TRENTE-TROISIÈME ET TRENTE-QUATRIÈME LEÇONS
TUBERCULOSES CUTANÉES (suite) LUPUS TUBERCULEUX
Sommaire. — Le lupus est une tuberculose locale. — Lupus tuberculeux et lupus érythémateux.
Lupus tuberculeux; son étiologie, influence du lymphatisme, coexistence d'autres lésions tuberculeuses, antécédents tuberculeux.
Sièges et Symptômes :
Tubei'cules lupiques ; leur vascularisation : lupus angiomateux. Réaction douloureuse.
Plaque lupique, son évolution. Grains de milium périphériques.
Formes du lupus tuberculeux : lupus non exedens et exedens.
Lupus non exedens; deux formes : plan et proéminent.
Lupus plan ; symptômes et évolution. — Lupus pilyriasi forme et pso-
riasiforme. Lupus collo'ide.
Lupus proéminent ; symptômes et marche. — Lupus végétant, — Lupus
éléphantiasique ; son siège d'élection aux membres inférieurs. — Lupus
éléphantiasique des membres supérieurs, de la face, des organes
génitaux : esthiomene de la vulve.
Lupus exedens. — Lupus tuberculeux ulcéreux. — Lupus pustuleux. impétigineux et rupioïde.
Ulcérations lupiques; leurs caractères, leur évolution.
Lupus serpigineux; lupus térébrant et vorax; lupus mutilant des extrémités.
Cicatrices du lupus, non ulcéreux et ulcéreux ; leur évolution différente.
Lupus des muqueuses.
Complications du lupus : adénites, tuberculose pulmonaire, tuberculose
aiguë. — Complications inflammatoires; leur influence heureuse dans
certains cas. — Epithélioma secondaire.
Anatomie pathologique. — Histologie, bactériologie et inoculations
expérimentales.
Diagnostic avec les autres tuberculoses cutanées; avec les syphitides:
avec le cancroîde; avec la lèpre ; avec le pésoriasis, l'impétigo, l'eczéma
chronique ; avec le sycosis parasitaire ; avec l'éléphantiasis des Arabes. Traitement :
Traitement interne : Huile de foie de morue, iode, arsenic, eaux
minérales.
Traitement local : Destruction de la lésion. Discussion des divers procédés : Raclage. — Ablation totale avec le bistouri. — Scarifications. Cautérisations ignées avec le thermo-cautère et le galvano-cautère.
Caustiques chimiques : Nitrate d'argent; préparations arsenicales ; chlorure de zinc ; iode ; préparations mercurielles ; acide salicylique ; acide lactique ; naphtol camphré ; phénol camphré ; résorcine ; acide pyrogallique.
Formulaire thérapeutique.
Messieurs,
Cette leçon et la suivante seront consacrées à l'étude du lupus tuberculeux. Cette affection cutanée est très importante à connaître, car c'est peut-être la forme la plus fréquente de la tuberculose locale. Vous aurez tous à soigner des lupus dans votre pratique, que vous exerciez à la ville ou à la campagne, surtout si vous exercez à la campagne.
Le lupus, considéré par Bazin et par Hardy comme une scrofulide, est une forme de tuberculose cutanée. Vous savez déjà que la tuberculose a englobé dans son domaine toutes les anciennes lésions scrofuleuses.
M. Besnier a le mérite d'avoir, le premier, au nom de Leest* "£"* la clinique, proclamé la nature tuberculeuse du lupus, tuberculose avant que l'histologie et la bactériologie soient venues démontrer irréfutablement la vérité de cette théorie.
Il y a deux formes de lupus, bien distinctes Tune de l'autre et qui cependant reconnaissent, comme je vous le dirai plus tard, la même origine : le lupus tuberculeux et le lupus érythémateux. Ces deux formes ont Deux formes un caractère commun, c'est leur tendance destructive, tuberculeux soit par ulcération, soit par atrophie cicatricielle, sans ér Sj,ulcération des téguments. Ces deux modes pathogé- mateux. niques destructeurs existent dans le lupus dit tuberculeux ; dans le lupus érythémateux, vous observez seulement la destruction des tissus par atrophie cicatricielle, sans ulcération.
Le lupus tuberculeux, que nous étudierons tout Lupus d'abord, a été bien décrit autrefois par Willan. La tuberculeux
Étiologie.
Influence
du
lympha-
tisme.
Antécédents tuberculeux
ou coïncidence d'autres lésions tuberculeuses.
qualification « tuberculeux » est prise ici dans son sens dermatologique et morphologique: tubercule est synonyme de nodosité.
Mais, par un hasard singulier, il se trouve que cette dénomination est également vraie sous le rapport écologique. Ce lupus n'est pas seulement tuberculeux par la forme de sa lésion élémentaire, il est aussi de nature tuberculeuse ou bacillaire.
Le lupus est, en effet, une tuberculose locale par inoculation cutanée. Qu'il se présente comme une lésion primitive, ce qui est le cas le plus fréquent, ou qu'il se développe chez un individu déjà tuberculeux, l'infection delà peau est toujours d'origine externe ; les germes pathogènes du lupus ne sont pas apportés aux téguments par la voie sanguine.
Le plus souvent, le lupus débute dans le jeune âge ; il a une évolution lente et longue, qui dure un grand nombre d'années, évolution lente tout à fait caractéristique d'une tuberculose atténuée. Le malade, atteint de lupus, conserve pendant très longtemps une bonne santé, quelquefois même pendant toute la durée de la maladie. Cependant, il faut reconnaître que le lupus se développe ordinairement dans des conditions spéciales, de préférence chez des enfants, des adolescents ou des jeunes gens à tempérament lymphatique, le lymphatisme présentant, comme vous le savez, un terrain favorable à l'éclosion de la tuberculose. Ces sujets lymphatiques sont les scrofuleux d'autrefois.
Souvent, on trouve davantage : on trouve, chez les malades atteints de lupus, des antécédents tuberculeux héréditaires ; quelquefois même, on trouve chez eux des accidents tuberculeux personnels, soit antérieurs, soit le plus souvent concomitants, consistant en adénites tuberculeuses, en tumeurs blanches et surtout en tuberculose pulmonaire. On peut môme observer, parfois, chez eux, une tuberculose pulmonaire miliaire, rapide, à la
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suite d'interventions thérapeutiques favorisant l'infection sanguine, par exemple à la suite de l'ablation de la lésion par une opération sanglante, ou à la suite de scarifications, ainsi que Ta montré M. Besnier.
Toutes ces particularités cliniques montrent bien la nature tuberculeuse du lupus.
Le lupus tuberculeux étant le résultat d'une inoculation sièges. cutanée, il est naturel que la lésion siège, avec prédilection, sur les parties découvertes, d'où son maximum de fréquence à la face. Mais on peut l'observer sur toutes les régions du corps, particulièrement sur les membres ; il n'est pas très rare, notamment, sur les membres inférieurs. Il peut siéger sur plusieurs régions à la fois.
L'inoculation tuberculeuse, qui donne naissance au lupus, peut se développer sur des excoriations antérieures, produites par une éruption cutanée, l'impétigo ou l'eczéma. Mais, le plus souvent, il faut le reconnaître, la cause occasionnelle locale de l'affection est complètement ignorée. On sait seulement que le lupus paraît plus fréquent chez les individus qui ont vécu avec des tuberculeux ou qui manient habituellement des objets contaminés par des matières tuberculeuses.
Il est remarquable que le lupus est plus fréquent dans les campagnes que dans les villes, comme toutes les tuberculoses atténuées. Dans les villes, c'est surtout la tuberculose viscérale, la tuberculose pulmonaire, qu'on observe.
Telles sont les conditions étiologiques du lupus tuber- nescript culeux. Voyons maintenant quels sont les caractères clinique morphologiques de la maladie.
La lésion élémentaire, fondamentale, du lupus tuberculeux est un tubercule, dans le sens dermatologique, une nodosité de volume variable, d'une coloration rouge jaunâtre, qui rappelle celle du sucre d'orge, suivant la comparaison de tous les auteurs, et d'une consistance assez molle. C'est cette nodosité qu'il nous faut décrire
ion
tout d'abord, avant de faire l'examen des différentes formes de lupus.
Tubercule Les tubercules lupiques se présentent sous l'aspect upique' de petits nodules, de petits grains superficiels, enchâssés dans le derme, recouverts par 1'épidermc, à travers lequel on peut les voir par transparence.
Ces nodules font une saillie variable à la surface cutanée, quelquefois une saillie très minime, et même, quand ils sont un peu profonds, ils ne font aucune saillie, ils sont seulement appréciables à la pal pat ion avec le doigt promené à la surface de la peau.
Leur forme est arrondie, miliaire. Leur volume est habituellement petit, quelquefois pas plus gros qu'une tête d'épingle, ordinairement atteignant la dimension d'un grain de millet.
La couleur de ces tubercules lupiques est d'un rouge pâle, jaunâtre, comme celle du sucre d'orge ou de la gelée de pommes. Ces tubercules sont translucides. Leur consistance est très molle ; ils sont friables, faciles à dilacérer avec des aiguilles.
Quand ils sont agglomérés, agminés comme on dit, leur masse donne à la palpation une sensation de mollesse particulière, la sensation des bourgeons charnus. Vascuiari- Le tissu de ces tubercules est très vasculaire; ils Sallangil!îpUS saignent facilement quand on les écorche, quand on les mateux. dilacère. Ils renferment, en effet, des vaisseaux, quelquefois très nombreux, presque aussi nombreux que ceux d'une tumeur érectile. Cette forme particulièrement vasculaire de lupus a été décrite, par certains auteurs, sous le nom de lupus angiomateus, c'est-à-dire ressemblant à un angiome.
Réaction Les tubercules lupiques ne sont pas douloureux spontanément; mais ils sont sensibles à la pression, quelquefois même sensibles à ce point que le malade redoute la palpation. Cette sensibilité douloureuse est d ailleurs très importante, car elle permet de reconnaître,
douloureuse.
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par la pression, la présence des tubercules profonds.
Ces nodules sont en nombre variable; ils sont très irrégulièrement distribués dans toute l'étendue de la région malade.
Parfois, ils sont isolés, indépendants les uns des autres, soit discrets sur une petite surface, soit disséminés sur une région plus étendue, caractérisant alors ce qu'on a appelé le lupus tuberculeux disséminé.
Le plus souvent, les tubercules ne sont pas isolés, comme je viens de vous le dire ; ils sont confluents, agglomérés, groupés en nombre plus ou moins considérable, formant des masses plus ou moins volumineuses, des plaques plus ou moins étendues, de forme irrégulièrement arrondie ou circinée.
La plaque lupique, ainsi constituée, présente une marche extensive, lente. L'extension du lupus est centrifuge et se fait par le développement continu de tubercules périphériques.
Tandis que la périphérie s'accroît, le centre de la plaque a, au contraire, une tendance régressive. Cette régression peut se produire de deux façons différentes, soit par ulcération, soit par résorption interstitielle :
Tantôt, le tubercule s'enflamme, se ramollit, détermine des altérations de Tépiderme, qui aboutissent à une ulcération; celle-ci s'étend plus ou moins, en surface et en profondeur.
Tantôt, les tubercules disparaissent sans ulcération, par atrophie cicatricielle. Ces plaques cicatricielles ont une grande importance pour caractériser le lupus ; elles existent toujours, au bout d'un certain temps, dans un lupus étendu et servent beaucoup pour le diagnostic de la maladie.
J'ai à vous signaler, dans la description des plaques lupique s, une lésion accessoire, mais qui a néanmoins son importance, car elle est spéciale au lupus et n'existe ni dans le tubercule lépreux ni dans la syphilide tuber-
Nombre et répartition
des
nodules ;
plaque
lupique.
Évolution
de la plaque
lupique.
Grains de
milium
autour de la
plaque
lupique.
culeuse. Les lésions lupiques, ainsi que l'a montré M. Besnier, sont souvent entourées de points blanchâtres ou jaunâtres, facilement énucléables. Ces points jaunâtres sont des grains de milium, des accumulations de matière sébacée dans des glandes oblitérées ; vous connaissez la nature de cette lésion, que je vous ai décrite antérieurement. Ces grains de milium ne doivent pas être confondus avec les tubercules lu piques.
Tels sont les caractères des tubercules ou des nodules lupiques, qui constituent les lésions initiales du lupus tuberculeux.
La présence de ces tubercules reste souvent appréciable pendant toute la durée de la maladie; mais, souvent aussi, elle est dissimulée par des lésions secondaires : par une infiltration générale de la peau, par des lésions inflammatoires, par des éruptions secondaires de diverse nature, par des ulcérations profondes* rongeantes ou papillomateuses.
Formes De ces complications variées de la lésion primitive
tuberculeux résultent des modifications multiples dans l'aspect du lupus tuberculeux, modifications qui ont servi à établir les différentes formes de la maladie.
Il y a, d'abord, une grande division à établir dans les lésions lupiques, suivant que leur évolution aboutit plus ou moins rapidement à l'ulcération, ou qu'au contraire leur processus tend à l'atrophie cicatricielle.
Il y a donc deux formes principales de lupus tuberculeux : le lupus ulcéreux, que les auteurs appellent lupus exedens, et le lupus non ulcéreux ou non exedens.
Mais il faut bien savoir que ces deux formes ne sont pas absolument indépendantes : un lupus, d'abord non ulcéreux, peut devenir ulcéreux ; un lupus peut ôtre non exedens sur une partie de son étendue et exedens sur une autre partie.
Quoi qu'il en soit, ces deux formes de lupus, non exedens et exedens, doivent être décrites séparément.
