II. — Moyens actifs ou chirurgicaux

On pourrait mettre au nombre de ces moyens la ponction de l'intestin avec le trois-quarts explorateur, petite opération dont je trouve l'indication dans l'ouvrage de M. Nélaton [Éléments de Pathologie^ t. IV), et qui aurait pour objet de vider Panse intestinale du liquide et du gaz qu'elle contient, et de favoriser ainsi sa réduction. Ce traitement me conviendrait, si j'étais sûr qu'elle réussisse et qu'elle n'expose pas à l'épanchement de matières intestinales dans le péritoine à la suite de la réduction. Les exemples de ponction de Tintestin dans le traitement de la tympanite rapportés par M. le docteur Labric {Thèses de Paris, 1852, n"* 13), sont même de nature à diminuer les craintes à cet égard. Cependant la sanction de l'expérience serait né-

HERNIES INTESTINALES ETftANGLEES. 486

cessairc pour juger la valeur de celle opération qui est restée inusitée.

Les deux principaux moyens dont j'ai à parler sont : le taxis et le débridemcnl.

Taxis.

Le taxis est cette opération manuelle qui a pour but do refouler la hernie et de la faire rentrer dans le ventre. II a été mis en usage de tout temps, car les malades euxmêmes le faisant instinctivement, les chirurgiens ont été naturellement portés à les imiter, el cependant on n'a pas encore donné les règles les plus propres à guider dans son emploi.

Cette lacune tient à trois causes : 1° à la difficulté de soumettre à des règles une pression qu'il est impossible de calculer exactement, et dont la force varie suivant la volonté du chirurgien, son énergie ou sa prudence, sa vigueur même ; 2° à l'incertitude dans laquelle on se trouve relativement au degré d'altération de l'intestin, et au danger plus ou moins grand que peut offrir sa rentrée dans le ventre ; 3** à cette autre difficulté, sur laquelle je me suis longuement expliqué, celle de savoir si l'étranglement est de ceux qui ne céderaient pas spontanément, et pour lesquels l'intervention du chirurgien est absolument indispensable.

Toutes réelles que soient ces difficultés, et bien qu'il soit impossible de les aplanir assez pour donner à l'homme de l'art une sécurité absolue dans tous les cas, j'ai cependant essayé de régulariser cette opération, j'ai étendu aussi loin que possible les limites de son application, et

je me suisetforcé de faire comprendre aux chirurgiens que ce moyen, employé à temps et convenablement, était appelé à rendre les plus grands services.

Je commence par poser la question préalable que voici : le taxis est-il toujours indiqué, et s'il ne Test pas toujours, dans quels casTest-il principalement?

Le taxis n'est pas toujours indiqué. Il est formellement contre-indiqué lorsque Ton a des raisons pour croire l'intestin déjà perforé, c'est-à-dire lorsque la peau est rouge, et que le tissu cellulaire sous-cutané présente de l'empâtement, à plus forte raison lorsque l'emphysème et les escarres caractéristiques de la gangrène cutanée existent.

Il est également contre-indiqué lorsque, les signes précédents manquant, l'âge de l'étranglement et le petit volume de la hernie autorisent à craindre une perforation commencée ou confirmée , ce qui rendrait dangereuse la réduction de l'intestin dans la cavité péritonéale. Dans le chapitre du diagnostic^ je n'ai pas dissimulé les desiderata qui existaient à ce sujet. Cependant comme il est tout à fait exceptionnel que des lésions graves de l'intestin surviennent avant vingt-quatre heures, on peut établir qu'il n'y a guères de contre-indication dans ce laps de temps.

Donc le taxis, et j'entends par là le taxis suffisant, est indiqué pour la plupartdes hernies dans les vingt-quatre premières heures de l'étranglement. 11 est d'autant mieux indiqué, que selon les probabilités que jelaisseà l'avenir le soin de confirmer ou d'infirmer, l'étranglement est moins serré à ce moment qu'il ne le sera plus tard.

Au delà de ce terme, et jusqu'à quarante-huit heures, à moins des contre-indications que je posais tout à l'heure, le taxis est encore indiqué pour les grosses, les moyennes et quelques-unes des petites hernies. Je n'agirais pas après trente- six heures d'étranglement pour les petites hernies qui me paraîtraient formées par rintestin seul, sans épiploon.

Au delà de quarantt^-huit heures et jusqu'à soixante-^ douze heures, le Iaxis est encore applicable sans crainte (sauf toujours les cas où il y a rougeur et empâtement) pour les grosses et les moyennes hernies. Pour les petites, ^il est plus prudent d'y renoncer, parce que les lésions dangereuses sont plus probables que dans les autres, à cette époque déjà éloignée du début de l'étranglement,

A partir du commencement du quatrième jour, à moins que la hernie ne soit d'un volume très-considérable. Ou qu'il ne se présente des circonstances particulières tel que le refus du malade de se soumettre à l'opération du débridement, il ne faut pas tenter le taxis.

Ainsi le taxis est d'autant mieux indiqué, selon moi, qu'on est appelé à une époque plus rapprochée du début des accidents, et j'ajoute qu'à cette époque il a grande chance de réussir, probablement parce que Tétranglement est moins serré qu'il ne le sera plus tard.

Mais après avoir dit que le taxis doit être employé contre les étranglements récents, j'ajoute que c'est à la condition qu'il sera suffisant. Que faut-il entendre par ce mot ? J'entends par là le taxis prolongé assez long^ temps et assez énergiqueraeut pour que la hernie soit réduite, ou pour que, si on ne la réduit pas, on soit au-

4 as HEHiSlËS EN GÉNÉRAL.

torisé à croire qu'elle est irréductible, et qu'elle nécessite Topération du débridemenl. Je m'expliquerai plus Ion* guement tout à l'heure, en indiquant les variétés du taxis.

Quelques soins préparatoires sont-ils nécessaires? Aucun habituellement. J'ai parlé tout à l'heure des saignées, des bains, de la glace, et, sans avoir contesté à ces moyens préalables un certain degré d'utilité, provenant de ce qu'ils diminuent la sensibilité, j'ai conclu à les rejeter, parce qu'ils font perdre un temps qu'on peut employer plus utilement. C'est un principe de saine pratique, de se rendre sans aucun retard auprès du ma-' lade, lorsqu'on est appelé pour un étranglement herniaire, et si l'on constate que celui-ci est assez récent pour donner l'indication du taxis, on doit procéder à cette manœuvre sans désemparer. On essaie d'abord, pendant quelques instants, de faire rentrer la hernie, sans le secours du chloroforme ; puis,si la résistance est grande, on endort le malade, et on reprend l'opération. L'anesthésie par le chloroforme étant l'adjuvant par excellence, tant parce qu'elle rend le taxis plus facile à supporter, que parce qu'elle n'entraîne aucune perle de temps, il n'y a pas lieu de songer aux autres moyens préparatoires qui sont moins efficaces, et exigent beaucoup plus de temps.

Le taxis doit être continu et non pas intermittent.

Les auteurs n'ont pas précisément donné le conseil de faire un premier taxis, puis un second, et enfin un troisième, à quelques heures d'intervalle les uns des autres; mais dans la pratique les choses sont faites souvent de

HERNIES INTESTINALES ÉTRANf.LÉES. 489

cette façon que je blâme et rejette absolument. Le taxis une fois reconnu nécessaire, il faut autant que possible le pousser jusqu'au bout, c'est-à-dire jusqu'à Tune de ces terminaisons que j'indiquais tout à l'heure, la réduction ou la conviction de l'irréductibilité. Je sais bien qu'on est obligé de manquer à ce précepte , lorsqu'au moment où Ton est appelé, le taxis a déjà été fait par d'autres dans des proportions ou des conditions insuffisantes. J'y ai manqué moi-même dans des cas où le chloroforme n'ayant pas encore été donné, j'ai jugé con- Tenable de revenir au taxis après avoir soumis le sujet à l'anesthésie. De même, je suis obligé de ne pas tenir compte des efforts du malade qui a quelquefois pratiqué fortement le taxis avant l'appel du chirurgien, mais je ne puis donner à mes indications une précision que le sujet ne comporte pas. Les conditions du taxis sont certainement moins bonnes, lorsqu'il a déjà été tenlé par d'autres ou par le malade lui-même ; mais ce n'est pas une raison pour s'abstenir, et on ne devrait s'arrêter que si le chirurgien venu le premier déclarait que ses efforts ont été portés très-loin. Ma principale intention est d'ailleurs de faire savoir aux chirurgiens, avec l'espoir que ce précepte passera désormais dans la pratique, que, plus tôt le taxis est fait, plus il a de chances de réussir, et que, du moment où on l'entreprend, il faut ou le mener à bonne fin, ou se mettre en mesure de le déclarer inefficace. 11 y a à cela l'avantage de réussir dans le plus grand nombre des cas, et, si l'on ne réussit pas, de pratiquer le débridement assez tôt pour qu'il puisse encore sauver le malade.

Des degrés du taxis. Que faut-il entendre par les mots Je taxis modéré^ f(yrcé^ prolongé? Taxis progressif .

Le taxis est modéré, lorsqu'on exerce des pressions avec UDC seule main ou avec les deux sans déployer une grande force, et lorsqu'on ne les prolonge pas au delà de quelques minutes. Il est impossible de préciser exactement par des mots ce genre de taxis. J'ai essayé de le faire comprendre en disant que c'était celui que le chirurgien pratiquait sans ressentir de fatigue dans ses mains.

Le taxis forcé est celui dans lequel on déploie une force plus grande, et dans lequel les pressions sont faites avec assez de vigueur, soutenues assez longtemps; pour que les mains de l'opérateur se fatiguent.

11 est évident qu'avec une pareille définition, le taxis forcé présente des différences nombreuses suivant le degré auquel on porte la fatigue, et suivant l'énergie de chacun. Rien ne serait plus désirable que de posséder un moyen de graduation exacte, mais il n'en existe pas. M. le docteur Camille Bernard, d'Apt, en 1852 et 185i (Gazette médicale de Montpellier), a bien publié deux mémoires dans lesquels il évalue cette graduation par des degrés, en disant qu*il a élevé la pression à vingt, trente, quarante degrés. Mais cette évaluation est toute personnelle, et ne peut être qu'approximative, puisque l'auteur la formule d'après la sensation de fatigue que la pression lui a fait éprouver; or, il est évident que si tout le monde graduait de cette manière la force de pression, rien de positif ne serait précisé, parce que les sensations de chacun diffèrent à l'infini.

HERNIES INTESTINALES ÉTBANGLÉES. 494

J'aime donc mieux déclarer que ce sujet est de ceux qui ne se prêtent pas à la précision, et dire tout simplement que le taxis est plus ou moins forcé, suivant qu'on presse plus ou moins fort. Lorsqu'on est avssez fatigué et assez convaincu de la résistance de la hernie, pour demander le secours de deux ou de quatre mains, il devient nécessairement plus forcé que lorsqu'on emploie ijleux mains seulement. J'ai désigné ces différences par les mots de taxis à quatre mains ^ et taxis à six mains.

Je dirai plus loin qu'à défaut d'autres mains, le chirurgien peut employer une bande de caoutchouc vulcanisé, enroulée autour de la tumeur, lorsque le volume et la forme de cette tumeur s'y prêtent. II est évident, qu'en pareil cas encore, le taxis sera forcé à un degré plus élevé que s'y l'on employait seulement deux mains.

Il n'est pas plus facile de préciser la signification du mot taxis prolongé. J'ai l'habitude de le considérer comme tel, lorsque je le continue au delà de quinze minutes. Si j'allais plus loin encore, je dirais qu'il a été très-prolongé.

Il est impossible, au moment où Ton commence le taxis sur un malade, de savoir ni combien de temps il durera, ni quel degré de force sera nécessaire. Comme beaucoup de chirurgiens s'effraient encore, outre mesure, des conséquences de ce mode de traitement, je voudrais pouvoir supprimer de notre langage ces mots de taxis forcé et taxis prolongé, qui entraînent l'idée d'une violence extrême et portée au delà des limites raisonnables. Une réforme de langage est d'autant plus nécessaire aujour-

d'hui, qu'avec le chloroforme comme adjuvant, la force déployée par le chirurgien n'a besoin ni d'êlre aussi grande ni d'èlre continuée aussi longtemps qu'à Tépoque de Lisfranc et d'Amussat et à Tépoque où j'ai fait moi-môme mes premières réductions.

En définitive, comme il y a des hernies étranglées qui se réduisent assez facilement, il serait fâcheux de recourir pour celles-là à une violence inutile, et comme parmi celles qui résistent il en est qui résistent plus et d'autres qui résistent moins, comme aucun commémoratif ni aucun signe physique ou fonctionnel ne nous fait prévoir ces facilités ou ces difficultés, il convient de commencer toujours par un taxis modéré, puis d'augmenter peu à peu la pression, selon la résistance que l'on rencontre, et selon le temps qui s est déjà écoulé. M. le docteur Tirman {Thèses de Paris, 1863) a parfaitement exprimé cette manière de faire, lorsqu'il aditqueletaxis devait être approprié ou suffisant. J'ai de mon côté voulu exprimer la môme pensée avec les mots de Iaxis progressif, par lesquels je fais savoir, que la force de pression est augmentée à mesure que le temps s'écoule, c'est-à-dire que le taxis devient d'autant plus forcé qu'il est plus prolongé.

Peu importent les mots .d'ailleurs. Ce que je demande aujourd'hui, c'est que les chirurgiens sachent bien que le taxis fait avec le chloroforme en augmentant la pression peu à peu, conformément à la résistance que Ton rencontre, que ce taxis, dis-je, offre de grandes chances de succès dans le traitement de rétianglenîenl herniaire lécent.

Notions historiques. — Si l'on cherche dans les auteurs des notions relatives aux indications du taxis, et a Topportunité de son emploi, on est frappé de la contradiction de la plupart d'entre eux, et on comprend l'incertitude qu'ils ont laissée dans Tesprit des praticiens. Tous, en effet, conseillent d'abord cette opération, et presque tous signalent ensuite les graves dangers qu'elle présente, dangers dont l'énumération doit nécessairement faire reculer les chirurgiens prudents. L'exemple le plus remarquable de ces contradictions se trouve dans Richter. Aux pages GO, 61, 62 et 63 de son Traité des hernies j il donne plusieurs procédés pour faire le taxis, et conseille de le continuer, en pressant le plus exactement possible, pendant quelques heures. Il prévient que cette manœuvre réussit surtout quand on y a recours de bonne heure. Puis à la page 65, il ajoute qu'on doit après un premier échec essayer d'autres moyens, et que le taxis pourra réussir encore au bout de quelques jours. D'après cela, on le croirait grand partisan de ce mode de traitement; mais voilà qu'à la page 66, il avoue qu'il n'en fait pas grand cas, que le taxis réussit rarement, que si l'étranglement est violent et la hernie douloureuse, les pressions augmentent le danger, font perdre un temps précieux, et qu'en somme on ne doit pas y recourir avant d'avoir diminué l'étranglement et l'inflammation par d'autres moyens. Les mômes contradictions se rencontrent dans Richter à propos des diverses espèces d'étranglement qu'il admet, et comme la détermination de ces espèces est à peu près impossible sur le malade, c'est encore une nouvelle cause

194 HKRMES EN GÉNÉRAL.

d'embarras pour appliquer les préceptes nébuleux de l'auteur, relativement au taxis.

Nos classiques les plus modernes, sans se contredire aussi formellement que le précédent, conseillent bien les tentatives de rédaction, mais ne manquent pas d'ajouter qu'elles peuvent augmenter l'inflammation, produire des déchirures, aojgraveren un mot la situation du patient. Ce qui ressort de la lecture de leurs ouvrages, et ce qui est en effet passé dans la pratique générale, c'est qu'il est dangereux de presser beaucoup et longtemps sur les hernies. Ceci nous explique pourquoi le taxis n'a le plus souvent réussi que dans les étranglements peu serrés, et pourquoi jusqu'à ces dernières années les chirurgiens imbus de cette opinion s'en tenaient habituellement à un taxis modéré, répété trois ou quatre fois, pendant qu'ils employaient concurremment quelqu'un des moyens médicaux dont j'ai parlé tout à l'heure.

C'était là une pratique déplorable.

Anmssat a le mérite d'avoir le premier appelé l'attention sur les avantages que pouvait avoir le taxis prolongé [Gazette médicale 1831-1832), et Lisfranc celui d'avoir enseigné publiquement dans ses cliniques de la Pitié [Clinique chirurgicale de la Piiié^ t. IL p. à3'2) qu'il fallait, pendant les premiers jours surtout, déployer beaucoup de force dans le taxis, et le continuer trente, quarante et jusqu'à soixante minutes ; il a môme posé cet aphorisme que M. le docteur Tirman a répété avec raison dans sa thèse récente : le taœis est la règle et l'opération l'eœception. En 18/13, Amussat communiquait encore à

rAcadéroie des sciences un mémoire dans lequel il dé-^ veloppait une opinion analogue, et en 18&8 un de ses élèves, M. le docteur Vignolo publiait danslafievwc mrfdicale, un travail sur la pratique de ce chirurgien, dans lequel il est dit qu'Âmussat ne craint pas d'ajouter à toute la force dont il est capable, la force combinée d'un ou de plusieurs aides qui se relèvent en soutenant leurs efforts pendant tout le temps nécessaire. C'est cette idée que j'ai moi-môme reprise, lorsque j'ai dit que j'employais le taxis à deux et à quatre mains.

M, Nivet était sous l'inspiration des travaux de Lisfranc et d'Amussat, lorsqu'il publiait {Gazette médicale 1838) quatre observations intéressantes de hernies étranglées réduites, après trois quarts d'heure et une heure, d'un taxis fait successivement par plusieurs personnes. L'auteur ne se sert pas encore du mot taœis forcé, qui s'est vulgarisé plus tard, mais comme il parle de la fatigue qui obligeait les opérateurs à céder la place à d'autres, il est évident que le taxis qu'il employait est bien celui que nous considérons aujourd'hui comme forcé. C'est d'ailleurs le moment de dire que les chirurgiens qui sont entrés dans cette voie n'ont pas séparé la force de la durée, et ont fait en môme temps le taxis forcé et le taxis prolongé. Si j'ai séparé ces deux choses dans mon exposé, c'est qu*il était nécessaired'ap* peler l'attention tout à la fois sur ces deux points, mais il est bien entendu que quand le taxis se prolonge, il devient presque toujours forcé.

Deux choses principales manquaient aux travaux d'Amussat, de Lisfrane, de Nivet : d'abord, l'exposé

(l'un nombre de faits assez grand pour frapper lallention des chirurgiens, et montrer que Tintestin pouvait sans inconvénient, lorsqu'il n'était pas encore gravement altéré, supporter les pressions violentes, nécessaires pour le faire rentrer; ensuite l'indication, sans subterfuge, des accidents et des revers auxquels on doit toujours s'attendre, dans une certaine proportion, lorsqu'il s'agit d'une maladie aussi grave et aussi trompeuse dans ses manifestations anatomiques et fonctionnelles, que Test l'étranglement herniaire.

J'ai essayé de combler cette lacune par une première publication, celle de 1859, où je relatais quarante-une observations de taxis plus ou moins prolongé qui m'avaient donné quarante succès et une mort, et par la publication de mes statistiques de 1859, 1860, 1861 et 1862. Je crois avoir réussi de cette façon, sinon à faire adopter par tout le monde, au moins à répandre cette opinion, que le taxis continué assez longtemps est la méthode de traitement par excellence des étranglements herniaires à leur début, c'est-à-dire de ceux qui n'ont pas, terme moyen, plus de quarante-huit heures dedurée.

Il manquait une dernière chose, pour que la méthode d'Amussat et de Lisfranc se vulgarisât, c'étaient des adjuvants qui permissent de rendre la manœuvre moins douloureuse pour le malade, moins fatigante pour le chirurgien. Ces adjuvants sont connus aujourd'hui. L'un d'eux, le plus puissant sans contredit, est l'anesthésie par le chloroforme ou l'éther dont M. le docteur Guyton de Nuits, a l'un des premiers signalé les bons effets et dont il vient encore de s'occuper dans

HERNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. m

un travail réceni {Gazette hebdomadaire 1864). L'autre est moins connu et n'est applicable qu'à un petit nombre de cas, mais dans ceux où il peut être mis en usage, il me paraît offrir une grande ressource; je veux parler d'une bande de caoutchouc vulcanisée qui exerce une forte pression sur la tumeur. Ce moyen a été proposé par M. Maisonneuve.

Aujourd'hui donc je suis autorisé à dire que le taxis, aussi forcé et aussi prolongé que cela est nécessaire, est une méthodequi doitsegénéraliser, parce que, employée à temps et dans les cas opportuns, elle offre peu de dangers et grande chance de succès. J'ai lu avec plaisir dans la thèse de M. Tirman, qu'un auteur allemand, dont jusque-là j'avais ignoré le travail, M. Strenbel de Leipsig avait publié en 1861 (Prague Vierteliahrschrift) .sur ce sujet des opinions analogues à celle que je défends depuis une dizaine d'années en France.

n me reste à décrire le manuel opératoire, les soins consécutifs à l'opération, et les accidents'possibles qui peuvent lui succéder.

A. — Manuel opératoire du taxis. — Je Tétudierai successivement pour les cas dans lesquels on ne donne pas le chloroforme ou l'éther, puis pour ceux dans lesquels on administre l'un ou l'autre.

1*" Manœuvre du taxis saiis anesthésie. — Je ne voudrais pas qu'on fît le taxis sans anesthésie, mais on y est forcé quelquefois, lorsque par exemple le malade ne consent pas à être endormi, ou lorsque le chirurgien n'a pas de chloroforme à sa disposition , comme cela peut arriver loin des grands centres, ou enfin lorsque le

498 HERNIRS EN GÉNÉRAL.

praticien n'a pas assez de couGance en lui ou d'habitude pour administrer Tagent anesthésique. Or, je tiens à poser des préceptes pour les malades qui se trouvent dans ces positions cxceptiounolles.

Examinons d'abord le cas où la hernie est de petit ou de moyen volume, c'est-à-dire trop peu proéminente pour que tous les doigts de la main puissent en môme temps s'appliquer sur elle et Tentourer. 11 faut commencer par bien placer le malade. Celui-ci doit être couché sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes fléchies sur les cuisses, afin de relâcher le plus complètement possible les muscles de la paroi abdominale. Le bassin doit en môme temps être légèrement élevé au moyen d'un oreiller ou mieux d'un coussin un peu résistant» Àmussat a conseillé de placer sous le siège un plan dur, tel qu'une planche, mais cette précaution ne serait nécessaire que si le lit était très-mou. Le chirurgien se place du côté correspondant k la hernie, et à droite de préférence, s'il s agit d'une hernie à peu près médiane, comme le sont ordinairement celles de l'ombilic.

a. Supposons donc une hernie petite ou moyenne, soit médiane, soit dans Taine droite, et conséquemmeut le chirurgien placé à droite. Il amène Vextrémité des deux ou trois premiers doigts de sa main gauche au niveau du pédicule, de manière à l'entourer le plus complètement possible, et il place l'extrémité des mêmes doigts de la main droite sur le contour du corps de la tumeur, de façon à l'embrasser sur un grand nombre de points, et à faire supporter à tous ces points une pression h peu près identique» 11 fait alors agir ces doigts comme pour

refouler le corps de la hernie du côté de son pédicule ; les doigts gauches, placés sur ce dernier point, pressent eux-mêmes de manière à empêcher la hernie de s'étaler, et à la diriger du côté de l'abdomen. Les deux mains travaillent en même temps, comme le dit M. Camille Bernard, mais ceux de la main droite travaillent un peu plus que ceux de la main gauche, parce qu'il importe que les pressions aient pour résultat de refouler la hernie vers le ventre, c'est-à-dire de bas en haut et non en sens inverse, ce qui aurait lieu si les doigts de la main gauche placés sur le pédicule agissaient plus fortement que ceux de la droite. On évile en outre d'appuyer sur le fond de la tumeur, afin de ne pas s'exposer à décoller le sac herniaire et par suite à faire une réduction en masse. Nous verrons en effet que ce décollement du sac a lieu surtout lorsqu'on presse sur le fond exclusivement ou plus fortement que sur les autres points.

On commence par des pressions modérées, et Ton augmente progressivement leur force si Ton sent que la tumeur résiste. Lorsque les doigts commencent à se fatiguer, on les retire; on les replace bientôt après, en changeant au besoin leur situation respective, et on continue ainsi jusqu'à ce qu'on ressente une nouvelle fatigue. Si cette fatigue devient telle qu'on éprouve le be^in de se reposer, on se fait remplacer par un aide. Si Ton n'en a pas à sa disposition, mieux vaut arrêter quelques minutes, et recommencer aussitôt qu'on se sent en mesure de le faire.

En tout cas, on ne doit pas oublier que le précepte

capital estde presser sur le contour de la tumeur et surlé pédicule, mais en observant bien que dans ce dernier point la pression doit être un peu moins forte que sur les autres portions de la tumeur. On continue, s'il le faut, vingt, trente, quarante minutes, et même pendant une heure; on s'arrête lorsqu'après des efforts inutiles on trouve la résistance telle^ qu'on n'a plus rien à espérer du taxis. Je conviens que cette limite est bien arbitraire, et je voudrais pouvoir en assigner une plus précise, mais cela m'est impossible, et je dois laisser à chacun le soin d'apprécier si la sensation de résistance qu'il éprouve est de nature à lui faire admettre l'impossibilité de la réduction. Ceux qui connaîtront désormais les ressources et l'innocuité du taxis (toujours supposé pratiqué de bonne heure) n'arriveront certainement pas à cette conclusion avant une demi-heure d'efforts, et l'accepteront au^plus tard au bout d'une heure.

b. Si la hernie est assez volumineuse et assez proéminente, pour pouvoir être entourée par les mains tout entières, la gauche placée en pronation, la face palmaire tournée du côté du ventre, viendra entourer à la manière d'un cercle le pédicule, pendant que la droite entourera le corps de la tumeur, sans presser sur le fond. On exerce ainsi la pression en ayant toujours soin que la main gauche agisse un peu moins fortement que la droite. Dès qu'on est fatigué, on fait. presser par un autre aide, et au besoin par deux autres qui placent leurs mains sur les points du contour de la hernie que ne peut embrasser l'opérateur, ou même sur les mains de ce dernier.

Il m*est arrivé deux fois d'ajouter aux pressions qui viennent d'être indiquées, des mouvements en masse de latéralité ou d'avant en arrière que je faisais exécuter à la grosse tumeur embrassée par mes deux mains. Il m'a semblé que ces mouvements avaient été utiles, en amenant dans les portions herniées des changements de position qui pouvaient faciliter la réduction.

C'est dans ces cas de tumeurs volumineuses et saillantes, comme sont principalement les grosses hernies inguino-scrotales, qu'on.peut se servir avec avantage de la bande en caoutchouc. On commence par enrouler cette bande autour de la tumeur en serrant un peu, et on arrête les chefs en les nouant l'un à l'autre. La bande une fois appliquée, on peut se comporterde deux manières: ou bien attendre une heure ou deux pour voir si la pression exercée par le retrait élastique du caoutchouc, aura assez de puissance pour faire rentrer la hernie ; ou faire le taxis manuel par dessus la bande en caoutchouc. On peut assurément employer d'abord le premier de ces moyens, et, au bout d'une heure ou deux, en venir au second ; mais comme je suis toujours d'avis qu'il vaut mieux perdre le moins de temps possible, j'ajouterais de suite la pression intelligente des mains à la pression aveugle du caoutchouc.

Quant à la durée du taxis dans ces sortes de cas, lorsque la réduction n'est pas obtenue, je ne puisque répéter ce que j'ai dit plus haut: une demi-heure au moins, une heure au plus.

c. Lorsque la réduction a lieu, on est averti de la rentrée de la hernie par la sensation brusque d'une résis-

Sat UifilU^IES EN GËNÉBAL.

tanc6 vaJDCue, et la disparition ou unedimiDution trës« notable de la tumeur. Il s'y ajoute aussi quelquefois la sensation de gargouillement. Dans d'autres cas encore la tumeur ne disparaît pas brusquement, mais peu à peu, comme si les viscères avaient été refoulés successivement, ou comme si, en cas d'entéro-épiplocèle, Tintestin était rentré d'abord et Tépiploon ensuite. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que chez certains sujets, Tépiploon est adhérent et irréductible depuis longtemps, et que l'intestin seul est susceptible de réduction Les codimémoratifs qu'il faut toujours avoir recueillis avec soin, nous avertissent que, dans ces cas, le taxis ne doit avoir pour effet que do refouler l'intestin, et qu'il ne faut pas compter sur la disparition entière de la tumeur pour apprécier le résultat heureux de la manœuvre. Il est vrai que la sensation brusque de résistance vaincue, le gargouillement, la diminution sensible de la tumeur, dont la portion restante est pâteuse et n'offre plus la résistance et la tension qu'on avait observées d'abord, feront croire à la réduction de l'intestin. Mais il peut arriver qu'on reste dans le doute, que la diminution de volume ne soit pas évidente, parce que la portion épiploïque de la tumeur est très-considérable par rapport à la portion intestinale. Nous verrons que c^tte difficulté se rencontre spécialement pour les grosses hernies ombilicales. Il faut bien, en pareil cas, attendre les résultats de l'observation ultérieure, donner le purgatif d'exploration dont j'ai souvent parlé, et suivant qu'il y a ou n'y a pas de garde-robes, que les vomissements ont cessé ou ont continué, croire soit à une réduction

suffisante 9 soit à la persistance de Tétranglenient.

d. Lorsqu'on a affaire à une hernie qui ébiit habituellement rt^ductible avant les accidents récents, on doit 86 défier de deux choses: l'apparence de réduction, et l'apparence de non-réduction.

Apparence de réduction. — Très-souvent on a cru, à la suite d'un taxis plus ou moins prolongé, à une réduction qui en réalité n'avait pas eu lieu. On a été le jouet de cette illusion, surtout dans des cas de hernie crurale ou intra-inguinale peu volumineuse. Après un certain temps de pression, on n'a pas eu, il est vrai, la sensation de rentrée brusque, maison a trouvé la tumeur moins tendue, et elle a paru moins volumineuse. On croit que ce qui reste, est ou de Tépiploon irréductible, ou un sac très-épais, ou une hernie graisseuse concomitante; mais on ne tarde pas à reconnatire que tous les symptômes de Tétranglement ont continué, et qu'on avait été induit en erreur. Il est probable que cette apparence trompeuse vient de ce que les pressions ont fait rentrer une partie ou la totalité du liquide contenu dans le sac, ou de ce qu'elles ont refoulé tout à la fois et la tumeur et les plans musculaires sur lesquels celle ci repose. J'avoue cependant qu'il m'est impossible de donner la démonstration rigoureuse de l'une ou de l'autre decesexplîcations.

Il suffit d'avoir donné l'indication de cette erreur et d'ajouter qu'elle est commise surtout par les débutants, pour que les moyens de l'éviter se déduisent tout naturellement. Avant de croire à la réduction, il faut explorer dans tous les sens, saisir la tumeur d'un c6té à

TautrCy et voir si Ton trouve sur quelque point la tension et la résistance de l'anse intestinale étranglée. Il faut d'ailleurs avoir assez bien étudié la tumeur soit avant, soit pendant le taxis pour pouvoir juger si la diminution de volume que Ton croit observer est réelle ou si elle est apparente. C'est affaire de toucher et d'habitude.

j4pparence de non-réduction. — H y a apparence de non-réduction, lorsque Ion croit ne pas avoir réussi par le taxis, et que cependant on a réussi. Ce genre d'illusion tient à ce qu'il reste souvent un sac assez épais ou assez doublé par de la graisse, pour faire croire à la persistance de la tumeur. Mais il suffit d'analyser avec soin les sensations données par le toucher, et de tenir compte de la disparition de la tension et delà résistance préalables de la tumeur, en même temps que de sa diminution, pour éviter cette erreur que conûmettent encore plus souvent les débutants que les praticiens exercés.

e. Supposons maintenant que la hernie est à gauche, et qu'à cause décela le chirurgien se place à gauche. La manœuvre est exactement la même que tout à l'heure, si ce n'est qu'on met la main droite placée en demipronation sur le pédicule, et la gauche placée en probation complète, sur le contour du corps de la hernie. 11 est un peu plus difficile quetout-à-rheure de gouverner les pressions, de manière à donner la supériorité à celles d'en bas, parce que la main droite est plus vigoureuse et tend conséquemment à l'emporter sur la gauche. Mais on corrige cette tendance par la volonté, et si par hasard on n'y parvenait pas, on pourrait à la rigueur se

placer encore à droite, quoique l'allongement des bras nécessité par celte position doive amener plus proraplement la fatigue.

2* Taxis avec anesthésie. — J'ai déjà dit que dans les cas où Ton était libre de ses actions, il fallait toujours recourir à l'anesthésie, lorsqu'après quelques minutes de taxis on n'avait pas fait la réduction..

Il est incontestable en effet qu'une fois le sommeil obtenu, la hernie cède plus aisément. H'm'est arrivé dix fois pour des cas où Tétranglement, n'ayant pas plus de trente-six heures, avait été déjà traité par le taxis sans chloroforme pendant un temps assez long, d'endormir les malades et de réussir au bout de quatre à cinq minutes.

Sur les sujets auquels j'ai réduit des hernies étranglées par le taxis, j'ai employé trente fois le chloroforme, et le taxis n'a pas été prolongé plus de dix à quinze minutes.

En 1859, àTépoque où j'ai publié mon premier travail, je n'avais pas assez de faits de réduction à la suite du chloroforme, pour établir une distinction sûre entre la durée du taxis sans anesthésie et celle du taxis avec anesthésie, et conséquemment j'ai, d'une manière générale, évalué à quarante-cinq et soixante minutes la limite à laquelle il fallait s'arrêter si la réduction n'était pas obtenue. Mais j'ai, depuis cette époque, noté qu'après le chloroforme, j'arrivais à la réduction dans un e3paco de temps beaucoup plus court, entre cinq et quinze minutes.

C'est pourquoi je dis aujourd'hui que le taxis avec

t06 HEHNfES EN GÉNÉRAL.

chloroforme, quand on l'emploie à temps, peut, jusqu^à un certain point être forcé, mais n'a pas besoin d'être prolongé, comme il devait Tôtre du temps d'Amussat et deLisfranc, alors que les chirurgiens n'avaient pas cette ressource à leur disposition. S'il peut donner un succès, il doit le donner au bout de quinze minutes, vingt tout au plus; si donc au bout de ce temps, la réduction n'est pas obtenue, cela tient probablement à ce que la constriction est telle que le taxis ne saurait la sur* monter, et il vaut mieux ne pas insister davantage, afin de ne pas s'exposer à contondre trop fortement l'intestin, ou à le réduire en masse.

J'ajoute à l'appui dece précepte que, dans ces quatre dernières années 18(^0, 61, 62 et 63, j'ai obtenu la réduction par le taxis, toutes les fois que j'ai cru opportun de l'entreprendre, et la manœuvre n'a pas été prolongée au delà de quinze minutes. Sans doute, si je n'avais pas réussi, j'aurais continué encore quelques minutes; mais avec Tanesthésie la question d'impossibilité m'eût paru jugée, si je n'avais pas réussi, au bout de vingt minutes pour une petite et moyenne hernie, au bout de trente pour une grosse. Le chloroforme a donc ce double avantage de rendre la réduction plus facile, lorsqu'elle est possible, et de supprimer une partie de cette longue durée du taxis dont j'ai parlé plus haut, laquelle expose davantage à la réduction en masse.

MM. les docteurs Guyton (de Nuits) et Beribolle, dans les travaux que j'ai déjà cités, ont les premiers attiré l'attention sur l'utilité de Tanesthésie comme adjuvant du taxis ; quelques succès obtenusde cette manière ont,

jepuis, été consignés dans nos recueils périodiques. J'ai [noi*n)ème insisté sur ce sujet dans nies précédentes publications, et j'ai le regret d'entendre encore souvent citer des exemples de taxis faits sans résultat sur des malades qu'on n'avait pas endormis. Je ne doute pas, i'après les fciits dont j'ai été témoin, qu'on aurait réussi, îi Ton s'était servi de chloroforme.

Je m'appuie pour énoncer cette opinion sur mes observations de ces quatre dernières années, dont je parlais tout à l'heure.

Il ne faut pas oublier que dans tous ces cas il s'agissait d'étranglements assez récents, pour que je me sois cru autorisé à ne pas craindre les résultats du taxis forcé, tandis que dans ceux d'étranglements plus anciens, où je devais avoir des craintes, je n ai pas entrepris le taxis et j'ai préféré opérer de suite.

Le chloroforme est l'agent auquel j'ai donné la préférence jusqu'ici, mais j'ai tout lieu de penser queTélher remplirait tout aussi bien les indications.

Quant à l'explication des avantages de l'anesthésie, j'en ai donné une que je crois toujours la plus importante, c'est qu'une fois la sensibilité engourdie, le chirurgien n'est plus arrêté par les cris et les plaintes du patient, et conséquemment pousse ses pressions un peu plus loin qu'il ne le ferait sans doute, si la souffrance trop vivement accusée éveillait dans son esprit la crainte des accidents possibles. En outre, le malade ne remue pas, et ne fait pas perdre au chirurgien une partie de la force dépensée. M. Guyton ajoute que le relâchement musculaire de la paroi abdominale est

aussi très-favorable. Nul doute en effet que ce ne soit un avantage de n'avoir plus à lutter contre cette contraction, qui a pour résultat, en diminuant la capacité de l'abdomen, de s'opposer à la rentrée des viscères. J'admets donc aussi Futilité, à ce point de vue, de Tanesthésie, sans attacher pour cela, comme je m'en suis expliqué plus haut, la même importance que M. Guyton à la contraction abdominale dans le mécanisme de l'étranglement.

Je n'ai rien de spécial à dire du manuel opératoire, pour les cas dans lesquels on a recours à l'anesthésie, car la manière de procéder est la même que dans ceux où Ton n'emploie pas le chloroforme.

B.— Suites, résultats et accidents possibles du taxù.-^ Il faut les examiner dans les deux circonstances sui-vantes: 1** lorsque la réduction a été obtenue ; 2** lorsqu'elle ne l'a pas été.

!• Lorsque la réduction a été obtenue, la règle est qu^ les douleurs et tous les symptômes fonctionnels disparaissent promptement, que les selles se rétablissent au bout de quelques heures et que le malade soit en état, au bout de deux ou trois joure, quelquefois plus tôt, de reprendre ses occupations et ses habitudes. J'ai déjà dit que j'avais réussi de celte façon sur un nombre assez considérable de malades. Cependant on peut observer des phénomènes plus ou moins inquiétants et des accidents sérieux : je veux parler des coliques consécutives, de la péritonite suraigue pîir épanchement,et de la réduction en masse ou substitution d'un étranglement interne à l'étranglement externe qui existait d'abord.

a. Coliques consécutives. — Deux fois j'ai constaté des coliques très- vives pendant les deux ou trois heures qui ont suivi la réduction ; puis ces coliques ont cessé après l'application de cataplasmes chauds, et la guérison n'en a pas moins été promptement obtenue. Dans un autre cas les coliques ont duré douze heures, ont été accompagnées de deux vomissements et d'un léger ballonnement du ventre. J'ai craint une réduction en masse, mais l'amélioration observée le lendemain et la diminution assez prompte de ces phénomènes m'a fait penser qu'en définitive il s'était agi probablement d'une légère péritonite qui existait avant la réduction et qui avait continué après, en perdant de son intensité, la cause une fois disparue.

b\ Péritonite suraigue par épanchement. — Quelquefois le malade n'éprouve pas, à la suite de la réduction, le bien-être que l'on observe dans les cas heureux. La face au contraire s'altère et se grippe de plus en plus, le pouls s'affaiblit davantage, les pieds, les mains et le nez se refroidissent. Les vomissements continuent et conservent même leur caractère fécaloïde, s'ils l'avaient déjà avant la réduction. La voix s'éteint, le ventre se ballonne de plus en plus, le malade accuse de vives souffrances dans le ventre, à moins que le collapsus ou épuisement nerveux dans lequel il est déjà tombé soit assez prononcé pour que la sensibilité se soit affaiblie. La mort survient enfin au bout de douze, quinze ou vingt-quatre heures.

J'ai dit que sur cinquante-trois cas de réduction, j'avais eu deux fois à déplorer ce genre de terminaison,

60SSELIN. 1&

«i|0 HERNIES EN GÉNÉRAL.

Dans un des cas que j'ai rapporté en 1859, j'ai été surpris, comme il faut bien s'attendre à l'être de temps en temps, quand il s'agit d'une maladie aussi insidieuse dam sa marche et dans ses formes. La tumeur était petite, mais il s'était écoulé trop peu de temps (à peine neuf heures), pour que j'aie dû craindre une perforation dont la présence n'était indiquée par aucun symptôme. Dans l'autre cas, en 1863, j'ai été moins surpris. Vingt-quatre heures n'étaient pas écoulées, et la hernie était volumineuse, conditions peu favorables à l'idée de la perforation prématurée ; mais la peau était rouge, et le tissa cellulaire sous-cutané empâté. Je trouvais là des conditions mauvaises qui contre-indiquaient le taxis. J'ai été entraîné à le faire par la gravité du cas, le refus absolu d'une opération, et l'opinion contraire à la mienne des. confrères qui m'assistaient.

Il n'y a pas à douter, en pareille circonstance, qu'un intestin perforé a été réduit, et que la perforation a laissé passer dans la cavité péri ton éale des liquides et des gaz intestinaux. C'est le danger le plus à redouter après le taxis, et c'est afin de l'éviter que j'ai donné le conseil de ne pas l'essayer au delà de deux ou trois jours, après avoir tenu compte, pour se décider à le rejeter avant l'expiration de la première de ces périodes, ou à le tenter entre elle et la seconde, tout à la fois du volume de la tumeur et des accidents fonctionnels. Je vais môme plus loin : lorsque la tumeur est petite et affaissée, quoique les quarante-huit heures ne soient pas écoulées, il faut s'abstenir, non-seulement du taxis forcé, mais même du taxis modéré, c'est-à-^ire qu'il

HKRNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. iU

ne faut faire aucune pression. Alors, en effet, on pourrait très-facilement réduire l'intestin, par cela même qu'il est perforé et qu'il s'est débarrassé d'une partie du fgtit qu'il dôntenait. C'est ce qui arrive quelquefois aux malades qui, n'en connaissant pas les inconvénients, ont le tort de persévérer indéfiniment dans le taxis. J'ai cité deux cas de ce genre, observés sur des sujets qui avaient été amenés à l'hôpital, après cette réduction pratiquée par eux-mêmes, ils n'ont pas tardé à suc«comber, et l'autopsie a démontré la perforation cause Ai la mort, perforation amenée par l'étranglement luimême et non par la manœuvre. Qu'on me permette dô dire en passant qu'il serait par trop injuste de s'appuyer sur des observations semblables, pour rejeter la méthode du taxis.

e* . Réduction en masse et substitution d'un étranglement interne à l'étranglement externe, — U y a substitution de l'étranglement interne à lexterne, toutes les fois qu'on réduit avec l*inleslin, l'agent ou l'un des agents de son étranglement.

Cette substitution est due à la réduction dite en masse bu en bloc, lorsqu'on refoule avec l'intestin le sac tout entier et son collet. En pareil cas, les viscères hernies ne rentrent pas dans la cavité péritonéale ; ils sont refoulés entre le péritoine pariétal qui est soulevé et décollé, et la portion musculaire de la paroi abdominale. Cet accident, signalé pour la première fois par Arnaud et Ledran, a été tout particulièrement étudié par Duptiytren {Leçons orales de clinique chirurgicale^ t. V, p. 549), qui dit en avoir vu huit ou dix exemples*

Mais comme ceux-ci ne sont pas rapportés avec détails, nous ne pouvons savoir s'ils se sont produits sous la main des malades ou sous celle du chirurgien.

M. James Luke a publié, et le Journal de chirurgie de M. Malgaigne (t. If, p. 108) a reproduit, en 184ft> un excellent article dans lequel l'auteur, après avoir remarqué que cet accident n'a pas beaucoup occupé les chirurgiens anglais, soit parce qu'il a lieu rarement dans leur pays, soit parce qu'on l'a méconnu quand il s'est rencontré, en cite cinq exemples qu'il a lui-même observés, et dont trois se sont terminés par la mort sans opération, tandis que dans les deux autres, il y a eu opération suivie une fois de la mort, une autre fois de la guérison. Mais les cinq observations se ressemblent par cette circonstance que, dans toutes, la réduction a été faite par le malade lui-même et non par un chirurgien. M. Teale (Pratical treatise on hernia , 1846, p. 148) consacre yu chapitre spécial à la réduction en masse, et présente un tableau de 22 cas, parmi lesquels sont rapportés ceux d'Arnaud, de Dupuytren, de Luke, et trois autres observés par des chirurgiens anglais. Il ne dit pas, à propos de chacun des faits, si la réduction a été opérée par le malade ou par le chirurgien, mais il émet cette proposition que dans une forte proportion des cas qui ont été observés, la hernie avait été réduite par les malades eux-mêmes.

J'ai personnellement réduit 53 hernies étranglées, et il ne m'est pas arrivé une seule fois de réduire l'intestin . avec le sac, et les deux seuls cas de ce genre que j'ai rencontrés dans ma pratique (tous deux en 1863) ont

été observés sur des hommes qui avaient réduit euxmêmes leur hernie, après des efforts considérables, et s'étaient fait apporter à l'hôpital de la Pitié, à cause de la persistance des accidents.

J'insiste beaucoup sur la fréquence des réductions en masse par les malades eux-mêmes , car j'ai entendu faire au taxis forcé le reproche qu'il expose à cet accident, et citer à l'appui, des cas dans lesquels c'était le malade et non le chirurgien qui l'avait produit. Je tiens à ce qu'on ne juge pas le taxis avec des faits de ce genre, parce que dans ces cas le malade, tout naturellement, n'observe pas les règles que le chirurgien doit connaître et mettre en pratique, et dont l'exécution s'oppose à la réduction en masse. J'ai montré plus haut, en effet, que dans les manœuvres régulières et vraiment chirurgicales, il ne fallait pas presser sur le fond de la hernie, mais seulement au niveau du corps et du collet. Or, les malades font précisément l'inverse ; ils appuient sur le fond bien plus que sur le reste de la tumeur, parce que cette manière de faire leur est plus commode et qu'ils en ignorent tout à fait le danger.

Je n'en reconnais pas moins que la réduction en masse est un des accidents possibles du taxis. On doit supposer qu'elle a eu lieu, lorsque, la tumeur ayant disparu, le malade continue à avoir des coliques , des vomissements et une constipation rebelle. Mais il est difficile d'arriver à une notion complète de la nature des accidents pendant les premières heures, puisque certains sujets ont encore un ou deux vomissements et des coliques après un taxis régulier, et que la plupart

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ne vont à la selle qu'au bout de quelques heures. C'est donc parce que après dix à douze heures écoulées^ le .malade n*éprouve pas le bien-être qu'il devrait res* sentir, qu'on en vient à soupçonner la lésion. Le dia^ gnostic se confirme quelquefois par le palper , qui fait reconnaître profondément dans la paroi abdomiDaley au-dessus de la région où se trouvait la hernie, une partie tendue, résistante, douloureuse à la pression ; i| se confirme encore mieux si, en faisant tousser fortement le malade, surtout après lavoir fait mettre de*' bout, on voit reparaître une partie ou même la tQtalité de la tumeur.

Lorsque le palper et la toux ne fournissent aucune indication, et que les symptômes d'étranglement persistent, on peut hésiter entre une péritonite par épancbement, un étranglement interne concomitant ou la rér duction en masse. Mais, dans le doute, il vaut mieux accepter cette dernière opinion, qui offre encore une ressource, celle du débridement, tandis que les deux autres laissent le chirurgien désarmé en présence d'un mal qu'il faut considérer comme inévitablement mortel.

Dans un cas remarquable, mais tout à fait exceptionnel, qui a été rapporté par M. Laugier {Bulletin chirurr gical), le taxis a eu pour effet de déchirer circulaireraent la portion de péritoine formant collet, qui étranglait l'intestin, d'où la réduction de ce dernier avec l'anneau tout à fait libre qui l'étreignait. Les accidents ont persisté, et le malade a succombé. L'autopsie a montre qu'il s'agissait d'une hernie inguinale vaginale, et probablemçiH de la vafiété décrite par A. Cooper , sous le non)

HERMES »TESTCfALES ÉllU^^GLÉES. iU

de hernie enkystée de la tunique vaginale. Il s*agissait d'une hernie insolite, et Taccident qui s'est produit est lui-même des plus insolites. Aucune observation semblable n'a été citée avant ni depuis celle-là, et il serait par trop puéril d'invoquer un fait de ce genre contre la méthode.

Dans un autre fait, cité par mon colique M. Richett à la Société de chirurgie, en 186:2, il y eut réduction, par le chirurgien, de l'intestin avec refoulement de Tanneau du fascia Iransversalis^ qui avait continué à l'étrangler. C'est encore une réduction en masse; mais, au lieu que ce fût le collet du sac seul, c'était, avec cç dernier , le contour de ToriBce inguinal interne qui avait maintenu l'étranglement. C'est encore là un cas exceptionnel, dont on aurait tort de se servir pour critiquer et surtout pour rejeter le taxis, tel que je Tai conseillé.

Ces faits de MM. Laugier et Richet, de même que les autres exemples de réduction en masse qui pourraient m'être objectés me suggèrent d'ailleurs une dernière réflexion à l'adresse des détracteurs du taxis et surtout du taxis régularisé. Si Ton voulait rejeter du traitement des hernies étranglées, les moyens qui exposent à des insuccès, il ne resterait plus absolument rien ; je me trompe, il ne resterait que le caprice du jour, l'inspiration du moment. Car si vous faites le taxis, vous pouvez avoir la réduction en masse ou la péritonite par épancbement. Si vous opérez de suite, vous pouvez avoir la blessure de l'intestin, ou la mort par la péritonite consécutive à la plaie du péritoine. Si vous employez

tl6 HERNIES EN GÉNÉRAL.

les moyens doux, médicaux, vous exposez vos malades aux deux grands inconvénients de la temporisation : la mort ou la formation d'un anus contre nature. Quelque parti qu'il adopte, le chirurgien accepte une grande responsabilité ; mais c'est là une conséquence forcée de sa position en présencede cetteroaladie, comme en présence de toutes les maladies graves qui demandent une intervention chirurgicale. Que diriez-vous d'un chirurgien qui refuserait, à un individu près de mourir asphyxié, les chances heureuses de la trachéotomie, parce que cette opération expose à la mort par syncope et par entrée du sang dans l'arbre bronchique; ou de celui qui laisserait périr un blessé d'une hémorrhagie de l'artère crurale, sous prétextequela ligature pourrait amener la gangrène du membre. Vous diriez que ce chirurgien ne comprend pas sa mission, et qu'il devrait savoir, en présence des cas graves, accepter la chance d'échouer, lorsque celle de réussir est plus probable.

Notre position est exactement la même en présence d'un étranglement herniaire. Fatalement mortel dans le plus grand nombre des cas, si on l'abandonnait à ellemême, cette maladie sera toujours, de temps à autre, quoique nous fassions, réfractaire à nos moyens d'action, la situation du patient pourra même être aggravée par eux. Notre devoir est de choisir parmi ces moyens ceux qui ont le plus de chance de réussir, sans oublier qu'il n'en est pas qui réussisse toujours. Si l'on croit que la temporisation indéfinie soit la meilleure méthode, qu'on apporte des faits en quantité suffisante pour montrer qu'on a perdu, en agissant ainsi, moins de malades, qu'en

employant le taxis dès le début. Si l'on croit que Topération immédiate, soit préférable, qu'on produise encore les faits à l'appui. Pour moi, je pense que les meilleurs modes de traitement sont : le taxis au début, et l'opération aussitôt que le taxis est jugé insuffisant ; j'ai donné mes raisons et mes faits à l'appui, et, si j'ai des contradicteurs, je les prierai» à leur tour, de donner les leurs. Jusque-là, je demande qu'on ne se laisse pas tromper par quelques malheurs inévitables, à Tabri desquels ne se trouve aucun mode de traitement, ou par des faits exceptionnels qui ne prouvent rien.

2*" Lorsque la réduction n'est pas obtenue par le taxis, qu'on a fait régulièrement avec une force suffisante, etqui a duré longtemps, celui-ci a, dit*on, l'inconvénient de contondre l'intestin, de l'exposer à une inflammation plus vive, à une gangrène plus rapide, et conséquemment de diminuer les chances de Topera* lion, quand on se décide à la pratiquer. Cet inconvénient, attribué au taxis non réussi, a paru sérieux, et bien peu de chirurgiens ont manqué de l'invoquer, pour expliquer et excuser les revers dont ils étaient témoins à la suite de la herniotomie. Mais j'ai fait observer dans mes publications précédentes deux choses : la première c'est que si la théorie permet en effet de comprendre l'aggravation des lésions de l'intestin par le taxis, la pratique n'en donne pas la démonstration. Car sur les sujets qui avaient été soumis à des taxis violents, j'ai bien trouvé des ecchymoses, des épanchements plastiques et même de petites perforations ; mais j 'ai constaté exactement les mêmes lésions sur d'autres qui n'avaient

%n HERNIES EN GÉNÉRAL.

paa été soumis au taxis, chez lesquels Tétrangletneot à lui seul les avait produites, et je n'ai pas eu de mojeo pour distinguer quelle avait été» dan3 la production de ces lésions, la part du taxis et celle de la maladie.

J'ai dit en second lieu que la théorie, s'il faut s'en rapporter à elle, nous dit que ces lésions de l'anse intes* tinale sont bien plutôt la conséquence de rinflammatioo consécutive, que de Taction traumatique elle-même; que le mieux serait de ne pas laisser à cette inflammft:^ tion le temps de se développer concurremment avec celle qu'occasionne l'étranglement, et que pour cela il faut débrider immédiatement après l'écbec du taxis. Bien peu de chirurgiens suivent ce conseil que je doone depuis longtemps. On ne comprend assez que le taxis progressif, quand il réussit, est un excellent moyen de traitement, et, quand il ne réussit pas, est un critérium qui montre que l'opération est indiquée et doit être faite sans retard.

J'avertis donc encore une fois que je ne me décide pas à accuser le taxis de l'insuccès de Topération, lorsque celle-ci est faite douze, quinze, vingt*quatre heures après les manœuvres régulières de réduction. J'ai cité dans mon travail de 1859, six observations de hernies opé* rées immédiatement après le taxis resté infructueux entre mes mains, et sur ces six malades cinq ont guéri. J'ai rapporté dans celui de 1863, quatre de mes opérations faites un peu tard sur des malades qui avaient été soumis par d'autres à un taxis que j*ai dû croire forcé, d'après les renseignements qui m'ont été donnés; j'ai eu deux guérisons et deux morts.

HERNIES INTESTINALES ETRANGLEES. S49

DÉBaiDSMBNT OU OPERATION DS LA HERNIK ÉTRANGLÉE.

Cette opération est indiquée, lorsqu'on a reconnu après l'emploi méthodique du taxis avec chloroforme, que la hernie ne peut pas rentrer, ou lorsqu'il s'est écoulé trop de temps depuis le début de Tétranglement pour que le taxis puisse être essayé.

Elle doit être exécutée aussitôt que l'indication existe', et, différente eu cela de bien d'autres opérations, elle ne peut pas être ajournée sans préjudice pour le malade. Sous ce rapport elle est comparable à la ligature d'une grosse artère ouverte, à la trachéotomie pour un croup ou un corps étranger qui détermine l'asphyxie. Agir de suite est un devoir impérieux, et je voudrais que tous les praticiens fussent assez préparés à la herniotomie pour être en mesure de la faire, même sans l'aide d'un confrère, en tout temps et en tous Heux. Ce vœu se réalisera sans doute, si l'on veut bien se persuader que cette opération n'estpas aussi difficile qu'on le pense et qu'elle n'expose pas à autant d'hémorrhagies inquiétantes que l'ont fait croire les chirurgiens du commencement de ce siècle.

Manuel opératoire. — Le malade est couché sur le dos, le bassin légèrement relevé au moyen d'un oreiller ou d'un coussin quelconque ; tous les instruments nécessaires (bistouris droits, sonde cannelée, pinces à dissection et à torsion, ciseaux, bistouri boutonné, sonde de femme, tenaculum, fils, etc.) sont préparés sur un plat ou une planche, de l'eau et des éponges sont à la dispo-

sition du chirurgien. Le lit est éclairé aussi bien que possible ; s'il fait nuit (on est souvent obligé d'opérer le soir ou la nuit puisqu'il est interdit de temporiser, lorsque rindication existe), il faut que deux aides au moins tiennent une bougie basse le plus près possible de la tumeur. Un ou deux aides tiennent les mains; il est bien entendu qu'il n'est pas indispensable que ces diverses personnes soient des médecins.

Je décrirai successivement Topération ordinaire^ ou avec ouverture du sac; l'opération sans ouverture du sac, et l'opération après réduction en masse.

A. Opération ordinaire. — Elle se compose de quatre temps.

Premier temps : Incision de la peau et des couches souscutanées. — On fait une incision simple, verticale ou transversale suivant le sens du plus grand diamètre de la tumeur, ou bien lorsque la tumeur est très-volumineuse^ une incision cruciale. Pour cela on tend la peau avec les doigts placés de chaque côté, ou Ton fait préalablement un pli. On a soin d'ailleurs de prolonger l'incision assez haut pour que le pédicule de la hernie au niveau duquel se trouve probablement la 'constriction soit mis à découvert. On divise ensuite couche par couche, soit directement soit sur la sonde cannelée, suivant la profondeur à laquelle on croit être arrivé, les couches sous-jacentes à la peau; on lie à mesure les petites artères qui se trouvent divisées. Ou est sûr de n'être pas arrivé sur le sac herniaire, tant que la couleur des tissus est celle de la graisse. Quand on commence avoir une œuche plus rouge, ou d'un gris qui tire sur

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le noir, od doit penser qu'on n'est pas loin du sac, et il faut alors procéder avec les précautions et les tâtonnements du second temps.

Deuxième temps : Ouverture du sac. — Lorsqu'on suppose qu'on n'est pas loin du sac, on saisit les tissus qui se présentent, soit avec des pinces à disséquer, soit avec un tenaculum, on les attire vers soi et on fait horizontalement ou en dédolant une petite ouverture dans laquelle on glisse la sonde cannelée, pour diviser sur elle les tissus d'abord de bas en haut, puis de haut en bas. On est prévenu que le sac est ouvert si Ton voit s'écouler de la sérosité jaune ou sanguinolente, ou si le doigt porté au-dessous de la dernière section se trouve dans une cavité, ou si encore on reconnaît positivement à son aspect l'anse intestinale. Lorsqu'aucune de ces indications ne se présente, il est probable que le sac n'est pas encore ouvert et on recommence la même manœuvre, c'est-à-dire qu'on incise encore en dédolant et on introduit de nouveau la sonde annelée. Mais avant de procéder ainsi, il faut songer à la possibilité de l'exis* tence d'une hernie sèche et adhérente, et se demander si les tissusqui seprésentent n'appartiennent pas à l'épiploon ou à l'intestin. Pour s'en assurer, on les saisit entre les doigts et si l'on reconnaît après les avoir plissés qu'il y a plus profondément une couche résistante et tendue, c'est une preuve qu'on n'est pas encore dans le sac et Ton doit faire une nouvelle section. On recommence ainsi jusqu'à ce que l'on soit guidé par l'un des indices que je signalais tout à l'heure, l'écoulement de sérosité et la surface lisse de l'intestin. Chemin faisant.

on est souvent trompé par la présence de la graisse qui ressemble à de l'épiploon ; mais tant qu'on ne voit pas rintestin, on peut diviser cette graisse, en la déchirant au besoin avec le doigt, plutôt qu'en la coupant avec le bistouri ; car en supposant que cette graisse appartienne àl'éplploon, la déchirure dont je parle n'aurait pas plus d'inconvénients que s'il s'agissait delà graisse extra péritonéale. On est quelquefois trompé encore, par la couleur brune que présentent les couches celluleusesles plus voisines du sac, mais on peut affirmer qu'on n'est pas dans ce dernier, tant que le doigt ne trouve pas une cavité et que l'œil ne reconnaît pas la surface lisse et bombée d'une anse intestinale. N'oublions pas d'ailleurs que, dans le plus grand nombre des cas, le sac contient iin liquide dont l'écoulement est le meilleur guide. Quand enfin l'on est arrivé dans une cavité, et quand après avoir soulevé l'épiploon, ou, s'il n'y a pas d'épiploon, simplement écarté les bords de l'incision avecles doigts ou les pinces, on a reconnu l'intestin à sa surface arrondie et lisse, il ne reste plus qu'à agrandir avec les ciseaux par en bas et surtout par en haut, du côté du pédicule, l'ouverture du sac herniaire, afin d'arriver le plus près possible de ce pédicule où est l'agent de la constriction. Quelquefois ce dernier est situé trop en arrière et trop profondément pour qu'on puisse l'avoir sous les yeux. D'autres fois il est assez superficiel pour que, le sac une fois ouvert, on le voie aisément.

Troisième temps : Débridement proprement dit. — Je suppose d'abord que l'intestin n'est pas adhérent au sac dan» une grande étendue, ce qui est le cas le plus fré-

HERNIES brrESTIÎfALES ÉTRANGLÉES. î«3

quent. On saisit diacun des bords du sac aree une pince à torsion, ou à défaut de celle-ci ayec une pince à disséquer ordinaire, et on confie chacune d'elles à un aide, en recommandant de tirer l^rement en dehors afin de fendre le collet, et en avant afin de l'amener le plus près possible des yeux de l'opérateur. On porte alors le doigt au niveau de l'anneau constricteur, on refoule le plus possible l'anse intestinale avec la pulpe de ce doigt et sur l'ongle on conduit à plat et avec précaution la lame du bistouri boutonné, on tourne le tranchant du côté de la bride et faisant pénétrer la lame de deux ou trois millimètres seulement, on coupe cette bride. On essaie d'enfoncer le doigt qui protège l'intestin, dans le chemin ouvert par la lame. Si le doigt ne peut pas entrer après une première section, on retire la lame et plaçant de nouveau le même doigt sur l'intestin le plus près possible de l'étranglement, on porte une seconde fois le bistouri boutonné sur le même point, ou sur un autre si l'on ne retrouve pas de suite la petite voie ouverte par la première section . Si alors le doigt peut entrer dans l'anneau constricteur, il est probable que ledébridement estsuflBsant; sinon, l'on recommence encore, et l'on fait ainsi ce que Vidal de Cassis appelait le débridement multiple.

Il est inutile de discuter la question de savoir si Ton doit préférer le débridement simple au débridement multiple ou vice versa. Il est par trop clair que ce temps, étant le plus scabreux, parce que c'est celui qui expose \e plus à la lésion de l'intestin, il vaut mieux l'exécuter en une seule fois qu'en plusieurs. Mais il est clair aussi

qu'on ne doit pas, sous prétexte de ne point multiplier les occasions de léser Tinteslin, s^exposer à le blesser au premier coup de bistouri, et qu'il est plus sage de retirer l'instrument après avoir pratiqué une très-petite section, si ron croit que l'intestin n'est plus suffisamment protégé. Il est d'ailleurs bien entendu que l'instrument porte tout à la fois sur le péritoine du collet et sur l'ouverture fibreuse, sans qu'on ait besoin de se préoccuper de ménager l'un ou l'autre.

Quand le pédicule est assez superficiel pour qu'on voie l'étranglement, on peut débrider avec les ciseaux*

Je viens de décrire le débridement, tel que je le pratique habituellement, mais cette manière de faire n'est pas celle de tout le monde. Beaucoup de chirurgiens cherchent à introduire une sonde cannelée entre l'intestin et l'agent de l'étranglement, puis glissent le bistouri boutonné sur cette sonde. Assurément on peut réussir de cette façon^ mais je crains que la sonde ou n'aille pas assez profondément ou aille trop loin ; si elle ne va pas assez profondément, elle ne protège pas l'intestin, si elle va trop loin elle peut l'accrocher, le tirailler du côté du ventre, augmenter ainsi une perforation commencée, favoriser un épancheroent de matières intestinales dans le péritoine.

M. Huguier se sert, pour pratiquer le débridement, d'une sonde cannelée beaucoup plus creuse que celle de nos trousses, et qu'il nomme sonde en bateau. D'autres ont donné aux bistouris des dispositions ou une forme spéciale. Faut-il rappeler le bistouri à la lime de J.-L. Petit, le bistouri boutonné falci forme de Pott, celui de

A. Cooper? Assurément on peut débrider sans accident avec ces moyens ; mais je crains toujours les instruments qu'on fait pénétrer aveuglément à une certaine profondeur derrière le contour herniaire, là où l'intestin peut être rencontré, blessé, tiraillé sans qu'on en soit averti par une sensation précise. Je préfère avoir pour guide mon doigt que je fais entrer peu à peu, même en forçant à mesure que mon bistouri ouvre le passage.

Quatrième temps : Exploration de l'intestin^ réduction^ s'il y a lieu. — I. On attire légèrement Tanse intestinale, de façon à amener au dehors son point de jonction avec le bout supérieur et avec le bout inférieur. On examine •ces deux points afin de voir s'il y a une section ou une perforation à leur niveau. On examine de même le reste de Tanse herniaire, et si on la trouve lisse, peu rouge, sans abcès, sans hernie de la membrane muqueuse, enfin sans perforation, on la repousse doucement jusqu'à ce qu'elle soit rentrée dans le ventre. Cette manœuvre est facile lorsque l'anse est petite ; mais lorsqu'elle est longue on éprouve quelquefois de la difficulté. Alors en effet les trajets herniaires étant larges, et le malade faisant quelques efforts sous l'influence de la douleur, on voit, à mesure que l'une des extrémités rentre, l'autre sortir. Pour compléter la réduction, il est nécessaire que l'une des mains retienne un des bouts et l'empêche de sortir, pendant que l'autre main agit exclusivement sur l'autre bout au niveau même du pédicule, et continue le refoulement.

II. Mais si après avoir débridé, on trouve une perforation de plusieurs millimètres au niveau du collet, ce

GOSSRUN. 15

dont on est averti et par l'exploration avec les yeux et par l'issue des matières intestinales jaunâtres, on ne peut pas mettre en question la réduction immédiate. Si la plaie avait été faite par le bistouri, je conseillerais de pratiquer la suture de Gély et de réduire, mais je n'ai pas à citer de faits à l'appui de cette manière d'agir. Si au contraire, la perforation que je continue à supposer assez large (de trois à six millimètres par exemple) était un résultat de l'étranglement, le mieux serait d'ouvrir l'anse intestinale avec des ciseaux et de la laisser au dehors à l'état de Qstule ou d'anus contre nature.

Si on trouvait une perforation bien évidente sur le corps de la hernie, on se comporterait de la même façon.

III. Si, dès l'ouverture du sac, on avait reconnu à l'affaissement de l'anse herniaire, à la sensation de froid, à la mollesse et à la friabilité des parois une gangrène indubitable, une première question se serait présentée, celle de savoir si l'on devait débrider, et comment il fallait procéder. On a à craindre en effet que la paroi désorganisée de l'intestin se déchire au niveau ou audessus du point où porte le débridement et qu'ainsi les matières intestinales trouvent un accès facile dans le ventre, ce qui est Taccident le plus à redouter après la herniotomie. Le débridement ordinaire, c'est-à-dire celui qu'on fait en portant le bistouri entre l'intestin et le collet du sac me paraît exposer beaucoup à cet inconvénient. Arnaud avait conseillé, pour les cas de œ genre, un débridement qui a continué de porter son nom, et qui consiste à introduire l'instrument tranchant

dans la cavité môme de rintestin^ et à couper en môme temps la pqroi intestinale et Tanneau constricteur. Mais il m'a toujours semblé que ce mode opératoire ne mettait pas plus que le précédent à l'abri de la section de l'intestin au delà de l'ouverture herniaire, du côté du ventre, et je ne me suis pas déterminé à y avoir recours.

J'ai préféré, dans les cas de gangrène positive, et j'en donne formellement le conseil, ne pas débrider, au moins provisoirement. Quelle est en définitive l'indication à remplir, en attendant que les parties mortifiées aient été éliminées? c'est de faire cesser la rétention des matières intestinales liquides et gazeuses. Cette indica^tion est remplie, si l'écoulement dont il s'agit peut être obtenu sans débridement ; or, chez certains sujets on voit les matières s'échapper d'elles-mômes, une fois le sac ouvert, parce que l'affaissement de l'anse a permis le passage des matières, ou peut-être, comme l'ont dit quelques auteurs, mais comme je n*ai pas eu l'occasion de le constater, parce que l'agent constricteur lui-môme a perdu de sa rigidité par l'extension vers lui soit de la gangrène soit d'un travail inflammatoire qui le ramollit. Il n y a plus dès lors à songer au débridement. On doit abandonner les choses à elles-mêmes, et mettre une sonde à demeure dans le bout supérieur de l'intestin, tant pour assurer l'écoulement intestinal, que pour rendre plus faciles les soins de propreté.

Lorsqu'au contraire les matières ne sortent pas par l'intestin ouvert, je commence par porter mon petit doigt dans la cavité de l'anse intestinale, dont les parois ne sont pas tellement désorganisées qu'on ne

puisse distinguer sa surface muqueuse, je conduis ce doigt avec précaution jusqu'au niveau de l'étranglement et si l'obstacle ne me paraît pas très- étroit, je fais glisser le long de mon doigt une sonde métallique de femme, et, mieux , si j'en ai une à ma disposition, une sonde en gomme élastique n° 16 à 18, et je la fais arriver en tâtonnant un peu, dans le bout supérieur. Si à deux ou trois reprises j'ai introduit Tinstrument, sans voir s'écouler de matières intestinales, j'en conclus que que je n'ai rencontré que le bout inférieur et je renouvelle mes recherches, en me souvenant que le plusordi- .nairement le bout supérieur est en bas et l'inférieur en haut. Lorsqu'une fois les matières s'écoulent, l'indication que j'ai posée plus haut est remplie et assurée, et le débridement est inutile. Mais si le petit doigt conduit comme je l'ai dit tout à Theure, est arrêté à cause de Tétroitesse persistante de l'étranglement, j'essaie de dilater et de faire céder la résistance avec ce même doigt qui, placé dans la cavité intestinale, et glissant facilement sur sa surface muqueuse expose beaucoup moins l'intestin à une déchirure dangereuse que ne ferait l'instrument tranchant. Deux fois je suis parvenu, sans aucun accident, à dilater ainsi l'anneau constricteur, et à substituer à mon doigt la sonde dont j'ai parlé, et si je n'ai pas eu recours plus souvent à ce procédé, c'est que l'occasion ne s'en est pas présentée de nouveau. En un mot je remplace, dans les cas dont je m'occupe, par une dilatation simple ou une dilatation forcée avec le petit doigt le débridement ordinaire ou le débridement à la manière d'Arnaud.

Est-ce à dire cependant qu'à la suite de la gangrène confirmée , on pourra toujours se passer de débrideinent, c'est-à-dire qu'on pourra toujours arriver à introduire une sonde dans le bout supérieur? Je le crois, mais je ne possède pas assez de faits pour pouvoir l'assurer. Si donc, on rencontrait un obstacle invincible à la pénétration du doigt ou de la sonde, il faudrait courir la chance du débridement; mais alors à la méthode d'Arnaud, je préférerais la méthode ordinaire, en multipliant les précautions et ne faisant que de trèspetites sections.

Quant à Tépiploon, il est rarement assez gangrené pour que l'indication de l'exciser soit positive. Le mieux est de le laisser dans la plaie. Si cependant il était assez volumineux pour gêner le passage des matières intestinales ou le jeu de la sonde, on pourrait sans inconvénient en exciser une partie. Je m'expliquerai davantage sur ce point, un peu plus loin.

IV. J'ai supposé jusqu'à présent les cas les moins difficiles et heureusement les plus fréquents dans la pratique, ceux où l'anse intestinale est tellement saine qu'on n'a pas lieu d'hésiter à la réduire, ou si largement perforée, si évidemment gangrenée qu'il est clair qu'on doit la laisser au dehors et favoriser l'établissement d'une fistule stercorale ou d'un anus contre nature.

Occupons-nous actuellement de quelques cas plus difficiles. Lorsque l'anse intestinale sans off'rir de perforation et sans être affaissée, comme dans la gangrène, présente une coloration très-foncée, doit-on penser que cette coloration indique le début d'une gangrène, qui,

aao HËHNlËS EN GÉNÉHAL.

une fois la réduction faite, se compléterait dans le ventre, et amènerait les accidents de répanchement? J'ai dit à propos de Tanatomie pathologique, qu'il fallait attribuer cet état à Tinfiltration du sang dans la paroi intestitidle. Si donc, quoique d'une couleur très^foncée, l'anse est chaude, non affaissée et sans perforation appréciable, on doit en opérer la réduction.

Si l'on trouve au niveau du collet une érosion de la séreuse et même de la couche musculaire la plus superficielle, on peut craindre que la paroi amincie par cette érosion, amincie aussi peut-être par une éroâion analogue, impossible à constater, du côté de la membrane muqueuse, laisse passer par exosmose des gaz dans la cavité péritonéale, après la réduction . Cependant cottime il n'y a rien de certain à cet égard, tous les chirurgiens réduisent encore en pareil cas et j'ai moi-même suivi Ce précepte. Aujourd'hui, après avoir débridé, j'aimerais mieux laisser l'intestin au dehors et attendre les évéde* ments.

Je me conduirais de même s'il y avait soit une ou plusieurs taches blanches indiquant une infiltration plâip tique ou purulente delà paroi intestinale, soit utie hernie de la couche muqueuse à travers lamusculeuse etla séreuse érodées. Ces cas-là sont trop rares et n'ont pas été notés avec assez de soin dans la plupart des observations, pour que je puisse démontrer rigoureusemettt que la non-réduction est moins dangereuse que la réduction. Le premier parti me paraît néanmoins le plus sage, car si une perforation doit se compléter, on le constate au bout de quelques jours par l'issue des matières intesti'-

nales ; des adhérences ont eu le temps de s'établir et peuvent s'opposer à l'épanchement dans le péritoiûe dans le cas où Tintestin rentrerait peu a peu spontané*ment. Si, au contraire, il ne se produit pas de perfo*ration, la réduction se complète d'elle-même insensiblement^ et le séjour de l'intestin dans la plaie n a pas eu d'inconvénients.

Si enfin on trouvait positivement une ou plusieurs petites perforations, je conseille encore de laisser l'intestin au dehors, sans l'assujettir au moyen d'un fil passé dans le mésentère, et d'attendre la terminaison naturelle delà fistule stercorale ou celle de l'anus contre nature, dans le cas où la paroi intestinale se gangréne^^ fait et s'éliminerait. Dans une discussion, qui a eu lieu à la Société de chirurgie, en 1861, sur la conduite à tenir pour ces petites perforations, j'ai annoncé que j'avais eu trois fois l'occasion d'agir ainsi, et que, sur aucun des malades il n'y avait eu d'épanchement dans le péritoine. Deux ont succoûibé, il est vrai, mais aux suites de la péritonite si fréquente après l'étranglement herniaire, et rien ne m'a prouvé que le séjour de l'intestin au dehors avait été pour quelque cho^e dans cette terminaison fâcheuse. Je préfère cette pratique à celle de M. Yelpeau qui, en citant quelque^ guérisons consécutives à la réduction d'un intestin atteint de petites perforations, a semblé donner le précepte, sans le formuler rigoureusement, de réduire toujours en pareille circonstance. Mais si ces faits dé-> montrent que la mort n'a pas lieu nécessairement à Ift suite de la réd notion ^ parce que des adhérences salu^

taires ont pu s'établir entre les points perforés et d'autres anses intestinales, il n'en est pas moins vrai que répancheraent mortel peut avoir lieu, et c'est précisément parce qu'il avait observé un cas malheureux de ce genre, que M. Bauchet était venu soumettre cette question de pratique à l'examen de la Société de chirurgie.

On a encore donné le conseil, en pareil cas, nonseulement de ne pas réduire, mais d'ouvrir largement et d'établir de suite un anus contre nature. Je n'ai pas adopté cette manière de faire, parce que les petites perforations peuvent se cicatriser, et les malades guérir sans être soumis aux dangers et aux ennuis de cette grave affection consécutive. Il serait temps d'ouvrir l'intestin si, après douze ou quinze heures d'attente, les matières n'avaient pas repris leur cours, et si les acci- . dents d'étranglement persistaient malgré le débridement.

V. — Que doit-on faire de l'épi ploon, dans les cas où l'opération est pratiquée pour une entéro-épiplocèleîJe me suis jusqu'à présent occupé exclusivement de l'intestin, afin de montrer dans quels cas il était nettement indiqué de le réduire, et dans quels autres il fallait le laisser au dehors. J'ai maintenant à examiner la marche à suivre relativement à l'épiploon, lorsque l'intestin a été préalablement réduit. Ici quatre cas peuvent se présenter : 1** La portion épiploïque est peu considérable, et ne présente aucune trace d'inflammation vive, du moins d'inflammation déjà suivie de suppuration. Le plus simple est de le réduire aussi, et il m'est difficile

de croire que cet épiploon, qui n'est pas resté au contact de Tair, soit assez malade pour communiquer au péritoine la phlegmasie légère, à laquelle il peut avoir pris part dans l'intérieur du sac. Pourtant on pourrait aussi laisser cet épiploon au dehors, sans inconvénient ; il serait alors atteint par la suppuration, comme le sac et les parties voisines, prendrait quelques adhérences avec elles, et je ne crois pas qu'un inconvénient quelconque puisse en résulter. J'ai adopté tantôt Tune, tantôt l'autre de ces manières de faire, mais je n'ai pas, je dois le dire, attaché assez d'importance aux suites pour les avoir notées dans mes observations. D'ailleurs, quand les malades ont succombé après la réduction ou après la non-réduction de lepiploon, quel eût été le moyen de déterminer la part qu'avait eue, dans cette terminaison, la conduite tenue relativement à cette portion de la hernie ?

2° La portion d'épiploon est encore peu volumineuse, mais on trouve à sa surface quelques fausses membranes, ou bien son parenchyme est épaissi, semble infiltré de sérosité, et, en l'incisant, on trouve çà et là quelques petits foyers purulents ; eu un mot il y a épiploïte, et elle est suppurée. Ce cas-là est très-rare et je n'en possède pas d'exemple dans mes observations; mais enfin, s'il se présentait, il est évident que l'indication de ne pas réduire serait positive. Car, en remettant dans le ventre cet épiploon déjà suppuré, on courrait la chance d'occasionner une péritonite grave, par effusion dans la cavité péritonéale, du pus ou des autres produits inflammatoires de Tépiploïte. En laissant l'épi-

ploon au dehors, on ne court pas celte chance, car il est assez ordinaire, sans que nous puissions bien eti expliquer les motifs, que Tépiploïte extérieure ne se propage pas dans le ventre, au delà des limites du sac herniaire. Cette épiploïte pourra donc suppurer, se terminer même par une gangrène générale ou partielle, sans qu'il en résulte de dangers pour le malade, et le petit volume que j'ai supposé à Tépiploon ne permettra sans doute pas aux symptômes généraux de prendre une grande intensité. Ici d'ailleurs, je puis encore moins que tout à l'heure appuyer le précepte sur des observations personnelles, puisque le cas qiie je suppose ne s'est pas présenté à moi.

3' Si par hasard Tépiploon, que je suppose toujours peu volumineux, était gangrené, il est encore plus évident que sa réduction serait formellement interdite, et qu'il faudrait ou simplement le laisser dans la plaie Ou en exciser une portion et abandonner le reste à Textérieur. Mais la gangrène de l'épiploon par le fait de l'étranglement, surtout alors que l'intestin lui-même n'est pas gangrené, doit être très-rare, puisque je n'en ai pas non plus rencontré d'exemple. C'est pourquoi j'aime mieux ne pas discuter longtemps l'indication thérapeutique, d*aulant plus que j'arriverais à cette conclusion, que je vais formuler tout à l'heure pour un autre cas, à savoir que, du moment où l'on ne réduit pas, on peut indifféremment et sans que cela ait d'importance, exciser l'épiploon dans le mort ou dans le vif, en faire la ligature, ou l'abandonner à lui-même dans la plaie.

HERNIES IRTEStlNALES ÊTftANGLÉES. S35

A* Enfin la quantité d*épipIoon trouvée dans le sac est tellement considérable qu'on aurait de la peine à le faire rentrer tout entier ou qu'on pourrait craindre avec raison la propagation dans le ventre de Tépiploïte, même peu considérable, qui existerait. En pareil cas, il vaut mieux ne pas réduire, Texpérieuce ayant montré que l'épiploïle extérieure est habituellement sans inconvénient. Mais la non -réduction une fois adoptée, on a encore le choix, et je le crois à peu près indifférent, entre quatre manières de faire : la ligature, Texcision, la cautérisation, et l'abandon pur et simple de l'épiploon à l'extérieur.

a. La ligature de Tépiploon paraît avoir été assez fréquemment employée par les chirurgiens du tvn' et du xvni* siècle, pour que deux membres de l'Académie de chirurgie, Pipelet, dans le tome IIP et Louis dans le tome IV® in-/i° des Mémoires de cette Académie aient cru devoir protester cotitre elle, et lui attribuer des accidents mortels survenus après l'opération de la herniolomie. Néanmoins, elle a encore été remise en honneur par quelques chirurgiens contemporains, et M. Velpeau, dans le tome IV de sa Médecine opératoire (p. 110) nous fait savoir que «quinze fois il a eu l'occasion de lier l'épi ploon, et que la plupart des malades ont guéri sans accidents. » Il est vrai que l'opération n'a pas été faite dans tous les cas, pour des épiplocèles volumineuses, telles que je les suppose en ce moment.

N'ayant pas eu l'occasion de faire cette ligature en masse de l'épiploon non réduit, je ne puis la juger

d'après mes observations personnelles. Je la crois au moins inutile, parce qu'elle ajoute, sans aucun profit, l'inflammation résultant d'un certain degré d'étranglement, à celle qui arrive d'elle-même, si on laisse Fépiploon au dehors sans le réduire. Mais je crois, d'autre part, Tépiploon assez inerte pour supporter sans danger pour l'organisme une ligature inutile.

6. Vexcision peut se faire de deux façons, ou bien au-dessous d'une ou plusieurs ligatures préalablement appliquées, afin d éviter Técoulement sanguin, ou bien sans ligature préalable, mais en faisant la ligature isolée de chacune des artères qui peuvent être coupées pendant la section. On a soin, d'ailleurs, de faire l'excision à une certaine distance au-dessous de l'anneau, pour être sûr que la surface de section ne rentrera pas dans le ventre, où sa suppuration et sa gangrène pourraient occasionner une péritonite grave.

c. La cautérisation a été récemment proposée par les chirurgiens de Lyon, et notamment par Bonnet et par MM. Desgranges et Vallette, dont les idées et les observa-* tions sont consignées dans une bonne thèse de M. le docteur Vissaguet (Paris, 1858, n'' 212). Le caustique employé par ces chirurgiens a été le chlorure de zinc associé à la farine, ou, si l'on veut, la pâte du docteur Canquoin.

Pour le mode d'application, Bonnet recouvrait toute la surface de l'épiploon de pâte de Canquoin, et, si cette première cautérisation n'avait pas suffi, il en faisait une seconde et au besoin une troisième. Mais ce procédé exposait à dépasser les limites de l'épiploon et

h caulériser des parties qu'il importait de ménager. Une fois le cordon spermatique fut détruit dans toute son épaisseur; une autre fois, ce fut une portion du testicule.

MM. Valette et Desgranges ont eu l'idée de circonscrire la cautérisation au niveau du pédicule de Tépiploon. Pour cela, le premier saisit le pédicule avec Tentérotome de Dupuytren, chargé de chlorure de zinc. Le second engs^e l'épiploon dans une compresse fendue, cératée sur ses deux faces, et destinée à protéger la plaie et les parties environnantes. II rejette alors l'épiploon sur le ventre, le déplisse et l'étalé de manière qu'il n'offre au caustique qu'une épaisseur assez faible pour être cautérisée en vingt-quatre heures-, il comprend le pédicule entre deux morceaux de pâte de Canquoin, placés à quelques millimètres au-dessous de l'orifice herniaire. Le pansement est complété avec un spica de l'aine.

M. Vissaguet rapporte seize observations dans lestjuelles ce dernier mode de cautérisation a été mis en usage, et dont douze se sont terminées par la guérison, quatre par la mort. Celte proportion de guérisons est assurément très-satisfaisante ; mais rien ne prouve que les succès doivent être attribués à la cautérisation de Tépiploon, de même qu'il serait injuste de lui attribuer les quatre cas de mort.

En définitive, les causes qui amènent le succès ou Tinsuccès à la suite de la herniotomie siègent habituellement dans le ventre et non dans la plaie, et il est impossible de prouver que les tentatives faites sur l'épiploon

23S HEBNIES EN GENERAL.

laissé à l'extérieur expliquent les bons résultats que Von a quelquefois obtenus.

d. Abandon de l'épiploon dans la plaie. — Cette manière de faire a paru dangereuse et inquiétante à certain» chirurgiens. On lui a reproché d'être suivie d'adhérences permanentes dont les tiraillements par l'estoniac distendu après les repas, pouvaient être douloureux; ces adhérences pourraient aussi, a-t-on ajouté, forcer les sujets à incliner toujours le corps en avant pour éviter les tiraillements qu'entraîneraient le redressement du corps et ses mouvements en arrière. C'est pour sous» traire les opérés à ces prétendus inconvénients que Ton avait adopté la ligature, et que Boyer avait donné la préférence à l'excision suivie delà ligature isolée de chacune des artères. Dans une discusssion qui a eu lieu à la Société de chirurgie ep 1850 {Bulletins de la Société de chirurgie, 1. 1", p. 619 et suiv., avril 1850), à propos de Tépiplocèle consécutive aux plaies pénétrantes de l'abdomen, Robert a d'abord émis cette opinion adoptée aussi par MM. H. Larrey [Mémoires de l'Aca* demie de médecine^ n° XI.) et Jobert, de Lamballe (Gaz. des hôpitavx^ 1857, p. 322), que la tumeur épiploïque, dans ces cas de hernie traumatique, doit être laissée au dehors lorsqu'elle est tant soit peu volumineuse. Alors, dit-il, les malades n'éprouvent pas consécutivement les tiraillements si redoutés autrefois, et cette pratique est bien moins dangereuse que celle delà réduction, parce que celte dernière est facilement suivie d'une péritonite générale communiquée par l'épiploïte intra-abdominale. Il a ensuite formulé le même

précepte pour l'épiplocèle herniaire non traumatique (celle dont nous nous occupons), en disant que la réduction de Tépiploon à la suite de rétranglement avait été quelquefois suivie de suppuration à l'extérieur et dans l'épaisseur de la portion réduite et consécutivement de suppuration péritonéale mortelle, et que d'un autre côté ayant, dans trente cas, laissé Tépiploon au dehors sans y toucher, il n'avait reconnu aucun inconvénient à cette pratique. Il avait revu plus tard un certain nombre de ses opérés qui n'accusaient aucune des souffrances attribuées par nos prédécesseurs aux tiraillements de l'épiploon. Tous les malades n avaient pas guéri sans doute, mais aucun n'était mort par suite de l'étranglement de l'épiploon laissé à l'extérieur, ni par la péritonite propagée de cet épiploon extérieur à la cavité péritonéale. M. Michon a fait remarquer que pour entraîner la conviction, Robert aurait dû citer des chiffres comparatifs de guérison et de mort à la suite de la réduction et à la suite de la non-réduction de l'épiploon. Mais inclinant de son côté vers l'opinion que la réduction devait être préférée, il n'a pu donner non plus de chiffres en faveur de sa manière de voir.

Quant à moi, j'ai rencontré un certain nombre de malades qui avaient eu l'épiploon laissé en dehors, plusieurs années auparavant, et qui n'éprouvaient aucune douleur susceptible d'être rapportée aux tiraillements des adhérences, et je n'ai pas vu un seul sujet chez lequel des douleurs de ce genre aient pu avec raison être attribuées à cette cause. J'admets donc avec Robert, MM. Jobert (de Lamballe) et H. Larrey, que lesincon-

no HERNIES EN GÉNÉRAL.

vénients ultérieurs des adhérences de répiploon laissé dans la plaie, sont imaginaires, et qu'il n'y a pas à s'en préoccuper. D'autre part, j'ai laissé l'épiploon en place chez six opérés, quatre ont guéri, deux ont succombé; mais dans ces deux cas je n'ai pas vu que la péritonite se fût propagée le long de l'épiploon , et il m'a semblé qu'elle avait été la conséquence de l'étranglement antérieur à l'opération ou peut-être de l'opération ellemême.

Voici d'ailleurs, comment les choses se sont passées sous mes yeux à la suite de l'abandon de l'épiploon dans la plaie, lorsque les malades ont guéri. L'épiploon s'est tuméfié, puis sa surface s'est couverte de bourgeons charnus et a suppuré comme celle du reste de la plaie, puis il a diminué de volume, et tantôt il s'est retiré peu à peu dans le ventre de telle sorte qu'il en restait une très-faible partie à Textérieur ; tantôt, au contraire, il ne s'est pas retiré, et, confondu avec les débris du sac et les parties molles voisines, il a formé une épiplocèle irréductible, adhérant intimemont à la cicatrice. Quelquefois avant l'établissement delà suppuration une partie de l'épiploon s'est gangrenée et a été éliminée, et cette gangrène survenue après le débridement m'a paru être produite plutôt par l'excès d'inflammation que par un étranglement persistant.

Faut-il espérer que l'épiploon non-réduit, adhérera à tout le contour du collet du sac assez solidement pour former un bouchon qui empêchera plus tard la reproduction de la hernie ? La théorie semble indiquer qu'il endoitêlre ainsi; malheureusement la pratique n'est

HERNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. n\

pas d'accord avec la théorie. J'ai vu quelques malades chez lesquels la hernie s'était reproduite, soit parce que des adhérences solides ne s'étaient pas établies sur tout le contour du collet, soit parce que celles-ci avaient été détruites sous Tinfluence d'efforts de tout genre. D'un autre côté, M. Goyrand, dans un mémoire publié en 185tS (février), par la Gazette médicale, a dit que, dans lotis les cas où il avait laissé Tépiploon au dehors, la hernie s'était reproduite, comme dans ceux où il avait opéré la réduction.

En résumé, la non-réduction de l'épiplocèle volumineuse une fois admise, on peut indifféremment et sans inconvénient avoir recours soit à la ligature, soit à l'excision, soitàla cautérisation, soità l'abandon de Fépiploon dans la plaie. Je crois ces quatre procédés à peu'près innocents. Cependant je n'ai pas fait la ligature parce qu'elle est tout à fait inutile, je n'ai pas encore employé la cautérisation, parce qu'il faut des précautions trop grandes pour se mettre à l'abri de la lésion du cordon spermatique, et parce que, d'autre part, je ne vois aucun avantage compensant ce dernier inconvénient. J'ai donné la préférence au simple abandon de l'épiploon dans la plaie, parce que c'est le procédé le plus simple. Je n'hésiterais cependant pas à faire l'excision^ en liant les vaisseaux à mesure qu'ils seraient divisés, si je trouvais Tépiplocèie tellement volumineuse que je pusse cniindre les suites de l'inflammation suppurative d'une maMc aussi considérable. L'impartant ed de ne jpOê réduire. 11 est vrai qu'à l'exemple de >IM. Hobert etMichon^ d de la plupart des chirurgiens, je n'ai pas M^i d^ fAito

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242 IlEliiMES EN GENERAL

pour établir par des slalisliques imposantes le danger plus grand de la réduction. Si je donne le conseil de ne pas réduire, c'est que j'ai élé frappé de la simplicité des suites après la non-réduction des épiplocèles herniaires, comme MM. Jobert de Lamballe et Larrey en ont été frappés à la suite de la non-réduction des épiplocèles traumatiques; c'est que, d'autre part, je tiens à mettre autant que possible le malade à l'abri de la péritonite consécutive, et que je ne puis m'empêcber de considérer les tluides émanés de Tépiploon enflammé, comme une des causes possibles de cette péritonite.

Du pamement après Vopération. — On a à choisir après l'opération entre deux modes de pansement: la réunion immédiate par des points de suture ou par des bandelettes de linge imbibées de collodion, et la nonréunion. La réunion immédiate a pour avantage, si elle réussit, d'éviter la suppuration de la plaie et la propagation de l'inflammation le long du sac, jusqu'à la cavité péritonéale, et aussi de donner une guérison prompte. Mais elle a pour inconvénient, si la suppuration arrive malgré la réunion, soit dans toute l'épaisseur de la plaie, soit dans ses couches profondes après la cicatrisation primitive des couches superficielles, de favoriser la rétention du pus dans la cavité du sac, et les fusées de ce liquide dans le tissu cellulaire circonvoisin peut-être dans la cavité péritonéale.

Le pansement à plat, sans réunion, a Tavantage de mettre à l'abri de ces derniers accidents, et de laisser écouler au dehors les matières intestinales, si par hasard une perforation inaperçue et qu'on avait réduite les

HEILNIES INTESTINALES ÉTHANGIJÊES. I4S

laisse sortir au bout de quelques heures. Il a rincoDvénient de demander un peu plus de temps pour la guérison dé6nitive.

Il résulte de cet exposé que la réunion immédiate me parait offrir plus de danger que la non-réunion, et c'est pour cela que j'ai adopté la dernière; mais je dois encore déclarer franchement que l'observation clinique me manque pour décider positivement que le pansement à plat mérite la préférence. Je dirai plus loin que j'ai fait soixante-six fois Topération de la hernie étranglée et chaque fois sans réunir immédiatement. J'ai vu guérir trente-cinq malades, et j'en ai perdu trente-un. Mais je tfoserais affirmer que, parmi les trente-six guéris, quelques-uns auraient succombé par des fusées purulentes intra ou extra-péritonéales si je leur avais fait une réunion immédiate. De même je n'ai pu acquérir, dans les autopsies de ceux qui sont morts, la preuve que l'inflammation suppurative s'était propagée de l'extérieur à l'intérieur le long du péritoine ou de Tépiploon lorsque ce dernier était resté dans la plaie. Quelquefois le péritoine et Tépiploon m'ont paru moins malades au niveau du pédicule de la hernie que dans le reste de la cavité abdominale ; d'autres fois je les ai trouvés plus altérés. Comment aurais-je pu savoir si cette altération avait précédé ou suivi l'étranglement? Il y a tant de causes de mort par suite de l'étranglement lui-même, qu'il reste à peu près impossible de décider sur le cadavre quelle a été la principale. C'est là un de ces sujets pour lesquels l'interprétation des faits est extrêmement difficile, etpour lesquels il est peut-être permis de s'en rap-

m HERNIES EN GÉNÉRAL.

porter au raisonnement. Or, le raisonnement me fait craindre bien plus la propagation de rinflammalion après rocclusion que sans l'occlusion. Ici, en effet, comme sur tous les points de l'économie où une plaie est étendue, et se trouve composée d'éléments très-divers qui ont subi déjà un certain degré de phlegmasie avant l'opération, l'occlusion ou réunion immédiate préserve rarement de l'inflammation suppurative.

Assurément je serais très-disposé à changer d'avis si les partisans de la suture apportaient assez de faits probants en faveur de la réunion ; mais ils n'ont produit qu'un nombre restreint d'observations. Dans une discussion qui a eu lieu à la société de chirurgie en 1848 [Uxdleiin, t. 1*', p. 48), MM. Maisonneuve, Nélaton et Monod se sont déclarés partisans de la réunion immédiate, mais ils n'ont pas appuyé leur opinion sur des chiffres comparatifs, et les deux derniers de ces chirurgiens n'ont pas dissimulé que des fusées purulentes dangereuses avaient quelquefois été la conséquence de cette pratique.

Traitement consécutif. — Faut-il après la herniotoïuie donner un purgatif comme le font beaucoup de chirurgiens, ou vaut-il mieux s'en abstenir? Je touche encore là une question à laquelle il est impossible de répondre avec des faits, parce que nous sommes toujours incapables de déterminer au juste le vrai point de départ des accidents mortels, quand ils sont survenus, et d'apprécier la part qu'il faut faire a la maladie elle-même et aux moyens employés, pour expliquer la terminaison

HERNIES INTESTINALES ÉTUANGLÉES. 245

fatale. Force est donc encore dans ce cas de nous en tenir aux vues théoriques.

Je reconnais au purgatif administre d'emblée cet avantage qu'il donne au chirurgien la satisfaction de savoir un peu plus tôt que la circulation des matières intestinales a lieu, et que par conséquent le but principal de son opération a été atteint ; mais je ne peux lui reconnaître de bien grands avantages pour le malade. La déplétion de l'intestin sans doute peut occasionner un soulagement, la révulsion que produit le purgatif sur la muqueuse agit peut-être favorablement sur la séreuse, et arrête ou combat sa phlegmasie menaçante; mais le soulagement n'est -il pas aussi grand quand la déplétion se fait spontanément, que lorsqu'elle est provoquée, et la révulsion n'est-elle pas tout à fait insuffisante quand la péritonite est déjà développée ?

D'autre part, ce moyen que j'ai, à l'exemple de mes maîtres, employé souvent au début de ma pratique, m'a paru avoir deux inconvénients : celui de fatiguer par des évacuations abondantes un organisne déjà épuisé par l'étranglement, et celui de favoriser, s'il existe quelque perforation larvée, un épanchement dans le péritoine.

Frappé aujourd'hui bien plus des inconvénients, je pourrais dire des dangers, que des avantages problématiques et en tout cas, médiocrement importants des purgatifs, j'y ai renoncé depuis une dizaine d'années, et j'ai préféré attendre le retour naturel des gardes-robes.

J'ai quelquefois, à l'exemple de M. Demarquay, agi en sens inverse, j'ai donné de Topium à la dose de dix centigrammes en cinq fois le premier jour, k celle de

quinze centigrammes le second et le troisième jour. Je me proposais ainsi de satisfaire à l'indication que cherchent à remplir les médecins dans le traitement des perforations intestinales, celle de diminuer ou d'empêcher les contractions de l'intestin, de s'opposer ainsi à Tépanchement intestinal dans le péritoine, si par hasard une petite perforation s'est produite, et de laisser à des adhérences salutaires le temps de s'établir. Mais j'ai également renoncé h ce moyen dans la crainte de favoriser l'inertie do Tintestin, le ballonnement du ventre, et d'augmenter ainsi l'anxiété des malades. Je m'en tiens aujourd'hui à l'expectation pure et simple, et ne me décide à donner un purgatif par la bouche ou en lavement, que si au bout de trente-six à quarantehuit heures, il n'y a pas eu d'évacuation alvine.

Quant aux moyens de traitement qui conviennent pour les divers accidents consécutifs, j'en parlerai à l'occasion de ces derniers.

Phénomènes et accidents consécutifs. Résultats. — a\ Quelquefois les suites de l'opération sont simples; au bout de quelques heures, plus ou moins tôt suivant les sujets, le malade va à la garde-robe. Les vomissements ne se reproduisent pas,Me ventre, s'il était ballonné, s'affaisse après l'expulsion des garderobes et des gaz. La plaie est envahie par la suppuration, après Texpulsion de quelques parties mortifiées du sac seulement, ou du sac et de Vépiploon. Puis elle suit la marche ordinaire des solutions de continuité, et se cicatrise dans l'espacejde vingt^à trente jours.

Lorsque la cicatrice est achevée et solide, on doit

HERiNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 247

toujoui's conseiller au malade remploi d'un nouveau bandage; car, contrairement aux présomptions de la théorie, qui pouvaient faire espérer l'oblitération du sac par l'adossement de ses parois à elles-mêmes, ou par les adhérences de l'épiploon quand on Ta laissé dans la plaie, la règle est que la hernie se reproduise au bout de quelque temps. Je n'oserais pas affirmer que cette reproduction soit constante, parce que je n'ai pas revu tous mes opérés ; mais tous ceux que j'ai revus, et tous ceux que j'ai eu l'occasion de rencontrer plus ou moins longtemps après une opération faite par d'autres que par moi, avaient une nouvelle hernie qui les gênait assez pour rendre nécessaire l'application d'un bandage.

Ici une autre question se présente. La même hernie qui a été opérée pour un étranglement peut elle s'étrangler de nouveau? Je possède un fait, mais un seul qui m'autorise à répondre par l'affirmative. Je l'ai observé en juin 1845 à l'hôpital Saint-Antoine, sur un malade âgé de soixante-cinq ans que P. Bérard avait opéré cinq ans auparavant, d'une hernie inguinale gauche, et qui, d'après le conseil de ce chirurgien, n'avait cessé de porter un bandage depuis cette époque. Sa hernie, en partie irréductible, devenait par moments plus volumineuse, et diminuait par la rentrée accompagnée de gargouillement, de la portion mobile. Amené à l'hôpital Saint-Antoine, où j'étais alors suppléant de M. Nélaton, dans le courant du quatrième jour qui suivait le début des accidents nouveaux, il vomissait des matières féoaloïdes, et présentait un étal général grave qui me fit

proposer et exécuter immédiatement Topération. J'iucisai sur raiicienne cicatrice la peau de la région inguinale, je trouvai une portion peu considérable d epiploon si solidement adhérente, que j'ai dû croire qu'il était resté dans le sac et s'était accolé à celui-ci, à la suite delà précédente opération ; il y avait en outre une longue portion d'intestin grêle non-adhérente, qui fut réduite après débridement. Le malade a offert après l'opération cette particularité qu'il a eu dans la journée, même sans administration de purgatif, seize garde-robes. Soit que ces évacuations abondantes Taient épuisé, soit qu'il fût débilité par les trois jours et demi d'étranglement, il a succombé trente-six heures après l'opération, et nous n'avons trouvé d'autres lésions anatomiques que celles d'une péritonite assez légère.

b\ — D'autres fois la guérison est retardée, mais non empêchée par divers accidents. Tantôt les garde-robes ne se rétablissent pas le jour même et n'ont lieu qu'au bout de quinze, vingt-quatre, trente-six heures. En même temps le ventre est légèrement ballonné et douloureux à la pression ; il y a quelques vomissements bilieux ; en un mot, le malade présente des symptômes de péritonite pour lesquels il est bon de prescrire le calomel à dose fractionnée et l'onguent mercuriel en onctions sur le ventre. Au bout de quelques jours ces symptômes s'amendent, et les suites de l'opération prennent une marche régulière.

c. — Tantôt, sans qu'il y ait eu continuation évidente des symptômes de péritonite, on voit dès le lendemain, quelquefois le surlendemain, s'échapper une petite

HERNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. 2i9

quantité de matières inteslinales par la plaie. On les reconnaît à leur couleur jaunâtre ou verdâtre, à la présence de résidus alimentaires au milieu d'elles. Cet écoulement continue pendant un certain nombre de joursdurant lesquels la plaie suit à peu de chose près sa marche régulière; puis les matières cessent de s'écouler, et la cicatrisation se fait comme à l'ordinaire, seulement en général un peu plus tard. En pareil cas, c'est une fistule stercorale qui s'est établie et de la façon suivante : un point perforé de l'intestin qu'on n'avait pas vu, laisse passer des matières, ou bien une escarre qu'on n'avait pas reconnue avant la réduction se détache, et laisse après elle une perforation. Des adhérences qui ont eu le temps de s'établir entre l'anse perforée d'une part, la paroi abdominale^ l'épiploon et les anses intestinales voisines d'autre part, empêchent les matières de s'épancher dans la cavité péritonéale. Elles trouvent un accès plus facile vers l'extérieur, et comme l'ouverture est petite, que la circulation des matières n'est d'ailleurs pas gênée dans l'intestin, la cicatrisation s'opère au bout de quelques semaines ou de quelques mois par le retrait successif et l'adhésion à elles-mêmes des parois du trajet anormal qui s'est établi de l'intestin à la peau.

d\ — Tantôt enfin, laguérison est retardée par un érysipèle bénin, un phlegmon circonvoisin soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans la gaine du cordon spermaligue, ou bien par une diphthérite, une pourriture d'hôpital.

e\ — Je ne signale pas longuement, parmi les accidents possibles, l'hémorrhagie ; car, à moins d'une grande

imprudence, il est extrêmement rare que des vaisseaux importants aient été divisés, et si par hasard une hémorrhagie secondaire avait lieu, elle serait fournie par des vaisseaux peu volumineux, et facilement arrêtée par une ligature ou un tamponnement avec le perchlorure de fer étendu d'eau.

f\ — Il peut arriver que, Topération ayant réussi, et la cicatrisation étant terminée, le malade soit tourmenté de temps à autre par des coliques, par une certaine difficulté d'aller à la selle, qu'il soit dans Tobligation de prendre fréquemment des purgatifs, qu'il soit sujet de temps en temps aux vomissements. Lorsque ces accidents consécutifs, qui sont rares d'ailleurs, se présentent, on doit supposer que Tinteslin s'est rétréci au niveau du point où avait eu lieu l'étranglement, et pour que l'obstruction ne devienne pas complète il faut donner à l'opéré le conseil d'employer fréquemment les laxatifs doux, tels que la rhubarbe et la magnésie, d'user d'aliments dits relâchants. Mais si tout à coup Ton observait les symptômes de l'étranglement interne, il y aurait lieu de croire à une obturation complète, ou presque complète, par suite de la rétraction incessante du contour de l'étranglement cicatrisé après avoir été ulcéré, ou par suite de l'accumulation de corps étrangers ou de matières intestinales trop solides au niveau du point rétréci. Il y aurait alors à mettre en usage les moyens qui conviennent pour Tétranglement interne, et, comme dernière ressource, on pourrait pratiquer l'opération de l'anus artificiel. Les auteurs ont cité quelques exemples d'accidents tardifs

de ce genre. Le plus probant est celui que rapporte M. le docteur Guignard (de Poitiers), dans son excellente thèse (Paris, 1846, n° 187). La malade âgée de quarante-sept ans, avait été opérée d'une hernie inguinale gauche, le 18 janvier 184-2, par M. Nélaton. L'intestin avait été réduit, les garde-robes ne s'étaient rétablies qu'au bout de vingt-quatre heures. La guérison, après avoir été entravée plusieurs fois par des coliques, avait eu lieu enfin. Mais l'opérée avait continué à éprouver des coliques, et il existait chez elle une constipation difficile à vaincre. Elle rentrait à l'hôpital Necker le 7 mai suivant avec des symptômes de péritonite aiguë. A l'autopsie on constata à la jonction de l'anse, autrefois étranglée, avec le bout supérieur un rétrécissement cicatriciel tel, que l'intestin n'offrait plus que douze à quinze mifiimètres de diamètre; au niveau du bout inférieur il existait un autre rétrécissement, l'intestin n'avait plus que dix millimètres de diamètre, et l'on y voyait une petite perforation.

g\ — Trop souvent l'opération de la hernie étranglée est suivie de mort dans l'espace de vingt-quatre à soixante-douze heures. Le malade a cessé de présenter les symptômes de l'étranglement, mais il a conservé un certain degré de ballonnement du ventre, l'altération des traits, et il a eu un affaiblissement de plus en plus grand du pouls. Quand on fait l'autopsie, on trouve une péritonite purulente, ou une péritonite non encore suppurée, à l'état pseudo-membraneux, ou enfin, avec ou sans les lésions d'une péritonite bien avan-

S5i HËKNIES ËiN GÉNÉKAL.

cée, un épanchemenl dans le péritoine de matières intestinales sorties à travers une ouverture quelconque de rintestin non remarquée par l'opérateur. Toutes ces lésions surtout les dernières paraissent suffisantes à la plupart des cliniciens pour expliquer la terminaison fatale. Cependant je me demande si, dans les cas de péritonite simplement pseudo-membraneuse, il n'y a pas au-dessus et indépendamment des lésions inflammatoires du péritoine, quelque autre cause de mort qui tiendrait soit à Tétranglement lui-même et à sa réaction fâcheuse sur toute l'économie, soit au traumatisme du péritoine, soit à ces deux choses à la fois. 11 y a là une inconnue que je ne saurais résoudre, mais que je ne veux pas dissimuler.

On a encore plus le droit de faire intervenir cette inconnue, lorsque, à l'autopsie, on ne voit pas de lésion spéciale du côté du péritoine, et que l'on trouve seulement l'anse qui a été réduite différente des autres par sa couleur plus foncée, sans que cette différence indique à l'esprit une lésion grave et une cause de perturbation mortelle. En pareil cas, doit-on expliquer la mort plutôt par Tétranglement que par l'opération, ou plutôt par l'opération que par la maladie? Question difficile à résoudre, et pour la solution de laquelle je me sens disposé à ne mettre en avant qu'un seul argument, c'est que dans des cas nombreux où j'ai réduit par le taxis il n'est arrivé aucun accident. Si la mort sans lésion appréciable arrive quelquefois après l'opération, n'est-il pas probable que l'étranglement n'en n'est pas plu$ la cause que dans les cas de la^fis, et qu'en con^

HERNIES INTESTINALî:S ÉTRANGLÉES. 253

séquence cette mort doit être mise sur le compte de Topéralion, c'est-à-dire de la lésion traumatique du péritoine, surajoutée aux lésions de l'étranglement. Mais il est juste de dire qu'en général l'opération est faite plus tard que le taxis, et que c'est peut-être parce que l'étranglement a duré plus longtemps qu'il est devenu plus grave. Il est en effet du débridement comme du taxis, plus il est fait tardivement, plus les suites en sont mauvaises.

Somme toute, en comparant les différences entre les résultats fournis par le taxis et ceux que donne l'opération, je suis disposé à croire que cette dernière, ou si Ton veut l'ouverture du péritoine ajoute quelque chose à la gravité du mal et aux chances de mort.

Parfois on peut faire intervenir comme cause de mort Taugmentation de la débilité par la diarrhée abondante qui suit l'opération, comme cela me paraît avoir eu lieu sur le malade de l'hôpital Saint-Antoine, dont je parlais tout à l'heure.

Quelquefois il y a eu cessation d'une partie des symptômes de l'étranglement. Les vomissements et le hoquet en particulier ont disparu, mais le ventre s'est ballonné de plus en plus, et les garde-robes ne se sont pas rétablies, malgré l'emploi des purgatifs par labouche et en lavement. Si alors on trouve à l'autopsie une périlooite purulente, on met la constipation opiniâtre sur le compte de cette dernière. Si l'on ne trouve pas de péritonite, on dit que l'éiranglement a laissé à sa suite une insuffisance de contraction inieslinale, telle que l'a indiqué Tessier, dans un mémoire publié par les Archives (18Î8, t. 1, p. 302), c'est-à-dire un certain degré de

paralysie due à Tinflammalion péritonéale, et Timpossibilité pour les contractions affaiblies par cette paralysie de vaincre Tobstacle apporté par le rétrécissement que présente quelquefois Tinlestin k la jonction de Fanse avec le bout supérieur. Ne pourrait-on pas, dans les cas où le aétéorisme deviendrait assez considérable pour refouler le diaphragme, et amener la suffocation, faire la ponction de Tintestin h travers la paroi abdominale, comme cela a été fait dans les cas d'étranglement interne cités par M. Labric (De la ponction abdominale dans la tympanite, Thèses de Paris, 1852) ? Je ne possède aucun fait relatif à cette opération consécutive; mais le cas échéant je ne verrais aucun inconvénient à la pratiquer.

h\ — Dans certains castes symptômes de l'étranglement ne disparaissent pas ; non-seulement le ventre reste ballonné, mais les vomissements fécaloïdes contitinuent et on ne voit arriver aucune garde-robe. Le malade s'affaiblit de plus en plus et ne tarde pas à succomber. On doit, en pareil cas, une fois vingt-quatre heures écoulées, se demander et rechercher si par hasard on n'a pas été induit en erreur par une réduction incomplète. Dans la région inguinale, en particulier, on a quelquefois refoulé l'intestin dans le canal inguinal agrandi, en laissant au dessus de lui, l'agent de Tétranglement, qui se trouvait au niveau de roriflee supérieur de ce canal. Dans la prévision d'une erreur de ce genre, on ne doit pas hésiter à porter le doigt entre les deux lèvres de la plaie, et aussi profondément que possible, pour chercher s'il n'existe pas encore

quelque anneau constricteur, et le débrider de suite, si on en trouve un.

Ritsch dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie (tom. IV, in-i*') et M. le docteur Guignard, dans sa thèse, ont trouvé, pour expliquer la persistance des symptômes de Tétranglement, une oblitération de l'intestin à la jonction du bout supérieur avec Tanse herniée, survenue consécutivement à la constriction qui avait eu lieu. C'est là une lésion exceptionnelle à laquelle on ne pourrait remédier qu'en attirant de nouveau Tanse au dehors et en incisant le bout supérieur afin d'établir un anus contre-nature. Malheureusement il est difficile d'agir ainsi, parce qu'on ne peut pas être ^ûr de ramener l'anse intestinale à l'extérieur, et pût-on y parvenir, on aurait encore bien des chances de perdre le malade épuisé tout à la fois par la longue durée de l'étranglement, le traumatisme du péritoine, et en dernier lieu l'écoulement incessant des matières intestinales.

Nous lisons cependant dans le tome VI des Archives de médecine (4' série), l'observation intéressante d'un cas dans lequel M. Maisonneuve s'est comporté de cette façon avec succès. Deux jours s'étaient écoulés depuis l'opération du débridement ; les vomissements fécaloïdes avaient reparu après avoir cessé un moment ; la constipation restait invincible. Lechirurgien,aprèsavoir porté le doigt dans le trajet inguinal, reconnut qu'il ne restait pas d'anneau constricteur, et que d'autre part l'anse avait pris des adhérences avec la paroi abdominale. Il fit un pli à celte anse avec une pince à disséquer, et sans

chercher à l'attirer au dehors il l'ouvrit. La maladecouserva pendant quelques semaines un anus contre nature dont elle eut ensuite la chance de guérir spontanémeut. Y a-t-il eu dans ce cas oblitération ou seulement rétrécissement considérable de l'intestin ou même simple paralysie intestinale? L'auteur ne le dit pas, parce que sans doute il n'a pu le savoir. Si j'en ai parlé ici, c'est que la ténacité de la constipation et des vomissements fécaloïdes permettent de croire sinon à l'oblitération, du moins à un rétrécissement considérable, et parce que cette conduite pourrait, en désespoir de cause, être imitée dans les cas où il s'agirait bien réellement d'un rétrécissement.

Ritsch a donné le conseil, en pareille circonstance, non-seulement d'ouvrir l'anse intestinale, mais de la couper au niveau des bouts supérieur et inférieur et de réunir ceux-ci par la suture intestinale connue sous le nom de suture de Ramdohr. Mais il n'a pas mis à exécution le conseil qu'il donnait. Dans un cas cité textuellement par M. Guignard d'après le Jo«rf?a/ de médecine^ chirurgie et pharmacie (1781, t. 56), un chirurgien pratiqua cette suture, mais le succès ne couronna pas ses efforts, car le malade mourut quelques jours après l'opération. Cette suture de môme que les sutures inleslinales modernes, ont si peu de chances de réussir que l'établissement de l'anus contre nature par la section simple de l'intestin, que M. Maisonneuve appelle entérotomie, me paraît préférable.

Des résultais fournis par l'opération. — Rien de plus varié que les opinions des auteurs sur la proportion

des guërisons et des morts à la suite de la herniotomie.

P. Polt a avancé que sur cinquante personnes, il n'en meurt pas une seule, lorsque l'opération est exécutée habilement et à propos. Pelletan, Boyer et Dupuytren ont sans doute adopté celte opinion puisqu'ils ont présenté l'opération comme peu dangereuse, et à cause de cela, comme devant être pratiquée de bonne heures ans inconvénient.

D'un autre côté, M. Malgaigne, dans son intéressant travail de 1841 sur les résultats des grandes opérations dans les hôpitaux de Paris (Journal VÉxaminateur médical 1841 ), a relevé les opérations de hernies faites dans ces hôpitaux pendant quatre années, de 1836 à 1841 et est arrivé aux chiffres suivants : sur deux cent-vingt opérés, cent trente-trois morts et quatre vingt-sept guérisons, c'est-à-dire un cinquième de plus du côté des morts que du côté des guérisons. Vous voyez de suite la conclusion : c'est que l'opération de la hernie étranglée est beaucoup plusgraveque ne l'avait fait croire la proposition de Pott, et que ne l'admettaient la plupart des chirurgiens français. Aussi je comprends que, sous l'in» fluence de ces chiffres, M. Malgaigne ait fait tous ses efforts pour soustraire les malades au bistouri, en signalant comme inflammatoire un état qui ne nécessitait pas l'intervention de cet instrument.

Mais il y a ici un malentendu qui ne doit pas*se prolonger, et sur lequel j'ai déjà fourni des documents. Il faut considérer deux choses dans les suites de l'opération: l'opération elle-même, c'est-à-dire l'incision de la peau et l'ouverture du péritoine, et les lésions de

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rintestin, antérieures à Topéi-atiou, et dont l'existeDce est la cause sinon exclusive au moins principale de la mort. Si Ton pratiquait cinquante opérations sur des sujets n'ayant ni perforation, ni ulcération, ni eschares, ni érosions de l'intestin, il est probable, quoiqu'on ne puisse garantir un tel résultat, qu'on obtiendrait des guérisons dans la proportion indiquée par Pott. Si l'on faisait les cinquante opérations, chez des sujets atteints de l'une ou l'autre des lésions énumérées précédemment, on arriverait au contraire à la mortalité indiquée par M. Malgaigne, peut-être même à une mortalité plus élevée.

Je me suis déjà expliqué sur la difficulté de faire la part réelle de l'opération elle-même dans les résultats malheureux. Mais quelle que soit cette part, elle est moins forte que celle qui doit être rapportée à Télat général grave amené par l'étranglement et aux lésions de l'intestin, et comme cet état général et ces lésions sont d'autant plus prononcées que la maladie a duré plus longtemps il est nécessaire, pour ne pas se laisser entraîner à une appréciation exagérée, de placer dans les statistiques la durée de la maladie à côté des résultats obtenus après l'opération. M. Malgaigne n'a pu le faire, parce que ses chiffres lui étaient donnés par des observations qui ne lui étaient pas personnelles et dont il ne connaissait pas les détails. Pour éviter le même inconvénient, je m'en suis tenu dans mes publications précédentes à mes propres opérations, et quoique les chiffres ne soient pas aussi élevés, ils me paraissent cependant avoir encore une certaine signification. J'ai

)péré soixante-six hernies étranglées, j'ai perdu trenteun malades, j'en ai vu guérir trente-cinq^ un peu plus de la moitié, proportion beaucoup plus mauvaise que celle indiquée par Pott, mais plus favorable que celle de M. Malgaigne. Puis j'ai divisé mes opérés en deux catégories : ceux que les circonstances m'ont permis d'opérer avant cinquante heures d'étranglement, c'est-àdire d'assez bonne heure; ceux que j'ai dû, par la force des choses et parce qu'ils sont venus à moi trop tard, n'opérer qu'après cinquante heures. Les opérés de la première catégorie m'ont donné un résultat plus favorable que ceux de la seconde.

En effet :

goërisons morts.

25 malades opérés avant 50 h. m'ont donné 17 et 8 !xi malades opérés après 50 h. m'ont donné 18 et 23

€t pour montrer que ces résultats s'expliquent plutôt par l'ancienneté plus ou moins grande de l'étranglement que par la variété des hernies, voici mes résultats pour chacune des variétés :

1** Les hernies crurales, au nombre de quarante, m'ont donné :

15 opérés avant 50 heures : — 11 guérisons et Ix morts;— 25 opérés après 50 heures : — 13 guérisons et 12 morts.

2* Les hernies inguinales, au nombre de vingt-trois, m'ont donné :

10 opérés avant 50 heures : — 6 guérisons et Ix morts; — 13 opérés après 50 heures: — 5 guérisons et 8 morts.

3° Les hernies ombilicales, au nombre de trois, m'ont donné :

3 opérés après 50 heures : — guérison et 3 morts.

Qu'il me soit permis en présence de ces chiffres qui nous montrent une mortalité de moins d'un quart lorsque l'opération est faite assez tôt, et de plus de moitié lorsqu'elle est faite trop tard, non-seulement de dire qu'il serait imprudent de juger de la gravité de Topération à l'aide d'une statistique dans laquelle on grouperait sans distinction les opérations faites de bonne heure et les opérations tardives, mais encore de rappeler combien il serait utile de ne pas se laisser trop aller à la temporisation dont les résultats viennent grossir à ce point le chiffre de la mortalité.

B. Opération sans ouverture du sac. — En vue d'éviter les inconvénients inhérents k Tincision du péritoine, on a proposé de débrider Touverture fibreuse sans ouvrir le sac, et de réduire l'intestin seul, ou rintestin et Tépiploon en pressant sur ce sac non ouvert.

Le premier effort tenté en France dans cette direction est dû à J. L. Petit ; le deuxième, à Bonnet, de Lyon (1840); le troisième, à M. Colson de Noyon, qui en a fait l'objet d'un travail important récemment publié dans les Archives de médecine |^186:5, vi" série, t. 1"). Ce mode opératoire a eu effet l'avantage de préserver de la péritonite, mais il expose à quelques inconvénients qui lui ont été objectés aux trois époques que je viens

d'indiquer, et qui l'ont empêché jusqu'ici de se vulgariser.

En n'ouvrant pas le péritoine, on ne peut s'assurer de l'état de l'intestin au niveau du corps et du collet de la hernie, on s'expose à réduire une anse perforée et à faciliter ainsi le développement d'une péritonite promplement mortelle. On s'expose d'autre part à réduire un épiploon malade et qui peut lui-même devenir l'occasion d'accidents. En troisième lieu il semble qu'on ne doit pas réussir, lorsque l'étranglement est produit par le collet du sac. Enfin, cette opération ne s'appuie pas sur un nombre de faits assez importants pour que sa valeur soit démontrée par Texpérience clinique. M. Colson cite neuf malades sur lesquels il a obtenu six guérisons et trois morts. Chez deux de ces derniers, la mort a pu être expliquée par des maladies autres que l'étranglement et les suites de l'opération, car l'un d'eux avait un cancer et l'autre une dysenterie. Le six faits de guérison sont certainement très-encourageants, et pourraient m'entraîner à préconiser et à adopter la hérniotomie sans ouverture du sac.

J'ai pratiqué deux fois cette opération, j'ai pu constater qu'elle n'était pas difficile, qu'on arrivait assez facilement à isoler, tant au moyen du doigt qu'au moyen du bistouri, la face externe du sac au voisinage de l'anneau fibreux. Dans l'un de mes cas , le débridement de cet anneau a permis ensuite une réduction facile et prompte; dans l'autre j'ai constaté, après le débridement du contour fibreux, un épaississement assez considérable du collet, et j'ai pensé que j'allais trouver là un obstacle à

la réduction; maisj'ai fait, àtraversle sac non ouvert, un taxis méthodique, et je l'ai continué pendant près de dix minutes. L'intestin a fini par franchir Tobslacle qu'apportait le collet du sac, et j'ai pensé alors que le succès obtenu ainsi par le taxis prolongé à travers le sac mis à nu, montrait que Tétranglement par le collet n'était pas une objection capitale contre l'opération sans ouverture du sac. Celle-ci, en effet, devient, en pareil cas, une sorte de taxis immédiat, après débridement de l'anneau fibreux.

Dans les deux faits que je viens de citer, Topération, qui avait été faite après le troisième jour, s'est terminée par la mort.

Je ne voudrais pas juger laherniotomie sans ouverture du sac en m'appuyaut sur ces deux observations.il est évident, en effet, que j'ai eu affaire à deux mauvais cas, et que le procédé opératoire, si bon qu'il soit, ne peut modifier les inconvénients et les dangers d'un étranglement trop ancien.

En attendant des faits plus concluants, voici comment aujourd'hui j'apprécierais le débridement sans ouverture du sac. — Lorsque l'étranglement est assez peu ancien pour que l'on n'ait pas beaucoup à craindre des lésions graves de l'intestin, ni une péritonite déjà bien prononcée, avant cinquante heures, par exemple, il est bon de conserver l'intégrité du péritoine, car probablement on diminuera ainsi les chances de péritonite en supprimant une des causes qui occasionnent cette complication ou l'aggravent dans une certaine mesure. — Lorsque, au contraire, l'étranglement, remon-

tant à trois ou quatre jours, par exemple, est assez ancien pour qu'on ail lieu de craindre une perforation apparente ou larvée, le rétrécissement de l'intestin, la gangrène, en un mot, toutes ces lésions qui, une fois constatées, conduisent forcément à ne pas réduire, il vaut mieux ouvrir le péritoine. Si on le ménageait, on ne verrait pas ces lésions, Ton réduirait et l'on pourrait avoir à s'en repentir. Si, d'ailleurs, à cette époque, l'étranglement n'a pas produit de péritonite, c'est que jNrobablement le sujet est un de ceux chez lesquels le péritoine est peu susceptible, et l'on a lieu d'espérer que son ouverture n'amènera pas plus une inflammation dangereuse que n'a fait l'étranglement.

Comme il est probable qu'aujourd'hui le plus grand nombre des hernies étranglées traitées avant cinquante heures, celles surtout pour lesquelles on sera appelé dans les vingt-quatre ou les trente-six premières heures, seront guéries par le taxis avec chloroforme, et que l'opération sera réservée pour les cas où les malades auront consulté trop tard, c'est-à-dire à l'époque où laherniotomie sans ouverture du péritoine est aussi contre-in-* diquée que le taxis, il me semble que cette méthode ne pourra plus avoir d'application que dans les cas rares d'étranglements récents traités sans succès par le taxis. Je laisse à l'observation ultérieure le soin de prononcer sur ce sujet.

C. Opération après réduction en masse. — J'ai dit plus haut que cette opération était indiquée, lorsc^uo les commémoratifs autorisent k croire que la persiiH tance de l'étranglement, à la suite d'efforts de taxis

264 HEUNiES EiN GÉNÉRAL.

faits par le malade ou le chirurgien, est due à la réduction en niasse.

Dans ce cas, on incise avec précaution la peauet la couche sous-jacenle de la paroi abdominale, au niveau de l'endroit où se trouvait la hernie en se rapprochant le plus possible du point où devait se trouver le pédicule. Lorsque les couches sous-cutanées ont été divisées sur la sonde cannelée, on dit au malade de tousser afin de faire descendre le sac dans la plaie. Si le sac se présente, on l'ouvre et on achève l'opération comme je l'ai dit plus haut. S'il ne se présente pas, on cherche à l'attirer au dehors à l'aide d'une pince à pansement, et l'on y réussit assez facilement. Dupuytren ne parait pas avoir rencontré de diflScultés sérieuses dans les faits qu'il rapporte, et moi-même, dans les deux seuls cas où j'ai eu à pratiquer l'opération dont il s'agit, je suis arrivé assez promptement sur le sac. Sur l'un des malades, le collet, qu'il fallait débrider, n'a pu être attiré, et il était placé si haut, que, pour le rendre accessible à mes doigts et à mes instriiments, j'ai dû prolonger l'incision de la paroi abdominale très-haut. Les deux sujets ont succombé; j'ai trouvé une péritonite purulente, mais je n'ai aucune raison pour penser que l'opération a plus contribué au développement de la péritonite que ne l'aurait fait ropération

ordinaire

D. Résumé général du traitement. — Il résulte de tout ce qui précède, que dans les cas où une anse intestinale, jusque-là réductible, est devenue irréductible et occasionne des accidents, il y a urgence à

ne pas laisser durer rétrangleraent, et à le faire cesser en remettanl l'intestin dans le ventre le plus proniptement possible.

Les auteurs, jusqu'à ce jour, n'ont pas assez compris les avantages du taxis, et ont eu, presque tous, le tort de présenter l'opération comme une dernière ressource indiquée lorsque plusieurs des moyens non chirurgicaux ont été employés sans succès.

Je désire que l'on comprenne bien aujourd'hui que le choix doit être fait de suite entre le taxis et l'opération prompte, et, bien qu'il soit difficile, pour une maladie aussi variée dans les formes, de poser des règles, je crois devoir indiquer une dernière fois celles que j'ai adoptées, en tenant compte des modifications que doivent amener dans notre conduite, et le temps écoulé depuis la sortie de la hernie, et certaines circonstances indépendantes de la volonté des chirurgiens.

1*» Je suppose d'abord qu'au moment où l'on est appelé les accidents sont récents, datent au plus de vingtquatre heureSj et que la présence de l'intestin dans la hernie est rendue indubitable tant par la tension de la tumeur que par l'existence de coliques et de vomissements plus prononcés que ceux qui accompagnent les épiplocèles étranglées.

La règle, en pareil cas, est de ne pas quitter le malade avant que la hernie ne soit rentrée.

On essaie le taxis sans chloroforme pendant cinq à dix minutes; si la hernie ne rentre pas, on endort le malade, on fait le taxis comme je l'ai dit plus haut, et on le continue pendant vingt à vingt-cinq minutes s'il

le faut. Dans ces conditions, surtout pour les hernies inguinales, le taxis bien fait et persévérant réussît presque toujours. Si cependant, au bout de ce teraps, il n'y avait pas de résultat, l'opération du débridemenl devrait être faite séance tenante.

Il est malheureux que certaines circonstances empêchent quelquefois d'exécuter cette règle essentiellement chirurgicale, et nous obligent à la modifier au détriment du malade.

Tantôt le diagnostic est incertain. On hésite entre une épiplocèle pure et une entéro-épiplocèle. Ce doute ne doit pas encore empêcher de faire le taxis avec chloroforme ; car si, pour l'épiplocèle, cette manœuvre n'est pas absolument nécessaire, elle est au moins sans danger. La hernie résiste-t-el le au taxis, il est permis de retarder de douze ou quinze heures l'opération, jusqu'au qu'on ait pu observer les effets d'un purgatif d'exploration donné par la bouche immédiatement après la tentative infructueuse de taxis. Mais il ne faut pas croire trop facilement à l'existence de l'épiplocèle enflammée ou étranglée : car, d'une part, elle est rare, et d'autre part, elle n'occasionne pas d'accidents assez sérieux, durant le premier jour, pour que le malade demande des secours. Par cela même qu'il y a des coliques ou des vomissements assez prononcés pour que Ton ait été demandé, il est très-probable que la hernie renferme de l'intestin, leciuel doit être remis en place le plus promptement possible.

Tantôt le malade ne veut absolument pas être soumis au sommeil anesthésique, ce qui est rare aujour-

HERNIES INTESTINALES ÉTRANGLÉES. Ul

d'hui, OU bien, ce qui est plus commun et ne devrait pas exister, le praticien ne sait pas ou n'ose pas manier Tagent ànesthésique. On est privé alors du meilleur secours pour les cas de ce genre; il faut cependant encore obéir à la règle, faire le taxis progressif sans chloroforme, en le prolongeant , au besoin , jusqu'à soixante minutes, et si Ton ne réussit pas, procéder, sans désemparer, au débridement.

Tantôt encore le chirurgien, soit qu'il n'ait pas confiance en lui-même, soit qu'il craigne la responsabilité d'un événement funeste, soit que la famille le lui impose, ne veut rien entreprendre seul, et désire, surtout si l'opération doit être pratiquée, l'assistance d'im ou de plusieurs confrères. L'important ici est de savoir qu'il faut perdre le moins de temps possible. Si l'assistance demandée peut être obtenue dans l'espace de trois à quatre heures, on peut attendre jusqu'à ce moment et préparer le malade soit par un bain, soit par l'application de la glace, sans faire aucune tentative de réduction. Mais si Téloignement est tel, que la réunion désirée ne puisse avoir lieu avant douze, quinze ou vingt-quatre heures, le devoir du chirurgien est de faire comprendre à tout le monde, et de comprendre lui-même, qu'il ne faut pas perdre tant de temps, et que le taxis non interrompu doit être fait de suite. En cas d'échec de ce dernier, la responsabilité du débridement étant plus grande, et son exécution sans aide pouvant être diflScile (quoiqu'il soit sage de se passer d'aide, si on est habitué aux opérations, plutôt que de perdre du temps), on ajourne l'opération, et on emploie préalablement les purgatifs,

la glace appliquée localement, le bain s'il est possible. Les aides une fois réunis, avant de procéder à Topération, je veux bien, si les circonstances semblent le permettre, qu'on fasse encore une tentative de taxis. Mais si Ton est sûr que la première a été bien faite, je conseille plutôt de s'en abstenir et d'opérer de suite.

Tantôt encore, le chirurgien est en mesure de faire tout ce qu'il faut, mais le malade, après avoir consenti au taxis qui n'a pas réussi, refuse opiniâtrement Topération. J'ai pris l'habitude, pour éviter ce contretemps, de ne pas prononcer devant le patient le mot effrayant d'opération et de lui parler seulement d'une petite ouverture pour faire rentrer la hernie. Mais, si malgré cette précaution, l'opération est refusée, au moins provisoirement, il faut bien recourir aux inoyens médicaux, et je donne encore la préférence aux purgatifs, aux lavements de tabac, à la glace et au bain. On peut même revenir une seconde, peut-être une troisième fois au taxis, quoique je considère ces nouvelles tentatives comme étant le plus souvent inutiles et dangereuses, lorsque la manœuvre a été bien faite la première fois.

2° On est appelé après vingt-quatre heures^ mais avant quarante-huit heures. Lorsque la hernie est de moyen et de gros volume, la règle est la même que tout à l'heure: taxis avec chlorofornie d'abord, opération immédiatement après si l'on n'a pas réussi. Dans le cas où le chirurgien rencontrerait un des obstacles que nous avons indiqués, il agirait ainsi que nous l'avons dit plus haut. Je voudrais même que ceux qui ne sont pas en mesure de

donner le chloroforme et, au besoin d'opérer, mais qui peuvent appeler de suite une personne plus compétente, ou envoyer le patient à l'hôpital, n'entreprissent rien de chirurgical et adressassent immédiatement le malade à ceux qui ont tous les moyens de le secourir efficacement.

En effet, l'exécution de la règle peut être entravée par une circonstance qui se présente trop souvent dans la pratique des hôpitaux. Le malade, avant d'être confié au chirurgien qui doit prendre un dernier parti, en a consulté un ou plusieurs autres qui ont fait un taxis plus ou moins prolongé, dont on aurait besoin de connaître exactement la durée et la valeur. On a à craindre alors, si l'on revient de nouveau au taxis, de contusionner davantage Tanse intestinale. Je comprends, en pareil cas, Thésitation, mais je ne saurais la partager longtemps. En effet, ce qu'il y aurait de plus mauvais dans ce cas, ce serait la temporisation. Je n'hésiterais donc pas à faire le débridement tout de suite, si j'apprenais positivement que le taxis a été fait sans succès pendant le sommeil anesthésique, ou que, fait sans anesthésie, il a été continué sans interruption une demiheure au moins. Je reviendrais, au contraire, au taxis avec chloroforme, si les commémoratifs me donnaient des renseignements opposés.

11 importe d'examiner, d'ailleurs, si l'on n'a pas affaire à un de ces cas insolites, comme j'en ai cité un exemple, dans lesquels la rougeur et Tempâtement sous-cutané, en raômetemps que la gravité des symptômes fonctionnels et l'état général, indiquent une perforation préma-

270 HERiMES EN GÉNÉRAL.

turée de riutestin. En pareil cas, point de taxis, opération immédiate.

De même, si on avait affaire à une très-petite hernie, il faudrait, dans la crainte de la perforation rapide d'une anse incomplète, s'en tenir à un taxis très-modéré de quelques instants, et s'il ne réussissait pas, procéder de suite au débridement, car si le taxis présente des dau- • gers dans les cas de petite hernie, la temporisation offre exactement les mêmes iriconvénients.

3<» On est appelé après quarante-huit heures^ et dans le cours de la troisième journée. Ici la conduite du chirurgien est guidée tout à la fois par la considération du volume delà tumeur, de ses antécédents et de l'intensité des symptômes fonctionnels.

Si la hernie est de moyen volume, et, à plus forte raison, si elle est volumineuse, si habituellement elle n*était pas contenue, si les symptômes fonctionnels ne sont pas très -intenses, si, enfin, elle présente cet ensemble de caractères qu'on a attribués à Tengouemenl et à rinflammation, l'indication est encore de tenter la réduction parle taxis progressif avec chloroforme. En effet, les hernies qui présentent ces caractères (et ce sont surtout les hernies inguiiio-scrotales qui sont dans ce cas] sont d'ordinaire assez modérément étranglées pour être encore assez faciles à réduire à cette époque, et pour ne pas présenter de lésions intestinales graves. Supposons cependant que le taxis bien fait, avec chloroforme, et continué de vingt à trente minutes , n'ait pas réussi, il faut croire à l'existence d'un étranglement plus serré qu'on n'avait dû le supposer tout d'abord, et

HERNIES INTESTLNALES ÉTRANGLÉES. 274

procéder au débridement, à moins que quelqu'une des circonstances indiquées aux pages 266 et suiv. vienne malencontreusement s'y opposer.

Si, au contraire, à cette même période, on avait affaire à une hernie petite, habituellement contenue par un bon bandage ou par les seuls efforts de la nature, quand bien même les symptômes fonctionnels ne seraient pas trèsintenses, et à plus forte raison s'ils l'étaient (les hernies crurales des femmes présentent souvent cet ensemble de caractères), on devrait ne pas songer un instant au taxis prolongé ; on ferait quelques explorations et pressions sans chloroforme, pour s'assurer qu'il y a bien la tension et l'élasticité qui indiquent une résistance à la réduction. L'indication est d'opérer de suite, et cette indication est encore plus pressante si, quelques heures auparavant, un taxis plus ou moins violent a été fait par des mains inexpérimentées qui n'ont pas été en état de procéder en temps utile à la herniotomie.

4" Lorsqu'on est appelé dans le cours du quatrième jour, la détermination du chirurgien dépend encore de la comparaison qu'il peut^faire du volume de la hernie avec l'intensité des phénomènes fonctionnels. Pour celles de petit et de moyen volume, il n'y a pas à hésiter, surtout lorsque le taxis a déjà été fait à plusieurs reprises par d'autres chirurgiens ou par le malade lui-même. Les lésions sérieuses qui peuvent s'être produites contreindiquentle taxis, l'opération immédiate est nécessaire.

Si, au contraire, la hernie était très-volumineuse, sans rougeur, sans empâtement sous-cutané, si elle était de celles qui, habituellement, ne sont pas contenues,

272 HERNIES EN GÉNÉHAL.

qui sortent fréquemment et passent par des ouvertures larges, il serait encore permis d'essayer le taxis avec chloroforme, et ce traitement serait d'autant moins blâmable que l'opération, en pareil cas, est, le plus souvent, suivie d'insuccès.

5* Si l'on était appelé le cinquième jour, ou plus tard, le débridement immédiat serait toujours indiqué.

ARTICLE V

Le mot anus contre nature^ pris dans son acception la plus large, s'applique à tous les cas dans lesquels les matières intestinales s'échappent par une voie autreque celle qui, dans l'état normal, est destinée à leur donner issue. En se plaçant à ce point de vue général, on aurait à étudier l'anus contre nature congéniial^ l'anus contre nature artificiel^ l'anus contre nature accidentel. Ici nous n'avons à nous occuper que de ce dernier et particulièrement de celui qui succède à la gangrène d'une portion d'intestin herniée.

En nous tenant dans ces limites, nous pouvons dire que l'anus contre nature accidentel est un orifice de la paroi abdominale (souvent aussi de la région crurale) qui laisse passer les matières intestinales en totalité ou en partie, à la suite d'un étranglement herniaire opéré trop tard ou abandonné à lui-même.

I/anus contre nature présente des différences suivant que la perte de substance de l'intestin, consécutive à sa gangrène, a été plus ou moins considérable. Ainsi, lors-

qu'une anse intestinale complète a été détruite en totalité ou dans une grande étendue, les deux bouts, accolés parallèlement l'un à l'autre, se trouvent ordinairement très-près de la paroi abdominale, et séparés l'un de l'autre par la cloison qui résulte de leur adossement. C'est ce qu'on appelle l'anus contre nature avec éperon. Lorsque la gangrène n'a détruit qu'une partie de l'anse supposée encore complète, ou lorsqu'elle a détruit une anse incomplète, la perte de substance ayant été moins étendue, les deux bouts s'accoUent à la paroi abdominale en faisant un angle plus ou moins ouvert, et sans qu'une cloison résulte de leur jonction. C'est ce qu'on appelle l'anus contre nature sans éperon.

Nous décrirons successivement les caractères anatomiques de ces deux variétés*

Nous prendrons pour type la plus grave, celle qu'il est très-rare de voir guérir sans l'intervention de l'art.

I. Anus contre nature avec éperon. — Nous avons ici à examiner l'ouverture cutanée, les ouvertures intestinales et la cloison qui sépare les deux bouts.

A. L'ouverture cutanée se trouve dans l'une des régions ombilicale, inguinale ou inguino-crurale. Elle est ordinairement arrondie, et son diamètre variable entre 6 à 10 millimètres et 15 à 20, est tantôt trop étroit, et tantôt assez large pour permettre l'introduction du petit doigt. Elle est limitée par un contour cicatriciel, c'est-à-dire peu extensible, dû aux adhérences qui se sont établies, après l'élimination de la partie gangrenée, entre l'intestin et la paroi abdominale.

C0SS£LI9f. 18

Autour de celte ouverture, et à une distance plus ou moins grande, suivant les sujets, la peau présente l'aspect rouge de Térythème, et souvent l'aspect humide de rérylhème avec disparition de l'épidémie. Quelquefois aussi, l'érythème produit les saillies mamelonnées qui caractérisent la forme tuberculeuse de cette maladie.

Parfois, Touverture de Tanus contre nature est remplie en partie et comme effacée par un mamelon gra comme une noisette, une noix, et plus encore, dont la couleur rouge tranche sur la couleur de la peau, môme dans le cas où celle-ci est érythémateuse, et dont la surface lisse, villeuse rappelle celle de l'intestin. En effet, cette saillie est formée par l'intestin qui s'échappe à travers l'ancien orifice herniaire, en se renversant et en présentant à l'extérieur sa membrane muqueuse. Habituellement, ce n'est pas celte membrane seule, c'est toute la paroi intestinale qui se renverse, ainsi que l'attestent les mouvements vermiculaires que présentent, pendant la vie, ces sortes de tumeurs. Il n'est pas impossible que, dans certains cas, la muqueuse seule se renverse de cette façon, mais je n'en connais pasd'exem*pie. Le renversement se fait tantôt aux dépens du bout supérieur seulement, tantôt aux dépens des deux bcMits à la fois, presque jamais aux dépens du bout inférieur seul. Quand ce renversement a lieu, on peut quelquefois le réduire, c'est-à-dire faire rentrer Tintestin dans le ventre, en lui rendant, au moyen de quelques pressions, sa forme naturelle. Mais dans d'autres cas, et ce sont les plus fréquents, la réduction est rendue impossible par des adhérences qui se sont établies soit entre les

ANUS COSTRE NATURE. 275

deux surfaces adossées de Tintestin, soit eulre ce dernier et la paroi abdominale. — Il y a donc des anus contre nature avec éperon sans renversement, et d'autres qui soDt compliqués de renversement, soit réductible, soit irréductible.

B. Quels sont, au niveau de celte ouverture, les rapports des deux bouts de l'intestin ? Ils arrivent à la paroi abdominale, adossés Tun à l'autre, à la manière des deux canons d'un fusil double, et se touchent par leurs bords mésentériques. De ce contact, de cet accollement des bords mésentériques des deux bouts, résulte la doison intermédiaire que Desault et Dupuytren ont nommé éperon.

L'éperon offre une longueur variable suivant les sujets, mais qui n'est guère moindre de 6 à 8 centimètres. A son niveau, le mésentère est atrophié, revenu sur lui-même et induré, ou bien est refoulé en avant ou en arrière des deux bouts accolés. II est constitué par les tuniques de ces derniers, c'est-à-dire par les deux séreuses intimement accolées, les deux tuniques musculaires et les deux muqueuses. Son bord antérieur est libre et très-rapproché de l'ouverture abdominale; quelquefois on le trouve au niveau même de eelle-ci, en sorte qu'il ne reste pas d'intervalle entre les bouts de rintestin et l'ouverture cutanée, et, qu'en conséquence, les matières sont bien plus facilement rqetées au dehors par le bout supérieur, que versées dans l'inférieur. C'est ce qui fait Tincurabilité de ces sortes de cas. L'anus contre nature est alors caractérisé tout à la fois par la présence de l'éperon

et Tabsence de cavité intermédiaire ou infundibulum.

Chez certains sujets, Féperon, incessamment comprimé par les matières alimentaires au moment où elles s'échappent au dehors, est refoulé vers le bout inférieur, et l'oblitère en grande partie, ce qui est encore une cause d'incurabilité.

Les deux bouts de Tintestin sont accolés à la paroi abdominale par tout le contour au niveau duquel s'est, opérée la perte de substance. Ces adhérences, au débuts sont molles et filamenteuses ; mais avec le temps, elles» deviennent fibreuses et solides. A notre époque, on s'est:::;;préoccupé de savoir si les adhérences entre l'intestin la paroi abdominale étaient très-circonscrites, ou si elh occupaient une grande surface. Il est probable que leî deux choses peuvent exister, mais l'étendue des adhé — rences est toujours impossible à déterminer pendant la. vie, et pourtant, dans certains cas, il serait bien désirable pour l'opérateur de connaître exactement quelles en sont les limites.

Le bout inférieur a de la tendance à se rétrécir de plus en plus. Bégin a même cité un cas dans lequel, chez un individu affecté depuis quarante ans d'un anus contre nature, ce bout n'offrait plus aucune cavité. Le supérieur au contraire, qui continue à recevoir des matières alimentaires, à les faire circuler^et à les élaborer, est plus large et plus épais que l'inférieur.

La structure de l'intestin est, chez certains sujets sensiblement modifiée au niveau de l'ouverture de la paroi abdominale. M. E, Q. Legendre, dans un mémoire lu à la Société de chirurgie, le 23 juillet 1856,

a établi, en se fondant sur des expériences faites sur les animaux , que la muqueuse était séparée de la musculeuse par un tissu cellulaire très-épais, friable et facile à décoller , que la tunique musculeuse était elle-même épaissie et considérablement hypertrophiée, même sur le bout inférieur, de telle sorte qu'à ce niveau, entre la muqueuse et le péritoine, il existait un espace trois ou quatre fois plus considérable qu'à l'état normal. La connaissance de cette disposition fait comprendre la réussite de certaines opérations qu'on s'expliquait difficilement sans elle. L'épaississement de la musculeuse peut même, selon M. Legendre, être porté assez loin pour que la couche des fibres longitudinales et celle des fibres circulaires soient facilement séparées l'une de l'autre par des tractions modérées. M. Foucher, dans sa Thèse d'agrégation (Paris 1857), fait remarquer avec raison que, pour arriver à ses conclusions, M. Legendre s'est appuyé principalement sur ce qu'il avait observé chez les animaux, et sur ce qu'il avait constaté chez une malade pendant une opération que pratiquait M. Denonvilliers, le 5 décembre 1849, mais que ces observations ne suffisent pas pour faire admettre ces dispositions^ comme constantes, ou comme ayant lieu au. même degré sur tous les sujets de l'espèce humaine.

Quelquefois, les seules adhérences que l'on rencontre sont celles qui unissent le contour de l'intestin à la paroi abdominale, et celles qui unissent les deux bouts l'un à l'autre dans l'étendue de plusieurs centimètres. Mais quelquefois aussi on trouve un des bouts ou tous les

deux adhérents à des anses voisines, disposition malheu* reuse, parce qu'elle expose à saisir entre les branches de rentérotôme, d'autres parties de l'intestin que cdles dont la section est nécessaire pour faire disparaître l'éperon.

IL Jnus contre nature sans éperon. — Dans cette variété, les deux bouts de l'intestin forment un angle très-ouvert; il n'existe pas d'éperod, où du moins le bord libre de la paroi d'adossement des deux bouts intestinaux se trouve assez distant de l'orifice cutané, pour qu'il existe une sorte de cavité ou sac intermédiaire entre les orifices intestinaux d'une part, et celui de la paroi abdominale d'autre part. C'est cette cavité que Scarpaa désigné sous le nom d'entonnoir membraneux.

Cette partie intermédiaire est généralement plus évasée vers le fond, là où elle se continue avec les deux bouts intestinaux, plus étroite à son sommet, où elle se continue avec la peau.

Par quoi sont foçmées les parois de l'entonnoir de Scarpa? D'après ce chirurgien, par les restes du sac herniaire. Attirés vers la cavité abdominale, à la suite de l'élimination gangreneuse, par la contraction des deux bouts qui lui adhèrent, ces débris du sac représenteraient un canal infundibuliforme adhérent en arrière à l'intestin, en avant à la paroi abdominale.

Mais il est probable que ces parois sont constituées aussi en partie par des fausses membranes qui, alors qu'elles étaient molles, se sont laissé distendre et allonger de manière à former le canal accidentel.

Nous pouvons donc avoir, comme tissu prenant part

ANUS œNTRE NATURE. «7S

à la constitution de Tentonnoir, le péritoine (débris du sac), puis un tissu fibreux ou séro-fibreux résultant des fausses membranes devenues cicatricielles, et même la paroi intestinale allongée, sans que l'anatomiste puisse, le scapel à la main, décider rigoureusement quelle est la partie de l'entonnoir formée par la péritoine, quelle est celle formée par les fausses membranes. Enfin, la muqueuse intestinale elle-même peut tapisser le trajet dans toute son étendue, tandis que, dans d'autres cas, c'est une membrane pyogénique qui le limite intérieurement.

III. 3* Variété. — Entre les deux variétés précédentes, s'en trouve une troisième dans laquelle l'intestin reste à une certaine distance de la paroi abdominale, mais n'en est cependant pas très-éloigné, dans laquelle, par conséquent, il y a éperon, mais éperon ne s'avançant pas jusqu'à l'orifice externe, et dans laquelle encore existe une cavité intermédiaire ou infundibulum, mais beaucoup moinsgrande que dans le cas précédent.

Il pe faut pas oublier que quelquefois ces variétés se succèdent les unes aux autres, c'est-à-dire que l'anus contre nature, après avoir eu un éperon sans infundibulum, peut passer progressivement, par le retrait de l'intestin dans le ventre, à Tétat d'anus contre nature sans éperon et avec infundibulum, ainsi que nous l'indiquerons plus loin.

S 2. — gyptiif et «ecUfMts 4e r «UM eeaire SAUure

Signes physiques. —Ouverture plus ou nioÎDS arrondie, plus ou moins étroite, laissant passer le petit doigt.

et quelquefois seulement une soude de femme. Celte ouverture est tantôt vide, tantôt remplie par une tumeur rouge et arrondie que forme le renversement de l'intestin. Dans certains cas, la main peut refouler cette tumeur et la réduire. Dans d'autres, qui sont plus fréquents, la réduction est impossible.

Autour de celte ouverture, la peau, surtout au début de la maladie, est presque toujours rouge dans une grande étendue ; quelquefois elle est dépouvue d'épiderme. Lorsque la maladie est ancienne, cette surface est inégale, bosselée, parce que l'érythème a pris la forme papuleuse, ou tuberculeuse.

Signes fonctionnels. — L'orifice laisse passer des matières bouillantes vertes ou jaunes, qui sont formées tout à la fois par les gaz, le mucus intestinal et les débris des aliments. Ces matières , que ne relient pas un sphincter, s'échappent à tout instant, mais en plus grande abondance après le repas ou l'ingestion des boissons. Quelquefois, c'est au bout d'une denaiheure ou d'une heure, d'autres fois au bout de plusieurs heures que les matières ingérées s échappent. Ces différences s'expliquent surtout par la situation plus ou moins élevée de la lésion. Lorsque celle-ci est rapprochée de l'estomac, les liquides arrivent nécessairement plus vite à l'orifice anormal que dans les cas où ce dernier est voisin de la fin de Tiléum. Elles s'expliquent aussi parla nature des aliments. Lallemand a noté que les viandes étaient rejetées plus tard que les végétaux.

Dupuytren a, d'ailleurs, fait remarquer que le cours des matières était plus rapide que dans l'état normal;

ANUS COiNTRE NATURE. 281

ce qu'il expliquait par l'hypertrophie musculaire, dont le bout supérieur est le siège.

Comment fonctionne le bout inférieur de l'intestin ? Sous ce rapport, il y a deux catégories de malades ; les uns ne vont pas du tout à la garde-robe (anus avec éperon très-saillant), les autres y vont de temps en temps, et quelques-uns même assez souvent, ce qui a lieu dans les cas oii Tanus contre nature est sans éperon, ou du moins avec un éperon peu marqué.

Quant à la santé générale, elle se conserve assez bien lorsque Tanus contre nature est de ceux qui, permettant encore de temps en temps les garde-robes par les voies naturelles, laissent une partie des aliments parcourir toute la longueur du tube digestif. Elle s'altère, au contraire, lorsque rien ne pusse au delà de l'anus anormal, et surtout lorsque ce dernier est placé un peu haut. Alors, on voit le malade maigrir et s'affaiblir. Il survit cependant, si Tappétit se conserve et si les aliments sont pris en assez grande quantité pour remédier au défaut de longueur de la surface absorbante. Mais la mort a lieu au bout de quelques semaines ou de quelques mois, lorsque l'appétit est diminué ou supprimé, tant par suite de la souffrance et de la démoralisation que par rinsulHsance des fonctions digestives.

J'ai perdu un malade par une péritonite lente et larvée qui ne s'était traduite par aucun des symptômes habituels de cette maladie, si ce n'est par un défaut d'appétit.

Complications^ accidents. — Quelquefois, les sujets qui ont un anus contre nature sont pris tout à coup de

coliques très-violentes, et cet état douloureux coïncide avec une diminution de récoulement des matières intestinales au dehors. II se fait alors une accumulation de ces matières dans le bout supérieur de l'intestin, et cela tient ou à ce que celles-ci sont épaisses, ou à ce qu'il s'est fait un rétrécissement trop rapide de l'ott* verture extérieure, alors que le passage vers le boot inférieur est encore impossible , ou bien, à ce que les matières, ayant commencé à cheminer dans le bout inférieur, s'en trouvent empêchées par une obstruction de ce dernier jmr des corps étrangers tels que des vers lombrics. C'est dans tous ces cas que l'accident est désigné sous le nom d'engorgement de Ventonnoir mmbraneux.

Ces coliques sont habituellement passagères et se terminent après deux ou trois heures par la sortie abondante de matières par l'ouverture extérieure, ou bien par une garde-robe très-copieuse. Mais cette rétention des matières, après avoir commencé par des coliques, peut se terminer par une péritonite suraiguë, et par une mort rapide au bout de quelques heures. Alors, un point des adhérences à la paroi abdominale, ou même un point de l'infundibulum s'est rompu, et il s'est produit une péritonite par épanchement. Scarpâ a fait une autopsie de ce genre.

Quelquefois le malade, après avoir eu des coliques, ou sans en avoir eu, ressent, autour de l'orifice extérieur, de la chaleur, de la douleur, de la tuméfaction apparaît ; puis tout se termine par un abcès, et après l'écoulement du pus survient, par celte nouvelle ouve^

ture, celui des matières intestinales. Cest une fistule stercorale qui se surajoute à l'anus contre nature.

Autour de l'orifice accidentel, on peut encore yolr se développer un érysipèle.

Parmi les complications, signalons aussi le renversement de l'intestin, et surtout le renversement irréductible, dont nous avons déjà parlé.

Il n'est pas impossible que le renversement soit assez considérable pour former, au delà de l'anus contre nature, un cylindre rouge de plusieurs centimètres de longueur, ou même deux cylindres adossés, dont chacun est formé par la projection de l'un des bouts de l'intestin. Cette variété extrêmement rare de renversement peut encore être réductible ou irréductible. Elle constitue ce qu'on a appelé ï invagination compliquant l'anus contre nature.

§ 3. — Terminaisons.

Cherchons maintenant ce que devient l'anus contre nature abandonné à lui-même.

Premier cas. — L'orifice accidentel laisse passer toutes les matières intestinales, et le malade ne va pas à la garde-robe. Le plus souvent, les choses restent dans cet état; des adhérences solides s'établissent entre l'intestin et la paroi abdominale, puis entre les deux bouts, entre ceux-ci et le mésentère, ou bien encore entre eux et l'épiploon, ou les anses intestinales voisines, et ces adhérences donnent à l'intestin ouvert, une situation permanente contre laquelle la nature ne peut plus lutter. En pareil cas, le malade peut survivre avec

celte infirmité déplorable, ou bien il succombe à la suite du dépérissement plus ou moins rapide dont il a été question plus haut. Cependant, il n'est pas impossible qu'une amélioration survienne, et, qu'au bout d'un certain temps, le malade aille à la garde-robe par les voies naturelles. Alors, le dépérissement est un peu moindre, le malade a plus de chances de ne pas mourir, mais il conserve son infirmité.

D'autres fois, après une amélioration survenue au bout de six semaines à deux mois, on voit les gard^ robes naturelles devenir de plus en plus fréquentes, et l'écoulement par l'orifice extérieur de moins en moins abondant. Cet orifice se resserre peu à peu et finit quelquefois par n'avoir plus que les dimensions d'un petit tuyau déplume, c'est-à-dire que Tanus contre nature s'est changé en une fistule stercorale. Enfin après un an, quinze ou dix-huit-mois, la fistule se ferme et le malade est guéri. Notons que cette heureuse terminaison est très-rare, lorsqu'au début toutes les matières s'écoulaient vers l'extérieur.

Deuxième cas. — D'autres fois encore il s'écoule, dans le principe, une abondante quantité de matières par l'ouverture accidentelle, mais dès le troisième, quatrième ou cinquième jour, le malade va à la garde-robe. Quand il en est ainsi, on voit assez souvent l'anus contre nature guérir spontanément, après s'être rétréci peu à peu et s'être encore transformé en fistule. Cependant il arrive encore quelquefois, dans ces cas d'abord favorables, que la guérison ne s'achève pas, et que le malade conserve une fistule interminable.

Mécanisme de la guérison. — L'étude de ce mécanisme conduit à certains renseignements utiles pour le traitement.

Il y a trois phénomènes anatomiques sur la réalité desquels toute le monde s'entend ; ce sont : 1* le retrait progressif de l'intestin dans la cavité abdominale; T la formation ou l'agrandissement de l'entonnoir de Scarpa; &• le rétrécissement de l'orifice extérieur. L'explication *est la chose difficile sur laquelle les opinions ont pu varier.

Lorsqu'un anus contre nature tend à guérir, ces trois phénomènes s'observent simultanément. Pour l'élude, nous sommes obligés de les séparer et de les examiner l'un après l'autre.

1* Retrait de Cintestin. — Scarpa et Dupuytren ont attribué aux contractions péristaltiques de l'intestin , son éloignement de la paroi abdominale. Ils ont pensé que cet éloignement était produit aussi par la pression qu'exercent sur la cavité intermédiaire et sur l'éperon les matières poussées du bout supérieur dans l'inférieur par les contractions de l'intestin.

A ces deux causes, Dupuytren en a ajouté une autre que Scarpa navail qu'entrevue, c'est la rétraction du mésentère. Selon lui, le mésentère allongé anormalement au moment de la formation des adhérences, se modifierait, et formerait une espèce de corde, corde mésenlérique, s'étendant de l'intestin à la colonne vertébrale. Les premiers phénomènes passés, ce mésentère tendrait à revenir sur lui-même, à reprendre sa position première, et, en se rétractant, attirerait

rintestin en arrière. Nous devons reconnaître que Dupuytren, tout en signalant cette cause, ne lui a pas fait jouer un rôle exclusif, puisqu'il admettait aussi Tinfluence des contractions péristaltiques, et celle des pressions exercées sur l'éperon par les matières intestinales.

Pour que les diverses causes que nous venons d'indiquer puissent opérer le retrait de Tintestin dans le ventre, et lutter avec efficacité contre la tendance à sa sortie qui est la conséquence des efforts, une condition' est nécessaire, c'est que les forces qui doivent attirer l'intestin dans le ventre, soient supérieures à celles qui tendent à retenir ce viscère contre la paroi abdominale.

Les contractions de l'intestin, si continues qu'elles soient, ne sauraient lutter contre des adhérences trèsétendues et très-solides. La pression des matières, la rétraction un peu problématique du mésentère, ne peuvent non plus surmonter ces obstacles, quand ils sont très-prononcés, et surtout quand il y a primitivement un éperon saillant sans cavité intermédiaire aux deox bouts. Voilà pourquoi, en pareil cas, malgré tous les efforts de la nature, la maladie reste, à part quelques exceptions, incurable spontanément.

2"* Agrandissement de l'infundibulum. — A mesure que l'intestin rentre dans le ventre, l'infundibulum se forme, s'il n'existait pas d'abord, ou se prononce davantage s'il existait. Ce qui est difficile, c'est de savoir aux dépens de quelles parties se développe cet entonnoir.

Scarpa, nous l'avons dit, considérait llnfundibulum comme formé par les débris du sac, et il supposait que

l'extensibilité du tissu cellulaire qui unit le sac herniaire aux parties molles extérieures au delà de Panneau, permettait atout ce qui restait du sac d'être attiré en arrière par Fintestin. Pour queTinfundibulum se produise, et par conséquent, pour que la guérison spontanée ait lieu, la présence de tout ou d*une partie notable du sac herniaire serait donc nécessaire, d'après le chirurgien de Pavie. Mais comme, d'une part, on a \u guérir quelques anus contre nature qui avaient été précédés de la gangrène et de l'expulsion d'une grande partie du sac, comme on voit aussi guérir ceux qui ont succédé à une plaie intestinale, il faut bien admettre que la cavité intermédiaire peut se former autrement qu'au moyen des débris du sac, que, par exemple, les adhérences établies entre l'intestin et la paroi abdominale peuvent, en s'alloDgeant, constituer les parois de l'entonnoir, ou que même la paroi de l'intestin peut prêter assez pour en former, sinon la totalité, au moins une partie. De là, les trois variétés indiquées dans la Thèse de concours de M. Foucher {loc. ctX), sous les noms d'infundibulum membraneux , infundibulum cicatriciel , et infundibulum intestinal.

8* Resserrement de Vorifice eœtérieur. — Le contour de Torifice extérieur . et une partie de la cavité sont tapissées par une membrane pyogénique douée d'une certaine puissance de rétraction. C'est la propriété rétraclile de ce tissu qui entre en action pour produire le resserrement progressif, et Qnalemenl l'oblitération de l'ouverture accidentelle. Mais deux conditions sont nécessaires pour que ce résultat si désirable

soit obtenu : la preoiière, que les matières aient, par suite du retrait et des autres phénomènes dont nous venons de parler, plus de tendance à suivre la voie naturelle que la voie anormale ; la seconde, que le tissu du contour n'ait pas perdu avec le temps le pouvoir rélractile dont nous venons de parler.

En définitive, quand un anus contre nature arrive à guérison, les bords de Tintestin ne se rapprochent pas comme le croyaient les anciens; mais la continuité se rétablit à l'aide d'une cavité intermédiaire, dont la formation peut être comparée à une opération autoplastique. C'est une sorte d'autoplastie spontanée.

Combien il est malheureux que ce travail soit si difficile et si souvent entravé 1 J'ai dit que dans les cas d'anus avec éperon le retrait de Tinteslin dans le ventre et la formation de Tinfundibulum étaient souvent impossibles. Dans ceux où l'éperon est plus profond, et ' rinfundibulum en partie formé, la nature reste encore assez souvent impuissante, soit parce que le bout inférieur trop étroit ne peut recevoir toutes les matières que lui versent la cavité de l'infundibulum, et que ces matières trouvent un chemin plus facile vers l'extérieur, soit parce qu'une perforation de rinfundibulum vient tout compromettre en donnant une péritonite mortelle, soit enfin parce que l'orifice extérieur n*a plus la propriété de revenir sur lui-même.

En somme, la guérison spontanée est rare, et Ton comprend pourquoi elle a lieu plutôt dans les cas d'anus contre nature avec infundibulum, que dans ceux d'anus contre nature avec éperon.

^ U. — Diagnostic

Il est généralement facile de reconnaître un anus contre nature. La position et l'aspect delà plaie, l'issue des matières intestinales le caractérisent suffisamment. On reconnaît de même avec facilité le bourrelet formé par le renversement de l'intestin. Celui-ci est-il par hasard formé par la muqueuse seule ou bien par toute la paroi intestinale ? Pour déterminer ce point, on tiendra compte de la présence ou de l'absence des mouvements vermiculaires sollicités dans cette portion renversée par l'exposition à l'air ou par des attouchements.

Le renversement est-il susceptible de réduction ou est-il irréductible ? On résout cette question par des tentatives modérées de taxis, mais pour mon compte je n'ai vu jusqu'à présent que des renversements irréductibles.

Comment reconnaître la position des deux bouts l'un par rapport à l'autre î Y a-t-il un éperon, et à quelle distance est-il ÎY a-t-il une cavité intermédiaire? Pour arriver à la solution de ces questions importantes pour le traitement, il faut faire une exploration en introduisant le doigt ou des instruments par l'ouverture anormale. Mais ces manœuvres exposeraient à tirailler et à faire céder des adhérences non encore solides. C'est une première raison pour ne pas les faire trop tôt. Il y eo a une autre, c'est que, la guérison spontanée étant à la rigueur possible, on n'a pas à entreprendre de traitement actif avant d'avoir observé suffisamment les tendances de la nature, et pendant qu'on fait ces observations il est iuu-

GOSSBLIN. 19

tile de se livrer à des explorations qui pourraient entraver la marche naturelle, et exposer, par la déchirure dont je viens de parler, à un épanchement stercoraldaos le péritoine. En général les explorations dont il s'agit ne doivent pas être faites avant la fin du deuxième mois.

Le moment étant donc venu, on cherche d'abord à introduire un doigt, l'indicateur, ou, s'il ne peut pénétrer, le petit doigt. On le fait entrer aussi profondément que possible, et en le ramenant d'arrière en avant on voit s'il existe une cloison intermédiaire. Lorsqu'on est arrivé au bord antérieur de celle-ci, on conduit le même doigt dans une autre cavité qui est l'autre bout de l'intestin. Cette manœuvre fait aisément constater et l'éperon, et le degré de sa saillie en avant, et la situation réciproque des deux bouts. On reconnaît pour le bout supérieur celui qui laisse sortir les matières intestinales au moment où l'on retire le doigt, ou celui qui les laisse échapper par une sonde en gomme ou en métal préalablement introduite. Lorsqu'il y a renversement du bout supérieur ou des deux bouts, ou reconnaît encore mieux le supérieur, puisqu'on voit le point par où s'échappe, en bouillonnant, le liquide verdàtre ou jaunâtre mélangé de gaz.

Lorsque l'orifice extérieur est trop étroit pour laisser passer le doigt, on se sert d'une sonde de femme, avec laquelle on cherche à apprécier si, après avoir senti une résistance et ramené l'instrument en avant, il passe sans rencontrer d'obstacle dans un autre trajet qui serait le second bout. On peut aussi se servir de deux sondes qu'on engage dans deux directions différentes, et l'on cherche,

AMUS CONTRE NATURE. S94

en les rapprochant, à déterminer si elles se touchent ou si elles sont séparées par un tissu intermédiaire. Je me suis quelquefois servi avec avantage, pour ces explorations, de deux hystéromètres au lieu de deux sondes ordinaires. La longueur des instruments facilite les manœuvres.

Lorsque Texploration avec les sondes, et cela arrive souvent, laisse dans le doute sur la question de savoir s'il y a ou non un éperon qui doit être détruit avec Tentérotome, il ne faut pas hésiter à dilater Torifice extérieur avec de l'éponge préparée. J'ai plusieurs fois constaté qu'en quelques heures on obtenait un agrandissement assez considérable pour introduire le doigt indicateur. Mais j'ai ici à faire une remarque importante. L'éponge préparée ne reste pas en place plus de deux ou trois heures, et ce temps lui suffit en général pour remplir son ofiBce de moyen dilatant. Au bout de ce temps elle est expulsée par les matières intestinales auxquelles elle a fermé passage, mais, qui, en s'accumulant, finissent par la chasser. L'orifice alors se resserre et revient en quelques heures aux dimensions qu'il avait primitivement. Si donc on arrive auprès du malade dix, quinze ou vingt-quatre heures après avoir fiis l'éponge, on ne trouve pas l'effet qu'on attendait, on croit même à tort qu'il ne s'est pas produit. C'est pourquoi il faut placer l'éponge cinq ou six heures avant le moment où Ton pourra revenir auprès du malade. Une femme que j'avais, en 1863, dans mon service à la Pitié, pour un anus contre nature étroit, sans renversement, avait appris à mettre elle-même le

morceau d'épongé préparée que nous avions soin de lui tailler à l'avance. Elle l'introduisait vers trois heures du matin, le maintenait avec son bandage triangulaire, et lorsque j'arrivais à huit heures, je trouvais l'orifice assez large pour admettre mon petit doigt et avec lui un ou deux hystéromètres.

Ces manœuvres permettent de trouver Téperon lorsqu'il est à quelques millimètres ou à un centimètre de la paroi abdominale. Mais si, après avoir porté le doigt et la sonde aussi loin que possible, on ne trouve pas de saillie, on peut conclure à la non existence de l'éperon ou au moins à son éloignement trop grand pour qu'il puisse gêner le cours des matières.

Dans le cas où on ne trouve pas d'éperon, il faut se demander où est le bout inférieur, et s'il est assez lai^e pour recevoir convenablement les matières intestinales. Ce point est diflBcile à résoudre par les explorations. Heureusement quand l'éperon manque, en général le bout inférieur est bien disposé.

§ 5. — Pronostic.

Il résulte de tout ce qui précède que l'anus contre nature est une affection grave. Après avoir^chappé aux premiers accidents, quelques malades meurent par inanition. Un certain nombre ne peuvent que s'améliorer et ne guérissent pas. Laguérison spontanée est la terminaison la plus favorable, mais la plus rare. Bien plus souvent, le chirurgien est obligé d'intervenir, et celle intervention n'est pas exempte de danger.

§ 6. —Traitement.

Le traitement est différent, suivant que la maladie est récente ou qu'elle a une certaine ancienneté.

1** Au début, pendant environ deux mois, il est essentiellement médical. Nous savons, en effet, que pour un traitement chirurgical il faudrait se servir des doigts et des instrumenis, ce qui exposerait à faire céder des adhérences encore molles. Ensuite on ne peut savoir à quel degré est prononcée chez le malade la tendance à la guérison spontanée.

Pendant ce temps il faut tout faire pour que le malade ne meure pas d'inanition, et pour qu'il ne se démoralise pas complètement. On lui donnera une nourriture aussi substantielle que possible, et pour ne pas laisser la partie inférieure de l'intestin dans l'inaction, on fera prendre de temps en temps des lavements simples ou des lavements de bouillon ; on fera des injections de bouillon dans le bout inférieur, au niveau de Torifice accidentel. Les lavements et injections de bouillon sont encore plus spécialement indiqués, lorsque le sujet déjà très-aflaibli ne peut conserver aucun des aliments pris par la bouche.

2° L'anus contre nature est formé déjà depuis plusieurs mois, et on a constaté un éperon très-prononcé. Que faut-il faire ? Depuis le commencement du siècle on sait à quoi s'en tenir sur ce point. Il faut, avant tout, refouler ou détruire l'éperon, et agrandir ainsi la cavité intermédiaire aux deux bouts.

Pour arriver à ce résultat, Desault plaçait dans le bout supérieur et le bout inférieur des mèches de coton qui, se trouvant par leur partie médiane comme à cheval sur l'éperon, avaient pour mission de le comprimer et de le pousser en arrière.

On a peu réussi par ce moyen, mais l'indication était bien saisie. C'était déjà un point important.

Un peu plus tard, Smalkadden, et ensuite Phyack (de Philadelphie), essayèrent de couper progressivement l'éperon, l'un avec un bistouri, l'autre avec un fil conduit au moyen d'une aiguille à travers la base de cette cloison . Mais ces tentatives seraient vite tombées dans l'oubli, parce qu'elles exposaient à l'épanchemeot stercoral dans le péritoine, si Ton n'avait cru devoir les mettre en relief pour enlever à Dupuytren une partie de la gloire qui lui revient dans cette question.

En effet, Dupuytren, en 1813, en vue de diminuer la difficulté du passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur, songea aussi à détruire Téperon, mais il voulut le détruire lentement des surfaces muqueuses vers les surfaces séreuses, par un procédé qui fît adhérer ces dernières séreuses, en même temps qu'il mortifierait la cloison. Ainsi fut inventé l'un des plus ingénieux instruments de la chirurgie de ce siècle,' l'entérolome de Dupuytren. C'est une longue pince composée de deux branches, l'une mâle, l'autre femelle, la première plus mince, offrant un bord onduleux,la seconde, plus épaisse, creusée dans toute sa longueur d'une gouttière assez profonde pour recevoir la moitié environ de la largeur de l'autre, présentant d'ailleurs

aussi des ondulations tout le long des bords de la gouttière. Les deux branches peuvent se séparer. On les réunit et les articule au moyen d'un pivot mobile analogue à celui du forceps. Une vis de pression qu'on engage dans une longue mortaise creusée sur le manche de la branche mâle, et qu'on visse dans une ouverture taraudée de la branche femelle, sert à rapprocher les deux parties de l'instrument et à serrer les objets contenus entre elles.

Pour se servir de Tentérotome, on engage une des branches dans un bout de l'intestin, Tautre dans l'autre bout, assez profondément pour saisir 6 à 8 centimètres au moins de la cloison intermédiaire. Pour faire cette introduction l'on se sert, comme conducteur, du doigt index, ou, si celui-ci est trop gros, du petit doigt, que l'on fait glisser d'abord dans l'un des bouts et ensuite dans l'autre, lorsque déjà le premier a reçu la branche qui lui était destinée.

Les pinces, après avoir été introduites séparément, sont articulées au moyen du pivot mobile, et à l'aide de la vis on les rapproche en serrant autant que possible, de telle façon que la partie d'intestin comprise entre les deux branches soit soumise de suite à une forte pression. Ou fixe ensuite l'instrument à un bandage de corps au moyen de cordons en lîl ou en coton.

Quelquefois, immédiatement après l'application de l'entérotome, le malade accuse une colique vive qui se prolonge quelques heures, puis disparait. Ensuite la règle est que tout se passe sans accidents. Du huitième au âixièn>e jour, la pince devient mobile ; op la retire

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et Ton trouve entre ses branches une languette membraneuse noire, formée par Teschare intestinale. Sans doute il n'est pas impossible qu'une péritonite simplement inflammatoire se développe, ou qu'une perforation ait lieu parce que l'eschare s'élimine avant l'établissement des adhérences ; mais je n'ai pas vu pour ma part d'accidents de ce genre, et quand on en citera des exemples, je demanderai qu'on spécifie bien si l'on s'était servi de Tentérotome de Dupuytren ou d'un autre.

J'ai, d'ailleurs, pris l'habitude, pour mettre le malade à l'abri de la péritonite par perforation, de ne lui permettre que du bouillon pour nourriture, et de lui donner chaque jour 0,10 à 0,1 5 centigrammes d'opium, à doses fractionnées, en vue de supprimer ou d'amoindrir beaucoup les contractions intestinales.

Je crois devoir passer sous silence les modifications qui ont été faites à l'entérotome de Dupuytren, parce qu'aucune d'elles ne m'a paru valoir l'instrument primitif du grand chirurgien. La plupart de ces modifications se font remarquer par la plus grande largeur et la moindre longueur de la partie comprimante. Or, cette largeur expose plus à la perforation que les lames étroites de Dupuytren, et celles-ci détruisent une portion assez considérable de l'éperon, pour que l'espace intermédiaire aux deux bouts devienne considérable.

J'ai montré à la Société de chirurgie en 1856 {Bullel., tome Vn, page 86), la pièce anatomique provenant d'un jeune homme sur lequel j'avais appliqué l'entérotome de Dupuytren trois mois auparavant pour un anus contre nature avec éperon, et que j'ai eu le malheur de perdre

ultérieurement à la suite d'un érysipèle consécutif à l'opération occlusive. L'espace intermédiaire aux deux bouts formait la variété d'infundibulum que nous avons appelé intestinal ; il était considérable, et les deux bouts étaient accolés solidement en avant et en arrière. La pièce déposée au musée Dupuytren, est représentée, à côté d'une pièce analogue d'A. Bérard, à la fin de la thèse de M. Foucher.

L'entérotorae une fois tombé, et quelquefois deux ou trois jours avant qu'il se détache, le malade va à la garde-robe ; puis il continue à y aller tous les deux, trois ou quatre jours. Ses forces renaissent, il reprend de l'embonpoint. C'est déjà un excellent résultat obtenu, mais il est insuffisant. L'orifice extérieur subsiste , et laisse passer encore une plus ou moins grande quantité de matières intestinales. Dans les cas heureux, on le voit se resserrer peu à peu, les garde-robes deviennent de plus en plus fréquentes, et au bopt d'un temps qui varie entre plusieurs semaines et trois ou quatre mois, il s'oblitère définitivement. Le chirurgieij doit favoriser cette oblitération en maintenant à l'aide d'un spica une compression qui ne doit pas être douloureuse. J'ai l'habitude, pour rendre cette compression plus efficace, tout en la laissant indolente, de placer d'abord, après avoir mis un linge cératé et de la charpie, le spica ordinaire avec une bande, puis par-dessus la bande un bandage herniaire, dont je mets la pelote dans le point correspondant à l'ouverture accidentelle, et que je maintiens lui-même avec une nouvelle bande en spica. Il est bien entendu que ce mode de pansement ne peut être

employé qu'à l'époque où l'écoulement s'est assez amoindri pour que le bandage ne soit pas sali immédiatement, et pour qu'on n'ait pas à craindre les coli* ques et autres phénomènes de rétention stercorale dans le bout supérieur et dans Tinfundibulum.

Malheureusement dans un nombre de faits plus considérable que ne l'avait cru Dupuytren, les matières continuent à passer en trop grande quantité par la voie accidentelle, Torifice ne se resserre pas, et Tinfirmité persiste. Cela peut tenir ou à ce que l'éperon n'a pas été coupé dans une assez grande étendue, ou à ce que sa portion restante a été repoussée en avant et près de l'ouverture, ou à ce que le bout inférieur étant trop étroit, et sa jonction avec la cavité intermédiaire créée par l'entérotome étant trop petite pour recevoir facilement les matières intestinales, celles-ci continuent à trouver un chemin plus facile vers l'extérieur, ou bien enfin à ce que l'orifice a perdu son pouvoir rétractile, souvent empêché d'ailleurs par un renversement irréductible.

Le devoir du chirurgien, quand huit à dix semaines se sont écoulées sans resserrement de l'orifice extérieur, est de chercher à se rendre compte des dispositions anatomiques. Il porte alors au delà de Torifice, avecles précautions indiquées plus haut, le doigt seul ou le doigt et l'hystéromètre, pour chercher s'il reste un éperon. Il tâche de conduire le doigt dans le bout inférieur pour apprécier ses dimensions. Cette dernière exploration est, de beaucoup, la plus difElcile, car on ne sait pas où est cç bout inférieur. Â force de tât(»H

Déments on peut finir par le rencontrer ; mais quand il est placé trop loin, il échappe quelquefois à toutes les investigations, et son étroitesse ne peut être reconnue que par les symptômes de rétention qu'amènent les pansements compressifs.

Si les explorations font constater la persistance d'un éperon capable d'apporter encore un obstacle an passage des matières du bout supérieur dans l'inférieur, il est indiqué de faire une seconde application de l'entérotome. Si par hasard elles font reconnaître positi- Tement une étroitesse trop grande du bout inférieur, il faut essayer de dilater ce dernier avec des mèches. Mais j'avoue que je ne saurais appuyer ce précepte sur aucun exemple probant, et qu'en pareil cas Tincurabilité me paraît inévitable.

S'il demeure positif qu'il n'y a plus d'éperon, que le bout inférieur est suffisamment large, si Ton a attendu assez longtemps, de trois à six mois environ, pour n'avoir plus à compter sur le retrait spontané de l'orifice, on doit essayer le traitement qui convient aux anus contre nature sans éperon.

2"" Quel est donc le traitement dans les cas d'anus contre nature sans éperon ? J'ai déjà parlé de la compression, et je suppose qu'elle n'a pas donné les résultats qu'on en attendait. Restent les cautérisations et les opérations occlusives, la plupart autoplastiques, dont s'est enrichie notre chirurgie contemporaine.

A. Cautérisation. — Je crois savoir que M. le professeur Laugier a eu recours à la cautérisation avec le î&r fouge. Mais Les faits n'étant pas venus à m eon-

300 HERNIES EN GÉNÉML.

naissance, je ne saurais dire si les résultats ont été satisfaisants, ni si cet habile chirurgien emploie quelques précautions particulières pour cette cautérisation.

B. Suture simple de la paroi abdominale avec ou sam autoplastie. — On a quelquefois essayé de réunir par une suture à points séparés ou enchevillés les bords préalablement avivés de l'ouverture accidentelle.

M. Jobert (de Lamballe), a conseillé et exécuté Taviveraent par Tablation de la peau sur une large étendue de la paroi abdominale, puis il a pratiqué rinflexion des deux surfaces Tune vers Vautre et leur réunion par quatre ou cinq points de suture enchevillée. Il a fait ainsi sur la paroi abdominale la variété d*autoplastie qu'il appelle autoplastie par inflexion.

Blandin et M. Velpeau ont cherché à fermer l'ouverture accidentelle avec un lambeau taillé sur la paroi abdominale, et accolé par des points de suture au contour préalablement avivé de Torifice accidentel.

Sans doute il n'est pas impossible que ces opérations réussissent, mais les modifications récentes de l'autoplastie appliquée au traitement des anus contre nature me paraissant offrir plus de chances de succès, je crois devoir m'y arrêter davantage.

C. Autoplastie par inflexion ou à lambeau^ après avivement préalable de toute la surface de l'intestin renversé. — J'ai exécuté, en 1854, une opération nouvelle dont j'ai donné la relation dans la Revue médico-chirurgicale^ tome XVII, p. 33/i. Il s'agissait d'un anus contre nature avec renversement irréductible que j'avais traité déjà par l'entérotome. Cet anus contre nature

se trouvait au fond d'une dépression très-prononcée de la paroi abdominale, de telle sorte qu'un effort modéré suffisait pour adosser à elle-même, en la plissant, la paroi abdominale au devant de Torifice accidentel. Les choses, en un mot, se prêtaient merveilleusement à l'autoplastie par inflexion. J'avivai donc la paroi abdominale dans l'étendue d'un centimètre et demi tout autour de l'anus contre nature, en disséquant et enlevant la peau. Mais avant cet avivement qui constituait le deuxième temps de mon opération, j^avais pris le soin, dans un premier temps, d'enlever avec précaution, en me servant de pinces à griffes et de petits ciseaux courbes, la muqueuse intestinale sur toute la surface de l'intestin renversé. Dans un troisième temps, les surfaces avivées de la paroi abdominale furent infléchies l'une vers l'autre, de telle façon que les parties saignantes représentaient deux plans : un profond, formé par le contact de la paroi abdominale avivée et de l'intestin également avivé; l'autre superficiel, résultant seulement du contact des deux surfaces saignantes de la paroi abdominale. Cinq points de suture enchevillés traversant seulement le plan superficiel de la plaie maintenaient les parties dans cette position, et je terminai l'opération par deux incisions circonvoisines faites sur la paroi abdominale pour m'opposer à la tension des deux côtés de la suture.

Dans deux autres cas où l'anus contre nature ne se trouvait pas au fond d'une dépression, mais était de niveau avec le reste de la paroi abdominale, j'ai fait encore Tavivement préalable de toute la surface de

rintestiu, et j'ai appliqué âur lui un lambeau emprunté à la peau du ventre, de manière à obtenir entre la face profonde de ce lambeau et Tintestin avivé, des adhérences qui fissent servir ce dernier, renversé et devenu inutile pour la circulation des aliments, à rocclusiôD de Torifice anormal. Mon opération a donc consisté dans ces deux cas, en :

i" Un avivement, de toute la surface de l'intestin renversé, par l'ablation de sa membrane muqueuse avec une pince et des ciseaux fins ;

T Un avivement de tout le contour cutané de lorifice anormal, jusqu'à un centimètre environ au delà de ce contour ;

3° Une dissection d'un large lambeau de peauetde tissu cellulaire sous-cutané, au-dessus et en dehors de 'anus contre nature, la baçe large et adhérente du lambeau se trouvant en haut et en dehors;

IC" Application de ce lambeau, qui avait éprouvé à peine un quart de rotation, sur l'intestin avivé, et adaptation de son contour à la paroi abdominale par sept ou huit points de suture séparés.

J'ai déjà dit que j'avais perdu un de mes malades d'érysipèle. Les. deux autres, dont les observations se trouvent dans le mémoire déjà cité et dans la thèse de M. Foucher, ont guéri, et je tiens à ajouter que j'ai eu recours, comme complément du traitement, à Temploi de Topium à la dose de 0,10 à 15 centigrammes, pendant les huit premiers jours, et à la compression faite simplement avec une bande jusqu'à l'ablation des fils, et plus tard avec le brayer interposé entre les

deux plans de spica, ainsi que je l'ai indiqué plus haut.

Dois-je attribuer mes deux succès à ce qu'en effet des adhérences se sont établies, comme je l'espérais, entre rinlestin avivé et la paroi abdominale ? Je le pense. Mais les deux opérés, qui ont survécu, vivant encore en ce monient, il ne m'a pas été donné de vérifier par la dissection le degré de justesse de mes prévisions.

D. Procédé de M. Malgaigne : auioplasiie intestinale par inflexion. Double stUure : Vune sur intestin, l'autre sur la paroi abdominale. — Dans cette opération, qui était diflBcile à conjprendre avant le travail de M. Legendre, et que les recherches de cet auteur sur Tépaississement de la couche musculaire de l'intestin ont rendu plus claire, M. Malgaigne a commencé par «aviver » le trajet anormal dans toute son épaisseur jusqu'à » l'intestin exclusivement, en détachant avec soin celui- » ci de ses adhérences extérieures, et prenant garde m cependant que ces adhérences sont quelquefois fort » peu étendues, et qu'en les décollant au delà d'un » demi-centimètre, on risquerait d'ouvrir le péritoine. » Je renverse alors en dedans, sans les aviver, les deux » lèvres de l'intestin, et je les réunis par la suture en » piqué, de manière à les adosser par leur surface ex- » terne. Par-dessus cette première suture, il ne reste » qu'à aviver et à réunir les chairs et les téguments » par la suture entortillée ou la suture enchevillée, en » prenant d'ailleurs toutes les précautions nécessaires » pour éviter le tiraillement des parties, et recourant » au besoin aux divers procédés autoplastiques. » (Malgaigne, Man. de médecine opératoire^ T édition, p. 613.)

Dans les opérations qu'ils ont faites en 1849, MM. Nélaton et Denonvilliers, me paraissent avoir exécuté la première partie de l'opération, savoir la dissection, Tadossement après inflexion et la réunion par la suture en piqué (Gély) de l'intestin, comme M. Malgaigne, puis ils ont terminé par une autoplastie à lambeau, au lieu d'une suture simple. M. Nélaton a emprunté à la paroi abdominale un lambeau qu'il a laissé adhérent par un seul pédicule large. M. Denonvilliers a laissé le lambeau adhérent par ses deux extrémités, faisant ainsi Tautoplastie en pont, qui a pour avantage d'assurer la vitalité du lambeau. Les deux opérations ont été suivies de succès.

Le temps délicat de ces opérations, celui dont on a tout d'abord quelque peine à comprendre l'exécution sans l'ouverture du péritoine, a été bien expliqué par M. Legendre, et étudié sur le vivant par M. Denonvilliers pendant son opération. En effet, ce ne sont pas les adhérences de toute l'épaisseur de l'intestin qu'on dissèque et qu'on détache, ainsi que l'avait pensé d'abord M. Malgaigne. C'est la muqueuse, seule ou avec elle, la couche musculaire circulaire que l'on sépare du reste de l'intestin . On comprend ainsi d'une part, que le renversement ou Tadossement de la partie disséquée se fasse avec assez de facilité; d'autre part, que l'opération puisse se terminer sans ouverture du péritoine.

E. Ligature circulaire de la muqueuse renversée, — Autoplastie cutanée par glissement^ double suture. — Procédé de Reyhard. — Dans une opération dont la thèse de M. Foucher nous donne la relation, Reybard a

commencé par attirer davantage au dehors la muqueuse intestinale qui était renversée. Pour cela il s'est servi de Térigne à développement employée par M. Chassaignac dans le traitement des hémorrhoïdes. Puis il a étreint avec une ligature circulaire cette muqueuse exubérante, dans Tintention de fermer tout passage aux matières intestinales et de mettre ainsi la suture qu'il allait faire à Tabri de toute souillure. Disséquant alors la peau, tout autour de Torifice, dans l'étendue de 3 centimètres, il affronta, en les plaçant de champ, les bords disséqués, et les maintint dans cette position par une double suture enchevillée, Tune profonde, l'autre superficielle, au moyen de deux petites attelles percées de deux rangées de trous, dans lesquels étaient engagés les fils.

Il y a dans cette opération deux innovations : la ligature de la muqueuse renversée, avec l'espoir que cette ligature et probablement la portion sphacélée tomberont dans l'intestin, et la double suture maintenant exactement affrontée à elle-même la peau disséquée tout autour de l'anus contre nature, et mise en contact par ses surfaces saignantes. Peut-être la peau ne se prêterait-elle pas, chez tous les sujets, à un glissement aussi étendu que celui qui serait nécessaire pour boucher avec elle, en l'affrontant de champ, un ouverture un peu considérable. Quoi qu'il en soit, le succès n'a pas couronné la tentative de Reybard, et je crois qu'il aurait eu plutôt réussi si, au lieu de lier la muqueuse intestinale, il l'avait enlevée comme je l'ai fait, ou si, comme l'eût préféré M. Foucher, il avait

d'abord disséqué et réuni à la manière de M. Malgaigne, la paroi intestinale.

F. Appréciation. — On comprend que les faits de ce genre n'ont pas encore été assez nombreux pour qu'il me soit permis de juger par l'observation la valeur relative des divers procédés. L'innovation de M. Malgaigne et la mienne ont cela de commun qu'elles cherchent à fermer la paroi abdominale après avoir mis l'intestin, surtout lorsqu'il est renversé, dans des conditions qui le fassent servir à la restauration. Nos deux modes opératoires ont réussi. Faut-il, pour les faits à venir, conseiller plutôt la suture intestinale après adossement, que le simple avivement de toute la surface intestinale ? Je ne suis pas en mesure de me prononcer, car si le premier mode offre des conditions meilleures d'occlusion, je ne puis m'empêcher de craindre encore qu'il expose à l'ouverture du péritoine dans la dissection préable de l'intestin. Le second met à l'abri de ce danger, et il me semble qu'il accroît suffisamment les conditions nécessaires à une occlusion solide. Seulement il n'est applicable que dans les cas où l'intestin renversé se présente au dehors.

L'avenir décidera, à moins que les générations nouvelles voient se réaliser l'espoir dont je suis pénétré : savoir qu'un traitement désormais plus sage et plus prompt de l'étranglement herniaire mettra les malades à l'abri de l'anus contre nature et ne fournira plus aux chirurgiens l'occasion d'appliquer à cette triste maladie les perfectionnements de Tautoplastie moderne.

nSTULES STERCORALES. 807

ARTICLE VI