Titres, SocicU: de Biologie, ^ \ \\0\cmhvc

2. Krcini;;, Wirhelerlircuituiigcn bci Tabikcrn. Zeilschrifl fur klinisclic Medicin. 1888, XIV. p. 51.

DIX-IIUITIÈME LEÇON.

trouve profondément inoditiée, la partie supérieure du corps est courbée ou plutôt pliée eu avant ou latéralement, et d’autre part la

Fracture des vertèbres. Par suite du tassement qui s’est ainsi produit dans la colonne vertébrale celle-ci est fortement incurvée latéralement. (Coüeclion de M. Charcot.)

diminution de la longueur du rachis produit une sorte éCenfoncemenl de la partie supérieure du tronc dans l’abdomen et dans le bassin, d’où la formation de plis horizontaux de la peau tout à fait bizarres.

Je craindrais, Messieurs, de vous laisser une idée fausse si, à propos des fractures des vertèbres, j’omettais de vous dire qu’elles existent bien rarement à l’état autonome; le plus souvent elles se compliquent d’un degré plus ou moins accentué à' arthropathie dans les articulations inter-vertébrales ; à tel point que l’on peut souvent classer indifféremment ces lésions soit dans les arthropathies, soit dans les fractures. En outre de ces fractures des corps vertébraux, il en existe quelquefois qui portent sur les arcs ou les apophyses.

.\près la description que je viens de vous faire de ces différentes variétés, vous comprendrez sans peine que si, souvent, le diaynoslic des fractures spontanées du tabes s’établit aisément , quelquefois il laisse beaucoup à désirer. Divers obstacles peuvent en effet

TAHES DORSUAUS.

so drosser dovanl rohsorvalour. Parfois l’arialgésie sera telle, comme je vous le disais plus liaul, que le malade u’en a pas conscience, cl (jue si la fracture ne gène pas trop ses mouvements, ainsi que cela a lieu quand il est coiifiné au lit, elle peut passer complètement inaperçue. Ou bien Tœdème, qui dans les fractures labéti({ues est en général plus marqué que dans les fractures ordinaires, pourra prendre un tel développement qu’il rendra impossible tout examen du squelette. Enfin le diagnostic se trouvera également très difficile ou môme impossible quand la fracture siégera au niveau d’une épipbysc dont la partie articulaire sera atteinte d’artbropatbie; ici encore le gonflement péri-articulairc, la mobilité des os, empêcheront de faire un examen précis. Vous ne vous étonnerez donc pas. Messieurs, qu’à l’autopsie des tabétiques on observe fréquemment des fractures et des consolidations osseuses dont on n’avait pas eu le moindre soupçon pendant la vie; c’est surtout pour les os plats situés un peu profondément (sternum, bassin) que ces surprises d’autopsie se présenlcront.

Mais en voici assez sur les modalités cliniques de ces fi'actures; passons maintenant en revue les lésions qui les accompagnent; elles suffiront à vous expliquer quelques-unes des particularités qui assignent aux fractures des tabétiques un rôle à part dans la nosographie.

Les altéralions des os visibles à l’examen macroscopique sont les suivantes :

La porosité de la surface de l’os donne en certains points un aspect analogue à celui produit par des « piqûres de vers » ; parfois môme cotte porosité est telle qu’il se forme de véritables lacunes (Féré) ; lorsqu’elle est ainsi très marquée, on sent parfois à ce niveau que l’os se laisse déprimer sous la pression du doigt. Si l’on fait avec une scie la section longitudinale d’un os ainsi altéré, on constate :

\j amincissement de la substance compacte, qui peut être tel que celle-ci ne mesure plus que la moitié ou le tiers de l’épaisseur qu’elle a normalement; c’est là encore une nouvelle cause d’affaiblissement de l’os, puisque la substance compacte est la partie la plus résistante de celui-ci.

La dilatation du canal médullaire, de telle sorte que la portion creuse du centre de l’os se trouve élargie, diminuant ainsi d’autant la solidité de la colonne osseuse.

DlX-llinTlKME LEÇON.

L’examen microscopique va lui aussi nous moulrer de nouvelles causes de IViabililé des differentes |)arlies du squelette; c’est à M. U. lUaiicliard que nous devons la connaissance exacte et détaillée de ces lésions au point do vue histologique ; elles consistent en :

Dilatation des canaux de llavers, surtout de ceux situes le plus près du canal médullaire; quand cette dilatation se montre aussi

Fig. 125.

Coupe longitudinale de l’extrémité supérieure d’un os long (humérus) atteint d’arthropatliie tabétique, montrant la diminution de volume de la substance compacte et du cartilage au niveau de l’arthropathie X. (Collection Damaschino.)

à la périphérie de l’os, c’est elle qui détermine cet aspect « en piqûres de vers » ou « lacunaire » dont je vous parlais il y a un instant; lorsqu’elle est très marquée au niveau du canal médullaire elle contribue à amener l’élargissement de celui-ci.

Décalcification des travées osseuses au voisinage des canaux de Havers, démontrée par ce fait que dans les parties malades le tissu osseux se colore par le picro-carmin d’une façon plus intense qu’à l’ordinaire. Cette décalcification semble être un des premiers phénomènes qui surviennent dans les os tabétiques, car on la constate déjà au voisinage de canaux de Havers non encore dilatés; ce serait donc une des lésions primordiales

Altérations des ostéoplastes. Ceux-ci sont en certains points plus ou moins atrophiés, en dégénérescence granulo-graisseuse, et présentent une tendance à perdre leurs angles et à prendre des contours arrondis.

Transformation embryonnaire de la moelle osseuse (Richet). Celle-ci est en grande abondance et remplit toutes les cavités produites par la dilatation des canaux de llavers; ses modifications seraient, d’après .M. Richet, l’indice d’un processus d’ostéite assez accentué.

Enfin à ces altérations histologiques il convient d’ajouter Ténu-

TABES DORSUALIS.

méralion des modifications chimiques coiislalées dans les os labéliqucs par M. P. Ucgnard :

DiminuHon des substances non organiques. — An lieu du chiffre normal 00 pour 100 du poids total, il n’y aurait que 24 pour 100 de matières non organiques, et l’on remarquerait particulièrement la grande pauvreté en phosphates (10 pour 100 au lieu de 50 pour 100).

Augmentation des matériaux organiques. — Normalement le chiffre des matières organiques est de 55 pour 100 du poids total; dans les os tahéliques, il y en a 70 pour 100; la richesse en matières grasses est particulièrement grande (57 pour 100).

Aucune de ces altérations chimiques ou histologiques ne peut d’ailleurs être considérée comme exclusivement propre au tahes; elles indiquent tout au plus l’existonce d’une ostéite raréfiante, or cette lésion peut se rencontrer dans beaucoup d’affections chroniques des os.

La seule lésion spéciale au tahes serait celle que MM. Pitres et Vaillard ont, dans un cas de fracture spontanée, constatée au tibia. Le lilet nerveux qui pénètre dans le trou nourricier de cet os présentait, d’après ces auteurs, des altérations manifestes. — M. Siemerling a dans la suite, sur un cas analogue, observé la môme lésion nerveuse. — En présence de ces faits, on comprend aisément qu’un certain nombre de médecins attribuent à une névrite périphérique ces altérations osseuses ; il est indéniable que cette coïncidence est des plus suggestives, mais suftit-clle à démontrer que, contrairement à l’opinion do M. Charcot, ces troubles de la nutrition osseuse ne sont pas sous la dépendance des altérations médullaires?

Quoi qu’il en soit, ce que je tiens à vous signaler expressément, Messieurs, c’est que les lésions osseuses que je viens do vous exposer se trouvent non pas seulement sur l’os qui s’est rompu, mais sur tous ou presque tous les os du squelette de ces malades ; de telle sorte que chez certains tabétiques tous ou presque tous les os sont « fracturables », d’où la possibilité de rencontrer des malades atteints de fractures multiples. J’ajoute, comme correctif, que tous les tabétiques ne présentent pas ces lésions osseuses ; mais il est actuellement impossible d’indiquer, par un chilTre même approximatif, la fréquence de ces altérations.

Vous verrez. Messieurs, dans une prochaine Leçon, que ces allé-

DIX-IiriTIÈME LEÇON.

i-ations osseuses sont identiquement celles que l’on retrouve à l’origine des arthropatliies tabétiques; de telle sorte, qu’eu réalité, IVactures et arthropatliies ne sont que des expressions différentes d’un même état pathologique, et que ces deux variétés de lésions du squelette ne sauraient être disjointes, du moins au point do vue anatomique.

DIX-NEUVIÈME LEÇON

TABES

SYM PTO MES [Suite)

F. AnTimopATinEs Tkw.TiQVES. Ilistorùjue : « Charcot’s joint diseasc » ; — opinion opposée de V. Yolkniann. — Début plus ou moins brusque; gonllement, empâtement sans œdème wai ; craquements ; absence de douleur. — Marche de l’airection : forme bénigne, forme grave. — État des articulations au bout d’un certain temps de durée de l’arthropalbie ; aplatissement, rapports anormaux des surfaces articulaires, mobilité anormale, absence de douleur. — Conqjlications : fracture, douleur, issue des extrémités articulaires à travers la peau, suppuration. — Etiologie : Apparition aux dilférentes périodes, fréquence plus grande chez la femme ; localisation aux diverses jointures. — Anatomie pathologique : Capsule articulaire, ligaments intra-articulaires, synoviale, épanchement, corps flottants articulaires, extrémités osseuses : type atrophique, type hypertrophique, cas de combinaison de ces deux types. — Nature des arthropathies tabétiques : Dilférentes théories ; A. La cause initiale de ces arthropathies est une lésion nerveuse (moelle, bulbe, nerfs périphériques); B. La cause initiale n’est pas une lésion nerveuse (arthrite traumatique, syphilitique, rhumatismale, arthritis deformans) . Conclusions.

Messieurs,

V Arlhropathie tabétique porte en Angleterre un autre nom, celui de « Cliarcot’s joint disease )>. C’est que, en effet, M. Charcot a non seulement découvert cette affection, mais en a donné une description tellement complète de prime abord, qu’il l’a à tous égards faite sienne. Ses premiers travaux sur ce sujet datent de 1868; l’année suivante M. Bail en mentionnait déjà dix-huit cas; la même année (1869), M. Clifford Albutt publiait le premier cas en Angleterre; puis, un peu plus tard (1875), le second était dû à M. Blizzard. — En Allemagne, la notion des arthropathies tabétiques a éprouvé tout d’abord une diflîcullé très grande à se faire jour. Le professeur V. Yolkrnaun, ayant déclaré que les affections articulaires des tabé-

m\-NEUYIÈMK LI'ÇÜN. ‘iôl

' tiques élaioiil purement et simplement ducs à des triiumalismcs et au tiraillement des jointures }>ar suite de rincoordinalion des mouvements, l’autorité de. ce eliiriirgien suflit pendant quelcpic temps à faire rohstruetion sur ce point. Depuis lors la i'acc des choses s’est bien modiliée, et j’aurai j)lus d’une fois l’occasion de vous citer d’importants travaux émanant de médecins allemands. Les chiffres suivanis empruntés à nn mémoire de M. Wcizsackei', publié eu 1887‘, nous donneront d’ailleurs une idée de cette question dans les différents pays : sur les 109 cas que contient celui-ci, ù5 sont français. 50 anglais, 18 allemands.

.l’ai fait amener devant vous plusieurs malades atteints de cette alTection, et nous étudierons sur eux quelques-uns des caractères de celle-ci; chez tous, il s’agit d’arthropathies existant depuis un certain temps déjà. IS’ayant à ma disposition aucun cas présentant les phénomènes de la période initiale, force me sera de vous décrire de toutes pièces la première période de celte affection.

Le début de l’arthropalhie tabétique se fait de façons peu différentes. Tantôt il est absolument subit : un tabétique en train de se promener sent dans sa hanche un craquement; ses jambes se dérobent sous lui, il tombe ; presque immédiatement, ou au bout de quelques heures, survient un gonflement assez considérable au niveau de l’articulation, ce gonflement envahit bientôt toute la cuisse. — Tantôt le début n’est pas tout à fait aussi subit, mais reste toujours brusque-, c’est ainsi qu’en se déshabillant, et par hasard, le malade constate qu’une de ses jointures est enflée, sans (jue d’ailleurs il y éprouve aucune douleur; ou bien encore c’est le matin en se levant qu’il fait celte remarque quoique n’ayant durant la nuit rien ressenti d’anormal. Il peut encore ari-iver que, pendant les quelques jours qui précèdent, des craquements prémonitoires aient existé dans l’articutalion qui sera atteinte.

Quoi qu’il en soit, un des principaux phénomènes initiaux est le gonflement de l’arliculalion et bientôt de tout le membre. Ce gonflement présente un certain nombre de caractères particuliers. Comme je viens de vous le dire, il est brusque, et atteint son maximum au bout de quelques heures ou de queh[ucs jours; presque toujours il s’étend à tout un segment de membre, on même au membre tout entier, et rend celui-ci véritablement élim ine, lui donnant pour ainsi

1. \Sch^Hcker, Die Arllirojjfitliic Oci Tube». — Ilcilrüfjc ziir /,liiü»r/icu ('Jiininiic von Urunx, 1887

TABES DOKSUAEIS.

(lire un aspect éltipliaiiliasiciue. Ce n'est certes pas là un œdème vulgaire, car ce güiillement est dur, résistant an doigt, ne garde l>as d’empreintes, ne laisse pas de godet (inand on le comprime avec le doigt. La coloration de la peau à ce niveau est pâle, souvent celle-ci est brillanle, les veines sont dilatées, il n’existe ni rongeur, ni chaleur, ni douleur, ni, en somme, aucun caractère inllaminaloire. Pour expliquer cet aspect singulier, M. Debove a émis l’bypotbèse fort vraisemblable qu’il s’agirait là non seulement d’un épanchement intra-articulaire, mais encore d’une rupture de la cai)sule, permettant au liquide de fuser consécutivement dans le membre tout entier.

L’évolution du gonllement est en général la suivante : au bout de quelques jours, ou plutôt de quelques semaines, parfois de plusieurs mois seulement, il diminue et se confine de nouveau au voisinage de l’articulation. 11 peut subsister en ce point pendant assez longtemps, puis finit par disparaître complètement, laissant alors constater les déplacements articulaires si bizarres dont je vous parlerai tout à l’heure.

Des craquements se montrent assez souvent dans les jointures malades, mais non d’une façon constante; c’est en général un phénomène du début qui disparait dans la suite, à la période d’épanchement intra-articulaire.

Les mouvements de rarliculation, chose singulière, ne sont, surtout dans les premières périodes, que peu ou pas atteints ; le: malade se plaint seulement que son membre lui paraisse lourd et qu’il se fatigue facilement.

Mais de tous ces symptômes, celui qui, avec le gonllement, est de beaucoup le plus caractéristique des arlhropatbies tabétiques, est V absence dè douleur, quelle que soit l’étendue des lésions articulaires, et contrairement à ce qui existe dans la plupart des affections des jointures. Vous avez vu d’ailleurs, Messieurs, qu’il en était de môme pour les Fractures Spontanées tabétiques qui, elles aussi, ont pour caractère particulier de rester indolores.

Quelle est la marche des arthropatbies tabétiques? — 11 y a lieu, avec M. Charcot, d’en distinguer deux formes :

Dans la forme bénigne, au bout do peu de temps répanchement disparait et, tout rentrant dans l’ordre, il ne reste bientôt plus comme traces de l’affection que quelques craquements. Mais, quelque bénigne que soit cette forme, il faut bien savoir qu’elle est su-

mX-M'UVlKMK LKÇON. ‘iTtô

jelle aux l'êcid ires, cl que. même, ces récidives peuveiil être beaucouj) plus violentes que la première alta(|ue; de telle sorte qu’une lorme légère peut taire place à une forme grave dans la suite.

Dans la forme (jrave l’œdème du membre ne disparait pas aussi rapidement que dans la forme précédente; il persiste au niveau de la jointure et des régions péri-articulaires; en même temps évoluent les lésions osseuses et ligamenteuses qui prennent bientôt un développement suffisant pour entraver plus ou moins complètement les fonctions du membre tout entier.

C'est à cette forme qu’appartiennent les malades rassemblés ici, mais à différents stades de celte forme.

Chez cette femme, par exemple, nous ne sommes qu’à quelques mois du début d’une aiihropalhie coxo-fémorale gauche ; l’œdème.

Arlhropalhic tabétique récente de l’articulation de la cuisse gauche. (Collection Damaschino.) — Remarquer l’énorme augmentation de volume de la cuisse gauche. La lésion étant de date récente la station debout se fait encore sans déviation marquée du membre inférieur.

comme vous pouvez le constater, occupe encore toute la cuisse, bien que, suivant le dire de la malade, il ait considérablement diminué : les mouvements sont passablement gênés, mais encore possibles; peu ou pas de craquements.

2'*'* TAI5ES DORSUALIS.

Chez celle aiilre femme, c’esl un des genoux qui a clé alleinl ; ici le goiinemeiil ii’exislc plus guère qu’à l’élal de veslige; mais, par suile des lésions [des surfaces osseuses, vous remarquez déjà un commenccmciil de dévialioii dans la direclioii du membre, et si je

Fig. 127.

Arlhrop.Tthie liibclique du genou gauclic. (Collection Daniaschino.) Le genou et la cuisse sont augmentés de volume, le genou présente des tubéiosités qui lui donnent une apparence carrée. Les mouvements de latéralité étaient très étendus, et l'on pouvait les provoquer avec une légère pression de la main sur le pied.

cherche à imprimer à celle arliculalion des mouvcmeiils de latéralilé, vous voyez que j’y parviens sans diflicullé, tandis que, à l’élal normal, les mouvemeiils de laléralilé dans l’arliculalion du genou sont à peine perceptibles; d’où urie géiic très apparente de la marche.

Enfin, chez notre troisième malade, chez la femme qui est là

I)IX-NKUVlf;.MK LKÇÜN.

éteiuhic sur un brancard, ralTocliou a pour ainsi dire aüeiul sou sumuuun. Klle date, il est vrai, de plusieurs années; mais voyez

Fiff.

Arthropalhie tabétique du genou. (Collection Damaschino.) — Los dislocations les plus extraordinaires du membre inférieur pouvaient être déterminées chez cette malade sans causer la moindre douleur.

quelle différence d’aspect avec les cas précédents : ici plus de ifonflement; tout au contraire, il y a aplatissement de la région coxo-fémorale, et nous pouvons examiner ainsi à notre aise l’état de l’articulation. Constatez d’abord de quelle mobilité anormale elle est douée; j’imprime à la cuisse de notre malade des mouvements invraisemblables, auprès desquels le fameux « grand écart » des célébrités chorégraphiques ferait pauvre figure; et cependant, quelque étendus que soient ces mouvements, je n’éprouve aucune espèce de résistance au niveau de l’articulation. C’est qu’en effet, la faculté de distension de l’articulation est extrême, les surfaces articulaires profondément altérées n’étant plus en rapport intime l’une aAcc l’autre. Vous pouvez, d’ailleurs, vous en rendre facilement compte, même à distance, car la saillie sous-cutanée que vous apercevez au niveau fie la liancbe n’est autre chose que l’extrémité supérieure du fémur, (jui, à cliacpie mouvement que j’imprime à la cuisse, se dé[)lace plus ou moins suivant l’amplitude du mouvement. Grâce à la possibilité d’amener ainsi l’extrémité supérieure du fémur pour ainsi dire sous la [)eau, il m’est facile de la palper entièrement

2Ô0 cl de

TABES DORSUALIS.

m assurer que la tôle elle-même el la plus grande partie du

Fig. 129.

ArlhropaUiie tabétique récente de l’épaule (malade nommée Berthel). (Collection de M. Charcot.) — Gonllement considérable de l’épaule. Voir la ligure suivante qui représente l’état dans lequel se trouvait l’articulation de l’épaule quelques années plus tard.

Fig. 150.

Arthropathic tabétique ancienne de l’épaule (malade nommée Berthel). (Collection de M. Charcot.) — La tète do l’humérus, qui a perdu tout rapport avec l’acromioii, vient faire saillie sous la peau et se voit au-devant do l’angle du maxillaire intérieur.

col ont presque complèLcment disparu, et qu’il ne reste plus guère

mX-NEUVlÈMIi; LEÇON ‘2Ô7

(le cette extrémité quelle graïul trochanter. Inutile (rajonlcr, Mes

Arlhropalhie tabétique des deux genoux. (Collection de M. Charcot.) — Ici la déformation se faisait dans le sens latéral; quelque marquée qu’elle fût, elle n’emiièchait pas la malade de faire quelques pas en s’aidant de deux cannes.

sieurs, qu’avec de pareilles lésions notre malade est dans l’inca-

l’ig. 152.

Arthropathic tabétique des deux genoux. (D’après M. Drcschfeld.)

Ce malade présente de la façon la plus prononcée la déformation connue sous le nom du

« genu recurvatum p.

pacité absolue de marcher; mais ce que je tiens à vous répéter et

TABES DORSUALIS.

à VOUS faire coiislalor, c’est (jiie, quels (jiie soient les rnoiivemcnts ou les tiraillements que j’imprime à sa jambe, celte malade ne ressent absolument aucune douleur; si elle ne marcbe pas, c’est uniquement parce que les conditions mécaniques de son articulation ne permettent plus à celle-ci de supporter le poids du corps.

Les caractères pour ainsi dire palbognomoniques de l’artlii-opalbie tabétique conrirmée sont donc, comme vous venez de le voir, une mobilité anormale dépassant toute imagination, et une altération considérable des surfaces articidaires, le tout ne donnant lieu à aucune espèce de douleur.

Tel est l’aspect ordinaire de cette affection; dans quelques cas. d’autres phénomènes peuvent se inontrer, qui méritent plus ou moins le nom de complications . Par exemple :

Une fracture spontanée soit do la diaphyse de l’os, soit plus fréquemment d’une extrémilé articulaire, déterminant ainsi la formation d’un corps étranger dans l’articiilation (surtout tête du fémur).

La douleur qui, je vous l’ai dit, manque à l’ordinaire presque entièrement, peut cependant s’observer dans certains cas et durei’ même pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines; elle se montrerait de préférence dans les cas d’arthopathie des petites jointures (main, pied).

Vissue des extrémités articulaires à travers la peau a été également observée dans quelques cas, et la mobilité de celles-ci permet de comprendre qu’elle puisse avoir lieu ; mais en réalité c’est là un phénomène fort rare.

La suppuration est également une complication bien peu fréquente et que vous n’aurez guère à craindre; cependant je pourrais vous en citer quelques exemples, soit à la suite d’une ponction imprudente, soit au cours d’une maladie générale (pneumonie), ou même sans cause connue', mais, encore une fois, Messieurs, ce n’est qu’une pure exception.

Pour terminer ce qui a trait à l’aspect clinique de l’arthropathie tabétique, passons. Messieurs, à l’étude de l’Étiologie :

Quant à ce qui est des causes directes, j’aurai plus loin l’occasion de vous parler du rôle du traumatisme lorsque nous traiterons de la nature de ces arlhropathies.

Nous nous occuperons surtout des conditions dans lesquelles elles surviennent.

La date d'apparition est Ibrl variable; sur un relevé de 152 cas M. Kredel* a Iroiivé iiii’elles élaient survenues :

‘21 fois dans la période prodomique du tabes.

58 fois de la 1” à la 5“ année —

5‘2 fois entre la 5“ et la 10” année —

41 fois après la 10” année —

11 est donc bien difficile d’indiquer nue époque spéciale à leur apparition; il serait plus exact de dire qu’elles peuvent se inon- Irer à toutes tes périodes.

Quant à l’àgc des malades, les renseignements manquent pour donner des chiirres exacts ; je dois cependant vous signaler un cas de MM. Charcot et Féré oii l’arthropathie survint à l’àge de 20 ans, le tabes ayant débuté à 18 ans: c’est probablement le cas de début le plus précoce qui ait été publié jusqu’à présent.

Pour ce qui est du sexe, sur les 100 cas de M. Weizsàcker, 72 concernent des bommes, 59 des femmes; étant donnée la rareté du tabes chez la femme, on doit en conclure que les arthropathies sont plus fréquentes dans le sexe féminin que dans le sexe masculin, même en appliquant la correction due aux cas féminins publiés à la Salpétrière.

Quelle est la fréquence des cas d’artbropathie, comparativement à celle des cas de tabes? Je ne peux vous citer à cet égard que les

•Arthropathie tabétique ancienne du "enou (malade nommée Berthel). (Service de M. Charcot.) — L’extrémité inférieure du fémur fait une saillie considérable au-dessus de l’extrémité supérieure des os de la Jambe.

chiffres donnés par .M. Erb, qui sur ;56 tabétiques a trouvé 2 arthropatbies ; je crois que ces chiffres sont assez liien l’expression de la vérité, et qu’on peut admettre une moyenne de 4 à 5 arthropatbies sur 100 tabétiques.

1. I)ie Arthropalhir.n und Sponlanfraclurcn bel Tabes. Vol/iinaiin's Saiiim-

lung klinûr/ier Vorlriiije, 1888.

Fi{?. 155.

TAOIÎS nOHSUALlS.

IjQ localisation des arlliropalJiics prcscnle quelques faits intéressants, que met en relief la statistique suivante de M. Max Flatow,

Fig. 1Ô4.

Arlhropathio tabétique du pouce.— La dernière plialange de ce doigt est déviée brusquement en dehors à angle presque droit par rapport à la première phalange. Les autres métacarpiens présentaient un certain gonflement de leur extrémité inférieure.

statistique qui porte sur 149 cas dont 41 avec arthropatliies bilaterales. Le maximum de fréquence est au genou: celui-ci a été atteint

DlX-r^ElJVIKMK LEÇON.

‘2 il

chez GO malades parmi Icsciiiels 15 fois des deux côtés; puis le pied cliez ôO malades dont 8 fois d’ime façon bilatérale; ensuite viennent la hanche chez 58 malades dont 9 fois bilatcralcmcnt, et Vépnule chez ‘27 malades dont G fois hilatéralement. Les articulations du copule, de la main et des doigts, et du maxillaire inférieur, n’ont été trouvées atteintes (|ue bien plus rarement, et donnent des chilfres variant entre G et 4. Vous voyez qn’en somme tontes les articulations peuvent être alfcclécs, mais avec une fréquence variable.

Passons maintenant à l’étude de V Anatomie Pathologique des arthropathies tabétiques :

La capsule articulaire, dont nous avons pu cliniquement sonp-

Fig. 156.

Arthropathie tabéliquc de l’épaule. (Colleclion Damaschino.) — La capsule, extrêmement dilatée a été ouverte et l’on peut voir la tête de l’humérus luxée dans la fosse sous-scapulaire.

çonner la laxité, est flasque, ramollie, dilatée, souvent ouverte, parfois plus ou moins complètement détruite.

Les ligaments intra-articulaires, tels que la longue portion du biceps, les ligaments croisés du genou et surtout le ligament rond de la hanche sont le siège de lésions assez accentuées, et môme disparaissent entièrement.

La synoviale est ordinairement pâle; souvent à sa surface se trouvent des franges vascularisées; elle est épaissie, adhérente aux parties voisines; de même que la capsule, elle peut disparaître entièrement. Dans quelques cas on trouve dans son épaisseur des plaques ou des nodules osseux.

V épanchement est en général séreux, transparent et lilant, d’uii jaune clair; parlois il contient des flocous rd)riucux, rarement du sang, très rarement du pus, — Abondant au début, il Huit par disparaitre au bout d’un certain temps. Nous avons, à propos de la

MAhAhlES PE I,A MOELLE.

TABES DORSUALIS.

symptomalolooic, siiffisammeiil insisté sur cos faits pour être dispensé d’y revenir ici.

Assez souvent on signale l’existence de corps flollanls nrliculaires ordinairement de nalure osseuse, soit libres, soit pédiculés, dus en général à mie véritable néoformation intra-articulaire, quelquefois |)rovonaiit do fractures épipliysaires; dans le premier cas ces corps osseux néoformés sont fréquemment au nombre de plusieurs centaines, au point que l’articulation peut donner la sensation d’un sac de noix.

Quant aux extrêmüés osseuses, elles présentent des aspects très différents, qui peuvent être rapportés à deux grands types :

A. — le type atrophique, le plus fréquent, le mieux caractérisé

Fig. 157

Ai'thropatliie tabëlique de l’épaulo. — A, tête de l’humérus normal; B, tête de l'humérus du côté atteint par l’arthropathie; le volume de la surface articulaire de cette tête humérale a considérahlement diminué. (Collection Damaschino.)

Fig. 158.

.\rthropalhic tabétique de la hanclie. (Collection de M. Charcot.) — La partie inférieure k de la tête articulaire du fémur est complètement usée et a disparu; il n’e.viste plus <à ce niveau qu’une surface plane.

Fig. 159.

Arthropathic de l’épaule. (Collection de M. Charcot.) — La cavité glénoïde du scapulum n’est presque plus visible; quant à la tête articulaire de l’humérus, elle a presque entièrement disparu.

au point de vue anatomo-pathologique, dans lequel se montre une destruction plus ou moins complète du cartilage et des extrémités

DIX-NKUVIÈMK LEÇON. 2i."

osseuses articulaires, celte clcslruclioii peut ùlre telle (ju’uiie lougueur assez grande de l’épipliyse peut disparaili'C enlièrcincnt; c’est ainsi que, pour le fémur, j)ar exemple, Jioii seulement la télé tout entière, mais aussi tout le col de l’os seront complètement résorbés. De telle sorte que, comme chez la malade que je vous montrais tout à l’heure, le grand trochanter reste seul, et encore est-il souvent fortement érodé; l’os de la cuisse présente alors, comme on l’a dit. l’aspect d’une « baguette de tambour. »

Du côté des cavités articulaires on constate une destruction analogue, leurs bords s’elfaccnt, elles s’aplatissent, leurs parois s’amincissent et parfois mémo se laissent enfoncer (cavité cotyloïde) par l’épiphyse qui repose sur elles.

B. — Le type hypertrophique, dit aussi à forme A' arthrite déformante. — Dans ce type on constate, surtout aux limites du cartilage et de l’os, soit des bourrelets osseux plus ou moins abondants plus ou moins irréguliers, soit seulement des saillies ostéo-cartikujineuses isolées rappelant de très près ce qui se voit dans les articulations atteintes de rhumatisme chronique déformant. — Parfois aussi on observe la dissociation velvétique du cartilage, l’usure de celui-ci

Arthropalhie tabétif|uc du coude, forme liyperlropliique. — On voit û l'intérieur de l’articulation iin nombre considérable de nodules osseux, les uns libres, les autres encastrés dans les tissus périarticulaires, les extrémités articulaires sont épaissies.

aux points de Irottement, et encore en ces mêmes points un aspect poreux ou éburnéda l’os. Il existe, de plus, de V hypertrophie dés franges synoviales et comme corollaire assez fréquent des corps

TADES DOHSEALIS.

osseux inira-arliciilaires pédicules on liljres. — ■ La capside participe aux altéra lions: elle est épaissie, quelquefois ossifiée en certains points, et peut même se souder aux os et aux extrémités articulaires.

Ce sont la, Messieurs, il faut l’avouer, deux types bien différents ruii de l’autre, et cependant ils appartiennent l’un et l’autre à l’arthropathic tabétique la jilus légitime. A quoi tiennenl donc ces différences d’aspect? — Uuiquement, je crois, à l’espèce des articulations atteintes; certaines articulations réagissent au processus de l’arlbropalhic tabétique suivant le type A, d’autres suivant le type B. — M. Kredel dont j’ai déjà eu l'occasion de vous citer les travaux sur l’affection qui nous occupe a fait remarquer que certaines articulations, surtout celles de la banchc et de l’épaule, ont une tendance particulière à réagir par Vatrophie aux différents processus morbides dont elles sont le siège, même aux processus d’arthrite tuberculeuse; tandis que d’autres jointures (surtout celle du genou, et aussi celle du coude) réagissent aux différents processus plutôt par l'hypertrophie. — Or, c’est là justement ce qui a lieu pour l’artliropathie tabétique ; quand elle siège à l’épaule, on observe d’une façon à pou près constante le type atrophique A; quand au contraire elle occupe le genou, elle se présente le plus souvent sous l’aspect du type hypertrophique B. Et la preuve que la variété anatomique est bien plus sous la dépendance de la catégorie d’articulation que sous celle d’une qualité spéciale d’ « arthropathisation », c’est que chez un môme sujet on peut observer à la fois les doux types; si la hanche et le genou sont atteints simultanément, la première présentera le type atrophique, le second le type hypertrophique.

A côté de ces deux formes principales je dois mentionner des variantes produites par la combinaison de ces deux types, variantes dans lesquelles à côté des lésions atrophiques on constatera par exemple l’existence de bourrelets osseux ou de saillies ostéo-cartilagiueuses plus ou moins prononcés. — L’aspect de l’articulalion pourra encore être modilié dans les cas où il y aura coexistence d(i fractures intra-articidaires ; les fragments ainsi produits sont d’ailleurs de dimensions très variables, tantôt de la grosseur d’un pois, tantôt de celle d’une fève ou davantage ; ils proviennent soit d’une apophyse, soit d’un fragment de condyle, ou môme de l’arrachement d’une épiphyse ou d’uii condyle tout entier. — Ces frag-

iu\-.\ei:vii;me leçon.

inciits osseux pouvoiit soit reslei' libres, et coiislilucr alors un corps étranger île rarticulation, soit sc résorber, soit entin. surtout à la bauebe. se soutier iutiiueiueut avec la surface articulaire de l’autre os (tète du léiuur contre la cavité cotyloïdi').

Telles sont. Messieurs, les dilTérents aspects anatomiques de l’artbropatbie tabétique: ils ne s’observent, bien entendu, que sur les articulations qui ont été atteintes d’arlbropatbie conlirmée. Mais il ne faudrait pas croire que les autres jointures soient absolument indemnes. M. Jürgens aurait en effet constaté que chez beaucoup de tabétiques toutes ou presque toutes les jointures, alors môme qu’il ii’existe aucune artbropatbie, présentent une dilatation de la capsule avec élongation des ligaments; il existerait en outre de la dilatation des vaisseaux au niveau de la synoviale, et une certaine rougeur des ligaments intra-articulaires; en un mot, chez beaucoup de tabétiques la plupart des jointures seraient en état d’ « artbropatbisation virtuelle ». De ces faits vous devez rapprocher l’existence, dans les os des arthropathiques, de toutes les lésions osseuses dont je vous ai fait l’énumération dans la Leçon consacrée aux Fractures Spontanées (dilatation du canal médullaire et des canaux de Havers, décalcification, altérations des ostéoplastes, transformation de la moelle osseuse, etc..., etc...).

-Maintenant que vous connaissez les principaux caractères des [ artbropatbies tabétiques, je peux vous entretenir de leur nature, et je profiterai de cette occasion pour vous indiquer en quelques mots les différentes théories qui ont, ou ont eu cours sur cette intéressante question.

Ces théories peuvent se ranger en deux grandes classes :

.1. — Lu cause initiale des avthropathies tabétiques est une lésion nerveuse :

M. Charcot, en môme temps qu’il décrivait les arthropathies, les considérait déjà comme un trouble trophique ostéo-articulaire placé sous la dépendance d’une lésion Ac,h\ Moelle, et probablement des cornes antérieures de celle-ci, lésion qui, suivant toute probabilité, aurait gagné ces cornes en partant des cordons postérieurs; .M.M. Charcot et .loffroy, Pierrot, Liouville, Soeligmuller ont observé ries cas qui témoignent en faveur de cette lésion des cornes anté-

rieures.

D’autres médecins ont assigné lion differente; .M. Duzzard, arg

à la lésion nerveuse une localisauanl de la fréquence des crises

TABES DOnSEALIS.

laryngées cl gastriques chez les labéliqnes porlcurs (rarlliropalliies. en conclut que c’est dans le Bulbe qu’existe le centre trophique pour les os et les articulai ions, puisque ces lésions du squelette coïncident avec des désordres hnlbaires. Celle bypolbèse n’a d’ailleurs, jusqu’à présent, reçu, que je sache, aucune vérification analouii(|uc, et même, la coïncidence sur laquelle elle s’appuie ne semble pas très fondée, cai‘ M. Weizsàcker fait remarquer que sur les 109 cas d’arlbropalhies labéticpics qui composent sa statistique il n’y eu avait que 50 ayant des crises gastriques.

Enlin certains auteurs, s’appuyant sur les rccbercbcs de MM. Pitres et Vaillard, Westphal, Siemerling, qui dans des cas de fracture spontanée ou d’artbropalhic des lésions des nerfs, ont constaté situés dans le conduit nourricier des os, sont portés à considérer comme liées à des altérations des Nej'fs périphériques les manifestations articulaires qui nous occupent.

B. — La cause inilialc n’est j>as une lésion nerveuse :

Parmi ceux qui ont soutenu celte opinion nous trouvons en première ligne V. Volkmann; pour cet auteur, l’arthropalliie serait purement et simplement une lésion d'origine traumalique, et si elle se produit chez les tabétiques, c’est uniquement parce que chez ceux-ci, par suite des troubles de la coordination, les traumatismes articulaires sont beaucoup plus fréquents. Soit qu’il se produise des chutes, soit que les articulations se trouvent tiraillées constamment par l’incoliérenee des mouvements, elles seraient plus exposées que chez les individus sains; à ces conditions défavorables il faudrait encore ajouter l’inlluence de l’analgésie (Jonathan llulchinson).

M. Slrümpell, s’appuyant sur ce fait que le tabes est le plus souvent une manifestation tardive de la syphilis, est d’avis que l’artbropathie tabétique n’est qu’une arthropalhie syphilitique, et par conséquent rattache cette affection articulaire uniquement à la syphilis et nullement à la maladie nerveuse.

Ëiitin vient une opinion qui est notamment assez répandue en Angleterre, d’après laquelle l’aiThropathie tabétique ne serait qu’tme forme d'arthrite chronique rhumatismale. — A propos des manières de voir qui ont cours en Angleterre sur celle affection, il m’est impossible de ne pas vous signaler en passant celle émise par l’im des chirurgiens les plus émineuts du Royaume-Uni, par sir James Pagel.

DIX-.NKl’VlKMl': LKÇON.

D’après ce cliiriirgien, rartliroj)alliie lal)éli(iiie serait non scnlcinenl une aneclion réceinincnt décoiivcrte, mais do pins une allèction réellement nonvclle: elle n’anrait i)our ainsi dire pas existé avant ces on ÔO dernières années. A l’apimi de son dire, sir .1. Paget cite ce lait, que dans les lâches collections du Uoyal College of Surgeons, on s’accumulent depuis tant d’années des exemplaires de toutes les lésions osseuses ou autres qui se peuvent rencontrer, on ne trouve aucun spécimen appartenant à l’artliropa- Ihie tabétique. Dieu que je ne partage pas la conclusion qu’en tire sir J. Paget, le fait m’a paru intéressant à vous signaler; nous y trouverons surtout la confirmation de cet aphorisme de M. Charcot : « On ne voit que ce qu’on a appris à voir ».

Pour en revenir à la prétendue nature purement rhumatismale de l’arthropathie tabétique, il me reste à vous citer encore l’opinion de M. Virchow, d’après laquelle cette affection ne serait qu’une forme de ra7'l/i7'itis defo7'mcms. En effet, d’après ce savant anatomo-pathologiste, dans l’une et dans l’autre affection, le processus a son point de départ dans le cartilage, et, après le gonflement de celui-ci, amène son fendillement et sa fonte; la seule différence, c’est que chez les tabétiques, sous l’influence de la mauvaise nutrition, l’évolution des lésions est plus rapide. Cette manière de voir a rallié un assez grand nombre de partisans, et à la vérité les points de contact entre l’arthropathie tabétique et Va7'th7dlis defo7'- 77ians sont multiples au premier abord. — Mais les divergences sont encore plus prononcées. Déjà, en 1875, la thèse de Michel s’appliquait à les faire ressortir ; a) dans l’arthrite déformante le début est plus lent, graduel, s’accompagne ordinairement de douleurs qui, même, sont parfois très vives; b) il n’y a pas d’épanchement, ou, s’il en existe, c’est en très faible quantité ; c) le processus est hypertrophique d’emblée, tandis que dans l’arthropathie tabétique il est d’abord atrophique; d) les mouvements de l’arliculation sont difficiles, restreints; au contraire dans l’arthropatliie tabétique nous avons vu que souvent la mobilité est exagérée; e) des déformations étendues peuvent survenir dans les deux affections, mais leur aspect est fort ditférent. J’abrège, car je pourrais vous citer encore d’autres arguments, notamment au point de vue anatomo-palliologique, mais je pense que ceux dont il vient d’èlre question suffisent à vous prouver que rartliroj)alliie tabétique est tout à fait distincte de l’artlirite déformaide.

iiW TABES DOIISUALIS.

Telles sont, Messieurs, les principales liypollièscs émises sur la nalurc des arUiropalliies labélifpies; vous voyez cpi’elles sont iiom-

Fig. 141.

Os coxal et Kmur dans un cas d’arthropalliie tabdliquedela hancho. (Collection de M.ChaicoL.) — La cavité cotyloïde de l’os co.val a j)resque entièrement disparu, il n’y a plus de bourrelet cotyloïdien, le l'ond de celte cavité se continue directement avec la surface du reste de l’os. La tête articulaire et le col du fémur ont également disparu d’une façon complète; seul le grand trochanter subsiste.

Fig. 142.

Os coxal et fémur dans un cas de rhumatisme chronique (arthritis deformans). — Le bourrelet cotyloïdien a des dimensions énormes, la cavité cotyloïde a une profondeur beaucoup plus grande que normalement. La télé articulaire du fémur est également augmentée de volume.

breuses et fort différentes les unes des autres. II me paraît inutile de prolonger l’embarras dans lequel vous a plongé cette énumération. Sans prétendre entraîner quand même votre conviction, laissez-moi vous dire que c'est encore la première hypothèse, celle de M. Charcot, qui semble de beaucoup la mieux fondée. — Non, Tarthropathie n’est pas due purement et simplement aux traumatismes que déicrminent les mouvements incoordonnés des ataxiques, car, nous l’avons vu, dans un bon nombre de cas elle survient dans la période préataxique, alors même qu’il n’existe aucune incoordination. Non, ce n’est pas une simple manifestation syphilitique, car, hélas, les individus atteints de syphilis sont légion, et cependant, s’ils ne sont pas en même temps tabétiques, ils ne présentent jamais cette variété si singulière d’artbropatbie.

DlX-.NEUVll'ME LEÇOX. ‘iW

Ouaiit à admeltre que l’arlliropalliie laltéliqiie reconnaisse pour lésion initiale une névrite périphérique, j’avone, ^lessienrs, que je u’v suis guère porté, et cela pour une raison analogue à celle que je faisais valoir à l’instant contre l’origine syphilitique pure. Nous vovous en effet. Messieurs, un grand nombre de ces cas dits de névrite périphérique, et cependant jamais, même chez ceux qui présentent les symptômes les pins caractéristiques de cette alfeclion, il ne survient rien qui ressemble à une arthropathie tabétique. Au contraire, nous connaissons une affection à lésion médullaire par excellence, la syringomyélie, qui, elle, s’accompagne quelquefois d’arthropathies fort semblables à celles du tabes.

Pour tontes ces raisons, c’est à une alteration de la moelle que je rapporterai la lésion initiale de cette manifestation articulaire du tabes, et, comme je vous l’ai dit plus haut, quelques autopsies semblent donner raison à M. Charcot quand il localise cette lésion dans la substance grise. Ceci étant bien établi, je n’éprouve aucune difficulté à admettre que dans uii certain nombre de cas les traumatismes soit directs, soit par mouvements incoordoimés, servent de cause occasionnelle aux arthropathies tabétiques et déterminent leur siège.

VINGTIÈME LEÇON

TABES

SYMPTÔMES [Suilc]

Pied tabétique : Historique. — Caractères : Début plus ou moins brusque, tuméfaclion du pied, épaississemeut de son bord interne, alTaisseinent de la voûte plantaire, déviation du métatarse, raccourcissement du pied, élargissement des malléoles, ankylosé désarticulations du pied, absence de douleurs. — Anatomie pathologique : aspect spongieux des os du tarse et du métatarse, leur destruction.

Troubles trophiques du tissu fibreux : Capsules articulaires ; ligaments intra-articulaires; tendons, leur rupture.

Troubles trophiques cutanés: Eruptions diverses. — Mal perforant, ses caractères. — Eschares. — Ecchymoses spontanées. — Chute des ongles et des dents. — Hyperidrose ; anidrose. — Nature de ces troubles trophiques.

A côlé (les arlliropathies tabétif|ues et des fractures spontanées il faut faire une place à part à une affection qui, comme je vous le disais déjà pour les lésions des vertèbres, procède à peu près également de l’iin et de l’antre de ces processus : c’est le pied labéLiquc.

Le pied tabétique a été décrit pour la première fois par MM. Charcot et Féré. Aussitôt après, plusieurs observations dues à M.M. Boyer, A. Cliaulïard, etc., venaient témoigner du bien fondé de cette description; en Angleterre, l’un des premiers cas publiés a été celui de M. Page, en Allemagne celui de M. Bernbardt, Dans tous ces cas, à de très légères diflérences près, le résultat de l’examen des parties a toujours été univoque.

11 s’agit là, en général, d’un phénomène relativement précoce, survenant le plus souvent à la fin de la première période du tabes ou au commencement de la seconde, en un mot, d’un phénomène de la période préataxique.

Le début est ordinairement assez brusque et rappelle celui que je