P80R1A8IS

Régression spontanée.

Transforma- Ou bien, au contraire, vous voyez l'éruption scarla-

tion , . .

en dermatite Uniforme persister et même s aggraver, en même temps que s'aggravent aussi les symptômes généraux. Cet état aigu scarlatiniforme dure plus ou moins longtemps et finit par passer à la dermatite exfoliante, à une sorte de pityriasis rubra chronique secondaire, à cette maladie qui a été décrite, par Bazin, sous le nom d'herpétide maligne exfoliatrice et qui est la terminaison commune d'un certain nombre de maladies de la peau, particulièrement de l'eczéma et du psoriasis. Il faut reconnaître d'ailleurs, Messieurs, que cette transformation du psoriasis n'est pas fréquente, que le psoriasis aigu scarlatiniforme et ses conséquences sont rarement observés.

Dans d'autres cas, le psoriasis, au lieu d'évoluer rapidement vers la malignité, comme je viens de vous le dire, ou au lieu de rester indéfiniment stationnaire, comme c'est le cas le plus commun, subit une sorte de régression spontanée. Vous voyez alors que les squames se détachent spontanément, que les plaques s'affaissent, et il reste seulement, à la place de ces plaques psoriasiques, une surface rouge qui diminue elle-même et s'efface peu à peu. L'éruption laisse parfois, comme trace de son existence, une pigmentation consécutive très persistante, mais jamais elle ne donne lieu à aucune cicatrice. C'est un point important qu'il faut retenir.

Le psoriasis peut siéger sur toutes les régions du corps, mais certaines régions sont plus fréquemment

graphiques, atteintes et présentent alors quelques particularités, qui ont permis de constituer encore des variétés spéciales du psoriasis.

Le psoriasis siège surtout sur les membres , et particulièrement du côté de C extension. C'est ainsi qu'il occupe, avec une prédilection marquée, les genoux et les coudes, s* bien que, dans les éruptions douteuses sur les

Sièges

de l'éruption

et variétés

topo-

des membres.

VARIÉTÉ8 TOPOORÀPHIQUES 371

autres régions du corps, il faudra toujours examiner le genou et le coude, pour voir si vous n'y trouvez pas des éléments typiques de psoriasis.

Sur les membres, les variétés morphologiques, que vous observez surtout, sont le psoriasis guttata et le psoriasis nummulaire.

Le psoriasis est également très fréquent sur le tronc Psoriasis

..1. i , . . i. du tronc.

et particulièrement sur les régions soumises aux frottements répétés, par exemple sur le dos, les lombes, la région sacrée.

Il est aussi très commun sur le cuir chevelu, qui est Psoriasis du

cuiF chevelu

la région la plus fréquemment atteinte après les genoux et les coudes. Sur le cuir chevelu, le psoriasis se présente quelquefois sous forme de plaques limitées, ou, au contraire, il est diffus et généralisé à toute l'étendue du cuir chevelu. Parfois, les squames sont fines, c'est une sorte de psoriasis superficiel ; mais, le plus souvent, les squames sont épaisses, larges, stratifiées, constituant des masses inégales et raboteuses à la surface du cuir chevelu. Ces squames sont très adhérentes par elles-mêmes et retenues encore par les cheveux.

L'éruption peut même dépasser le cuir chevelu et s'étendre au front, aux tempes et au cou ; mais toujours, dans ces cas-là, l'éruption psoriasique, môme étendue à la surface cutanée, conserve un bord net, tranché et bien limité, différent en cela des plaques eczémateuses, qui sont toujours plus ou moins diffuses. Ordinairement, et c'est une particularité également très importante, le psoriasis du cuir chevelu n'amène pas la chute des cheveux.

Le psoriasis, qui est si fréquent au cuir chevelu, Psoriasis est très rare à la face, où d'ailleurs son aspect est dénaturé par les lavages fréquents dont cette région est le siège. Le psoriasis de laface ressemble beaucoup au lupus érythémateux et à l'eczéma séborrhéique. Ce

VARIÉTÉ8 T0P0GRAPHIQUB8 371

autres régions du corps, il faudra toujours examiner le genou et le coude, pour voir si vous n'y trouvez pas des éléments typiques de psoriasis.

Sur les membres, les variétés morphologiques, que vous observez surtout, sont le psoriasis guttata et le psoriasis nummulaire.

Le psoriasis est également très fréquent sur le tronc P»«»ri««i» et particulièrement sur les régions soumises aux frottements répétés, par exemple sur le dos, les lombes, la région sacrée.

Il est aussi très commun sur le cuir chevelu, qui est Psoriasis «in la région la plus fréquemment atteinte après les genoux et les coudes. Sur le cuir chevelu, le psoriasis se présente quelquefois sous forme de plaques limitées, ou, au contraire, il est diffus et généralisé à toute» l'étendue du cuir chevelu. Parfois, les squames sont fines, c'est une sorte de psoriasis superficiel ; mais, le plus souvent, les squames sont épaisses, larges, stratifiées, constituant des masses inégales et raboteuses à la surface du cuir chevelu. Ces squames sont très adhérentes par elles-mêmes et retenues encore par les cheveux.

L'éruption peut même dépasser le cuir chevelu et s'étendre au front, aux tempes et au cou ; mais toujours, dans ces cas-là, l'éruption psoriasique, même étendue à la surface cutanée, conserve un bord net. tranché et bien limité, différent en cela des plaques eczémateuses, qui sont toujours plus ou moins diffuses. Ordinairement, et c'est une particularité également très importante, le psoriasis du cuir chevelu n'amène pas la chute des cheveux.

Le psoriasis, qui est si fréquent au cuir chevelu. Psoriasis est très rare à la face, où d'ailleurs son aspect est dénaturé par les lavages fréquents dont cette région est le siège. Le psoriasis de la.face ressemble beaucoup au lupus érythémateux et à l'eczéma séborrhéique. Ce

PSORIASIS

uefois molles, plus ternes que celles du psoriasis <

lire, quelquefois mêlées de croûtes. En somme. ^

iriasis atypique des plis articulaires est une érupénaturée par son siège et par l'état séborrhéique ^

peau, qu'il faut néanmoins rattacher au psoriasis,

on trouve ailleurs, et notamment aux coudes et snoux. des éléments de psoriasis vulgaire. ,

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sis des ongles produit des lésions tout à fait sj.it1-

différentes de celles du psoriasis cutané. Les \

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>soriasis unguéal est parfois accompagné d'autres 3 psoriasiques sur différentes régions du corps, et e diagnostic est facile ; mais, si la lésion est isolée, e je vous l'ai déjà dit à propos de l'eczéma, ie istic du psoriasis des ongles est à peu près sible à faire; il est à peu près impossible à disr de l'eczéma des ongles. Cependant, dans le sis, l'ongle est plus fréquemment soulevé par des Je squames épidermiques que dans l'eczéma. Mais 'oyez que c'est là un caractère qui ne peut pas e plus souvent, d'un grand secours.

sieurs, le psoriasis, qui est si fréquent sur toute face du corps, n'atteint jamais lus muqueuses, iriasis vrai n'envahit pas les muqueuses ; le psodu pourtour de la bouche n'empiète jamais sur jueuse buccale. Ce qu'on a décrit sous le nom de sis buccal et lingual est une affection spéciale.

été bien étudiée autrefois par Bazin, plus ar M. Debove, par M. Mauriac et par d'autres, et

qui est constituée par des plaques dures, blanchâtres, avec tendance fréquente à la dégénérescence épithéliale. C'est la leucoplasie buccale de certains auteurs. C'est une affection tout à fait différente, tout à fait spéciale, qui ne présente rien de commun avec le psoriasis.

J'arrive maintenant à l'anatomie pathologique du Anatomie pathologique.

psoriasis.

La lésion anatomique du psoriasis est constituée par une inflammation proliférative du corps papillaire et du derme, avec anomalie du processus de kératinisation de Tépiderme.

Les papilles sont allongées, présentent dans leur Lésions

«.*, â. i • i i â • des papilles

masse une prolifération embryonnaire abondante, qui et du derme. occupe également la couche superficielle du derme et qui peut môme atteindre la partie profonde du derme dans les psoriasis anciens et invétérés.

Les vaisseaux sont dilatés, congestionnés.

Il est remarquable que la prolifération embryonnaire est surtout abondante autour des vaisseaux, autour des glandes et des follicules pilo-sébacés. Cependant les glandes ne sont pas affectées ; elles sont entourées de prolifération embryonnaire, mais elles ne sont pas malades. Les poils, non plus, ne sont pas altérés le plus souvent.

Dans Tépiderme, vous trouvez la lésion banale de Lésions

. .de

dégénérescence vésiculeuse des cellules, dont je vous ai îépidenne. déjà parlé, dégénérescence cellulaire qui est commune à toutes les lésions inflammatoires de la peau.

Vous trouvez de plus une autre lésion que vous avez Disparition déjà observée dans l'eczéma, qui a été bien décrite par stratîim MM. Leloir, Vidal et Suchard, et qui est caractérisée ^anuiosum. par un trouble de la kératinisation épidermique. Sur les coupes perpendiculaires de la peau, au niveau des plaques psoriasiques, on voit que le stratum ^ranu-

Psoriasis des oreilles*

Psoriasis

des organes

génitaux.

des extrémités

Psoriasis

atypique

palmaire et

plantaire.

372 PSORIASIS

sont des plaques rouges, généralement recouvertes de squames ; ces squames sont fines, et non plus épaisses, micacées, argentées, comme dans le psoriasis ordinaire.

Au contraire, le psoriasis siège fréquemment aux oreilles ; il est, le plus souvent, le résultat de l'extension du psoriasis du cuir chevelu. Quand il occupe le conduit auditif externe, l'accumulation des squames peut même causer une surdité temporaire.

On a observé le psoriasis, dans des cas assez rares, aux organes génitaux ; quelquefois même, il est limité à cette région. Il occupe alors le scrotum ou le prépuce et le gland. Sur le prépuce et sur le gland, il se présente sous l'aspect de petites papules, recouvertes de squames minces, molles, peu adhérentes, bien différentes de celles du psoriasis de la surface cutanée générale ; cette mollesse des squames tient à l'humidité naturelle de la région.

Les papules psoriasiques présentent, sur les parties génitales, une grande ressemblance avec les papules syphilitiques. Je reviendrai tout à l'heure sur ce dernier point.

On peut aussi observer le psoriasis à la vulve. \L Barthélémy , notamment, en a publié une très belle observation.

Aux extrémités, aux mains et aux pieds, le psoriasis est très rare ; il est surtout rare et tout à fait exceptionnel dans les régions palmaire et plantaire, tellement exceptionnel qu'il a été nié par un certain nombre d'auteurs. Sur le dos des mains on Ta observé quelquefois, et particulièrement sur le dos des doigts.

A la région palmaire et à la région plantaire, il présente un aspect tout à fait spécial, qui fait que le psoriasis palmaire et le psoriasis plantaire ont été décrits sous le nom de psoriasis atypique, c'est-à-dire ne présentant pas les caractères du psoriasis vulgaire.

Dans cette forme, les productions épidermiques, no-

PSORIASIS ATYPIQUE 373

tamment, n'ont pas leur apparence nacrée ordinaire ; ce sont des stratifications plus ou moins épaisses, qui ont toujours une certaine tendance à la circination.

D'ailleurs, ce psoriasis palmaire et plantaire est tout à fait exceptionnel, comme je viens de vous le dire. Il est souvent confondu avec la syphilide papulo-squameuse ou avec l'eczéma. Mais rappelez-vous que le psoriasis est plus rouge, plus sec que l'eczéma ; que ses squames sont plus épaisses et que, dans l'eczéma, il est quelquefois possible d'observer quelques vésicules. La syphilide palmaire et plantaire papulo-squameuse présente une teinte moins vive, plus sombre que les papules du psoriasis, une teinte cuivrée, sur laquelle j'ai déjà insisté. Les papules de la syphilis sont plus nettes, groupées suivant une disposition plus régulière que le psoriasis, affectant une forme cyclique et polycyclique. Cependant le diagnostic ne peut souvent se faire que par la constatation de papules psoriasiques sur d'autres régions du corps et particulièrement aux coudes et aux genoux; car ces psoriasis atypiques de la paume des mains et de la plante des pieds sont tellement dénaturés quelquefois, dans leurs caractères, qu'il vous est impossible de les reconnaitre. Il faut vous rappeler, je vous le répète, que le psoriasis est tout à fait exceptionnel dans ces régions et que, le plus souvent, les éruptions psoriasiformes palmaires et plantaires sont sous la dépendance de la syphilis.

Il y a un autre psoriasis atypique, c'est celui qui siège dans les plis articulaires ; il est, d'ailleurs, tellement rare qu'il a été nié par certains auteurs et que, notamment, tous les anciens dermatologistes ne l'admettent pas. Il a été confondu par M. Unna avec l'eczéma séborrhéique ; en effet, il lui ressemble beaucoup. Il est constitué par des placards rouges, très rouges, au niveau desquels la peau est lisse, luisante, parfois même un peu suintante, recouverte de squames

Diagnostic

avec "eczéma

et la

syphilide

papulo-squa-

meuse

des mêmes

régions.

Psoriasis

atypique

des plis

articulaires.

Psoriasis des ongles

Le psoriasis

vrai

n'atteint

jamais

les

muqueuses.

quelquefois molles, plus ternes que celles du psoriasis ordinaire, quelquefois mêlées de croûtes. En somme, ce psoriasis atypique des plis articulaires est une éruption dénaturée par son siège et par l'état séborrhéique de la peau, qu'il faut néanmoins rattacher au psoriasis, quand on trouve ailleurs, et notamment aux coudes et aux genoux, des éléments de psoriasis vulgaire.

Si le psoriasis est rare sur les mains proprement dites, il est, au contraire, assez fréquent aux ongles. Le psoriasis des ongles produit des lésions tout à fait spéciales, différentes de celles du psoriasis cutané. Les ongles présentent un piqueté caractéristique, ils sont ponctués, ou bien ils sont striés, recouverts de stries transversales ou longitudinales. En même temps, l'ongle est épaissi, cassant, sec, rugueux, soulevé par des stratifications épidermiques, qui reposent sur le lit de l'ongle.

Le psoriasis unguéal est parfois accompagné d'autres lésions psoriasiques sur différentes régions du corps, et alors le diagnostic est facile ; mais, si la lésion est isolée, comme je vous l'ai déjà dit à propos de l'eczéma, le diagnostic du psoriasis des ongles est à peu près impossible à faire; il est à peu près impossible à distinguer de l'eczéma des ongles. Cependant, dans le psoriasis, l'ongle est plus fréquemment soulevé par des amas de squames épidermiques que dans l'eczéma. Mais vous voyez que c'est là un caractère qui ne peut pas être, le plus souvent, d'un grand secours.

Messieurs, le psoriasis, qui est si fréquent sur toute la surface du corps, n'atteint jamais les muqueuses. Le psoriasis vrai n'envahit pas les muqueuses ; le psoriasis du pourtour de la bouche n'empiète jamais sur la muqueuse buccale. Ce qu'on a décrit sous le nom de psoriasis buccal et lingual est une affection spéciale, qui a été bien étudiée autrefois par Bazin, plus tard par M. Debove, par M. Mauriac et par d'autres, et

J'arrive maintenant à l'anatomie pathologique du Anatomie pathologique.

psoriasis.

La lésion anatomique du psoriasis est constituée par une inflammation proliférative du corps papillaire et du derme, avec anomalie du processus de kératinisation de Tépiderme.

Les papilles sont allongées, présentent dans leur Lésions

i«i», .. i • i i i • des papilles

masse une prolifération embryonnaire abondante, qui et du derme. occupe également lu couche superficielle du derme et qui peut même atteindre la partie profonde du derme dans les psoriasis anciens et invétérés.

Les vaisseaux sont dilatés, congestionnés.

II est remarquable que la prolifération embryonnaire est surtout abondante autour des vaisseaux, autour des glandes et des follicules pilo-sébacés. Cependant les glandes ne sont pas affectées ; elles sont entourées de prolifération embryonnaire, mais elles ne sont pas malades. Les poils, non plus, ne sont pas altérés le plus souvent.

Dans Tépiderme, vous trouvez la lésion banale de Lésions

. .de

dégénérescence vésiculeuse des cellules, dont je vous ai répiderme. déjà parlé, dégénérescence cellulaire qui est commune à toutes les lésions inflammatoires de la peau.

Vous trouvez de plus une autre lésion que vous avez Disparition déjà observée dans l'eczéma, qui a été bien décrite par stratum MM. Leloir, Vidal et Suchard, et qui es! caractérisée g^uiosum. par un trouble de la kératinisation épidermique. Sur les coupes perpendiculaires de la peau, au niveau des plaques psoriasiques, on voit que le stratum granu-

PSORIASIS

Persistance

des

noyaux

dans

les cellules

delà couche cornée.

Étiologie.

Le psoriasis est une affection

diathésique.

Influence

l'arthritisme:

rhumatisme

et goutte.

losum de 1'épiderme a disparu, qu'il n'y a plus d'éléidine, de sorte que ]'épiderme ne se kératinise plus. C'est pourquoi vous trouvez des noyaux dans les cellules de la couche cornée. Dans les squames du psoriasis, on voit des cellules épidermiques qui renferment encore des noyaux colo râbles en rouge par le carmin ; c'est à ce défaut de kératinisation de l'épiderme qu'il faut attribuer la production si abondante des squames.

Au contraire, dans les points où la lésion guérit et où l'épiderme corné se reproduit, le stratum granulosum et l'éléidine reparaissent, et, dans les couches superficielles, les cellules épidermiques ne renferment plus de noyaux et sont semblables à celles de l'épiderme corné ordinaire.

Passons maintenant, à un point beaucoup plus important, à l'étiologie du psoriasis. Et, tout d'abord, pénétrez-vous bien de cette vérité que le psoriasis est une affection de cause interne, une affection diathésique, une affection constitutionnelle.

C'est en vain que l'école de Vienne et ses adeptes nient l'existence de cette cause interne. Les faits sont là nombreux, d'observation journalière, pour prouver que le psoriasis est sous la dépendance d'une altération humorale.

Quelle est la diathèse productrice du psoriasis? Messieurs, c'est souvent, très souvent, le rhumatisme ou la goutte. On voit, chez les psoriasiques, des arthropathies diverses ; on sait que le psoriasis n'est pas rare dans les familles de goutteux ; on a observé des anciens rhumatisants qui étaient atteints de psoriasis ou, au contraire, des psoriasiques devenant rhumatisants. On a noté que le psoriasis était associé à la gastralgie, à la dyspepsie, à des migraines, à des névralgies de siège divers et plus ou moins tenaces. Enfin, on a observé que le psoriasis pouvait coexister aussi avec des bronchites

ÉTIOLOGIR 377

plus ou moins rebelles et sujettes à des répétitions fréquentes. Ce sont là des manifestations arthritiques au premier chef.

Il ne faut pas nier l'arthritisme parce qu'on ne constate pas de déterminations articulaires. Quand le psoriasis est accompagné d'arthropathies, il est plus facilement rattaché à l'arthritisme que quand les arthropathies font défaut; mais, quand il existe seulement des manifestations arthritiques, autres que les arthropathies, ce n'est pas une raison pour nier l'arthritisme. L'arthritisme est, en effet, une dyscrasie spéciale, caractérisée par un ralentissement de la nutrition, par une altération humorale, pouvant produire divers accidents cutanés et viscéraux, au même titre que des déterminations articulaires.

Donnez à cette diathèse un autre nom, si vous voulez; appelez-la herpétisme, si ce terme vous plaît mieux ; donnez-lui le nom que vous voudrez ; dites même que c'est une diathèse d'une nature inconnue, peu importe ; mais vous ne pouvez pas méconnaître son existence, car le lien qui unit toutes ces affections cutanées, gastro-intestinales, bronchiques, articulaires et autres, ce lien qui existe chez le même individu, ou chez les individus d'une même famille, ce lien, Messieurs, est indéniable, et l'observation de tous les jours vous montre sa réalité. La nature de l'altération humorale, à laquelle nous attribuons le psoriasis, peut être discutée, mais ses effets ne peuvent être contestés.

Donc, le psoriasis est une affection diathésique, et ce Hérédité. qui le prouve bien, c'est l'hérédité. L'hérédité n'est pas toujours directe, souvent elle saute une génération; dans d'autres cas, il n'y a pas d'hérédité psoriasique proprement dite, mais les psoriasiques sont des individus nés d'eczémateux, de dyspeptiques, d'asthmatiques, de goutteux, nés, en un mot, de parents ayant une autre manifestation arthritique. Toutes ces affections, de

PSORIASIS

Pî

Métastases du psoriasis.

même nature, encore une fois, et de même origine, peuvent se succéder et se remplacer dans la même génération ou d'une génération à l'autre ; elles peuvent, d'ailleurs, aussi coexister chez le même individu, et je vois là une preuve évidente de la nature diathésique du psoriasis.

Je vois une autre preuve de cette origine diathésique dans les métastases qu'on observe souvent chez les psoriasiques.

Voici des faits recueillis parmi un grand nombre d'autres semblables:

Un individu atteint de psoriasis généralisé, invétéré, datant de son enfance, traité pour ce psoriasis, est guéri, complètement guéri, et, le jour même où il demande sa sortie de l'hôpital, il est pris de rhumatisme articulaire aigu, rhumatisme articulaire qui devient du rhumatisme cérébral très rapidement, qui met ses jours en danger et qui ne guérit qu'avec la réapparition des papules psoriasiques.

Autre fait : un homme atteint de psoriasis depuis longtemps, fait traiter son psoriasis ; ce psoriasis guérit, après avoir résisté longtemps à tous les traitements; il disparaît complètement, la surface du corps est absolument nettoyée ; cet homme voit alors ses digestions s'altérer ; en même temps, il maigrit, il vomit, il est même pris d'hématémèses ; on porte le diagnostic de cancer de l'estomac. Et tous ces accidents guérissent par l'application de révulsifs à la surface de la peau, de sinapismes répétés plusieurs jours de suite, qui font réapparaître les accidents psoriasiques. Il s'agissait seulement d'une gastrite ulcéreuse ayant simulé un cancer.

Encore un autre fait: un individu, affecté de psoriasis, guérit de ce psoriasis; il est atteint alors de dyspepsie tenace et très douloureuse, avec dilatation de l'estomac, de troubles gastralgiques très rebelles, qui n'ont apparu — et c'est une coïncidence bien singu-

MÉTASTASES DU PSORIASIS 379

Hère, si ce n'est qu'une coïncidence — qu'avec la guérison des accidents cutanés.

Enfin, un autre malade, que je vois en ce moment, un malade atteint d'artério-sclérose, est en même temps unpsoriasique ; il a une néphrite interstitielle et, d'une façon très nette, l'albumine augmente et la néphrite s'aggrave, chaque fois que l'éruption psoriasique diminue. Au contraire, lorsque le psoriasis revient par une poussée plus intense, les accidents internes, les accidents de néphrite s'amendent, et l'albuminurie diminue.

Tous les auteurs ont observé que la guérison du psoriasis pouvait être suivie de bronchite tenace ; ce sont là des faits fréquents, qui sont signalés par les anciens auteurs et notamment, sans remonter bien loin, par Bazin et par Hardy.

Mais, dans d'autres cas même, vous observez des métastases plus graves ; car, à la suite de la disparition d'un psoriasis, de sa disparition spontanée chez des individus chez lesquels ce psoriasis existait depuis très longtemps, on a vu se développer des cancers viscéraux, et je tiens notamment de M. le professeur Bouchard deux observations très nettes de cancer du rectum, qui ont été consécutives à la disparition d'un psoriasis ancien. Il faut même remarquer que, de tous les cancers viscéraux, le cancer du rectum est celui qui est le plus souvent signalé, comme métastase dernière et grave des anciens psoriasis.

Messieurs, les autres notions étiologiques sont beau- Notions coup moins importantes. Devergie enseignait, et le fait é^gg^"es est exact, que le psoriasis est plus fréquemment ob- Sexe serve dans le sexe masculin. Il est également plus fréquent en été et en hiver que dans les deux autres sai-' sons. Il est, d'ailleurs, beaucoup plus pénible en hiver, comme toutes les dermatoses chroniques, à cause de la diminution de la transpiration cutanée.

Ordinairement, le psoriasis atteint surtout l'âge Age.

Puberté.

Menstruation.

Théorie lerveuse psoriasis.

380 PSORIASIS

adulte, après la puberté; mais rappelez-vous bien que, surtout dans les cas directement héréditaires, il n'est pas rare chez les enfants.

Gomme causes occasionnelles, on a cité la puberté, et notamment l'apparition des règles, quoi qu'on ait dit Hébra. Je connais, pour ma part, plusieurs exemples de psoriasis, qui se sont développés au moment de l'établissement de la menstruation.

Dans d'autres cas, l'apparition du psoriasis coïncide avec une grossesse, avec un accouchement ; évidemment, ce ne sont pas là des causes du psoriasis, ce ne sont que des occasions de développement de l'éruption, chez des femmes diathésiques et prédisposées.

Enfin, tous les auteurs ont noté l'influence des écarts de régime, des excès alcooliques et même des émotions morales. Mais ce sont des causes de poussées psoriasiques et non des causes productrices de la maladie.

L'influence des émotions morales, des ébranlements nerveux, a été admise par un grand nombre d'auteurs ; elle est même de plus en plus admise aujourd'hui, et elle a servi à échafauder une théorie nerveuse du psoriasis ; on a voulu faire de cette dermatose une éruption trophique, une sorte de trophonévrose cutanée.

Je vous ai déjà donné mon avis à cet égard, à propos des arthropathiesqui accompagnent quelquefois le psoriasis; je vous répète qu'il n'y a que des raisons théoriques qui permettent de considérer cette affection comme une détermination nerveuse, et qu'il n'y a aucune preuve démonstrative de cette opinion.

D'autres, comme vous l'avez vu, ont cherché à faire du psoriasis une maladie parasitaire. Cela est inadmissible, d'abord parce que les spores qu'on a trouvées dans le psoriasis sont des spores banales, qu'on peut rencontrer à la surface de la peau dans toutes les affections cutanées ; et, en second lieu, il y a un fait encore plus probant, qui démontre bien que le psoriasis n'est pas

parasitaire, c'est qu'il n'est ni contagieux, ni inoculable ; toutes les tentatives d'inoculation ont complètement échoué.

Parmi les autres causes externes, j'ai à vous citer les frottements prolongés et les irritations cutanées, répétées pendant longtemps sur un même point du corps. Mais ces irritations cutanées ne donnent du psoriasis qu'aux prédisposés, ou alors elles donnent lieu seulement à des éruptions squameuses, psoriasiformes, localisées, et non à un psoriasis véritable.

Causes externes.

Le diagnostic du psoriasis est ordinairement facile. Je vous ai déjà fait le diagnostic du psoriasis avec Veczéma ; vous vous rappellerez que les squames grisâtres, fines, non stratifiées de l'eczéma ne peuvent pas être confondues avec les squames épaisses et micacées du psoriasis. De plus, dans l'eczéma, vous observez toujours, à une certaine période, du suintement et des croûtes.

Le pityriasis rosé est caractérisé par des écailles fines, reposant sur des taches rouges ; c'est une éruption généralisée.

Le pityriasis alba non parasitaire, ou séborrhée pityriasiçue, est constitué par des squames fines, ne reposant jamais sur des papules, dans lesquelles vous ne constatez aucune saillie des téguments. Au cuir chevelu, les squames séborrhéiques sont grasses, ne sont pas, non plus, accompagnées d'inflammation cutanée ni d'élevures papuliformes. Le diagnostic avec ces diverses affections est généralement assez facile.

Vous ne confondrez pas non plus les squames nacrées et sèches du psoriasis avec les squames larges, molles, abondantes, du pityriasis rubra cl de la dermatite ex foliatrice , ni avec celles de Y ér y thème scarta Uni forme. Vous observez, de plus, dans ces maladies, une rougeur générale de la peau ; il n'y a au-

Diagnostic.

Diagnostic ' avec l'eczéma.

Diagnostic avec le pityriasis rosé.

Avec la séborrhée sèche pityriasique.

Diagnostic avec le pityriasis rubra et l'érythèaie

scarlatiniforme.

PSORIASIS

Diagnostic

avec

le pemphigus

foliacé.

Diagnostic

avec richthyose.

Diagnostic

avec le favus

squarrheux.

du psoriasis

circiné (Lèpre vulgaire' avec 1 nerpès hircine trichophytique.

cune élevure papuleuse, pas de plaques limitées ; et vous savez, au contraire, que le psoriasis, même le plus généralisé, ne Test jamais complètement, et qu'il y a toujours quelques espaces de peau saine.

Vous distinguerez aussi, assez facilement, l'éruption squameuse du psoriasis des squames molles et humides du pemphigus foliacé; ces squames proviennent de la rupture de bulles ou de l'affaissement de bulles incomplètement formées et avortées. Le pemphigus foliacé présente aussi d'autres caractères et particulièrement des phénomènes généraux, qui vous éviteront de faire des erreurs de diagnostic.

Vichlhyose ne peut être confondue avec le psoriasis ; c'est, comme vous le savez, une difformité congénitale, dans laquelle l'altération cutanée est très généralisée ou, au moins, diffuse. Les squames de l'ichthyose sont de la même couleur que la peau ordinaire ; elles sont imbriquées et donnent généralement à l'épiderme un aspect craquelé. Au-dessous des squames, vous n'observez aucune saillie, aucune rougeur, aucune inflammation de la peau.

Le favus ne présente rien de commun avec le psoriasis. Je ne parle pas, bien entendu, des godets isolés du favus urcéolaire, mais des plaques faviques épaisses, stratifiées, très abondantes, constituant ce qu'on a appelé le favus squarrheux. Eh bien, ces plaques épaisses du favus squarrheux sont bien différentes du psoriasis ; ce sont des masses stratifiées, jaunes ou jaunâtres, et présentant une odeur caractéristique de souris ; ce sont des plaques pulvérulentes, et non pas véritablement squameuses. Les cheveux sont altérés dans le favus; le cuir chevelu présente de place en place des cicatrices. Enfin, l'examen microscopique viendra lever tous les doutes, quand il y en aura.

V herpès circiné frichophy tique ne peut être confondu avec le psoriasis circiné, qui représente l'ancienne

avec ' "e

lèpre vulgaire des dermatologistes d'autrefois. En effet, dans l'herpès trichophytique circiné, la peau est rouge, couverte de vésicules ou de petites squames grisâtres, mêlées de croûtelles ; mais il n'y a pas d'élevures papuleuses, et l'examen microscopique vous fera reconnaître les spores du trichophyton.

Jusqu'à présent, le diagnostic du psoriaris est assez facile ; les trois diagnostics les plus difficiles sont : le diagnostic du psoriasis et de la syphilide papulosquameuse, le diagnostic du psoriasis et du lupus érythémateux, le diagnostic du psoriasis et du lichen plan ou lichen ruber planus.

La syphilis, surtout, donne souvent lieu à des erreurs Diagnostic de diagnostic. la s

1° Les syphilides palmaires et plantaires tertiaires tp|™îjJJ sont souvent confondues avec des lésions psoriasiques. Mais rappelez-vous que, dans les lésions syphilitiques, la circination est plus marquée, les éléments papulo-tuberculeux sont plus nets ; de plus, les syphilides sont indolentes. La lésion syphilitique est souvent unilatérale, tandis qu'au contraire le psoriasis palmaire est toujours symétrique. Dans quelques cas extrêmement difficiles, c'est le traitement seul qui fera le diagnostic, le traitement antisyphilitique, qui guérira naturellement les lésions syphilitiques et qui sera sans action sur le psoriasis. D'autre part, n'oubliez pas que les lésions palmaires et plantaires syphilitiques sont beaucoup plus fréquentes que le psoriasis, qui est, dans cette région, une véritable exception.

2* Il est une autre forme de syphilide qui peut être Diagnostic

avec

confondue avec le psoriasis, non plus à la région pal- la syphilide maire et plantaire, mais sur toutes les régions du corps: squameuse c'est la syphilide papulo-squameuse ordinaire. Mais les vu1**1™papules en sont cuivrées, d'un rouge sombre, couvertes de squames moins épaisses, moins nacrées que les squames du psoriasis. Ces squames sont souvent entou-

Diagnostic avec le lupus

érythémateux.

Diagnostic avec Te lichen

plan.

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rées de ces petits détachements épidermiques périphériques, connus sous le nom de collerettes de Biett. Enfin, caractère capital, quand on gratte les squames du psoriasis, on voit qu'elles reposent sur une élevure papuliforme, rouge, fortement congestionnée, saignant facilement, tandis que le môme fait ne se produit pas dans les lésions syphilitiques.

Le lupus êrythémafeux de la face présente des squames plus minces et plus jaunes que celles du psoriasis de la face, et vous savez, d'ailleurs, que le psoriasis est très rare dans cette région. Dans le lupus érythémateux, vous observez souvent des points cicatriciels sur les parties guéries, tandis que vous avez vu que le psoriasis laisse seulement de la pigmentation, mais jamais de cicatrices. Enfin, vous trouverez souvent, et cela vous sera d'un grand secours, vous trouverez, dis-je, des éléments psoriasiques ailleurs, notamment aux genoux et aux coudes.

Le diagnostic doit être fait également avec le lichen plan, ou lichen ruber ptanu$y maladie que nous étudierons dans une de nos prochaines leçons. Le diagnostic du psoriasis et du lichen plan est surtout difficile quand il s'agit de lésions anciennes de lichen plan. Rappelezvous, d'abord, que le siège ordinaire du lichen plan, son siège de prédilection, est sur les jambes, sur les avant-bras, au cou, aux lombes et sur la muqueuse buccale. Le lichen plan envahit donc les muqueuses, tandis qu'au contraire le psoriasis ne les atteint jamais. Les squames du lichen plan sont blanches ou grisâtres, le plus souvent grisâtres; elles sont fines, adhérentes, extrêmement adhérentes, elles ne sont pas lamelleuses comme celles du psoriasis. Les papules qu'elles recouvrent ont un aspect spécial; ce ne sont pas des papules plates, comme celles du psoriasis ; ce sont des papules polygonales, k facettes brillantes, déprimées au centre, présentant une sorte de dépression ombiliquée