HERNIES A TRAVERS UNE PLAIE RÉCENTE

avec toutes ses conséquences. Quelquefois le malade guérit, après avoir porté pendant un certain temps une fistule stercorale ou même un anus contre nature.

Lorsqu'on est appelé auprès d'un malade avec issue et plaie de l'intestin, il faut pratiquer la suture (suture en piqué de Gély, de Nantes), puis réduire, en ayant soin de ne pas repousser trop loin l'anse intestinale. On ferme ensuite la plaie extérieure avec une suture ênchevillée.

y L'intestin se présente avec une certaine portion d'épiploon. L'épiploon peut être sur le côté de l'intestin et ne pas le masquer, ou bien il peut coiffer l'intestin. Dans ce dernier cas, si sur l'épiploon il existe une plaie, il est probable qu'il y a aussi une plaie de l'intestin. Il faut alors agrandir, sans aucune crainte, la plaie de l'épiploon pour examiner l'intestin, puis réduire ce dernier immédiatement s*il n'est pas blessé, et, après avoir fait la suture, s'il présente une plaie. Mais que faire de l'épiploon? Nous examinerons cette question un peu plus loin.

4° L'épiploon seul fait hernie à travers la plaie. Comment reconnaître que c'est l'épiploon, et qu'il n'y a que lui? Au début, on pourra constater la couleur jaunâtre de cette partie, et la présence de petits amas graisseux. Si la hernie n'est pas tout à fait récente, l'épiploon est rouge, mais il a un aspect qui n'est pas celui de l'intestin. En outre, l'intestin présente une consistance tendue, résistante, élastique; l'épiploon, au contraire, donne la sensation d'empâtement.

Mais comment savoir qu'il n'y a pas d'intestin der-

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rière Tépiploon? C'est encore aux signes fournis par 1q toucher qu'il faut recourir. Si derrière Tépiploon se trouvait une anse intestinale, il y aurait une certaine résistance, une certaine élasticité.

Que va devenir la maladie abandonnée à elle-même?

Ici nous sommes plus embarrassés, par le dire des auteurs, que nous ne l'étions pour la hernie intestinale. Les auteurs présentent, à ce sujet, des développements un peu variables, un peu bizarres.

Depuis A. Paré, on a répété volontiers cette assertion que : « quand l'épiploon restait à l'extérieur, il y avait danger pour le malade, à cause des accidents de gangrène de l'épiploon, puis, plus tard, par suite des adhérences de Tépiploon aux parois abdominales. »

Ainsi, d'après les auteurs, Tépiplocèle pourrait guérir, mais en donnant lieu à des douleurs consécutives.

Est- ce ainsi que se passent réellement les choses? Il ne le paraît pas, d'après les faits récents. Depuis 1850 il y a eu, à ce sujet, un certain nombre d'observations publiées par M. Larrey (Mémoires de VAcademie de médecine^ t. XI) ; par M. Robert (Bulletins de la Société de chirurgie^ t. I", p. 019 et suiv., avril 1850); par M. Jobert, de Lamballe [Gazette des hôpitaux, 1857, p. 322). L'observation de ces faits a, comme nous Tavons dit page 238 et suivantes, démontré à ces chirurgiens « que lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, et que l'épiploon n'est pas réduit, la règle c'est la guérison, et la guéiison sans tiraillements consécutifs. »

Dès le premier jour, l'épiploon se congestionne, de-

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vient plus rouge, son aspect jaunâtre disparaît. Il augmente de volume, il s'étrangle, il devient irréductible; rinflammalion et l'étranglement peuvent même aller jusqu'à la gangrène. Dans ce cas, après TélimUiation de la partie mortifiée, la plaie extérieure guérit. La portion intérieure de Tépiploon est probablement restée adhérente à la paroi abdominale.

D'autres fois , Tépiploon s'enflamme et suppure ; puis, après le huitième, neuvième, dixième jour, il s'affaisse, il diminue, et alors il s'opère un retrait progressif dans le ventre de cette portion viscérale.

D'après toutes ces notions, que faut-il faire en présence d'une épiplocèle? Les anciens, jusqu'à TAcadémie de chirurgie, étaient d'avis de réduire l'épiploon, mais ils avaient remarqué que celte réduction était suivie d'accidents assez graves et assez nombreux.

Plus tard, on proposa de faire la réduction, après avoir fait la ligature de l'épiploon.

Pipelet démontra à l'Académie de chirurgie que cette réduction de l'épiploon , après ligature préalable, ne mettait pas du tout à l'abri des accidents, ou même augmentait les chances de suppuration de l'épiploon.

Boyer s'est trouvé fort embarrassé pour écrire son chapitre sur la sortie de l'épiploon.

Si l'on ne réduit pas, dit- il, on a des adhérences consécutives.

Si l'on réduit après ligature, les conséquences sont graves.

Si l'on réduit sans ligature, les conséquences sont graves encore ; el Boyer finit par dire : « on se conduira

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suivant les circoustances, » c'est-à-dire qu'il laisse ses lecteurs dans la plus grande incertitude.

Aujourd'hui, la conduite à tenir n'est plus embar* rassante.

Si l'on a une épiplocèle toute récente, peu volumineuse, on peut faire la réduction sans inconvénient, parce que Tépiploon n'est pas encore enflammé, c'est une épiplocèle et non une épiploïte.

Mais, après six, huit, dix heures, il existe déjà de la congestion et de l'inflammation de l'épiploon. Eh bien, toutes les fois qu'il y a un commencement d'épiploïte, ou même qu'il peut y avoir doute à ce sujet, après six ou sept heures à dater de l'accident, il faut laisser l'épiploon dans la plaie et ne pas s'en inquiéter.