LES ADULTES

§1^'*. — Variétés et caractères anatomiqnes.

Nous avons encore à examiner ici le trajet parcouru, les enveloppes et les parties contenues.

L Trajet. — Nous avons sous ce rapport deux variétés principales.

Quelquefois les viscères, pour arriver sous la peau, passent bien à travers l'anneau ombilical, c'est-à-dire à

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travers ce point faible de la paroi abdominale, correspondant à l'ouverture qui autrefois a laissé passer leis vaisseaux ombilicaux. Nous avons vu que cette ouverture se fermait après la cicatrisation des téguments, par suite de la fusion de la face profonde de ces derniers avec les restes des vaisseaux devenus fibreux et avec le contour de l'anneau fibreux plus ou moins resserré luimême. Dans les trois quarts inférieurs de l'orifice les adhérences et les formations cicatricielles sont tellement résistantes, qu'une hernie s'y produirait difficilement. Mais à la partie supérieure, dans le quart supérieur à peu près, les adhérences sont beaucoup plus faibles ou manquent tout à fait entre le cordon fibreux de la veine ombilicale et le contour également fibreux de Tanneau : elles ne se sont pas établies ou se sont établies beaucoup moins solidement que dans tes autres points. Un peloton cellule -adipeux doublant le péritoine, vient, il est vrai, combler le vide; mais il n'en reste pas moins un point faible, que les efforts peuvent élargir et faire céder, surtout lorsque diverses causes, et particulièrement la grossesse, sont venues affaiblir encore le tissu fibreux de cette région.

Derrière la cicatrice ombilicale et Téraillure persistante dont je viens de parler se trouve le péritoine, en contact assez étroit avec la partie postérieure de la ligne blanche, mais dont les adhérences ne sont pas tellement intimes qu'elles ne puissent céder facilement à une traction modérée ou à une dissection. Chez les sujets pourvus d'embonpoint, le péritoine est doublé, au voisinage de Tombilic, d'une graisse abondante qui se continue

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avec le peloton adipeux situé au-dessus de la veine, et dont la sortie constitue une hernie ombilicale graisseuse. M. Richet, à qui nous devons une excellente et trèsexacte description de Vanneau ombilical (/^na^c/imer^. p. 596), ia décrit de plus, entre le péritoine pariétal et la ligne blanche, un fascia sous-péritonéal qu1l compare ^ufascia transversalis, et qu'il nomme fasciavmbilicalis. Ce fascia présente à quelques millimètres au-dessus de Tanneau une excavation en forme de gouttière (gouttière ombilicale) que paraissent suivre les viscères avant d'arriver à Tombilic lui-même. Quand la tumeur existe depuis un certain temps, on ne trouve plus de traces de cette gouttière, et le trajet de la hernie est constitué par un anneau fibreux, dont la partie supérieure est une dépendance des fibres aponévrotiques de la ligne blanche circonscrivant Tanneau ombilical , dont la partie inférieure est formée par le tissu fibreux accidentel développé consécutivement à la transformation fibreuse des vaisseaux ombilicaux et du tissu conjonctif qui les entourait pendant la vie intra-utérine.

D'autres fois l'ouverture traversée par les viscères n'est pas une dépendance de l'ancien anneau ombilical. C'est une de ces érailluresde la ligne blanche que laissent irrégulièrement au voisinage de l'ombilic et plutôt au-dessus qu'au-dessous, les fibres aponévrotiques de la ligne blanche. Petites à l'état normal, fermées également par de la graisse, tapissées en arrière par le péritoine qui leur adhère lâchement, ces éraillures peuvent s'agrandir sous l'influence des efforts et à la suite des grandes distensions de la paroi abdominale,

iii HERNIES EN PARTlGUUtR.

puis laisser passer une hernie. Le contour en est fibreux, mais le tissu qui le forme est naturel partout, et non accidentel par places comme celui qui circonscrit la hernie ombilicale proprement dite.

J'appelle péri-ombilicales ou sus-ombilicales, les hernies qui s'échappent ainsi à travers une éraillure anormale de la paroi abdominale. Quant à savoir quelle est la plus commune de la hernie ombilicale proprement dite ou de la hernie péri-ombilicale, je ne suis pas en mesure do répondre par des faits. A l'opinion de Richter et de Scarpa, qui avaient déclaré la première (hernie ombilicale) à peu près impossible, on peut opposer celle de MM. Cruveilhier, Després et Richet qui ont démontré son existence par des dissections irrécusables. Mais la fréquence relative de l'une et de l'autre n'a été jusqu'à présent l'objet d'aucune démonstration.

II. Enveloppes. — Elles sont formées par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le péritoine doublé chez quelques sujets d'un peloton graisseux assez considérable. Quelquefois il n'y a pas de graisse, et alors o« observe une minceur très-grande des enveloppes. Le sac est d'ailleurs lui-môme très-mince, parce que pour le former le péritoine a été soumis à une grande distension. Cette distension et celte minceur avaient fait croire à l'absence du sac dans cette hernie, et au passage des viscères h travers le péritoine éraillé. Mais Scarpa a victorieusement combattu par des faits cette manière de voir.

IIL Parties contenues. — Ce qui différencie la hernie de l'adulte de celle des deux premiers âges, c'est la

présence de Tépiploon clans la tumeur. Ainsi, dans la généralité des cas la hernie est intestino-épiploïque. Quelquefois elle n'est qu'épiploïque; rarement elle est formée par l'intestin seul.

Le colon transverse et l'intestin grêle sont les viscères que l'on trouve le plus sou vent avec l'épiploon. M. Jobert (de Lamballe) a vu à Thôpital Saint-Louis une femme portant une hernie ombilicale, dans la composition de laquelle entraient le colon lombaire droit et le duodénum. On a vu aussi Testomac et le foie èlre contenus dans la poche herniaire.

Ici comme pour les hernies higuinales et crurales, la quantité d'épiploon et de viscères sortis est très-variable, et nous donne ces différences de volume qui ont tant d'importance dans la symptomalologie de la hernie réductible et dans les suites de la hernie étranglée.

Les petites hernies ombilicales sont assez rares. Les moyennes sont plus fréquentes. Les grosses sont assez communes; sans doute elles ne le sont pas autant que les moyennes, mais on les rencontre plus souvent que les grosses hernies inguinales et crurales, ce qui tient à la présence habituelle d'une grande quantité d'épiploon et peut-ôtreiila facilité avec laquelle celui-ci augmente de volume dans le sac herniaire.

§ 2. — Ëtiologie.

Chez les adultes cette hernie est incontestablement plus rare que les inguinales et les crurales. On l'observe

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beaucoup plus fréquernmenl chez la femme que chez

rhomme.

Les causes prédisposantesanatomiques sont : l"" Texistence des points faibles que nous avons indiqués au niveau et autour de rombilic; 2" l'affaiblissement plus grand, soit de l'anneau ombilical, soit d'une éraillure circonvoisine, par suite de la distension de la paroi abdominale, comme celle qu'occasionnent Tascite, la grossesse et Vembonpoint considérable auquel succède un amaigrissement rapide.

C'est surtout après plusieurs grossesses que la hernie devient apparente; il faut donc s'attendre à la rencontrer non pas chez de jeunes femmes, mais chez des femmes de trente à cinquante ans.

Le plus ordinairement, il n'y a pas de cause occasionnelle spéciale; l'anneau, une fois préparé par les causes prédisposantes, les viscères y sont poussés peu à peu par les efforts de chaque jour. La hernie ombihcale, en un mot, appartient plus souvent aux hernies de faiblesse qu'aux hernies de force de M. Malgaigne.

§ 3. — S^ymptômeif.

Les signes fonctionnels ne présentent rien de particulier; cependant on trouve noté, dans les auteurs, qu'il y a souvent des coliques, et une certaine gêne de la digestion, chez les sujets affectés d'exomphales. Cela n'est vrai que chez ceux qui ont une hernie trèsgrosse, mais s'observe beaucoup moins lorsqu'il s'agit de hernies ombilicales moyermes ou petites.

HlinNIËS OMBILICALES DES ADULTES. 447

Dans la hernie ombilicale proprement dite, le plus souvent les plis de la cicatrice ombilicale se sont effacés à la suite de la distension plus ou moins grande à laquelle ils ont été soumis. Dans la hernie péri-ombilicale, la cicatrice ne s'efface pas ; tantôt elle reste à sa place, tantôt elle est rejetée du côté opposé à celui où s est développée la tumeur.

§ ^. — Pronostic.

Habituellement, la hernie n'est gênante que lorsqu'elle a acquis un très-gros volume. Alors, en effet, elle est difficile à contenir, s'échappe aisément, donne lieu à des coliques, et parfois s'étrangle. Il est vrai qu'en pareil cas des adhérences finissent par s'établir entre l'épiploon et le sac, et que la hernie devient irréductible en partie, c'est-à-dire dans sa portion épiploïque, la portion intestinale pouvant encore rentrer.

Dans les autres cas, c'est-à-dire lorsque la hernie est peu volumineuse, elle n'occasionne pas d'accidents, et j'ai vu un certain nombre de femmes en porter, sans que rien les en eût averties.

§ 5. — Traitement.

Le bandage le plus souvent employé est analogue à celui dont j'ai parlé pour la hernie ombilicale des enfants; il consiste en une pelote ronde et large, au centre de laquelle est une demi-sphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires,

lis HERNIES EN PARTICL'LIER.

et qui doit rester appliquée sur l'ouverture, en refoulant la peau vers elle. Cette plaque est unie solidement avec un ressort qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps ; elle est terminée par une ou deux courroies qu'on vient attacher au moyen d'un bouton sur la partie

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antérieure de la plaque. Dans certains bandages qui s'attachent par derrière, la pelote est unie par des articulations mobiles à deux tiges latérales semi-circulaires, qui ne s'appliquent pas sur les hanches et ne les compriment pas. Leur mobilité sur la plaque est mise en jeu dans tous les mouvements du corps, sans que celle-ci y prenne part et se déplace. Cette dernière variété, qui rappelle le bandage anglais pour les hernies de l'aîne, me paraît la meilleure ; cependant, je n'ai pas suivi un assez grand nombre de sujets pour avoir apprécié moi-même leur valeur. Je crois que les petites et les moyennes hernies sont assez facilement maintenues par tous les bandages, pourvu que ceux-ci soient bien placés et régulièrement portés. Or, j'ai vu

HERNIES OMBILinALES CHEZ LES ADULTES. ^ 449

quelques hommes qui, sous ce rapport, montraient une grande exactitude ; mais il n'en est pas de même pour les femmes. Parmi celles que j'ai pu suivre de près, les unes plaçaient mal leur plaque, et la hernie sortait à côté ; les autres ne la mettaient pas, ou ne la mettaient que de temps en temps. Interrogées sur les motifs de cette négligence, elles m'ont répondu que, le ventre étant trop gros, la plaque s'y adaptait difficilement et se déplaçait, ce qui les faisait souffrir; ou bien que la pression nécessaire pour maintenir la hernie devant être trop forte, elles eu étaient incommodées. Bref, elles étaient le bandage, parce qu'elles souffraient moins sans lui qu'avec lui.

Il m'est arrivé, pour quelques femmes auxquelles je ne pouvais faire supporter aucun bandage, de conseiller une ceinture de coutil ou une simple serviette, à laquelle je faisais fixer, par quelques points de suture, une boule de ouate. Cette boule était placée sur l'ouverture herniaire; la serviette ou la ceinture étaient serrées autant que possible, et le corset achevait de maintenir aussi le tout en place. Ce mode de contention est, sans doute, bien insuffisant contre les grands efforts, mais il suffit, à défaut de mieux, pour empêcher l'augmentation de volume que pourraient occasionner les efforts modérés.

Il faut donc que le praticien s'attende encore ici à quelques difficultés, provenant soit de ce que la hernie trop grosse et s' échappant par un anneau trop large est à peu près incoercible, soit de ce que le volume du ventre, la sensibilité de cette région, l'indifférence, em-

pèchent les malades de porter l'appareil qu'on leur a conseillé. Heureusement, rélranglement de la hernie ombilicale est assez rare pour qu'on n'ait pas trop à redouter cet accident. Cependant, comme la contention exacte est le meilleur moyen de le prévenir, notre devoir est toujours de conseiller le bandage le mieux fait possible, et, s'il ne peut être toléré, la pression molle que j'indiquais tout à l'heure, pression qui, si elle ne suffit pas pour empêcher la sortie de la hernie, peut au moins arrêter son développement.

J'ajoute que dans les cas où le bandage à plaque n'est pas porté d'habitude, on doit au moins conseiller de le mettre, et de le mettre convenablement, pendant les rhumes, la toux fréquente pouvant faire augmenter le volume de la hernie, ou même devenir la cause occasionnelle de son étranglement.

ARTICLE IV