CONSÉCUTIVE A L’AMPUTATION D'UN MEMBRE

Au premier abord une dégénération de ce genre semble contraire aux enseignements de la Physiologie. — Cependant les altérations de cette nature sont fréquentes. Elles ont été constatées par de nombreux observateurs : travaux de Bérard, de Yulpian, de Üickinson, de M. Ilayem, de MM. Dejerine et Mayor, de MM. Ilayem et Gilbert, de MM. Friedlünder et Krause. etc....

.Altérations du bout central des nerfs après amputation du membre : augmentation fréquente de volume (peut manquer) ; augmentation du diamètre des faisceaux qui constituent le nerf. — Sur une coupe transversale, diminution considérable du nombre des libres à myéline. Ilots de dégénération, ne pas les confondre avec les ilôts primitifs, ils représentent les vestiges des anciennes fibres nerveuses. Les Ilots de dégénération sont remplis par une agglomération de fibrilles nerveuses composées d’un petit cylindre axe. d’une fine gaine de Schwann avec ou sans myéline. — Évolution de ces Ilots, dispersion de leurs fibrilles nerveuses. — Aspect myxoïde des cloisons qui séparent les uns des autres les différents îlots pi’imitifs ; épaississement modéré des trousseaux fibreux étendus entre les faisceaux du nerf.

Incertitudes pour ce qui concerne l’état des ganglions spinaux et celui des racines.

Messieurs,

.le croirais ne vous avoir qu’incomplètement exposé la question des dégénérations secondaires de la moelle si je ne vous disais quelques mots des dégénérations de cet organe consécutives aux sections des nerfs périphériques et surtout aux Amputations des menibres.

première vue, Messieurs, si vous vous en rapportez aux notions que vous avez puisées dans vos livres de Physiologie, une dégénéra lion de ce genre doit vous paraître chose impossible. Ces livres vous ont enseigné que le centre trophique des fibres nerveuses motrices étant la cellule des cornes antérieures de la moelle, et le centre trophique des fibres sensitives étant la cellule des ganglions spinaux, aucune dégénéralion de la moelle ne saurait survenir à la

DÉC ÉN É R AT I OMS SECOM I) A I R ES.

suite d’une lésion des troncs nerveux périphériques. Les libres motrices ne pourraient en ctlet préscnlci- qu'une dégénératiori descendante, et quant aux fdjrcs sensitives leur dégénératiori ascendante se trouverait arrêtée par les ganglions spinaux. Les fibres dites de sensibilité récurrente ne sont, de l’avis général, pas assez nombreuses pour motiver une dégénération massive ascendante.

Quelle que soit la valeur de ces conclusions de laboratoire, il est un fait indiscutable, c'est que, dans la majorité des cas, à la suite de l’amputation d’un membre, on voit dans le bout central du nerf amputé et dans le côté correspondant de la moelle, survenir au bout d’un certain temps des altérations vraiment singulières. Nous consacrerons cette Leçon à l’étude de ces altérations.

Sans remonter aux Observations de Bérard (1829) qui manquent un peu de précision, je vous rappellerai. Messieurs, que c’est surtout à Vulpian que revient l’honneur d’avoir étudié le premier et fait connaître d’une façon méthodique les faits de ce genre dans plusieurs Mémoires qui se groupent entre 1868 et 1872; plus tard encore ce savant inspirait les recherches intéressantes et bien conduites de MM. Dejerine et Mayor (1878); entre temps M. llayem(1875) avait porté son attention sur des faits analogues; vous savez que plus récemment (1884) cet auteur s’en est de nouveau occupé dans un travail fait en collaboration avec mon distingué collègue et ami M. Gilbert. En même temps que Vulpian, il est juste d’ailleurs de citer Dickinson qui, la même année que ce dernier auteur (1868), donnait une description tout à fait remarquable des lésions qu’il avait observées dans la moelle à la suite d’amputation d’un membre. Dickinson indiquait fort nettement pour principal siège de l’atrophie le cordon postérieur, tandis que. comme je vous le dirai bientôt, Vulpian localisait cette atrophie, surtout dans le cordon antéro-latéral. Mais je ne veux pas insister sur cet historique, l’occasion se présentera plus d’une fois au cours de cette Leçon de vous citer les noms et les opinions des difïerents auteurs auxquels on doit des observations ou des travaux concernant le sujet qui nous occupe aujourd’hui.

Parmi ces travaux il en est un que je dois signaler à votre attention, c’est celui de MM. Friedlander et Krause dans lequel vous trouverez une élude approfondie des dégénérations consécutives aux amputations; les documents que contient ce travail sont nombreux et de premier ordre, et l’interprétation donnée par

* SIXIEME LEÇON

les autours est nouvelle, c’est vous dire que j’aurai plus d’iiiie lois à citer ce travail dont je suis loin, d’ailleurs, de partager les eonclusious.

Pour vous periueltrc de vous former une idée nette des altérations de la moelle consécutives aux amputations, il va nous falloii'. Messieurs, sortii- un peu du cadre purement « médullaire » de ces Leçons sur les « Maladies de la Moelle », et force nous sera d’examiner tout d’abord l’état des troncs nerveux au-dessus de la région où a porté l’amputation. Nous n’irons pas cependant jusqu’à l’étude des altérations constatées au niveau des névromes terminaux. Ceux d’entre vous que ces altérations intéresseraient en trouveront l’exposé dans le travail de MM. Hayem et Gilbert.

Prenons donc, si vous le voulez bien. Messieurs, pour exemple et pour base de la description des dégénérations ascendantes consécutives aux amputations, un cas que j’ai eu l’occasion d’observcjau cours de cette année et dont je pourrai mettre sous vos yeux ])lusieurs préparations microscopiques intéressantes. — 11 s’agit d’un bomme d’une quarantaine d’années amputé à la partie moyenne de la cuisse gauche vingt ans auparavant et qui mourut phlbisique dans mon Service.

Le Nerf sciatique du côté gauche présentait dans toute sa hauteur une augmentation de volume considérable, ses dimensions étaient environ le double de celles du nerf sciatique droit. — C’est là un fait. Messieurs, qui a déjà été signalé par plusieurs auteurs, mais qui n’est cependant nullement constant; je ne l’ai en effet pas retrouvé dans deux cas d’amputation du bras, non plus que dans un autre d’amputation du pied. Dans leur cas d’amputation du bras, MM. Ilayem et Gilbert notent que « le radial était légèrement amoindri; le cubital, au contraire, augmentait progressivement de volume depuis le plexus brachial jusqu’au névrome terminal, aux approches duquel il se montrait deux fois plus volumineux que le cubital sain; le médian enfin offrait des deux côtés le môme calibre ». 11 est diflicile de trouver un plus bel exemple de l’inconstance de cette augmentation de volume des nerfs puisque ici chacun des trois nerfs du moignon se comporte à cet égard d’uni' manière différente. — Notez, .Messieurs, qu’en général l’augmentation de volume, quand elle existe, est d’antant plus manifeste qu’on examine les parties péi ipbériques du nerf, et tend à diminuer ou à disparaître à mesure qu’on remonte vers la moelle.

lis DÉGÉNÉRATIONS SECONDAIRES.

Mais passons sur l’aspect macroscopique du nerf, et abordons rétude microscopique des lésions qu’il présente. Si vous jetez un coup d œil sur une coupe de ce nerf sciatique que je vous ai demandé de prendre pour base de cette description, vous êtes tout d abord frappes de ce fait, qu’à l’œil nu, les faisceaux primitifs dont il est composé ont, la plupart, un diamètre beaucoup plus

Fig. 70.

Coupe du nerf sciatique gauche dans un cas d’amputation de la cuisse gauche datant d'une vingtaine d’années. — A, faisceau primitif dégénéré; B, faisceau primitif normal; C, faisceau primitif dont une moitié est dégénérée, l’autre moitié normale; D, travées intcrfasciculaires ayant un aspect myxoîde; E, vaisseau.

considérable (2, 5, 4 fois) que les faisceaux d’un nert normal; j’ajouterai que plus le diamètre de ces faisceaux est grand plus ils sont transparents. Comme nous allons nous en rendre compte tout à l’heure, ces l'aisceaux sont ceux qui sont atteints par la dégénération, et dès maintenant, je peux vous le dire, les plus gros parmi ces faisceaux et les plus transparents sont aussi les plus altérés. — Examinons maintenant une coupe colorée par l’iiématoxyline de Weigert, vous constatez immédiatement que les

SIXIÈME LEÇON

lésions sont extréinemcnl marquées. Dans le i)lus grand nombre des faisceaux, an lien de la mosaïque régulière que produit sur nue coupe transversale d’un nerf sain la juxtaposition de toutes les fibres de myéline colorées en noir, vous n’apercevez plus qu’un très petit nombre de libres de ce genre; ces libres sont d’ailleurs parsemées dans toutes les parties de chaque faisceau nerveux, non plus groupées, mais complètement isolées les unes des autres. Dans quelques faisceaux cependant, deux ou trois tout au plus et encore sont-ce les moins volumineux, on retrouve la mosaïque régulière indiquant un état normal de ces faisceaux; ceux-ci proviennent de branches nerveuses destinées à des parties de la cuisse situées au-dessus du point d’amputation. Ils se trouvent d’ailleurs isolés des autres faisceaux atteints par la dégénération et dont les libres étaient pour la plus grande part destinées aux segments du membre inférieur situés au-dessous du point de l’amputation. Sur quelques coupes, on peut voir un même faisceau présenter deux moitiés fort distinctes, l’une altérée, l’autre saine, séparées par une mince cloison fdjreuse ; c’est que la première est constituée par des libres provenant des parties amputées, tandis que les fibres qui forment la seconde prennent naissance au-dessus du point de l’amputation.

Donc les fibres à myéline sont très rares dans les faisceaux les plus altérés. — Par quoi sont-elles remplacées? — Par de petits îlots d’aspect Irès singulier observés déjà par différents auteurs, mais sur lesquels l’attention semble n’avoir guère été appelée d’une façon toute spéciale que par MM. Friedlander et Krause, bien qu’à mon avis ces auteurs aient été loin de leur attribuer la signification qu’ils ont en réalité.

Ces îlots ne prennent pas la teinte noire par la méthode de Weigert, mais se colorent bien par le carmin ; ils sont de dimensions variables, on peut en moyenne leur assigner un diamètre au moins triple ou quadruple de celui que mesure une fibre nerveuse normale avec sa gaine de myéline. Leur forme n’est pas non plus toujours identique; dans les points où ils sont suffisamment isolés les uns des autres, on les voit présenter une figure tout à fait arrondie; dans les points au contraire où ils se pressent les uns contre les autres, leurs contours se ressentent de cette compression réciproque.

Quelle est en réalité la constitution de ces ilôts? — C’est ici.

DÉGÉNÉRATIONS SECONDAIRES.

Messieurs, que je me trouve en désaccord absolu avec MM. Friedlander et Krause, comme vous allez voir. — Si, avec un faible grossissement (0 ou 1 de Vérick), on examine la coupe d’un nerf normal on constate, (juelle que soit la coloration employée, que

Fragment de la coupe d’un nerf sciaiique sain. (Coloration à l'hématoxyline de Weigert.) — (D'après nature, demi-schématique). Les segments isolés par des tractus blanchâtres sont les îlots primitifs.

dans chaque faisceau, les fibres de ce nerf sont divisées par de fines travées conjonctives en un nombre variable de groupes {ilôts ‘primitifs de quelques auteurs). Ces îlots primitifs ont des dimensions beaucoup plus grandes que les autres « îlots » dont je vous parlais à rinstant, et auxquels pour les distinguer des îlots primitifs, je donnerai le nom de « îlots de dêgénération ». — Pour MM. Friedlander et Krause, les îlots de dégénération ne sont autre chose que les îlots primitifs dont les fibres se sont atrophiées et dont les dimensions se sont, par cela même, trouvées considérablement réduites. — Au premier abord, celle façon d’envisager les choses parait extrêmement vraisemblable. Mais, en y regardant de plus prés, j’ai pu me convaincre qu’il n’en était pas ainsi. Les îlots primitifs, loin d’être diminués de volume, se présentent dans le nerf dégénéré avec des dimensions plus grandes que dans le nerf normal. Quant aux îlots de dégénération, chacun d’eux ne représente, à mon avis, ni plus ni moins qu’une ancienne fibre nerveuse dégénérée et dont le volume a triplé ou quadruplé.

SIXIÈME LEÇON

Si l’ou soumet un ilc ces ilôts de dôgéuératiou à uu plus fort grossisseinoiil (objectif 5 de Yérick), ou coustalc que cet ilôt est con-

Fig. 7‘2.

Fi-agment de la coupe du nerf sciatique gauche dans un cas d’ampiitalion de la cuisse gauche datant de 20 ans. — A, A, A, fibres nerveuses normales ayant conservé leur cylindre-axe et leur gaine de myéline. — B, B, ilôts de dégéneratioii de forme arrondie on polyédrique et contenant dans leur intérieur des points assez nombreux qui sont de fines fibres nerveuses de régénération. bans quelques-uns de ces ilôts on voit un on plusieurs points noirs qui indiquent la présence dans ces Ilots d’une ou plusieurs fibres fines à myéline. — C, C, ilôt do dégénération dont la paroi s’est rompue et dont les fines fibres nerveuses s'échappent et se dissocient. — D, vaisseau avec épaississement des parois (notablement exagéré dans le dessin). Les segments isolés par les grands tractus blanchâtres sont les ilôts primitifs. (D’après nature, deini-schématique, coloration à l’hématoxyline de Weigert.)

stiliié par un amas de libres nerveuses très fines, montrant un cylindre-axe d’un diamètre beaucoup moins fort que normalement et une gaine de Sclnvann d’un calibre également réduit et d’une grande minceur. Pour ce qui est de la gaine de myéline elle fait en général défaut; cependant on rencontre fréquemment des ilôts de dégénération dans lesquels, par la méthode de Weigert, on peut constater l’existence d’un, deux, trois petits points noirs extrémements fins, c’est le signe qu’à ce niveau il existe une très fine libre nerveuse avec gaine de myéline’. J’aurais une forte tendance

1- I.’exislencc de ces fines fibres nerveuses n été signalée par M. Ilayein et celles-ci sont très nelteinent décrites dans le .Mémoire de MM. Ilayein et Gilbert (.l/’c/i. de l'hijêiol., I88i, p. 4Ô0 et suiv.).

DÉGÉNÉRATIONS SECONDAIRES.

à croire que cliacuii de ces îlots de dégéncralion, du moins quand sou CYolulion n’est pas trop avancée, est entoure par la gaine de Scliwann qui primitivement enveloppait la libre nerveuse dont cet ilôt est le vestige. Je dois encore vous signaler, à l’intérieur de l’îlot, un nombre assez considérable de noyaux dont la coupe apparaît très nettement sur les sections perpendiculaires à l'axe du nerf, et qui s’observent plus nettement encore, sur les sections parallèles à cet axe; ces noyaux sont parsemés dans les interstices des fdn'illes nerveuses et s’allongent suivant le sens de celles-ci, c’est-à-dire parallèlement à l’axe du nerf.

En résumé, l’histoire naturelle de ces îlots de dégénération serait la suivante : Sous une influence que nous n’avons pas à envisager pour le moment, une libre nerveuse du bout central d’un nerf amputé dégénère, c’est-à-dire que son cylindre-axe et sa gaine de myéline disparaissent, tandis que sa gaine de Scliwann persiste. Consécutivement, dans l’intéi'ieur de cette gaine de Schwann se développent des fibrilles nerveuses composées d’un mince cylindreaxe et d’une étroite gaine de Scbwann contenant une substance qui n’a que rarement les réactions de la myéline; ces fibrilles nerveuses sont en nombre assez variable, mais quelquefois considérable (o, 10, 15, 20 et peut-être encore davantage). Par suite du développement de ces fibrilles nerveuses, cette gaine de Schwann, que j’appellerai « primordiale », ne tarde pas à se laisser distendre, et c’est ainsi que les îlots de dégénération prennent des dimensions bien supérieures aux fibres nerveuses saines auxquelles ils ont succédé. Puis toujours sous la même influence du développement des fibrilles nerveuses et de la poussée excentrique qu’elles exercent, la gaine de Schwann primordiale, arrivée à l’extrême limite de son extensibilité, se rompt; les fibrilles qu’elle contient deviennent libres et, n’étant plus retenues et réunies par cette gaine, s’écartent les unes des autres. L’îlot de dégénération se trouve donc dissocié et méconnaissable; il cesse même complètement d’exister lorsque les fibrilles nerveuses qui le composaient se sont suffisamment éloignées les unes des autres pour n’avoir plus aucune connexion apparente.

Telle est la manière dont, pour ma part, je comprends la nature et l’évolulion des îlots do dégénération; vous voyez. Messieurs, qu’elle est en contradiction formelle avec l’opinion professée par MM. Friodlândor etKrause; là où ils voient une atrophie des fibres nerveuses, je vois une régénération et une mulliplication de celles-

SlXiKME LEÇON.

ci, el ce qu'ils pivnncnt pour le vestige d’un ilôt primitif n’est, à mou avis, que le reliquat d’uuc libre uerveusc dégénérée.

Mais en voilà assez, Messieurs, sur les « ilôts de dégénération ». Revenons à rexamen des autres parties do la coupe de notre nerl sciatique et pour cela faisons usage d’un grossissement plus làible. Si nous considérons les dilTérenls faisceaux nerveux nous voyons que, dans les faisceaux dégénérés, les cloisons qui séparent les lins des autres les ilôts primitifs sont doux et trois fois plus larges que celles qui existent dans les faisceaux sains; elles semblent aussi plus lâches, et prennent même un véritable aspect myxoïde. Une bande de tissu myxoïde analogue se voit aussi à la périphérie des faisceaux les plus altérés et les sépare de la gaine fibreuse qui leur est fournie par le névrilème, de sorte que, sur les coupes un peu rétractées, ces faisceaux ont une tendance marquée à's’énucléer de leur gaine névrilématique. Quant aux tractus de tissu conjonctif qui séparent les uns des autres les différents faisceaux, ils sont médiocrement épaissis; seuls les espaces circonscrits par plusieurs faisceaux dégénérés sont très notablement agrandis, ce qui semble dépendre surtout de l’augmentation de diamètre des faisceaux qui les circonscrivent. — Les vaisseaux contenus dans les faisceaux dégénérés ne sont pas plus nombreux que normalement, et c’est tout au plus si on peut constater un épaississement modéré de leurs parois.

De telle sorte. Messieurs, que, tout bien considéré, le facteur le plus important dans l’augmentation de volume des troncs nerveux situés au-dessus du point où a porté l’amputation est certainement la multiplication des fines fibres nerveuses que je vous décrivais tout à l’heure.

Quant aux cas dans lesquels il y a atrophie des troncs nerveux, je ne saurais vous dire de quelles lésions il s’agit là n’ayant jamais eu l’occasion de faire un examen histologique de ce genre.

A ons connaissez maintenant. Messieurs, les altérations que présentent les troncs nerveux, vous savez aussi que, plus on s’éloigne du lieu de l’amputation, plus on trouve dans ceux-ci de fibres saines. Continuons à suivre la dégénération dans son trajet ascendant.

l’our ce qui est des gakguoxs srixAUx qu’un certain nombre d’observateurs considèrent comme sains, je ne saurais rien vous en dire, j’ai examiné bien des coupes décos oigancs, mais force m’est