CONSÉCUTIVE A L’AMPUTATION D’UN MEMBRE

[Snilc]

Allératio)is de la moelle. — Pouf Vulpian l’atrophie porte surtout sur le faisceau nntéro-Iatéral et sur la substance prise. Pour Dickinsoii elle est plus marquée dans le cordon postérieur. Cette dernière opinion semble la mieux fondée. Opinion de M. Flecbsip. MJI. l'Yiedliinder et Krause décrivent dans leurs < as outre l’alrophie du cordon postérieur celle de la corne postérieure, la disparition d’un grand nombre des cellules du groupe po.stéro-latéral de la substance prise, l’amincissement de la corne antérieure avec réduction du nombre de ses cellules, l’atrophie de la colonne de Clarke avec disparition de plusieurs de ses cellules. — RésuMats fournis par l’examen de la moelle dans mes propres autopsies : — Bande scléreuse dans le cordon postérieur du côté correspondant à l’amputation ; zone d’épaississement du tissu conjonctif dans le cordon postérieur du côté opposé.

Interprétation de ces différentes lésions; opinion émise par MJl. Friedlünder et Krause; conclusions personnelles.

Messieurs,

Dans la précédente Leçon, nous avons étudié les lésions des nerls périphériques et des racines, consécutivement aux amputations des membres; il nous reste à envisager les altérations qui peuvent se montrer du côté de la Moelle elle-même. Dès maintenant, je peux vous le dire, ces altérations ont été très diversement appréciées par les auteurs qui se sont occupés de cette question. Tandis que Yulpian pensait que ce sont surtout le faisceau anléro-laléral et la substance f/me qui sont atteints par l’atrophie, Dickinson considérait celle-ci comme beaucoup plus marquée dans le cordon postérieur. Enfin Vulpian, .MM. Dejerine et Mayor auraient vu des cas dans lesquels l’atrophie portait d’une façon à jieu près égale sur toutes les parties de la moitié de la moelle correspondant au membre amputé. Une

DÉGKNÉRATIONS SECONDAIRES.

autre opinion encore est soulcnnc par .M. Fleclisig; cclanteur, s’ap- [)uyanl sur ce que les malforinalions on du moins rasymétrie sont I réqucnlcs dans les moelles de sujets sains, émet l’avis que les prétendues atrophies d’une moitié de la moelle on d’un de ses cordons observées clicz les amputés ne seraient que des anymélries congénitales n’ayant rien à faire avec l’amputation'.

Contre celte dernière manière de voir qui est fort radicale, il suffit d’invoquer les faits eux-rnômes pris en Ijloc; certes les asvmétries de la moelle sont fréquentes, mais on n’en trouve pas chez tous les sujets d’aussi accentuées que celles observées dans les cas d’amputation ; or, chez tousleurs amputés, MM. Friedlànder et Krause ont constaté cette atrophie, je l’ai moi-môme notée trois fois sur trois cas. En présence d’une telle concordance, je dirais presque d’une telle constance, il me semble impossible de nier qu’il existe des rapports directs et nullement fortuits entre l’atropbie de la moelle et l’amputation d’un membre.

Je mets sous vos yeux. Messieurs, des figures empruntées au mémoire de MM. Friedlànder et Krause (fig. 75, 74, 75), vous y verrez quel degré peut atteindre cette atrophie. Dans les amputations portant sur le membre inférieur, ces auteurs ont noté, outre l’atrophie du cordon ‘postérieur, une diminution de volume de la corne postérieure, du moins dans les parties inférieures de la moelle, et la disparition d’un assez grand nombre de cellules du groupe postéro-latéral de la substance griseC Quant à la corne antérieure, ils l’ont trouvée véritablement amincie dans la région lombaire et ont vu le chiffre de ses cellules ganglionnaires réduit de moitié ou des deux tiers. Enfin la colonne de Clarke montrait des dimensions moindres du côté amputé, et ses cellules étaient

1. Dans un travail récent (Des affections nerveuses centripètes consécutives à la sec-

tion des nerfs et aux amputations des membres, Acad. Royale de Med. de Belgique, 1891) M. Vanlair considère les altérations des racines et de la moelle comme inconstantes; il pense que lorsqu’elles existent chez l’homme elles sont dues plutôt al affection chirurgicale qui a nécessité l’amputation, qu’à l’ablation même du membre. — Quant aux expériences de mélectomies qu’il a faites sur les animaux, M. Vanlair résume leurs résultats en disant « qu’en raison de leur âge et de l’absence de toute lésion péripliérique préexistante, les animaux adultes échappent pour la plupart aux conséquences de l’amputation ; cliez eux la myélite d’origine névrotomique ou méleclomique fait le plus souvent défaut. On ne la rencontre guère que dans les opérations bilatérales. >> .

2. Dans ses Expériences publiées in Arch. de PhysioL, 18/5, M. Ilayem signalait déjà ce fait qu’à la suite de l’arrachement du sciatique sur de jeunes lapins on constate une alrophie rapide des cellules nerveuses du groupe du tractus intermcdio-lateralis.

SEPTIÈME LEÇON

moins nombreuses d’environ un cinquième. — Pour ce qui est de la corne antérieure j’emprunte également au travail de MM. Ilayem

Fig. 75.

Fig. 74.

Coupe de la moelle (partie moyenne du renflement lombaire) dans un cas d’amputation du membre inférieur gauche. (D’après MM Friedlânder et Krause.) — Remarquer que la moitié gauche de la moelle est dans presque toutes ses parties, et notamment dans le cordon postérieur et dans la corne antérieure, de dimensions moindres que la moitié droite. (L’encoche qui se trouve au niveau du cordon latéral droit provient d’une entaille faite par les auteurs avant le durcissement pour orienter plus aisément les coupes.)

Coupe de la moelle (région dorsale inférieure) dans un cas d’amputation du membre inférieur gauche. (D'après MM. Friedlânder et Krause.) — La moitié gauche de la moelle est plus petite que la droite, les cellules des colonnes de Clarke sont en plus petit nombre.

Coupe de la moelle frégion dorsale moyenne) dans un cas d’amputation du membre inférieur gauche (d'après MM. Friedlânder et Krause). — Mômes remarques que pour la figure 74.

et Gilbert un dessin (fig. 70) montrant de la façon la plus nclle son atrophie et la raréfaction de ses cellules ganglionnaires à la suite de la perte d’un bras.

D lî G lî N É R A T 1 0 N S S E C 0 N I ) A I R E S .

Quant à moi, Messieurs, dans mon cas d'amputation de la cuisse dont je vous ai déjà entretenu à dillérentcs reprises, je n’ai pas pu

Fig. 70.

Coupe de la moelle cervicale dans un cas d’amputation de la partie inférieure du liras droit. (D’après MM. Ilayem et Gilbert.) — Ce croquis représente seulement les deux cornes antérieures; remarquer le faible volume do la corne antérieure du côte droit (côté amputé) et le petit nombre des cellules nerveuses qui s’y trouvent.

OU SU constater une atrophie portant sur des points aussi divers, mais en revanche j’ai, trouvé dans le cordon postérieur une diminution de volume des plus manifestes. Cette diminution de volume portait d’ailleurs sur toute ou presque toute la hauteur de la moelle (le bulhe n’a pas été examiné). — 11 m’a semblé aussi que le cordon anléro-latéral du côté opposé était de moins fortes dimensions que son congénère (fait signalé déjà par MM. Bignami et Guarnieri). Pour en revenir au cordon postérieur du côté correspondant à l’amputation, mon avis, et je me base ici tant sur les opinions émises par les auteurs que sur les résultats de ma propre expérience, mon avis, dis-je, est que ce cordon est celui qui présente de la façon la plus constante et la plus marquée la diminution de volume dont il est question. — Mais cette diminution de volume elle-même porte-t-elle sur toute la masse du cordon postérieur, ou est-elle plus spécialement localisée en certains points de celui-ci?

Contrairement à l’opinion généralement adoptée, et notamment à celle exprimée par MM. Friedlànder et Krause, je soutiendrai. Messieurs, la seconde manière de voir. Qu’il s’agît d’une amputation du bras ou de la cuisse, j’ai toujours très nettement constaté, au sein du cordon postérieur atrophié, une bande, je ne dirai pas fort dense, mais du moins fort nette au niveau de laquelle les travées

SEPTIÈME LEÇOiN.

(le lissu conjonclif étaient pins épaisses et j)lns nombreuses; cet aspect semble bien iiulicpier que c’est en ce point surtout qn’a en

lieu l’atrophie- des fibres nerveuses provenant des racines postérieures correspondant au membre amputé. — Cette bande que j’appellerai scléreuse, tout en convenant que cette épithète est un peu exagérée n’occupait pas d’ailleurs exactement le môme siège dans la région cervicale, lorsqu’il s’agissait d’une amputation de lacuisse ou d’une amputation du bras. Mais je ne peux. Messieurs, entrer ici dans le détail de cette description, et je me bornerai à mettre sous vos yeux des croquis de cette bande scléreuse dans diiïérenles hauteurs de la moelle.

La seule cbosesui- laqnelleje veuille insister, c’est sur l’existence, dans le cordon postérieur du côté opposé à l’amputation, d’une légère augmentation du tissu conjonctil' dans un territoire disposé d’une façon symétrique à la Itande scléreuse du côté atrophié. Ne serait-ce pas là l’indice (jue quelques fibres des racines posté-

Moelle lombaire dans un cas d’ampulation de la cuise gauche remontant à 20 ans. — Dans le cordon postérieur gauche, zone de dégénératioii du même côté que l’amputation; en B, dans le cordon postérieur du côté opposé se trouve une seconde zone de dégénération, mais moins prononcée et moins étendue. — On remarquera que la zone de dégénération du cordon postérieur gauche est dans sa partie postéro-e.xterne contiguë à la corne postérieure, ce qui semble indiquer qu’elle est due à la dégéiiératioii de fibres radiculaires postérieures situées au-dessous du point où a porté la coupe. La diminution de volume de la moitié gauche de la moelle est très marquée.

Moelle dorsale dans le même cas d’amputation de la cuisse que figure 77. — Dans le cordon postérieur gauche, zone de dégénération du même côté que l’amputation; dans le cordon postérieur du côté ojiposé se trouve une seconde zone de dégénération mais moins prononcée et moins étendue. — On remarquera qu’ici la zone de dégénération est beaucoup plus près du sillon postérieur quo dans la moelle lombaire et qu’elle siège nettement dans le cordon de Goll. La diminution de volume de la moitié gauche de la moelle est très marquée.

DfiGÉNÉ RATIONS SECONDAIRES.

rieurcs du côté amputé ont subi un entre-croisement dans le faisceau postérieur du côté opposé? M. Tootli, MM. Oddi et Rossi ont

Fig. 79.

Moelle cervicale dans le même cas d'amputation de la cuisse que fig. 77 et 78. — Dans le cordon postérieur gauche, zone de dégénération du même côté que l’amputation ; zone de dégénération très peu prononcée dans le cordon postérieur du côté opposé. — On remarquera que ces zones de dégénération sont beaucoup moins étendues et beaucoup moins marquées que dans les coupes de moelle dorsale ou de moelle lombaire. La diminution dej volume de la moitié gauche de la moelle est moins marquée que pour les coupes précédentes.

également, à la suite de la section de quelques racines postérieures.

Fig. 80.

Coupe de la moelle (région cervicale) dans un cas d’amputation du bras droit. — Remarquer que dans le cordon postérieur de chaque côté il existe deux zones de dégénération (p.yties claires) séparées par une bande de tissu sain. La dégénération est d’ailleurs plus manifeste du côté droit qui correspond au membre amputé.

constaté une dégénération du cordon postérieur du côté opposé;

d’autre part M. 0. Barbacci, à la suite de riiémisection de la

SEPTIÈME LEÇOiN

moelle chez le chien et chez le chat a observé une (légénération ascendante du cordon postérieur de l’antre côté. Tous ces fails me semblent concorder assez bien avec celui que je vous signale ici, et c’est la raison pour laquelle j’ai cru devoir le mentionner.

Telles sont, Messieurs, les lésions que l’on peut constalcr tant dans tes nerfs que dans la moelle à la suite des amputations. L’atrophie des c/rco«i’o/u//ons signalée par quelques auteurs échappe au cadre de ces Leçons.

Comment concevoir un mode de dégénération aussi contraire aux enseignements de la Physiologie pure et de la Physiologie pathologique? — Voilà des nerfs périphériques dont le bout central est aflécté de la dégénération la plus étendue, alors que ni le ganglion spinal ni les cornes antérieures de la moelle n’ont été atteints par le traumatisme! Que devient donc la célèbre loi de Waller, d’après laquelle une fdme nerveuse ne dégénère que lorsqu’elle est séparée de son centre trophique?

MM. Friedlànder et Krause ont tenté de donner de ce fait une explication fort ingénieuse. D’après eux, les fibres qui dégénèrent ainsi dans le bout central du nerf amputé, seraient uniquement des fibres sensitives, par conséquent à fonction centripète. Mais ce ne seraient pas toutes les fibres sensitives provenant des points du membre situés au-dessous de l’amputation qui dégénéreraient de la sorte. Seules les fibres d’une certaine classe seraient atteintes par ce processus, et ces fibres seraient celles dont la terminaison se fait dans des appareils spéciaux, corpuscules du tact, etc....; quant aux fibres sensitives dont la terminaison a lieu par une extrémité libre, elles ne dégénéreraient pas. A l’appui de cette hypothèse les auteurs invoquent ce fait : que si l’on examine le sciatique dans un cas d’amputation de la cuisse et dans un cas d’amputation sus-malléolaire, le nombre des fibres dégénérées serait à peu près le même dans les deux cas. D’après MM. Friedlànder et Krause, cela tiendrait à ce que, les corpuscules du tact existant surtout dans les téguments du pied, le nombre des fibres qui s’y terminent et qui sont atteintes par la dégénération ascendante se trouve à peu près le môme, quel que soit le point du membre inférieur où a porté l’amputation, pourvu toutefois que ce soit au-dessus des malléoles.

.)’ai eu justement l’occasion d’examiner des coupes du sciali(]u(* provenant fl’une amputation de cuisse et d’autres coupes prove-