FORME SÈCHE ET FORME HUMIDE
Forme humide :
vésicules et bulles.
Érythème noueux.
sèche, dans laquelle vous constatez simplement des Forme sèche:
1 i, i érvthemes
taches rouges érythémateuses, couvertes délevures et papules. papuleuses et quelquefois tuberculeuses, comprenant donc des taches, des papules et des tubercules ;
Une seconde forme, qu'on pourrait qualifier d'humide, dans laquelle, au contraire, à la surface des taches érythémateuses, vous voyez Tépiderme se soulever sous forme de vésicules ou de bulles, suivant l'étendue du décollement épidermique. C'est de cette dernière forme que se rapproche l'éruption particulière connue sous le nom d'hydroa, que je vous décrirai, d'ailleurs, plus tard séparément ;
Enfin, la troisième forme est la forme noueuse, ou l'érythème noueux.
Ces trois formes sont parfois associées sur le même sujet ; cependant, ordinairement, elles évoluent séparément et, pendant toute leur durée, avec le même caractère.
La forme sèche, maculo-papuleuse, conserve ce type pendant toute la durée de la maladie. Bien plus, l'éruption reste tout le temps ou papuleuse, ou circinée, ou maculeuse, dans les cas où ces formes isolées existent seules dès le début.
De même, la forme humide reste vésiculeuse ou bulleùse pendant toute son évolution.
Mais c'est surtout l'érythème noueux qui est le plus souvent isolé, si bien qu'on l'a décrit quelquefois comme une maladie spéciale.
Je reviens maintenant sur les variétés respectives de chacune de ces formes.
La forme sèche comprend les érvthemes macule ux ou diffus, — je vous ai donné l'explication de ces termes, je n'y reviens pas, — les érythèmes circinés, les érythèmes marginés, les érythèmes papuleux et les érythèmes papulo-tuberculeux.
D'une façon générale, l'éruption dans la forme
Description
et variétés de
la forme
sèche.
ÉRYTHÈME POLYMORPHE
Taches, papules et tubercules.
Plaques ortiées.
Plaques hémorrhagiques.
Évolution de l'éruption.
Description de la forme humide :
érythèmes vésiculeux et bulleux.
sèche est constituée par des taches rouges, sans saillie ou saillantes, des plaques papuiiformes plus ou moins larges, des papules et des tubercules.
Cet érythème polymorphe, maculo-papulo- tuberculeux, comme on pourrait l'appeler, siège aux poignets, à la face dorsale des mains, sur les doigts, autour des coudes et autour des genoux.
L'éruption présente peu de phénomènes réactionnels ; cependant on observe le plus souvent une cuisson plus ou moins vive, accompagnée de prurit. Quelquefois, les éléments érythémateux sont mêlés de plaques ortiées très démangeantes, rappelant les plaques de l'urticaire. Dans d'autres cas, par l'exagération des phénomènes congestifs, quelques capillaires se rompent; il en résulte une suffusion sanguine, qui produit des plaques hémorrhagiques.
D'une manière générale, l'éruption présente une coloration dont les nuances se modifient, à mesure qu'elle vieillit; chaque élément éruptif est, d'abord, rouge vif, puis devient violacé au centre, pendant que la périphérie reste rouge sombre. Enfin, ces éléments pâlissent; ils durent, en moyenne, de une ou deux semaines à un mois, rarement davantage. Us s'affaissent peu à peu ; après s'être affaissés, ils s'effacent et laissent seulement à leur suite un peu de desquamation.
Tels sont les caractères de la forme sèche de l'érythème polymorphe.
La forme humide comprend les érythèmes vésiculeux et bulleux. Ceux-ci sont caractérisés par des taches rouges, d'un rouge assez vif également, à la surface desquelles Tépiderme est soulevé pour constituer des bulles ou des vésicules. Dans la maladie connue sous le nom d'hydroa, vous constatez une disposition spéciale des vésicules, sur laquelle je n'ai pas à insister en ce moment, car je vous la décrirai plus tard.
Les taches vésiculeuses et huileuses de la forme
ÉRYTHEME NOUEUX
humide de Térythème polymorphe donnent lieu à une cuisson et à des phénomènes douloureux plus intenses que la forme sèche.
Cette éruption siège, comme la précédente, autour des poignets, autour des articulations ; vous l'observez aussi au ventre et au bas-ventre, à la face et même sur le gland, comme j'en ai vu un cas, dont le moulage se trouve au Musée de l'hôpital Saint-Louis.
La durée de cette forme humide est un peu plus Évolution longue que celle de la forme sèche. Quant à la tèrmi- terminaison. naison, elle se fait d'une façon un peu différente aussi : le liquide contenu dans les vésicules ou dans les bulles se concrète peu à peu; les vésicules et les bulles se dessèchent et donnent lieu ensuite à une desquamation en lamelles plus larges que dans les érythèmes maculeux ou papuleux ; ces lamelles sont constituées par les débris des parois des vésicules et des bulles.
C'est dans cette forme qu'on voit quelquefois l'éruption envahir la muqueuse bucco-pharyngée. Vous constatez alors dans la bouche, sur la langue, sur le voile du palais, la présence de plaques rouges, à la surface desquelles se produit un soulèvement épithélial, qui donne aux parties atteintes de la muqueuse un aspect grisâtre caractéristique. Ces soulèvements se rompent et donnent lieu à de petites exulcérations douloureuses, qui finissent par se cicatriser au bout d'un certain temps, relativement assez court.
La troisième forme de l'érythème polymorphe est l'érythème noueux. Celui-ci est quelquefois associé aux formes précédentes ; mais, le plus souvent, il est isolé ; ainsi que je vous l'ai déjà dit, il a même été décrit dans beaucoup d'ouvrages comme une maladie à part ; vous verrez, notamment dans Trousseau, une clinique consacrée à l'érythème noueux.
Cet érythème noueux est constitué par des nodosités dermiques, nodosités qui forment de véritables petites
Éruption
sur les
muqueuses.
Description
de
l'érythème
noueux.
Siège.
Prodromes.
88 ÉRYTHÈME POLYMOBPHE
tumeurs arrondies ou ovoïdes, d'un volume variable, quelquefois grosses comme une noisette, quelquefois atteignant la dimension d'un œuf de pigeon. Ces tumeurs sont enchâssées profondément dans le derme et même dans l'hypoderme, dans le tissu cellulaire sous-cutané; elles sont très douloureuses au toucher.
Leur siège est également spécial ; ces nodosités existent particulièrement à la partie inférieure de la jambe. Elles peuvent, néanmoins, alTecter les quatre membres, surtout autour des articulations ; on les observe très rarement à la face.
L'éruption est précédée de prodromes importants à connaître. C'est, d'abord, de la fièvre, une fièvre qui est quelquefois très vive, particulièrement chez les enfants, accompagnée de courbature, de troubles gastriques et de symptômes pouvant faire craindre une fièvre typhoïde ; car, remarquez-le bien, chez beaucoup d'enfants à la période d'invasion de l'érythème noueux, avant l'éruption, on avait porté le diagnostic de fièvre typhoïde.
Les nodosités sont d'abord dures, rouges; puis, au bout d'un certain temps, elles deviennent empâtées, non pas qu'elles se ramollissent tout à fait, mais elles paraissent plus molles, et donnent cette sensation particulière connue en chirurgie sous le nom d'empâtement; elles deviennent alors livides, au lieu de rester rouges. Les nodosités se résolvent, en moyenne, en huit ou dix jours, laissant une tache bleuâtre, qui devient ensuite verdâtre, puis jaune, et passe, en un mot, par toutes les nuances de l'ecchymose. Vous savez, en effet, que l'érythème noueux est surtout caractérisé par une congestion intense des vaisseaux capillaires, suivie d'extra vasation, qui donne lieu à une infiltration sanguine dans le derme.
Les nodosités se résolvent donc en huit ou dix jours terminaison, en moyenne ; mais la maladie n'est pas terminée pour
Éruption,
ses caractères.
Évolution
cela, car son caractère particulier consiste précisément en ce qu'après la première poussée de nodosités, vous en voyez une seconde, et quelquefois une troisième.
L'érythème noueux, bien que faisant partie de l'érythème polymorphe, est observé surtout chez les enfants ; on le voit moins fréquemment chez les adultes, et alors plus particulièrement chez les femmes mal réglées.
Dans ses trois formes, l'érythème polymorphe peut Compiîcaprésenter des complications, qui dépendent de la même de Téry thème cause que l'éruption elle-même, c'est-à-dire du rhuma- en général? tisme.
Je vous ai déjà cité les arthropathies, qui sont tantôt Arthrodes arthralgies, tantôt de véritables arthrites. Ces et arthrites, arthrites présentent tous les caractères des arthrites rhumatismales; elles siègent dans toutes les jointures, particulièrement à l'épaule et au genou.
De plus, vous pouvez observer des manifestations viscérales ; d'abord, du côté du tube digestif, l'angine pharyngée, semblable à celle du rhumatisme articulaire aigu. Vous pouvez observer des laryngites, des Angine, Irachéo-bronchites, et même des complications plus complicagraves : la broncho-pneumonie, la congestion pulmo- bronchonaire, la pneumonie et, enfin, quelquefois même, la f^pTenrïïS! pleurésie.
D'autres complications du côté de X appareil vasculaire, et surtout du côté du cœur, complètent cette ressemblance de l'érythème polymorphe avec les affections rhumatismales. Les endocardites et les m y o car- Endocardites dites ne sont pas rares, comme dans le rhumatisme myocardites. articulaire aigu lui-même. Dans ces cas-là, quand vous auscultez le cœur, vous constatez que les bruits sont sourds, qu'il y a des altérations du rhythme cardiaque, parfois l'égalisation des deux silences. Quelquefois même, dans les cas les plus graves, les battements deviennent irréguliers, il y a de l'arhythmie, en même temps qu'une précipitation des battements, connue sous
Phlébites.
Troubles urinaires ; complications rénales.
Congestion
du foie et
de la rate.
Adénopathies.
Forme
bénigne
et forme
grave.
Diagnostic.
90 ÉRYTHÈME POLYMORPHE
le nom de tachychardie ; puis, vous entendez de véritables souffles endocardiques.
On a observé aussi des phlébites et, enfin, des troubles urinaires, consistant tantôt dans l'oligurie, tantôt dans la polyurie, quelquefois dans l'hématurie et dans l'albuminurie. Les complications rénales . de l'érythème polymorphe présentent tous les caractères des néphrites congestives rhumatismales.
On a noté encore d'autres symptômes, d'autres phénomènes communs à toutes les maladies infectieuses, tels que la congestion et l'hypertrophie du foie et de la rate.
Enfin, vous pouvez observer également des adénopathies, en rapport avec l'éruption cutanée; mais celles-ci ont été surtout signalées dans la forme humide de l'érythème polymorphe.
D'après cette description, veus voyez qu'on peut distinguer deux formes cliniques de l'érythème polymorphe : une forme bénigne, qui est la plus fréquente, caractérisée par l'éruption et par quelques douleurs articulaires ; et une forme grave, accompagnée d'arthrites plus ou moins tenaces et de complications viscérales, tout à fait semblables à celles du rhumatisme.
En raison de ces symptômes si caractéristiques, le diagnostic de l'érythème polymorphe est, en général, facile.
L'érythème simple diffus, maculeux, ne peut être confondu avec Yérysipèle, qui présente un aspect différent, dont les plaques sont saillantes, entourées d'un rebord très net, dont le début est plus brusque et les phénomènes fébriles plus intenses. La lymphangite réticulaire est quelquefois étalée sous forme de taches rouges; mais vous pouvez toujours distinguer, sur ces taches, de petits réseaux de lymphatiques enflammés, et, partant d'elles, des traînées qui s'étendent longitudinalementplus ou moins loin et qui correspondent à des
troncs lymphatiques. Les phénomènes généraux sont aussi différents.
Les érythèmes maculeux et papuleux peuvent être confondus, au début, avec les fièvres éruptives, notamment avec la roséole vernale, dite roséole idiopathique, que vous observez quelquefois au printemps et à l'automne, et qui est distincte de la rougeole. La roséole est une éruption généralisée, à petits éléments, dont l'évolution diffère beaucoup de celle de l'érythème. Il en est de môme de la rougeole, qui est, de plus, accompagnée du catarrhe caractéristique. Les formes maculeuse et papuleuse associées peuvent être confondues avec une variole au début, d'autant plus que dans la période prééruptive de la variole, vous observez des taches rouges érythémateuses, connues sous le nom de rash, qui précèdent l'éruption variolique proprement dite. Le diagnostic est donc quelquefois difficile, mais ce diagnostic se fera par l'intensité des phénomènes généraux de la variole, par la rachialgie et par les autres symptômes concomitants. Le diagnostic de l'érythème simple avec les rash varioliques est d'autant plus important à faire que, quelquefois, dans la variole maligne, vous voyez le malade succomber avant l'apparition des pustules, de sorte que c'est pendant la période érythémateuse que vous devez faire ce diagnostic.
L'érythème maculeux ne peut être confondu avec le purpura, dont les taches rouges ne s'effacent pas sous le doigt.
Les taches syphilitiques seront facilement distinguées, à cause de leur coloration cuivrée et de la présence de la collerette de Biett.
Les taches de la lèpre ont une couleur différente aussi ; elles sont fauves et, de plus, insensibles.
L'érythème vésiciileux et bulleux doit être distingué du pemphigux aigu, qui est une maladie essentiellement bulleuse. Vous avez également des bulles dans
ÉRYTHÈMR POLYMORPHE
Diagnostic
de
l'érythéme
noueux.
Anatomie pathologique.
Forme
sèche
et noueuse.
l'érythéme polymorphe; mais, dans le pemphigus, les bulles sont plus nombreuses, plus régulières que dans l'érythéme polymorphe et, de plus, constituent l'élément principal de l'éruption.
L'herpès fébrile est constitué par de petites vésicules, reposant sur un fond rouge, bien différentes de celles de l'érythéme polymorphe. Ces vésicules sont groupées autour des orifices naturels et se terminent par des croûtes. Le zona a une disposition spéciale, qui ne rappelle en rien l'aspect d'un érythème polymorphe généralisé ou localisé.
Le diagnostic de l'érythéme noueux doit être fait à part. Une erreur de diagnostic est souvent commise ; elle consiste à confondre l'érythéme noueux avec des gommes syphilitiques ou tuberculeuses. Quand l'érythéme noueux est constitué seulement par un petit nombre de nodosités dermiques, il pourrait être pris pour des gommes ; il y a, néanmoins, des différences caractéristiques. A la période dure, les gommes ne présentent pas d'empâtement et n'ont pas la même nuance; les nouures de l'érythéme sont rouges, tandis que les nouures des gommes sont blanches avant d'être ramollies ; une fois que les gommes sont ramollies, elles présentent de la rougeur, mais elles ne tardent pas à s'ouvrir. Vous n'observez rien de semblable dans l'érythéme noueux.
Je serai bref sur les lésions anatomiques de f érythème polymorphe, parce que ces lésions sont à peu près les mêmes que celles que vous observez dans toutes les inflammations cutanées.
Dans les formes sèche et noueuse, vous constatez, d'abord, la congestion des vaisseaux papillaires, comme dans toutes les hyperémies de la peau; et parfois quelques ruptures vasculaires, pouvant donner à l'érythéme une teinte hémorrhagique. Cette congestion est suivie d'une exsudation peu abondante, infiltrant le
Forme humide.
Traitement général.
derme et les papilles, et même l'hypoderme dans l'érythème noueux.
Dans la forme humide, l'exsudation est plus abondante et, au lieu d'infiltrer seulement les papilles, elle décolle et soulève Tépiderme et forme des bulles ou des vésicules, dont la cavité siège dans le corps muqueux ou au-dessous de Tépiderme corné.
Vous observez, de plus, dans le plus grand nombre des cas, l'altération cavitaire des cellules du corps muqueux, qui donne aux cellules un aspect vésiculeux, mais qui ne présente rien de spécial à l'éry thème polymorphe.
Quant au traitement de cette maladie, il est très simple, ainsi que vous allez le voir.
Le traitement général consiste simplement dans le Traitement, repos, l'administration d'un purgatif pour combattre l'état gastrique, les alcalins et particulièrement l'eau de Vichy ou le bicarbonate de soude. Vous pouvez administrer le salicylate de soude, quand vous observez des arthropathies, et le sulfate de quinine dans les formes fébriles, surtout dans les érythèmes à caractère infectieux, accompagnés de complications viscérales.
Il y a un médicament qui a été préconisé par Ville* min : c'est l'iodure de potassium à la dose de 1 à 3 grammes par jour. Cet auteur voulait en faire, en quelque sorte, un spécifique de l'érythème, ce n'est pas exact ; Fiodure de potassium peut rendre des services dans les érythèmes noueux et papuleux, bien que souvent aussi il n'ait pas .beaucoup d'action ; mais, dans les formes humides, il est plutôt dangereux et peut provoquer des hémôrrhagies.
Quant au traitement local, il varie suivant que vous avez affaire aux formes sèches ou aux formes humides.
Les formes sèches doivent être traitées par l'application de poudres inertes, de poudres d'amidon, de talc, de bismuth, d'oxyde de zinc.
Traitement local.
Formes sèches.
94 ÉRYTHÈME POLYMORPHE
Dans l'érythème noueux, il est quelquefois utile d'appliquer des calmants à la surface de la peau, et dans ce cas vous prescrirez un Uniment opiacé quel* conque* Formes Quant aux formes humides, lorsque l'éruption des
bulles et des vésicules est peu abondante, vous pouvez vous contenter de poudre d'amidon ; mais il est bon d'ajouter à l'amidon un peu d'acide borique ; vous formulerez, par conséquent, un mélange constitué par vingt parties de poudre d'amidon et cinq d'acide borique pulvérisé.
Dans les cas où les bulles sont volumineuses, vous ferez faire des onctions avec le Uniment oléo-calcaire, recouvert d'enveloppement ouaté ; ce traitement, qui est le traitement classique des brûlures, est tout à fait indiqué dans les formes humides des érythèmes. C'est Hillairetqui, le premier, Ta employé dans les affections cutanées huileuses, et notamment dans le pemphigus.
J'ai maintenant à vous dire quelques mots de deux maladies spéciales rattachées à l'érythème polymorphe ; l'une est l'hydroa ou l'herpès iris ; l'autre est un érythème induré des membres inférieurs, considéré comme une forme particulière de l'érythème noueux. Hydroa. D'après certains auteurs, l'hydroa ne serait qu'une
forme éruptive un peu spéciale de l'érythème polymorphe humide ; d'après d'autres, c'est une maladie à part ; mais, si c'est une maladie à part, elle est, en tous cas, bien voisine de l'érythème polymorphe humide.
Quoi qu'il en soit, comme l'hydroa présente des allures particulières, cette affection mérite une description séparée.
V hydroa, ou éry thème hydroïçue, ou hydroa vésiculeux, comme l'a dénommé Bazin, représente l'ancien herpès iris de Bateman.
Description. A sa période d'état, l'hydroa est caractérisé par des
HYDROA 95
bulles, reposant sur une tache érythémateuse, qui les déborde et forme autour d'elles un cercle rouge, rosé ou bleuâtre, et d'apparence irisée.
L'éruption est ordinairement précédée de prodromes plus ou moins marqués, qui sont ceux de toutes les maladies aiguës: fièvre modérée, étatsaburral des voies digcstives, malaise général.
Au bout de peu de temps, l'éruption apparaît; elle sièges siège habituellement au pourtour des articulations et surtout sur le dos des mains et aux poignets ; mais elle peut envahir le reste du corps et même atteindre la face. J'ai observé jadis, à l'hôpital Cochin, un cas très net d'hydroa, dans lequel l'éruption était prédominante à la face. L'éruption peut se montrer aussi sur les muqueuses et, notamment, sur la muqueuse bucco-pharyngée ; dans le cas dont je viens de vous parler, il y avait, en même temps, des vésicules sur les conjonctives.
Les éléments éruptifs de l'hydroa sont isolés, bien distincts les uns des autres, et, même quand l'éruption est généralisée, elle est ordinairement très discrète.
Voici comment évolue l'hydroa: vous voyez d'abord Évolution
*. . i j- ..j i. , des éléments
apparaître une tache rouge, discoïde, arrondie, présen- hydroïques. tant une dimension qui varie depuis une lentille jusqu'à une pièce de cinquante centimes et même un peu plus. Au centre de cette tache, se produit un petit soulèvement vésiculeux, une vésicule d'abord claire, puis jaunâtre, qui s'affaisse dès le second jour. Le centre de la vésicule se dessèche et forme une petite croûte, tandis qu'au contraire le soulèvement épidermique persiste autour de 1$ croûtelle centrale; de sorte que, le troisième ou le quatrième jour, voici quel est l'aspect de la lésion hydroïque : au centre, une petite croûtelle jaune ou brune, puis un soulèvement périphérique blanc ; autour de celui-ci, un cercle érythémateux qui représente la tache primitive, puis enfin un anneau rose phériphérique, beaucoup plus pâle que le cercle
96 ÉRYTHÈME POLYMORPHE
intérieur, d'où la dénomination d'herpès iris, parce qu'en effet, d'une façon un peu grossière, vous avez sur cette lésion à peu près toutes les teintes de l'arc-renciel.
Au bout de cinq à six jours, la rougeur s'éteint, la croûte tombe et laisse -à sa suite une desquamation légère. Mais la maladie dure généralement plus longtemps, car l'hydroa se présente par poussées successives ; de sorte que, quand un certain nombre de vésicules hydroïques sont guéries, d'autres apparaissent ; ce qui fait que la maladie peut durer de une à trois semaines.
Parfois, la lésion prend un autre aspect; vous voyez se produire plusieurs anneaux vésiculeux excentriques, reposant sur une base rouge, autour de la vésicule centrale.
Il en résulte une extension périphérique de la tache primitive, qui s'accroît par l'apparition successive de nouveaux cercles vésiculeux, disposés autour les uns des autres et reposant chacun sur un anneau érythémateux.
Dans d'autres cas, au contraire, l'éruption est moins marquée ; il n'y a qu'une vésicule avortée, formant un point blanchâtre sur une tache rouge.
Hydroa Sur les muqueuses, l'hydroa présente des caractères
spéciaux, sur lesquels il est bon d'insister un instant. C'est une éruption tenace et récidivante, que vous observez dans la cavité bucco-pharyngée, sur la langue, les lèvres et aussi autour des orifices ano-génitaux.
M. Quinquaud a particulièrement étudié l'hydroa buccal; il lui reconnaît quatre phases. C'est, d'abord, une plaque érythémateuse, sur laquelle se fait, en second lieu, un soulèvement de la muqueuse, une phlyctène, remplie par un exsudât séro-fibrineux, comme toutes les phlyctènes occupant la surface des muqueuses. La phlyctène se crève, l'exsudat s'élimine et laisse au-
des muqueuses
HYDROA 97
dessous de lui une exulcération opaline; cette dernière, enfin, au bout de sept à huit jours, se cicatrise et est remplacée par une tache brune persistante.
L'hydroa de la conjonctive, qui est toujours accompagné d'une éruption semblable sur la face, se présente sous la forme de deux ou trois petites vésicules isolées, entourées de rougeur et d'injection périphérique de la muqueuse, et occasionnant du larmoiement. Ces lésions se réparent assez rapidement.
Le diagnostic de l'hydroa est quelquefois assez diffi- Diagnostic, cile ; il doit être fait avec l'herpès labial, le zona, le pemphigus.
L'herpès labial présente des caractères différents de l'hydroa, un siège bien limité. L'éruption zostérienne a une disposition spéciale. Le pemphigus n'offre pas le même aspect ; ce sont des bulles saillantes et non aplaties comme celles de l'hydroa, qui ne présentent pas non plus à leur pourtour ce cercle rouge, irisé de l'hydroa.
L'hydroa des muqueuses ne peut être confondu avec les syphilides érosives ou les plaques muqueuses ; les exulcérations de l'hydroa sont plus diffuses, plus nombreuses et plus douloureuses que les plaques muqueuses. Aux lèvres, d'après l'observation de M. Quinquaud, l'hydroa siège surtout à la partie médiane, tandis qu'au contraire les plaques muqueuses occupent surtout les commissures.
L'hydroa buccal est bien différent des aphtes, qui sont représentées par des ulcérations plus nombreuses, arrondies, régulières, plus profondes et, en quelque sorte, évidées.
La stomatite ulcéro-membraneuse peut être confondue avec l'hydroa à la période exsudative; mais la stomatite ulcéro-membraneuse présente une fétidité spéciale, est accompagnée de salivation et d'engorgement ganglionnaire, que vous n'observez pas dans l'hydroa.
■ALADISS DE LA PIAC. 7
98 ÉRYTHÈME INDURÉ
Traitement. Le traitement de l'hydroa est le même que celui de l'érythème bulleux ; je n'y reviens pas.
Quant à l'hydroa des muqueuses, il doit être traité par des gargarismes émollients ou par des lavages avec une solution d'acide borique.
Érythème
induré chronique.
et diagnostic.
Messieurs, de même que nous avons distingué l'hydroa de l'érythème polymorphe vésiculeux ou bulleux, de même nous devons séparer de l'érythème noueux, à l'exemple de Bazin, un érythème qui a été souvent confondu avec lui, mais qui en diffère notablement. C'est un érythème induré chronique, spécial aux jeunes sujets lymphatiques et particulièrement aux jeunes filles. Cet érythème induré des jeunes filles, comme on l'appelle, présente, comme élément étiologique spécial, le lymphatisme. C'est chez les jeunes filles lymphatiques que vous l'observez. L'autre élément étiologique de cette affection est le surmenage et la station debout longtemps prolongée. C'est pourquoi cet érythème est surtout fréquent chez les jeunes blanchisseuses et chez les jeunes domestiques. y
L'érythème induré des jeunes filles se présente sous l'aspect de plaques plus ou moins étendues d'infiltration dermique profonde, ou de nodosités plus ou moins volumineuses.
Ces plaques infiltrées et ces nodosités diffuses siègent particulièrement à la partie inférieure et externe des jambes. C'est également le siège de l'érythème noueux ; c'est pourquoi les deux affections ont été souvent confondues.
La couleur de ces nouures ou plaques est rouge ou violacée ; mais cette couleur est uniforme, et vous n'observez pas, sur ces nouures, les nuances ecchymotiques qui caractérisent l'érythème noueux. De plus, ces nouures sont à peine douloureuses, et, quand vous les pressez avec le doigt, elles ne présentent pas cette sensation
ÉRYTHÈMB SCÀRLATINIFORME
d'empâtement qui est particulière à l'érythème noueux» Marche.
L'érythème induré présente une marche chronique ; il dure plusieurs mois, d'autant plus longtemps qu'on ne fait pas reposer le malade assez tôt.
Le seul traitement qui lui convienne est le repos Traitement. horizontal plus ou moins prolongé et le changement de profession. A cela il faut ajouter l'huile de foie de morue et l'iodure de fer, pour combattre le lymphatisme.
Érythème
scarlatiniforme.
Telles sont, Messieurs, les principales formes de l'érythème polymorphe ; telles sont également les maladies qui peuvent s'y rattacher. Vous voyez que leur importance est grande et que leur étude présente de nombreux points de contact avec la médecine générale. J'arrive maintenant à la description de notre seconde espèce d'érythème, X érythème scar la tint forme.
A cette dénomination d'érythème scarlatiniforme il faut ajouter les deux qualificatifs : desquamait/ et récidivant, car ce sont deux caractères importants de la maladie.
L'indépendance de cette entité morbide a été très discutée. Je vous ai déjà dit qu'il fallait distinguer un érythème scarlatiniforme, en quelque sorte idiopathique, des érythèmes scarlatiniformes symptomatiques ou pathogénétiques. Je ne reviendrai pas sur cette discussion, que vous avez encore présente à l'esprit. D'autre part, certains auteurs ont donné également le nom d'érythème scarlatiniforme à une forme atténuée de la dermatite exfoliatrice; celle-ci, bien qa'érythémato- squameuse, est surtout squameuse; elle est subaiguë et plus grave que l'érythème scarlatiniforme proprement dit, et doit être rapprochée du pityriasis rubra, plutôt que des érythèmes. Il faut donc distinguer la dermatite exfoliatrice de l'érythème scarlatiniforme vrai.
Cet érythème scarlatiniforme, ainsi dénommé par Synonymie.
Indépendance nosologique • de cette
affection.
ÉRYTHÈME SGARLATINIFORME
Symptômes prodromiques.
Éruption*
Siège.
Marche.
Bazin et par Hardy, a été quelquefois décrit sous des noms différents, sous le nom d'érythème généralisé desquamatif et d'érythème diffus ; Alibert Ta appelé érythème spontané. Toutes ces dénominations sont importantes à connaître, car, comme je vous le disais dans la première leçon, ce qui encombre surtout la dermatologie, ce sont les dénominations ; c'est pourquoi je crois utile de vous indiquer toute cette synonymie.
Quoi qu'il en soit, l'éruption de l'érythème scarlatiniforme est ordinairement précédée de prodromes. C'est, d'abord, une fièvre plus ou moins intense, pouvant atteindre 38 degrés, 39 degrés et 40 degrés. Cette fièvre est accompagnée d'un malaise général, de douleurs vagues généralisées, occupant surtout le thorax ; c'est, en quelque sorte, un point de côté sans lésion. On observe avec cela de l'embarras gastrique, quelquefois de la diarrhée. Ces prodromes durent vingt-quatre ou quarante-huit heures ; ils peuvent simuler une véritable maladie aiguë, et il vous est impossible parfois, le premier ou le deuxième jour, de faire le diagnostic, excepté si le malade a déjà été atteint de la même affection.
L'éruption apparaît le lendemain ou le deuxième jour, sous forme de plaques pointillées, isolées d'abord, mais qui ne tardent pas à devenir confluentes et prennent une teinte rouge uniforme, semblable à celle des plaques de la scarlatine, mais quelquefois plus rouge encore et plus foncée.
Ces plaques siègent d'abord aux aines, au tronc, aux mains, aux membres inférieurs; elles s'étendent plus ou moins, de sorte que l'éruption reste localisée ou peut devenir généralisée ; elle peut même envahir la face.
La desquamation se montre rapidement, dès le troisième ou le quatrième jour; elle est générale le cinquième jour et terminée le dixième jour, excepté aux mains où elle dure plus longtemps. Vous voyez
Forme eksudative.
Desquamation.
combien cet érythème est semblable à l'éruption de la scarlatine véritable.
Quelquefois, la congestion érythémateuse est tellement intense qu'elle produit une sorte d'exsudat eczématiforme, provenant de fines vésicules, qui peuvent se ' réunir par confluence et dont le contenu se dessèche rapidement, sous forme de croûtes minces, jaunâtres, sous-jacentes aux squames.
La desquamation se fait en lamelles plus ou moins larges sur le tronc et les membres; elle est fine, furfuracée et farineuse à la face ; mais aux pieds et aux mains elle se fait en larges lambeaux, comme dans la scarlatine. Alibert raconte une histoire amusante à ce propos : celle d'un homme de lettres, atteint d'érythème scarlatiniforme, chez qui la desquamation des mains et des pieds fut tellement large que ce malade, sur une des ] plaques, fit faire son portrait, et sur les autres fit imprimer des sonnets qu'il envoya à ses amis.
L'érythèmé scarlatini forme peut envahir les muqueuses. Du côté de la muqueuse de la gorge, il ne donne pas lieu à une véritable angine, mais à une rougeur accompagnée de sécheresse. Il envahit aussi la muqueuse nasaleet provoque un peu d'enchifrènement. Enfin, il peut déterminer de l'injection de la muqueuse conjonctivale, accompagnée de larmoiement."
Dans cette affection, les phanères sont quelquefois atteints. On a pu voir, dans certains cas, la chute des poils; les ongles sont quelquefois, mais rarement, altérés et sillonnés ; on a observé leur chute totale ou partielle. Ces faits sont exceptionnels, mais il faut les connaître, car ils établissent une sorte de transition entre l'érythème scarlatiniforme et ladermatite exfoliatrice, où, au contraire, l'altération des phanères est un fait constant.
Les symptômes fonctionnels de Térythème scarlatini- Symptômes forme sont peu marqués; ils consistent simplement dans des démangeaisons plus ou moins vives et dans un
Éruption
sur les
muqueuses.
Lésions des phanères.
fonctionnels.
Rechuter,
Récidive*
Pronostic.
Anatomie pathologique.
102 ÉRYTHÈME SCARLATINIFORME
picotement tout à fait particulier à l'extrémité des doigts.
Tel est l'érythème scarlatiniforme à évolution régulière ; mais la marche de la maladie ne suit pas toujours la même régularité. C'est ainsi que vous observez, quand la première évolution éruptive est presque terminée, des rechutes subintrantes ; une nouvelle éruption apparaît, au moment où la première desquame, et vous pouvez voir plusieurs poussées successives. Ces rechutes m'ont semblé plus fréquentes dans la forme localisée de la maladie.
L'érythème scarlatiniforme est aussi sujet à des récidives, qui se produisent régulièrement tous les ans ou au bout de plusieurs années, d'où cette qualification '* d'éry thème scarlatiniforme desquamatif récidivant. Ces récidives sont très fréquentes; un sujet, atteint d'un érythème scarlatiniforme une première fois, a bien des chances de présenter la même éruption l'année suivante, ou à des intervalles plus ou moins éloignés. Quelquefois, les récidives sont annuelles, régulièrement annuelles ; d'autres fois, elles sautent plusieurs années, elles sont périodiques, et présentent une périodicité régulière ou irrégulière.
D'ailleurs, le pronostic de la maladie est toujours bénin.
Cependant, malgré cette bénignité habituelle, on a pu faire Y anatomie pathologique de l'érythème scarlatiniforme. Chez un malade mort de néphrite interstitielle, pendant le cours d'un érythème scarlatiniforme, auquel il était sujet depuis plusieurs années et qui revenait chaque année, j'ai pu constater des lésions analogues à celles de toutes les inflammations cutanées; ce sont, d'abord, des lésions congestives et inflammatoires du derme, caractérisées par la congestion des vaisseaux papiliaires et un certain degré d'exsudation. Quelques-unes des cellules du corps muqueux subissent
la dégénérescence vésiculeuse. On observe aussi une lésion plus importante, plus particulière, que vous retrouverez dans l'eczéma et qui est en rapport avec la desquamation ; c'est la disparition du stratum granulosum et du stratum lucidum. La kératinisation de l'épiderme ne se fait pas ou se fait d'une façon imparfaite ; les lamelles épidermiques sont soulevées au fur et à mesure de leur formation, et alors, dans les cellules, vous trouvez des noyaux, qui n'existent pas dans les cellules cornées ordinaires. En somme, malgré ces particularités, vous voyez que les lésions cutanées de l'érythème scarlatiniforme sont celles de la plupart des inflammations de la peau.
Vétiologie de cet érythème est complètement incon- Étiologie. nue; on a voulu le rattacher au rhumatisme, mais sans aucune preuve décisive ; on a voulu le mettre sous la dépendance des ingesta, et on a dit qu'un certain nombre d'aliments pouvaient le produire, mais on l'a alors confondu avec l'urticaire.
Quant aux érythèmes scarlatiniformes d'origine médicamenteuse, ce sont des érythèmes bien distincts de l'érythème scarlatiniforme proprement dit, idiopathique; nous n'avons pas à parler aujourd'hui de ces éruptions pathogénétiques, car nous les étudierons dans une prochaine leçon.
Le traitement de l'érythème scarlatiniforme est éga- Traitement. lement très simple : pour combattre l'état gastrique, vous emploierez les laxatifs ; l'éruption sera traitée par l'application de poudres inertes, d'amidon, de talc, d'oxyde de zinc, dé sous-nitrate de bismuth ; ajoutez-y, si vous voulez, un peu de poudre d'acide borique, comme antiseptique; cette addition n'a, d'ailleurs, pas beaucoup d'importance, car la peau n'est pas ulcérée dans cet érythème, sauf le cas de grattage.
Le diagnostic de l'érythème scarlatiniforme, d'après Diagnostic. ce que vous venez d'apprendre, est quelquefois diffi-*
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cile. Il est souvent à faire avec la scarlatine ; il y a, en effet, de nombreux traits communs entre les deux maladies, au point de vue objectif seulement, car leur nature est complètement différente : Tune est contagieuse, et l'autre ne Test pas.
Ce qui distingue la scarlatine, c'est la violence habituelle de sa période d'invasion ; c'est surtout l'angine, l'angine qui précède l'éruption, tandis qu'au contraire vous observez bien un peu d'irritation pharyngée dans l'érythème, mais ce n'est jamais une véritable angine ; le mal de gorge accompagne l'érythème, mais ne le précède pas. De plus, la marche générale de la scarlatine est tout à fait différente; l'éruption scarlatineuse ne procède pas par poussées successives comme l'érythème. C'est surtout au début que le diagnostic est difficile à faire; au bout d'un certain temps, il devient facile. Mais il faut reconnaître que c'est surtout au. début qu'il est important de faire un diagnostic exact, afin de prendre les précautions nécessaires contre la contagion, s'il s'agit de la scarlatine.
Le pityriasis rubra et la dermatite exfoliatrice sont bien distincts de l'érythème scarlatiniforme par leur évolution plus longue, par leur desquamation prolongée et toujours plus abondante, distincts également par leur gravité et par l'atteinte qu'ils portent à la santé générale.
Quant à V eczéma rubrum aigu, il présente une rougeur qui rappelle celle de l'érythème scarlatiniforme, mais il n'est jamais aussi généralisé que ce dernier ; vous observez toujours dans l'eczéma des intervalles de peau saine, et souvent même des intervalles assez étendus ; de plus, quand vous examinez avec soin la surface d'un eczéma rubrum aigu à son début, vous voyez de petites vésicules, qui se rompent facilement et qui donnent lieu à un suintement et à des croûtes jaunâtres.
