VI.XGTIKME LEÇON

VOUS ai déjà décril pour les arlhropalliics: du jour au Iciidcuiaiii, le malade coiistale sur le dos du pied un yoiilleinciil anormal, puis peu à peu se l'ait révolution des autres accidents.

Les principaux caractères de cette allection sont les suivants :

Tumcfaclion assez considérable, siégeant surtout au dos du pied particulièrement marquée au niveau de l'articulation tarso-métalarsienne, donnant à cette région une courbure uniforme et ne laissant sur le dos dn pied percevoir la saillie d’aucun des os qui en constituent le squelette. Notez encore. Messieurs, que cette tuméfaction ne s’efface pas par la pression, et ne détermine à la suite de celle-ci la formation d’aucun godet ni dépression; c’est là exactement ce que nous avons constaté déjà pour les autres arthropatliies.

Épaississement du bord interne du pied qui, en même temps, se trouve comme arrondi et présente une saillie quelquefois assez marquée répondant à l’apophyse du scaphoïde et au premier cunéilorme.

Affaissement de la voûte plantaire qui perd plus ou moins com-

Ernpreintcs et profils des pieds d'un sujet présentant nn pied labéliqnc du côté droit (à gauche, pied sain ; à droite, pied tabétique). (D’après .M. Féré.)

plètemcnt sa courbure, an point que dans certains cas la plante dn pied est absolument piale, parfois même légèrement convexe. Cette

TAIiKS nORSUALIS.

<lcfomialioii sc voit de la façon la plus nclle sur les ernpi-einles du pied. Cependanl il n’y a pas toujours airaissemenl de la voûte plantaire (Iroisier, Pavlidès), il peut même y avoir au contraire une cambrure exagérée du pied (pied de Cliinoise, Damascliino, l'avlidès).

La déviation du métatarse en dehors s’observe quelquefois, mais elle est moins constante que les différents caractères qui précédent.

Le raccourcissement du pied est egalement très marqué dans certains cas et contribue a donner à cette extrémité un aspect épais, cubique, tout à fait particulier.

Les mal le'ole s sont souvent élargies, parfois tuméfiées, et peuvent même être le siège d’une artbropatbie concomitante; mêmeremar- ([ue pour les orteils, qui sont quelquefois aussi atteints d’artbropalbie chez les sujets porteurs du pied tabétique.

La mobilité des differents segments du pied est diminuée, parfois même il survient une ankylosé complète.

11 n’y a pas, ou très peu, de craquements articulaires, soit spontanés, soit pendant les mouvements passifs.

h'absence de douleurs à la pression est aussi marquée que dans les autres formes de fractures spontanées et d’arthropatbies. Parfois il s’y ajoute une anesthésie à la piqûre sur le dos du pied, qui peut d’ailleurs se retrouver du coté opposé, la plante du pied conservant au contraire la sensibilité à la piqûre et à la température.

Les résultats de Vexamen anatomo-pathologique sont vraiment singuliers, bien qu’en somme, il s’agisse de lésions analogues à celles que nous avons appris à connaître dans les autres artbropathies tabétiques. Ce qui surprend malgré tout, c’est l’intensité môme des lésions, c’est le degré de destruction auquel est parvenu le processus ostéo-artbropatbique. Pour vous en donner une idée, je vous présente une photographie d’une pièce de la collection de M. Charcot, pièce que je regrette de ne pas vous montrer elle-même, car elle est des plus instiaictives, mais on l’a récemment dérobée dans le musée de la Salpêtrière. Voici quelques lignes dans lesquelles M. Charcot décrit les lésions osseuses trouvées dans ce cas : « Les surfaces articulaires inférieures de l’astragale, les surfaces articulaires du calcanéum sont érodées, usées, avec quelques végétations sur leurs bords ; l’astragale est fracturé transversalement au niveau de son col; le scaphoïde, le cuboïde sont usés, à

VINGTIKME 1-KÇON. 25r>

peine i‘ecoimaissables. II s’eu est délacliè tic nombreux fragments parmi lesquels on ne saurait, qu’avec peine, reconnaître le troisième

Fig. 144.

Squelette d’un pied tabétique montrant un état de porosité extrêmedu calcanéum, avec destruction presque complète des os du tarse. Les fragments osseux enfilés au-dessous du pied sont très poreux et irrégulier.s, ils proviennent des os du tarse et ont été trouvés à l’autopsie ainsi isolés les uns des autres. (Collection de M. Charcot.)

Fig. 145.

Artiiropathie tabétique du pied. — Le calcanéum forme une véritable cuvette osseuse amincie en bas et en avant dans lar|ucllc est descendue l’astragale. (D’a|irès MM. 'fuflier et Chipault.;

cunéiforme. Tous les os du métalarsc et du tarse olfrciil un aspect spongieux, une friabilité, une légèreté inusitées. » En elfet, dans

TABKS DORSl’ALIS.

Sui

le pied lal)éliqiie, il n’y a pas seulemeiiL usure etali-opliie des diiïérenls os du tarse et du luélalarse. mais désagrégation absolue de ceux-ci, à un tel degré (m’eu certains points, o)i ne trouve plus (pi’unc sorte de bouillie formée de grumeaux osseux plus ou moins ]>etits; on iic peut donc (jue souscrire à l’appréciation suivante de iM. A. Chauffard, excellemment descriptive dan son laconisme : « Dans le pied tabétique il y a plus d'osléopalliie (jue (larlhropathien.

Quelle est l’évolution ultérieure du pied tabétique? — beaucoup plus simple qu’on n’aurait pu s’y attendre, d’après l’intensité des phénomènes et le degré des lésions osseuses. La tuméfaction diminue progressivement après un laps de temps assez long; mais, bien entendu, les deformations persistent, et l’ankylose à peu près absolue du pied n’empêcbc pas le malade d’en faire un usage sinon parfait, du moins à peu près suffisant. La suppuration ne se voit pas davantage dans le pied tabétique que dans les autres arthropatbies ou dans les fraclurcs spontanées. J’ai d’ailleurs suffisamment insisté déjà sur tous ces points pour être dispensé d’y revenir encore, et si j’ai traité à part la question du pied tabétique, c’était uniquement pour vous faire connaître en détail les différcnls caractères objectifs qui lui donnent un aspect si particulier.

Troubles trophiques des tissus fibreux.

A coté de ces altérations ostéo-articulaircs, je dois vous dire quelques mots des Lvouhles trophiques des tissus übreux.

Déjà à propos des arthropatbies nous avons énuméré les lésions présentées par les capsules articulaires; nous avons vu celles-ci relâchées, distendues, parfois perforées ; nous avons constaté que leurs parois, atrophiées en certains points, étaient en d’autres points envahies par des néoformations osseuses; inutile d’insister davantage sur ce sujet.

De même, nous savons que les ligaments intra-arliculaires sont très fortement altérés ou même disparaissent entièTcment.

Voyons ce que deviennent les tendons. — Dans les artbropalliies ils peuvent présenter des lésions plus ou moins étendues en relation avec les articulations à la mobilité desquelles ils président.

Cela n’a rien qui doive vous surprendre et vous l’auriez pu prévoir. Mais il est une autre manifestation des troubles trophiques

YINGTIKME LEÇON.

tendineux (|ue je dois vous signaler, c est la viipliiys des tendons chez les tabétiques.

Les cas dans lesquels ce pliénoniène a été observé ne sont pas encore bien nombreux, mais je ne doute pas qu’ils le deviennent lorsque l’attention sera éveillée sur ce point.

Je vous citerai le cas de M. lloirmann, dans lequel il s’agit de la rupture du tendon d’Achille, survenue simplement à l’occasion du mouvement lait dans la rue par le malade en se retournant.

Dans le cas de M. Lépinc, il y eut rupture du quadriceps fémoral. C’est encore le quadriceps fémoral qui se rompit chez le tabétique de -M. Lüwcnfeld, pendant qu’il se promenait d’un pas fort tranquille.

Quoique le chiffre des cas soit encore bien faible, on peut, ce semble, tirer de ceux-ci la conclusion qu’entre la rupture des tendons et celle des os (fractures spontanées) il y a des analogies évidentes : la prédominance sur les tendons des membres inférieurs, et la production sous l’influence de causes purement occasionnelles, tout à fait hors de rapport avec les accidents qui en sont la conséquence.

Troubles trophiques cutanés.

Ceux-ci ont été signalés par de nombreux observateurs parmi lesquels les noms de MM. Charcot, Fournier, Leloir doivent être particulièrement mentionnés. Mon intention est moins de vous les décrire tous en détail, que de vous faire une simple énumération de ceux de ces troubles qui, par leur rareté et leur peu d’intensité, appartiennent plutôt aux dermatologistes purs.

On a donc signalé sur la peau des tabétiques des éruptions diverses dont le nom seul vous indiquera suffisamment la nature : éruptions licliénoïdes , herpélif ormes , ecthymaleiises , érythémateuses, ortiées, pemphiyoïdes, etc.... Le zona a été trouvé quelquefois, ayant surtout son siège sur le tronc. — Le vitiligo (Leloir) pourrait aussi s’observer. — MM. Ballet et Dulil* ont signalé une hyperproduction de l’épiderme épaissi et desquamant, avec hypertrophie des corps papillaires et souvent aussi de toute la profondeur de la peau ; celle-ci est sèche, et se laisse soulever en gros plis surtout aux extrémités supérieures (dos des mains); c’est cet

1. Dalletct Dulil, Note sur un trouble Iropliiquc de la peau, etc.... (Protnùs Mi’dical, 188Ô, p. 579.

TABKS DORSUAUS.

aspect que ces ailleurs ont exprime eu employant la (lénominalion état icitihtjosique de la peau.

L’iiii (le ces troubles trophiques cutam-s les plus iiiüiressanls an moins par sa frciciucuce est le mal perforant'. Celui-ci débute en général par uu durilloii, ce durillon au bout d’un temps variable s’ulcère par sa partie centrale, cette ulcération peut, ou rester assez superficielle, et guérii-, grâce au repos, en un laps de temps peu prolongé, par la formation de nouvelles couches épidermiques: ou au contraire se creuser de plus en plus et atteindre les articulations et les os sous-jacents, déterminant des lésions telles, que l’amputation des parties s’impose au chirurgien. Cette seconde forme est certainement assez rare, c’est la forme que j’appellerais chirunji cale, celle que sans aucun doute M. Cbipault® avait seule en vue quand dans son intéressante Rejnie sur le mal perforant, il dit que celui-ci est rare. Quant à la première forme, à celle pour laquelle les malades u’entrent jamais dans un service de chirurgie, et dont souvent les manifestations sont trop bénignes pour avoir attiré même leur attention, il faut reconnaître qu’elle est fréquente, on peut même dire très fréquente. A la vérité on pourrait prétendre qu’un mal perforant qui ne présente qu’une légère ulcération n’est pas nu mal perforant; je crois que ce serait jouer sur les mots, et nous connaissons trop d’alTcctions à forme fruste pour ne pas admettre qu’il s’agit ici de faits de ce genre. Dans certains cas MM. Tuffier et Cbipault ont fait voir qu’il existe déjà à la première période du mal perforant une artliropathie de l’articulation immédiatement voisine de celui-ci (notamment articulation métatarso-phalangienne): les deux lésions sont indépendantes l’une de l’autre et cette arthropathie primitive subsiste après que le mal perforant est guéri.

Le mal perforant montre ordinairement une préférence marquée à siéger sur certains points. On l’a signalé dans quelques cas à la main (Peraire), mais c’était avant qu’on connût exactement le tableau clini(iue de la syriugomyclie, et il y aurait peut-être lieu de reviser les observations à cet égard. Quant au prétendu mal perforant viscéral, j’avoue. Messieurs, que j’ai quelque tendance à le considérer plulcit comme un abus de langage que comme une

1. MM. [iall cl Thibierge ont, des preiniers, appelé raUention sur ces faits en 1881. On perforaUnq uteer of Ihc fool.ns coiinccled witli progressive locomotor ataxg [International nied. C.ongress, 7" session, Londres, 1881, t. II, p. 52-55).

2. Cliipault, Le mal perforant. Revue Générale dans Gazette des Hôpitaux, 1891, n° 85, p. 705.

VINGTIÈME LEÇON. 257

réalité. — Quoi qu’il eu soit, eu règle générale le mal perforant est au pied, il siège surtout au-dessous de la tète du i)remier métatarsien, assez souvent au-dessous de la lèto du cinquième, parfois au-dessous du talon; quelquefois aussi en différents autres points de la plante du pied Depuis les recherches de MM. Duplay

Plante du pied , portant un mal perforant A et les traces de deux autres ulcérations du même jeure, mais plus anciennes.

et Morat le plus grand nombre des auteurs attribuent le mal perforant à l’altération des nerfs cutanés, et l’anesthésie qui existe si fréquemment au niveau et autour de ce durillon est un argument important en faveur de cette manière de voir. Mais il est bien évident que l’action mécanique exercée sur la plante du pied pendant la marche ou la station debout joue ici un rôle considérable, car c’est toujours au niveau du maximum de pression soit contrôle sol, soit contrôla chaussure que se manifeste le mal perforant. Les deux pieds peuvent être atteints, assez souvent il n’y en a qu’un seul, enfin on constate quelquefois deux maux perforants ou même davantage sur un seul pied.

Les eschares ont été signalées par quelques auteurs au cours du tabes, non seulement dans sa période terminale, ce qui n’aurait rien de bien particulier, puisqu’on les voit survenir dans toutes les maladies consomptives, mais aussi dès la période initiale; ce seraient des eschares précoces et à marche rapide. D’abord on constate sur le siège, les trochanters ouïes talons des taches noirâtres, violettes ou d’un bleu rouge, puis en ce point surviennent des vésicules dont le liquide ne tarde pas à se troubler et à prendre une coloration rouge ou brune; ces vésicules en se rompant laissent à nu une surface excoriée, violacée ou noire, escharotiqnc ; rélimination

TABES DOBSUALIS.

survient, avec la suppuration et tous les accidents septiques que vous couuaissez. Il est bien certain, Messieurs, que clans tous ces cas le système nerveux doit être incriminé, car ce sont ses altéi-ations qui, suivant toute vraisemblance, en diminuant le tropbisme cutané, permettent la production de ces accidents; mais d’aulre part les progrès des études bactériologiques nous ont appris que ces gangrènes, ces eschares à marche si raj)ide, ne se produisaient pas sans l’intervention, sans la présence de microbes septiques plus ou moins spéciaux. Je pense donc. Messieurs, (jue dans ces escliares du tabes, comme d’ailleurs danscellesde toutesles autres affections du système nerveux, il convient de faire la part de ces deux éléments pathogéniques. C’est là en somme un phénomène rare.

Les ecchymoses spontanées constituent un épisode intéressant dans l’histoire des troubles trophiques et vaso-moteurs du tabes. Elles ont été tout d’abord signalées et étudiées par M. 1. Straus'. Cet auteur a montré qu’elles sont en général liées d’une façon nette aux accès de douleurs fulgurantes, survenant à la fin de ceux-ci et dans le moment où ils disparaissent. Leur siège n’est dailleurs pas au niveau même des douleurs, mais plutôt un peu au-dessus du point où celles-ci se sont montrées. Ce phénomène, sans être d’une fréquence extrême, est cependant loin d’être aussi rare qu’on aurait pu le supposer ; mais comme il demande à être recherché, vous ne vous étonnerez pas qu’il passe assez souvent inaperçu.

A côté de ces troubles trophiques cutanés vous me permettrez. Messieurs, d’en ranger d’autres qui en peuvent être logiquement rapprochés : la chute des ongles et la chute des dents, et aussi les phénomènes à' hyperidrose et d' anidrose.

La chute des ongles chez les tabétiques a été maintes fois constatée, et je vous citerai notamment les observations et les mémoires de MM. Joffroy, Fournier, Domecq-Turon qui ont étudié les conditions dans lesquelles se présente cet accident.

Il s’agit ordinairement des ongles des orteils, et cela d'une façon fréquemment symétrique; parfois aussi on constate des récidives. — Le plus souvent l’ongle tombe sans phénomènes concomitants notables, il va se détachant peu à peu de sa partie libre vers sa base, et 'tombe sans douleur « comme tombe une croûte d’ecthyma » (Fournier). Quelquefois cependant le malade accuse quelques four-

1. I. Straus, Des ecdiyiiioses tabétiques à la suite des crises douloureuses, Arch. de

iVc'Mro^oÿie, 1880-81, ii° 4.

VINGTIÈME LEÇON

millemenls, de légères douleurs; plus rareineiil de véritables douleurs fulgurantes précèdent la chute. Enfui parfois, avant qu’i^ tombe, on voit apparaître au-dessous de l’ongle une tache ecchymo tique qui ordinairement ne s’accompagne pas de douleurs. A côté de ces faits de caducité, il convient de placer ceux de dystrophie unguéale; on peut alors observer les mômes aspects que ceux qui se montrent chez certains eczémateux ou psoriasiques. M. Fournier, qui les a soigneusement étudiés, en décrit de fort variés. En général vous verrez, surtout aux orteils, des ongles notablement épaissis, dont rextrémilé libre vous paraîtra comme stratifiée, leur surface sera inégale, coupée de stries longitudinales ou transversales ; le plus souvent ils seront durs et cassants. Bref, il s’agit d’une dystrophie véritable, d’une altération profonde de la nutrition des ongles due. suivant toute vraisemblance, aux lésions du système nerveux.

La chute des dents a depuis de longues années frappé les observateurs; dès 1868 et 1869 M. Labbé et M. Dolbeau en signalaient des cas. Je dois également vous mentionner parmi les mémoires les plus importants sur ce sujet ceux de MM. Vallin, Démangé, Galippe, David, dont je vous citerai les différentes opinions.

En général voici comment les choses se passent : sans que rien ait lait prévoir au malade quelque chose d’anormal du coté de ses dents, celles-ci se mettent à branler; elles tombent sans douleur et « comme si on les cueillait », c’est à peine si après celte chute, la salive est teintée d’un léger filet sanguinolent, et si le malade s’aperçoit de l’accident. Quelquefois aussi, en même temps que la dent tombe, le fragment correspondant du rebord alvéolaire en fait autant, de telle sorte que l’on a pu (Dolbeau) introduire, par cette perte de substance, le doigt ou des instruments dans le sinus maxillaire; en outre chez tous ces malades à la suite de la chute des dents, on voit au bout de quelque temps survenir une atrophie considérable du rebord alvéolaire.

Quant aux opinions émises sur le mécanisme de cette chute des dents, elles sont fort différentes : d’une part M. Démangé pense qu’il s’agit là purement et simplement d’un trouble trophique sous la déf>endancc d’une altération du trijumeau. M. David, dans un ordre d’idées analogues, a trouvé la pulpe des dents altérée et le bulhe atrophié. Rapprochant ces lésions de celles que fon constate du coté des auires organes des sens, il conclut qu’elles sont bien dues directement aux troubles nerveux du tabes, et cela d’autant mieux

TABES DOBSÜALIS.

que la pulpe est un véritable organe sensoriel. D’autre part. M. Galippe croit que les lésions nerveuses ne suffisent pas à expliquer cet accident; le principal rôle serait, d’après lui, joué par une üstéo-périostite alvéolo-dentaire amenant, eu môme temps que la cliute des dents, la destruction d’une partie du rebord alvéolaire, et s’accompagnant de la présence de microbes dans la dent.

Les derniers phénomènes dont je veux vous parler actuellement appartiennent, à proprement parler, plutôt au groupe des troubles sécrétoires qu’à celui des troubles trophiques; mais puisque dans cette Leçon nous nous sommes occupés particulièrement des manifestations cutanées au cours du tabes, il ue me semble pas trop illogique de vous parler en cette place des troubles de la sudation.

\j' lujperidrose ou exagération de la fonction sudorale n’est pas extrêmement rare chez les tabétiques, elle peut rester unilatérale ou occuper les deux côtés, et atteindre alors parfois des proportions vraiment fort gênantes ; c'est ainsi que tout récemment j’avais l’occasion de voir un homme ataxique qui me disait qu’il lui fallait changer de gilet de flanelle presque toutes les demi-heures, tant était grande l’abondance de ses sueurs. Il faut encore noter que chez certains malades cette exagération sudorale se montre par crises d’une durée variable et disparaît plus ou moins complètement dans les intervalles.

Le phénomène inverse, Vanidrose ou abolition de la sueur peut aussi s’observer dans le tabes, également d’une façon unilatérale, ou bien des deux côtés du corps; la peau est alors sèche, parfois un peu squameuse; même après un exercice fatigant elle ne laisse voir aucune gouttelette de sueur. Un fait à noter, c’est que quelques-uns des malades qui avaient à une certaine période présenté de l’hyperidrose arrivent au bout de quelque temps à une anidrose plus ou moins complète.

Ces troubles 'sécrétoires sont loin d’être les seuls qui s’observent dans le tabes, et je pourrais à ce propos vous parler des différentes modifications dans la composition de l’iirine, notamment de la glycosurie ([ui se montre quelquefois, de V exagération dans la quantité de Vur'ine excrétée, de la diarrhée tabétique à forme si bizarre, de V hypersécrétion acide intra-stomacale dans les crises gastriques, etc., etc., mais je préfère n’entreprendre l’étude de ces troubles que quand nous parlerons des différents viscères et des accidents ou des symptômes dont ils sont le siège.

VINGTIÈME LEÇON. tl61

11 nous reste, pour terminer, à nous demander quel est le mécanisme qui préside à ces troubles tro|)liiques du côté de la peau. — Les altérations nerveuses sous la dépendance desquelles ceux-ci se trouvent d'une façon plus ou moins directe, siègent-elles dans la moelle on dans les nerfs périphériques? c’est là une question à laquelle il est actuellement assez difficile de répondre; depuis quelques armées la tendance de beaucoup d’auteurs est de rapporter ces phénomènes à l’existence des névrites périphériques qui s’observent au cours du tabes; auparavant les lésions de la moelle en étaient seules rendues responsables, llestcerlain qu’avec nos moyens actuels d’investigation, personne ne peut faire la part de ce qui revient aux unes ou aux autres. Permettez-moi cependant de faire cette remarque que d’un coté, malgré la multiplicité toujours croissante des cas de polynévrite de causes diverses, il n’en est guère dans lesquels on ait signalé des troubles trophiques analogues à ceux que je viens de vous décrire dans le tabes; — d’un autre coté, une affection dont la nature semble être franchement médullaire, la syringomyélie, en présente parfois d’assez semblables. L’argument, je le veux bien, est indirect, mais il suffit, ce me semble, pour affirmer qu’un certain nombre au moins parmi ces troubles trophiques ont pour origine les lésions de la moelle.

VINGT-UNIÈME LEÇON

TABES

SYIHPTÔIVIES [Stlilc)

Atrophie musculaire : La distinguer des états d'émaciation musculaire dus à la consomption. — Siège surtout aux membres inferieurs, le plus souvent bilatérale; se montre également aux membres supérieurs, et sur les muscles innervés par les nerfs bulbaires. Début. Extension. Contractions librillaires. Examen électrique. Évolution. — Pied bot tabétique de M. Jolfroy. — Anatomie pathologique de ces amyolrophies: lésions musculaires; opinions sur la nature de la lésion nerveuse (dans la moelle, dans les nerfs périphériques). — Ilémialrophic de la langue : Ses symptômes. Aspect de la langue, paralysie du voile du palais et de la corde vocale inférieure du même côté. — Lésions bulbaires dans les cas d’hcmiatropliie de la langue. — Conclusions à tirer de la coïncidence de la paralysie du voile du palais et de celle de la corde vocale. — Tentative pour ranger en deux groupes distincts les amyolropliies des tabétiques.

Messieurs,

Dans les précédentes Leçons nous avons passé en revue les troubles trophiques qui, au cours du tabes, se manifestent du coté des os, des articulations et de la peau ; les muscles n’en sont pas exempts, eux non plus, et Valrophie mttsciilaire chez les tabétiques mérite une étude à part.

Cette étude a été faite d’ailleurs il y a quelques années et d’une façon très complète par M. Condoléon*, élève de M. Joffroy. J aurai l’occasion de mettre plus d’une fois à contribution sa remarquable dissertation inaugurale.

M. Condoléon avait été précédé dans cette voie par quelques au teurs parmi lesquels je vous citerai MM. Charcot et Pierret qui les

l. Condoléon, Contribution à l’étude palhogénique de l’amyotrophie tabétique. Thèse de Paris, 1887.

VINGT-L’NIÈME LEÇON

premiers appelèrent ralleiitioii sur ces laits cl en tlonnèrenl une explication, puis par MM. Leyden, Weslphal, Dejeiâne, Eiilenburg, .lolïroy, etc., «jui publièrent tics obscrvalions intéressantes ou émirent des théories que j’aurai à vous faire connaître.

.Vvant d’entrer dans la description do Valrophie muscvlaire chez les tabétiques, il doit être bien convenu. Messieurs, que sous ce nom ne sont pas compris les étals à' émaciation, de flaccidité, d’o/faiblissement musculaires qui surviennent si souvent chez ces malades lorsqu’ils sont parvenus à une période un peu avancée de leur maladie. Je vous l’ai dit et redit, tabes = consomption; ce sont là des états des muscles qui se retrouvent dans toutes les maladies consomptives et n’ont rien de spécial au tabes. — Il ne sera donc question ici que de Vatrophie musculaire vraie.

Cette atrophie musculaire a, d’après M. Condoléon, pour siège de prédilection les membres inférieurs, et particulièrement les muscles de la jambe et du pied : le plus souvent elle est bilatérale, quelquefois unilatérale.

Dans quelques cas, cependant, on la voit survenir dans les membres supérieurs ; elle occupe alors ordinairement les petits muscles des mains. Plus rarement elle se montre aux avant-bras, aux bras, à Y épaule et au niveau de certains muscles du dos.

Les muscles innervés par les nerfs bulbaires n’en sont pas exempts; c’est ainsi que M. Scbultze l’a rencontrée dans le domaine de la racine motrice du nerf trijumeau ; nous verrons bientôt qu’elle se montre aussi avec une certaine fréquence dans le domaine du grand hypoglosse, je me réserve de revenir sur ces faits, cor ils présentent un intérêt considérable, grâce à la localisation étroite des lésions auxquelles ils sont dus.

La fréquence de cette manifestation a été évaluée de façons bien différentes. M. Eulenburg, par exemple, la considère comme rare et admet qu’elle ne se présente qu’une fois sur 250 tabétiques ; c’est là, -Messieurs, une évaluation erronée. Cette manifestation est beaucoup moins rare, je dirais presque qu’elle est assez fréquente, surtout pour les membres inférieurs, et les cas de jned bol tabétique de M. .loffroy s’observent notamment en grand nombre.

Le début a généralement lieu dans une période tardive; dans quelques cas cependant on le volt survenir d’une façon beaucoup plus précoce et même dans la période præataxiquc (Charcot, Fournier).

TABES DORS IIA us.

Le (legré de celle atrophie musculaire est parfois assez considérable, ainsi qu il vous est aise d’en juger sur les photographies que

Fig. 147.

Atrophie des muscles de l’épaule droite et de ceux dos mains dans un cas de tabes. (Collection de M. Cliurcol.)

je mets sous vos yeux; les mains peuvent prendre plus ou moins l’altitude « en griffe », et pour les muscles de l’épaule ou du tronc on constate l’existence de méplats parfois très marqués.

Les contractions fibrülaires feraient ordinairement défaut, mais non toujours; quand on les observe ce serait surtout dans les amyo- Irophies précoces.

l'examen électrique, d’apres M. Condoléon, montre le plus souvent une diminution assez considérable de l’excitabilité électrique. — Les réactions ne seraient pas modifiées: cependant M. Jotfroy a, dans un cas de pied bot, constaté une réaction de dégénéralion

Vl.NGT-UNlflME LEÇON. 205

partielle dans les péroniers latéraux et les extenseurs des orteils (conservation de l’excitabilité faradique et galvanique du nerf péronier, diminution de l’excitabilité fai'adi(iue des muscles, légère exagération de l’excitabilité galvanique avec contraction plus forte au jiôle positif).

L'èvolulion de ces amyotrophies n’est que relativement progres- «ive; c’est-à-dire que dans un groupe de muscles l'atropliie musculaire pourra aller en augmentant peu à peu, mais elle ne montrera (jue bien rarement, si même jamais, une tendance véritablement envahissante, et vous ne la verrez pas s’étendre lentement d’un groupe musculaire à un autre comme cela a lieu pour certaines a myo t rop b ies progressi ves .

Telles sont les généralités que Tétai actuel de la science permet de faire sur l’atrophie musculaire des labetiques. — Je voudrais maintenant entrer dans quelques détails à propos d’une forme spéciale d’amyotrophie, le pied bot tabétique.

Le pied bot tabétique n’a été étudié et décrit que dans ces dernières années, par M. Joffroy. Les observateurs qui s’étaient jusqu’alors trouvés en présence de faits de ce genre s’étaient boimés à les noter d’une façon sommaire, et les attribuaient à l’existence de contractures combinant leur action avec celle que produisait sur les pieds le poids des couvertures.

Pour vous décrire la déformation qui constitue le pied bot tabétique je ne saurais mieux faire que de laisser la parole à •M. Joffroy lui-même. Voici en quels termes il indique l’évolution de cette déformation et ses caractères :

« L’affection débute parla position permanente du pied en extension exagérée ; en outre, la pointe du pied s’incline en dedans, son bord interne se creuse et se relève de sorte qu’il existe en réalité un pied bot équin varus, et comme le plus souvent la lésion est symétrique, il en résulte que, si le malade est couché dans le décubitus dorsal, scs talons étant éloignés d’une dizaine de centimètres, les deux gros orteils en se rapprochant laissent entre les deux pieds un espace ogival.

« Puis dans un degré plus accentué les orteils se fléchissent d’une façon très prononcée; on ne peut alors ni redresser les orteils, ni fléchir le pied sur la jamhe; l’obstacle siège très nctlcmcnt au niveau du Icmion d’Achille, mais il ne s’agit pas pour cela d’une contracture des muscles du mollet, comme le pense Lcyden, car la

TABES 1J(DBSUALIS.

palpation de ces muscles amaigris monlre qu’ils sont dans le môrne étal de mollesse et de flaccidité que les muscles anléro-laléraux de

Fig. 148.

Pied bot tabétique de .M. JofTroy. (Collection de M. Charcot.)

la jambe, et du reste, en soulevant la jambe et en l’agitant, on obtient facilement le ballottement latéral du pied, ce qui n’a presque pas lieu lorsque la contraction des muscles du mollet fixe le pied en extension. La contractilité électi-iquc est conservée dans tous les muscles de la jambe. (Nous avons vn que dans un cas cependant M. Joft'roy avait constaté la réaction de dégénération partielle).

« Ce n’est ni un pied bot par contracture, pour la raison citée plus liant, ni un pied bot par atropine comme ceux de la paralysie spiale infantile, ni un pied bot de nature osseuse, mais bien un pied bot par flaccidilé, un pied bot atonique. Dans ces conditions, sous le poids des couvertures, le pied se trouvant constammenten flexion, il se fait un allongement du ligament antérieur de l’articulation libio-tarsicnne, ou plutôt des gaines fibreuses renfermant les tendons et tenant lieu de ligament; cet allongement est facilité par la flaccidité, par l’atonie des muscles de la jambe; d’autre paiT, et tout au contraire, il y a raccourcissement au niveau du tendon d’Achille soit par suite d’adhérences, de brides fibreuses ou de rétraction musculaire; en tout cas il n’y a aucune conti-aclurc des jumeaux, car ils sont aussi flasques que les muscles de la partie antérieure de la jambe.

« La prophylaxie sera faite en empêchant les couvertures de peser

VLNGT-L’NIÈME LEÇON. 267

sur les pieds ou, s’il y a lieu, eu appliquant un appareil orlhopôdiquc simple. »

Tel est le pied bot tabétique que vous ne confondrez pas, Messieurs, malgré la similitude des noms, avec \ù pied tabétique-, celuici est, vous l’avez vu, le résultat d’une ostéo-artliropathic, tandis que celui-là est, comme nous venons de le dire, dù à une atrophie des muscles de la jambe. J’ajouterai qu’en outre de cette atrophie musculaire, un antre élément joue certainement un rôle; cet élément est constitué par les troubles trophiques de l’appareil ligamenteux articulaire que .M. Charcot nous a appris à connaître, notamment dans la pachymcningile cervicale hypertrophique et dans la paralysie alcoolique, et sur lesquels il nous a montré l’iniluence favorable des ténotomies.

Quels sont, au point de vue anatomo-pathologique, les caractères de cette atrophie musculaire des tabétiques?

Les muscles se montrent grêles, jaunâtres, parfois même d’une couleur feuille morte; mais, fait à remarquer, au milieu des faisceaux musculaires dégénérés on en trouve presque toujours d’autres sains en nombre plus ou moins grand. Aussi par la dissociation obtient-on des fibres offrant différents aspects :

a) . — des fibres profondément dégénérées, variqueuses, dépourvues de toute striation, renfermant un grand nombre de noyaux de sarolemme et de fines granulations d’un brun jaunâtre et fortement réfringentes.

b) . — Des fibres considérablement diminuées de diamètre, tout en conservant leur striation normale.

e). — Des fibres absolument saines. Vous remarquerez. Messieurs, que les différentes fibres qui se trouvent dans un même muscle, ne se montrent pas ordinairement dans' un état identique; mais plutôt, comme dans la préparation microscopique que je mets devant vos yeux, ces diverses variétés de fibres constituent des faisceaux distincts dégénérant d’une façon indépendante les uns des autres. — Cette coexistence de fibres saines avec des fibres malades peut servir à expliquer (Rumpf) qu’ordinairement la réaction de dégénéralion fasse défaut, puisque dans le muscle il reste toujours ou pi-esque toujours un nombre de faisceaux musculaires sains suffisant pour donner les réactions normales.

Mais cette atrophie musculaire elle-même, quelle en est la cause? sous la dépendance de quelle lésion du système nerveux se trouve-

tabes dorsuams.

Uelle? Pour ccrlains auteurs elles serait due à des névrites pMphcriques, la moelle, les racines antéi iciu’cs et les gros troncs nerveux eux-inômcs restant indemnes. Ces auteurs s'appuient surtoul sur les rcclici’clics de MM. ^\estphal, Picrict, Dejcrinc, etc., (pii ont

Fig. 149.

Coupe d’un fragment des muscles de l’éminence thénar chez un sujet tabétique atteint d’amyotiopliie très prononcée. (D’après une préparation provenant du malade qui fait l’objet de la ligure loi.) — A, A, libres musculaires saines; B, B, fibres musculaires en voie d’atrophie; C, travée conjonctive interfascicnlaire. — On remarquera que les faisceaux de fibres atrojihiées alternent avec les faisceaux de fibres saines et même que les fibres atrophiées sont disséminées au milieu des fibres saines.

montré qu’il existait dans le tabes des lésions fréquentes portant sur les nerfs périphériques.

L’opinion primitivement émise par M. Charcot et par M. Pierret, également professée par M. Leyden, acceptée par un grand nombre d’auteurs, est que l’atrophie musculaire des tabétiques est due à une lésion de la substance grise de la corne antérieure; cette lésion serait, pour MM. Charcot et Pierret, consécutive à une propagation de l’altération des cordons postérieurs.

En présence de cette divergence d’opinions, les recherches de M. Condoléon offrent un intérêt particulier, car elles ont eu sur-

VINGT-UMÈME LEÇON.

tout pour but de vérifier quelle était de ces deu.\ opinions celle qui était le mieux d’accord avec les laits. — Les résultats auxquels elles ont conduit leur auteur, sont les suivants : il y avait des lésions des cellules des cornes antérieures, avec très peu d’alterations des racines antérieures et des gros troncs nerveux, et au contraire des lésions très marquées des nerfs intra-musculaires. Aussi .M. Condoléon est-il d’avis que cet hiatus dans la localisation des lésions peut fort bien expliquer que dans certains cas la lésion médullaire ait été méconnue, et que seule la névrite périphérique ait été constatée.

A l’appui de l’opinion qui veut que la lésion productrice de l’atrophie musculaire tabétique siège dans les centres nerveux, et, secondairement seulement, dans les nerfs périphériques, je vous citerai. Messieurs, à mon tour, comme un argument sans réplique, les faits qui, par plusieurs auteurs et par moi-même, ont été constatés à propos de V hérniah'opliie de la langue au cours du tabes. 11 s’agit là en effet d’une investigation anatomique dans des conditions particulièrement favorables, puisqu’on sait exactement en quel groupe cellulaire on doit dans le bulbe chercher les lésions, et que, l’hémiatrophie linguale étant un phénomène unilatéral, on peut comparer entre eux les noyaux bulbaires de l’iin et de l’autre côté, et se rendre ainsi parfaitement compte de la moindre altération’ survenue dans l’un deux. Or le résultat de ces recherches montre en toute évidence des lésions nettement caractérisées des centres nerveux. Avant de vous les indiquer, je crois qu’il ne sera pas inutile de vous faire un exposé un peu détaillé de celle hémiatrophie de la langue qui s’observe quelquefois dans le tabes et s’accompagne d’une série de phénomènes intéressants.

Comme pour la plupart des troubles trophiques du tabes que nous avons déjà passés en revue, c’est encore M. Charcot qui a le premier appelé l’attention sur V hémialrophie de la langue au cours de cette affection; celte notion fut plus tard reprise et développée par .M. Gilbert ballet; parmi les principales observations sur ce sujet je vous citerai celle de M.M. Raymond et Artaud, avec autopsie et examen histologique très soigné de .M. Mathias Duval; la thèse de .M. Arnaud' contient, au point de vue clinique, des documents intéressants. — J’ai eu pour ma part la honne fortune de j)Ouvoir

I. J. Arnaud, De riiérnialropliic de la langue dans le tabes dorsal ataxique, Thèse de [’arU, 1 885.

TABES DORSUALIS.

disposer des pièces provenant du malade observé dans le service deM. Charcot par MM, Ilallct et Arnaud; M. P. D. Koch (de Copenhague) et moi en avons lait rexamen microscopique, ce qui me permettra de faire passer sous vos yeux (juelques dessins originaux représentant l’aspect du malade et les lésions trouvées à l’autopsie.

L’hémiatrophie de la langue au cours du tabes n’est pas extrêmement rare, et nous verrons plus loin (ju’elle survient aussi en dehors de cette affection. Son début se fait d’une façon essentiellement lente, sans aucune espece de phénomène inllammatoire ou autre, à tel point que presque jamais les malades n’ont connaissance de la diminution de volume de leur langue ; c’est l’examen médical qui la leur révèle.

Dans tous les cas, ou peu s’en faut, le tableau clinique est identiquement le même ;

La langue étant tirée, on constate qu’elle se présente sous l’aspect d’une surface courbe constituée par un petit croissant inscrit dans

Hémiatrophie de la langue clans un cas de tabes {ici l’héinialrophie siège du côté droit, la ligure ayant été retournée; en réalité elle était du côté gauche). {Collection de M. Charcot.)

un croissant plus grand. Le coté atrophié (petit croissant) est ratatiné, affaissé, situé sur un niveau un peu inférieur à celui du coté sain ; il est parcouru par une série de sillons, plus ou moins contournés qui lui donnent l’aspect de circonvolutions atrophiées.

La pointe de la langue est notablement déviée du coté atrophié.

Quand on prend la langue entre les doigts (J. Ilutcliinson) on sent

VINGT-UN lÈMlC LKÇON.

que pendant les mouveinenls de cet organe la moitié atrophiée ne durcit pas, tandis qu’au contraire la moitié saine éprouve les changements ordinaires de consistance.

Remarquez, .Messieurs, que, quehiuc grande que soit la dévia-

Fig. loi.

Tabétique atteint d’hemiatrophie de la langue du côté droit; la pointe de la langue se trouve tournée à droite, tout l’organe jirend une forme ■■ en croissant ». Ce malade était atteint en outre de ptosis de l’œil droit. (Collection de M. Charcot.) — C’est ce malade dont 51. I’. D. Koch et moi avons fait l'autopsie et examiné le bulbe.

tion et l’atrophie de la langue, tous scs mouvements rcslciil possibles, à l’exception d’un seul, celui de se creuser en gouttière. D’où l’absence de troubles fonctionnels appréciables; la parole, la mastication, la déglutition continuant à se faire d’une façon normale.

TABES DORSUALIS.

on conçoit, comme je vous le disais tout à l’heure, que les malades ignorent indéfiniment l’existence de leur hémiatropliie linguale

Coupe de la langue dans un cas d'hémiatropliie du cdlé droit (malade qui fait l’objet de la figure loi). (D’après P. D. Koch et P. Marie )

Dans quelques cas on peut constater, du côté envahi par l’atrophie, de légers mouvements fihrillaires.

Enfin, et c’est là un fait particulièrement remarquable, au sujet duquel M. Koch et moi-même avons insisté dans notre Mémoire sur l’hémiatrophie linguale, il y a, chez ces malades, coïncidence d’une licmiparalysie du voile du palais du même côté que l’atrophie de la langue, et aussi d’une paralysie de la corde vocale injêrieure correspondante; je chercherai, dans quelques intants, à vous donner une explication de cette singulière concomitance.

La marche de l’affection reste d’ailleurs bénigne; bien que progressive, elle demeure limitée au côté atteint, et ne se transforme jamais en paralysie labio-glosso-laryngée; c’est vous dire qu’elle ne s’accompagne pas de troubles bulbaires graves pouvant entraîner la mort.

Je vous ai dit. Messieurs, que l’hémiatrophie de la langue se rencontrait avec les mômes caractères dans d’autres affections que le tabes; on l’a observée dans la paralysie générale, ce qui ne vous étonnera guère, étant données les étroites analogies qui unissent entre elles ces deux affections, et qui font qu’elles ont plus d’un symptôme commun. — On l’a observée encore, et ce sont peut-être les cas les plus fréquents, dans la syphilis à localisation hulhoprotubérantielle ; c’est là un fait sur lequel j’ai particulièrement insisté dans mon travail, en collaboration avec M. P. D. Koch ; MM. Gouguenheim et Leudet l’avaient également signalé quelques semaines auparavant. Cette étiologie présente, à mon avis, un intérêt très grand, car étant donné, ce que nous verrons dans une Leçon ultérieure, que la plupart des tabétiques et des paralytiques généraux sont des syphilitiques, il y a lieu de se demander si c’est

VINGT- UNI K ME LEÇON ‘i7">

il la syphilis ou au lahos qu’il faut rappoiTcr riiémiatropliie de la langue. Eu uu luol, il s’agit tlo savoir si hémialrophie linguale et tabes sont îles afreclions connexes, et si la première dépend directement de la seconde, ou si elles sont uniquement concomitantes et doivent être simplement considérées comme des manifestations distinctes d’une même maladie générale, la syphilis.

Quoi qu’il en soit, les lésions de l’hémiatrophie linguale au niveau du bulbe sont des plus nettes. Le noyau principal de l’hypoglosse du coté correspondant à l’hémiatrophie linguale est notablement moins développé que du côté opposé, un certain nombre de ses cellules ont disparu, ainsi que vous pouvez le constater sur le

Fig. 155.

Coupe de la partie inférieure du bulbe dans un cas d’béiniatropbie de la langue du côté gauche, (b’aprés Mil- 1’. D. Koch et P. Marie.) — On n’a représenté ici que la partie médiane du plancher du IV* ventricule (ligne sinueuse en bas de la figure); au-de.ssus se trouvent les noyaux des hypoglosses. Celui de gauche est considérablement atrophié ainsi que les cellules qu'il contient et les fibres qui en émanent. (Dans la reproduction, cette figure ayant été retournée c'est en réalité le noyau de l'hypoglosse droit qui est atrophié.

dessin que je vous présente; de plus, le noyau accessoire du même côté montre des ollérations analogues (Mathias Duval et Raymond, Westphal, P. D. Koch et P. Marie); quant aux fibres afférentes décrites dans le noyau de l’hypoglosse par M. P. D. Koch, elles ne semblent pas être atteintes. Au contraire les fibres radiculaires de l’hypoglosse présentent des lésions atrophiques très nettes ainsi que le tronc de ce nerf correspondant au côté de la langue atrophié.

Chose singulière, tics lésions semblables à celles du noyau de l’hypoglosse ne se retrouvent ni dans le noyau du pnciimogaslriqne

.«At.AWES DE LA .MOELLE.

274 TABES ÜÜBSUALIS.

ni dans ccltii du spinal, l)icn que. coinnic nous l’avons vu, il v ail

cücxislcncc de paralysie de la corde

l'ig. 154.

Coupe du nerf hypoglosse gauche (normal) dans un cas d’hémialrophie de la langue au cours du tabes. 'D’après MM. P. B. Koch et P. Marie.)

vocale et de la moitié du voile

Coupe du nerf hypoglosse droit (altéré) dans un cas d’hémiatrophie droite de la langueau cours du tabes. (D’après MM. P. D. Koch et P. Marie.) — Les tubes nerveux normaux ayant conservé leur gaine de myéline (points noirs; y sont très rares.

du palais correspondantes. Pour expliquer cette anomalie nous avons. M. P. D. Koch et moi, proposé une hypothèse différente de celle primitivement émise par M. Ilughlings Jackson et par M. Ilenschen. D’après notre opinion les muscles du larynx et du voile du palais, outre les libres qui les relient aux noyaux du pneumogastrique et du spinal, en recevraient aussi de la colonne de l’hypoglosse. 11 y a là quelque chose d’analogue à ce qui se passe pour l’œil ; c’est ainsi ([lie, par exemple, le muscle droit inleriie reçoit à la fois des libres des noyaux de la troisième paire, et de la sixième paire (Grauxl’éréol. Mathias Duval); quand le noyau de celle-ci est altéré, ce muscle se trouve paralysé jusqu’à nn certain point, pour cerlaincs positions du regard, tandis que ses fonctions sont pour d’antres positions parfaitement conservées. 11 en est de même pour la paralysie du voile du palais et du larynx qui, dans le tabes, suit celle altération de l’hypoglosse. .V la vue on constate une déviation notable de ces deux organes, et cependant il n’y a pour ainsi dire aucun trouble fonctionnel. Ces libres émanant de l'hypoglosse ont donc une action particulière, différente de l’action des libres émanant des noyaux de la dixième el de la onzième paire. Je ne peux vous donner aucun autre renseignement à cet égard, car ces faits

VIXGT-UNIKMI' U'ÇON.

sont encore mal connus: (jii’il me suflisc, pour le nioincnl, d’appeler voire allention sur leni‘ exislence.

J’en ai fini. Messieurs, avec l’iiéniialropliie de la langue. Dans l’étnde que nous sommes en train de l'aire, ce n’csl certes pas un hors-d'œuvre, car ces cas nous monlrenl, de la façon la plus indéniahle, que l’une au moins des amyolropliies qui se voient au cours (lu tabes s’accompagne de lissions manifestes des noyaux gris centraux.

Je dis « l'ime des amyotropliies qui se voient au cours du tabes » parce que. je vous l’avouerai. Messieurs, je me demande si tous les cas d’amyotrophie chez les tabétiques sont bien comparables les lins aux autres, et s’il n’y a pas lieu, tout au moins au point de vue clinique, d’établir entre eux des différences assez tranchées.

Pour moi. si à la fin de cette Leçon, après avoir exposé l’état actuel de la question suivant les idées reçues, il m’est permis de vous donner mon avis, je serais tenté de ranger ces faits d’amyotrophies tabétiques en deux grands groupes distincts :

Dans l’un (A) seraient les amyotropliies survenant le plus souvent à une période avancée du tabes, présentant une disposition symétrique, ne s’accompagnant guère de contractions fibrillaires.

Dans le second (B) je placerais les amyotropliies qui surviennent d'une façon plus précoce, qui surtout ne sont pas symétriquement disposées, qui présentent assez souvent des contractions librillaires et plus fréquemment que celles du groupe A, la réaction de dégénéralion.

Le type des amyotropliies du premier groupe serait le pied bot tabétique de M. Joffroy, ces amyotropliies se montreraient par conséquent très analogues à celles qui se voient dans les diverses intoxications, et qui ont été rangées, d’une façon purement transitoire à mon avis, parmi les polynévrites; c’est à ce type seul que pourrait s’appliquer l’opinion des auteurs qui, avec M. Dcjerine, prétendent que les amyotropliies des tabétiques sont dues à des névrites périphériques.

Les atrophies musculaires du second groupe comprendraient l’hémiatrophie de la langue, certaines atrophies des muscles de l'épaule ou du dos et peut-être des mains; elles seraient consécutives à des lésions patentes de la substance grise linlbo-médullaire.

La classification que je viens d’esquisser, Messieurs, est une. simple tentative dont je ne voudrais pas que vous vous exagériez la

TABES DORSUALIS,

|)orléc. Il m’a scml)lé ({u’au point de vue eliiiique les différences étaient assez accentuées pour motiver la constitution de ces groupes, et que même, au point de vue anatomo-pathologique, cette distinction permettrait de se rendre compte des divergences qui existent entre les différents auteurs. Cette tentative. Messieurs, je la livre à votre contrôle; c’est à l’avenir de la juger.

VINGT-DEUXIÈME LEÇON

TABES

s YM PTÔIVI ES (Suile)

Troubles TiscÉnArx. — I. Appareil digestif : a) Estomac. — a- Crises gastriques, leurs caractères : douleurs, vomissements incoercibles, hypersécrétion avec hyperacidité du suc gastrique, recherches de MM. Sahli, Rosentlial, Hoffmann, état de dépression neneuse, apparition subite, disparition brusque; tendance aux récidives. Foi’ines anormales. — p. Anorexie tabétique. — b) Intestin. — a. Ténesme intestinal. — p. Diarrhée tabétique.

II. Appareil vasculaire. — a) Cœur : lésions mitrales, lésions aortiques. — b) Vaisseaux : Artériosclérose; angine de poitrine; maladie de Basedow, examen des travaux publiés sur ce sujet.

.Jusqu’à présent nous avons surtout étudié les manifestations tabétiques qui se montrent du côté des membres ou des organes des sens ; il me reste à vous parler de toute une catégorie d’autres manifestations à peu près aussi fréquentes, aussi importantes, et faisant au même titre parlie de l’aspect clinique ordinaire du tabes ; ces altérations sont celles qui se localisent sur les viscères.

Les Troribles viscéraux du tabes sont multiples, et il n’est guère d’appareil qui en soit exempt ; nous les passerons en revue dans les différents organes.