II. — Organes internes de l’œil

Les pupilles sont le siège d’un bon nombre de troubles dont l’élude est d’une importance capitale pour le diagnostic du tabes.

Très souvent leurs dimensions sont modifiées, soit d’une façon absolue, soit d’une façon relative.

Tarlfôt il n’existe qu’une légère inégalité entre les deux pupilles, sans qu’on puisse dire que l’une est trop grande et l’autre trop petite.

Tantôt l’orificc pupillaire est considérablement rétréci, c’est ce qu’on désigne sous le nom de myosis-, la pupille peut, dans ces cas.

Fig. 110.

Sohi-ina des dimensions des pupilles dans le tabes. Le point noir du milieu représente l’ouver- , ture de la pupille chez l'homme sain à un éclairage moyen. Le point noir de {fauche représente l'ouverture d’une pupille atteinte de mydriase (on en trouve encore do plus larges). Le point noir de droite représente l'ouverture d’une pupille atteinte de myosis.

n’avoir plus que le diamètre de la tète d’une petite épingle, et malgré cela les malades ne se plaignent nullement d’un trouble visuel tpjclconque.

La mydriase est tout l’opposé : elle consiste dans la dilatation de l’orifice pupillaii’e; elle peut, dans le tabes, être portée aux extrêmes limites. Baremcnt elle est égale pour les deux yeux; il arrive même q'i’un œil étant en mydriase, l’autre soit en myosis. Ce dernier plié-

MAI.ADIF.S DK I.A JiOFU.K. | i

TAltES DOUSL'ALIS.

nomènc est d’ailleurs plus fréquent que la mydriase; c’est à lui. si Yoiis y prenez garde, (jiie vous devrez, j)lus d’une fois, de dépister un tabes jusqu’alors méconnu.

La pupille peut encore être déformée, oblique ovalaire, c’est-àdire qu’au lieu d’étre ronde elle devient ovalaire (Berger) à grande dimension de bas en haut, de dehors au dedans, et cela symétriquement des deux côtés.

Mais nous n’en avons pas encore fini avec les troul)lcs des pupilles au cours du tabes ; il nous reste à examiner la façon dont celles-ci se comportent à l’occasion des différents réflexes. Vous savez, en effet, que la contraction réflexe de la pupille peut se faire à la suite de trois ordres d’excitations bien distinctes.

a). — Réflexe à la lumière. Lorsqu’on approche de l’œil une lumière, ou qu’apres avoir caché l’œil avec la main, on cidève brusquement celle-ci devant une fenêtre en plein jour, on voit la pupille se contracter aussitôt et d’une façon très notable. Eh bien, pour le tabes, cette contraction réflexe à la lumière fait défaut dans un grand nombre de cas, 80 à 90 pour 100, que l’œil soit en myosis ou en mydriase. Ce trouble se montre, en général, à peu près simultanément dans les deux yeux. Quelquefois la perte du réflexe n’est pas absolue; la première impression de la lumière amène bien une contraction de la pupille, mais presque aussitôt celle-ci se dilate et reste dilatée.

h). — Réflexe à l'accommodation. Celui-ci se produit normalement dans l’action de regarder un objet situé à une médiocre distance et surtout quand cet objet est très rapproché, en un mol, quand l’œil a besoin, pour voir, do se mettre en étal d’accomodation. Ce réflexe consiste, lui aussi, dans une contraction de la pupille. Souvent il persiste dans le tabes jusqu’à une période avancée. Celte persistance du réflexe pupillaire à l’accommodation, coïncidant avec l’abolition du réflexe à la lumière, constitue un excellent signe du tabes au début ; bien que ces faits eussent déjà été signalés par Vincent et par Coingt, de nombreux auteurs lui conservent le nom de : siqne d' Arcjyll Robertson. Permettez-moi, Messieurs, de vous faire à ce sujet une recommandation qui a sa j)lace en pratique : lorsque vous recherchez l’exislcnco du réflexe à la lumière, il faut toujours prendre soin d’expliquer au malade ([u’il doit regarder au loin cl non fixer la lumière (juc vous présentez devant lui ; sans cela, par suite de la fixation d’nn objet rapproché, vous

DIX-SEPTIKME LEÇON.

vovez la pupille se contracter et vous seriez exposés à prendre pour réllexe à la lumière le mouvemcnl qui n’est, en réalité, qn’un rétloxe à l’accommodation.

Le réllexe à l’accommodation est, comme je viens de vous le dire, ordinairement conservé dans les premières périodes du tabes, mais au bout d'un certain temps il ne tarde pas, le plus souvent, à disparaitre, lui aussi.

c). — Réflexe à la douleiir. Ce réflexe consiste en ce que, lorsqu'on produit sur un individu sain une excitation douloureuse de la peau (pincement, etc.), si au môme moment on examine sa pupille, on la voit se dilater pendantun instant. Dans le tabes ce réflexe disparaît très souvent, ainsi que l’a montré M. Erb; l’abolition de ce phénomène serait même, dans certains cas, plus précoce que celle des autres réflexes pupillaires.

Le nerf optique est souvent atteint dans le tabes, et ses lésions sont d’autant plus redoutables qu’elles peuvent mener à la cécité complèle. Les statistiques varient un peu quand il s’agit d’évaluer la fréquence des lésions de névrite optique; on peut dire cependant que ce chiffre oscille entre 10 et 20 pour 100 des cas. Il semblerait que chez certains tabétiques l’œil est plus particulièrement frappé, car la névrite optique serait plus fréquente chez les sujets qui ont auparavant présenté des paralysies oculaires.

11 est rare, d’ailleurs, de voir la névrite optique survenir quand le tabes existe déjà depuis plusieurs années; ordinairement son début a lieu pendant la période préataxique. Cependant M. Gowers dit ne l'avoir jamais observée comme première manifestation du tabes; dans tous les cas où il l’a constatée, elle avait toujours été précédée soit de la perte des réflexes tendineux, soit de douleurs fulgurantes.

Presque toujours, sinon toujours, la névrite optique du tabes est bilatérale; elle peut cependant ne pas débuter d’une façon absolument simultanée dans les deux yeux, et c’est alors le plus souvent par le gauche qu’elle commence.

L'espace de temps qui s’écoule entre le moment où débuté l’affection du nerf optique et celui où survient la cécité est variable; en moyenne, .M. Derger l’a trouvé de 5 ans, mais il peut varier entre 2 mois et 17 ans. (Juelqnefois l’affection du nerf optique reste stationnaire, la cécité n’est donc pas toujours à craindre; dans cert lins cas on l’aurait même vue l’étrograder.

Lutin, plusieurs auteur.s, iiotammenl .M, Gowers, ont remarqué

TABES DOUSUALIS.

line sorte iVanlaçjonisme entre la névrite optique et l’incooi-dination. Il est certain que les cas dans lesquels la névrite optique se montre d’nne façon précoce arrivent en général l’apidement à l’amaurose, mais ont peu ou pas d’incoordination ; au contraire, les cas dans lesquels la névrite optique se montre seulement après l’incoordination, ne s’accompagnent ordinairement que d’une amblyopie légère et très rarement d’amaurose. On a môme été jusqu’à prétendre que lorsque la névrite optique survient, on voit l’incoordination diminuer. Cette dernière assertion me semble un peu hasardée. Pour ma part, j’admets fort bien la première partie de la proposition, c’est-à-dire que les cas de tabes dans lesquels le nerf optique est atteint, constitueraient jusqu’à un certain point une forme spéciale, le tabes supérieur ou le tabes cérébral ; dans celte forme, l’évolution de l’affection resterait assez bénigne pour ce qui concerne certains organes autres que ceux de la vision. Mais quant à admettre une action directe de la névrite optique sur la marche de la maladie, cela me semble bien peu vraisemblable.

Les symptômes par lesquels se manifeste la névrile optique sont les suivants :

a). —La diminution de Vacuité visuelle. Dans ce cas, les malades se plaignent souvent d’avoir comme un voile ou un brouillard sur les yeux, et l’examen avec les différentes échelles typographiques permet d’évaluer cette diminution, qui peut être considérable.

ft). La dxjschromatopsie. Celle-ci porterait d’une façon prédominante sur certaines couleurs ; c’est ainsi que \q jaune et le bleu seraient ordinairement vus par le malade un certain temps encore après qu’il est devenu incapable de distinguer les autres couleurs.

c). — Le rétrécissement du champ visuel. Les auteurs sont loin d’être d’accord sur la forme de celui-ci : Lcber parle d’un rétrécissement concentrique ; Galezowski, d’un rétrécissement périphérique , von Graefe, d’un rétrécissement nasal ; Scbweigger, d nn rétrécissement temporal. 11 ne me convient pas. Messieurs, d’émelire une opinion à cet égard, mais, en présence de pareilles di\eigences, j’avoue que je me sens assez porté à penser avec M. Berger qu’il n’y a pas de forme de rétrécissement du champ visuel caractéristique du tabes; pour ce dernier auteur, ce rétrécissement se montrerait surtout du côté temporal. M. Charcot l’a vn, dans la majorité des cas, prendre la forme de rétrécissement concentrique inégal.

Les scotomes hémiopiques on on secteurs s observent aussi

DIX-SEPTIÈ-MK LKÇON.

dans certains cas, et peuvent inùmc présenter une dislribiilion telle que l’on croirait tout d’abord à une liéniianopsie de cause cen-

Fig. 117.

Kétrécissement concentrique extrême du champ visuel dans un cas de tabes. (Collection Damaschino.)

Fig. 118.

Diminution du champ visuel de l'œil gauche dans un cas de tabes avec atrophie du nerf optique. (Collection Damaschino.)

traie. Les Ophtbalmologistes pensent que, de meme que les am-

Fig. lin.

Scotome simulant un rétrécissement du champ visuel à forme hémiopique, dans un cas de tabes. (Collection Damaschino.)

blyopies sans lésion apparente de la pupille, ces scotomes seraient sous la dépendance d’iine névrite rétro-bulbaire.

Quant aux caractères ophllialmoscopiques de ces lésions, je vous citerai bricveinent les principaux de ceux qu’inditiue M. Berger dans son étude spéciale sur les troubles oculaires au cours du tabes.

Tout à lait au début, la pupille présentei'ait quelquelois une colo-

ül't TABES DOnSUAElS.

ration rouge uniforme; le plus souvent les premières altérations (pie l’on observe consistent dans une coloration grisâtre de la partie nasale de la papille; ce qui lait qu’au lieu d’ôtre, comme à l’état normal, plus rosée que la partie temporale, la partie nasale a une coloration à peu près analogue à celle-ci. Cette coloration grisâtre peut être légèrement bleutée ou gris-perle. Plus tard, quand les lésions sont très avancées, elle est blanc nacré et même à celte époque conserve toute la netteté de ses contours, bcs vaisseaux subissent des modifications notables : tout à fait au début, les artères et les veines sont normales, puis les artères sont rétrécies et les veines élargies ; enfin, au degré ultime, les artères et les veines sont considérablement atrophiées.

Appareil de l’audition.

L’Appareil de l’audition est atteint presque aussi fréquemment que celui de la vision, et les troubles qu’il présente sont multiples*; souvent ils sont précoces et se montrent dans la période préataxique.

La diminution de l'acuité auditive est ordinairement lente, progressive, d’abord légère, augmente lentement et peut atteindre un degré très marque; ou bien, la surdité survient d’une façon très rapide, en quelques jours seulement, ou même d’une façon subite. Presque toujours la diminution de l’acuité auditive est bilatérale: elle peut d’ailleurs être un peu plus prononcée d’un coté que de l’autre. Un des caractères importants de cette surdité, c’est d’être souvent absolue et de ne présenter ni les irrégularités, ni les variations qu’on observe si souvent dans la surdité due à des lésions de la caisse ou de ses annexes. Dans le tabes, en effet, il ne s’agit plus de simples troubles dans la transmission, c’est l’organe récepteur, le nerf auditif, qui est atteint ; il existe une névrite auditive tabétique, comme il y a une névrite optique tabétique. C’est là ce qui vous explique. Messieurs, que dans ces cas l’examen des organes auditifs externes reste absolument muet. Mais comme, d’autre part, il arrive que chez les tabétiques on trouve des lésions de l’oreille

1 . M. Morpurgo [Arch. f. Ohrcnhcilkunde, 1800), qui a examiné au point de vue auriculaire lescasde tabes de M. Marina et quelques autres encore, admet que81,15 pour 100 des tabétiques présentent des troubles de l’oreille; pour lui il s’agit le plus souvent d’une affection de l’appareil récepteur, les altérations de l’appareil de transmission sont moins frequentes, et ne jouent qu’un rôle secondaire ; d’ailleurs les deux affections peuvent coïncider et dépendraient l’une et l’autre de troubles trophiques.

mX-SKI'TlKME LEÇON.

moyenne, il n’est pas inutile de rechercliercc qui, dans les troubles de l’auditiou. dépend de l’appareil de transmission, cl ce qui dépend de l’appareil de réception. Vous devrez donc avoir recours à la recherche de la réaction de Riune' et de celle de Wcbcr% qui pourront vous donner des renseignements intéressants, sinon une certitude absolue.

Les bniits subjeclifs sont fréquents au cours du tabes, ils sont d'ailleurs très variables : bourdonnements parfois très violents et pénibles, ou bien sifflements et bruits musicaux divers.

Le vertige auriculaire {vertige de Ménière) est loin d’être rare, si l’on fait rentrer dans celte catégorie tous les cas de tabes dans lesquels il existe des phénomènes vertigineux n’allant pas jusqu’au véritable accès dit de Ménière. Ces faits ont été signalés d’abord par M. Pierret^ et par M. Charcot; j’en ai fait moi-méme l’étude à un point de vue particulier, en 1885\ avec la collaboration de M. Wallon. Depuis lors, plusieurs travaux ont paru sur ce sujet; l’un des derniers et des plus importants est celui de M. A. Marina^

On peut, à mon avis, classer ces cas de vertige auriculaire au cours du tabes en deux groupes :

A. Les uns s’accompagnent d’une diminution notable de l’ouïe et présentent souvent des lésions variables de l’appareil de transmission. Pour ceux-là les choses se passent comme pour les cas de vertige auriculaire vulgaires, non tabétiques, le tabes n’y est pour rien ou presque rien, tout au plus peut-on lui attribuer l’excitabilité plus grande de l'appareil nerveux labyrinthique.

B. Les autres ne s’accompagnent ni de diminution de l’ouïe, ni

1. La réaction de /}/nnc consiste en ce qu’un diapason en vibration étant applique sur l’apophyse mastoïde, y est maintenu jusqu’à ce que le sujet cesse de l’entendre ; on l’approche alors de l’orilice du conduit auditif externe, et si le sujet l’entend de nouveau, c’est le 4 Itinne positif » phénomène normal ; si le sujet persiste à ne plus l’entendre, c’est le c Rinne négatif ®, équivalent à l’existence pi’obable de quelque obstacle dans l’oreille moyenne; si donc on note avec le « Rinne positif » une diminution plus ou moins marquée de l’ouïe, et l’absence de lésion constatable à l’otoscope, il s’agit vraisemblablement d’une lésion de l’oreille interne.

2. ].a réaction de consiste en ce qu’un diapason vibrant, appliqué sur le vertex,

est ordinairement mieux perçu du côté de l’oreille malade quand il s’agit d’une affection de l’oreille moyenne ou externe.

5. l’ierret. Contribution à l’étude des phénomènes céphaliques du tabes dorsualis. Syrnptémes sous la dépendance du nerf auditif. Kcv. mensuelle de méd. cl dec/tir., 1«77, p. 101.

i. F’. Marie et Wallon. Des troubles vertigineux dans le tabes (Vertige de Ménière tal>étiqiie). Itevuc de Médecine, IS85, p. 42,

■> Al Marina, Zur Hymiilomalolotjic der Tabes dorsualis mil, etc. Archiv. f. Psijclt. t. XXI, p. !50.

21^> TAIiES DOnSI’ALIS. î

(le lésions de l’appareil de transmission. C’est pour les cas de ce j genre que Walton et moi avons propose cette hypothèse, que I

vraisemblablement il s’agit ici de la lésion d’nne portion spéciale |

des fibres du nerf auditif, désignée sous le nom de nerf de l'espace 1 par quelques anatomistes et physiologistes, lésion cpii, suivant I

toute apparence, serait sous la dépendance directe du tabes. |

\j hijperexcitahilüé du nerf auditif aux courants électriques a été particulièrement étudiée dans le tabes par M. A. .Marina. Cet ^

auteur a montré que le phénomène en question est loin d’èlre rare **

dans le tabes, car il a trouvé que dans 8 cas sur 11, les réactions ' électriques du nerf acoustique se produisaient avec des intensités de courant inférieures à 15 milliampères, cbiflre auquel elles commencent seulement à se montrer chez l’individu sain. Cette hyperexcitabilité au courant électrique peut être invoquée par comparaison, pour expliquer la fréquence relative des phénomènes vertigineux chez certains tabétiques n’ayant que des lésions auriculaires f minimes.

Appareil olfactif.

Appareil olfactif. — Il arrive parfois que les malades sont J poursuivis par des odeurs plus ou moins désagréables, d’origine purement subjective; dans des cas rares on peut constater une • véritable anosmie tenant vraisemblablement à une lésion tabétique des nerfs de l'olfaction. f

Appareil gustatif.

Appareil gustatif. — Quelques tabétiques accusent des saveurs bizarres, notamment une saveur sucrée plus ou moins persistante, qui bien entendu n’ont objectivement aucune raison d’être; parfois f aussi il existe une véritable agueusie, qui probablement est due, elle t aussi, à l’altération des nerfs du goût.

Ces dilférents troubles sensoriels sont en somme assez rares, peu accusés, et mal connus.

DIX-HUITIEME LEÇON

TABES

SYMPTÔMES {Suite)

E. Trocbles trophiques. — a) Troubles de la nulriüon générale. — b) Fraelures spontanées, caractères de ces fractures : absence de douleur, tendance à la consolidation, tendance à présenter un gros cal: conditions étiologiques spéciales : le traumatisme le plus insignifiant suffit à les déterminer, localisations de ces fractures, fractures épiphysaires, fractures des vertèbres, caractères de celles-ci. Lésions des os : porosité, amincissement do la substance compacte, dilatation du canal médullaire, dilatation des canaux de llavers, décalcification des travées osseuses, altérations des ostéoplastes, transformation embryonnaire de la moelle osseuse, diminution des substances non organiques, augmentation des matériaux organiques. — Nature de ces altérations.

Messieurs,

L’étude des Troubles trophiques au cours du tabes nous retiendra pendant plusieurs Leçons; ceux-ci sont tellement variés qu’ils constituent un certain nombre de groupes entièrement distincts, aussi distincts que peuvent l’être par exemple une fracture de cuisse et une affection cutanée. Nous les envisagerons donc séparément les uns des autres, en consacrant à chacun de ces groupes une description autonome.

ü) Troubles do lu NiilriLion Générale. — Ces troubles ont été jusqu’à présent très peu étudiés; à part quelques travaux sur la quantité des matières excrémentitielles contenues dans 'l’urine des tabétiques, travaux qui n’ont d’ailleurs pas apporté de documents bien concluants, on ne trouve rien, ou presque rien, sur cette question. Et cependant, .Messieurs, c’en est une très importante; le gros bon sens medical l’a bien compris : labea^consomplion, l’ataxie est une maladie consomplive, voilà ce qui a tout d’abord

TABES DOBSI AMS.

frappé les ohscrvalcurs. Ils onl eu raison, car les tabétiques, dans la majorité des cas, sont bien des individus atteints de consomption, de « jdilbisic médullaire », comme disaient les anciens. C’est là ce qui donne souvent à leur babitus un aspect si particulier; ils sont maigres, leurs cbairs sont flasques, leur peau a une teinte un peu bistrée ou terreuse, les yeux sont plus ou moins excavés, cernés, les traits tirés, bref c’est bien toute l’apparence d’individus en pleine déchéance nutritive. Notez, Messieurs, que celte apparence, pour être très fréquente, n’est cependant pas absolument constante; vous verrez quelques tabétiques présenter un aspect de santé parfaite, avoir même de l’embonpoint et la mine florissante; mais ce n’est là qu’une exception et ces derniers sont d’ailleurs des tabétiques chez lesquels le processus médullaire semble s’étre épuisé, et rester stationnaire. Quoi qu’il en soit, j’ai tenu. Messieurs, à appeler votre attention sur ces troubles de la Nutrition Générale au cours du tabes, parce qu’ils font véritablement partie du tableau clinique de cette affection. Il y a lieu de se demander si, dans un temps donné, avec les progrès incessants qu’elle fait, l’anatomie pathologique ne nous donnera pas l’explication de ce phénomène; peut-être nous montrera-t-elle un jour que cette tendance consomptive du tabes est due à la dégénération de telles ou telles fdjres nerveuses des systèmes extra ou intra-médullaires, analogues à ces fibres viscérales que M.Gaskell décrit dans les cordons postérieurs de la moelle.

b) lérnctiives spontanées. — Elles sont chez les tabétiques un accident assez fréquent, beaucoup plus même qu’on ne serait tenté de le croire au premier abord. Mentionnées pour la première fois par M. AVeir Alitchell, elles n’entrèrent véritablement dans la nosographie qu’en 1875, à la suite de l’étude qu’en fit M. Charcot. Les travaux de MM. Forestier, Richet, Raymond, contribuèrent à approfondir nos connaissances sur ce sujet, tandis qu’une excellente étude critique de AI. Talamon les généralisait. Nous passerons en revue, dans le cours de cette Leçon, les travaux de AI. Regnard et de AL Rlarichard; je vous parlerai également de l’opinion émise par V. Volkmann et de l’influence qu’elle eut sur l’évolution de la question des fractures tabétiques en Allemagne; plus d’une fois aussi j’aurai à vous citer telle ou telle conclusion de rcclierchcs récentes que je vous signalerai chemin faisant.

Ces fractures présentent, dans la majorité des cas, sans parler des

DIX-llUITIÈME LEÇON.

conditions étiologiques, quelques caractères objectifs assez marqués pour leur donner un aspect tout particuliei" et légilimer une description spéciale.

L'nn des principaux parmi ces caractères est Vabsence de toute douleur due à la fracture', cette absence de douleur est tellement complète que beaucoup de ces malades ne s’aperçoivent même pas qu’ils ont un os fracturé et continuent encore à mouvoir leur membre comme si de rien n’était; or vous savez, Messieurs, combien chez les individus sains les fractures sont douloureuses, à tel point que la moindre secousse, le plus léger mouvement leur deviennent véritablement intolérables.

Dans quelques cas les malades prétendent avoir ressenti depuis un certain temps avant la fracture une douleur localisée à l’endroit où celle-ci a eu lieu dans la suite; ce seraient donc là des douleurs prémonitoires. Dans d’autres cas, enfin, la fracture se fait au cours d’une crise de douleurs fulgurantes; mais en somme, dans tous ces cas, il ne sagit nullement. Messieurs, de douleurs dues à la fracture elle-même. Celle-ci reste, comme je vous l’ai dit, indolore, chez le plus grand nombre des malades; chez quelques-uns, cependant, par exception, la douleur se montre, mais il est rare alors qu’elle atteigne un degré aussi accentué que chez un individu sain. Cette absence de douleur doit, suivant toute vraisemblance, être attribuée à l’analgésie des parties profondes, et notamment à celle du périoste.

Quand la fracture a eu lieu, V empâtement de la région est considérable, souvent plus marqué qu’à l’ordinaire, et dure pendant plus longtemps.

La marche de ces fractures présente elle aussi certaines particularités : la tendance à la consolidation est assez rapide, mais il ne faudrait pas cependant aller jusqu’à croire, comme l’ont dit quelques auteurs, que pour les fractures spontanées des tabétiques la consolidation se fasse plus vite que pour colles des personnes en bonne santé. Il est bon de ne pas ignorer que cette consolidation peut se faire d’une façon tout à fait tardive, et que même quelquefois on observe une pseudarthrose.

Quant à la tendance à présenter un gros cal, elle n’est pas absolue, tant s en faut, et ne se montre en réalité (jue pour les fractures dont rirnrnobilisation a été insuffisante. Dans ces cas, en effet, d une part l’adaptation laisse souvent à désirer et par conséquent

-O TABES DOIISUALIS.

le volume (le l’os en cet eiulroil se Irouve augirieiitii; d’autre part, il se passerait un pluhiomène sur lequel M. Kredel insiste à juste titre : par suite de l’absence de douleur le malade laisse sans y faire attention les extreimités osseuses frotter Tune contre l’autre:

Fig. 121.

Fracture de l’extrémité inférieure de l’hu- Fraclure des deux os de l’avanl-bras dans un

inérus dans le tabes, déplacement des cas de tabes, cal exubérant. (Collection de fragments, cal exubérant. (Collection de M. Charcot.)

M. Charcot.)

or c’est là le procédé employé par les chirurgiens pour activer les cals torpides. Par suite de ces frottements réciproques le processus de formation de l’os se trouve donc très notablement accru, d’où l’augmentation de volume des fragments osseux et du cal qui les réunit.

On a également prétendu que les fractures spontanées du tabes montraient une tendance spéciale au raccourcissement. Le fait est vrai en général, mais s'explique aisément sans faire intervenir aucune propriété particulière du cal. Nous avons vu en effet jusqu’à quel point ces fractures sont indolores, vous comprendrez donc que souvent elles passent inaperçues du malade et du médecin, ou que, même lorsqu’elles ont été reconnues, elles ne fassent pas l’objet d’une contention parfaite; le malade, n’en souflrant pas, ne se gêne guère pour remuer son membre, et déplace ainsi les fragments lors même qu’ils avaient été parfaitement réduits. Par suite du chevauebement des fragments l’un sur l’autre, il se forme un cal vicieux (cal exubérant), et de plus le membre éprouve un raccourcissement qui peut être considérable. — Un autre mécanisme de raccourcissement des membres fracturés s’observe dans les cas où, au cours d’une artbropatbie tabétique, survient une fracture de la tête du fémur ou de l’humérus; par suite de la ten-

Fig. 120.

DIX- HUITIÈME LEÇON. 221

dance à la résorption des extrémités osseuses qui existe dans les

Vig. 122.

Femme tabétique présentant une fracture de la cuisse gauche (la figure ayant été retournée, c’est ici la jambe droite): à la suite de cette fracture il y a eu résorption telle des extrémités osseuses du fémur que la longueur de la cuisse se trouvait considérablement raccourcie. (Collection de II. Charcot.).

arthropatliics, la tète de l’os peut disparaître complètement : il

Fig. 123.

A. fémur normal; II, fémur dans un cas d’arthropatbic tabétique; G, fémur dans un cas de fracture tabétique. — I.a résorption des fragments a été telle que c’est à peine si ce fémur atteignait une longueur égale à la moitié de celle d’un fémur normal. Ce fémur appartenait à la malade qui fait l’objet de la ligure 122. (Collection de .M. Charcot.)

s'ensuit donc une diminution considérable de la longueur de la jambe ou du bras.

TABES DOBSL'ALIS.

Avant (le passer à rélude des I(îsions auxcjuelles sont dus ces accidents, il nous laiit, Messieurs, jeter un coup d’œil sur leurs conditions élioloijiques-, vous allez voir (pi’ici encore une particularité iiuportante vient donner raison à ceux (jiii prétendent, comme l’a fait le premier M. Charcot, que les fractures spontanées des tabétiques constituent un groupe à part. Cette particularité, c’est la disproporLion qui existe entre le peu d'inlensüé du traumatisme et la production d’une rupture osseuse, à tel point qu’on a donné à ces fractures le nom de fractures spontanées .

L’histoire du tabes est pleine d’observations dans lesquelles on voit une traction ou un choc insignifiant déterminer une ou plusieurs fractures. Tantôt le malade n’a fait que se croiser les jambes, tantôt c’est en retirant ses bottines que l’accident est arrivé, ou bien encore pendant que couché dans son lit il se tenait la tète appuyée sur son coude; on a môme vu un tabétique se faire une fracture du maxillaire inférieur en cassant avec ses dents un morceau de sucre. Enfin, dans un certain nombre de cas, les fractures surviennent sans que le malade puisse incriminer tel ou tel acte plutôt que tel autre, peut-être sous la seule iniluence des mouvements incoordonnés. Il est en effet incontestable que les mouvements des tabétiques ont souvent une brusquerie, une violence qui peuvent fort bien déterminer des ruptures osseuses; mais vouloir avec quelques auteurs, notamment Yolkmann, en faire la principale et môme l’exclusive cause des fractures survenant au cours du tabes, c’est, à mon avis, commettre une erreur. La véritable raison d’ôtre de ces accidents est la fragilité des os due aux lésions osseuses que nous étudierons tout à l’heure.

L'époque d'apparition de ces fractures par rapport à l’époque du tabes est variable. Le plus souvent elles se montrent dans la phase d’incoordination, mais quelquefois aussi dans la période préataxique; nouvelle preuve qu’il ne faut pas rechercher dans l’incoordination des mouvements la seule cause de ces accidents.

Au point de vue du sexe, un fait mérite d’être signalé : c’est la fréquence plus grande chez les femmes, à tel point que sur cas de fractures spontanées tabétiques rassemblés dans la littérature médicale par M. Max Flatow, il y en a 15 chez des sujets du sexe féminin. Étant donnée la rareté du tabes chez les femmes, ce chiflre est considérable, et il faut reconnailre une prédominance très

DlX-linTlKMK LKÇON.

marquêo des fractures dans ce sexe; à moins ([ii’on n’adineüe que jnsqn’à nn certain point cette statisti(jne ail été l'ansSL^c par les premières observations ([iii ont été laites à la Salpêtrière, où pendant longtemps il n’y avait que des Icmmes. Même en tenant compte de cette correction, je crois cependant, Messieurs, que l’on doit reconnailre une prédominance notable des fractures dans le sexe féminin.

^'ons avons jnsqn’à présent étudié ces fractures en général, entrons maintenant dans le particulier, et recherchons tout d’abord quelles sont leurs localisations les plus fréquentes :

Je vous citerai à ce propos la statistique donnée par M. Max Flatow :

Fractures du fémur 19 cas ; portent surtout sur la diaphyse,

dans 4 cas fracture du col.

Fractures de jambe 17 cas.

Fractures de l'avant-bras .... 7 cas.

Vous remarquerez, Messieurs, que les fractures du membre inférieur sont incomparablement plus fréquentes que celles du membre supérieur. D’après l’idée que je m’en fais, cela peut être rapporté à deux raisons : 1“ le tabes étant surtout une affection de la moitié inférieure du système nerveux spinal, il n’est pas étonnant qu’à tous égards les membres inférieurs soient plus atteints que les supérieurs ; — 2“ ce sont ces mêmes os du membre inférieur, surtout le fémur, qui se rompent le plus fréquemment chez les gens dont le système osseux a subi des ti’oubles dans sa composition anatomique ou chimique, par exemple chez les gens âgés. J’admets d’ailleurs, car c’est là l’objection qui vient immédiatement à l’esprit, que ce sont aussi ces os qui sont le plus exposés aux traumütismes; mais, à tout considérer, il ne semble pas que cette dernière condition suffise à expliquer la prédominance des fractures spontanées tabétiques sur les membres inférieurs.

D’après les différentes statistiques, ces fractures ne paraissent pas montrer une prédilection particulière pour tel ou tel colé du corps; peut-être cependant siu-viendraient-elles plutôt ('?) de celui oii les manifestations tabétiques se sont montrées avec le plus d’intensité, dans les cas où une asymétrie au point de vue des symptômes a pu être constatée.

Il n’est pas très j'are d’observer chez un même malade des fractures multiples, soit que plusieurs os se fracturent simiillanémeul.

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et dans certains cas on en a compte jusqu’il 5 et même 0, soit que le même os se casse plusieurs Ibis (jusqu’à o fois dans nn cas). C’est bien là, il me semble, une nouvelle preuve que ces fractures sont duos à un état spécial des os.

Je dois encore vous signaler, à propos des os longs, une vaiâété particulière de fractures qui diffère de celles dont il a été question jusqu’ici: c’est celle qui consiste dans V arrachement d'une saillie osseuse ou d'une apophyse pui' les muscles qui s’y insèrent. la suite du manque d’immobilisation, et grâce aux trottements facilités par l’analgésie dont je vous ai déjà parlé, il se formerait un cal exubérant, d’où, d’après v. Volkrnann (cité par Kredel), la production de ces saillies osseuses que l’on voit parfois pénétrer dans l’intérieur des muscles et des tendons. J’admets fort bien qu’il en soit ainsi quelquefois, mais dans certains cas j’ai vu les prolongements osseux intra-musculaires atteindre une telle longueur que je me demande s’il n’y a pas lieu de les attribuer plutôt à une myosite ossifiante. Quoi qu’il en soit. Messieurs, j’appelle votre attention sur ces faits, convaincu qu’on les observera plus fréquemment quand on en connaitra mieux l’existence.

Une autre catégorie de fractures fort intéressante également est conslituée par les fractures des vertèbres. Celles-ci ont été d'abord mentionnées par M. Charcot, et le dessin que je vous présente ici, qui provient de sa Collection, est la représentation d’un des premiers, sinon du premier cas dans lequel une fracture des vertèbres ait été observée. M. Pitres* en a publié un cas en 1885; depuis lors, quelques autres faits ont été signalés, notamment par M. Kronig^ qui en a étudié trois pour sa part. Ces fractures se traduisent d’ailleurs, en général, par un ensemble de symptômes caractéristiques ; la colonne vertébrale éprouve une déformation plus ou moins considérable, qui peut à la vérité ne se faire que progressivement et d’une façon assez lente. Au niveau de la fracture, on trouve en arriére une saillie spondylitiqiie produite pai* les apophyses épineuses qui prennent part à la déviation du rachis; en avant, la palpation révèle parfois dans l’alidomen l’existence d’un corps dur qui indique le glissement d’un corps vertébral. Par suite de ces modifications dans la forme du rachis, V attitude des malades se