ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — NATURE. — THÉRAPEUTIQUE

I.e.s méninges sont en général peu ou pas atteintes. Aspect insulaire des lésions; abondance des plaques, irrégularité e.xtrême de leur siège, dimensions, coloration, consistance, leur siège sur les racines bulbaires et racbicliennes. — E.xamen microscopique : la plaque est taillée à l’emporte-pièce; c’est une sclérose essentiellement né\TOglique, abondants corps granuleux dans son intérieur, destruction des gaines de myéline, conservation des cylindres axes; déduction à tirer de ce fait au point de vue de l'absence des dégénérations secondaires, des rémissions ou des guérisons, de la production du tremblement. Lésions du nerf optique. — Altérations des vaisseaux. — Nature de la sclérose en plaques : Processus intlammatoirc d’origine interstitielle, débutant au voisinage des vaisseaux. L’anatomie pathologique s’allie ainsi aux données étiologiques. Hypothèses à ce sujet. — Distinction à établir entre la sclérose en plaques et la sclérose multiloculaire dilfuse. — Thérapeutique.

Messieurs,

Pour avoir une idée nette de ce qu’est la sclérose en plaques il est indispensable de l’étudier dans ses lésions. Je vais donc vous entretenir de l’Anatomie pathologique de cette affection.

.V. — .Vu point de vue macroscopique et en procédant de dehors en dedans, voici sous quel aspect se montrent les différentes parties du système nerveux central :

Les méninges m sont ni épaisses, ni adhérentes, la transparence de la pic-mère est conservée et permet assez souvent de voir à travers cette membrane les plaques les plus superficielles. Dans quelques cas cependant, vous trouverez notées des altérations méningées. Sans pouvoir affirrnerqiie jamais les méninges ne sont atteintes dans la sclérose en plaques, je crois devoir vous mettre en garde contre

MALADIES DK LA MOELLE. JO

U6 SCLÉROSE EN PLAQUES

ces cas dont la plupart sont loin d’èlre purs, si tant est môme qu’ils appartiennent réellement à la maladie que nous étudions.

Fig. 95.

Coupe de l’extrémilé d’un hémisphère cérébral sur lequel sont figurées trois plaques de sclérose présentant des localisations diverses. L’une 11 est contenue entièrement dans la substance blanche. La seconde C siège surtout dans la substance gi-ise. La troisième A intéresse à la fois la substance blanche et la substance grise, et est à cheval sur un des sillons de l’écorce.

Quant aux centres nerveux, une fois les méninges enlevées, ils

Fig. 90.

Coupe des pédoncules cérébraux (faible grossissement). (Collection Damaschino.) — Les parties blanches sont colles qui ont été envahies par les plaques de sclérose. La plaque de sclérose A occupe toute l’épaisseur de l’organe; une autre plaque occupe le voisinage du 5‘ ventricule.

pouvcnt se présenter sous plusieurs aspects : tantôt on ne constate rien d’anormal à leur surface, mais dès qu’oii a fait quelques

TllElZIÈMK LEÇON.

coupes dans leur épaisseur, on aperçoit les plaques qui y sont contenues : tantôt ni à leur périphérie, ni dans leur intérieur, on ne

l’ig. 97.

Coupe transversale de la Protubérance (faible grossissement). (Collection Damaschino.

Les parties blanches ou grises sont celles qui ont été envahies par les plaques de sclérose.

voit anciine plaque, et c’est seulement après un séjour plus ou

ri-. 98.

Coupe microscopique de la Protubérance, en long, dans un cas de sclérose en plaques (faible grossissement;. (Collection Damaschino.) — Les parties blanches sont colles qu’occupent les plaques de sclérose.

moins grand dans les solutions de bichromate on après être restés plongés dans un liquide colorant, (juc les foyers scléreux se mon-

148 SCLÉROSE EN PLAQUES

li’enl avec ncllclé. En général, les clioscs se passent plus sirnplc-

Pig. 9ü.

Coupe lie la'région inférieure du bulbe (faible grossissement). — Les parties grises et les parties blanches sont celles qui ont été envahies par les plaques de sclérose. On voit que ni les olives, ni la substance grise du plancher du i” ventricule D n’ont été respectées.

Fig. 100.

Coupe du bulbe, parallèle au plancher du .1“ ventricule (faible grossissement). (Collection Damaschino.) Les parties grises sont colles qui ont été envahies par les plaques scléreuses.

ment, et, comme je viens de vous le dire, avant même l’ablation

TIIEIZIKMK LEEON.

tics méninges, on peut par transparence distinguer très aisément (lueliiiies-ims des îlots du tissu scléreux.

Les plaques ollrent un certain nombre de caractères qu’il est bon de vous faire connaître :

Leur disposition est absolument irrégulière, d’on le nom, proposé par M. Charcot, et adopté à juste titre, de sclérose en plaques disséminées. Aussi est-il impossible de trouYCi‘,aii point de vue anatomopathologique, deux cas qui se ressemblent, tant la localisation des lésions présente d’imprévu et de bizarrerie, ne reconnaissant aucune règle, ne s’arrêtant devant aucune barrière, ne s’astreignant à suivre aucun système anatomique. Tantôt les plaques se montrent abondantes à la surface de la moelle et des circonvolutions, tantôt elles occupent surtout l’intérieur de ces organes; il est certain qu’elles sont plus nombreuses dans la substance blanche que dans la substance grise; mais on aurait tort de dire, avec quelques auteurs, que la substance grise oppose aux plaques scléreuses.

Fig. 101.

Coupe (le la moelle (région cervicale) dans un cas de sclérose en plaques. Deux plaques se voient sur cette coupe : l’une A, de dimensions moyennes; l’autre BCD, très étendue, occupe à la fois les deux moitiés de la moelle en passant par-dessus le sillon postérieur et la corne postérieure du cùlé gauche.

situées dans les parties voisines de substance blanche, une barrière infranchissable. Les différents sillons de la moelle ne parviennent pas davantage à les arrêter, et, sur les figures que je mets sous vos yeux, vous pouvez constater que parfois les lésions se trouvent à cheval sur ces sillons. — Vous retrouverez les plaques dans toute la hauteur de l’axe encéphalo-médullaire, depuis la surface des circonvolutions ou des ventricules, depuis les pédoncules, la protubérance et le cervelet, jusqu’au filum lerminale; mais non par-

SCLÉROSE EN PLiVQUES.

tout avec la môme fréquence, c'cslainsi, par exemple, quelles occupent assez rarement les gros ganglions intracérébraux et les olives.

Quant à l’expression eii plaques, elle indique le peu d’étendue des îlots de sclérose (insclformigc Sklerose des Allemands, insular scierosis des Anglais; sclérose polynésiquc de quelques auteurs), et aussi leur aspect le plus ordinairement aplati. Assez souvent cependant les îlots scléreux présentent une apparence cunéiforme, et dans ce cas leur base est généralement tournée vers la périphérie de l’organe dans lequel ils siègent.

Le nombre des plaques est essentiellement variable, et peut atteindre plusieurs centaines chez le même individu.

Leurs dimensions sont aussi fort diverses, depuis un grain de millet jusqu’à une pièce de deux francs et davantage.

Leur aspect est le suivant : ordinairement d’une coloration ardoisée grisâtre ou gris rosé, elles deviennent nettement plus roses après un certain temps d’exposition à l’air; leur consistance est egalement variable, beaucoup plus grande pour les grosses plaques que pour celles dont les dimensions sont très faibles. Parfois sur une coupe les plaques semblent faire saillie, parfois, au contraire, elles paraissent déprimées, il est fort probable que ces différences d’aspect tiennent à l’âge des plaques et au degré d’évolution de la sclérose à leur niveau.

Je ne vous ai jusqu’à présent. Messieurs, parlé des plaques qu’au niveau des centres nerveux, il faut que vous sachiez que quelques auteurs les ont observées sur les racines des nerfs périphériques au voisinage des centres. On les a trouvées aussi sur les nerfs bulbaires, non pas seulement sur le nerf optique dont la structure spéciale fait jusqu’à un certain point de ce nerf un diverticule du cerveau, mais encore sur l’hypoglosse, le glossopharyngien, le pneumogastrique, etc. Les racines rachidiennes n’en seraient pas non plus toLijoui's exemptes.

B. — Au point de vue microscopique un certain nombre de caractères méritent d’être mis en lumière.

En examinant une préparation avec un faible grossissement, vous pouvez déjà remarquer un fait, c’est la netteté avec laquelle la plaque scléreuse se détache du tissu environnaut. D’après la coupe que je vous présente ici, vous pouvez aisément constater que la plaque de sclérose est presque taillée à l’emporte-pièce. Quoi qu’on ait pu dire. Messieurs, vous ne trouverez guère d’exemple d’un

TREIZIÈME LEÇON. 151

foyer scléreux dans quelque organe que ce soit, dont les limites soient aussi peu dill’uses que celles des ilôts que nous étudions. Ce qui contribue d’ailleurs à leur doiiuer cet aspect « à l’emportepièce», c’est la façon tranchée dont se fait la disparition des gaines

Fig. 102,

Coupe de moelle dans la sclérose en plaques (faible grossissement).

La plaque de sclérose (en blanc) est ici unique et située à la périphérie de la moelle.

myéliniques dans toute l’étendue de la plaque, tandis qu’en dehors de celle-ci, et pour ainsi dire sans transition, ces gaines se montrent

Fig. 105.

Coupe de la moelle dans un cas de sclérose en plaques (grossissement moyen). (Coloration par l'héraatoxyline de Weigert.) — Cette figure montre par quelles limites tranchées la plaque de sclérose \ se distingue du tissu sain ambiant; la coloration blanche de cette plaque indique que toutes les fibres qui siégeaient dans son intérieur ont entièrement perdu leur gaine de myéline.

conservées. Veuillez donc retenir soigneusement ce fait que si, dans la maladie que nous étudions, la sclérose se montre irrégulière dans sa forme, et essentiellement disséminée quant à sa localisation, elle n'est rien moins que diffuse, et doit être au contraire considérée comme un type de sclérose en foyers.

SCLÉROSK EN l'EAQUES.

OiiaiU à l’inlérieur même de la plaque, il est constitué par un feutrage assez dense du tissu névroglique; le réseau en est épaissi, les mailles pins serrées. 11 offre ainsi un aspect très particulier, analogue à celui que présenterait le groupement de cristaux allongés disposés suivant des axes diffcrenls se coupant à angles aigus (voir lig. 105). Veuillez noter que de toutes les scléroses de la moelle, la sclérose en plaques, de l’avis de M. Weigert, est celle dans laquelle la prolifération de la névroglic est le plus marquée, de telle sorte que s’il y avait lieu d’établir une classe de « scléroses

Fig. 104.

Coupe de la moelle, en long, dans un cas où la plaque do sclérose siégeait à la périphé de la moelle (faible grossissement) (collection Damaschino).

névrogliques » c’est la Sclérose en plaques, et non la Maladie de Friedreich qui devrait, dans cette classe, occuper la première place.

Dans les mailles de ce réseau, sur une coupe faite par congélation, vous remarquez, parsemés en grand nombre, des corps brillants et réfringents, ou noirs et grenus, suivant la distance à laquelle ils se trouvent de l’objectif; ce sont des corps granuleux. Nous verrons tout à l’beure quelle est leur signification. Pour le moment je veux me borner à vous faire constater leur présence, et à vous indiquer que, très abondants et répandus au hasard dans les plaques récentes, on les rencontre cependant aussi dans les plaques anciennes, mais presque uniquement dans la partie périphérique de celles-ci et peu ou pas vers le centre.

Conjointement à la présence des corps granuleux dans l’intérieur

TIIKIZIKMI': LEÇON.

des ilôts scléreux, et. comme explication de celle-ci, je dois vous signaler la deslrnclion des gnhies de myéline; celle dcslrnclion est complète an niveau des plaques et, comme j’ai déjà en l’occasion de vous le dire, lait absolnment défanl immédialement en delioi-s de celles-ci. C’est à elle qu’il faut rapporter la couleur claire tranchant sur rond noir (pie donne pour ces pièces la coloration de

Fig. 105.

Coupe d’une plaque de sclérose dans la substance blanche cérébrale. A, tissu sain. B, plaque de sclérose, le tissu de soutènement se trouve disposé en systèmes de libres qui se coupent suivant les angles les plus divers. Un vaisseau est situé au centre de la plaque scléreuse.

-M. Weigerl par l’iiématoxylinc. Vous voudrez bien remarquer qu’au centre des plaques il ne reste plus une seule gaine de myéline, tandis que dans les zones péripliéi iques, à la limite de celles-ci avec le tissu sain, on voit quelques-unes de ces gaines en train de disparaitre, et on peut à ce niveau étudier dans ses diiïérentes phases le processus de leur destriiclion.

Vous savez, Messieui's, que contrairement à ce qui a lieu pour les nerfs périphériques, les fibres nerveuses contenues dans les centres nerveux n’ont pas de gaine de Sclnvann, mais se composent seulement d’un cylindre-axe et d’une enveloitpe de myéline. — Vous

SCLÉROSE EN PL A (J UES

avez vu ce que devient la gaine inyélinique; quel est le sort des cylindres-aves? — D’une façon générale on doit admettre que dans la sclérose en plaques les cylmdres-axes sont conservés. C(ï fait, comme vous le verrez, est d’une importance majeure et domine toute riiistoire clinique et anatomo-pathologique de cette aH'cction. C’est à M. Charcot que revient riionneur de l’avoir pour la première lois constaté et démontre, et d’en avoir fait ressortir toutes les conséquences.

Cet étal des cylindres-axes a été vérifié par un très grand nombre d’observateurs, et M. Babinski en a donné dans sa thèse des j'eproductions fort exactes. Vous pourrez vous en rendre compte aisément en jetant les yeux sur des préparations colorées soit an carmin, soit par la méthode de Pal; vous apercevrez au milieu des mailles du tissu scléreux une quantité de points colorés représentant la section des cylindres-axes. Parfois aussi vous remarquerez qu’un certain nombre de ces points sont beaucoup plus larges que les autres, il s’agit là de cylindres-axes luniefiés qui se montrent assez fréquemment dans les plaques scléreuses, et aussi d’ailleurs dans quelques autres variétés de scléroses médullaires (Ilayem).

Il arrive cependant que dans les plaques anciennes, dans celles dont le degré de sclérose est très prononcé, un nombre plus ou moins grand de cylindres-axes vienne à disparaître ; mais c’est là un fait purement contingent et qui ne saurait conlrouver l’axiome général que « dans la sclérose en plaques les cylindres-axes sont conservés au sein des îlots scléreux, bien que leurs gaines de myéline aient été détruites ».

Examinons maintenant les déductions qui peuvent être tirées de la persistance des cylindres-axes :

a. — L’une des principales est V absence de dégçnération secondaire sur le parcours des fibres nerveuses intéressées par les plaques. C’est encore là un fait indiqué par M. Charcot dès ses premières études sur l’anatomie pathologique de l’afTection que nous étudions. — Cette absence de dégénération est facile à constater sur les coupes des régions situées, soit au-dessus, soit au-dessous des îlots scléreux. En outre si on fait sur les plaques des sections longitudinales parallèles à la direction des libres nerveuses, on voit aisément que les altérations sont aussi franchement limitées en haut et en bas que sur les parties latérales. Au point de vue clinique vous vous expliquerez maintenant sans peine que dans celte allée-

TREIZIKME LEÇON.

lion les paralysies ou les parésies, toiil en appartenanl ncUemciit au type spasiuotlique, ue s’accompagucul pas d’une coiilracliire periuaueute: e’est qu’eu elTeUla dégéuéraliou secondaire des libres faisant défaut, la contracture n’a pas de raison pour se produire.

Dans les cas. rares d’ailleurs, dont je vous parlais plus haut, dans lesquels les cylindres-axes nnissenl par être, eux aussi, détruits, on peut voir une légère dégénération secondaire, mais celle-ci ne présente pas de véritable extension et ne doit être considérée que comme purement accidentelle.

3. — La possibilité des remissions, des améliorations ou môme des guérisons se comprend très bien, puisque, les cylindres-axes n’étant pas détruits, la partie noble, spécifique, la seule indispensable à la transmission du courant nerveux, se trouve conservée. Pour peu que le processus inllammatoire se modère un peu, on conçoit que la fonction se rétablisse à peu près complètement. Dans quelques cas même, loi’sque la guérison a lieu, M. Charcot pense qu’il peut survenir une véritable restitution des gaines de myéline qui avaient disparu au niveau des plaques, et qu’ainsi tant au point de vue anatomique qu’au point de vue physiologique les libres nerveuses redeviennent normales.

— Cette persistance des cylindres-axes avec disparition de leurs gaines de myéline pourrait d’après de nombreux auteurs éclairer d’un grand jour la Physiologie Pathologique du tremblement. Comparant en effet les fihres nerveuses à des fds électriques, leur gaine de myéline <à l’enveloppe isolante de ceux-ci, et l’influx nerveux à un courant, on est tout naturellement amené à penser que, par suite de la destruction des gaines, les fibres ne sont plus suffisamment « isolées », et qu’ainsi il se produit des « fuites de courant » qui physiologiquement se traduisent par le tremblement. — Je dois cependant ajouter que, bien que généralement admise, cette pathogénie du tremblement n’est pas reconnue par tous les auteurs. Ouelques-uns l’attribuent à l’existence de plaques au niveau des couches optiques. Pour d’autres enfin ce phénomène tiendrait purement et simplement à l’exagération de la réllectivité médullaire.

Tel est l’état des fihres nerveuses comprises dans l’intérieur des plaques; quant aux cellules nerveuses, d’après ce que j’ai déjà eu l’occasion de vous dire de l’intégrité relative de la substance grise dans la sclérose disséminée, vous pouvez préjuger qu’elles nesoiil pas très fréquemment atteintes. Cependant quand elles se trouvent englobées

SCLÉROSE EN PLA()ÜES

clans une |)lac|nc, on les voit clhninucr de volume, perdre leurs prolongemenls, prcisenler des signes très nets d’atrophie, et môme disparaître à peu près complètement.

Dans le nerf optique, les plaques présentent des caractères tout à fait analogues a ceux que je viens de vous indiquer pour la moelle et le cerveau. J’emprunte à M. Ulitlioff la description suivante : « 11 semble s’agir d’un processus de prolifération très prononcée : en première ligne dans le territoire des plus fins éléments conjonctifs situés entre les fibres nerveuses contenues dans l’intérieur des grandes mailles; puis avec prolifération des noyaux en seconde

Fis. 100.

Coupe du nerf optique droit dans un cas de sclérose en plaques. B, lésion partielle en foyer. L’ilot A et ses nombreux congénères sont sains. (D’apres M. L'htholf.)

ligne; ce processus peut se propager aussi aux septa les plus volumineux et à la gaine interne du nerf optique. L’atropbie de la substance nerveuse doit donc être considérée comme secondaire. La disparition et la destruction des gaines médullaires surviennent d’une façon relativement rapide et complète, les cylindres-axes dépouillés ou pourvus seulement d’un reste de myéline sont en général conservés. Les plaques de sclérose ne produisent ordinairement pas de dégénération secondaire des fibres du nerf optique, ou si elles en produisent, celle-ci est très peu accentuée, ainsi qu’en témoigne l’état de la papille, soit à l’opbtbalmoscope, soit au microscope. Alors mémo qu’il existe des altérations alropbiqnes rétrobulbaires très prononcées, les résultats de l’examen oplitlialmoscopique res-