CHAPITRE III

Nous comprenons sous ce nom les hernies qui se font à travers l'ouverture ombilicale, ou à travers un orifice accidentel placé dans le voisinage de ce dernier. Nous verrons, en effet, plus loin, qu'un certain nombre de hernies sont péri-ombilicales plutôt qu'omibilicales. Les unes et les autres ont été désignées aussi sous le nom d' exomphales .

Cette hernie peut se rencontrer à tous les âges; on l'observe aussi au moment de la naissance. Nous allons donc avoir à étudier successivement :

La hei^nie ombilicale congénitale^ La hernie ombilicale de la seconde enfance, La hernie ombilicale des adultes et des vieillards.

ARTICLE PREMIER

HERJSIE OMBILICALE CONGENITALE.

Les enfants viennent quelquefois au monde avec une tumeur placée au niveau de la jonction du cordon avec Tombilic, et comprise en quelque sorte dans la base du premier. Comme elle est constituée par une portion du canal digestif, on l'appelle hernie ombilicale congénitale. Dans bien des cas, cependant, ce n'est point une hernie, car il n'y a pas eu sortie des viscères, attendu

4f0 HERNIES EN PARTICULIER.

que ceux-ci n'ont jamais été contenus dans le ventre. La maladie est alors plutôt un vice de conformation qu*une hernie proprement dite. Mais comme il y a aussi à cet âge des hernies véritables, c'est-à-dire des tumeurs formées par l'intestin sorti du ventre où il avait été contenu d'abord, et comme le praticien n'a pas absolument besoin et serait d'ailleurs dans l'impossibilité de distinguer ces faits de ceux où il s'agit d'un vice de conformation, nous sommes bien forcé de les comprendre les uns et les autres sous la dénomination de hernies ombilicales ou exomphales congénitales.

Ce genre de lésion est extrêmement rare. Je n'en ai vu que deux exemples, c'était à la consultation de rhôpital; je n'ai pu les suivre, et je ne sais pas ce qui est advenu pour chacun d'eux. Bien peu de chirurgiens seraient en état de tracer Thistoire de la hernie ombilicale congénitale avec les faits de leur propre pratique. Ce sujet est donc un de ceux sur lesquels on est heureux de trouver des collections d'observations recueillies de divers côtés. Nous félicitons M. Debout de s'être livré à ce travail. Son mémoire sur les Hernies ombilicales congénitales (Bruxelles, 1860, et Mémoires de V Académie royale de médecine de Belgique^ t. V), nous donne la relation de seize cas, dont la lecture me permet d'exposer l'état actuel de la chirurgie sur ce sujet.

§ l*^ — Variétés anatomlqves.

Elles se rapportent à trois types principaux.

1° La tumeur est arrondie, transparente, placée tan-

HLRNIE OMBIUGALE CONGÉNITALE. iti

tôt au centre du cordon, dont les trois vaisseaux s*écartent uniformément pour la coiffer, tantôt sur une des parties latérales de ce cordon, dont les vaisseaux alors ne se dissocient pas et suivent leur trajet habituel vers la cavité abdominale. La tumeur est très-petite, comme une bille ou une noix, par exemple, ou un peu plus volumineuse, comme une grosse noix, une pomme d'api; son principal caractère est d'être réductible. Elle est formée par une ou plusieurs anses d'intestin grêle» quelquefois par l'estomac, et ces viscères sont parfois mais non toujours accompagnés d'une petite portion du foie. Les enveloppes de la tumeur sont constituées : l*par le péritoine, dont la face interne est sans adhérence avec les viscères, et dont la face externe est recouverte par la seconde enveloppe ; 2^ par la gaine amniotique du cordon, membrane assez résistante, mince et transparente. Entre les membranes péritonéale et amniotique se trouve souvent un peu de gélatine de Warthon, La minceur et la transparence de ces enveloppes donnent à cette espèce de hernie son caractère clinique le plus spécial, la transparence. Â sa base cependant, et au niveau de la jonction du cordon ombilical avec l'ouverture de ce nom, la tumeur est revêtue par la peau. On comprend d'ailleurs que l'orifice par où s'échappe la hernie est l'anneau ombilical, d'autant plus large que le volume de la tumeur est plus considérable.

2^ La tumeur est encore arrondie, transparente, modérément volumineuse, placée au centre ou sur un des côtés du cordon ombilical. Elle renferme l'intestin seul ou l'intestin avec le foie, ou bien encore elle ne

renferme que le foie, ce qui Ta fait appeler hépatocèle ou hépatomphale. Son caractère principal est d'être irréductible, et elle le doit sans doute à ce que des adhérences se sont établies, par suite d'une péritonite intrautérine, entre liai surface interne du sac et les viscères contenus.

S"" La tumeur est très- volumineuse, renferme tout le foie et la partie la plus considérable de l'intestin grêle. En pareil cas la paroi abdominale manque entièrement; on appelle cette variété éventration plutôt que hernie j et comme la vie n'est pas possible avec un pareil vice de conformation, la chirurgie n'a pas du tout à s'en occuper.

Notre description ultérieure s'appliquera donc surtout aux deux premières variétés, celles dans lesquelles le volume de la tumeur n'étant pas énorme, la cavité abdominale existe avec sa paroi antérieure bien constituée presque partout, excepté dans le point où l'anneau ombilical se trouve, notablement plus grand qu'à l'état naturel.

Quelquefois la hernie n'est accompagnée d'aucun autre vice de conformation, mais souvent Tenfant porte en même temps une imperforation de l'anus, un spinabifida, un pied -bot.

§ 2. — Édologic».

Trois opinions se sont produites sur les causes et le mode de formation de l'exomphale congénitale : l** La première est celle de l'arrêt de développe-

meot. Pendant la période embryonnaire, l'intestin se fotme à la base du cordon, puis il se trouve peu à peu renfermé dans la cavité abdominale, à mesure que la pai^l s'est développée. Or, il peut arriver que par des causes inconnues la paroi abdominale n'achève pas son développement, et qu'elle manque dans une étendue limitée par un orifice ombilical très-large au niveau duquel les viscères ne sont pas entrés dans le ventre, ou bien que, la paroi abdominale s'achevant à peu près, l'intestin reste dans la base du cordon, à la suite d'adhérences laissées par une péritonite développée pendant la période embryonnaire, comme l'a admis M. J.-Y, Simpson, cité par P. Bérard {Article ombilic du Die tionnairede médecineen 30 vol., 1840.) L'arrêt de développement dans ce dernier cas serait consécutif à une maladie, tandis que dans l'autre cas il serait primitif.

Cette opinion de Tarrèt de développement, après avoir été rejetée par M. Cruveilhier, qui disait n'avoir vu, à aucune période de la vie embryonnaire ou fœtale, l'intestin placé hors de l'abdomen, a été remise en bonheur par M. Coste, qui a démontré cette situation pritnitive du tube digestif et, comme conséquence, la possibilité d'un arrêt dans le développement, donnant lieu à l'exomphale congénitale.

2^ La deuxième opinion est celle de M. Jules Guérin (Gazette médicale^ 1862), qui considère la persistance, avec grandes dimensions, de l'ouverture ombilicale, comme le résultat d'une rétraction musculaire intrautérine, analogue à celle qui, pour le même auteur, produit le pied-bot et le torticolis, Vest-à-dire consé-

4U IIEIINIES KN PARTJCULIEU.

cutive à UDG maladie du syslëme nerveux se traduisant par des convulsions et ensuite des contractures du côté du système musculaire.

3' La troisième théorie, soutenue surtout par M. Cruveilhier, explique mécaniquement la hernie congénitale, par une pression à laquelle le ventre du fœtus aurait été soumis pendant la vie intra-utérine à la suite d'une chute de la mère, d'un coup reçu par elle sur Tabdomen, ou de tout autre accident.

Les théories de MM. J. Guéri n et Cruveilhier supposent à peu près formées la cavité et la paroi de Tabdomeu : elles pourraient expliquer les hernies qui surviendraient après celle époque de la vie intra-utérine pendant laquelle Tintestin, en voie de développement, n'est pas renfermé encore dans la cavité abdominale, c'est-à-dire du deuxième au neuvième mois. La théorie de l'arrêt de développement est applicable, au contraire, aux cas dans lesquels la hernie s'est formée plus tôt, c'est-à-dire pendant les sept ou huit premières semaines.

Bérard, dans l'article déjà cité, et M. Debout, dans son mémoire, ont bien établi cette distinction entre les hernies qui datent de la période embryonnaire et celles qui se forment pendant la période fœtale proprement dite. Je suis obligé d'accepter cette distinction, et les théories qui s'adaptent à chacune des périodes. Mais je ne saurais dire si la hernie de la période embryonnaire est plus commune ou plus rare que l'autre, si conséquemment la théorie du simple arrêt de développement doit être invoquée plus souvent que la

UEHNIE OMBILICALE CONGÉNITALE. 415

théorie physiolc^ico-pathologique de M. J. Guério, ou la théorie mécanique de M. Cruveilbier.

i® Lorsque la tumeur est sensiblement grosse, que son volume, par exemple, dépasse celui d'une noix, on la reconnaît aisément aux caractères que j'ai indiqués tout à l'heure, savoir : sa surface arrondie, sillonnée et quelquefois lobée ptir les vaisseaux ombilicaux, si la tumeur s'est développée au centre du cordon ; sa situation sur un des côtés de ce dernier, dans les istutres cas ; sa transparence, la transition brusque vers sa base entre une paroi transparente et une paroi cutanée. Le médecin qui assiste la mère au moment de laccouchemont, constate ces phénomènes immédiatement après la sortie de Feufant; ils sont tout aussi appréciables lorsqu'on nous présente ce dernier deux ou trois jours après la naissance. Pendant les cris la tumeur se tend et augmente de volume.

Pour compléter le diagnostic , il faut chercher si la lumeur.est réductible. Dans ce but on la presse doucement entre les doigts, et on essaye de repousser vers la cavité abdominale les parties herniées. Si l'on réussit complètement la question est jugée. Si l'on ne réussit pas, ou si l'on réussit imparfaitement, on a le droit de croire à une hernie irréductible. Quant à savoir si l'impossibilité de réduire tient à des adhéiences entre l'intestin et le sac, ou à la présence d'une portion non adhérente du foie, qui ne peut pas rentrer parce que la

cavité abdominale est trop peu spacieuse, cette partie du diagnostic est assez difficile. On peut cependant adopter la première opinion (celle d'une entérocèle adhérente) lorsque Ton trouve de la sonorité, ou lorsque, saisissant entre deux doigts la partie transparente de la tumeur, on peut la plisser et adosser ses parois à elles-mêmes. On doit, au contraire, croire à la présence du foie, lorsque cette manœuvre est suivie de" l'interposition, entre les deux feuillets qu'on cherche à rapprocher, d'une portion plus ou moins considérable de substance solide qui ne s'affaisse pas.

2** Si la hernie est plus petite que je ne l'ai supposé, si elle est grosse comme une bille ou une noisette, pat* exemple, elle se reconnaît à l'aide des mêmes symptômes que tout à l'heure. Mais il peut arriver que la réduction étant opérée au moment où l'enfant est examiné, il n'y ait pas de tumeur appréciable. Plus souvent encore la hernie n'est pas réduite, mais elle est trop peu volumineuse pour sauter aux yeux, et Taccoucheur n*a aucune raison pour la chercher, son attention étant détournée parla rareté de cette maladie. C'est pourquoi on a quelquefois compris la tumeur dans la ligature du cordon qu'on avait placée trop près de l'ombilic. M. le docteur Barret (thèses de Paris, 1833, n" 162) assure que cette faute a été constatée trois fois par Sabatier, et sept à huit fois par Dupuytren, et M. le docteur Brun, de son côté (thèses de Paris, 1834, n° 238), rapporte trois des faits qu'aurait vus Dupuytren. Mais je crois qu'il y a eu là quelque erreur d'interprétation, car nos recueils périodiques n'ont plus, à ma con-

HERNIE 0)IBlLia\tE CONGÉNITALE. 417

naissance du nioius, signalé de nouveaux exemples de ce genre.

Pour établir le dis^noslic en pareil cas, il faudrait saisir entre deux doigts la base du cordon, puis, axer* çant une pression légère, chercher si ou refoule quelque chose dans le ventre, enfin attendre un cri de Tenfant pour voir si la petite tumeur, en se reproduisant, vient soulever les doigts.

â** Il est bien entendu, d'ailleurs, que du niouiout où Ton a constaté l'existence d'une exomphale congénitale, on doit rechercher de tous les côtés s'il y a quelque autre vice de conforniation.

§ ^. — Marche, terminaisons.

A. Jusque dans ces derniers temps nous no savions guère de la marche et des terminaisons spontanées do Fexomphale congénitale que ce qu 'en avait dit P. Bérard dans l'article cité plus haut. Or, il avait mis en évidence, avec sa netteté habituelle, l'une des tornnnaisons, la plus fréquente et la plus grave, sans contredit, et il ne paraissait pas croire beaucoup à rexistenco d'une autre terminaison, celle par la guérison. Il disait qu'au moment où avait lieu la chute du cordon et de la membrane amniotique, le péritoine s'ouvrait, s'enflammait et suppurait, et que l'enfant succombait dès lors inévitablement du septième au douzième jour après sa naissance. Sans prétendre que le péritoine fût toujours compris dans la gangrène de la base du cordon, il croyait au moins que c'était le cas le plus ordinaire, et qu'en

428 HKftNlES m PARTICULIER.

conséquence les viscères et la cavité abdominale étaient mis en communication avec Tair extérieur, ce qui était cause d'une péritonite mortelle. Pour les cas rares où le péritoine n'était pas ouvert, il croyait encore au développement de la péritonite par propagation à la séreuse, de l'inflammation née dans son vôisins^e à roccasion de l'expulsion du cordon ombilical.

Bérard ne niait pas les guérisons spontanées, mais il les croyait si rares qu'il n'en a pas cité d'exemple, et que son article a laissé à tous les lecteurs Tidée d'une afiTection toujours incurable.

M. le docteur Debout a le mérite d'avoir modifié à cet égard les idées des praticiens, en nous donnant la description de dix exemples, dont un observé par luimême, de guérisons spontanées. On voit dans ces relations et surtout dans l'observation si complète et si exacte, due à M. le professeur Stoltz (de Strasbourg), que le cordon peut tomber seul, sans entraîner le péritoine herniaire, et qu'après sa chute la surface externe du sac peut se présenter couverte de bourgeons charnus. Cette surface granuleuse, après avoir suppuré trente ou soixante jours, finit par se dessécher et former une cicatrice qui, au lieu d'être déprimée et anfractueuse, comme la cicatrice ombilicale, est un peu saillante et uniforme à sa surface.

Nous devons donc admettre aujourd'hui que la hernie ombilicale congéniale n'est pas par elle--raôme une cause de non viabilité, et que si les autres vices de conformation et le reste de son organisme permettent à l'enfant de vivre, celte lésion peut se terminer de deux

HEPuME OMBIUGALE CONGÊflTALE. 49§

façons : ou par des accidents mortels à la soite de la chute du cordon, ou par la guérison avec formatioQ et persistance d'une cicatrice. Cependant, nous n^avons pas un assez grand nombre de faits consignés dans les annales de la science, pour que nous puissions savœr au juste le chiffre proportionnel des morts et des guérisons spontanées.

B. Je viens de supposer, pour étudier la marche et les terminaisons, les cas où la hernie n'a pas été com* prise par m<^rde dans la ligature du cordon. Je dois examiner maintenant ceux où, par hasard, cette ligature aurait eu lieu. Il semble que l'étranglement de Tinlestin devrait ajouter de la gravité à la maladie. Cepen« dant il paraît n'en avoir pas été ainsi dans tous les cas; soit qu'une petite partie seulement du viscère ait été comprise dans la ligature, soit qu'une portion plus considérable ayant été liée, Tenfant ait présenté une résis^ tance toute spéciale, voici ce qui est arrivé quelquefois : après la chute du cordon on a vu sortir, par un pertuis de l'ombilic, des matières jaunâtres, mélangées de gaz, sur la provenance intestinale desquelles on n'a pas eu de doutes. Autour de cet orifice, des bourgeons charnus ont formé une petite tumeur vermeille ; les choses sont restées dans cet état pendant plusieurs mois, au bout desquels la cicatrisation et la guérison ont eu lieu. M. le docteur Brun a très-bien décrit ce mode de terminaison sous le titre de : Fistules slercorales de Vombilic. {fjoc. cit.) Cependant je dois prévenir que les trois observations citées par cet honorable médecin m'ont laissé quelques doutes. Je vois bien la mention d'une

43e HEBNIES ElN PARTICULIER.

luineur rouge et vermeille avec un orifice central ; mais la mention d'une hernie n'est faite nulle part, le caractère des matières supposées intestinales n'est pas indiqué avec précision, on ne parle pas de l'issue des gax, et, en somme, je me demande si on n'a pas eu affaire tout simplement à un de ces bourgeons charnus avec suppuration plus ou moins abondante et plus ou moins liquide, tels que nous les voyons assez souvent à Tombilic des nouveau-nés après la chute du cordon. Ce qui me confirme dans cette idée, c'est que la guérison a été très-facilement obtenue dans les trois cas cités par M. Brun, avec une simple ligature. Or, une nouvelle ligature sur un intestin (car M. Brun n'hésite pas à penser que la tumeur rougeâtre, grosse comme une cerise, qu'il a observée, était formée par l'intestin renversé) aurait dû déterminer quelques phénomènes d'étranglement et de péritonite qui n'ont eu lieu dans aucun cas. Une dernière raison confirme mes doutes, c'est que, depuis 1834, on a vu fréquemment de ces petites tumeurs bourgeonnantes de l'ombilic ; j'en ai vu moi-même un certain nombre, et je ne sache pas que personne y ait démontré positivement l'existence d'une fistule intestinale. Je suis certain, pour ma part, que dans les faits dont j'ai été témoin, il n'y avait pas de communication avec l'intestin, car je n'en ai vu sortir ni matières intestinales, ni gaz. Il est \rai que je n'ai pas introduit de stylet, mais c'est parce que je craignais de le conduire dans la cavité péritonéale, et de provoquer une péritonite.

En supposant, d'ailleurs, qu'une hernie ait été com-

prise par mégarde dans la ligature du cordon, il est probable que le mode de guérison dont j'ai parlé n'aurait pas toujours lieu, et que cet étranglement serait quelquefois suivi de mort. Mais on n'en a pas cité assez d'exemples pour que je puisse encore ici indiquer la proportion entre les morts et les guérisons.

L'exompbale congénitale est toujours grave. Volumineuse et à Tétat d'éventration, elle échapperait difficilement aux conséquences de la chute du cordon, si, d'autre part, la vie n était pas souvent compromise par d'autres vices de conformation, tels que Tim perforation de l'anus, la persistance du trou de BotaU Tanencépbalie, etc.

Lorsque la hernie est de petit ou de moyen volume, si surtout elle est en même temps réductible, elle est encore grave ; mais nous savons qu'il ne faut pas la considérer comme incurable. On aurait tort, en consé* quence, de renoncer, à cause d'elle, au traitement d'un vice de conformation concomitant, si ce traitement pouvait offrir quelques chances de succès. BI. Debout a vu refuser deux fois des tentatives chirurgicales pour une imperforation du rectum, parce que Tenfant portait eii même temps une exomphale congénitale peu volumineuse, que Ton supposait incompatible avec la vie. Aujourd'hui, il ne serait plus permis de porter un pareil jugement.

§ 6. — Traitement.

P. Bérard, sous l'impression des connaissances insuffisantes de son époque sur les terminaisons spontanées de l'exomphale congéniale, a écrit que les hernies de moyeu volume devaient être soumises à une opération ayant pour but de tenir rapprochés les bords de l'orifice cutané avant la chute du cordon, afin d'éviter les suites de l'ouverture du ventre après cette chute, et il cite quelques exemples dans lesquels cette indication paraît avoir été remplie avec succès au moyen de bandelettes agglulinatives, d'un pansement compressif ou des points de suture.

Aujourd'hui, mieux renseignés sur les chances de guérison spontanée, nous devons borner notre thérapeutique à favoriser le travail de la nature. Pour cela, il faut d'abord laisser de côté les sutures et la compression forte, qui pourraient entraver ou aggraver ce travail. 11 doit suffire : 1° de multiplier tous les petits soins habituels, afin que Tenfant crie le moins possible et n'augmente pas le volume et la tension de la hernie au moment de la chute du cordon ; 2° de maintenir, dès les premiers jours, une compression légère, et de la continuer après la chute du cordon, en ajoutant un pansement fait malin et soir avec le cérat. 11 faut avoir la précaution de ne pas arracher violemment les pièces de pansement, si elles se sont desséchées, car on pourrait, en même temps, déchirer le péritoine. En somme, l'étude clinique do cette affection a conduit, comme

pour bien d'autres, à conseiller au praticien le rôle d'observateur plutôt que celui d'opérateur.

Si cependant le péritoine était ouvert après la chute du cordon, et si Ton voyait les viscères hors du ventre, il serait indiqué de faire la réduction, et de fermer la perforation en maintenant ses bords rapprochés le mieux possible. Ceite indication me parait bien difiScile à remplir. J'essayerais d'abord un pansement occlusif avec des bandelettes de collodion posées sur Touverture, pendant qu'un aide en maintiendrait les bords rapprochés. Si la hernie s'échappait sous l'appareil, alors je pratiquerais deux ou trois points de suture enchevillée, disposés de manière à adosser à elle-même la surface péritonéale du sac.

ARTICLE II

Elles sont très-fréquentes, parce qu'elles ont une cause anatomique prédisposante dans la conformation de l'anneau ombilical, et dans les modifications qu'il doit éprouver après la chute du cordon.

A l'état normal, une fois que le cordon est détaché, un triple travail s'opère : l" la surface cutanée de la solution de continuité se resserre et se dessèche à la .manière des plaies qui se cicatrisent, en fournissant cependant un liquide à peine purulent; 2° la cicatrice, en se fronçant, contracle d'étroites adhérences avec les vestiges de la veine, des deux artères ombilicales et de l'ouraque, d'une part, avec le contour fibreux de l'ou-

r.ossKLiN. 28

434 HëBNIëS en particulier.

verture ombilicale, d'autre part; 3° ce contour fibreux se resserre peu à peu, en même temps et à mesure que le3 adhérences s'établissent. Ces adhérences deviennent partout sohdes, si ce n'est à la partie supérieure^ où la veine ombilicale reste plus faiblement unie que Içs autres parties à Panneau fibreux.

Or, ce travail, qui se complète habituellement dans l'espace de quelques semaines, de huit à douze, petit être entravé par les cris incessants de l'enfant, lesquels poussant à tout moment les viscères contre l'orifice, relâchent, en la soumettant à une trop grande disten* sion, la matière plastique encore molle, aux dépens de laquelle se font les adhérences, et l'anneau finit par devenir perméable.

D'autres fois, le nouveau-né ne pousse pas de cris immodérés; mais, par suite de causes inconnues, le contour fibreux ne se resserre pas aussi vite et n'adhère pas aussi solidement qu'à l'ordinaire avec les vestiges des vaisseaux^ et cela particulièrement au voisinage de la veine ombilicale. Le péritoine lui-même est uni plus lâchement, si bien que les viscères, pendant les cris ordinaires de l'enfant, le repoussent, et entrent avec lui dans l'anneau ombilical, tantôt en parcourant tout sod contour et soulevant toute la portion cutanée de la cicatrice ombilicale, tantôt, et plus rarement, en soulevant seulement une partie de ce contour, celle qui se. trouve au voisinage du vestige de la veine ombilicale, et repoussant en bas la portion cutanée de la cicatrice. La hernie apparaît vers l'âge de quatre à six mois, quelquefois plus tard, vers un ou deux ans; elle reste

habituellement peu volumineuse, grosse comme une petite bille, une noisette, quelquefois un peu plus ; on Ta vue rarement avoir le volume d'un œuf de pigeon. Elle offre les caractères habituels des hernies, c'est-à-dire augmente et se tend lorsque l'enfant crie ou tousse, diminue ou disparait tout à fait lorsqu'il est sur le dos.

Sa présence chez la plupart des sujets paraît n'occasionner ni coliques, ni tiraillements; j'ai, du moins, questionné à cet égard plusieurs enfants de quatre à cinq ans au plus, et j'ai toujours eu des réponses négatives. Pourtant, il ne serait pas impossible que quelquesuns eussent, de temps en temps, des coliques passagères. Quant à l'étranglement, je ne crois pas que personne l'ait jamais observé.

La marche naturelle de ces hernies, de même que celle des hernies inguinales de l'enfance, est la tendance à la guérison. En effet, le resserrement de l'anneau ombilical, pour ne pas s'être complété dans le temps voulu, ne continue pas moins à s'effectuer, et le travail adhésif entre lui, la peau, les vestiges des vaisseaux et le péritoine n'a pas cessé d'être possible. Voici donc ce qui arrive le plus souvent : le resserrement entravé par la hernie, lorsque celle-ci est sortie, et surtout lorsqu'elle est rendue très-saillante par les cris et les efforts, s'effectue pendant le repos, lorsqu'elle est rentrée ou lorsqu'elle est molle et dépressible. La tumeur continue de se montrer pendant plusieurs mois, plusieurs années; mais elle est de moins en moins volumineuse; vers dix, douze, quatorze ou quinze ans, on ne la voit plus, et la cicatrice ombilicale paraît aussi solide dans ses

couches profondes que dans ses couches superficielles.

Cette guérison spontanée se complète d'ailleurs plus vite, vers trois ou quatre ans, lorsque la hernie a paru de bonne heure, et qu'elle est resiée très-peu volumineuse, que dans les cas où elle a paru plus tard, vers quatre ou cinq ans, par exemple, et dans ceux où elle a pris un accroissement un peu plus grand.

Faut-il admettre cependant que la guérison spontanée est constante, et qu'elle aurait lieu toujours si l'art n'intervenait pas? Je n'irais pas jusque-là, par cette raison que, si j'ai vu guérir toutes les hernies ombilicales de l'enfance, je les ai vues toutes traitées par un bandage qui, si peu contentif qu'il fût, a bien pu contribuer, pour une certaine part, à la guérison. Je ne sais pas ce qui serait advenu chez tous ces malades, si aucun n'avait porté de bandage ; je crois que beaucoup auraient encore guéri, mais quelques-uns, peutêlre, auraient conservé toute leur vie une infirmité.

En somme, il est indiqué, lorsque Ton est consulté pour un enfant atteint de hernie ombilicale, de conseiller un appareil qui, en maintenant la hernie réduite, puisse favoriser le travail de resserrement et d'adhérence de l'anneau ombilical.

V Si l'enfant est encore à la mamelle, le premier moyen à employer est celui qu'ont proposé, il y a une vingtaine d'années, MM. Malgaigne et Trousseau. {Journal de chirurgie^ t. II, p. 281.) Il consiste à placer sur Touverlure herniaire, après avoir fait la réduction, une compresse pliée en huit ou seize doubles, et à la maintenir avec une bandelette de diachylon large de deux

centimètres, et assez longue pour entourer deux fois et demie le corps de l'enfant. On laisse ce bandage en place pendant douze à quinze jours, au bout desquels on le renouvelle. On a, d'ailleurs, soin de le surveiller tous les jours, pour être sûr qu il ne se déplace pas. Si la peau devenait érylhémateuse, il faudrait s'abstenir de son emploi pendant quelque temps, et remplacer le diachylon par une bande ordinaire ou par un petit bandage en gomme.

Quelque simple et séduisant que soit cet appareil, on a de la diflBcullé à en continuer l'emploi jusqu'à guérison complète de la hernie, soit parce que la peau devient érythémateuse, soit parce que les parents y mettent de la négligence. Lorsque, d'ailleurs, les enfants commencent à marcher, cette compression circulaire les gêne ; ils font tout pour s'en débarrasser, et s'arrangent de façon à faire monter et descendre le bandage, si bien que la hernie n'est plus comprimée.

On pourrait encore se servir de bandelettes imbibées de coUodion, mais sans faire tout le tour du corps.

Pour moi, je n'ai guère employé ces procédés que provisoirement, et en attendant que l'enfant ait pu avoir un bandage spécial.

Celui qui convient le mieux à cet âge, et que font tous les bandagistes, est muni d'un ressort devant embrasser seulement la moitié du corps de l'enfant, et est couvert d'une préparation de caoutchouc imperméable à l'urine; son extrémité antérieure est assujettie sur une plaque circulaire de même nature, et de 8 à 10 milhmètres de diamèlre. Celte plaque est légèrement ex-

138 HËHiNIES EN PAHTIGULIEH.

cavée pour s'adapter à la forme du ventre, et elle est munie à son centre d'une petite boule qui doit correspondre à l'ouverture herniaire. L'autre extrémité du ressort s'adapte à une plaque qui s'appuie sur la région lombaire.

Ce bandage, lorsqu'il est bien appliqué, ne se dérange pas beaucoup tant que l'enfant ne marche pas. Cependant, lorsque la plaque n'est pas bien mise, ou lorsqu'on n'a pas assez serré la courroie, l'appareil se déplace, et la hernie s'échappe malgré le bandage. 11 faut toujours exercer une certaine surveillance, mais cette surveillance est plus facile et plus efficace chez les petits enfants, qu'on déshabille souvent pour les soins dé propreté, que chez les enfants plus grands, qu'on habille seulement le matin et qu'on déshabille le soir.

2" Lorsque l'enfant n'est plus à la mamelle, les bandelettes de diachylon sont incommodes, parce qu'elles exercent une pression circulaire avec un tissu peu extensible, ce qui est gênant pour la marche et la course. D'aillem^s, pour arriver à une guérisoîi définitive, il faut que le bandage soit porté une ou deux années, souvent plus; or, la peau ne saurait supporter tout ce temps le contact du diachylon. Ce n'est toujours qu'un moyen de pansement provisoire, bon à utiliser lorsqu'on ne peut se procurer de suite un bandage. Du reste, la forme et la disposition à donner à ce dernier sont les mêmes que celles indiquées tout à l'heure, si ce n'est qu'il est recouvert de peau de chamois au lieu d'une couche de caoutchouc imperméable à l'urine. On a varié la forme et la composition des pelotes,

H£KMES OMBIUCALES liBS ENFANTS, i.^«

niais toujours en cherchant à satisfaire à la niènie indication, celle de presser Touverture herniaire avec un corps demi-sphérique représentant à t^eu près la moitié d'une bille.

Ces appareils doivent être portés jour et nuit, afin d'éviter, autant que possible, la sortie de la heniie, ce qui est la condition la plus favorable à une prompte guérison radicale.

Si l'on s'en tenait à un examen superficiel et à ce résultat général qu'après trois ou quatre années, les hernies ombilicales des enfants sont guéries, on se laisserait volontiers aller à croire que le bandage a parfaitement satisfait aux indications, et a contribué pour beaucoup au succès obtenu. Cependant j'y ai regardé de près toutes les fois que l'occasion s'en est présentée, et j'ai souvent trouvé, soit au milieu de la journée, soit le soir, soit même le matin au réveil, que la partie convexe de la pelote n'était pas au niveau de Touverture herniaire, mais se trouvait trop haut ou trop bas, trop en dehors ou trop en dedans. Qu'arrive-t-il, en effet, chez la plupart des enfants qui ne sont plus à la mamelle ? En les habillant le matin, les parents, lorsqu'ils sont soigneux, examinent eux-môiSies si la pelote du bandage est à sa place, ils la soulèvent pour voir si la hernie est réduite ; lorsqu'ils trouvent celle-ci dehors, ils prennent soin de la faire rentrer et de bien renieltre le bandage. Puis on n'y regarde plus de la journée; or chez la plupart des enfants la pelote se dérange dans les courses, les sauts, les jeux. La hernie sort facilement et reste sortie, car il est rare qu'une douleur avertisse

iio herlnies en particulier.

l'enfant et les parents, et plus rare encore que Tenfanl ait lui-même la précaution de remettre les choses en place. On le déshabille le soir ; les parents, exercent à ce moment une nouvelle surveillance, et remettent la pelote convenablement pour la nuit, et pendant ce temps, à cause du décubitus horizontal, la réduction est généralement mieux maintenue.

J'ai supposé que les parents surveillaient la hernie et l'application du bandage, mais pour combien peu d'entre eux cette supposition est juste ! Le plus grand nombre y font attention les premiers jours, puis oublient de s'en occuper ou n'y pensent que de loin en loin, et le chirurgien n'est appelé lui-même à y veiller que trèsrarement. On n'a pas ici, comme pour quelques adultes, la ressource de la bonne volonté et de l'attention du malade. Les enfants naturellement ne s'occupent pas d'une maladie qui ne les fait pas souffrir.

En somme, peu de hernies ombilicales sont contenues habituellement chez les enfants ; si elles guérissent, ce n'est pas à cause de la compression, mais en vertu du travail physiologique que j'ai indiqué plus haut. Est-ce une raison pour rejeter désormais l'emploi du bandage? Non, car dans les cas rares où il est bien appliqué, il fait obtenir plus promptement la guérison ; dans les autres il est encore utile, parce qu'à certains moments, lorsqu'il a été bien mis, il remplit encore son office ; mal appliqué ou à peu près, il peut encore, dans une certaine limite, empêcher l'accroissement de la hernie, accroissement qui relarderait ou empêcherait la guérison. Enfin il ne m'a pas paru, et il n'a paru à

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personne que les bandages ombilicaux des enfants, alors môme qu'ils n'étaient pas convenablement employés, eussent le moindre inconvénient.

La guérison étant obtenue malgré ces mauvaises conditions, il est permis de penser qu'elle serait plus prompte si les bandages étaient mieux appliqués. Le devoir du médecin est de prévenir les parents à ce sujet, de leur montrer comment la hernie doit être réduite, comment la pelote doit être mise en place. Enfin, autant que cela est possible, le chirurgien doit lui-même veiller souvent à l'application de l'appareil.

Je passe sous silence l'opération de la ligature. Elle ne doit plus être discutée dans les ouvrages de chirurgie, d'abord parce qu'elle expose à la mort, et ensuite parce que les enfants guérissent aussi bien par les efforts de la nature ou par ces efforts aidés de l'application d'un bandage bien fait et convenablement surveillé.

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IlERXIE OMBILICALE ET PÉRI-OMBILIGALE RÉDUCTIBLE CHEZ