LUPUS VÉGÉTANT ET ÉLÉPHANTIASIQUE

d'une mandarine, qui a été comparée aussi par quelques auteurs à une tomate. Cette tumeur lupique englobe le bout du nez, les ailes du nez, la sous-cloison ; elle est recouverte dune croûte mince, verdàtre, au-dessous de laquelle vous apercevez des bourgeons fongueux, qui forment une sorte de papillome rouge et bosselé. Cependant, malgré ces lésions hypertrophiques, l'orifice des narines reste ouvert.

Vous observez la même lésion, les mêmes amas fongueux et végétants sur les lèvres et, particulièrement, sur la lèvre supérieure.

Une grande partie du visage peut être ainsi envahie par cette néoformation lupique. La face est rouge, injectée, couverte de végétations et de bosselures, qui rappellent l'aspect de l'acné rosacée hypertrophique. Dans d'autres cas, la déformation du visage est presque semblable à celle que produit la lèpre tuberculeuse.

Messieurs, les troubles de la circulation veineuse et Lupus lymphatique, l'infiltration, l'œdème et l'épaississement «quc.m de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, tous ces phénomènes secondaires, qui existent déjà dans le lupus végétant, atteignent leur plus haut degré dans cette forme hypertrophique spéciale, qui a été décrite sous le nom de lupus élépharttiasique^ nom qui lui a été donné à cause de sa ressemblance avec l'éléphantiasis des Arabes.

Cette forme siège surtout aux membres inférieurs, quelquefois, mais plus rarement, aux membres supérieurs et à la face.

Quand elle siège aux membres, elle est souvent accompagnée de lupus ordinaire d'une autre région, notamment de lupus de la face, ce qui facilite le diagnostic.

Les causes, qui provoquent la transformation élé- <^u*os de la phantiasique du lupus, doivent être cherchées dans les mation ékpoussées aiguës inflammatoires, dans les lymphangites Pdu° lupus.10

chroniques, dans les érysipèles à répétition, dont la peau affectée de lupus est souvent le siège.

A la suite de chaque poussée lymphangitique, l'œdème augmente, l'induration et la sclérose de la peau deviennent plus considérables.

Le développement de la forme éléphantiasique est favorisé aux membres inférieurs, d'une manière générale, par les conditions défectueuses de la circulation, par la station debout, quelquefois par les varices. Lupus élé- L'hvpertrophie du lupus éléphantiasique est, en effet,

phantiasique .. ... * ui \ ■ f a •

des membres particulièrement remarquable aux membres inférieurs. Les téguments sont infiltrés, épaissis, indurés et sclérosés. La jambe peut être doublée de volume; elle est cylindrique, n'a plus ses saillies naturelles. Le pied est gonflé et élargi, séparé de la jambe par un sillon antérieur profond. Les orteils sont également atteints ; ils sont déviés, déformés, soudés entre eux, englobés par la masse éléphantiasique, dont ils n'émergent que par leur extrémité, sur laquelle les ongles, chose remarquable, sont restés intacts.

Lésions épi- A la surface du lupus éléphantiasique, l'épiderme végétations! présente un aspect variable. Tantôt il est lisse et luisant, comme tendu; tantôt au contraire, il est épaissi, corné et rappelle un peu l'aspect de l'ichthyose.

La peau peut être couverte de végétations, d'hypertrophies papillomateuses ou verruqueuses. Ces végétations , quelquefois rouges , fendillées , saignantes , présentent, dans leurs interstices, des ulcérations suppurantes. Dans d'autres cas, les végétations sont sèches, couvertes de stratifications épidermiques cornées, comme dans le lupus verruqueux, que je vous ai décrit dans la précédente leçon.

Ulcérations Sur cette masse lupeuse hypertrophique, vous trouet cicatrices. ye2 jes uicérations plus ou moins profondes, des cicatrices plus ou moins étendues, et, de places en places, vous apercevez encore des tubercules lupiques de volume

LUPUS EXEDBNS 611

différent, plus ou moins anciens, plus ou moins récents.

Aux membres supérieurs, le lupus éléphantiasique produit des lésions analogues, mais moins prononcées. Cependant, les doigts sont aussi déviés, soudés entre eux, présentent des ulcérations profondes, qui peuvent même atteindre les os, et ceux-ci sont frappés de nécrose.

A la face, le lupus éléphantiasique amène une déformation complète du visage. Les joues sont pendantes et empâtées ; les lèvres sont tuméfiées ; l'orifice buccal est rétréci par l'envahissement de cette néoplasie lupique. Les paupières sont gonflées, rapprochées les unes des autres ; l'ouverture palpébrale est rétrécie. Les oreilles sont volumineuses et déformées.

Cette forme hypertrophique du lupus peut aussi siéger aux organes génitaux, particulièrement à la verge ; celle-ci est alors infiltrée, empâtée, dure, épaissie, et présente des dimensions considérables.

Elle peut atteindre également la vulve; l'hypertrophie des parties, qui sont tuméfiées, indurées, présente un aspect tout à fait spécial ; ce sont ces lésions qui ont été jadis décrites par certains auteurs, et notamment par Huguier, sous le nom iïesthiomène de la vulve.

Lupus éléphantiasique des membres supérieurs.

Lupus éléphantiasique de la face.

Lupus éléphant ia-

sique

des organe*

génitaux.

Esthinmènc de la vulve.

Telle est, Messieurs, la première forme de lupus tuberculeux.

La deuxième grande forme de lupus est le lupus exedem ou lupus ulcéreux.

Le type le plus commun de cette forme est le lupus tuberculeux ulcéreux.

11 y a une autre variété, dans laquelle les ulcérations succèdent à des pustules, développées secondairement sur la surface lupique, et qui caractérisent ce qu'on appelle le lupus pustuleux.

Examinons d'abord la variété la plus fréquente, le lupus tuberculeux ulcéreux.

Lupus oxe<

upus »dens.

Lupus

tuberculeux

ulcéreux.

Quand le lupus tuberculeux, au lieu d'évoluer vers l'atrophie cicatricielle, aboutit à l'ulcération, les tubercules, en voie de dégénérescence casé eu se, se ramollissent. La peau, qui les recouvre, s'amincit ; l'épiderme altéré se détruit, se déchire ; le tubercule se vide, en laissant à sa place une ulcération.

Cette ulcération, à son début, est nettement arrondie, en forme de cratère, et se recouvre d'une croûte épaisse et jaunâtre.

L'ulcération peu à peu se développe et, suivant les cas, prend des caractères différents, que nous examinerons plus loin.

Lnpus La deuxième variété de lupus exedens, qui répond

pustuleux. au jUpUS pUStuleux, au lupus inipétigineuti au lupus

rupioïde, à la scrofulide pustuleuse des anciens auteurs, est caractérisée par une plaque rouge, épaisse, d'infiltration lupique, sur laquelle se développent des pustules. Celles-ci sont tantôt petites, comme un grain de millet ou de chènevis, pressées les unes contre les autres, tantôt, au contraire, plus volumineuses et isolées.

Ces pustules ne tardent pas à se rompre et laissent écouler leur contenu purulent ; le pus est quelquefois mêlé de sang, dans les pustules volumineuses.

De l'écoulement de ce liquide purulent résultent des croûtes, soit jaunâtres, quand elles recouvrent les pustules les plus petites, soit brunâtres, volumineuses, épaisses, stratifiées, rupioïdes, quand elles recouvrent Lupus des pustules d'un volume plus considérable. Cet aspect impétiffineux différent des croûtes a servi à distinguer deux nouvelles

el lupus °

rupioïde. formes de lupus pustuleux: le lupus impétigineux,

dont les croûtes ressemblent à celles de l'impétigo, et

le lupus rupioïde, dont les croûtes ressemblent à celles

du rupia.

Marche Le lupus pustuleux a une évolution rapide. Ses ulcé-

el ï!ièpusdu rations sont précoces,. mais ne produisent pas les mêmes

pustuleux, désordres que celles du lupus tuberculeux.

ULCÉRATIONS LUPIQUES 613

Il est, d'ailleurs, indolent, comme les autres formes de lupus.

Il siège presque exclusivement à la face et affecte particulièrement le nez.

J'arrive maintenant à l'étude des ulcérations lupiques. Celles-ci, qu'elles succèdent aux nodules ramollis et caséifiés du lupus tuberculeux ou au lupus pustuleux, présentent des caractères communs, sur lesquels il convient dé nous arrêter un instant.

Ces ulcérations ont une forme plus ou moins régulièrement arrondie ou ovalaire.

Leurs bords se continuent insensiblement avec la peau voisine ; quelquefois, ils sont décollés ; dans d'autres cas, ils sont recouverts de bourgeons mous, fongueux et saignant facilement.

La peau, qui entoure les ulcérations, est violacée, épaissie, infiltrée par la néoplasie lupique.

Ces ulcérations sont peu profondes ; quelquefois, elles sont au même niveau que la peau périphérique. Il y a, cependant, des cas dans lesquels les ulcérations sont beaucoup plus profondes; ce sont ceux qui se rapportent aux formes térébrantes, que je vous décrirai tout à l'heure.

Le fond de l'ulcération est constitué par une surface grisâtre ou jaunâtre, très friable, infiltrée par le tissu lupique, couverte de bourgeons saignants, quelquefois de saillies papilliformes molles. Ces saillies, par leur faible consistance, sont bien distinctes de celles de la tuberculose verruqueuse, qui sont, au contraire, dures et mêmes cornées.

La surface de l'ulcération est baignée par un liquide sanieux, purulent, quelquefois sanguinolent, plus ou moins abondant et plus ou moins épais. C'est ce liquide qui se concrète pour former les croûtes.

Celles-ci ont un aspect variable. Elles sont parfois minces et grisâtres. Dans d'autres cas, elles sont épaisses

Ulcérations lupiques.

Caractères généraux.

Évolutions différentes

de

l'ulcération

lupique.

Lupus serpigineux.

Lupus té retirant et vorax.

et jaunes; quelquefois même, elles sont encore plus épaisses, brunes, adhérentes et stratifiées; elles ressemblent, comme je vous le disais tout à l'heure, tantôt aux croûtes de l'impétigo ulcéré, tantôt à celles du rupia.

L'ulcération lupique,- une fois produite, peut suivre une évolution variable : tantôt elle reste assez limitée et superficielle, c'est un cas assez fréquent; tantôt, au contraire, elle s'étend en surface et en profondeur et caractérise alors les deux formes qui ont été décrites sous les noms de lapas serpigineux et de lupus térébrant ou lupus vorax.

Dans le lupus ulcéreux serpigineux, les ulcérations s'étendent en surface, suivant une marche plus ou moins irrégulière; à mesure qu'elles se cicatrisent sur un point, elles envahissent les régions voisines. Ces ulcérations ont des bords sinueux, infiltrés par des nodules lupiques, dont le ramollissement et l'ouverture sont les causes de l'extension graduelle de l'ulcération primitive.

L'ulcération peut ainsi parcourir de grandes surfaces, laissant derrière elle des traînées cicatricielles boursouflées, épaisses, encore infiltrées de nodules lupiques, qui peuvent s'ulcérer de nouveau.

Dans d'autres cas, l'ulcération ne s'étend pas seulement en surface, elle s'étend aussi et surtout en profondeur.

Vous avez alors sous les yeux le lupus térébrant, auquel on donne aussi le nom de lupus vorax ou de lupus phagêdênique. quand les destructions qu'il produit sont encore plus profondes et plus étendues, surtout dans les cas où la lésion n'a pas été traitée à temps.

Ce lupus térébrant et vorax siège presque toujour* à la face ; il débute par l'extrémité du nez, quelquefois par l'intérieur des narines ou par l'aile du nez.

Les nodules lupiques se ramollissent très vite et

LUPUS V0RAX 615

donnent lieu à une ulcération rouge, fongueuse, à marche rapidement envahissante, qui détruit peu à peu tout le nez et donne à la figure un aspect hideux.

La lésion peut envahir la voûte palatine, dont elle amène peu à peu la nécrose, la perfore et fait communiquer la bouche avec la cavité des narines.

Sur les téguments, le lupus s'étend aux joues, à toute l'étendue des joues et aux autres parties de la face, aux paupières notamment, qui sont ou détruites ou renversées en ectropion, surtout la paupière inférieure, tirée en bas par des brides cicatricielles.

Parfois, il ne reste. pas limité à la peau des paupières; il envahit la conjonctive, donne lieu à des conjonctivites très tenaces, à des kératites secondaires, qui peuvent amener la perte de l'œil; ou bien, ces ulcérations de la conjonctive et du bord palpcbral produisent la soudure des deux paupières et l'occlusion de l'œil.

Les lèvres sont également atteintes; elles sont d'abord tuméfiées, infiltrées par la néoplasie lupique; puis, rapidement, elles sont ulcérées et détruites. Il en résulte des pertes de substance plus ou moins considérables ; l'orifice buccal est agrandi et béant et laisse parfois les dents à découvert.

Les oreilles sont elles-mêmes envahies. Les pavillons des oreilles, d'abord épaissis, ne tardent pas à s'ulcérer ; ils sont en partie détruits et, au bout d'un certain temps, en partie accolés et adhérents à la peau du crâne.

Les ulcérations, quel que soit leur siège et quelle que soit leur étendue, sont recouvertes de croûtes noirâtres, adhérentes, ordinairement très épaisses. Quand on a fait tomber ces croûtes, au moyen de cataplasmes, par exemple, on trouve au-dessous d'elles une suppuration sanieuse plus ou moins abondante, baignant une surface ulcérée, bourgeonnante, couverte de végétations mollasses.

Lupus mutilant

des extrémités.

Les bords de l'ulcération sont livides, épaissis et infiltrés ; la peau voisine est également infiltrée, œdémateuse, en voie de dégénérescence lupique.

Quand ces ulcérations se cicatrisent, les cicatrices sont irrégulières, vicieuses, saillantes, couvertes de brides, et contribuent encore, pour une bonne part, à la déformation de la face.

Tels sont les caractères du lupus vorax de la face. Cette forme, avec ses délabrements profonds, est plus rare aux extrémités; elle peut cependant exister. Elle produit des pertes de substance considérables, la destruction totale des doigts, et caractérise alors la variété qui a été décrite, par certains auteurs, sous le nom de lupus mutilant.

Cicatrices du lupus.

Cicatrices du lupus

non ulcéreux.

Cicatrices

du

lupus

ulcéreux.

Messieurs, dans toutes les formes de lupus que nous venons d'examiner, lupus non exedens et lupus exedens, l'aboutissant ultime, fatal, de la lésion est, comme je vous l'ai dit, la production d'une cicatrice.

Dans le lupus non ulcéreux, la cicatrice est atrophique et résulte d'une sorte de résorption interstitielle du nodule lupique.

Dans quelques cas rares, le tubercule lupique subit la transformation fibreuse ou scléreuse, bien décrite par M. Leloir (de Lille) sous le nom de lupus sclérosé, qu'il ne faut pas confondre avec le lupus scléreux, que je vous ai décrit dans la dernière leçons. Dans ce lupus sclérosé, la cicatrice est indurée et épaisse, quelquefois irrégulière et bosselée, au lieu d'être déprimée et atrophique comme dans le lupus non ulcéreux ordinaire.

La cicatrisation du lupus ulcéreux se fait d'une façon tout à fait différente.

L'ulcération se répare peu à peu, de la même manière que toutes les plaies, de quelque nature qu'elles soient. La cicatrisation s'opère de la périphérie vers le centre.