INTERNES

Nous avons encore à diviser cette étude en deux catég-ories, suivant que les hémorrhoïdes restent intérieures ou qu'elles sont devenues procidentes.

I. Symptômes des hémorrhoïdes internes non procidentes. Lorsque les hémorrhoïdes restent internes, c'est-à-dire ne s'échappent pas au moment de la défécation,, ou bien lorsque, sortant un peu avec la muqueuse rectale sans se g-onfler, elles rentrent de suite et ne restent pas du tout au dehors, elles ne donnent le plus souvent heu à aucun symptôme ni accident. Les varices existent à l'état de lésion, mais non pas à l'état de maladie. C'est ainsi que les choses se passent chez un bon nombre de personnes.

Quelquefois, ainsi que je l'ai annoncé plus haut, les sujets atteints d'hémorrhoïdes non procidentes sont tourmentés par une sensation de g-êne plutôt que de douleur, qu'ils appellent pesanteur ou plénitude, vers la rég-ion anale. Ils sont mal à l'aise dans la station assise ; l'exercice du cheval, s'ils ont l'habitude de s'y livrer, leur est incommode, La défécation est lente et difficile, quelquefois un peu douloureuse. Ces phénomènes, que beau-

coup ne song'eraient pas à sig^naler si on ne les questionnait pas à cet ég'ard, durent un, deux ou trois jours, puis disparaissent, tantôt sans autre phénomène appréciable , tantôt après l'écoulement d'une ou deux cuillerées de sang* au moment de la défécation. Il y a eu, en pareil cas, turg-escence, probablement lég'ère, des hémorrhoïdes restées intérieures. Cette turg-escence, qu'il est permis d'attribuer à une fluxion ou cong'estion, s'est terminée par résolution, c'est-à-dire par rentrée dans la circulation g'énérale du sang^ qui avait momentanément distendu et obstrué les varices hémorrlioïdales, ou par une rupture qui, en laissant sortir ce sang", a permis aux hémorrhoïdes de se dég-org'cr.

En effet, après un ou deux jours de turg'escence intérieure , les hémorrhoïdes internes peuvent s'ouvrir d'elles-mêmes sans l'intervention dés garde-robes, et laisser échapper, soit directement au dehors, soit dans le rectum où il s'amasse pour s'écouler à la prochaine g-arde-robe, une certaine quantité de sang-, une cuillerée à bouche, par exemple, ou bien deux ou trois. Il y aurait alors flux hémorrhoïdal, sans tumeur et sans procidence.

On a beaucoup parlé dans les livres d'un flux de ce g^enre, mais on l'observe rarement sur les malades. Sivousinterrog-ez ceux qui perdent du sang- à

lasuite d'une sensation de plénitude au niveaude la

rég'ion anale, presque tous répondent : T que cette perte a lieu au moment même et non dans l'intervalle des g'arde-robes ; .2° qu'elle coïncide avec la sortie momentanée des boutons intérieurs qui sont déchirés par les matières fécales. On a donc abusé de la théorie lorsqu'on a sig'nalé une fluxion ou cong-estion hémorrhoïdale spontanée, qui se juge par l'exhalation, ég'alement spontanée, du sang* accumulé dans les varices hémorrhoïdales. Au lieu d'une cong-estion simple, il faut admettre le plus souvent une aug'mentation de volume paraug^mentation de l'obstacle apporté à la circulation veineuse, et au lieu d'une exhalation spontanée, une déchirure des varices tuméfiées, par des matières plus ou moins dures.

On n'a pas moins abusé de la théorie des hémorrhoïdes salutaires, lorsqu'on a parlé d'un écoulement de sang- périodique par les hémorrhoïdes internes, écoulement analog-ue à celui des règ-les. J'ai lu souvent cette proposition dans les livres; j'y ai lu aussi que beaucoup de maladies intérieures étaient attribuées à la suppression de ce flux périodique. Mais je n'ai rien trouvé de semblable sur les malades; tous ceux que j'ai interrog-és sur les écoulements de sang- dont ils se disaient, atteints par suite d'hémorrhoïdes, m'ont dit qu'ils en perdaient quelquefois pendant trois ou quatre jours on allant à la g-ardc-robe. puis qu'ils

cessaient d'en perdre pendant un temps variable, et en voyaient reparaître au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Mais aucun n'a pu m'indiquer précisément une périodicité aussi régulière que celle des époques menstruelles. Quelques-uns avaient bien une certaine disposition et comme un certain plaisir à croire que leur flux anal ressemblait à celui des menstrues ; mais obligées de s'expliquer, ils reconnaissaient de suite que ce n'était ni la même exactitude dans les retours, ni la même continuité de l'époulement pendant un certain nombre de jours. Les auteurs qui ont propag-é cette opinion sur la périodicité du flux hémorrhoïdal ont accepté à la lég-ère quelque assertion de ce g-enre donnée par les^ malades, et n'ont pas pris la peine d'approfondir le sujet par des interrog-ations bien faites.

La périodicité s'accordait si bien avec l'erreur ancienne sur la cong-estion salutaire, qu'on ne songécait même pas à mettre en doute sa réalité. L'observation rig-oureuse de l'époque actuelle nous oblig-e à la rejeter sinon comme impossible, au moins comme extrêmement rare, et comme étant, si par hasard on vient à la rencontrer, un résultat fortuit plutôt qu'un résultat providentiel ou physiolog-ique.

Lorsque l'écoulement du sang* n'est pas abondant, ne dépasse pas, par exemple, un demi-verre,

HÉMORRHOÏDES INTERNES. ?l

lorsque surtout il ne se reproduit pas tous les jours, il est sans inconvénient pour la santé. Je veux bien accorder même que dans une certaine mesure il est avantag-eux. Mais s'il devient plus abondant, si, comme cela paraît avoir eu lieu quelquefois, s^ quantité est de plus d'un verre, s'il se reproduit tous les jours pendant une, deux ou trois semaines, il fatig-ue les malades et les conduit à l'anémie.

Je ne veux pas insister davantag-e sur les écoulements sang-uins abondants fournis par les hé-: morrhoïdes non procidentes ; car , d'après ma propre observation, je suis oblig^é de les croire très-rares. Tous les hémorrhoïdaires anémiques que j'ai rencontrés avaient, en même temps que les liémorrhagnes, des tumeurs qui sortaient au moment de la défécation. J'eng'ag'e même les lecteurs à se défier des observations dans lesquelles on leur parle de quantités considérables, une livre, deux livres, jusqu'à dix et quatorze livres de sang" rendu dans l'espace de ving-t-quatre heures, par des hémorrhoïdes que l'on admettait sans les voir. Ces faits, dont un certain nombre ont été complaisamment cités par Montèg-re (p. 458), ne méritent, à mon avis, aucune créance. Ceux qui les rapportent n'ont pas même examiné la rég-ion anale pour savoir s'il y avait eu des tumeurs hémorrlioïrJales. Le sangaVait été rendu par l'anus, il ne leur

en a pas fallu davantag-e pour admettre les hémorrhoïdes. Ils ont indiqué ces quantités considérables sans avoir vu, ni pesé, ni mesuré le liquide ; ils ne se sont même pas demandé si le sang* ne provenait pas ou d'ulcérations intestinales éloig-nées de l'anus, ou d'une affection cancéreuse. La clinique moderne ne peut accepter de pareils faits, ni de pareilles interprétations. Ses procédés exacts et rig-oureux ne permettent d'admettre la source hémorrhoïdale d'une hémorrhag-ie, qu'après un examen attentif; or, dans tous les cas où j'ai fait cet examen sur des sujets épuisés par les pertes de sang", j'ai pu constater ou qu'il y avait eu des hémorrhoïdes procidentes se déchirant par l'acte de défécation, ou des maladies d'une autre nature.

IL Symptômes et accidents des hémorr houles internes procidentes. — I. Chez un certain nombre de sujets ayant depuis long'temps les varices intérieures que nous connaissons, ces varices deviennent turg-escentes avant et surtout pendant de la défécation. Elles sont poussées au dehors avec la membrane muqueuse, et d'autantplus tuméfiées qu'elles ont apporté plus d'obstacle à la sortie du bol fécal, et que, pendant l'acte défécateur, les veines ont été plus comprimées. Elles finissent par avoir au delà du sphincter un volume considérable, qui g^ône ou empêche leur rentrée h travers le conduit anal

DES HÉMORRIIOÏDES INTERNES. 93

aussitôt rétréci par le retrait du sphincter. Tout à l'heure, quand il s'ag-issait de la turg-escence des hémorrhoïdes à l'intérieur môme du rectum, je faisais déjà la part plus larg-e , pour expliquer cette turg'escence, à l'action mécanique qu'à l'action dynamique. Les partisans de cette dernière (qui n'est autre chose que la fluxion) n'avaient pas remarqué que la cause mécanique devenait prédominante au moment de la procidence, et qu'il fallait accorder plus à la pression exercée sur les veines hémorrhoïdales pendant la défécation, et à la pression exercée ensuite par le sphincter, qu'à ce prétendu afflux du sang' par suite d'un effort médicateur de la nature.

Quelquefois les sujets atteints de cette procidence s'en aperçoivent à peine ; la défécation une fois terminée, les hémorrhoïdes rentrent d'ellesmêmes, sans avoir occasionné autre chose qu'un peu de gêne. D'autres éprouvent un léguer inconvénient, c'est la long'ue durée des g'arde-robes. Cette long'ue durée s'explique d'abord par la constipation qui leur est habituelle, ensuite par la g'êne qu'apportent à la sortie du bol fécal les hémorrhoïdes obstruant le passag-e, et enfin, par la sensation fausse du besoin d'expulser , sensation qu'entretient la présence au delà de l'orifice anal du bourrelet interne devenu extérieur et étrang-er.

La procidence peut, en outre, s'accompag-ner d'accidents plus sérieux et variés qui se trouvent parfois réunis, mais qui souvent aussi existent isolément. Chacun d'eux mérite une description séparée.

PREMIÈRE VARIÉTÉ. Hémorrhoides procidentes et saignantes, facilement réductibles. — Souvent il y a déchirure d'une ou de plusieurs des tumeurs hémorrhoïdales distendues, et par suite écoulement d'une certaine quantité de sang* qui s'échappe tantôt g-outte à goutte, tantôt par un jet continu analog'ue à celui d'une saignée, tantôt par plusieurs jets lorsque plusieurs hémorrhoïdes se sont rompues en même temps. Il y a, en effet, cette difîérence, entre les hémorrhoïdes internes et les externes, que les premières ont une enveloppe beaucoup plus mince, et plus facile à déchirer, en même temps que leurs varices, plus abondantes^ sont capables d'arriver à un état de distension très-voisin de la rupture. Tout en admettant^, en effet, que la déchirure est souvent produite par le bol fécal, je ne nie pas non plus la pôssibihté d'utie rupture par excès de distension*

Quoi qu'il en soit, la quantité du sang qui se perd ainsi est plus ou moins grande, suivant qUe les déchirures soht plus ou moins nombreuses, ët suivant que la turgescence a été plus du hiôins

considérabio. Cette quantité varie entre unedemicuiUérée et un verre ou deux ; le sang- est habituellement noir, mais pourtant moins noir que celui de la saig-née. Je l'ai vu même assez rutilant pour lui trouver une g-rande ressemblance avec du sang- artériel. Mais la facilité avec laquelle le jet s'arrête, l'absence de saccade, l'absence de battements dans les tumeurs de ce g-enre, leur structure veineuse , tout concourt à me faire penser que c'est toujours du sang- veineux, et que la rutilance tient à ce que le sang-, au moment où il sort, a parcouru un court trajet dans le système veineux, et n'a pas encore perdu tout à fait les caractères du sang- artériel.

Lorsque les hémorrhoïdes ont diminué de volume par l'issue du sang-, elles rentrent spontanément, ou sont repoussées bientôt par le patient. La procidence a donc eu ce double caractère d'être hémorrliag-ique, mais passag-ère et facilement réductible ; le malade n'éprouve ensuite rien de particulier, si ce n'est un peu de faiblesse ^ lorsque l'écoulement a été abondant; mais le plus souvent, cette faiblesse ne se fait sentir que quand le saig-nement s'est produit plusieursjours de suite.

Il y a d'ailleurs de g-randes différences, nonseulement dans les quantités de sang- rejetées , mais aussi dans les intervalles auxquels se fait l'écoulement: quelques personnes perdent du

sang^ à toutes les g-arcle-robes, d'autres n'en perdent que de temps en temps, quoique le prolapsus ait toujours lieu. J'ai dit, tout à l'heure, que je n'en connaissais pas qui eussent l'écoulement périodique dont les auteurs ont si complaisamment parlé.

De tout cela il résulte que, parmi les sujets atteints de prolapsus avec saig-nement, les uns n'en éprouvent aucun malaise, parce que la perte est peu abondante, les autres s'affaiblissent, soit à cause de la g-rande abondance de sang* perdu pendant certaines défécations, soit à cause de la répétition fréquente ou même journalière d'une hémorrhag-ie modérée. Ils pâlissent, s'affaiblissent, deviennent dyspeptiques, présentent en un mot les symptômes, inutiles à décrire long-uement ici, de l'anémie. Mais n'en est-il pas chez lesquels la perte soit avantag'euse, soit en leur procurant un bien-être immédiat, soit en les préservant de quelque autre maladie? Voici, à cet ég-ard, ce que m'a répondu l'observation clinique.

1° J'ai trouvé, en effet, des malades sur lesquels je constatais positivement un prolapsus hémorrhoïdaire, et qui, questionnés sur les effets de la perte de sang" concomitante, assuraient en éprouver un certain bien-être, se sentir plus à l'aise et plus dispos à la suite. Mais en les oblig-eant à s'expliquer plus catég-oriquement, j'arrivais à sa-

DES HBMORRHOÏDES INTERNES. 9Î

voir que la g'arde-robe chez eux était lente, et s'accompag'nait soit de douleurs, soit de malaise, tant que le paquet hémorrhoïdal se trouvait au dehors; le saig'nement avait lieu, puis les hémorrhoïdes rentraient, et un soulag-ement notable était obtenu. Frappés de l'écoulement du sang% les malades lui attribuaient l'heureux effet qu'ils ressentaient. Les médecins qui ont admis cette opinion s'en sont rapportés à celle que leur exprimaient leurs malades ; mais est-elle acceptable sans autre examen ? Est-ce que ce bien-être accusé par les patients n'est pas dû tout aussi bien à la rentrée des hémorrhoïdes et à la cessation du malaise causé par leur sortie qu'à l'issue du sang"? Quelle bonne raison peut-on donner pour établir que tout est dû à l'écoulement sang-uin? Aucune. Après la cessation d'un état insolite, on se trouve toujours mieux, et les choses ne se passent pas autrement pour les hémorrhoïdes procidentes que pour les luxations et les hernies qu'on vient de réduire. Assurément, s'il y avait des accidents de pléthore, avant la procidence et l'écoulement du sang-, la perte de ce dernier pourrait avoir été utile; mais ces accidents sont bien rares chez les hémorrhoïdaires. Je conclus sur ce point, en déclarant que le bien-être attribué à l'écoulement sang-uin est une interprétation des malades, (|ue le médecin peut à la rig-ueur, admettre mais ((u'il ne nous

GriS.SELIN. -

est pas permis de considérer comme positive et suffisamment démontrée.

2° On dit en second lieu que l'écoulement san g-uin est favorable, en ce sens qu'il préserve d'autres affections, et notamment des cong-estions vers la poitrine et vers la tête. J'ai dit, dans mon premier chapitre, que cette manière de voir, avancée à la lég'ère par Hippocrate, avait été admise d'âg-e en âg-e, sans un examen plus sérieux.

Ici encore je trouve beaucoup d'assertions, mais je ne vois aucune démonstration. On cite bien quelques hémorrhoidaires qui n'ont eu ni catarrhe bronchique, ni folie, ni apoplexie; mais j'en citerais d'autres qui en ont eu. On ajoute que ceux qui ont ces maladies, n'ayant pas d'hémorrhoïdes, ne les auraient pas eues, s'ils avaient été sujets au flux hémorrhoïdal. Mais comment peut-on le savoir? Je vois bien là des idées et des théories, mais je ne vois pas de confirmation par la pratique, et je suis d'autant plus autorisé à conserver des doutes sur ces points que le flux hémorrhoïdal est difficile à bien observer, et n'a presque jamais été étudié par ceux qui ont admis .si facilement ses avantagées. Sur quoi, en effet, ont-ils fondé leurs interprétations? Toujours sur des renseig-nements donnés par les malades, mais non sur l'examen des g-arde-robes. Or, les malades sont incapables de savoir et de dire s'ils perdent du sang-, et

DES HÉMORRHOIDES INTERNES. 99

quelle quanlilé ils en perdent. Pour se faire une opinion exacte, il i'audraii y reg-arder souvent. C'est ce qu'on ne fait pas, et ce qui d'ailleurs est assez difficile ù faire rég'ulièrement. Ne laissons donc pas se perpétuer des doctrines purement hypothétiques, et invitons ceux qui ont des croyances hien arrêtées sur ces efTetS du flux hémorrhoïdal à examiner un peu avant de jug-er. Aussi hien pour les applications pratiques, ce point de l'histoire des hémorrhoïdes n'est pas difficile. Si les personnes qui ont un flux sang-uin habituel ou fréquent ne présentent aucun des symptômes de l'anémie, et ne souffrent pas de leur lésion anale, personne ne song-era aies débarrasser de ce flux qui n'altère en rien leur santé; mais s'ils sont anémiques d'une façon évidente, pourquoi leur laisser, sous prétexte d'effets salutaires hypothétiques, une lésion qui, sans aucun doute, apporte un trouble dans leur santé, et qui, si elle persiste, peut à la long-ue devenir une cause d'infirmité, et même de mort?

Ces opinions sur l'écoulement de sang* ont jeté les auteurs dans une contradiction perpétuelle. Hippocrate, Stahl et bien d'autres, ont insisté sur les avantag-es de cet écoulement, si bien qu'en les lisant, on doit croire qu'ils ne veulent rien faire pour le supprimer; et cependant, ils reconnaissent la nécessité d'un traitement chirurg-ical quand

récouiemen tesi trop abondant. Cette contradiction n'eût pas existé, si l'on avait précisé par le mot anémie les effets d'un llux trop aljondant, et si, au lieu de donner comme salutaire l'écoulement trèsmodéré, on l'avait seulement présenté comme indifférent.

DEUXIÈME VARIÉTÉ. Hémorrhoides proddentes et réductibles, mais douloureuses. — Une autre forme d'accidents est celle-ci : les hémorrhoïdes se présentent à l'extérieur au moment de la défécation ; elles saignent plus ou moins, ou ne saig-nent pas ; mais il survient de suite des douleurs vives, cuisantes, comparées par les malades à celles qu'occasionnerait un fer chaud. La défécation se complète, la réduction des hémorrhoïdes a lieu, mais les douleurs n'en persistent pas moins pendant une demi-heure, trois quarts d'heure, et même plus long'temps. Ces douleurs sont analog"ues à celles de la fissure anale.

Si on examine immédiatement après la g'arderobe et avant la rentrée du prolapsus, ou bien après qu'un lavement, donné tout exprès pour faciliter l'exploration, vient d'être rendu, on constate qu'une ou plusieurs des hémorrhoïdes internes sont excoriées, c'est-à-dire dépourvues d'épithéhum, tout à fait privées même de leur revêtement muqueux qui a été enlevé par un travail d'ulcé-

ration ou d'érosion, et nous sommes autorisés à croire que ces érosions sont le siég-e des douleurs occasionnées par la défécation.

Quoi qu'il en soit, tout à l'heure le prolapsus était fluentou hémorrhag-ique, mais indolent; celui dont nous parlons, fluentou non, est douloureux. Voilà une différence bien tranchée, à laquelle n'ont pas fait attention les partisans exag-érés de la théorie de Stahl, lesquels, préoccupés toujours de l'utilité des hémorrhoïdes, même non fluentes, cherchaient à persuader aux malades que ces douleurs souvent horribles de la défécation étaient encore un avantagée qu'il fallait accepter et dont il était même bon de s'applaudir.

TROISIÈME VARIÉTÉ. Prolapsus doulouveux lentement réductible. — Dans les deux cas dont il vient d'être question, le prolapsus est facilement réductible et rentre à peu près seul. Tout au plus sa rentrée est-elle facilitée par quelques pressions modérées qu'exerce le malade en s'essuyant; mais voici une troisième forme dans laquelle les choses se passent autrement. Les hémorrhoïdes sorties ne rentrent pas d'elles-mêmes, immédiatement après la défécation. Quelques pressions modérées sont ég^alement insuffisantes pour les replacer dans le rectum. Elles restent au dehors pendant une demiheure, une heure, deux heures et plus. Durant ce

temps le malade est g^ené, ne marche pas aisément, est obligée de se coucher. Il souCTre môme quelquefois très- vivement, parce qu'il y a des excoriations du g-enre de celles dont je parlais tout à l'heure. Les douleurs sont moins vives lorsque ces excoriations n'existent pas; mais elles le sont encore assez pour que ce soit une incommodité réelle. Les tumeurs restent pendant quelque temps volumineuses, puis elles diminuent peu à peu, et finissent par rentrer seules ou au moyen de quelques pressions, après une ou plusieurs heures de séjour au dehors, pendant lesquelles le patient a été con- ?lamné à l'immobiHté et même à la position horizontale. J'appelle cet accident des hémorrhoïdes : prolapsus hémorrhdidal lentement ou difficilement réductible.

J'ai déjà expliqué plus haut cette procidence et la présence au dehors des hémorrhoïdes internes, par leur turg-escence d'abord, par la constriction du sphincter ensuite, constriction qui, non-seulement s'oppose à la rentrée, mais aussi facihte l'ampliation des tumeurs en g-ênant davantag-e le retour du sanœ veineux, sans empêcher l'arrivée du sang- artériel. Seulement les tumeurs ne sont pas assez volumineuses, ou la constriction n'est pas assez forte pour que l'irréductibilité se prolong-e au delà de quelques heures. On pourrait exprimer ce qui se passe en pareil cas, en disant qu'il y a

prolapsus hémorrhoïdal avec étrang-lement peu serré par le sphincter.

Voici donc les symptômes fonctionnels et physiques que l'on observe dans ces circonstances.

Gomme symptômes fonctionnels, il y a d'abord, ainsi que je le disais tout à l'heure, la douleur. C'est une sensation désag'réable de trop plein et de corps étrang-er, c'est un faux besoin d'aller à la g-arde-robe, et la croyance que la défécation n'est pas terminée. Souvent les efforts qui accompafi-nent ce ténesme sont suivis de l'issue d'une notable quantité de sang-, ce qui fait que les hémorrhoïdes internes sont tout à la fois procidentes et fluentes.

Le toucher et la pression aug-mentent la douleur pendant les premières minutes, quelquefois pendant la première demi-heure. Il en est de même de la marche, à cause du frottement des fesses sur les hémorrhoïdes sorties. Puis la sensibilité, après avoir diminué peu à peu, finit par permettre quelques pressions qui préparent la réduction ; il n'est pas rare que la douleur s'exaspère de temps en temps sans aucune pression, et que cette exaspération coïncide avec la sensation d'un resserrement circulaire qui ne peut être attribué qu'à une contraction spasmodique passag-ère du sphincter anal.

Comme sig-nes physiques, lorsqu'on examine la

104 LEÇONS SUR LES HKM0RRH0ÏDE3.

région malade, on trouve d'abord le bourrelet circulaire formé par les bémorrhoïdes externes, lesquelles sont toujours enflammées concurremment en pareil cas. Elles se g^onflent rapidement, soit par suite de la g-êne apportée au cours du sang veineux, soit par l'effusion rapide de la sérosité dans les mailles celluleuses enflammées par voisinage. Quoi qu'il en soit, cette turgescence concomitante des bémorrhoïdes externes donne à la tumeur formée par le prolapsus un volume plus considérable et un aspect tout particulier.

En effet, concentriquement au bourrelet des bémorrhoïdes externes qui se distinguent par la couleur rosée de leur surface extérieure et l'aspect violacé de leur face interne, on voit une, deux ou trois bosselures arrondies, d'un rouge foncé ou violacé, dont la surface revêtue par la muqueuse souvent excoriée çà et là, est lisse, douce au toucher, et couverte d'une couche de mucus. Ces tumeurs, formées par les bémorrhoïdes internes sorties, sont ordinairement irrégulières ; quelquefois elles forment un bourrelet circulaire concentrique à celui des bémorrhoïdes externes.

Gomment se termine le prolapsus ? Peu à peu le sphincter se relâche, la tumeur s'ouvre çà et là et laisse échapper du sang : peut-être un autre mécanisme qui nous échappe intervient-il; quoi qu'il en soit, le sang qui distenrlait les varices

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hémorrhoïdales reprend insensiblement son chemin vers les veines plus élevées, les tunieurs diminuent en perdant leur couleur foncée, la douleur disparaît, et la muqueuse finit par reprendre sa place dans l'intérieur du rectum.

Souvent les malades facilitent cette réduction en pressant avec la main nue ou avec un ling-e mouillé d'eau froide, ou avec un corps plus ou moins résistant. Je voyais l'année dernière, à l'hôpital de la Pitié, un homme qui, pour exécuter cette espèce de taxis, s'asseyait et s'appuyait sur l'un des ang-les antérieurs d'une chaise de bois, en prenant toutes sortes de précautions pour souffrir le moins possible de cette manœuvre.

Lorsque le patient, empêché par la crainte de la souffrance, ne vient pas ainsi en aide à la réduction, celle-ci est toujours plus lente à se compléter.

Quand une fois le prolapsus est réduit, ]e malade éprouve un bien-être qui se comprend aisément. Débarrassé du ténesme et de la sensation incommode de corps étrang-er, il n'a plus que le souvenir du mal passé et la crainte d'une récidive.

C'est chose assez ordinaire, en effet, que le prolapsus, avec plus ou moins d'écoulement sang-uin, se reproduise à chaque g-arde-robe. Ce résultat ne manque pas tant que dure la constipation, et on oi-énéral les individus sujets au prolapsus hé-

moiTlioïdal lentement réductible, sont constipés parce qu'ils mang-ent peu, et évitent les aliments relâchants afin de reculer le plus possible les selles. Cependant, si, par accident ou par suite de l'ing-estion de quelque laxatif, les g'arde-robes deviennent plus molles ou tout à fait liquides, le prolapsus est moins considérable, et se réduit immédiatement ou du moins très-peu de temps après la défécation.

Je viens d'indiquer les symptômes les plus fréquents du prolapsus hémorrhoïdal lentement réductible. Mais il y a quelquefois des symptômes exceptionnels : en première lig-ne se trouvent le ténesme vésical et la rétention d'urine; on voit des sujets qui, pendant toute la durée du prolapsus, ont des envies fréquentes d'uriner, et qui chassent avec souffrance une petite quantité d'urine à la fois. Ces symptômes disparaissent une fois que le prolapsus est réduit. Chez d'autres il y a rétention, c'est-à-dire que, le besoin s'en faisant sentir, le malade ne peut le satisfaire qu'après la terminaison de la crise. Dans l'un et l'autre de ces cas, il y a retentissement sympathique de la douleur anale ver-s le col de la vessie, sans qu'il soit possible d'expliquer pourquoi, dans le premier, c'est une excitation, et dans le second une atonie momentanée des fibres vésicales qui se produit.

lin autre symptôme exceptionnel est l'appari-

'des hémorrhoïdes internes. 107 tion du prolapsus , non-seulement pendant la défécation, mais aussi pendant les autres efforts et pendant la marche. Je n'ai g-uère vu ce phénomène que chez des sujets très-affaiblis par l'âg-e, les pertes sang-uines ou quelque lésion org^anique concomitante. Les tumeurs, lorsqu'elles sortent si facilement, ne sont pas aussi douloureuses et ne se gonflent pas autant que celles qui s'échappent seulement pendant la défécation. Elles sont en outre plus faciles à réduire avec la main. Tout cela s'explique sans doute par un affaiblissement du sphincter anal.

Quand les crises de prolapsus hémorrhoïdal ont duré plusieurs années , avec les alternatives que j'ai fait pressentir, et avec des écoulements sang-uins plus abondants à certains moments qu'en d'autres, il est assez ordinaire que le physique et le moral s'en ressentent. Les malades maig-rissent, prennent le teint pâle ou jaune, ce qui tient en partie à la douleur, en partie aux pertes de sang' réitérées, ou, quand ces pertes n'ont pas lieu, à l'écoulement habituel d'une notable quantité de mucus. En effet, la muqueuse rectale devient presque toujours le siég-e, en pareil cas , d'une sécrétion muqueuse à laquelle les anciens ont donné le nom à' hémorrhoïdes blanches^ sécrétion dont l'abondance est une cause de plus de fatignie et d'anémie. La maig-reur et l'anémie tiennent encore bien

souvent à ce que les malades ne mang-ent pas suffisamment. Incessamment préoccupés par la crainte d'être dérang-és dans leurs occupations et leurs distractions par une g'arde-robe et la crise qui la suit, ils combinent leurs repas de manière à n'avoir des selles qu'au moment où la g-êne ne serait pas trop g'rande, et ils proportionnent l'abondance de leurs aliments à cette condition. Les uns déjeunent peu, afin de ne pas être exposés à une crise pendant la journée; les autres dinent peu, parce qu'ils craig-nent d'être dérang'és dans une soirée qu'ils veulent consacrer à un passe-temps quelconque. La plupart ont une heure fixe pour aller à la g'arde-robe, et arrang^ent leurs repas et toute leur vie pour être libres à cette heure et pouvoir donner à la rentrée de leurs hémorrhoïdes le temps qu'ils savent être nécessaire. Cette préoccupation incessante , en même temps que l'affaiblissement physique, conduit à cet état de l'esprit, qui n'est pas la folie, mais qui est au moins la mélancolie ou l'orig-in alité. Je connais plusieurs hémorrhoïdaires tourmentés par le prolapsus lentement réductible, qui en sont arrivés à un deg'ré de bizarrerie des plus remarquables. Ils refusent toutes les invitations, tous les plaisirs, de peur de n'être pas Hbres de se soignier, si par hasard une crise arrivait, et finissent par mener une existence des pins monotones.

Il est à noter, du reste, que, quel que soit l'épuisement occasionné par les hémorrhoïdes procidentes, cette maladie n'est pas souvent mortelle. Elle affaiblit le corps et l'esprit, condamne les sujets à une vie triste , mais ne compromet l'existence que dans les cas peu fréquents oiiles malades sont pris d'une diarrhée rebelle et d'une dyspepsie opiniâtre, avec perte d'appétit et vomissements fréquents , troubles qu'on peut expliquer, soit par l'épuisement anémique , soit par la propag^ation à tout le tube dig-estif, de l'irritation habituelle dont la muqueuse rectale est le siég^e. 11 me paraît se passer là quelque chose d'analog^ue à ce qui m'a tant frappé dans les cas de rétrécissements du rectum, oii je voyais les sujets dépérir par suite de la diarrhée, consécutivement à l'ulcération larg-e et suppurante qui existe au-dessus de la partie rétrécie.

Ce qu'il y a de plus fâcheux, c'est que la plupart de ces sujets qui tombent dans l'anémie et dans une hecticité voisine de la mort, en sont venus là par suite de la croyance que les hémorrhoïdes étaient trop avantag-euses pour qu'il fût prudent de s'en débarrasser, et cette croyance, ce ne sont pas les g-ens du monde seulement, ce sont aussi des médecins qui la leur ont inspirée.

.l'ai vu, à l'hôpital Gochin, un ouvrier typog'raphe àg-é de près de 50 ans, qui, depuis dix ans,

était en proie aux écoulements de sang* et aux douleurs du prolapsus hémorrhoïdal, et qui, devenu pâle, faible, bouffi de la fig'ure, atteint de diarrhée habituelle et de palpitations, s'applaudissait de ses hémorrhoïdes, et était persuadé, d'après l'opinion que lui avaient exprimée plusieurs médecins, qu'elles lui avaient été utiles en le préservant de bien d'autres maux.

Sing'ulier moyen de saluL qu'une maladie qui vous conduit avant le terme à cet état d'infirmité et de souffrance ! J'ai traité, il y a quelques mois, une demoiselle de 35 ans, qui, par suite d'hémorrhoïdes saig-nantes, procidentes et peu douloureuses, en était venue dans l'espace de huit années à ne plus dig-érer, à prendre une diarrhée abondante sous le moindre prétexte, ce qui, ajouté à la faiblesse, aux palpitations, aux névralg-ies faciales réitérées, en faisait une véritable invalide que la tuberculisalion ou l'hecticité aurait bien pu enlever quelque jour, si l'appel que j'ai fait à tous les moyens de la thérapeutique chirurgicale et médicale n'avait pas réussi. Elle aussi, a conservé long-temps ses hémorrhoïdes parce qu'elle les croyait salutaires ; elle aussi a trouvé des médecins qui, malgré l'intensité de l'anémie, lui ont dit qu'il serait désastreux pour elle de g-uérir de ce mal. Je connais dans le monde plusieurs orig-inaux qui sont condamnés, par leurs hémorrhoïdes, à une

vie retirée, monotone et triste, et qui, dès le début, ont cru et continuent de croire encore que leur santé, si chétive cependant, aurait vivement souffert de la cessation de leurs hémorrhoïdes. Triste préjug^é, bien fait pour indig-ner les véritables médecins, c'est-à-dire ceux qui, familiarisés avec la physiologie, savent bien que l'homme ne peut vivre convenablement en perdant son sang% et s'épuisant par la douleur I Erreur déplorable qui, par la crainte de maladies possibles, laisse subsister des maladies réelles l

QUATRIÈME VARIETE. Hémonhoides internes procidentes et irréductibles par étranglement serré. — Quelquefois chez un sujet qui n'a pas encore eu de prolapsus hémorrhoïdal , et plus souvent chez ceux qui ont, depuis long'temps, ce prolapsus facilement réductible, avec plus ou moins de saig-nement, les hémorrhoïdes internes sortent, deviennent plus turgescentes qu'à l'ordinaire, et sont, à cause de leur volume trop g-rand, ou peut-être par suite d'une contraction insolite du sphincter anal, étrang-lées par ce dernier, au point de ne pouvoir rentrer spontanément.

C'est en vain que le patient essaye avec sa main ; la douleur est trop forte pour qu'il puisse exercer une pression suffisante.

Alors commence une crise des plus doulou-^

penses, qui dure plusieurs jours, et pendant laquelle on observe les phénomènes suivants :

Comme symptômes fonctionnels, il y a d'abord une des souffrances les plus vives auxquelles l'humanité soit "exposée. Le malade accuse des élancements, un sentiment de brûlure prolong-ée, ou bien une sensation analog-ue à celle que ferait naître une forte pression avec des tenailles. Cette douleur est continue; elle est plus vive la nuit que le jour, et empêche le sommeil ; elle est sans relâche, n'est calmée ni par le froid, ni par le chaud, ni par aucun topique, ne devient plus supportable que dans le bain. Elle est exaspérée par le moindre contact soit de la main, soit d'un lingue, soit des fesses trop rapprochées l'une de l'autre. Impossible au malade de s'asseoir; c'est à peine s'il peut rester couché sur le côté ou sur le dos. Pour se soulag'er, il prend par moments les attitudes les plus bizarres, se met à g-enoux en s'appuyant sur les coudes, de manière à tenir le siég*e élevé, et à diminuer ainsi la pression que les fesses exercent sur les tumeurs devenues très-A^olumineuses.

La douleur s'accroît de temps à autre par un spasme du sphincter que le patient indique trèsbien en disant que, par riioments, il sent ses hémorrhoïdes plus serrées. Ce spasme dure quelques secondes, mais reparaît de temps à autre et ajoute chaque fois un deg-ré nouveau à la soufirance.

Souvent la douleur s'accompag-ne d'un faux besoin d'aller à la g-arde-robe, ce qui ajoute un tourment de plus à la situation du patient; car, croyant avoir besoin, il voudrait faire des efforts, mais ces efforts sont eux-mêmes une cause d'ag-g-ravation du mal. Si par hasard, le besoin n'étant plus faux, le malade venait à aller à la g-arderobe, ce serait la cause d'une nouvelle et horrible recrudescence.

Les besoins d'uriner sont eux-mêmes douloureux; ils reviennent trop souvent, tantôt se réalisent, tantôt ne se réalisent pas, ou se terminent par la sortie de quelques g'outtes d'urine. Ce sont les phénomènes de ténesme vésical qui s'ajoutent à ceux de la crise hémorrhoïdale.

La fièvre est d'ailleurs modérée ou nulle; l'appétit est diminué ou tout à fait supprimé par l'état de souffrance.

Quels sont, pendant ce temps, les symptômes physiques ? A l'examen de la rég'ion malade, on voit d'abord le bourrelet externe circulaire, blanchâtre ou rosé, formé par les hémorrhoïdes externes qui sont toujours enflammées et g-onflées en pareil cas. On voit ensuite un autre bourrelet concentrique au précédent, et formé de trois ou quatre tumeurs arrondies, noirâtres ou d'un brun foncé; on les sentirait dures et très-tendues , si la sensi-

GOSSELIN. e

bilité qu'éveillerait le contact, du doig-t permettait de les toucher.

Comment se termine cette crise? Après avoir aug-menté pendant deux, trois ou quatre jours, suivant les sujets, l'inflammation diminue ; la couleur brune est remplacée çà et là par une couleur noire due à la formation d'eschares qui paraissent comprendre toute l'épaisseur de la membrane muqueuse. Ces eschares s'éliminent, et en même temps que ce travail s'accomplit, les tumeurs diminuent peu à peu, soit parce que le sphincter, en se relâchant, s'oppose moins au retour du sang" veineux, soit parce que la sérosité infiltrée dans les mailles des tissus malades se résorbe. Quoi qu'il en soit, après une diminution prog'ressive, et avant qu'on ait vu s'achever le travail de réparation consécutif à la chute des eschares, les hémorrhoïdes internes rentrent, et on n'a plus au dehors que les hémorrhoïdes externes qui perdent promptement leur état inflammatoire. La durée totale de la crise est d'environ huit à dix jours.

Souvent le malade a g'ag-né à cet accident la g'uérison de son prolapsus hémorrhoïdal. Il va désormais à la g-arde-robe, sans que les hémorrhoïdes sortent de nouveau ; ou bien, si elles sortent, c'est avec moins de volume qu'autrefois, et elles rentrent avec facilité, sans le secours de la main.

DES HÉMORRHOÏDES INTERNES. Ho

Je n'ai pas eu l'occasion de constater sur le cadavre le mécanisme de cette transformation ou g-uérison. Je suppose que les cicatrices établies sur la muqueuse, après la chute des eschares, ont fait perdre à cette membrane la souplesse et l'extensibilité qui lui permettaient naguère de se laisser repousser au moment de la défécation. J'ai supposé aussi que le sang" s'était coag'ulé dans les varices, sous l'influence delà phlébite survenue pendant la crise d'étrang'lement, et que les caillots devenus adhérents dans un certain nombre, sinon dans la totalité de ces varices, les obstruaient, et ne leur permettaient plus de se distendre comme par le passé. Peut-être les deux choses ont-elles lieu en même temps? En tout cas, je sig-nale le fait qui est importantj et je réserve les explications jusqu'à démonstration meilleure.

Tous les patients, du reste, ne sont pas aussi heureusement partagés. Quelques-uns conservent le prolapsus lentement et difficilement réductible, d'autres le saignement, et il en est, mais ce sont heureusement les plus rares, chez lesquels la crise d'étranglement se reproduit une seconde ou une troisième fois.