NATURE DE LA MALADIE

Natcbe DD TADEs ; Théol'ics à cet egard. — Les véritables lésions du tabes siègent dans le cerveau (Jendrâssik). — Rôle du grand sympathique. — Importance primordiale des lésions vasculaires. — Rôle de la méningite postérieure. — Sclérose systemaliqtte primitive des cordons postérieurs. — Objections contre cette opinion qui est l’opinion régnante. — Les libres du cordon postérieur, comme toutes celles des autres cordons de la moelle, ne dégénèrent que lorsque leurs cellides d’origine sont atteintes. — Étude des cellules d’origine des libres du cordon postérieur : — cellules des ganglions- spinaux, cellules ganglionnaires périphériques, arguments en faveur de l’existence de ces dernières; altérations de ces difl’érenis éléments cellulaires. — y écrites périphériques: — lésions des racines postérieures. — Les lésions de la moelle au cours du tabes sont dues à la dégénération secondaire ascendante des libres nerveuses provenant des racines postérieures. — Les dilTérentes localisations que présenlent, d’un sujet à l’autre, les zones scléreuses de la moelle des tabétiques s’expliquent par ce fait que, chez ces sujets, ce ne sont pas les mêmes racines postérieures qui sont atteintes, ou du moins, que celles-ci ne le sont pas au même degré chez tous les sujets et que la dégénération commence par certains groupes de leurs libres. — D’où le bien fondé, au point de vue anatomique, des différents types cliniques : tabes inférieur tabes cervical, etc. — Explicalion de la symétrie qu’on trouve d’ordinaire dans les lésions médullaires du tabes. — Le primum movens de cette altération des cellules nerveuses qui amène les lésions du tabes serait la toxine d’origine syphilitique soupçonnée par Jl. Strümpcil.

La Natxire du tabcs est certainement un des points de la Neuropathologie qui ont donne naissance aux théories les plus nombreuses elles plus contradictoires. Hélas! Messieurs, nous ne sommes pas encore sortis de la période des tâtonnements, et à mon grand regret je n’aurai guère, dans cet important cliapitre de pathologie nerveuse, à vous offrir que des hypothèses.

Il est parfaitement inutile, d’ailleurs, de vous citer ici toutes ces théories-, vous me permettrez de rcprodnii’c devant vous seulement celles qui semblent présenter un intérêt particulier.

TABES nORSUALIS.

Le CenvEAU serait, d après M. Jendrâssik, le siège des lésions les plus importantes du tabes, et la plupart des symptômes de celte

Fig- 179.

Coupe cio la deuxième circonvolution fi-ontale {normale), perponcliculaireinent à la surface de celle circonvolution. (D’après M. Jendràssilc.) — La surface libre de celte circonvolution se tiouve en haut, la partie inférieure do la coupe E se continue avec la couronne rayonnante. Les faisceaux de liunt-s verticales B représentent les faisceaux de libres qui, dans les circonvolutions saines, contribuent à former les irradiations de la couronne rayonnante.

affection seraient directement dus à ces lésions cérébrales; cet auteur a meme une grande tendance à considérer les altérations de la moelle comme produites par une dégénération secondaire consécutive aux lésions cérébrales.

C'est là une opinion qui, au premier abord, vous cause. Messieurs, et non sans raison, un étonnement facile à comprendre, tant elle s’éloigne des notions courantes. 11 ne faudrait cependant pas la rejeter sans examen, car alors même qu’un observateur de la valeur de M. Jendrâssik se trompe, on peut être assuré qu’il y a néanmoins dans son erreur une bonne part de vérité. Comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le dire dans la Leçon précédente, ces lésions du cerveau existent, cela est certain, dans un assez grand nombre de cas de tabes, môme quand on n’a constaté aucun des

VINGT-NEüYlfiME LEÇON.

signes de lu Paralysie Générale. Existent-elles dans tous les cas sans exception? je ne saurais vous le dire, mais je ne le crois pas.

Coupe de la circonvolution nccipilo-temporalc dans un cas de tabes; cette coupe est orientée comme la précédente. (D’après 51. Jendrâssik.) — La ligne horizontale supérieure représente la surface de la circonvolution. — corps granuleux en assez grande abondance. Les faisceaux de fibres nerveuses B' sont dans cette circonvolution malade infiniment moins nombreux et plus grêles que dans la figure précédente qui représente une circonvolution normale.

Le fait en lui-même est donc exact; quant à son interprétation, je ne peux accepter celle que nous propose M. Jendrâssik, car elle est basée surtout sur la Physiologie, science fragile. — Les lésions cérébrales qu’il invoque comme la cause de la sclérose médullaire sont, à mon avis, sans relation directe avec celle-ci; les circonvolutions sont atteintes pour leur compte comme l’est dans certains cas tel noyau pédonculaire, protubérantiel ou bulbaire. Les lésions cérébrales sont purement et simplement sous la dépendance de la même cause qui détermine les lésions médullaires du tabes ; la Syphilis. — Ces lésions cérébrales des tabétiques sont en somme très analogues, sinon identiques, à celles do la Paralysie Générale des aliénés; comme celles-ci elles sont dues à la Syphilis exerçant directement son action nocive sur les fd)res des circon-

5«0 TAI5ES DORSUALIS.

volulions cérébrales, indépendamment des ravages qu’elle peut faire du côté des cordons postérieurs de la moelle.

Si les troubles dus a ces alterations corticales se montrent postérieurement au début du Tabes, on dit que la Paralysie Générale est survenue dans le cours dn 'fabcs, sinon c’est l’inverse. — Nous ne savons d’ailleurs pas pourquoi, chez certains malade.s la Paralysie Générale ou le labos, évoluent isolément ou conjointement, pourquoi c’est tantôt l’une, tantôt l’autre de ces affections qui ouvre la scène morbide; nous ignorons d’ailleurs tout autant la raison pour laquelle certains tabétiques ont de la névrite optique tandis que d’autres n’en présentent jamais.

Certaines altérations du Grand Sympathique ont été également incriminées par quelques auteurs; Duchenne do Boulogne pensait qu’il s’agissait surtout de troubles dynamiques. MM. Raymond et Artbaud auraient cependant pu constater dans cet organe des lésions organiques manifestes.

Pour Ordonez, pour M. Adamkiewicz', pour M. Buzzard, etc..., la sclérose que l’on constate dans les cordons postérieurs de la moelle serait de nature vasculaire-, les vaisseaux qui se rendent aux cordons postérieurs et les irriguent deviendraient le siège d’altérations plus ou moins marquées, et consécutivement se produirait une sclérose de cette région. Celte théorie a pendant un certain temps joui d’une vogue véritable ; elle est en effet assez séduisante, et j’aurai l’occasion de vous montrer qu’elle peut servir avantageusement à expliquer les lésions dans les cas de scléroses combinées diffuses. Mais quand il s’agit d’une affection aussi nettement « systématique » que le tabes, il me semble impossible de l’appliquer. Comment admettre, en elfet, que des localisations aussi fines et aussi constanles que celles qui s’observent en pareil cas, dépendent d’un processus grossier, je dirais presque aveugle, comme celui de l’inflammation périvasculaire.

Les memes arguments peuvent être invoqués contre les auteurs qui, partant de ce fait que certains cas de tabes présentent un épaississement de la pie-mère, ont voulu rendre la Méningite postérieure responsable de la production des lésions tabétiques.

Nous arrivons maintenant aux théories d’apres lesquelles le tabes serait une sclérose sijstématique primitive des cordons postérieurs ; on peut dire que c’est là l’opinion qu’ont professée la plupart des

1. Cet auteur admet d’ailleurs que le tabes peut être produit par d’autres processus

VINGT-NEUVIÈME LEÇON

Neui'opathologisles clans le cours des trente dernières années. Tout récemmeut encore .M. Flechsig revenait sur ce sujet et, à l’aide des données Iburnies par l’étude du développement, s’efforçait de montrer (lue les points dans Icscjnels débute le tabes correspondent à des faisceaux parfaitement déterminés au point de vue de l’évolution.

D'après lui, en effet, te début des lésions se ferait dans les parties des cordons postérieurs que vous avez appris à connaître sous le nom de x-one radiculaire morjenne et de zone médiane, ces deux zones étant d’ailleurs synchrones au point de vue du dévelop-

Schémas de la moelle montrant les lésions du tabes au début. Les parties ponctuées indiquent les lésions; celles de la zone de Lissauer n’ont pas été indiquées. (D’après 31. Flechsig.) — Fig. 181 : milieu du renlleinent cervical; les lésions siégeraient dans la zone m (zone radiculaire moyenne) et dans la zone médiane. — Fig. 182 : moitié supérieure de la moelle dorsale on trouve les levions à la fois dans la zone radiculaire moyenne et dans la zone médiane. — Fig. 183 : renlleinent lombaire; les lésions siègent dans la zone radiculaire moyenne. — La signification des lettres est la suivante : V, zone radiculaire antérieure; jii, zone radiculaire moyenne; G, cordon de Goll; h, zone radiculaire postérieure partie externe, h‘, partie interne; l, zone de Lissauer. — Ces schémas sont reproduits ici à l’état de documents, ils corre.spondent aux lésions que l’on trouve le plus souvent; maison ne doit pas les appliquer h tous les cas de tabes au début.

pernent embryonnaire; puis les lésions tabétiques se montreraient dans la zone de Lissauer et dans les faisceaux de Goll, ensuite

TABES DORSUAEIS.

duiis la zone radiculaire posldrieure et interne, el seulement en dernier lieu dans la zone radiculaire antérieure.

Je crois, Messieurs, que dans l’état actuel de la science, il nest plus possible d'admettre qu'il existe des scléroses primitives de tel ou tel cordon de la moelle. Pour qu’une fd)rc nerveuse dégénère, il est de toute nécessité ou l)ien qu’elle soit séparée de sa cellule d’origine qui est son centre trophique, ou bien que cctie cellule d’originevienne ellc-môme à disparaître. — C’est faire à de simples conducteurs (nerfs ou cordons médullaires) beaucoup trop d’honneur que de leur attribuer une existence assez indépendante pour être atteints de lésions primitives. Non, Messieurs, toutes les altérations systématiques des faisceaux de la moelle ne sont que des altérations secondaires ; dans toutes les dégénérations d’un cordon nerveux, soit intra-mcdullairc, soit périphérique, ce qu’il faut chercher avant tout, c’est la cellule malade.

Essayons d’appliquer au tabes cette règle de conduite. — Quel est, dans cette alfcction, le système de rd)i‘cs médullaires sur lequel portent les altérations? — C’est le cordon postérieur. — Voyons donc quelles sont les cellules d’origine des libres du cordon postérieur, et examinons les raisons qui peuvent nous permettre de dire si ces cellules d’origine sont malades ou non.

J’ai déjà eu, Messieurs, l’occasion de vous exposer en détail, à propos des dégénérations secondaires ascendantes, cette question des origines des fibres qui constituent le cordon postérieur. — Permettez-moi de vous en rappeler en quelques mots les principaux traits.

Le Système du Cordon Postérieur, avons-nous dit, ne fait tout d’abord pas partie intégrante de la moelle, du moins chez les plus jeunes embryons. Il prend naissance dans les Plaques Neurales latérales et ne pénètre que secondairement dans la moelle par l’intermédiaire des Racines Postérieures qui, bourgeonnant de dehors en dedans, s’introduisent dans l’épaisseur de l’axe médullaire; leurs fibres, dans leur trajet ascendant, se disposent alors parallèlement les unes aux autres, et le cordon ‘postérieur se trouve constitué. — Voilà, Messieurs, un fait d’importance majeure, ne le perdons jamais de vue; les fibres du cordon postérieur n'appartiennent à la moelle cjue par accession.

Ces fibres des racines postérieures, dans quelles cellules d’origine prennent-elles donc naissance? — L’opinion admise d’une

VINGT-NEUVIÈMK LEÇON.

façon générale est que toutes ces fibres proviennent des cellules nerveuses dont se composent les ganrjlions spinaux. — Le fait est avéré, .Messieurs, pour un grand nombre, pour 1e plus grand nombre des fibres radiculaires postérieures; mais l’est-il pour toutes sans e.vception? — J’aurais une très grande tendance à penser que certaines des fibres radiculaires postérieures ont une origine différente et qu’elles proviennent de cellules nerveuses qui, pendant la période embryonnaire, se sont séparées des groupes cellulaires formant les Plaques Neurales, et ont émigré alors dans la profondeur et à la périphérie des différentes régions du corps, entraînées par le développement centrifuge des divers organes dans lesquels elles se sont fixées (peau, muscles, tendons, aponévroses, etc.). Pour cette raison, j’appellerai si vous le voulez bien ces éléments : cellules ganglionnaires j)ériphériques. — 11 est très vraisemblable que sinon tous, du moins une partie des corpuscules nerveux dits terminaux qu’on rencontre dans ces différents organes (peau, aponévroses, tendons) ne sont autre chose que les cellules ganglionnaires périphériques dont il vient d’être question. La seule différence, mais elle est capitale, entre ma façon de voir à l’égard de certains de ces corpuscules et celle des auteurs, consisterait donc en ce que pour moi, ceux-ci, loin d’être des o?’<yanes terminaux, seraient au contraire des cellules d'origine, c’est-à-dire donneraient naissance à une libre nerveuse cheminant dans les troncs nerveux, et pénétrant dans la moelle par les racines postérieures, pour contribuer à la formation du cordon postérieur.

Vous me demanderez. Messieurs, sur quoi je me fonde pour admettre l’existence de ces fibres à origine périphérique. Hélas! les arguments que j’ai à faire valoir devant vous ne sont guère, je le crains, de nature à entraîner du premier coup votre conviction.

Tout d’abord, je dois vous avouer que de l’avis des anatomistes qui connaissent le mieux ces questions, jamais on n’a, chez l’homme, pu constater d’une façon directe l’existence d’une fibre de ce genre. — Cependant nous connaissons dans certains organes des sens (muqueuse olfactive, papilles gustatives, etc.), des cellules qui semblent bien être non pas des organes de tei'ininaison, mais des cellules d’origine. — De plus, chez les animaux, Texisterice de ces cellules ganglionnaires ()éri[)hériques devient infini-

TAIÎES DORSUALIS.

ment pins nclle: mais combien ces animaux sont loin de nous : l’ampliioxiis, le lombric clc.! Pour ûtre juste, Messieurs, il faut ajouter (juc si l’on ne connaît pas ces éléments anatomicjucs chez riiommc, on ne les y a guère eberebés jusqu’ici, et d’ailleurs cette l'ccbercbc semble entourée de difficultés considérables.

D’autre part l’expérimentation a montré à M. Joseph que, si l’on sccliomic un nerf au-dessous de son ganglion spinal, il se produit une dégénération d’un certain nombre de fibres dans ce ganglion et dans la racine poslériciire qui en provient. — Si les résultats de cette expérience étaient admis par tous les anatomo-palliologistes, ma démonstration serait faite d’ores et déjà ; mais je ne dois pas vous laisser ignorer. Messieurs, qu’ils sont fort controversés.

En troisième lieu, et ici je me sens sur un terrain plus solide, car c’est de pathologie humaine qu’il s’agit , les documents fournis par les amputations de la cuisse montrent, ainsi que je vous l’ai exposé en détail, qu’après la section d’un nerf mixte, tel que le sciatique, il se fait une dégénéralion ascendante de ce nerf; à la suite de celle-ci survient une atrophie manifeste du cordon postérieur correspondant. Il faut donc, de toute nécessité, et je vous ai à cette occasion rappelé le rôle initiateur de .MM. Friedlander et Krause, il faut, dis-je, que dans ce nerf il existe des fibres dont le centre trophique siège dans la portion du membre amputée, et dont par conséquent la dégénération est ascendante. Je vous ferai d’ailleurs remarquer. Messieurs, que, dans le cas d’amputation de la cuisse que j’ai pris comme base de ma description, les lésions dégénératives du nerf se prolongeaient jusque dans la moelle, et qu’elles se localisaient dans celle-ci sur les points même où siègent les lésions du tabes (bandelettes externes, cordon de Burdach, cordon de Goll).

Mais je me suis laissé entraîner un peu loin par cette digression, rien n’est compliqué comme d’exposer une hypothèse !

Nous disions donc. Messieurs, que les fibres nerveuses contenues dans les racines postérieures émanent de deux centres trophiques distincts : l’un constitué par les cellules du ganglion spinal correspondant, l’autre par les, cellules ganglionnaires périphériques.

Je viens de vous indiquer les arguments que j’avais à faire valoir on faveur d’une altération des cellules ganglionnaires périphériques

1. M. von Lcnliossek. — Ursprung. Verlauf und Endigung der scnsibcln Xervenfasci'ii bei Lumbricus. — Arebiv. fur Mikroskopisclie Anatomie, t. XXXIX, 1892.

YINGT-.NEUYIKMI': LEÇON.

dans le tabes: il nous fanl parler niainlenanl de Vêlât drs //anglions spinaux dans celte maladie.

Ainsi que je vous l’ai déjà dit, Messieurs, la constatation des

Fig. m. Fig. 185.

Fig. 186.

Fig. 181 : coupe de la moelle lombaire. — Fig. 185 : coupe de la moelle dorsale. — Fig. 180 coupe de la moelle cervicale. — Dans un cas d’amputation de la cuisse gauche. — On reinaiquera : 1» que dans la moelle lombaire dans laquelle se jettent les fibres nerveuses provenant des nerfs amputés, la dégénéralion atteint la bandelette externe, le. faisceau de Coll et celui de üurdach; au contraire dans les régions dorsale et cervicale, qui ne reçoivent plus de libres altérées, les cordons de Cidl seuls présentent des traces de dégénération ; — 2" la dégénération des fibrc-s nerveusf;s du côté gauche produit des altérations non seulement dans le cordon posbjrieur du côté gauche mais encore dans celui du côté droit; ce fait peut être invoqué (Hjiir expliquer la symétrie des lésions du I abcs malgré le nombre et l'indépendance des centres d'où part la dégénération ^ganglions spinaux et racines postérieures).

lésions fie ces organes est entourée de quelques diriicnltés ; de plus, comme on n’a guère l’iiabitudc, dans les autopsies, de conserver ceux-ci pour en faire un examen ultérieur, il s’ensuit tpie It's reii-

TABES DORSUALIS.

seignements à leur égard sont très peu nombreux. Cependant MM. Oppenheim et Siemerling, pour ne parler (jue de travaux récents (les examens de ce genre publiés avant les quinze dernières années ont, par suite des progrès tecimiques réalisés depuis, bcaueou}) moins de valeur), décrivent et ligurent des lésions considérables dans les cellules et les libres des ganglions spinaux chez les tabétiques. — Pour ma pari, je ne saui’ais être aussi attirmatil' et dire que dans un cas où je les ai spécialement eberebées, il existât des lésions aussi nettes des cellules nerveuses. Cependant j’ai tout lieu de croire que dans ce cas ces cellules étaient moins abondantes que normalement, et certaines d’entre elles semblaient présenter des signes d’atrophie dégénérative. Dans ce môme cas on constatait très nettement l’atrophie d’un assez grand nombre des fibres nerveuses contenues dans les faisceaux qui courent à l’intcrieur des ganglions spinaux. — J’ai donc la conviction que dans tous les cas de tabes il existe des altérations des ganglions spinaux et que ces altérations* sont d’une importance majeure dans la genèse du processus de dégéuération tabétique.

Il V a quelque probabilité. Messieurs, pour que ces lésions des cellules des ganglions spinaux jouent également un rôle dans la genèse des manifestations connues sous le nom de névrites périphériques. Vous savez en effet que ces cellules ont une action trophique aussi bien sur les tilires des racines postérieures que sur celles des troncs nerveux périphériques. Les lésions des cellules des ganglions s’accompagneront donc d’une dégénération dans les troncs nerveux périphériques. Il semble que dans le tabes il en doive être ainsi, et telle est, je pense, pour une certaine part, la raison d’être de quelques-unes des altérations des nerfs périphériques. Mais ce processus ne saurait expliquer toutes ces altérations ni surtout le fait que ces altérations sont plus abondantes dans les fins ramuscules périphériques que dans les troncs eux-mêmes.

Pour moi, j’ai la conviction que dans la genèse des soi-disant névrites périphériques du tabes, il faut faire jouer uu grand rôle à la dégénération de ces cellules ganqlionnaires périphériques dont je

■1 rendant la publication de ces leçons, j’apprends par un article de 51. Daricr {Gaz. hebdom. de Méd., 50 janvier 1892) que 51. Babinski aurait épnüement, dans le courant de 1891 exprimé l’opinion que l’origine des lésions tabétiques doit être attribuée aux eanglions spinaux. 51. Babinski admettrait qu’un trouble dijnamiquc dans les fonctions des cellules de ces ganglions serait suflisant pour déterminer le processus

tabétique.

YINGT-NEUVIÈMK LEÇON.

VOUS ai entretenus à plusieurs reprises. — Quant à admettre (]ue de simples organes de transmission, tels que des nerfs, puissent ùtre primitivement et spontanément le siège d’une lésion aussi prononcée que l’est celle que l’on désigne du nom de « névrite périphérique », cela, Messieurs, je ne saurais le faire, et je liens à protester contre une semblable manière de voir, de môme que j’ai protesté contre l’opinion qui vent qu’il existe des affections primitives des cordons de la moelle.

Maintenant que vous savez. Messieurs, comment et pourquoi les fibres des racines postérieures sont altérées, il me reste a vous

Schéma du trajet et de la terminaison des fibres radiculaires postérieures. — La plaque noire fusiforme située en bas et à droite représente un ganglion spinal, la ligne qui le traverse marque le point de section de la racine postérieure qui en émane. Cette racine postérieure se divise en trois branches, chacune de celles-ci donne des branches secondaires descendantes. — ++++ fibres courtes se rendant dans la pointe de la corne postérieure; .... fibres moyennes se jetant dans la base de la corne postérieure après avoir remonté dans l'intérieur du cordon

de Burdach; fibres longues se jetant dans le noyau du cordon de Coll 1) après avoir

remonté dans l’intérieur du cordon de Coll. — Le noyau do Burdach se trouve en C.

montrer que ce sont elles qui, pénétrant dans la moelle pour former le cordon postérieur, déterminent par leur dégénéralion la sclérose

TAIiES DOHSUALIS.

Fifir. 188-100. (Voir la légende ci-après.)

démonstration, il faut tout d’abord que je vous rappelle quel est dans la moelle le trajet de ces fibres radiculaires postérieures?

YLNC.T-NEUVlf;ME LEÇON.

(Voir lig. 187). Nous les avons avec MM. Singer et Mïinzer partagées en trois gi’onpes :

r Le groupe des fibres courtes (jiii se jettent dans la corne postérieure presque aussitôt après leur entrée dans la moelle.

2“ Le groupe des fibres moyennes qui parcourent une hauteur pinson moins grande dans la moelle en obliquant vers le sillon postérieur jusqu’à ce qu’elles se recourbent en dehors, et se portent

Légende des fig. 188-190.

Schéma destiné à montrer que dans le tabes la localisation des lésions médullaires varie suivant qu’il e.xisle une altération des racines postérieures de telle ou telle paire rachidienne, ou que tel ou tel groupe de libres est particuliérement atteint dans chaque racine. — A. coupe de la moelle lombaire; B, coupe de la moelle cervicale ;C, coupe de la partie inférieure du bulbe. — La moitié gauche de la figure représente une moelle dont les racines postérieures ne sont lésées que dans la région lombaire la, b, c). La moitié droite représente une moelle dont les racines postérieures sont lésées non seulement dans la région lombaire «, é, c, mais aussi dans la région cervicale a', b', c'. — Du côté r.AUCiiE l'altération des fibres courtes a des racines postérieures détermine pour la moelle lombaire une zone de dégénéralion dans la bandelette externe ; l'altération des fibres moyennes b détermine une dégénération dans le cordon de Burdach; l'altération des libres longues c détermine une dégénération dans le cordon de Goll. Mais pour la région dorsale et surtout pour la région cervicale B, il n’en est plus de même, les racines qui entrent à ce niveau étant saines, la bandelette externe est complètement libre de toute dégénération; seules les libres moyennes et les libres longues altérées de la région lombaire parvenant jusqu’à celte hauteur donnent lieu à une zone de dégénéralion dans les cordons de Burdach et dans les cordons de Goll. Les libres altérées d’origine lombaire s’épuisent d’ailleurs dans la région cervicale, seules les libres longues vont jusqu’au bulbe et déterminent une zone de sclérose au niveau du cordon de Goll. — Du côté droit du schéma les zones de dégénéralion déterminées par l’altération des racines postérieures lombaires a, b, c sont les mêmes que du côté gauche; bandelette externe, cordon de Burdach, cordon du Goll, pour la coupe de la moelle lombaire A; cordon de Burdach, cordon de Goll, pour la coupe de la moelle cervicale B; cordon de Goll pour la coupe du bulbe C. Mais en outre les racines postérieures cervicales a', b', c' étant allérées du côté droit contrairement à ce qui avait lieu du côté gauche, il existe une zone de dégénération dans la bandelette externe droite; de plus (ce qui n’est pas marqué dans le schéma), la zone de dégénération du coi'don de Burdach est beaucoup plus étendue que celle du côté gauche, puisque du côté droit elle reçoit l’appoint des fibres moyennes et longues altérées. Enfin dans le bulbe, du côté droit, ces fibres moyennes et longues provenant des racines postérieures altérées de la région cervicale, en se rendant au zioj/au de Burdach, déterminent dans le cordon de Burdach une zone de dégénération qui n’existe pas du côté gauche. Il est également très vraisemblable que dans chaque paire rachidienne un groupe de fibres seulement peut être atteint tout d’abord, et que ce groupe est surtout celui des fibres moyennes ou celui des fibres longues. Cela explique la fréquente prédominance des lésions dans le cordon de Burdach et dans le cordon de Goll.

ensuite clans la corne postérieure vers la partie moyenne de celleci; un certain nombre de ces fibres se rendent dans les colonnes de Clarke. Ce groupe de fibres est contenu dans te cordon de Burdach.

5" Le groupe des fibres longues; ces libres sont surtout fournies par les racines de la queue de cheval et parcourent toute la hauteur delà moelle pour aller se jeter dans certains noyaux du bulbe; elles constituent les faisceaux de Goll.

Voyons maintenant comment toutes ces données anatomiques s’accordent avec les résultats fournis par l’autopsie des tabétiques.

TABES DOBSUALIS.

Dans la MOELi.E on Ironvc, avons-nous dit, une localisation initiale des lésions dans les bandelcUes externes et dans la zone de Lissauer; cela SC conçoit d’autant mieux que ce sont là les points d’entrée des racines postérieures (libres courtes et fibres moyennes) dans la sul)stance grise des coimes postérieures. Quant à la sclérose dans les cordons de Burdacli, elle est duc surtout à la dégénération des libres moyennes, ainsi que d’ailleurs la disparition du réticulum nerveux des colonnes de Clarke. — Enfin la sclérose des cordons de Coll dépend directement de la dégénération des fibres radiculaires longues.

Vous pouvez de la sorte, Messieurs, vous rendre un compte exact de la manière dont se forment, dans le tabes, ces fameuses zones de sclérose des cordons postérieurs. Veuillez d’ailleurs ne pas perdre de vue qu’il s’agit là de la dégénération des fibres provenant non pas d’un ou de deux, mais bien d’un grand nombre de ganglions spinaux, parfois de tous. Vous comprendrez ainsi que dans certains cas les bandelettes externes présentent des lésions sur presque toute la hauteur de la moelle lorsque toutes les fibres des racines des régions supérieures, y compiâs leurs fibres courtes, se trouvent altérées au même titre que celles des régions inférieures.

Dansd’autrescas, au contraire, la zone des bandelettes externes n’est plus altérée au niveau de la région cervicale ou même de la partie supérieure de la région dorsale. Dans ces cas les lésions sont uniquement localisées au faisceau de Goll et à la partie moyenne du faisceau de Burdach (voir tig. 191). On peut supposer alors, Messieurs, que les lésions des fibres radiculaires postérieures, et par conséquent des ganglions spinaux correspondants, sont restées confinées dans les régions inférieures de la moelle (queue de cheval, moelle lombaire, moelle dorsale inférieure) ; la dégénération n’a donc intéressé, dans les régions supérieures de la moelle, que les fibres moyennes et les libres longues provenant des racines inférieures, c’est-à-dire des fibres siégeant uniquement dans le cordon de Goll et dans le cordon de Burdach.

Ou bien, si on admet que dans chaque racine postérieure les différents groupes de fibres ne sont pas pris simultanément, mais que les lésions commencent par le groupe des fibres longues et par celui des fibres moyennes, on comprendra que dans les coupes de moelle faites aux niveaux où les lésions sont encore peu avancées (région dorsale, région cervicale), les altérations siègent à peu près

VINGT-NKUVIÈME LEÇON.

exclusivement dans le cordon de lUirdacli cl un peu aussi dans le cordon de Goll; les bandelettes externes proprement dites se Ironvant à peu près cxclusivcmenl indemnes. — 11 est probable (]u’il en est ainsi éyalemenl dans les cas de tabes compliquant la paralysie générale des aliénés, car dans les schémas provenant de cas de ce genre et fournis par M. 'Wcstplial cl par M. Flecbsig (fig. 181, 18‘2, 185) vous voyez. Messieurs, sur les coupes de moelle situées

Moelle cervicale dans un cas de tabes (les parties sont d’autant plus claires qu’elles sont plus sclérosées). Si on retourne cette figure de façon à ce que les cornes postérieures regardent en haut, on voit que le principal territoire de sclérose présente très nettement la forme d’un M. La bande de tissu sain qui sépare le jambage externe du jambage interne semble occuper exactement le territoire au niveau duquel dans certains cas de dégénération descendante on trouve la dégénération en virgule de Schultze. Les lésions portent ici sur la partie postérieure du cordon de Goll et sur la partie moyenne du cordon de Burdach ; la bandelette externe proprement dite n’est pas atteinte.

au-dessus de la région lombaire les lésions siéger non pas dans les bandelettes externes, mais dans le cordon de Burdach et dans le cordon de Goll.

11 est donc, à mon avis, une nolion sans laquelle on ne peut expliquer le processus anatomo-patliologiquc du tabes; cette nolion capitale consiste en ce que les lésions médullaires du tabes se font par serjmenls, l’entrée de chaque racine postérieure apportant au cordon poslé-rieur un nouveau contingent de fibres dégéné-

«'■>78 TABES DORSUALIS.

rées'. — Vous pouvez ainsi, Messieurs, vous expliquer aisément la raison des dil'lërences cliniques et anatomo-pathologiques parfois si considérables que présentent entre eux deux tabétiques pris au hasard ; chez l’un et chez l’autre ce ne sont pas les mômes paires nerveuses qui ont été frappées par la lésion primitive. L’un fera un tabes des membres inférieurs et des viscères abdominaux ; l’autre un tabes cervical; un troisième présentera surtout les

Fig. 192.

Coupe de moelle (région cervicale supérieure) dans le tabes. — Seule dans ce cas la moitié antérieure du cordon de Goll est atteinte par la sclérose; la forme générale du territoire occupe est celle d’un Y renversé.

signes d’un tabes céphalique suivant que les racines delà queue de cheval chez le premier, celles du renflement cervical chez le second, ou les racines des nerfs crâniens chez le troisième auront été particulièrement et primitivement atteintes.

Souvent ces trois segments principaux sont altérés d’une façon à peu près parallèle ; mais il faut bien savoir qu’ils peuvent être pris les uns ou les autres, sinon d’une manière absolument isolée, du moins avec une prédominance telle que, au point de vue clinique

1. Parmi les dilférents segments de la moelle c’est dans ceux constitués par le renflement lombaire et par le renflement cervical que les lésions tabétiques se montrent de préférence.

VINCT-NEUVIÈME LEÇON.

et anatomique, la eonslllulioii des trois formes dont il vient d (Mre question : lombaire, cervicale, céphalique, est parfaitement légitime.

En présence de cette extrême dissociation des points de départ dn processus morbide, vous vous étonnerez peut-être, Messieurs, que les lésions du tabes soient en général symétriques d’un coté de la moelle à l’antre. On pourrait sans doute expliquer dans une certaine mesure cette symétrie en admettant, comme j’ai déjà eu l’occasion de vous le montrer pour la moelle de mes amputés, qu’une partie des fibres radiculaires d’un côté se porte dans le cordon postérieur de l’autre côté. — D’ailleurs cette symétrie n’est pas pour nous surprendre, car nous sommes habitués à la rencontrer dans des affections qui passent pour avoir un substratum anatomique éminemment dissocié et périphérique, je veux parler des paralysies toxiques (plomb, alcool, arsenic, etc...).

J’en ai fini, Messieurs, avec l’exposé de tous ces faits, et il faut bien ajouter aussi, de toutes ces hypothèses.

Permettez-moi de résumer rapidement, à la fin de celte Leçon, l’idée que pour ma part je me fais de la nature du tabes. Au point de vue anatomique :

Les lésions médullaires du tabes ne sont nullement le résultat d’une myélopathie primitive systématisée dans le cordon postérieur. Elles ne sont que l’aboutissant de la dégénération subie par les fibres radiculaires postérieures.

Celte dégénération des fibres radiculaires postérieures est due à l’altération des cellules des ganglions spinaux et à celle des cellules ganglionnaires périphériques.

Mais ces altérations cellulaires qui sont le primum movens des lésions du tabes, comment et pourquoi se produisent-elles ? — Veuillez vous rappeler. Messieurs, ce que je vous disais, à propos de l’étiologie du tabes, sur le rôle de la syphilis. C’est à l’infection syphilitique qu’il fiiut attribuer ces altérations cellulaires. Mais par quel mécanisme? — Ici il n’est plus question de néoplasies syphilitiques prenant ou non l’aspect de gommes circonscrites ou diffuses; ce n’est plus le tissu interstitiel de l’appareil nerveux qui est frappé, mais bien l’organe nerveux lui-môme, la cellule'. —

I. On remarquera que, bien que les cellules nerveuses de l'appareil saisilif (peau, tendons, etc.) et de l'appareil sennoriel (œil, oreille, etc.) soient ])lus particulièrement atteintes par le processus toxo-sypliililique qui détermine le tabes, les cellules nerveuses de l'appareil moteur semblent, dans (piebpies cas, n'étre pas à l'abri d'altérations analoi^ues (certaines amyotrophies, liémiatropliie de la laiijjue, etc.). Les cellules

TADES DOUSUALIS.

Sans (loulc celle manière de procéder dilïère notal)lement de celle que vous avez coiiliime de conslater dans le mode d’action de la syphilis. Les progrès réalisés récemment dans la connaissance des maladies infectieuses nous permettent cependant, sinon de résoudre l’énigme, du moins de proposer une solution rationnelle de celle-ci. Cette solution, c’est à iM. Strümpcll que je l’emprunterai, .le crois en effet que l’on ne peut se dispenser d’admettre, avec ce médecin distingué, que dans le tabes la syphilis agit comme un véritable poison organique, comme wnç, toxine. C’est ainsi seulement que nous pourrons nous expliquer que des cellules, distantes les unes des autres comme le sont celles des différents ganglions spinaux et les (;ellulcs ganglionnaires périphéri(]ues, soient atteintes simultanément par un môme processus et atteintes d’une façon spéciale, élective.

Encore une hypothèse! Messieurs. — Mais comme je vous l’ai dit en commençant la série de ces Leçons sur l’Anatomie Pathologique du tabes, tout ici est incertitude, tout est tâtonnement. Heureux ceux qui croient qu’il est en Médecine des questions sur lesquelles « la science est faite », et que le Tabes est de celles-là !

du cerveau seraient également susceptibles d’ôtre atleintes, ainsi (pi’en témoigne, dans certains cas, la dégenération des libres nerveuses des circonvolulions (paralysie générale, cas observés j>ar M. Jendrassik).

TRENTIÈME LEÇON