LUPUS DES MUQUEUSES

La cicatrice, ainsi produite, au lieu d'être atrophique et déprimée, comme dans le lupus non exedens, est au contraire saillante, hypertropbique, souvent irrégulière, couverte de tractus fibreux. Cette cicatrice peut même subir la transformation kéloïdienne et donne lieu alors à une kéloïde rouge, plus ou moins saillante.

La production de la cicatrice n'est, d'ailleurs, pas toujours la preuve d'une guérison définitive. Il n'est pas rare de voir de nouveaux tubercules lupiques prendre naissance dans le tissu cicatriciel et aboutir, au bout d'un certain temps, à de nouvelles ulcérations.

Le lupus n'est pas toujours borné à la peau ; il LuP,,s ^>

r r 4 r * muqueuse?

envahit souvent les muqueuses, soit par propagation, soit isolément, mais toujours, ou, au moins, le plus souvent, avec coexistence d'un lupus cutané. C'est cette coexistence qui permet de faire le diagnostic du lupus, quand il siège sur les muqueuses.

Les muqueuses, atteintes de lupus, sont rouges, mamelonnées, couvertes de petites nodosités et d'ulcérations, suivant la phase de la maladie. La lésion présente, d'ailleurs, toutes les formes que nous avons observées dans le lupus cutané et sur lesquelles je n'ai pas besoin de revenir.

Le lupus des muqueuses siège surtout aux lèvres, aux gencives, d'une façon tout à fait exceptionnelle à la langue. En cela, le lupus diffère de la syphilis, qui atteint la langue avec prédilection.

Il siège non seulement aux lèvres et aux gencives, mais sur le voile du palais, sur le pharynx, dans les fosses nasales ; il peut envahir le larynx et les cordes vocales. Vous avez vu qu'il s'étend quelquefois à la conjonctive palpébrale et bulbaire.

Il peut atteindre également la muqueuse vaginale, par propagation d'un lupus de la vulve.

Dans toutes ces variétés, sui* toutes ces régions, le lupus des muqueuses produit des délabrements considérables et donne lieu à des troubles fonctionnels, qui sont en rapport avec le siège de la maladie : troubles de la mastication et de la déglutition, s'il s'agit d'un lupus buccal ; troubles respiratoires, si la lésion atteint le pharynx ; troubles de la phonation, s'il s'agit d'un lupus du larynx ; troubles oculaires, si c'est la conjonctive qui est affectée.

compii- Bien que constituant, le plus souvent, une lésion

lupus, locale, le lupus peut présenter des complications, résultant de la propagation interne de la tuberculose cutanée. Adénites C'est ainsi qu'il n'est pas rare de voir la lésion lupique

miteuses, compliquée d'adénites tuberculeuses, siégeant dans les ganglions où se rendent les lymphatiques de la région malade.

Tuberculose Vous pouvez même observer, chez les lupiques, des pu monaire. tubercuioses viscérales, particulièrement la tuberculose

pulmonaire.

Tuberculose Enfin, je vous ai déjà signalé la possibilité d'une aigm' tuberculose aiguë, dont l'explosion est la conséquence d'un traitement par les scarifications ou par l'ablation chirurgicale, par une opération sanglante quelconque, qui a déterminé l'ouverture des vaisseaux et favorisé la dissémination des bacilles dans l'organisme.

Toutes les complications du lupus ne sont pas de nature tuberculeuse, roiniii- ^n °bserve aussi, comme complications, des lésions

cations inflammatoires, des lymphangites et surtout des érv-

inflamma- % ... . .

toiivs. sipèles à répétition. Parfois, ces accidents inflaniinfluence matoires, au lieu d'être graves, comme dans les cas

heureuse «le . . n ,

certaines ordinaires, présentent une influence heureuse sur mations l'évolution de la maladie ; ce sont, en quelque sorte, teivumniès!' des inflammations substitutives, qui favorisent la cicatrisation.

Toutes les éruptions cutanées, d'ailleurs, les éruptions aiguës intercurrentes, les éruptions fébriles, peuvent avoir une influence heureuse sur la marche du lupus; je me rappelle avoir vu, chez une jeune fille, une variole intercurrente, contractée pendant son séjour à l'hôpital, avoir une action curative manifeste sur un lupus ulcéré et serpigineux de la face.

Au contraire, il y a une complication très grave du EpHhéiioma

1 J r o secondaire.

lupus, complication rare et particulière aux sujets âgés, c'est le développement, sur la surface lupique, d'une tumeur d'une autre nalure, d'un épithélioma. Les ulcérations lupiques, en effet, dans des cas exceptionnels, peuvent se compliquer d'épithélioma ; celui-ci prend naissance sur la lésion primitive, qui perd peu à peu le caractère lupique, pour prendre le caractère épithéliomateux.

Le lupus, ainsi transformé en épithélioma, devient une tumeur bourgeonnante, facilement saignante, accompagnée de l'envahissement rapide des ganglions de la région affectée, occasionnant des douleurs extrêmement vives ; vous savez, en effet, que la douleur est le propre de l'épithélioma. Cette lésion nouvelle, surajoutée, aggrave la maladie primitive, précipite son dénouement, et le malade ne tarde pas à succomber aux progrès de la cachexie.

Messieurs, je serai bref sur Tanatomie pathologique Anutomie pa-

■ ■ tholoiriqiie.

du lupus. *

Le tissu lupique peut être considéré comme un type de tuberculose.

On trouve, dans les nodules, des follicules tuberculeux complets, avec les cellules géantes, les cellules épithélioïdes, les cellules embryonnaires de la périphérie.

On trouve, de plus, des traînées embryonnaires plus ou moins abondantes, plus ou moins épaisses, disséminées dans le derme, autour des vaisseaux, autour des

620 LUPUS TUBBRCULKUX

glandes et des follicules pileux. Comme dans toutes les lésions tuberculeuses, quelques vaisseaux sont oblitérés.

Les nodules tuberculeux et l'infiltration embryonnaire diffuse existent plus ou moins profondément dans le derme et dans Phypoderme. Les papilles sont hypertrophiées, gonflées par la néoformation embryonnaire. Les dépressions interpapillaires sont augmentées d'étendue ; Tépiderme s'enfonce profondément entre les papilles.

Quand les nodules doivent aboutir à l'ulcération, ils se caséifient et se ramollissent. L'ulcération est précédée d'altération des cellules du corps muqueux de Malpighi. Ces cellules subissent la dégénérescence vésiculeuse, l'altération cavitaire, que je vous ai maintes fois décrite, comme un phénomène banal de toutes- les inflammations cutanées.

Le tissu Le nodule lupique présente donc la structure typique

pauvre eu des granulations tuberculeuses ; mais c'est une lésion bnniie». extrêmement pauvre en bacilles ; il faut faire parfois un grand nombre de coupes pour en découvrir quelquesuns. Le lupus est une tuberculose atténuée et peu virulente ; on pourrait même dire que c'est la moins virulente de toutes les tuberculoses cutanées. inoculations Mais, si l'on trouve peu de bacilles, la nature hibernâtes, culeuse de la lésion esl toujours démontrée par les inoculations.

Celles-ci sont toujours positives quand elles sont faites dans des conditions convenables. Ainsi, il faut savoir que les insertions sous-cutanées des tissus lupiques réussissent rarement, d'une façon exceptionnelle. Au contraire, les inoculations intra-péritonéales réussissent, presque toujours, chez le cobaye. Ce qui réussit surtout, c'est la greffe dermo-épiploïque, selon . le procédé de M. Leloir. Cet expérimentateur fait une incision aux téguments de l'abdomen et introduit dans l'ouverture un fragment de tissu lupique, qui se trouve

engagé, à la fois, dans le péritoine et dans la plaie de la paroi abdominale. Soit par ce procédé de greffe dermoépiploïque, soit par l'insertion intra-périlonéale, les inoculations du lupus réussissent habituellement à provoquer la tuberculose chez le cobaye.

Le lapin, comme je vous l'ai déjà dit, est plus réfractai re ; les seules inoculations de lupus, qui donnent la tuberculose au lapin, sont celles qui sont pratiquées dans la chambre antérieure de l'œil.

Telles sont les notions les plus importantes sur l'his- Di^nosUc tologieet la bactériologie du lupus tuberculeux. J'arrive maintenant au diagnostic.

Le diagnostic du lupus est facile avec les autres Av<M> l,s

° r autres hiber-

formes de tuberculose cutanée. Celles-ci présentent cuI..sps

tf * 1 1 1 *ï 1 1 1 * 4 * U

un autre aspect morphologique et une évolution différente ; je n'y insiste pas'.

Le diagnostic doit être fait surtout avec les svphilides, A\L>r. 'es

° Jr syphilules.

et surtout quand les lésions siègent à la face.

Les tubercules de la syphilide tuberculeuse sont durs, Avî , ';

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bruns et cuivrés, aplatis ; ils ne sont pas mous, jaunâtres tubWuitcusp. ou rouges, comme les tubercules du lupus non ulcéré. Ceux-ci se dilacèrent facilement et saignent quand on les dilacère; ils sont, de plus, douloureux à la pression, tandis que les tubercules syphilitiques sont insensibles. Ces derniers sont bien limités et ne présentent pas d'infiltration périphérique.

La syphilide pus tulo-crus lacée doit être distinguée Avec i;« du lupus tuberculeux ulcéreux et croûteux. Dans la pustui.» -missyphilis, les croûtes sont plus dures, elles ont une coloration verdâtre ; les ulcérations sont plus régulières ; il n'y a pas, autour d'elles, cette teinte violacée, livide, qui existe autour des ulcérations lupiques. Il n'y a pas, non plus, cette infiltration périphérique, caractéristique du lupus. La cicatrice syphilitique est beaucoup plus régulière, lisse, moins profonde, entourée d'une auréole brunâtre.

Enfin, (l'une façon générale, les lésions syphilitiques évoluent plus rapidement que les lésions lupiques.

Cependant, dans certains cas, le diagnostic est difficile, et il est nécessaire d'instituer le traitement spécifique pour lever tous les doutes.

Diagnostic Vépilhélioma cutané doit être distingué du lupus. lïpithélioma II est caractérisé par une ulcération irrégulière, déchioucancroïdo. quetée, reposant sur une base dure, ulcération dont les bords sont renversés et saillants. Les saillies végétantes, qui recouvrent les ulcérations épitliéliomateuses. saignent facilement. Celles-ci sont également le siège d'une sécrétion fétide, occasionnent des douleurs vives, lancinantes, des élancements tout à fait particuliers ; elles sont accompagnées d'engorgement ganglionnaire. Il n'y a rien de tout cela, ainsi que vous l'avez vu, dans le lupus ulcéré. De plus, les ulcérations épithéliomateuses présentent un accroissement rapide et aboutissent promptement à la cachexie, tandis qu'au contraire le lupus est compatible pendant longtemps avec la conservation d'un bon état général.

Diagnostic Les tubercules de la lèpre sont parfois confondus la^èpre. avec 1° lupus. Il faut savoir que les tubercules lépreux sont souvent précédés de plaques érythémateuses, qu'ils n'ont pas une couleur rouge et livide, comme les tubercules du lupus, qu'ils sont plutôt de coloration jaune fauve. Les tubercules de la lèpre sont anesthésiques ; c'est un caractère qui leur est particulier. Enfin, la lèpre présente des conditions spéciales de développement; on ne l'observe que dans certains pays.

Quand la lèpre siège aux oreilles, notamment au lobule de l'oreille, celui-ci, ainsi que l'a très bien remarqué M. Besnier, est hypertrophié, mais il est toujours pendant; tandis que, dans le lupus, il est non seulement hypertrophié, mais adhérent à la peau voisine.

Je crois inutile de faire le diagnostic du lupus avec

le psoriasis, qui présente des lésions beaucoup plus étendues, beaucoup plus diffuses, beaucoup plus superficielles aussi, et des squames d'un aspect tout à fait spécial.

Il est de môme impossible, avec un peu d'attention, de confondre le lupus pustuleux avec l'impétigo. L'infiltration profonde de la plaque lupique ne ressemble pas à la lésion superficielle de Ximpétigo. Celui-ci ne cause pas d'ulcérations, à proprement parler, et n'est pas suivi de cicatrices.

Dans X eczéma chronique, la peau est indurée, épaissie, mais ne présente pas cette infiltration profonde, caractéristique du lupus. Elle ne présente pas de nodules ni d'ulcérations véritables. Par contre, les lésions eczémateuses sont toujours plus ou moins prurigineuses.

Le sycosis parasitaire est caractérisé par un mélange de pustules et d'indurations tuberculeuses. Il siège, d'une façon exclusive, sur les régions pileuses; les poils sont cassés. Les lésions du sycosis sont des lésions inflammatoires, très douloureuses, et, enfin, par l'examen microscopique, il vous sera possible de reconnaître les spores du tricophyton, qui est, comme vous le savez, la cause de la maladie.

Le lupus éléphantiasique des membres doit ôtre distingué de X éléphantiasis des Arabes. Comme premier élément de diagnostic, vous savez que l'éléphantiasis vrai appartient à certains pays ; le lupus est observé partout. Le lupus débute dans le jeune âge, a un développement graduel. Môme dans cette forme spéciale de lupus, au milieu des lésions éléphantiasiques, il vous est possible de voir les tubercules lupiques, avec leurs caractères ordinaires, ou des ulcérations, qui ne ressemblent pas à celles qu'on observe quelquefois dans l'éléphantiasis des Arabes.

Messieurs, le. traitement du lupus tuberculeux est

Diagnostic

avec le psoriasis.

Diagnostic du lupus pustuleux

avec l'impétigo.

Diagnostic

avec

l'eczéma

chronique.

Diagnostic

le sycosis

parasitaire.

Diagnostic nvec l'éléphant iasis des Arabes.

Traitement.

iodées.

des plus importants à connaître, car c'est une des maladies cutanées sur lesquelles une thérapeutique bien dirigée a le plus de prise.

Ce traitement doit être à la fois interne et externe. Traitement Le traitement interne est celui de la tuberculose, en interne, général, et, particulièrement de la tuberculose, cutanée. Huile de foie Le médicament qui donne le meilleur résultat, dans de morue. je traitement du lupus, celui auquel vous devez toujours avoir recours, c'est l'huile de foie de morue, l'huile de foie de morue à haute dose, six, huit et dix cuillerées par jour, si le malade peut les supporter. Préparations Vous pourrez prescrire aussi des préparations iodées, surtout sous forme de sirop iodo-tannique, ou simplement la teinture d'iode, à la dose de dix à quinze gouttes par jour, en deux fois, administrée dans du lait ou dans du vin. L'iodure de potassium, môme à la dose de 2 à 4 grammes par jour, donne peu de résultats.

M. Hardy préconisait autrefois le chlorure de sodium à la dose de 3, 4 et 5 grammes par jour.

On a donné également aux malades, atteints de lupus, de la créosote, de l'arsenic, de l'iodoforme ; tous ces médicaments sont bien insuffisants.

Eaux Les eaux minérales naturelles, applicables au traite-

ment du lupus, sont les eaux sulfureuses fortes, les eaux chlorurées sodiques et les eaux arsenicales.

Parmi les eaux sulfureuses fortes, vous vous trouverez bien surtout des eaux de Ghalles, de Luchon et d'Uriage.

Les eaux chlorurées sodiques, que vous aunez à employer, sont les eaux de Salies-de-Béarn, en première ligne, et les eaux de Salins. Le séjour au bord de la mer est aussi très favorable.

Enfin, comme eau arsenicale, vous n'aurez pas le choix, car la seule que nous possédions en France, comme vous le savez, c'est l'eau de la Bourboule.

minérales.

Tel est, si je puis dire, le traitement médical du lupus. Mais ce traitement interne est tout à fait insuffisant ; vous ne pouvez guérir le lupus que par le traitement que j'appellerai chirurgical, c'est-à-dire par la destruction de lanéoplasie.

Ce traitement local, qui est de beaucoup le plus impor- Traitement tant, comprend des procédés différents.

On a proposé d'enlever complètement la masse Raclage. lupique, par le curettage ou par le raclage, au moyen de la curette tranchante de Volkmann ou de celle de M. Vidal, qui n'est qu'une modification de la précédente.

Il faut racler toute la surface du lupus, et arrêter l'hémorrhagie, soit avec de l'amadou, soit avec un tampon de gaze iodoformée. A la suite du raclage, vous ferez un pansement sec avec de la poudre d'iodoforme ou de la poudre de salol.

Ce traitement, par le curettage ou par le raclage, est inconvénient applicable seulement à un lupus peu étendu; il ne doit pas être employé à la face. C'est un procédé qui est non seulement très douloureux, mais qui est imparfait, car il n'enlève pas toujours tous les tissus malades et quelques tubercules échappent souvent à la curette tranchante. C'est, de plus, un procédé qui laisse à sa suite des cicatrices très étendues, quelquefois des cicatrices vicieuses, et c'est surtout pour cette raison que vous ne pouvez pas l'employer au visage.

Enfin, le raclage, comme toutes les opérations sanglantes des tuberculoses cutanées, expose souvent à des dangers d'infection tuberculeuse secondaire.

On a conseillé aussi l'ablation totale de la plaque Ablation lupique avec le bistouri. Cette opération a les mêmes inconvénients, encore plus prononcés, que le traitement par le curettage.

On a proposé de réparer, par des greffes épidermiques, les pertes de substance qui résultent de Tabla-

totale.

Scarifications.

Balmanno-

Squire et

Vidal.

Technique des scarifications.

Avantages et inconvénients des scarifications.

tion de la plaque lupique. Ces greffes ont quelquefois donné de bons résultats; mais c'est un procédé qui a été peu employé jusqu'ici.

Si vous voulez traiter le lupus par l'instrument tranchant, c'est surtout aux scarifications que vous devez recourir.

Celles-ci ont été préconisées, en premier lieu, par M. Balmanno-Squire (de Londres), qui employait un scarificateur à lames multiples. En France, ce mode de traitement a été propagé surtout par M. Vidal, qui, certainement, est l'auteur qui a fait faire le plus de progrès au traitement du lupus par les scarifications.

On s£ sert communément chez nous d'un scarificateur à lame unique; c'est le scarificateur de Vidal. Comme c'est une opération assez douloureuse, vous pouvez préalablement pratiquer l'anesthésie locale de la région à opérer, soit par des pulvérisations d'éther ou de chlorure d'éthyle, soit par le stypage avec le chlorure de méthyle.

Ces scarifications doivent être faites assez profondément ; elles doivent être linéaires et quadrillées. Il faut d'abord faire une première série d'incisions parallèles, assez rapprochées, puis une autre série d'incisions, perpendiculaires aux précédentes et entrecroisées avec elles. Ces scarifications linéaires quadrillées sont les seules employées sur de grandes surfaces. Si, au contraire, vous avez affaire à des tubercules luptques isolées, vous pouvez les dilacérer complètement.

Pour détruire toute la plaque néoplasique, vous aurez besoin d'un nombre de séances variable ; celles-ci doivent Être répétées tous les huit jours environ. Habituellement, de nombreuses séances sont nécessaires pour arriver à la guérison.

L'hémorrhagie, produite par les scarifications, est ordinairement minime ; on l'arrête facilement avec des tampons d'ouate hydrophile. Si elle est assez abon-

CAUTERISATION IGNEE 627

dan te, on peut appliquer, sur la surface scarifiée, une plaque d'amadou sèche ou imbibée d'une solution faible de perchlorure de fer.

Avant l'opération, je vous conseille de laver la peau avec la liqueur de Van Swieten, pour l'aseptiser le plus complètement possible; après l'opération, vous ferez bien de faire une pulvérisation d'eau boriquée ou un lavage de la région avec un tampon d'ouate, imbibé d'eau boriquée on d'une solution faible de sublimé, à 1 pour 2000 par exemple.

Dans l'intervalle des séances de scarification, il est bon de maintenir en permanence, sur la surface scarifiée, un morceau d'emplâtre de Vigo ou d'emplâtre rouge de Vidal.

La méthode de traitement par les scarifications est une méthode longue, mais qui donne de très belles cicatrices; elle est surtout applicable à la face.- Il faut que vous sachiez que les scarifications peuvent exposer à une infection tuberculeuse viscérale secondaire ; c'est d'ailleurs son seul inconvénient. Je reconnais que ce danger d'infection secondaire ne se réalise pas fréquemment; mais, néanmoins, il est suffisant pour faire préférer aux scarifications la méthode suivante.

Pour obvier au danger des généralisations tubercu- Cautérisation leuses dans le traitement du lupus, d'autres auteurs préconisent, avec raison, la destruction de la plaque lupique par la cautérisation ignée.

Vous pouvez employer la cautérisation ignée en Cautérisation

en masse

masse, au moyen du thermo-cautère de Paquelin ; c'est ainsi que procède l'école de Lyon; mais c'est une méthode très douloureuse, qui laisse une plaie très étendue et, consécutivement, une cicatrice difforme.

Il est préférable d'avoir recours à la cautérisation cautérisai ion partielle fragmentée, en plusieurs séances. rogmen te.

Les cautérisations doivent être pratiquées avec la pointe fine du thermo-cautère, enfoncée perpendicu-

lairement dans les tissus malades. Les piqûres doivent être très rapprochées. Il faut commencer la destruction de la lésion par la périphérie, parce que c'est là que le lupus est dans sa phase active de développement ; il faut dépasser les tissus malades pour prévenir l'extension de la néoplasie.

Le thermo-cautère a l'avantage d'être dans les mains

de tous les praticiens ; mais il vaut mieux le remplacer.

Gaivano- si vous ie pouvez, par le galvano-cautère, dont l'irradia-

cautère. r * °

tion ignée est beaucoup moins étendue. C'est M. Besnier, surtout, qui a préconisé l'emploi du gai va no-cautère dans le traitement du lupus.

Vous vous servirez, selon la largeur de la lésion, du galvano-cautère à pointe unique ou à pointes multiples ; vous ferez des piqûres assez profondes, espacées ' d'un millimètre. Il faut un nombre de séances variable, d'après l'étendue du lupus, pour le détruire complètement. Les cautérisations doivent être recommencées, quand la cicatrisation des cautérisations de la séance précédente est complète.

Il est utile d'aseptiser la peau, avant l'opération, au moyen d'une lotion avec la liqueur de Van Swieten. Après la cautérisation, vous ne ferez rien, si la surface est sèche, ou vous ferez seulement une pulvérisation d'eau boriquée. S'il y a une hémorrhagic un peu abondante, vous arrêterez cette hémorrhagie avec un tampon d'ouate hydrophile. Si les points cautérisés viennent à suppurer, il faudra appliquer, sur la région malade, un pansement antiseptique sec, soit de la poudre <Tiodoforme, soit de la poudre de salol ou d'aristol.

La cautérisation ignée par le galvano-cautère constitue un grand progrès dans le traitement du lupus, progrès dont nous sommes surtout redevables, il faut le reconnaître, à M. Besnier ; mais les cicatrices, déterminées par ce procédé, sont moins] belles que celles que donne la scarification. Cependant, la cautérisation ignée