DIAGNOSTIC AVEC LES AFFECTIONS SQUAMEUSES

il n'y a ni inflammation ni exulcérations, et vous voyez les orifices glandulaires béants, laissant échapper le liquide sébacé.

Il y a un autre diagnostic que j'ai à vous faire, bien Diagnostic qu'en somme la confusion des deux affections ne soit Ja s^hiiide guère possible ; mais cependant, comme, dans un cer- cÇJJÎ2b£ tain nombre de cas, il y a eu des erreurs de diagnostic, je suis forcé de vous en parler : c'est le diagnostic de l'eczéma avec les croûtes syphilitiques. La syphilide pus* tulo-crustacée donne lieu à des croûtes qui ne sont pas semblables à celles de l'eczéma. Elles sont plus épaisses, plus larges, plus adhérentes, d'une couleur brunâtre, reposant sur de véritables ulcérations, accompagnées d'infiltration et d'induration profonde de la peau. De plus, les syphilides ont une disposition circinée particulière, une extension excentrique; les croûtes, en tombant, laissent des cicatrices pigmentées, déprimées au centre, cicatrices qui blanchissent peu à peu et dont la dépigmentation s'opère du centre à la périphérie. Vous voyez que ce sont là des caractères tout à fait différents de ceux des croûtes de l'eczéma.

À la période de desquamation, le diagnostic de l'eczéma doit être fait avec toutes les affections squameuses.

Le pityriasis simplex est caractérisé par des Diagnostic squames minces, au-dessous desquelles la peau est ie pityriasis souple, non enflammée ; ces squames ne sont précédées (/é^hée ni de suintement ni de croûtes. mtvriaskme)

Le pityriasis capitis, qui est une variété du pityriasis simplex, est caractérisé par des squames fines, furfuracées, toujours bornées au cuir chevelu, tandis qu'au contraire l'eczéma de la tête s'étend au-delà du cuir chevelu, et, notamment, il y a toujours des plaques derrière les oreilles, ainsi que je vous lai déjà dit.

Le pityriasis rosé de Gibert, non plus, ne peut être Diagnostic confondu avec l'eczéma. Vous vous rappelez les carac- ie pityriasis tères de cette éruption, qui se présente sous forme de pe-

rosé.

tites taches isolées, roses, squameuses, sans suintement, sans croûtes, et qui n'a rien de commun avec l'eczéma. Diagnostic L'herpès circiné, qui est la trichophyiie des parties V circiné glabres, dépourvues de poil, doit être distingué de tntiq°iw!y~ l'eczéma nummulaire. L'eczéma est caractérisé par des démangeaisons vives, il n'est pas contagieux, il a une tendance très grande à la chronicité ; l'herpès circiné n'est pas limité à la plaque primitivement atteinte, il présente une évolution excentrique; il est beaucoup moins prurigineux que l'eczéma, et enfin l'examen microscopique vous fera reconnaître la présence des spores de trichophyton.

Diagnostic Dans le psoriasis, vous n'observez jamais ni suinte-

avec

le psoriasis, ment, ni excoriations, ni démangeaison. Les squames du psoriasis sont épaisses, blanches, micacées, sèches, nacrées ; elles reposent sur une élevure papuliforme. Dans les formes localisées, les plaques psoriasiques sont bien délimitées, tandis que les placards eczémateux sont plus diffus.

Diagnostic Certaines affections papuleuses peuvent être confonds affections fondues avec l'eczéma.

^avec868' Le lichen simplex présente quelquefois, et même le simplex? P^us souvent, à la surface de ses papules, de petites squames fines ; mais celles-ci ne sont pas précédées de suintement ni de croûtes. Dans la forme de lichen simplex, connue sous le nom de lichen agrius et caractérisée par son prurit intense, il y a un suintement sérosanguinolent; mais ce suintement est le résultat du grattage ; jamais l'éruption ne donne lieu à des croûtes semblables à celles de l'eczéma ; ce sont des croûtelles dures, minces et rouges, qui résultent de l'excoriation des papules.

Diagnostic Le prurigo est également une affection papuleuse, non le prurigo, suintante, caractérisée par des papules isolées, qui se recouvrent de petites croûtelles sanguinolentes, déterminées par le grattage.

Enfin, le lupus érythémateux peut simuler l'eczéma chronique; dans certains cas, il se recouvre desquames, qui ressemblent un peu à celles de l'eczéma. Rappelezvous cependant que la lésion du lupus est plus profonde, qu'il y a une infiltration du derme, qui n'existe pas dans l'eczéma. De plus, jamais dans le cours du lupus, vous ne constatez d'éléments éruptifs papuleux ou vésiculeux. A la surface du lupus érythémateux, la peau est souvent rétractée par des brides cicatricielles, que vous n observez pas dans l'eczéma. Enfin, il n'y a jamais, à proprement parler, de suintement dans le lupus ; quand il y a des ulcérations, elles ont un caractère particulier, et elles ne peuvent pas être confondues avec les érosions eczémateuses.

Diagnostic avec le lupus érythémateux.

Tel est, Messieurs, le diagnostic général de la dermatose eczémateuse; arrivons maintenant aux lésions anatomiques de cette affection.

L'anatomie pathologique de l'eczéma ne date que de Temploi du microscope. Les lésions de la peau doivent être examinées successivement dans le derme et dans

ltyiderme.

Voyons, d'abord, les altérations du derme. Vous vous appelez que je vous ai dit que l'eczéma était une dermatose inflammatoire ; c'est donc dans les vaisseaux du derme et surtout dans ceux du corps papillaire qu'il faut chercher la lésion originelle de cette affection cutanée. Quand vous faites durcir un fragment de peau eczémateuse et que vous pratiquez des coupes perpendiculaires, sur ces coupes vous voyez que les vaisseaux sont congestionnés et pleins de globules sanguins. Cette

iyperémie explique la rougeur de la peau, elle explique

aussi l'exsudation séreuse abondante, qui est un des

caractères importants de la maladie.

À côté de cette lésion congestive, le derme présente

des lésions inflammatoires. Il y a une infiltration des

Anatomie patho logique.

. Lésions du derme.

Congestion vasculaire.

Infiltration des papilles

Ear les talents du tissu conjonctif proliféré.

Lésions

de

Tépiderme.

Formation

et siège

des vésicules.

papilles par les éléments nucléaires du tissu conjonctif proliféré. Cette hyperplasie augmente avec l'ancienneté de l'affection; dans l'eczéma aigu, ce sont surtout des éléments embryonnaires, des noyaux et des cellules; dans l'eczéma chronique, au contraire, vous observez surtout, au lieu de noyaux, des cellules et des fibres conjonctives ou lamineuses, qui résultent de révolution naturelle des cellules; de sorte que, ce qui prédomine, au point de vue anatomique, dans l'eczéma chronique, ce sont les fibres lamineuses ; les éléments nucléaires, qui se résolvent facilement, sont surtout abondants dans l'eczéma aigu. Dans l'eczéma chronique, la prédominance des cellules et des fibres conjonctives a pour conséquences l'épaississement et l'induration de la peau.

Cette infiltration des papilles augmente leur volume, surtout dans le sens de leur longueur. Dans l'eczéma chronique ancien, cette hyperplasie conjonctive devient l'origine des productions papillomateuscs, que vous observez surtout aux membres inférieurs et que je vous ai déjà décrites sous le nom de lichen hypertrophique, appelé par d'autres eczéma dégénéré.

Les lésions de l'épiderme sont également très remarquables. Sur une coupe perpendiculaire de la peau, vous voyez que le corps muqueux de Malpighi est, en quelque sorte, parsemé de vésicules brillantes, résultant de la transformation vésiculeuse des cellules malpighiennes. Cette transformation, que vous connaissez déjà, est caractérisée par le gonflement du noyau qui remplit toute la cellule et qui finit par disparaître. Elle est commune à toutes les inflammations cutanées.

Cette lésion cellulaire constitue le premier degré d'altération du corps muqueux.

Le second degré aboutit à la formation des vésicules eczémateuses. Vous voyez alors, dans le centre de certaines colonnes interpapillaires, des cellules rompues, détruites, ouvertes les unes dans les autres, donnant

LESIONS DR L'ÉPIDERME

lieu à une sorte de réticulum fin, sans apparence cellulaire, dont les travées sont formées par les parois des cellules détruites, et qui renferme des leucocytes, des noyaux et des granulations. C'est dans les mailles de ce réticulum que s'accumule la sérosité exsudée des vaisseaux papillaires, qui a dépassé les limites du derme et envahi Tépiderme.

Cette accumulation de sérosité constitue la vésicule eczémateuse, qui siège, en effet, ainsi que Ta montré Vulpian, en plein dans le corps muqueux et non au-dessous de la couche cornée.

L'altération vésiculeuse et la rupture des cellules du corps muqueux sont la cause de la desquamation incessante et si longtemps prolongée de l'eczéma. En effet, de cette altération vésiculeuse résultent des troubles profonds de la nutrition de l'épidémie et de sa kératinisation. Quand vous observez au microscope des squames épidermiques, recueillies à la surface d'une plaque d eczéma, ces squames, au lieu d'être constituées par des cellules cornées qui ne renferment plus de noyau, sont, au contraire, formées de cellules encore nucléées. Cette particularité tient à ce que, du fait du trouble de la kératinisation , le stratum granulosum et le stratum lucidum disparaissent dans l'eczéma ; la kéra^ tinisation ne se fait plus, et les cellules cornées conservent leur noyau, comme les cellules malpighiennçs profondes.

J'ai constaté, enfin, une autre altération de la* peau

dans l'eczéma ; c'est le décollement en masse de l'épi-

derme. Vous savez qu'à l'état normal l'union intime

de Vépiderme et du corps papillaire est assurée par

l'existence d'une couche hyaline, ou basement-mem-

brane, formée par la condensation de la matière amorphe

des papilles. Cette adhérence du derme et de l'épiderme

est telle, qu'elle persiste dans la plupart des maladies

cutanées, même au-dessous des pustules de la variole.

Troubles de la kératinisation épidermique.

Disjonction du derme

et de l'épidémie.

Lésions

des

muqueuses.

Lésions viscérales.

Eh bien, dans l'eczéma, l'union est rompue, l'épidermé se trouve disjoint du corps papillaire; ce décollement est donc bien une lésion propre à l'eczéma.

Sur les muqueuses, et notamment sur la langue, comme je l'ai observé, les lésions anatomiques sont les mêmes que sur la peau. Ce sont les mêmes lésions dermiques et épidermiques, la même congestion vasculaire, la même infiltration embryonnaire, la même transformation des cellules malpighiennes. De plus, à cause de la fragilité du revêtement épithélial, on voit se produire des exulcérations, qui se forment plus rapidement que dans l'eczéma cutané.

Telles sont les lésions de la peau eczémateuse. Quant aux altérations viscérales, qui peuvent accompagner l'eczéma, il n'y en a pas, le plus souvent ; cependant, on a pu observer dans certains cas d'eczémas généralisés ou très étendus, à la suite d'un traitement intempestif, des lésions internes qui ont causé la mort du malade. Dans ces cas-là, vous trouvez une congestion générale intense de tous les viscères, semblable à celle que vous observez chez les individus qui succombent à la suite de brûlures étendues. Hardy a publié un cas d'eczéma rubrum aigu terminé par la mort, à la suite de congestions internes.

Étiologie.

Théorie française,

théorie allemande.

% Messieurs, j'arrive maintenant à l'étiologie de l'eczéma ; c'est, comme vous le savez, un chapitre très important et très difficile.

Pour expliquer le développement de l'eczéma, nous nous trouvons en présence de deux théories : une théorie ancienne, française, qui reconnaît à l'eczéma des causes internes, et une théorie moderne, d'origine allemande, sur laquelle je serai bref, car, je vous le dis immédiatement, à mon avis, c'est une théorie fausse, d'après laquelle l'eczéma serait toujours de cause externe. C'est Hebra et son école qui ont conçu cette théorie, d'après

PATHOGÊNIE 217

laquelle l'eczéma serait une affection locale, qu'il ne faut traiter que par des moyens locaux. Vous voyez combien ces deux conceptions sont différentes au point de vue thérapeutique, puisque, dans Tune, vous devez donner des médicaments internes, et, dans l'autre, vous devez vous en abstenir, car ces médicaments seraient inutiles. Parmi ceux qui admettent la nature exclusivement locale de l'eczéma, il y en » même quelques-uns qui attribuent à cette affection une origine parasitaire.

Examinons d'abord, si vous le voulez, les causes Causes internes de l'eczéma. Il faut commencer par vous de l'eczéma. exposer la vérité ; je réfuterai ensuite l'erreur.

L'eczéma vrai est une éruption diathésique. L'eczéma est

ai *a i j • v i j* • une affection

Uuel que soit le nom que vous donniez à la disposi- diathésique. tion générale, à la diathèse qui produit l'eczéma, que vous l'appeliez artbritisme, herpétisme, ou ralentissement de la nutrition, l'observation journalière montre, de la façon la plus évidente, que les individus sujets à l'eczéma sont les mêmes chez qui on observe l'asthme, l'emphysème pulmonaire, la lithiase biliaire, la lithiase rénale, l'athérome artériel, la goutte, le rhumatisme chronique, etc.

Toutes ces affections viscérales et cutanées appartiennent au même groupe pathologique et se succèdent, se remplacent chez le même individu, ou, par hérédité, chez les individus d'une même famille. Tantôt l'eczéma est directement héréditaire ; tantôt un goutteux, un asthmatique donnera naissance à un eczémateux, ou réciproquement. Et ce que je dis de l'eczéma peut également s'appliquer à une autre dermatose chronique, le psoriasis.

De toutes les manifestations de la même diathèse, la détermination cutanée est peut-être la moins grave.

Voyons maintenant, Messieurs, par quel procédé Pathogénie pathogénique la diathèse engendre l'éruption. L'eczéma résulte de l'élimination par la peau des principes de la

nutrition viciée. Ces principes sont les matières azotées incomplètement comburées, depuis l'acide urique jusqu'aux matières extractives: leucine, tyrosine, créatine, xanthine, etc.

L'éruption eczémateuse est donc produite par l'excrétion cutanée des déchets incomplètement oxydés de la désassimilation azotée. Si vous y réfléchissez, vous verrez que rien n'est plus scientifique et plus logique que cette interprétation pathogénique de l'eczéma.

Vous avez vu, dans une précédente leçon, que certaines éruptions vésiculeuses eczémaliformes, certains eczémas pathogénétiques, comme les appelait Bazin, peuvent résulter de l'élimination cutanée des substances toxiques ou médicamenteuses, introduites dans l'économie ; je vous ai déjà décrit ces éruptions hydrargyriques, iodurées, bromure es, balsamiques, etc.

Eh bien, Messieurs, le même phénomène peut se produire, la même réaction inflammatoire cutanée peut se manifester, à la suite de l'élimination par la peau de substances toxiques fabriquées par l'organisme luimême, de substances désassimilées toxiques, azotées ou d'origine animale. Par suite du ralentissement de la nutrition, de la carburation imparfaite des matières albuminoïdes ingérées, l'excès des matières extractives peut être tel, que les émonctoires naturels ne suffisent plus à leur excrétion normale. Ces matières, en s'éliminant par les sécrétions cutanées, produisent une irritation de la peau qui se traduit par une dermatose, le plus souvent eczémateuse.

Voilà comment je comprends la pathogénie de l'eczéma ; c'est l'expression cutanée, si je puis dire, d'un trouble de la nutrition, caractérisé par la production excessive de matières extractives ou de ma- L'arthritisme tières azotées incomplètement oxydées.

delà Ce trouble des mutations nutritives, ce ralentisse-

dés11 eczémas, ment de la nutrition est réalisé par Yarthritisme, ainsi