CHAPITRE III

ECTHYMA.

L'eclbyma, d'après son étymologie, du mot grec fx6ufia, indique une éruption quelconque; Willan est le premier qui l'ait défini d'une manière précise : nous ado|)tons sa définition et nous appelons ainsi une maladie caractérisée par une éruption de pustules phlyzaciées, assez volumineuses, arrondies, susceptibles de se dessécher en croûtes et de laisser

52 H4LADIBS CUTANÉES ACCIDENTELLES.

ensuite une lâche violette persistant pendant quelques semaines.

Willan plaçait l'ecthyma dans la classe des pustules entre la variole et Timpétigo, et semblait ainsi, par cet assemblage peu méthodique, vouloir fournir des arguments aux adversaires de sa classiGcation. Dans son Traité des dermatoses^ Alibert range Tecthyma, qu'il appelle phlyzada^ dans la classe des eczèmeSy maladies inflammatoires simples. Quant à nous, considérant son développement comme étant ordinairement accidentel et en dehors des influences diathésiques, nous Tavons placé dans la seconde classe de notre classification dermatologique.

Nous diviserons Tecthyma, suivant sa marche, en eclhynia aif/u et en eclhyma chroiiique.

Nous subdiviserons l'ecthyma aigu en ecthyma simple et eclhyma gangreneux, et l'ecthyma chronique en ecthyma dos enfants et ecthyma des adultes^ ou ecthyma cachectique.

§ I* — EcUiTina alga.

l*' Ecthyma simple.

L'ecthyma simple commence par un léger soulèvement épidermique, accompagné d'une cuisson et d'une démangeaison peu vives, puis, le soulèvement épidermique augmente, il survient une pustule parfaitement arrondie, entourée d'une auréole rouge, et contenant un pus bien lié semblable au pus phlegmoneux. Au bout de deux ou trois jours l'épiderme se rompt, le pus s'épanche au dehors, et, mêlé à de la lymphe plastique, se concrète et donne lieu à des croûtes d'un gris jaunâtre, quelquefois brunes ou noires par l'addition du sang.

La rroîlte cclhymateuse est arrondie comme la pustule

ECTHYMA. 53

qui lui a donné naissance; elle adhère aux parties sousjacentes el présente au-dessous d'elle quand on la détache trop tôt une ulcération assez profonde ; quand on la laisse tomber spontanément, on trouve à sa place une tache violacée due à la formation d*un épiderme nouveau, et qui ne tarde pas elle-même à s'effacer.

Quelquefois les pustules d'ecthyma se forment sans douleur, mais, le plus ordinairement, un sentiment de cuisson, de chaleur, ou même de douleur lancinante, accompagne le début et la formation de la pustule. La douleur est surtout vive lorsque l'épiderme se rompt trop tôt ou lorsque Tenlè* vement prématuré de la croûte met l'ulcération en contact avec l'air ou avec des corps irritants.

Dans Tecthyma, plusieurs pustules se développent, soit simultanément, soit successivement; ordinairement isolées les unes des autres, rarement elles se réunissent en groupe, et dans les cas où elles se touchent, il est facile de reconnaître l'association de plusieurs pustules distinctes, tandis que dans les éruptions psydraciées on ne trouve qu'un vaste soulèvement épidermique sans que l'on puisse distinguer les pustules primitives.

Le nombre des pustules d'ecthyma est variable : très rarement il n^y en a qu'une, et plus souvent on en voit un grand nombre qui peuvent envahir les différentes régions de la peau ; cependant elles siègent de préférence aux mains et aux pieds, on les trouve encore assez souvent sur les membreSy sur le tronc et sur les fesses; il est plus rare de les rencontrer à la figure.

Outre les phénomènes locaux que nous venons d'exposer, on observe encore quelquefois dans l'ecthyma des phénomènes généraux : un malaise général avec courbature, céphalalgie, inappétence, tous symptômes accompagnés d'un

bk MALADIES CLTA!IÉ£ft ACClDEïfTELLES.

léger mourement fébrile. Quand rectliytna iffti Ifès élendii, et lorsque les pustules sont nombreuses, des phénomènes analogues à ceux de toute suppuration se produisent : le malaise général est plus prononcé, il y a quelquefois une tendance aux lipothymies, et Ton observe des frissons erra* tiques. Du reste, ces phénomènes généraux ont habituelle* ment peu de durée, a moins toutefois que Tecthyma ne soit aggravé par des affections concomitantes constituant des complications*

Ces complications sont de plusieurs sortes : tantôt ce sont de simples phénomènes d'inflammation ambiante^ tels que le gonflement et la rougeur du tissu cellulaire sous cutftoé, accompagnés d'abcès peu étendus; tantôt les vaisseaux lym-> phatiques s'enflamment autour de la pustule, et on les Voit s'irradier sous forme de rubans rougeâtres vers les ganglions correspondants^ qui sont eux-mêmes tuméfiés et endoloris. Le furoncle est une affection qui accompagne fréquemment encore les pustules d'ecthyma, et nous en dirons autant du panaris superficiel ou tourniole qui se développe autour des ongles. Il semble d^ailleurs que chez les malades atteints d'eclhyma, il y ait vers la peau et vers le tissu cellulaire sous^cutané une grande facilité de suppurationi Outre les furoncles et les lournioles dont nous parlons, toute piqûre» toute éeorchure, au lieu de se guérir promptement, tend i s^étcndre et à suppurer. Dans le monde on constate cette disposition particulière en disant que ces malades ont de l'humeurÈ

L'ecthyma simple suit une marche algue. Chaque pustule parcourt ses périodes en peu de temps : cinq jours, dix jours tout au plus, suQisent pour la faire disparaître, et il ne reste plus alors qu'une tache violacée qui s'efface insensiblement. Mois au fur et a mesure que des pustules s'effiicenti il s'en

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produit de nouvelles, de sorte que la maladie peut durer plusieurs semaines, quelquefois même plusieurs mois. Ainsi l'éruption est toujours aiguë, mais par suite de poussées nouvelles, la maladie peut véritablement devenir chronique.

La guérison est la terminaison la plus ordinaire de Tecthyma, mais quelquefois, quand la constitution est détériorée, aucune tendance salutaire ne se manifeste, les pustules se perpétuent, chacune d'elles a une durée de plus en plus longue, la chronicité s'établit, et quand les croûtes viennent à tomber, elles laissent à découvert une ulcération de mauvaise nature. La lymphangite qui complique souvent Tecihyma est ordinairement peu grave; dans quelques cas très rares celle complication a pu cependant amener une terminaison funeste.

Le diagnostic de Teclhyma est facile : l'isolement de la pustule, sa forme ari*ondie et Tauréole rouge qui Tentoure, son volume, sa marche aiguô, feront éviter toute confusion. Disons quelques mots cependant des alTeciions qui présentent quelque ressemblance avec cette maladie, et qui pourraient parfois vous induire en erreur : c'est le furoncle, Vimpé^ iigo, l'acné, \epempkigus et les éruptions syphilitiques.

Le furoncle débute par une petite pustule moins aplatie peut-être que dans l'ecthyma, et entourée d'un cercle rouge comme dans cette dernière alTection, aussi, à cette période de début, le diagnostic est-il difficile; mais plus tard, tandis que la pustule ectliymateuse se soulève sans se rompre et sans grande participation du tissu cellulaire, dans le furoncle la pustule initiale se rompt de bonne heure, une couleur brune et sombre colore la peau, il survient un gonflement considérable, les douleurs deviennent vives et lancinantes. Puis plus tard une matière gangreneuse, le bourbillon, s'é-

chappe au milieu d^un pus bien lié, ordinairement coloré par du sang.

L'ecthyma ot Vimpétigo sont deux afTections pustuleuses, mais leur aspect est bien différent. Dans Timpétigo, les pustules, loin d'être isolées, régulières et volumineuses, sont petites, inégales, rapprochées, et souvent même confondues les unes avec les autres, en un mot elles sont psydraciées.

Au bout de quelques jours ces pustules se rompent et se recouvrent de croûtes inégales, irrégulières, ne ressemblant en rien aux croûtes de Tecthyma. L'espace quelles occupent, toujours étendu, s'accroît par voie de contiguïté, tandis que les pustules de l'ecthyma se développent isolément.

Il est quelquefois difficile de différencier l'acné et Tecthyma; remarquons toutefois que dans Tecthyma toutcequi constitue la pustule est envahi par la suppuration, tandis que dans l'acné on trouve presque toujours une base non suppu* rante. Les pustules de la plupart des variétés d'acné sont d'ailleurs petites, acuminées, elles occupent presque exclusivement le visage, les épaules et la poitrine, elles ont une marche plus chronique.

Dans quelques cas de pemphigus aigu, lorsque les bulles se terminent par suppuration, il peut y avoir une certaine ressemblance avec l'ecthyma ; mais, dans la première maladie, le soulèvement épidermique est moins régulièrement arrondi, il occupe souvent un espace plus étendu, et lorsque l'épiderme vient à se rompre, la croûte qui résulte de la dessiccation du pus est moins dure, moins épaisse, et si cette croûte est enlevée, l'ulcération parait plus superficielle.

Rarement il y aura lieu de confondre un ecthyma simple avec les pustules syphilitiques; en effet, ces dernières présentent toujours un aspect particulier. Ainsi, outre la coïncidence d autres accidents, tels que engorgements ganglion*

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naireSy plaques muqueuses, etc., les syphilides pustulo-cruslacées, sont entourées d'une auréole brune, tendent à la chronicité, et durent souvent un mois, six semaines, et môme plus; elles laissent fréquemment, quand les croûtes se détachent, des ulcérations irrégulières, inégales, souvent taillées à pic, quelquefois serpigineuses. Enfin, il y a absence complète de réaction locale, il n'y a ni douleurs ni démangeaisons.

Pronostic. — On peut toujours porter sur Tecthyma simple un pronostic favorable; d'une durée courte en général, il parcourt rapidement ses périodes et arrive vite à guérison. Cependant, chez les vieillards ou chez les sujets profondément débilités, il a delà tendance à passer à la chronicité, et à revêtir la forme cachectique.

Étiologie. — Les causes de Tecthyma sont prédisposantes et occasionnelles. Il est certain que l'enfance, la première jeunesse, le tempérament lymphatique, l'été ou le commencement du printemps, favorisent le développement de celte affection ; mais presque toujours sa production est soumise à l'influence de causes directes. Parmi ces causes, l'irritation de la peau joue le rôle principal. Ainsi des frictions avec des pommades rances ou irritantes, comme la pommade stibiée par exemple, déterminent une véritable éruption eclhymateuse. Il n*est pas rare non plus d^observer des pustules d^ecthyma sur les limites d*un vésicatoire, mais, chose plus remarquable, nous en avons rencontré après Tapplication d*un vésicatoire sur la poitrine dans le point correspondant et opposé où aucun emplâtre n'avait été lyppliqué.

Quelle que soit l'importance des causes que nous venons d'énumérer, elles sont loin d^élre aussi fréquentes que l'irritation déterminée à la peau par la présence de l'acare de la gale. En effet, ce parasite joue un tel rôle dans la produc-

68 UALADIËS GIITARBEB ACCIDENTELLES.

(ion da l'ecthyma, qu^en présence de celte dernière affecUon et en l'absence de cause directe bien évidente/ il Tant immédiatement songer à la gale et aller à la recherche des sillons caractéristiquest C*est principalement chez les individus a tempérament lymphatique que Ton rencontrera Tecthyma ajouté à la gale, et souvent chez ces sujets, on trouvera un très petit nombre de sillons, et par conséquent peu d*acares, alors qu'il existe un grand nombre de pustules ecthymateuses. C^est ens'appuyant sur ce fait que M. Devergie a voulu faire jouer à Tacare un rôle secondaire dans la gale. Mais M. Devergie va certainement trop loin, Tacare existe toujours, et Tabondance des pustules prouve seulement une disposition particulière de la peau en vertu de laquelle l'ecthyma se développe et s'étend. Lorsque Teclhyma accompagne la gale^ les pustules occupent presque constamment les mains ou les pieds, quelquefois les fesses, plus rarement l'abdomen.

Traitement. --* Le traitement de l'ecthyma aigu est facile et consiste uniquement en applications locales émollientes : employez les cataplasmes de fécule ou de farine de riz, les compresses trempées dans un liquide émoUient, des bains émollienls locaux et quelquefois même généraux, conseillez des tisanes rafraîchissantes, les décoctions d'orge ou de chiendent, les limonades, etc., et vous guérirez votre malade en peu de temps. Mais, dans les cas les plus fréquents, o'est-à* dire dans l'ecthyma scabieux, il faut avant tout, pour que la guérison soit radicale, faire périr les acares; et, d^un autre côté, pour employer le traitement parasiticide, il faut corn* mencer par diminuer l'inflammation ecthymateuse. Aussi nous avons coutume de ramener d'abord la peau à son état normal par des applications émollientes locales : cataplasmes, lotions, bains; lorsque les pustules ont disparu, il est alors

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possible de recourir aux fricUons irritantes qui détruisent le parasite. '

Cependant, même âpres Ift guérison de la gale, il n'est pas rare d'observer encore quelques poussées d'ecthymo. Toutefois ces éruptions diminuent chaque jour d'étendue, et ne lardenf pas à disparaître.

Dan^ certains cas Tecthyma est accompagné dô phéno^ mènes d*erîibarras gastrique ; l'emploi de quelques sels neu-^ très purgatifs est alors parfaitement indiqué et active la gué* rison.

2^ Ëcthyma gangreneux.

L'ecthyma gangreneux est une affection assez rare et que nous croyons Avoir observée le premier. Dans cette circon-* stance, la maladie s'est présentée à nous sous forme depuis tules pblyzaciées, entourées d'une auréole d'un rouge brun d'abord, grisâtre plus lard, qui ne lardait pas à se convertir en une escbare circulaire, et qui laissait, en se détachant, une ulcération de mauvaise nature. Ces phénomènes locaux s*acconipagnèrent d'un étAt générol fort grave: faiblesse extrême, altération de la face, pouls fréquent et faible, lAn« gUe sèche et pâteuse, vomissements, diArrhée, et enfin dé^ lire qui précéda Ia mort.

L'eclhymA gangreneux n*est pos décrit par les auteurs; ne serait-ce pos la même chose que ce qu'ils ont décrit sous le nom de rupia eiCharoiica? Du reste, la marche de cette affection osl oigue. Chez le sujet de notre observation, la gangrène se manifesta deux jours après le début do Taffec*tion, et la mort survint cinq ou six jours après. Cette affection se rencontrera chez des sujets débilités, chez des vieiU lards dont la constitution est détériorée par l'âge et par la misère. C'est dans ces conditions que se trouvait le vieillard

qui nous a présenté celte affection et chez lequel, du reste, Tecthyma compliquait la gale comme dans les cas simples.

Le diagnostic ne présente aucune difficulté, le pronostic est toujours grave.

Le traitement est surtout général: aliments toniques et réparateurs, vin généreux, préparations de fer et de quinquina. On peut, en outre, déterger les parties malades avec des lotions excitantes: alcool camphré étendu d*cau, vin aro* matique, etc.

§ II. — BcthyuMi dironlqae*

L'ecthyma chronique est moins commun que Tecthyma aigu ; il présente, comme nous l'avons dit, deux variétés : Vinfantile qu'on observe chez les enfants, et le cachectique qui se présente de préférence chez les vieillards ou chez les adultes dont la constitution est détériorée.

1° Ëcthyma infantile.

Cette espèce est caractérisée par des pustules arrondies, phlyzaciées, isolées les unes des autres, entourées d'une au* réole d'un rouge sombre ; leur développement exclusif à l'enfant se fait sur tous les points de Tenveloppe cutanée. Les croûtes qui les remplacent sont noires et adhérentes, et quand elles se -détachent trop tôt, elles laissent au-dessous d'elles des ulcérations sanieuses, grisâtres, baignées par un pus séreux, fétide, ayant tous les caractères du pus scrofuleux. La tendance qu'ont ces ulcérations à passer à l'état chronique fait qu'elles persistent ordinairement plusieurs mois.

En même temps, on voit survenir des phénomènes généraux qui annoncent un trouble profond dans la nutrition : une lièvre hectique avec accès revenant le soir et accompagnée d'une transpiration abondante, puis de Vanorexie, delà

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diarrhée, de raballement, de la maigreur, tous phénomènes qui, si Ton ne parvient à les enrayer, sont le prélude d'une terminaison fatale. Quelquefois, il est vrai, on voit ces symptômes généraux, après avoir offert un caractère vraiment alarmant, diminuer d'intensité : Tappétit revient, le dévoie-* ment cesse, les forces renaissent, en même temps le nombre des pustules diminue, les ulcérations se cicatrisent et la guérison survient. Ces cas d'heureuse terminaison sont rares, et le plus ordinairement, on voit survenir les complications habituelles de cette affection du côté des organes digestifs.

Le diagnostic, en général facile, ne pourrait présenter d'incertitude qu'en présence d'une affection syphilitique pustuleuse. Cette dernière maladie, en effet, peut se rencontrer dans l'enfance; mais dans ce cas, les pustules ne sont jamais seules, toujours on trouve d'aulres phénomènes concomitants, et il en est qui manquent bien rarement: telles sont les plaques muqueuses, soit aux lèvres, soit aux organes génitaux ou à l'anus.

Le pronostic est toujours grave, la mort étant la terminaison la plus fréquente.

Les causes de Tecthyma infantile tiennent presque exclusivement aux mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles s'élèvent les enfants : aussi rencontre-t-on cette affection chez les enfants mal soignés, soumis i une mauvaise nourriture et respirant un air vicié.

Les moyens hygiéniques doivent être mis au premier rang des agents thérapeutiques : la guérison s'obtiendra en ramenant l'enfant dans une atmosphère plus saine, en lui donnant une bonne nourrice ou en lui rendant un régime plus convenable, et en particulier, en insistant sur la nourriture lactée, s'il s^agit de très jeunesenfants. Les topiques émollients ont un mauvais résultat, ils font tomber les croûtes et montrent

02 MALADIES CUTANiBS ACCIDENTELLES.

i nu des ulcéralions devenant alors douloureuses; il vaut mieux saupoudrer les parties malades avec de la poudre d'amidon ou de lyeopode, et de préférence môme avec du vieu3( bois pulvérisé, avec de la poudre de tan ou de quinquina» Les bains gélatineux ont quelquefois réussi, ils valent mieux que les bains purement émollients. L'huile de foie de morue, quelques préparations légères de fer ou de quinquina, vien* nent souvent seconder Teflet des moyens hygiéniques»

2^ Ecthyma cachectique.

L'ecthyma cachectique {cachecticum^ luridum) ^l le rupia sont pour nous une seule et même aiïeclion. Le rupia n'est pas une espèce pathologique distincte méritant une dénomination spéciale, c'est seulement un ecthyma développé chez des sujets placés dans de mauvaises conditions hygiéniques. Je n'ai pas besoin d'invoquer une autre preuve de cette similitude, que la difficulté qu'éprouvent tous les auteurs A dif» férencier ces deux maladies; elles ont même apparence, elles sa développent sous les mêmes influences, elles réislament le même traitement ; ce sont donc deux affections semblables et ne demandant qu'une même description.

L'ecthyma cachectique se présente sous forme de pustules aplaties, entourées d'une auréole d^un rouge brun, con(e«» nant un liquide roussàtre qui ne tarde pas à s'épancher au dehors. Ainsi, ce n'est pas la pustule avec ses caractères franchement tranchés, l'épiderme n'est pas tendu, mais ridé à sa surface ; ce n'est pas non plus une bulle comme le disent ceux qui rangent le rupia dans les affections huileuses (Willan, etc.) ; c'est une lésion anatomique tenant le milieu entre la bulle et la pustule, Le liquide qu'on trouve à l'inté* rieur n'est ni du pus, ni de la sérosité, mais un mélange de ces deux liquides additionné de sang le plus fréquemment»

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Une partie de ce liquide s*épanche au deliors, une autre parlie se concrète, et il en résulte une croula épaisse, noirâtre, présentant quelquefois une forme assez proéminente pour avoir fait admettre aux auteurs une variété distincte ; le pupia proeminens.

Quand leis croûtes viennent à se détacher, on trouve audessous d'elles une ulcération profonde, grisâtre, sécrétant un pus sanieux ; une fois développés, ces ulcères n*ont aucune tendance i la cicatrisation, ils durent des semaines, des mois entiers. Ainsi, la marche de l'éruption est chronique comme celle de la maladie; nous avons vu, au contraire, que dans Tecthyma simple aigu, la marche de la maladie pouvait être chronique, mais que celle de l'éruption était toujours aiguë.

L'ecthyma cachectique peut durer des mois, des années même si les phénomènes généraux ne sont pas trop intenses. Ces phénomènes, qui dépendent d'ailleurs des mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles se développe Térup- Uon, consistent dans la dyspepsie, l'affaiblissement général précédé par de la diarrhée ; on constate également un mouvement fébrile habituel, des sueurs abondantes, un amaigrissement progressif. Lorsque ces symptômes généraux sont très prononcés, la maladie se termine par la mort ; dans des cas plus heureux, au bout d'un certain temps, la suppuration se tarit, les ulcères se sèchent, les croûtes tombent et la guérison peut arriver.

Le diagnostic de l'ecthyma est facile pour nous qui le considérons comme identique avec le rupia.

En eflet, nous ne le confondrons pas avec le pemphigus qui nous présente des bulles bien formées, laissant rarement des croûtes après leur rupture : quand ces croûtes existent, elles sont minces, aplaties, les ulcérations qu'elles laissent après leur chute sont superficielles, peu profondes.

Nous le distinguerons facilement de l'impétigo dans lequel les croûtes sont plus molles, mal limitées, plus étendues, sans ulcération profonde.

Le diagnostic est d'une difficulté plus sérieuse en présence d'une éruption syphilitique pustulo-crusiàcée, mais si l'on se souvient que dans l'ecthyma cachectique, les croûtes sont noires, tandis qu'elles sont d'un vert brun dans la syphilis, si l'on se rappelle surtout que cette dernière affection est caractérisée par des phénomènes multiples, on arrivera presque toujours à un diagnostic précis.

Le pronostic est grave ; en effet, l'ecthyma cachectique survenant chez des individus placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, affaiblis par l'âge ou la misère, la mort en est souvent la terminaison fatale.

L^^causeSj comme nous venons de le dire, dépendent surtout d'une mauvaise hygiène. C'est chez des gens âgés ou chez de jeunes sujets épuisés par la misère ou une mauvaise nourriture qu'on observe cette affection. Les causes efficientes sont, du reste, les mêmes que dans l'ecthyma simple : qu'un individu dont la nutrition s'est altérée aussi profondément vienne a se faire des frictions irritantes ou i contracter la gale, ou même qu'il y ait à la peau quelques écorchures, il peut lui survenir un ecthyma qui revêtira la forme cachectique.

Ces conditions étiologiques vont nous guider dans la thérapeutique. Ainsi, il faut relever la constitution par des préparations de fer ou de quinquina^ placer le malade dans de meilleures conditions hygiéniques. Outre les bains excitants, comme les bains alcalins, sulfureux ou gélatineux, on pratiquera sur les ulcères des lotions avec de l'alcool camphré étendu d'eau, on pansera avec des plumasseaux enduits de styrax ou d'onguent digestif, on touchera quelquefois avec le

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nitrate d'argent. Ces moyens divers viendront en aide au traitement général, qui doit toujours occuper la première place.

Pour terminer l'histoire de l'ecthyma, il nous resterait à déterminer son siège dans les divers cléments de la peau. Beaucoup d'auteurs l'ont placé dans les follicules sébacés, et ont cru que la forme arrondie de ses pustules tenait à la forme arrondie des follicules. Rien ne prouve celte assertion : en effet, les follicules sébacés ont des affections particulières décrites sous le nom A'acné, et qui toutes revêtent un aspect distinct de celui de Teclhyma ^ d'ailleurs s^il en était ainsi, on devrait rencontrer l'ecthyma là où existent le plus de follicules sébacés et où siège le plus ordinairement l'acné, sur le visage et sur le tronc par exemple; mais nous savons qu'en ces lieux l'ecthyma est fort rare, et qu'en revanche il affecte une sorte de prédilection pour les membres et surtout pour les extrémités, les mains et les pieds. Or, les anatomistes n'ont pas rencontré de glandes sébacées sur la face palmaire de la main et sur la face plantaire du pied, preuve bien- évi<dente que l'ecthyma, qui est fréquent dans ces régions, n'a pas son siège anatomique dans les follicules sébacés.