HERNIES OMBILICALES IRRÉDUCTIBLES PAR ADHÉRENCES

On rencontre assez souvent, plus souvent que dans les régions inguinale et crurale, des hernies ombilicales grosses et irréductibles. J'ai même dit que c'était la destinée de la plupart des grosses hernies de cette région, de devenir irréductibles. Ces hernies sont, comme je l'ai déjà indiqué plus haut, presque toujours des épiplocèles dans lesquelles Tépiploon a subi, à la suite de diverses poussées inflammatoires, les unes latentes, les autres se traduisant par quelques coliques,

répaississernent et Tinduration dont j'ai parlé à propos de Tépiplocèle en général.

Il n'est pas impossible que derrière la grosse masse épiploïque irréductible se trouve une anse intestinale réductible sortant pendant les efforts et rentrant dans la station horizontale. Cette anse peut être reconnue à Taide du gargouillement; mais si ce signe n'est pas trouvé, on peut conserver des doutes sur l'existence de l'entérocèle concomitante.

Tant qu'il ne survient pas d'accidents, cette insufBsance de diagnostic est sans inconvénient; mais, d'un instant à l'autre, le malade peut être pris de douleurs dans la tumeur, avec coliques, nausées, et même vomissements. Pour peu qu'en même temps le malade n'ait pas été à lagarderobe depuis vingt-quatre, trentesix ou quarante-huit heures, on ne sait pas s'il s'agit simplement d'une nouvelle poussée d'épiploïte, ou si, par hasard, une anse d'intestin n'est pas étranglée derrière la masse épiploïque et même par elle. Je me suis déjà expliqué sur ce genre d'accident, qu'on rencontre plus souvent dans Texomphale que dans les autres hernies, et j'ai dit que, dans ces cas, il ne fallait admettre l'étranglement intestinal qu'après avoir fait plusieurs explorations avec les purgatifs ; qu'il fallait considérer la hernie comme une épiplocèle enflammée, lorsque des garderobes avaient eu lieu, et n'admettre l'étranglement que si la constipation restait invincible par les purgatifs, et, à plus forte raison, si les vomissements fécaloïdes arrivaient. Ce genre de faits est le seul pour lequel j'admets la temporisation, parce que, d'une part,

lelranglemciit intestinal assez serré pour nécessiter le débridement est rare en pareil cas, et parce que, d'autre part, Topération sanglante, et surtout Touverture du sac, dans les grosses hernies, offre des dangers sérieux.

Les grosses exomphales adhérentes sont sujettes à un autre inconvénient, c'est à une ulcération superficielle de la peau amincie et distendue. Cette ulcération persiste et s'accompagne d'un érythème gênant, lorsque les malades continuent à marcher et à porter l'appareil compressif quelconque auquel ils étaient habitués depuis longtemps. Mais elle se cicatrise, lorsqu'on garde le repos et qu'on évite les frottements au moyen d'un pansement simple avec le linge troué enduit de cérat et la charpie.

Il résulte de ce qui précède, que la hernie ombilicale adhérente est une infirmité plus incommode que la hernie réductible. Nous n'avons d'ailleurs à employer contre elle qu'un traitement palliatif, consistant plutôt dans l'emploi d'une ceinture de cojutil ou en tissu de caoutchouc, que dans une plaque plus ou moins résistante qui serait mal supportée.

ARTICLE V

HERNIES OMBIUCALES ÉTRANGLÉES.

L'étranglement de la hernie ombilicale est rare. J*en ai observé dix exemples, mais je mets de côté deux cas dans lesquels il s'agissait de ces hernies en grande partie épiploïques, habituellement irréductibles, dont je parlais

tout à rheure. Dans ces deux cas, les coliques, les nauséeseties vomissemeuls qui sont survenus ont pu, conjointement avec une constipation qui n'a cédé qu'au deuxième et au troisième purgatif, m'autoriser à croire que j'avais affaire à une entérocèle modérément étranglée derrière une épiplocèle irréductible. Mais comme le fait est resté, jusqu'à un certain point, douteux, puisque l'opération n'a pas été pratiquée et que les malades ont guéri, je m'en tiens aux huit cas dans lesquels il s'agissait de hernies, les unes ombilicales, les autres susombilicales, petites et moyennes, habituellement réductibles et assez tendues pour que je n'aie pas douté, en présence des signes fonctionnels et physiques dont j'étais témoin, de l'existence de l'étranglement d'une entérocèle.

Peut-être la rareté de l'étranglement ombilical doitelle s'expliquer par ce fait que les viscères sortent par un orifice naturellement fibreux qui s'élargit et devient souple à force de laisser passer la hernie, et ne possède plus la rigidité qui serait nécessaire pour devenir un agent d'étranglement. De plus, le péritoine qui forme le sac s'allongeant et se distendant beaucoup, est sans doute moins apte à subir, au niveau du collet, la transformation qui le rend inextensible et qui détermine l'étranglement par le collet du sac.

Ici, du reste, l'agent de l'étranglement n'a pas été beaucoup étudié. Aussi il m'est encore plus impossible que pour les autres hernies de dire si c'est plus souvent le collet du sac que Tanneau fibreux qui produit la coiislrictioii. Dans le cas où ce serait un anneau

454 HERNIES EN PARTICUUER.

fibreux, je ne sais pas si cet anneau est constitué essentiellement par le tissu fibreux normal qui a conservé, par exception, un certain degré de rigidité, ou par un tissu fibreux de nouvelle forniation, développé aux dépends du fascia umbilicalis de M. Richet.

Ce sujet n'a pas encore pu être étudié, précisément à cause de la rareté des cas dans lesquels on est appelé soit à opérer, soit à disséquer une exomphale étranglée.

Je n'ai rien à dire de particulier sur la symptomatologie; mais j'ai à signaler une opinion assez générale parmi les chirurgiens sur la gravité de cet étranglement. Presque tous admettent la terminaison prompte par gangrène et par la formation d'un anus contre nature, et pensent qu'après l'opération les guérisons sont très -rares.

Ici, je tiens à ce qu'on fasse une distinction entre les grosses, les moyennes et les petites hernies.

J'ai déjà dit que parmi les hernies, quelques-unes, épiploïques et irréductibles depuis longtemps, pouvaient, à la rigueur, offrir un étranglement de la petite entérocèle concomitante. Il ne faut pas comprendre ces faits dans le pronostic général de l'étranglement herniaire ombilical, parce que le plus souvent l'étranglement cesse à la suite des purgatifs et du taxis, ou môme spontanément.

Il est d'autres hernies volumineuses dont l'étranglement est en effet très-grave, ce sont celles qui renferment, avec plus ou moins d'épiploon, une grande longueur d'intestin ou deux longues anses, comme j'en ai

rapporté un exemple à la Société de chirurgie en 1857. {Bulletin, t. VIII, p. 89.)

Quant à la gravité de l'étranglement dans les entérocèles ou entéro-épiplocèles ombilicales moyennes et petites, je ne crois pas que la proposition générale soit établie sur des faits suffisants et convenablement observés. Je tiendrais, en effet, à ce qu'on s'expliquât d'abord sur l'âge de l'étranglement dans les cas que Ion invoque pour émettre cette opinion. Il est toujours une période, dont je ne peux assigner la limite exacte parce que je n'ai pas assez d'observations, pendant laquelle l'intestin n'est encore ni perforé, ni gangrené. Or, rien ne me prouve qu'à cette période la hernie, si elle est convenablement traitée, soit plus grave que toute autre. Je la reconnaîtrais plus grave, si elle était plus rebelle au taxis fait pendant le sommeil anesthésique, mais il n'en est pas ainsi, au moins d'après les résultats de ma propre pratique. En effet, sur mes huit cas, j'en ai cinq dans lesquels j'ai fait un taxis de cinq à quinze minutes avec chloroforme, la hernie n'ayant pas encore quarante-huit heures d'étranglement. Chez ces cinq malades, la réduction a été obtenue, et ils ont guéri comme ceux auxquels j'avais réduit les hernies inguinales et crurales. Je suis donc autorisé, jusqu'à démonstration contraire, à croire que, dans les quarante-huit premières heures, l'étranglement ombilical, s'il est bien traité, n'est pas plus grave que les autres.

Maintenant est-il vrai que la perforation et la gangrène surviennent plus vite que dans les autres hernies?

466 HEHNIES EN PARTICULIER.

Je ne saurais le dire d'après ma propre observation. Sur mes trois opérés, j'ai eu deux cas de gangrène, mais dans un d'entre eux l'étranglement datait de dix jours, et dans l'autre de huit. C'est là déjà un temps assez long.

Est-il vrai, d'autre part, que l'opération soit plus habituellement mortelle? Mes trois seuls opérés sont morts, et j'ai vu dans la discussion qui a eu lieu à ce sujet à la Société de chirurgie, que beaucoup de nos collègues avaient été aussi mal partagés que moi. D'un autre côté, cependant, j'ai rappelé que j'avais vu opérer par M. le docteur Jacquemin une hernie ombilicale étranglée, en 1835, à la prison de la Force, et que la guérison avait eu lieu. M. Goyrand a rapporté dans celle même discussion trois cas d'opération suivis de succès.

Mais je ne veux pas qu'on juge la gravité de l'opération, ni celle de la maladie, sans dire quelle avait été la durée de l'étranglement dans les faits dont on a été témoin. J'ai pratiqué mes trois opérations au huitième, au sixième et au cinquième jour de l'étranglement, parce que je n'avais été appelé qu'à cette époque. Mais c'était agir trop tard, et peut-être ceux qui ont été frappés des cas de mort se sont-ils trouvés dans les mêmes conditions. Pour juger si l'opération est plus meurtrière que celle des autres hernies, il faudrait savoir le résultat que donneraient les opérations faites le troisième, le quatrième et même le deuxième jour, immédiatement après un taxis exécuté sans succès pendant le sommeil anesthésique. Nous ne possédons pas de document précis de ce genre.

IIEIUNIES OMBILICALES ÉTRANGLÉES. 457

Eu somme, acceptons, malgré le défaut de démonslratioii rigoureuse, que les lésions de l'intestin marchent vite dans la hernie ombilicale étranglée, que l'opération faite à partir du cinquième jour est rarement suivie de succès. Mais tirons-en du moins cette conclusion, qu'ici comme pour tous les autres étranglements, il n'y a pas de temps à perdre.

l^e Hîal est-il assez récent, at-il moins de quarantehuit heures de date, employez le chloroforme et le taxis progressif pendant quinze, vingt ou trente minutes. La hernie résiste-t-elle , opérez tout de suite.

L'étranglement est-il plus ancien (passé cinquante heures, par exemple) et craint-on en pratiquant le taxis de rentrer une anse perforée, il faut immédiatement procéder à Topéralion. Quand on aura traité vingt-cinq ou trente hernies ombilicales d'après ces préceptes, on examinera les résuhats et l'on verra si en réalité l'étranglement diffère, autant qu'on l'a cru de nos jours, de celui des autres harnies.

On voit combien je suis loin de m'associer à l'opinion de M. Huguier, qui, frappé de la mortalité à la suite do l'opération, a proposé d'abandonner la maladie à ellemême, c'est-à-dire de s'exposer volontairement à la gangrène et à toutes les suites delà hernie ombilicale étranglée. Je tiens d'abord à ce qu'on enlève essentiellement à cette temporisation funeste tous les cas dans lesquels le taxis avec chloroforme peut être tenté. Quant aux autres, j'espère encore qu'on pourra sauver plus de malades avec Topération faite de bonne heure.

En résumé, pour les grosses hernies ombilicales épi-

458 HERMES EiN KVimCLlJEK.

ploïques depuis longtemps irréductibles, pour lesquelles on a lieu de croire à Tétranglement d'une entérocèle surajoutée, il faut temporiser longtemps afin de compléter le diagnostic, et parce que la réduction sans opération est la règle.

Pour les grosses, moyennes et petites hernies qui contiennent beaucoup d'intestin, les règles générales résumées à la page 264 doivent être suivies. Il importe surtout de ne pas perdre de temps pour faire rentrer par le taxis les très^rosses enlérocèles ombilicales : car l'opération, en obligeant à ouvrir largement le péritoine, me parait devoir être plus grave dans ces cas que dans les autres.