Al. Marina, Ai'ch. f. Psch., XXI

4. .1. Wiener, Ueber cincii Fait von morbiis liascdowii mit tabes incipiens. Inaugural Dissert., Bei'liii, 1891.

Pendant la publication de ces leçons un nouveau cas a été publié par M. Mobius. Ueber die Dasedow'sche Krankheit. — Deutsche Zeitschrift fur Nervenheilhunde, 1891, t. 1, p. 425. — J’ai également pu consulter depuis la rédaction de celte leçon le travail suivant : Art. Secchieri, commuincaiionc fatta al congresso di medirina tenulosi in Padova nel seltembre 1888, in lUvisla vencta di scicinc mcdiche, novembre 1889.

vin(;t-i)euxik.me i,eçon.

inenl les opinions de l’un et de l'anlre de ces antenrs devaient se ressentir de cette dillerence dans leurs Observations. Pour M. Parid il s’a^dt de tabes an cours dininel se produisent du côté du bulbe des lésions qui amènent secondairement la maladie de Hasedow. M, .lolïrov croit, et M. ballet partage cette manière de voir, qu’on est purement et simplement en présence d’une combinaison de deux maladies nerveuses distinctes sans lien de causalité Pune par rapport à l’autre.

J’ai pour ma part. Messieurs, eu l’occasion de l'aire l’autopsie du cas qu’il m’a été donné d’observer; au point de vue clinique je peux vous aflirmer en toute certitude qu’il s’agissait à la fois d’un cas tvpc de maladie de Basedow et d’un cas de tabes confii-mé ; anciin doute ne peut subsister à cet égard. L’examen microscopique de la moelle m’a révélé les altérations parfaitement caractérisées du tabes an début. Mais je n’ai pu encore faire l’examen du bulbe et je regrette de ne pouvoir vous fixer sur ce point intéressant. Cependant j’éprouve une tendance assez accentuée à admettre que c’est sous l’influence du tabes que la maladie de Basedow s’est montrée. On bien il y a eu pure « provocation », comme cela a lien par exemple pour les cas où une autre névrose, l’hystérie, coïncide avec le tabes; on bien il y a eu production directe des symptômes de Basedow consécutivement à des lésions tabétiques du bulbe, ainsi que le veut M. Barié.

11 faut du reste remarquer que si la coïncidence du tabes et d’une maladie de Basedow typique n’est pas très fréquente, on observe parfois, dans les cas où l’une de ces deux maladies existe à l’état isolé, des symptômes qui rappellent l’autre affection. C’est ainsi que dès ses premiers travaux sur le tabes M. Charcot signalait ce fait que la tachycardie y est fréquente, et que souvent on trouve chez les tabétiques 100 et 120 pulsations. M. Kahler a pu vérifier l’exactitude de cette assertion, et sur 50 pour 100 do ses tabétiques il a constaté une fréquence du pouls variant entre 80 et 120 pulsations; donc, fréquence dans le tabes d’un des symptômes cardinaux du goitre exopbtbalmique, la /nc//?/cnr(/«c. D’autie part, au cours d’une étude consacrée aux formes frustes de la maladie de Basedow j’ai dans deux cas constaté Vabsence des réflexes rotuliens; ici c’est donc un symptôme du tabes qui se retrouve dans la maladie de Basedow (peut-être aussi s’agissait-il de cas de tabes méconnus, car mon attention n’était à cette époque nullement attirée

TABES DORSUAUS.

sur (les faits de ce genre). Le rapprochement est intéressant, et s’il ne tranclie pas la (piestion, du moins il mérite d’étre noté.

Quelle que soit l’explication à donner de cette coïncidence, ra{)pclez-vous, Messieurs, que le fait lui-mérne est indiscutable, et que nous devons savoir gré à ceux qui l’ont découvert et signalé, caichaque notion nouvelle est un pas vers la conquête de la vérité scienlilique.

VTNGT-TROISIÈME LEÇON

TABES

SYM PTOM ES [Sltile]

Trocbles viscÉiurx. — III. Appareil. phavyngo-lavyngé.

A. Pharynx. — Recherches de M. Fano. — Crises pharyngées de M. Oppenheim.

B. Larynx. — Laryngisme tabétique : I) Accidents aigus du laryngisme tabétique, crises laryngées, leur description, ictus laryngé, nature et mode de production des crises lai’vngées. — 2) Accidents chroniques du laryngisme tabétique ; cornage, voix fausse, bitonale. Paralysies laryngées : la plus fréquente est celle du crico-aryténoidien postérieur. Lésions du laryngisme chronique du côté des nerfs, du côté du bulbe.

lY. Appareil urinaire.

A. Troubles de la sécrétion urinaire : glycosurie; modifications du chiffre de l’urée, de l'acide phosphorique, etc...; hypersécrétion urinaire.

B. Troubles de l'excrétion urinaire : « faux urinaires » de M. Guyon, rétention relative, rétention complète. Incontinence absolue, incontinence relative. Coliques vésicales. Crises néphrétiques.

Y. Appareil génital.

A. Troubles chez l'homme : Impuissance. Excitation génitale. Réflexe crémastérien, sa recherche, sa signification. — Réflexe bulbo-caverneux. Atrophie et anesthésie des testicules.

B. Troubles chez la femme : Dépression génitale. Excitation génitale. Douleurs dans les organes génitaux. Crises vulvo-vaginales.

,^^ESSlEL^tS,

Les troubles viscéraux, ou plutôt les troubles des organes internes, que nous allons étudier maintenant, sont ceux qui portent sur V Appareil pharyncjo-laryngé.

III, — Appareil pharyngo-laryngé.

A. Pharynx. —Des (roubles pharyngés ont été décrits dans ces derniers temps par plusieurs auteurs; leur existence est loin d’être

MALAWF.S T»E I.A MOEM.E,

TABES DOUSUALIS.

jusqu’ici admise d’une façon générale, el les travaux de contrôle manquent à ce sujet: je crois devoir tout au moins vous faire l’énumération de ces lroul)les.

Sur 56 tabétiques ayant servi à M. A. Marina de matériel pour les recherches auxquelles j’ai fait ])lus haut allusion, M. Fano a constaté 50 fois V hyperesthésie ou V anesthésie du voile du palais ; dans 14 cas il y avait diminution de la sensibilité du pharynx, et de celle du larynx dans 9 cas. Oualre fois cet auteur a constaté Vauymenlalion des réflexes pharynyo-laryngés avec hyperesthésie du pharynx. Dans 5 cas existait un abaissement très notahle de ïépiylotte. 11 s’agirait de savoir si tous ces phénomènes sont réellement dus au tabes, ou si chez des individus atteints de maladies consomptives diverses, on les trouverait aussi, et avec quelle fréquence, c’est là ce que je ne saurais vous dire.

D’autre part, M. Oppenheim' a décrit sous le nom de crises pharyngées des phénomènes consistant en une série de mouvemenis de déglutition très fréquents ('24 à 52 par minute) accompagnés de bruits de déglutition plus ou moins sonores. Ces crises dans le cas observé par M. Oppenheim duraient de 10 minutes à une demiheure avec de légers intervalles; elles étaient très pénibles et s’accompagnaient de congestion de la face et d’une sueur abondante.

B. Larynx. — Les troubles laryngés qui peuvent se montrer au cours du tabes sont multiples, d’intensité variable, transitoires ou permanents, pouvant éprouver dans leur aspect des modifications notables; M. Charcot les désigne en bloc du nom fort commode en pratique de « laryngisme tabétique ».

1. Accidents nigus du laryngisme tabétique : Crises laryngées. — Le premier auteur qui les a signalées est M. Féréol (1868). M. Jean appela particulièrement l’attention sur elles, puis elles furent étudiées avec soin par MM. Charcot et Krishaber, et c’est sous l’influence de ces deux médecins que fut faite la monographie de M. Cherchewsky, qui présentait une élude d’ensemble sur ce sujet. Depuis lors on a remarqué combien ces accidents étaient fréquents à un degré plus ou moins accentué, et de nombreux travaux ou observations ont été publiés sur celte question.

La crise laryngée consiste surtout dans une dyspnée d’intensité variable existant à l’état d’isolement ou en connexion avec des quintes de toux. Dans le premier cas le malade fait des respirations

1. Oppenheim, Aewe Beitrage zur Path. der Tabes dorsalis {Arch. f. Psych.. XX, 1888.

YiNGT-TROISlK MK LKÇÜN.

courles, superriciolles. rapides, au milieu desquelles survieiil une iiispiratiou plus prolbude el hruyautc analogue à la « reprise » de la coqueluche. Dans le deuxième cas, à celle dyspnée s’ajoule une ioux avec quinles présenlaiil parlbis, grâce à l’iiispiraliou bruyaule que je viens de vous signaler, Ions les caraclères de la loux coqueluclioïde: c’esl une loux sèche, sans expecloralion, sauf parfois une très légère à la fin des quinles.

La dyspnée qui survient dans les deux cas, et qui constitue en somme la crise laryngée, est très variable, tantôt légère et de courte durée, tantôt nettement marquée el durant plus longtemps, tantôt enfin prenant une gravité extrême, constituant Yictus larynrjé de M. Charcot. C’est là un accident véritablement effrayant et pour ma part je n’oublierai jamais dans quelles conditions j’en fus témoin pour la première fois. C’était en 1879, pendant ma première année d’internat à la Salpétrière, je me trouvais dans le cabinet de la surveillante des « Incurables »; une malade entra pour demander à mon excellent ami et collègue M. Brissaud une permission quelconque. La parole de cette femme était un peu haletante, chaque inspiration s’accompagnait d’un cornage assez marqué; à part moi je faisais le diagnostic de « compression du récurrent » par quelque tumeur du raédiastin; lorsque, tout d’un coup, au milieu de ses explications, cette femme fut projetée à terre violemment, sans connaissance, esquissant quelques mouvements convulsifs, cl la face violacée. Je crus que cette malheureuse allait mourir surle-champ et manifestai sans doute assez vivement mon émotion, car M. Brissaud s’empressa de me rassurer et m’expliqua que cette malade était sujette à des icliis laryngés.

C’en était un en effet, et celte tabétique était parmi celles qui avaient servi à M. Charcot pour établir la description de cet accident. — Voici d’ailleurs quels sont, d’après cet auteur, les caractères de Victus laryngé : en général il survient tout d’abord une sensation de brûlure au niveau du larynx, représentant un sorte d’aura, puis quelques petites secousses d’une toux sèche; chute à terre avec perle de connaissance, le plus souvent dans la résolution, quelquefois avec secousses épileptiformes pouvant meme revêtir la forme d’épilepsie partielle; la face est ordinairement cyanosée. La durée de l’ictus laryngé est en général de quelques secondes, an bout desquelles, le malade .se relève de lui-même el reprend immédiatement scs sens sans rien présenter qui rappelle la période

TABES DORSUALIS.

(le « confusion », suite ordinaire de la véritable attaque depilepsie.

A'ous voyez donc, Messieurs, a quel point va parfois la dyspnée dans les crises laryngées; heureusement il n’en est pas toujours ainsi, et les accidents peuvent se borner aux phénomènes que je vous ai décrits tout d’abord. Vous comprendrez également (jue la durée de ces crises varie de quelques minutes à plusieurs heures.

— Quelque intensité qu’elles présentent, la terminaison en est ordinairement bénigne, la dyspnée diminue peu à peu et disparaît progressivement, quelquefois aussi d’une façon beaucoup plus brusque.

— Il ne faudrait cependant pas croire que la terminaison des crises laryngées soit constamment bénigne ; dans quelques cas en effet on a vu la mort survenir d’une façon rapide; vous devrez donc. Messieurs, ne pas perdre ces faits de vue, et, si les accidents prenaient un caractère de gravité véritable, vous tenir prêts à faire la trachéotomie.

Quant à Vévolution des crises laryngées, il est difficile de vous donner à cet égard des renseignements très précis, car elle est assez variable; fréquentes chez certains malades, elles sont rares chez d’autres; augmentant constamment de fréquence et d’intensité chez les uns, chez les autres elles diminuent au contraire, et même dans certains cas disparaissent pour toujours.

Le mécanisme de leur production n’est d’ailleurs pas conçu de la môme façon par tous les auteurs. Pour quelques-uns il consisterait dans une paralysie des dilatateurs de la glotte. D’autre part MM. Charcot et Krishaber ont montré que ces crises sont dues à une contracture réflexe des lèvres de la glotte, contracture consécutive à une hyperesthésie de la muqueuse du larynx, et ils ont pu notamment les reproduire par l’attouchement de la muqueuse laryngée au moyen d’un corps mousse. — Cela explique que ces crises soient parfois amenées par un courant d’air, par le contact d’un corps froid, par l’action de parler, par celle de marcher vite, etc.... Récemment M. Oppenheim a indiqué un autre moyen de provoquer artificiellement les crises laryngées. Ce moyen consiste à presser sur un point sensible situé entre le sterno-mastoïdien et le larynx, à la hauteur du cartilage cricoïde. Je ne saurais exprimer une opinion personnelle sur la valeur de ce procédé, ne l’ayant pas mis en œuvre, mais d’après M. Fano, qui a cherché à le vérifier sur les 56 tabétiques qu’il a examinés au point de vue laryngologique, ce point sensible n’existait qu’une seule fois, et encore était-ce chez un sujet qui n’avait pas de crises laryngées.

VINGT-TROISIÈME LEÇON

L’Iiypothèse d’un spasme consécutif à une liypcrosthésie de la muqueuse s’accorderait aussi avec l’heureuse iullueucc exercée par les antispasmodiques (éther, chloroforme, cocaïne, bromures) sur la durée et l’iulensilé des crises laryngées.

'2. Accidents chroniques du laryngisme tabétique. — Chez certains tabétiques il u’exisle pas de crises laryngées véritables, mais seulement quelques sensations de picotement et de gène au niveau du larynx; ces malades présentent surtout du cornage d’une façon pins ou moins permanente, ainsi qu’une altération de la voix, qui devient fausse, bitonale. Par moments il existe aussi un peu de dyspnée, tout au moins les inspirations sont dures et pénibles, la toux, lorsqu’il y en a, est parfois sourde et fausse, pi’csque éructante; en un mot, le malade présente les signes d’une paralysie laryngée.

Les paralysies laryngées sont, en effet, relativement fréquentes I au cours du tabes et méritent, à cet égard, de retenir votre attention pendant quelques instants. Celle qu’on observe le plus souvent est celle du muscle crico-aryténoïdien postérieur qui est, comme vous savez, dilatateur de la glotte, et par conséquent un muscle essentiellement respirateur. 11 n’est pas rare de voir ce muscle être atteint des deux cotés, et, pour quelques auteurs, ce serait même là la condition essentielle de la production du cornage, par défaut d’abduction des cordes vocales; la paralysie unilatérale de ce muscle est insuffisante à déterminer ce phénomène.

Le crico-aryténoïdien postérieur étant, comme nous venons de le dire, un muscle essentiellement respirateur et non phonateur, vous comprendrez aisément. Messieurs, que sa paralysie n’empêche pas la voix de se produire, mais il est probable qu’elle contribue à lui donner le timbre faux, bitonal, dont je vous parlais tout à l’heure.

D’autres muscles du larynx peuvent encore être atteints de paralysie au cours du tabes, par exemple les tliyro-anjténoïdiens , les crico-aryténoïdiens latéraux., mais cela bien moins fréquemment et à un moindre degré que les crico-aryténoïdiens postérieurs.

La coïncidence des crises laryngées avec la paralysie d’un ou plusieurs muscles du larynx n’est pas absolument forcée, mais elle s’observe assez souvent.

Quant à V ataxie des mouvements des coi’des vocales signalée par quelques auteurs, elle semble être rare, et l’observation n’en serait pas toujours très nette.

TABKS DORSUALIS.

Quelles soiiUlonc, Messieurs, les lésions qui produisent ces difTcrenles iiiaiiifeslatioiis du laryngisme tabétique?

Du C(Mé des muscles je n’insisterai pas, car il ne s’agit que de lésions secondaires ne difl'éi'ant pas notablement de celles que nous avons étudiées à propos dos atrophies musculaires dans le tabes.

Du côté dcsnerfs, des altérations ont été constatées dans certains

JFoitié droite de la coupe d’un Inilbe normal. — La liftne transversale supérieure représente le plancher du IV" ventricule; la ligne verticale qui horde la ligure à gauche est le raplié. — A, noyau de la X" paire; B, racine ascendante du glosso-pharyngien commune aux fibres du nerf spinal et pneumogastrique, fasciculus solitarius; C, racine ascendante de la V" paire; D, fibres radiculaires de pneumogastrique. (D’après M. Oppenheim.)

troncs nerveux, soit à l’état isolé, soit conjointement avec des lésions de leurs racines ou des noyaux bulbaires eiix-mémes. Ces troncs nerveux sont le pneumogastrique, le spinal, le glossopliaryngien-, M. Oppenheim a pu également attester la perte de l’excitabilité électrique du récurrent.

Dans le bulbe, l’atrophie des noyaux i[c, ces mêmes nerfs (pneumogastrique, spinal, glossopbaryngien) a été signalée par un assez

YINGT-ÏROISIKMK LEÇON. SU.N

^raml nonilu-e (rautours (Jean, Démange, Landonzy el Dejerine, J, Ross, Kalilei-, Oppenlieiin).

A ces faits je ci-ois devoir ajonlcr ceux dont je vous ai déjà entretenus et dans lesquels existe la coïncidence de riiémiatrophie de la langue et d’nne paralysie laryngée on plutôt d’nnc atrophie de la corde vocale dn même côté. Dans ces cas la manifestation laryngée serait, pour .M. P. D. Koch et pour moi-mème, uniquement duc à la

Moitié droite de la coupe du bulbe dans un cas de tabes avec crises laryngées. (Comparer avec la figure précédente.) — A, noyau de la X” paire, il est altéré et ne contient plus défibrés nerveuses; B, racine ascendante du glosso-pharyngien, commune aux fibres des nerfs spinal et pneumogastrique, fasciculus solitarius; ce faisceau est très altéré, les fibres nerveuses en ont complètement disparu; C, racine ascendante de la V" paire blanche, altérée; D, fibres radiculaires du pneumogastrique ont presque disparu. (D’après JI. Oppenheim.)

lésion du noyau de l’hypoglosse et des groupes cellulaires qui s’y rattachent.

Enfin une antre lésion a été signalée par M. Ross et lout particulièrement par .M. Oppenheirn, c’est celle de la racine ascendante du système mixte latéral, du fasciculus solitarius.

Veuillez remanpicr, .Messieurs, <(nc ces didérentes lésions peuvent se montrer, soit conjointement, soit isolément; tantôt ce sont les

TABES DORSUAEIS.

noyaux, lanlùl les racines, lanlôt les nerfs périphériques qui sont alleiiits; ici comme pour l’atrophie musculaire des membres, nous trouvons les mêmes irrégularités, les mêmes contradictions.