ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Notions d'anatomie normu,e. — A. Système du cordon postérieur. Récapitulation des trois ordres de libres : longaies, moyennes, courtes. — a) Cordon jyosléricur proprement dit. — Recherches de M. Flochsig sur l’ordre du développement des zones qui le composent. — Orig;ine et terminaison des fibres qui constituent ces différentes zones. — b) Zone de Lissaucr : situation, limites, extension; — sa thvision en deux segments, externe et interne; fibres qui la constituent; leur origine; développement de cette zone. — B. Système de la corne postérieure. — a) Corne postérieure proprement dite-, apex; — substance gélatineuse de Rolando, sa division en a zone spongieuse de la subslance gélatineuse et p substance gélatineuse de Rolando typique. — Substance spongieuse avec ses deux zones, antérieure et postérieure. — C. Système des colonnes de Clarke. — Situation, limites, extension. Il faut distinguer dans leur intérieur : a) les cellules ganglionnaires; b) le réticulum nerveux.

Messieurs,

Il nous faut aborder maintenant une étude particulièrement difficile, pleine d’obscurités et d’incertitudes, celle de l’Anatomie Pathologique du Tabes. Heureux ceux dont la religion est faite à cet égard, heureux ceux qui voient dans la « sclérose primitive des cordons postérieurs » la condition nécessaire et suffisante des lésions tabétiques! Si de ceux-là il en est quelques-uns parmi vous. Messieurs, je souhaite que le spectacle de nos hésitations et de nos incessants tâtonnements ne trouble pas une quiétude qu’on ne saurait trop envier.

Les altérations médullaires du tabes portant surtout sur le Système des cordons poslcrieurs et sur celui de la corne poslérieure delà moelle, je dois, fidèle à mes engagements, commencer |)ar

J-'iü TABKS DOUSüALIS.

vous exposer, au seuil de celle étude, les principales notions aclnellement acquises sur ces dilférenls Systèmes anatomiques.

A. Système du cordon postérieur. — Nous avons déjà, à propos dos dégénéralions secondaires ascendantes, eu l’occasion d’examiner au point de vue de ses éléments d’origine la constitution de ce faisceau. Je vous ai montré que pour la majeure partie il était constitué par ratflucnce des fibres des racines postérieures. Vous vous souvenez. Messieurs, que parmi ces fibres nous avons, avec MM. Singer et Mïmzer, distingué trois rjroupes suivant la longueur de leur trajet. — L’un de ces groupes se rend presque immédiatement à l'extrémité de la corne postérieure, le groupe intermédiaire au cordon de Burdach, le troisième groupe enfin composé des fibres les plus longues se porte dans le cordon de Goll.

Ces données étaient suffisantes lorsqu’il s’agissait de s’orienter dans les dégénérations produites par une lésion brutale des fibres radiculaires (section des racines, myélite transverse, compression médullaire). Mais en présence d’une affection à localisation aussi fine que le tabes, il convient non plus de considérer en bloc les principaux faisceaux qui constituent le cordon postérieur, mais bien les différents groupes de fibres dont se compose celui-ci.

Jusque dans ces dernières années les seuls territoires nettement délimités dans les cordons postérieurs étaient ceux des Cordons de Goll, des Cordons de Burdach et des Bandelettes externes décrites par MM. Charcot et Pierret. Des travaux récents, dont les principaux sont dus à M. Flechsig et à M. Lissauer, sont venus singulièrement étendre nos connaissances à cet égard. Ces travaux sont d’autant plus intéressants pour nous, que les notions d’Anatomie normale qu’ils apportent s’appliquent souvent d’une façon étroite à la localisation des lésions initiales du tabes; je ne saurais donc vous présenter l’exposé de celles-ci sans vous faire part au préalable de ces notions d’Anatomie normale.

a) Cordon postérieur proprement dit. — C’est, comme je viens de vous le rappeler, à M. Flechsig que nous devons certains progrès à cet égard. Les recherches de cet auteur ont été faites suivant la même méthode qui lui avait déjà donné de si remarquables résultats dans l’étude des autres faisceaux blancs de la moelle, elles sont basées sur l’inégal développement de ces différents groupes de fibres chez le fœtus.

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Chez des embryons de ‘28 à 5b cenlimèlres M. Flcchsig a conslalé que, sur les moelles dont ou colorait la myéline par un procédé quelconque, les cordons postérieurs présentaient des zones de teintes très inégales. Les parties les moins colorées et dans lesquelles par conséquent la myéline est le moins développée sont celles marquées sur la figure iG4 des lettres A, D, et G; — au contraire. dans les autres parties, la coloration et par conséqueui la richesse en myéline était beaucoup plus Forte.

En G se développeront les fibres du Cordon de Goll que vous connaissez déjà, et qui, comme vous le savez, après un très longtrajet le long du sillon postérieur, vont se jcler dans la substance grise des Noyaux dits « du cordon de Goll »,

Les lettres A, D désignent la Zone radiculaire postéro-inLerne ; vous remarquerez. Messieurs, que dans la région lombaire, cette zone est découpée, par un éperon partant du territoire B, en deux portions, dont la plus interne et la moins volumineuse semble être l’amorce du cordon de Goll; pour M. Flechsig il n’en serait rien et ce segment n’aurait aucun lien avec les fibres de ce cordon.

Quant aux autres régions, l’apparition de la myéline ne s’y fait pas d’une façon simultanée, de sorte qu’on peut les distinguer les unes des autres au point do vue du développement.

Tout d’abord apparaît une couche do fibres immédiatement accolée à la commissure postérieure (surtout dans ses parties latérales) et à la corne postérieure dans presque toute son étendue; c’est à elle que M. Flechsig donne le nom de Zone radiculaire antérieure des cordons postérieurs. Nous avons eu d’autre part, dans l’étude des dégénérations secondaires, l’occasion de parler des fibres contenues dans cotte région, en bordure do la commissure postérieure, et je vous ai montré, Messieurs, qu’un certain nombre de celles-ci semblent être des fibres commissurales entre différents étages de la substance grise; d’où le nom de;:-o?ie cornu-comniissurale.

L’espace qui s’étend entre la zone radiculaire antérieure des cordons postérieurs et la zone radiculaire postéro-interne a reçu le nom de Zone radiculaire moyenne B-E. — M. Flechsig fait remarquer que toutes les libres contenues dans cette zone ne se développent pas au même moment; on peut à ce point de vue distinguer deux Systèmes : les fibres du Premier système de la zone radiculaire moyenne oui un développement contemporain de celui des fibres de la Zone .Médiane; quant aux fil)rcs du Deuxième système de la

HAt.ADIKS DK I.A .MOEM.K. 22

TABES DORSUALIS.

zone radiculaire moyenne, leur développement est contemporain (le celui des libres du Cordon de Goll.

A la partie interne du cordon postérieur, immédiatement accolée

Fig. IG4.

Schéma des didérentes zones suivant lesquelles se fait le développement des cordons postérieurs de la moelle. (D'après la description de M. Fleclisig.) — A gauche de la ligne XY la figure représente une coupe de la moelle cervicale-, à droite, une coupe de la moelle lombaire. — A, D, zone radiculaire postéro-inlerne ; on remarquera que dans la moelle lombaire cette zone A présente la forme d’une gourde dont le plus petit segment pourrait (à tort suivant M. Flechsig) être considéré comme l’amorce du cordon de Goll. — G, cordon de Goll. — D, E, zone radiculaire moyenne contenant deu.v ordres de fibres : ++++ = fibres de 1" syslcme de la zone radiculaire moyenne; .... = fibres du 2" système de la zone radiculaire moyenne. — La partie du cordon postérieur située en avant et en dehors do DE et bordant la corne postérieure (ne porto pas de lettre sur la figure) est la zone i-adicitlaire anlérieure. — G, F, zone médiane. — La zone de Lissauer n’a pas été figurée.

au sillon postérieur, se trouve la Zone Médiane F-C, que M. Flcchsi considère comme tout à fait distincte des Cordons de Goll. Dans 1 moelle cervicale et dans les dcu.x tiers supérieurs de la moelle dorsale, elle est située entre les Cordons de Goll et au-devant d’eux,

tD CS

VINGT-SKI'TIKME LKÇON.

mais plus bas elle se laisserait plus diriicileinenl distinguer de la Zone Uadiculaire Moyenne.

Si donc nous récapitulons, et envisageons la série de ces différents faisceaux au point de vue de l’époque de leur développement, nous vovons la gaine de myéline apparaître tout d’abord dans la Zonelladiculaire Antérieure, puis dans le Premier système de la Zone Radiculaire Moyenne R, en même temps que dans la Zone Médiane; ensuite viennent les Cordons de Goll avec le Deuxième système de la Zone Radiculaire Moyenne et aussi avec la Zone Radiculaire postéro-interne.

Telle est la Topographie de ces différentes Zones. Quel que soit l’intérêt que celle-ci présente, il faut pour compléter cette étude se demander quelles sont l’origine et la terminaison des libres qui constituent ces Zones. Je vais vous indiquer l’opinion do M. Flechsig à cet égard.

La Zone Radiculaire Antérieure recevrait un grand nombre de ses libres directement des racines postérieures; après un trajet plus ou moins long ces libres se porteraient dans tes cornes postérieures et disparaîtraient dans la paa-tie antérieure de celles-ci; ces libres évitent les colonnes de Clarke et n’ont rien de commun avec elles. Ln outre, comme je vous le rappelais il n’y a qu’un instant, nous avons des raisons de croire que cette zone contient un certain nombre de libres comrnissurales reliant entre eux les dilférents étages de la substance grise.

Les fibres du Premier système de la Zone Radiculaire Moyenne proviennent toutes des fibres radiculaires postérieures, et après un trajet en général assez court dans les cordons postérieurs, se portent dans le réticulum des Colonnes de Clarke; ilans les régions où ces dernières ne sont pas nettement constituées, ces fibres passent entre les confins des cornes antérieures avec les cornes postérieures.

Les fibres du Deuxième système de la Zone Radiculaire Moyenne seraient, dans la moelle lombaire, l’origine des faisceaux de fibres qui plus haut constituent par leur réunion les cordons de Coll.

Quant à la Zone Médiane, les renseignements semblent manquer complètement à son égard, et .M. Flecbsig lui-même dit ne pouvoir émettre à son sujet aucun avis motivé.

Telles sont les différentes Zones qui constituent le cordon postérieur; il est bien entendu, .Messieurs, que leurs limites et leur diffé-

TADES DOKSUALIS.

rentialionnc sont pas toujours en réalité aussi nettes que le veulent les conditions d’une description telle que celle que je viens de vous présenter.

h) Zone do Lissniicr. [Zone margimde (Lissauer), Zone radiculaire postéro-exteriie (Flcclisig)j. — Il s’agit ici d’un groujie de fibres qui en réalité appartiennent essentiellement au cordon postérieur; mais comme elles empiètent sur le cordon latéral, comme surtout elles ont été méconnues jusque dans ces dernières années, et que leur description ne semble pas avoir jusqu’ici pénétré dans tous les manuels qui sont entre vos mains, j’ai cru bien faire en séparant un peu l’étude de ces fibres de celle du reste du cordon postérieur.

Ainsi que l’indique la dénomination dont je viens de faire usage, c’est à un élève de M. Weigert, à M. Lissauer, que revient l’honneur d’avoir le premier signalé l’existence de cette zone et d’en avoir décrit le mode de constitution. Cette zone est située dans l’intervalle qui sépare l’angle externe du cordon postérieur et l’angle interne et postérieur du cordon latéral ; elle occupe donc le territoire que traversent les racines postérieures pour entrer dans la moelle et se porter dans la corne postérieure. Telles sont ses limites dans le sens transversal (considérées sur une coupe transversale de la moelle) ; dans le sens antéro-postérieur, cette zone est bordée en avant par la zone spongieuse de la substance gélatineuse qui coiffe l’extrémité de la corne postérieure, en arrière elle s’étend jusqu’à la périphérie de la moelle et y affleure (d’où le nom de zone marginale donné par M. Lissauer).

Les faisceaux de fibres des racines postérieures, en pénétrant dans la moelle, traversent la zone de Lissauer, et séparent celle-ci en deux parties inégales : l’une de ces parties est externe par rapport aux faisceaux de fibres des racines postérieures, l’autre est interne, cette dernière est la plus petite, parfois même elle est à peine accusée.

Le segment externe de la zone de Lissauer, qui comme je viens de vous le dire est le plus volumineux, et dont la forme est trapézoïde, s’étend sur le coté externe de la corne postérieure et empiète plus ou moins sur l’angle postéro-interne du cordon latéral qu’il refoule d’autant. Bien qu’appartenant essentiellement au système du cordon postérieur, ce segment semble à première vue faire partie intégrante du cordon latéral: j’aurai à propos de 1 Anatomie

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Pathologique à revenir sur les erreurs d’interprétation dont cette singulière apparence a pu être la cause.

Le segment interne de la zone de Lissauer, dont le volume peut

Schéma des difTérenles zones et fibres dont se compose la corne postérieure (région lombaire). (D’après M. Lissauer.) — A, zone antérieure de la substance spongieuse. — C, zone postérieure de la substance spongieuse. — C, faisceaux de grosses fibres ascendantes en colonnes. — D, substance gélatineuse. — E, libres s’insinuant entre la zone spongieuse de la substance gélatineuse et les libres du cordon latéral. — F, zone spongieuse de la substance gélatineuse. — G, libres du cordon latéral avoisinant le bord externe de la corne postérieure. — 11, zone marginale externe (setjmenl externe rie la zone de Lissauer). — 1, fibres radiculaires fines se portant dans la zone de Lissauer. — K, libres radiculaires postérieures. — L, zone marginale interne [serjment interne de ta zone de }I Lissauer). — M, Fibres du cordon postérieur. — >, faisceaux de fibres transversales s’entremêlant aux fibres radiculaires postérieures au moment de leur [lénétration dans la corne postérieure. — O, grosses fibres réunies en faisceaux ayant un trajet direct dans la substance gélatineuse. — 1’, libres rayonnantes du cordon postérieur.

ri’èfrc que la cinquième ou même la dixième partie de celui du segment externe, a plutôt une forme triangulaire et pénètre comme un coin entre les fibres horizontales des racines postérieures et les

TABES DORSUALIS.

fibres vciTicales de l’angle posléro-cxlcrne du cordon postérieur.

La Zone de Lissauer se montre presque exclusivement constituée par de fines fibres nerveuses d’un calibre beaucoup moindre ^

(pie celui des fibres des racines postérieures ou des cordons laté- <

raux ou postérieurs; ces fibres fines se trouvent réunies dans cette zone en un nombre tel que nulle part ailleurs dans les cordons blancs de la moelle on n’en voit une pareille agglomération.

11 ne faudrait pas d’ailleurs, Messieurs, vous figurer que dans le ^ territoire désigné sous le nom de zone de Lissauer on ne trouve t absolument que des fibres fines; quelques-unes des fibres grosses | provenant soit du cordon postérieur, soit du cordon latéral, peuvent s’y trouver parsemées. De même que les fibres fines propres à cette région s’insinuent entre les faisceaux de grosses fibres pro- < venant des racines postérieures, de même elles empiètent aussi !

dans les interstices qui séparent les unes des autres les grosses î

fibres verticales du cordon postérieur les plus rapprochées de la pointe de la corne postérieure. f

Quelle est Vorigine des fibres fines qui constituent la zone de Lissauer? Ces fibres proviennent des racines postérieures et ne | seraient même, d’après M. Lissauer, que la continuation des fibres fines situées dans les racines postérieures où, comme on sait, elles sont beaucoup plus abondantes que dans les racines antérieures. (Pour certains auteurs ces fibres fines seraient surtout formées par les collatérales des racines postérieures dont nous devons la connaissance aux travaux de MM. Golgi, Ramony Cajal, Kollikcr, von Lenhossek, etc.). Quoi qu’il en soit, au moment où les racines postérieures pénètrent dans la moelle, ces fifircs fines s en détachent et se portent à peu près horizontalement vers la zone de Lissauer, principalement vers le segment externe de celle-ci ; puis elles se recourbent vers en haut et cheminent sur une certaine hauteur dans la zone de Lissauer pour de là se porter dans la Substance Gélatineuse. — En outre de ce groupe, une autre portion des fibres fines des racines postérieures formerait un second groupe qui continuerait son chemin avec les fibres grosses de ces racines et se : rendrait avec elles, soit dans la Substance Gélatineuse de la Corne Postérieure, soit dans l’intérieur du Cordon Postérieur. Eu somme, vous le voyez, ces fibres fines n’ont qu’un trajet peu étendu dans la zone de Lissauer, et ne tardent pas à l’abandonner; c’est ce qui explique que, malgré les apports incessants de chaque racine pos-

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téiiciii'c, celle zone n’auginenle pas de dimensions de bas en haut; loin de là, car c’esl dans la région lombaire qu’elle présente son plus grand développement; dans la région dorsale, elle a ses dimensions minima puis reprend un peu en élendue dans la région cervicale.

Vous pouvez, Messieurs, api'ès celle description, vous rendre compte de ce fait que les libres fines qui constituent la zone de Lissauer, bien que provenant de la môme origine (racines postérieures), que la majorité des libres qui forment le cordon postérieur, s’en séparent cependant d’une façon bien nette par un certain nombre de caractères. L’élude du développement des fibres de cette zone vient accentuer encore celle dissemblance; M. Fleschsig a en effet montré que celles-ci qui dans sa nomenclature forment la zone radiculaire postérieure et externe reçoivent leur gaine de myéline beaucoup plus tard que les autres libres des cordons postérieurs, tout à fait à la fin de la vie fœtale.

B. Système de la Corne Postérieure. — Nous étudierons sous celle rubrique la corne postérieure proprement dite et les colonnes de Clarke^ ces deux parties de la substance grise médullaire étant sujettes à présenter des altérations au cours du tabes.

a) Corne postérieure proprement dite : l’Anatomie normale de celte corne a fait l’objet de plusieurs travaux ; c’est encore à celui de M. Lissauer que j’emprunterai les principaux points de la description que je vais vous en faire. (Pour toute cette description de la corne poslérieure, consulter la lig. 165.)

L’extrémité de la corne postérieure, « apex »,ne vient nullement au contact de l’extérieur, comme vous seriez tentés de le croire en regardant la plupart des figures schématiques représentant une moelle. Elle en est séparée par la couche subpiemérienne, « sidqna » qui d’ailleurs occupe toute la périphérie de la moelle (voir les très belles figures de M. Waldeyer dans son mémoire sur la moelle du goi'ille).

Cette extrémité de la corne postérieure est coiffée par Substance Gélatineuse de Holando, revêtue elle-même en dehors par une couche spéciale dite Stratum Zonale, dont le tissu serait analogue à celui de la couche subpiemérienne avec laquelle d’ailleurs ce stratum zonale se continue.

Les fibres de la zone de Lissauer ou zone marginale se trouvent contenues en pleine couebe subpiemérienne et doivent par consé-