TUE N T E - 1 ) E U X I È M 14 L E Ç 0 N

spasmoclujuc des membres inl'érieiirs, le réflexe rolulien esl, bien entendu, exagéré; il ne lait défaut (jiic beaucoup plus rarement et seulement lorsque le tableau clini([ue est plus francbement tabétique.

La démarche ])eut être caractérisée du nom de lahélo-spasmo dique, c’est-à-dire qu’elle piéscidc à la fois l’aspect de celle du tabes et de celle qui accompagne la paraplégie spasmodique.

Les membres supérieurs ne sont en général atteints qu’assez rarement et à un degré moindre ([ue les jambes.

C’est pour rappeler les principaux caractères dont il vient d’être question que M. Dana a proposé de donner à cet ensemble clinique le nom de « progressive spastic ataxia », qui, au point de vue descriptif, me semble en effet préférable à celui de « ataxie paraplegia » introduit par M. Gowers.

Le diagnostic doit être fait surtout a) avec le tabes et b) avec les principales variétés do. paraplégies spasmodiques.

a) . Avec le Tabes. — Dans celui-ci l'absence de tout phénomène spasmodique, la fréquence et l’intensité plus considérables des douleurs ainsi que leur siège (surtout dans les membres inférieurs) tout cela joint à l’abolition du réflexe rotulien et à la présence de troubles oculaires, suffira en général à établir le diagnostic. Notez en outre que, dans les scléroses combinées, bien plus souvent et en tout cas d’une façon licaucoup plus précoce que dans le tabes, il existe un degré assez accentué de paralysie des membres inférieurs.

b) . Avec les Paraplégies spasmodiques. — Celles que l’on éprouvera le plus de difficulté à distinguer des scléroses combinées sont celles dues :

a) à la Sclérose en plaques. — Dans cette dernière l’absence de symétrie, l’irrégularité dans les symptômes, la présence du tremblement et des troubles de la parole, éviteront toute confusion.

à la Myélite diffuse transverse. — Dans ce cas la substance grise est tout particulièrement frappée : on constate de l’atrophie musculaire plus ou moins étendue et souvent aussi des troubles du côté des sphincters; en outre, ou peut se rendre compte que les symptômes correspondent à une lésion transversale delà moelle, les régions situées au-dessus de ce point restant tout à fait indemnes.

Quant à l’Étiologie des Scléroses combinées, les documents dont nous disposons actuellement ne permettent pas de l’établir sur des bases sérieuses; tout ce qu’il m’est possible de vous dire, c’est que la plupart des cas surviennent chez des adnlles entre '2u et 40 ans.

•il2 SCLfinOSKS COMIfINÉES.

Jus(iirà pi-éscnt, Messieurs, je me suis Irouvé dans la nécessité de vous présenlei- les scléroses comhinées comme une véritable luililé morbide : e’élait le procédé le plus commode pour vous les déerire. Nous allons maiutenaul, si vous le voulez bien, voir ce qu’il laul penser de leur Nature véritable et de la place qu’elles doivent occuper dans les classilications nosologiques.

Pour MM. AV esl})lial, Kabler et Pick, Strümpcll, etc..., les scléroses combinées seraient le plus souvent dues à la réunion chez un môme malade de diflerents types de scléroses systématiques; elles seraient donc, en somme, de véritables scléroses systématiques .

M. Grasset est d’avis que le « tabes combiné » est, de même que le tabes dorsal, « un syndrome clinique qui prend rang parmi les maladies de la moelle, car il possède l’individualité clinique et aussi l’individualité anatomique caractérisée par l’association d’une sclérose postérieure systématisée avec une sclérose latérale dilTuse; c’est donc une myélite mixte ».

Pour MM. Ballet et Minor il s’agirait le plus souvent de scléroses diffuses pseudo-systématiques qui seraient très souvent de nature vasculaire, qui parfois aussi se trouveraient sous la dépendance d’un processus de méningite chronique (cette dernière manière de voir a été également soutenue par M. Dejerine).

Tout d’abord. Messieurs, il faut bien convenir d’une chose, c’est qu’il est absolument impossible de considérer tous les cas de scléroses combinées comme dus à un même processus. La nécessité s’impose de les classer en des groupes distincts qui peuvent être, comme vous allez le voir, fort différents les uns des autres.

La Classification que je vous propose est, à peu de chose près, celle qu’ont édifiée dans leur Mémoire MM. Ballet et Minor, elle comprend quatre groupes :

1“ 11 y a combinaison de véritables scléroses syslématiqiies, c’est ce qui a lieu par exemple pour les suivants :

a) pour certains cas de Paralysie Générale des aliénés dans lesquels on voit coïncider les lésions des cordons postérieurs, caractéristiques du tabes, avec une dégénération très nette des faisceaux latéraux, pyramidaux (?).

/>) il existe une combinaison de scléroses systématiques des Faisceaux de Goll, des faisceaux deBurdach et des Faisceaux Cérébelleux directs. Ces cas purs sont assez rares jusqu’à présent, et les détails manquent à leur égard; mais vous remarquerez. Messieurs, que la

ilisposilioii dos lésions esl Ibi l analogue à colle que j(ï vous ai décrite dans la Maladie de Friedroicli.

A propos de ces sc/cooses combinces sijstémalifiues, je veux, Messieurs, attirer votre atleutiou sur une expérience de Physiologie Pathologique, fort iuléressauto. Personne, je crois, u’eii a encore lait l’application à l’étude des lésions qui nous occupent, et cependant elle on éclaire la pathogénie d’iine assez vive lumière. •

Vous connaissez sans doute. Messieurs, la célèbre expérience de Stenson,qni consiste à suspendre temporairement le cours du sang dans l’aorte abdominale, puis à laisser celui-ci se rétablir, et à étudier les troubles de la fonction médullaire qui sont la conséquence de cet arrêt momentané de la circulation dans la partie inférieure de l’axe rachidien. — MM. Ehrlich et Brieger ont eu l’ingénieuse idée de mettre à profit cotte expérience pour examiner, au point de vue microscopique, les lésions ainsi produites dans la moelle. Ils ont signalé ce fait que la substance grise et les cordons antéro-latéraux présentent alors des lésions dégénératives considérables, tandis que les cordons postérieurs sont presque intacts, sauf au niveau de leur bord antérieur dans la partie qui avoisine la commissure postérieure. — A cette donnée fort importante, on peut encore en ajouter une autre, fournie par MM. Singer et Münzer : c’est la conservation dans le cordon latéral d’une zone marginale qui correspond complètement au territoire commun des faisceaux

Moelle d'un lapin chez lequel on avait pratiqué l’oblitération temporaire de l’aorte ahdominnlc (les parties claires dans les faisceaux latéraux et postérieurs indiquent les régions restées saines; les points noirs représentent les fibres dégénérées). (D’après MM. Singer et Münzer.) — On remarquera que la masse des faisceaux cérébelleux direct et de Gowers A est complètement indemne. Dans les cordons postérieurs le nombre des fibres dégénérées (points noirs) est très faible, ces fibres siègent surtout au voisinage de la commissure postérieure et do la base des cornes postérieures, et semblent bien appartenir à ce système que nous avons déjà considéré comme composé en partie de fibres comuiissuraies.

Cérébelleux direct et de Gowers. La conclusion à tirer de ces recherches est donc celle-ci : au point de vue de la iiulrilioii, les

SCLÉROSES COMBINÉES.

Cordons lUaiics de la moelle se dislingiienl en deux groupes enlièrenienl dislincls : d’une pari, les cordons anlcro-lalérmix dont la nulrilion ainsi (|uc celle de la SubsLancc Crise se trouve sous la dépendance directe de la circulation dans l’aorte lombaire; d’autre part, les cordons poster leurs et la masse commune des laisceaux cérébelleux direct et de Gowers, dont la nutrition est indépendante de la circulation dans l’aorte lombaire.

Celte distinction des cordons blancs médullaires en deux groupes, vous la retrouvez, Messieurs, en Pathologie. Quand le premier de ces groupes est atteint vous êtes en présence de lésions fort analogues à celles de la sclérose latérale amyotrophique ; quand c’est le second, vous avez affaire à la sclérose combinée systématique.

II. -- A une sclérose primitivement systématique viennent se joindre du coté des faisceaux latéraux des lésions do myélite diffuse par leptoméninyife. C’est là ce qui se verrait par exemple dans certains cas où, à la suite d’une sclérose systématique des cordons postérieurs, surviendraient des altérations dos méninges telles qu’elles se propageraient aux cordons latéraux et amèneraient leur sclérose. Mais cette sclérose secondaire par suite de son origine purement interstitielle ne serait, bien entendu, qu’une sclérose diffuse. On se gardera de prendre pour des faits de ce genre les cas de tabes, comme ceux dont je vous ai donné des exemples, dans lesquels la lésion des zones de Lissader est assez prononcée pour laisser croire à une altération des cordons latéraux.

III. — Inversement, une myélite diffuse préexistante peut déterminer des lésions ascendantes et descendantes de déyénération secondaire qui, elles, seront systématiques; ces dernières siègent le plus souvent sur les cordons de Goll ou sur les faisceaux pyramidaux croisés.

IV. — Certaines scléroses diffuses ont l’apparence d’être systématiques, et en réalité ne le sont pas du tout; ce dernier gi’oupe pourrait être avantageusement appelé : groupe des pseudo-scléroses combinées.

Je vous demande. Messieurs, la permission d’insister d’une façon particulière sur ce dernier groupe, car c’est avec le groupe I celui qui me semble réunir de beaucoup le plus grand nombre des cas.

Je prendrai pour exemple le fait observé et décrit par MM. Ballet

TRKNTK-DEUXIÈMK LEÇON.

et .Milior, el c’est à leur travail ({iie j’emprunte les ligures que je place sous vos yeux (lig. 217 à 221). — Vous voyez que, jusqu à un certain point, on pourrait penser qu’il s’agit là d’une combinaison (le scléroses systématiques dans les coi'dons de Goll et de lUirdacli, dans le làiscean cérébelleux direct et dans le faisceau pyramidal. — Mais, comme le font remarquer fort justement ces auteurs, ce n'est là qu’une apparence, et voici les raisons sur lesquelles ils s’appuient pour soutenir qu’on est purement et simplement en présence d’une lésion diffuse à caractère pseudo-systématique :

a) S'il est vrai que la sclérose siège sur le territoire du faisceau pyramidal croisé, il faut remarquer que le faisceau pyramidal direct est tout à fait intact; or, dans l'état actuel de la science, à part les dégénéra lions secondaii'cs par lésions en foyer, nous ne connaissons pas de processus systématique qui puisse amener une altération isolée du faisceau pyramidal croisé, le faisceau pyramidal direct restant sain*.

b) Il existe au niveau des parties envahies par la sclérose une byperti-opbie des cylindres axes qui ne se rencontre guère, ainsique l’a montré M. Charcot, que dans les myélites diffuses et dans la sclérose en plaques, mais non dans les processus parenchymateux des scléroses vraiment systématiques.

c) On constate, en outre, dans les territoires sclérosés, une grande abondance de cellules araignées; ces cellules qui se montrent en général très nombreuses dans les myélites diffuses, sont au contraire plus rares dans les dégénérations secondaires systématiques.

(l) Les vaisseaux sanguins contenus dans les coupes de moelle sont le siège de lésions notablement plus prononcées que celles qui se voient dans les dégénérations secondaires systématiques; en outre, remarque importante, c’est au voisinage de ces vaisseaux altérés que les lésions de sclérose du tissu médullaire sont le plus accentuées.

.l’ai tenu. Messieurs, à reproduire devant vous ces arguments parce qu’ils sont en effet très topiques, et surtout parce qu’ils peuvent s’appliquer à tous ou à presque tous les cas de ce genre.

I. Dans certaines sciciroses coinljinêes à allure vraiment systématique on voit la sclérose siéger très nettement sur le territoire du faisceau ])yramidal croisé à l’exclnsiou de toute lésion dans le faisceau pyramidal direct. Il est probable que dans ces cas il s'agit (de même que dans la .Maladie de Friedreicb) de la sclérose d’un système de libres distinctes des fibres pyramidales croisées, mais intimement mélangées à celles-ci.

SCLÉROSES COMIilNÉES.

— Mais parmi ces arguments il en est un, le dernier, sur lequel je veux insister tout particulièrement dans la prochaine Leçon à cause de l’importance du fait qu’il invoque. Ce lait consiste dans l’existence de lésions vascnlaircs telles qu’on est fondé à les considérer comme le point de départ du processus intramédullaire.

TRENTE-TROISIÈME LEÇON

SCLÉROSES COMBINÉES {Suile]

Notions d’ Anatomie normale sur les Artères de la moelle. — A. Branches extramédullaires. — I. Système anterieur : artère spinale antérieure; artères spinales latérales. — II. Système postérieur : artères spinales postérieures. — B. Branches intramédullaires. I. Système de l'artère spinale antérieure : artère du sillon antérieur et artère sulco-commissuralc : branches pour les parties antérieures de la substance blanche; branches radiculaires antérieures. — II. Système de l’artère spinale postérieure : artère du sillon postérieur; artère inlerl'uniculaire ; artère radiculaire postérieure; artère de la corne postérieure; artère latérale postérieure; artère latérale moyenne; artère latérale antérieure. — Les lésions dans certains cas de scléroses combinées se localisent autour des vaisseaux: des cordons postérieurs et autour des artères latérales; superposition de ces lésions aux territoires vasculaires précités. — Etiologif. — Thérapedtique.

.\vant d’entrer plus profondément dans l’étude des Scléroses combinées pseudosyslématiqnes d'origine vasculaire, permettez-moi. Messieurs, de vous exposer en quelques mots les principales notions aujourd’hui acquises sur la Circulation sanguine de la moelle; ces notions sont, comme vous le savez, ducs pour une part prépondérante aux études de M. Adamkicwicz, c’est d’elles que s’inspirent plus ou moins les différents travaux consacrés à ce sujet; M. Duret a fait également sur ce sujet des recherches importantes.

hes artères de la moelle proviennent les unes des vertébrales, les autres des intercostales, des lombaires, des sacrées qui pénètrent dans le canal rachidien par les trous intervertébraux en suivant les racines antérieures ou postérieures. Pour la commodité de la description nous étudierons séparément : A, les hranclies exlrarnédullaircs. — B, les branches intramédullaires.

MAr.AWES I)K LA MOELLE.

SCLfniOSKS COMlllNKKS.

A. Branches extramédullaires. \. Systrmo nnlcrioiir.

Varlôre spinale antérieure csl ronnée par la réiuiion do deux rameaux descendants Idmaiis chacun par une des vertébrales; ces deux rameaux se réunissent ordinairement en haut de la moelle cervicale. — L’artère spinale antérieure ainsi lorméc correspond an sillon longitudinal antérieur et peut être suivie jiisqii’an conns terminalis. La réunion des deux rameaux qui la constituent peut ne se faire que plus bas, ou bien en certains points l’artère spinale antérieure SC divise de nouveau pour se réunir ensuite en un seul tronc.

Celte artère spinale antérieure reçoit, des artères spinales /a/è- 7Y//es, plusieurs affluents qui pénètrent par les trous de conjugaison, suivent les racines antérieures et vont se jeter dans l’artère spinale antérieure; ces affluents sont en général de très petit calibre, et, d’après M. Adamkiewicz, sur toute la hauteur de la moelle il n’v a bien souvent que deux ou trois de ces affluents qui présentent un calibre d’une importance notable: pour les affluents situés dans les régions inférieures de la moelle leur calibre est d’ailleurs plus fort que pour ceux situés dans les régions supérieures.

L’artère spinale antérieure donne à angle droit une série de branches assez fortes qui se portent dans le sillon antérieur d’avant en arrière et constituent les artères du sillon antérieur dont j’aurai à vous parler dans la suite. En outre elle fournit des artères radicidaires antérieures et quelques branches anastonioliques avec le système des artères spinales postérieures qui contribuent à irriguer les parties latérales de la moelle.

11. Système postérieur. — Les artères spinales postérieures sont au nombre de deux de chaque coté; elles proviennent également de chacune des vertébrales et sont formées de chaque coté par deux troncs dont l’un descend en arrière des racines postérieures, c’est Vartère spinale postérieure interne, l’autre descend en avant de ces racines, c’est Vartère spinede postérieure externe.

De ces artères partent un grand nombre de brandies soit destinées à l’intérieur de la moelle, soit anastomotiques entre chacun de ces quatre troncs; enfin quelques branches se mettent en communication avec le système antérieur.

Ces deux systèmes antérieur et postérieur sont donc en somme bien distincts au point de vue anatomique, quoiqu’ils provienneni en réalité d’une origine commune ; quant au point de vue palbo-

TllKNTR-TllOlSlKME LEÇON.

logique, je vous inoulrerai, .Messieurs, qu’ils sont au moins aussi iiulépeiulanls: clans certaines afleclions ce sera le système postérieur qui sera atteint, dans d’autres le système antérieur. Et cette localisation des lésions dans une partie du territoire vasculaire de la moelle à l’e.vclusiou des autres parties ne doit pas vous étonner, car les exemples de ce genre abondent. C’est ainsi qu’en pathologie cardiaque vous avez appris à connaître les lésions isolées des coronaires; qu’en pathologie pulmonaire vous savez que certaines lésions trappent d’une façon presque exclusive les artères pulmonaires ou les artères bronchiques. Enfin, pour le cerveau, aucun de vous n’ignore la prédominance considérable des altérations dans le territoire de la sylvienne, bien que cette artère soit en connexion avec les autres artères de l’encéphale.

Mais, avant de passer à l’étude de la localisation vasculaire des dilTérentes lésions de la moelle, il me reste à vous faire connaître la disposition des artères dans l’intérieur de cet organe.

B. Branches intramédullaires. 1. Système de l’artère spinale antérieure, a) AnrÈRE du sillox antérieur. — Cette artère va de l’artère spinale antérieure jusqu’au fond du sillon antérieur et se jette à ce niveau soit à gauche soit à droite de la commissure antérieure ; il est rare qu’elle se bifurque (Kadyi). — Lorsqu’elle est parvenue à la comm.issure, elle prend le nom d’artère sidco-commissiirole qu'l se résout en un abondant réseau ramifié dans les deux tiers antérieurs de la substance grise. Cette artère irrigue surtout la coiaie antérieure, grâce à une branche spéciale qui se recourbe d’arrière en avant et fournit abondamment à cette corne, et aussi un peu (Kadyi) à la substance blanche voisine de celle-ci.

Cette artère sulco-commissurale (voir fig. '216) donne naissance aux branches suivantes :

1) Branche anastomoticpie. C’est la plus interne; elle se porte soit en haut, soit en bas, et se confond avec la branche du même genre située au-dessus ou au-dessous. Ainsi se trouve constitué dans la substance grise, à l’union de la commissure postérieure avec le col de la corne antérieure, un vaisseau à direction longitudinale occupant toute la hauteur de la moelle; c’est ce vaisseau de nature essentiellement artérielle qui a été pris pour une veine par plusieurs anciens auteurs et décrit par eux sous le nom de veine centrale.

2) Branche pour la Colonne de Clarke.

SCLÉROSES COMBINÉES.

5) Quelques üamiiscules pour les parties de \a Suhslfmce hlanche voisines de la substance grise, surtout au niveau du col de la corne antérieure.

h) Ba\.\CIIES POUR LES PARTIES ANTÉRIEURES DE LA SUBSTANCE BLANCHE

dont les plus courtes restent limitées à celle-ci, tandis que les plus longues vont se perdre dans la substance grise des cornes antérieures dans lesquelles elles pénètrent, soit en avant, soit latéralement.

c) Branches radiculaires antérieures (provenant, comme nous l’avons vu, en grande partie des artères spinales latérales), elles suivent les racines et les accompagnent dans l’intérieur de la moelle en donnant quelques ramnscules tant à la substance blanche immédiatement avoisinante qu’à la substance grise dans laquelle elles se perdent.

11. Système de l’artère spinale postérieure, a) Artère du SILLON POSTÉRIEUR. — Elle se porte dans ce sillon jusqu’à ce qu’elle soit parvenue au fond de celui-ci ; dans ce trajet elle donne de petites branches aux parois de ce sillon; les dimensions de cette artère sont généralement assez fortes, on l’observe tnès aisément sur la plupart des coupes de la moelle.

b) Artère interfuniculaire. Elle se porte entre le faisceau de (ioll et celui de Burdach dans le süton paramédian\ elle est contenue dans un septum assez volumineux, ainsi d’ailleurs que la plupart des artères intramédullaires d’un certain calibre.

c) Artère radiculaire postérieure. Chacune de ces artères accompagne la racine postérieure correspondante, et va se perdre avec elle dans la substance grise de la corne postérieure.

d) Artère de la corne postérieure. Elle traverse le cordon de Burdach en dedans des racines postérieures et va se jeter dans la base de la corne postérieure.

e) Artère latérale postérieure. Cette branche n’est pas absolument constante, elle se distribue à la région postérieure du cordon latéral.

f) Artère latérale moyenne. En général assez développée fournit à la région moyenne du cordon latéral.

(j) Artère latérale antérieure. Irrigue la région antérieure du cordon latéral.

Ces trois artères E, F, G, sont, surtout la dernière, en partie fournies par les branches anastomotiques entre le système postérieur

TRENTE-TIIOISIKMK LEÇON.

cl le système anléneur. mais elles sont cepeiulanl beaucoup plus sous la dépendance du système postérieur.

Maintenant, Messieurs, que nous avons pris une idée générale de la vascularisation de la moelle, revenons, je vous prie, au.v scléroses combinées, car c’est à cette intention que nous avons opéré cette digression.

Je vous disais qu’un bon nombre de cas de scléroses combinées étaient de nahire vascnlaire, je vais ebereber à vous le démontrer.

Si nous superposons au dessin d’une coupe de moelle atteinte de sclérose combinée le schéma d’une coupe de moelle normale portail l’indication du trajet des vaisseaux, vous constaterez aisément avec quelle précision les régions sclérosées correspondent aux

Fig. 210.

Schéma destiné à montrer le rôle des lésions vasculaires dans la production de certaines scléroses combinées. — E, F, G, artères latérales antérieure, moyenne et postérieure; II, artère radiculaire postérieure; I, artère de la corne postérieure; J, artère interfuniculaire; K, artère du sillon postérieur. — Du côté gauche de la ligure on a tracé autour de chacune des artères du cordon postérieur et de la partie périphérique et postérieure du cordon latéral dépendant du système de l'artère spinale postérieure des traînées de sclérose (pointillé); la zone scléreuse ainsi obtenue répond bien à celle qui s’observe dans les scléroses combinées d'origine vasculaire.

différents territoires d’irrigation vasculaire dépendant du système de V artère spinale postérieure.

Prenons par exemple les cordoyis imstérieurs. Vous voyez, Messieurs, la sclérose se montrer très intense au niveau des cordons de Goll à l’entour de V artère du sillon postérieur-, de môme dans les cordons de Burdach, la scléi'ose se dispose suivant Vartère

■m SCLfiltOSKS COMliI>’KES.

inlerfnnindairc, cl ainsi se fonnc, sous la seule irilliierice des altérations vasculaires, une sclérose des cordons postérieurs qui lappcllcà s’y méprendre, par sa disposition, les lésions caractéristiques d’un tabes arrivé à une période avancée.

Mais ce n’est pas tout: ce qui caractérise, avons-nous vu, les cas de scléroses combinées, c’est la concomitance avec ces lésions des cordons postérieurs d’autres lésions scléicnses du côté des jais-

Fiff. ‘220.

Coupes de la moelle dans un cas de fausse sclérose syslémalique de la moelle d’origine vasculaire. (D’après MM. Ballet et Minor.) — Les parties de la substance blanche allcinles par la sclérose sont suivant l’intensité de celle-ci teintées en noir ou en gris. — Fig. 217 : région cervicale. — Fig. 218 • région dorsale moyenne. — Fig. 219 : région dorsale inférieure. — Fig. 220 : région lombaire moyenne. — Fig. 221 : région lombaire inférieure. — On voit que les lésions vont en diminuant de haut en bas, et que dans la région lombaire moyenne les cordons postérieurs sont entièrement libres.

ceaux cérébelleux directs et des cordons latércmx, à peu prés dans les points occupés par le faisceau pyramidal. Eh bien, Messieurs,

THENTK-TROISIKME I.ECON.

CCS lésions, nous pouvons très aiscnicnl missi cons(at('i‘(|n’ollcs correspondent à ralléralion de certains li'rriloires vasculaires appartenant égalcinenl an système de l’arlère spinale postérieure. Ces ter ritoires vasculaires sont ceux des (trières latérales^ poslérienre, moyenne et antérieure; d’une part, en se distribuant à la périphérie des régions latérales de la moelle, ces artères donnent naissance à ce niveau à une sclérose marginale simulant très exactement la dégénération du faisceau cérébelleux direct, ou même, si elle s’étend un peu en avant, celle du faisceau antérolatéral de Gowers. D’autre part, ces artères envoyant des brandies jusqu’au centre des cordons latéraux et même les traversant pour aborder la substance grise, on comprend que leur iullammation déterminera dans ces cordons latéraux une sclérose qui pénétrera profondément dans leur épaisseur et pourra intéresser les libres du faisceau pyramidal croisé qui se trouvent en cet endroit. Je passe sur les lésions qu’éprouve forcément dans ce cas la substance grise, car elles sont peu ou pas connues, mais je tiens à insister sur ce que, dans ces cas, le système de l’artère spinale postérieure étant seul atteint, on ne constate généralement pas de sclérose à la partie interne du cordon antérieur de la moelle, dans la région occupée par les fibres du faisceau pyramidal direct. Cette intégrité du faisceau pyramidal direct, quand le faisceau pyramidal croisé montre une sclérose intense, est, comme je vous l’ai déjà dit, iin des meilleurs arguments qu’on puisse invoquer contre l’opinion qui voudrait que cette sclérose fût de nature systématique. — 11 peut arriver cependant que le système de l’artère spinale antérieure participe au processus : vous aurez alors une sclérose diffuse de la moelle qui ne prendra plus guère l’aspect systématique ou pseudo-systématique, à moins que, comme dans le cas que je mets sous vos yeux, cette participation du système de l’artère spinale antérieure ne soit que partielle, et qu’il se produise alors, aux environs de Vartère du sillon antérieur, une sclérose du cordon antérieur de la moelle ; mais celte artère ne se bifurquant presque jamais, il se trouvera que, comme dans l’exemple que je vous présente, cette sclérose sera unilatérale, de telle sorte que son caractère pseudo-systématique éclatera d’une façon encore plus manifeste.

Vous voyez donc. Messieurs, que Voriyine vasculaire des scléroses combinées est, dans certains cas, des plus manifestes et facile à démordrcj-; j’ajoutei'ai, et j’ai déjà ex]»rimé cette opinion, que l’ori-

4‘2-i SCLÉROSKS COMBINÉES.

giiie vasculaire me semhie être de beaucouj) la plus Iréqueiile', C’est vous dire, Messieurs, que celte alïeclioii est esseiitiellemeril

Figr- 222.

Coupo lie la moelle dans un cas de sclérose combinée (région cervicale). Les parties blanches sont les parties sclérosées. — Les deux cordons postérieurs A cl le cordon antérieur C d’un seul côté sont atteints par la sclérose. — Celte combinaison qui reconnaît probablement une origine vasculaire n’est pas très rare. Westphal, MM. Strümpell, Sioli, Kaliler et Pick, etc., ont observé et figuré des cas de celte combinaison, mais en général il existait aussi une zone de dégénéralion dans les faisceaux latéraux.

secondaire, c’est vous dire aussi, que loin d’être une maladie de la moelle, elle est tout au plus une localisation dans certaines régions de la moelle d’un processus inflammatoire vasculaire. Ces conclusions devront dominer Vétiolorjie de cette variété de scléroses combinées, et je ne doute pas que certaines maladies générales qui frappent de préférence les vaisseaux, telles que par exemple la syphilis, ne soient, lorsqu’on les cherchera avec plus de soin, fréquemment au seuil des cas de ce genre.

1. Il y aurait lieu de parler ici des cas observés par M. Démangé qui, chez des vieillards, a vu, à la suite de l’alhérome des artères spinales, se produire une sclérose diffuse de la moelle donnant lieu à im aspect clinique qui rappelait la sclérose fasciculée des cordons latéraux.

TRE-ME-QUATRIÈME LEÇON

PARALYSIE SPINALE INFANTILE

lIisToniQCE : Au point de vue clinique, Heine, lUlliet et Barllicz, Duclienne de Boulogne. Laboi'de. — Au point de vue anatomique, Prévost et Vulpian, Clarke, Charcot et Joffroy. — Symptômes : — Début : fièvre, troubles gastro-intestinaux, phénomènes nerveux consistant en somnolence, convulsions, etc. — Paralysie, son mode d’apparition et d’extension, sa localisation, sa régression. — Période des Déformations, éléments à considérer dans la production de celles-ci : ancienneté de la paralysie, jeune âge du sujet au moment où elle est survenue, atrophie des os. — Caractères de la paralysie, résultats de l’examen électrique, abolition des réflexes tendineux, flaccidité du membre. Intégrité de la sensibilité et des réflexes cutanés. Troubles trophiques ; adipose sous-cutanée, cyanose, minceur de la peau, ulcérations, callosités, engelures, hypertrophie du système pileux, hypersécrétion sudorale, fragilité des os. — Etat de l’intelligence.