IV. — DIAGNOSTIC

Je commence par établir que, pour faire le diagnostic des hémofrhoïdes internes, il faut examiner

l'anus et ne pas s'en rapporter au dire des malades. Pour eux le mot hémorrhoïdes est un terme {^•énérique par lequel ils expriment toutes les souffrances et les simples malaises de cette rég-ion. A tout moment, nous voyons des sujets se plaindre d' hémorrhoïdes lorsqu'ils ont en réalité une fissure, un chancre anal, un condylome^ des plaques muqueuses, un abcès, un cancer.

Trop souvent les médecins ont accepté, sans y regarder^ l'interprétation qu'on leur donnait, et pour ce motif n'ont pas employé le traitement qui ew-t convenu. Il faut bien dire que cette nég-lig-ence était justifiée paroles descriptions des auteurs qui, tels que J.-I^. Petit et Montèg-re, ont mis sur le compte des hémorrhoïdes et décrit à propos d'elles des affections qui n'en dépendent pas, la fissure et les condylomes, par exemple. Elle s'explique aussi par l'opinion trop long-temps accréditée, qu'il fallait, dans l'intérêt de la santé g-énérale, conserver sans aucun traitement les hémorrhoïdes réputées salutaires. Pourquoi en effet condamner les malades à un examen désag-réable pour une lésion dont on n'avait pas à les débarrasser? Aujourd'hui deux notions positives sont acquises à la pratique : la première, que hon nombre de maladies douloureuses de l'anus ne sont pas hémorrhoïdales et réclament un traitement spécial, la seconde que les hémorrhoïdes elles-mêmes doivent être com-

DES HÉMûRRHOÏDES INTERNES. H'

battues, lorsqu'elles sont une cause de souffrance Dans l'un et l'autre cas, il est impossible de suivre les indications et d'y satisfaire si l'on ne sait pas de quoi il s'ag-it ; donc avant tout on doit examiner.

Aussi bien le diag-nostic est-il alors des plus faciles. Si l'on ne voit rien tout d'abord, et que, d'après les commémoratifs, on puisse croire à un prolapsus hémorrhoïdal saigniant, ou douloureux par suite d'excoriations, on fait prendre, séance tenante, un lavement, et on procède à l'examen dès que ce lavement vient d'être rendu. Pour cela, on fait coucher le malade sur le côté, comme pour l'exploration des fistules à l'anus, et on écarte les fesses avec les deux mains.

On constate ainsi facilement l'existence d'un double bourrelet (externe et interne); on voit si une ou plusieurs des hémorrhoïdes internes sont privées ou de leur épithélium, ou de leur membrane muqueuse, ce qui peut expliquer les douleurs analog'ues à celles de la fissure. Lorsque dn sang' vient d'être rendu, on peut disting-uer l'ouverture, habituellement couverte d'un caillot, par laquelle ce sang* est sorti.

Si l'on est appelé auprès du patient pendant une de ces crises de prolapsus douloureux modérément étranglé, qui suivent les g-arde-robes ordinaires, il suffit de découvrir la rég'ion malade pour

voir ce dont il s'ag-it. A quoi ressemblent, en effet, ces tumeurs arrondies et bleuâtres qui sont au centre de l'orifice anal et le masquent? Assurémentj ce n'est pas aux hémorrhoïdes externes cutanées; car celles-ci sont revêtues, au moms sur un de leurs côtés, par la peau, dont la couleur rosée leur donne un aspect tout difierent. Ce n'est pas non plus au prolapsus non hémorrhoïdal de la muqueuse rectale, tel qu'on l'observe chez les enfants et quelquefois chez les vieillards. Ce prolapsus, quel que soit son volume, ne présente pas les saillies ou bosselures que donnent les hémorrhoïdes procidentes ; il offre une surface à peu près dépourvue d'aspérités et dont la couleur est d'un roug'e uniforme, sans mélangée de couleur bleuâtre, violacée ou noire.

L'hémorrhoïde externe muqueuse ressemble davantag-e aux hémorrhoïdes internes procidentes; mais le séjour continuel de la tumeur au dehors, la constatation de son implantation au voisinag^e fie la peau, permettent encore d'établir aisément le diagnostic,

tl faudrait être bien inexpérimenté pour prendre un polype saillant à l'extérieur pour une hémorrhoïde interne procidente. D'abord, le polype se voit surtout chez l'enfant, qui n'est pas sujet aux hémorrhoïdes internes. Ensuite, la tumeur qu'il forme n'a pas la couleur brune qu'aurait une

hémorrhoïde interne procidente. Enfin elle est mollasse et n'offre pas la résistance et la tension des varices distendues par le sang- veineux.

J'ai vu souvent des malades, signalés par leurs médecins comme hémorrhoïdaires, quoiqu'ils eussent un cancer ou un cancroïde du rectum. Cette erreur est bien la preuve de l'insuffisance dans les habitudes d'exploration. En effet, le cancer qui occupe l'anus lui-même présente, avec ou sans bosselures, des duretés que n'ont pas les hémorrhoïdes. Celui qui occupe le rectum, au-dessus de l'anus, ne devient pas procident; il est douloureux et saig-ne, sans prolapsus, ce que ne font pas les hémorrhoïdes internes. Il permet enfin de constater par le toucher rectal des indurations et des mamelons intérieurs que ne forment pas les hémorrhoïdes séjournant dans le rectum.

S'ag-it-il enfin d'une crise de prolapsus avec étrang'lement serré, l'exploration et les douleurs du patient permettent encore d'établir bien vite le diag-nostic.

En réahté, quand on y reg-arde de près, à la suite d'une défécation naturelle ou après l'expulsion d'un lavement, il n'est possible de confondre les hémorrhoïdes internes en prolapsus avec aucune autre maladie de la rég-ion.