DISCUSSION NOSOLOGIQUE

piloris par hypertrophie papillaire ; par Hardy, sous celui de pityriasis pilaris ; par M. Besnier, sous celui de xérodermie pilaire ; par d'autres auteurs, sous les noms de lichen pilaire vulgaire , de kératose pilaire, i'ichthyose ansérine, de cutis anserina.

D'après ces diverses dénominations, vous voyez que c'est une affection tout à fait spéciale, qui se rapproche un peu de I'ichthyose et qui n'a rien de commun avec les papules inflammatoires du lichen. Les parties, atteintes de ce lichen pilaire, ont un peu l'aspect de la chair de poule.

2* La seconde affection, décrite aussi comme lichen Lichen pilaire pilaire, est un lichen pilaire circonscrit; c'est le lichen ^^hen circumscriptus de Rayer et de Bazin, le lichen scrofu- ^^J^ losorum de Hébra, le lichen pilaire des strumeux de bercuiose

xt t% • • cutanée pa-

M. Besnier. C'est une affection très rare en France et puieuse. qui, d'après les recherches de Jacobi, serait la manifestation cutanée d'une infection tuberculeuse atténuée.

Enfin, à côté du lichen simplex et de ces deux lichens pilaires, d'ailleurs très différents l'un de l'autre, il y a deux autres maladies auxquelles convient plus particulièrement le nom de lichen.

L'une a été décrite par Hébra sous le nom de lichen Uchenmber. ruber, et par Kaposi sous celui de lichen ruber acuminatus; c'est une affection très grave, inconnue en France.

L'autre lichen est également un lichen ruber, décrit par Erasmus Wilson, en Angleterre, sous le nom de lichen planus. Cette affection n'est pas rare en France, où on lui donne communément le nom de lichen plan.

Il est possible que le lichen ruber acuminé et le lichen plan ne soient que deux formes de la même maladie, l'une grave, l'autre bénigne, et, en effet, les deux formes peuvent coexister sur le même sujet, ce qui semble démontrer leur identité de nature. Mais je vous décrirai ici seulement le lichen plan, car c'est la seule forme que

vous aurez à observer, le lichen ruber de Hébra inexistant pas chez nous.

A propos du diagnostic du lichen plan, je vous indiquerai les particularités propres au lichen ruber acuminé de Hébra. Je vous résumerai aussi, en quelques mots, les caractères distinctifs des deux lichens pilaires dont je vous ai parlé : le lichen pilaire vulgaire, ou kératose pilaire, et le lichen pilaire circonscrit, ou lichen scrofulosorum.

Description

du lichen

plan

Définition.

Symptômes.

Caractères

des papules.

Volume.

Après avoir ainsi circonscrit le sujet que nous devons étudier ensemble, j'arrive à la description du lichen plan.

Cette affection, ainsi dénommée par Erasmus Wilson, qui, le premier, en a tracé l'histoire complète, représente le lichen à papules déprimées de Bazin, et le lichen pilaire par allération fonctionnelle du même auteur.

Le lichen plan est caractérisé par de petites papules dures, sèches, rouges, franchement rouges ou d'un rouge jaunâtre, aplaties et brillantes, ordinairement polygonales, légèrement déprimées au centre, tantôt isolées, tantôt groupées sous forme de plaques d'étendue variable.

L'éruption papuleuse apparaît le plus souvent d'emblée; quelquefois, cependant, elle est précédée de démangeaisons.

Au début, les papules sont imperceptibles, semblables à des pointes d'épingles, et même, quelquefois, très difficiles à voir à l'œil nu.

Elles grossissent peu à peu, jusqu'à atteindre la dimension d'une tête d'épingle, d'un grain de millet et quelquefois d'un grain de chènevis, mais jamais plus. Elles restent alors stationnaires et, ainsi que Ta fait remarquer Wilson, arrivées à ce volume, elles ne subissent jamais d'accroissement périphérique. Quelquesunes, d'ailleurs, conservent leurs proportions minus-

cules du débat pendant toute la durée de la maladie.

Ces papules sont toujours dures, solides, et jamais elles ne subissent la transformation vésiculeuse ou pustuleuse.

La forme de ces papules est, le plus souvent, polygonale, mais quelquefois elles sont irrégulièrement arrondies. Leur sommet est aplati et présente l'aspect d'une facette lisse, brillante et luisante comme de 1& cire, suivant la comparaison de Kaposi. De plus, ces papules sont souvent ombiliquêes; leur face supérieure présente une dépression centrale, qui est due à la présence d'un follicule pileux, dont le poil a disparu; dans d'autres cas, cette ombilication centrale est la trace d'un orifice glandulaire. Parfois, la dépression centrale est seulement visible à la loupe, comme l'a remarqué M. Besnier.

Les papules du licben plan ont une coloration rouge, d'un rouge variable, tantôt d'un rouge foncé, tantôt d'un rouge jaunâtre. La peau qui les entoure est quelquefois de coloration normale ; dans d'autres cas, elle est congestionnée, rouge et épaissie.

Ces papules desquament; mais elles ne desquament qu'à une période avancée de leur évolution, et leur desquamation est toujours minime.

La réaction qu'elles déterminent est variable ; tantôt il n'y a que des démangeaisons très faibles, ou même il n'y a aucun prurit ; dans d'autres cas, les démangeaisons sont très violentes et troublent le sommeil, caractérisant ce que Wilson a décrit sous le nom de lichen pruriginosus. Quand ces démangeaisons sont ainsi vives, le malade se gratte, et vous voyez alors se produire des lésions de grattage banales et des excoriations de la peau. L'intensité du prurit est ordinairement en rapport avec l'irritabilité nerveuse des sujets atteints de lichen plan.

Cette éruption peut siéger sur tout le corps, mais elle a des sièges de prédilection qui sont les suivants : la face antérieure des avant-bras et des poignets, la

Consistance.

Forme.

Ombilication.

Coloration

Desquamation.

Prurit.

Sièges de l'éruption

•vUl

face antéro-externe des jambes, où on voit parfois les papales se développer au niveau d'une veine variqueuse, a*n*que cela a été observé par M. Fournier et par

Zi™ / LfS T^ Sièg6S du lichen Plan «on*' I« cu,sses. les lombes, les hanches, la partie inférieure de

abdomen ; quelquefois, l'éruption est provoquée par

cLTlich'800, aU déjà reman*ué- ^ d'acres cas, le hchen plan siège au cou et, enfin, aux oreanes

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uou.br.uses, cautérisant ^t ~ "^ *?

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Ces plaques papuleuses sont arrondies ou quadrila- Plaques tères, quelquefois irrégulières. La peau qui les sup- paPuleusesporte est ordinairement épaissie et infiltrée. Elles ont une coloration plus ou moins foncée, tantôt rose, tantôt d'un rouge plus ou moins vif. Leurs dimensions sont variables, depuis la grandeur d'une pièce de 5 francs d'argent jusqu'à celle de la paume de la main, et même davantage. Quelquefois, les plaques primitives sont réunies par confluence en larges placards. Autour des plaques vous voyez presque toujours quelques papules isolées, avec leurs caractères typiques. Si vous passez la main sur ces plaques papuleuses, vous avez la sensation d'une surface rugueuse, granuleuse, ressemblant un peu à la peau de chagrin EnHn>

les plaques sont couvertes de fines squames blanches ou grisâtres.

Ces plaques, comme je viens de vous le dire, sont formées par la juxtaposition de papules pressées les unes contre les autres, de sorte que, dans certains cas, elles présentent un aspect très régulier, qui rappelle la mosaïque, une mosaïque parsemée de points blanchâtres, qui représentent les orifices des follicules pileux remplis de squames épidermiques et dans lesquels le poil est détruit. Les plaques sont le siège d'un prurit ordinairement modéré.

Le lichen plan suit une marche chronique et lente ; Evolution l'éruption peut rester longtemps localisée à une région. HChenUpian. Vous verrez, au contraire, que le lichen ruber acuminé, le lichen ruber de Hébra, a une tendance remarquable à la généralisation rapide. C'est là un caractère dislioctif des deux affections.

Le plus souvent, le lichen plan procède par poussées successives ; les plaques anciennes s'affaissent au centre, qui prend une teinte jaunâtre ou livide, pendant que de nouvelles papules apparaissent à la périphérie, de sorte que ces plaques ont, en quelque sorte, une exten-

i centrifuge, et la maladie est ainsi prolongée et ■etemie pendant un temps plus ou moins long. A nire que les plaques se guérissent au centre, elles pressent sur les parties périphériques, 'ans quelques cas, cependant, il n'y a pas de noue éruption périphérique. Les plaques s'affaissent s toute leur étendue, du centre vers la périphérie, sant seulement a leur place une tache pigmentaire- ;e disparition du lichen plan est parfois spontanée peut s'observer, même indépendamment de tout tement, au bout de plusieurs années, ainsi que l'a ïrvé M. Besnier; mais, le plus souvent, elle est le iltat du traitement. Les taches pigmentaires, qui iltcnt de la guérison des plaques de lichen plan, sistent plus ou moins longtemps, quelquefois même dant très longtemps, et peuvent donner lieu à des surs de diagnostic.

.e lichen plan n'occasionne pas de symptômes peaux graves, comme le lichen ruber de Hébra; il

porte aucune atteinte à la santé générale. Dans Iques cas, cependant, les malades sont en même ips atteints de dyspepsie, de névralgies, de migraines. céphalées, qui présentent une grande persistance, et i souvent d'une irritabilité nerveuse excessive. Mais, tainement. ces symptômes concomitants ne sont pas duits par l'éruption cutanée elle-même ; ce sont seulent des manifestations de la même cause que celle

a donné naissance a l'affection cutanée, 'elle est, Messieurs, la description symplomalique lérale du lichen plan ; mais l'éruption présente des actères particuliers sur certaines régions du corps, animent aux extrémités, aux mains et aux pieds, sur les muqueuses.

V la paume des mains et a la plante des pieds, l'érupn est parfois constituée par des papules isolées. ouvertes d'une couche épaisse d'épiderme corné, sec

■N -dessous

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LICHEN PLAN SCLÉREUX

Sur ces plaques existent des orifices folliculaires nombreux, très visibles, qui tantôt se présentent comme de petits pertuis béants, tantôt, au contraire, sont oblitérés par des cônes épidermiques blanchâtres.

Cette éruption occasionne presque toujours un prurit intense, et toujours, autour des plaques indurées, vous voyez — caractère important qui vous permettra, dans bien des cas, de faire le diagnostic, — vous voyez, dis-je, des papules isolées de lichen plan et une pigmentation particulière de la peau.

M. Unna a décrit une autre forme de lichen plan, qu'il a appelée lichen ruber obtusus. Dans cette forme, d'ailleurs très rare, les papules sont assez volumineuses, lisses, non squameuses; l'absence de squames est le caractère particulier du lichen obtusus de Unna. Les papules sont parfois arrondies, parfois aplaties et déprimées à leur centre. Elles ont une coloration qui varie du rouge au brun, et occasionnent très peu de prurit. C'est une éruption ordinairement localisée, tout i fait exceptionnelle, comme je viens de vous le dire, et sur laquelle je n'ai pas à m'étendre plus longuement.

Enfin, j'ai encore un mot à vous dire d'une dernière forme de lichen plan, décrite, par M. Kaposi, sous le nom de lichen plan atrophique, et, par M. Hallopeau, sous celui de lichen scléreux. Ce lichen est caractérisé par des papules, agglomérées sous forme de plaques peu colorées. Les plaques présentent une surface quadrillée et sont recouvertes de dépressions profondes, qui représentent des orifices glandulaires. Le centre de ces plaques offre une sorte d'aspect cicatriciel. D'après M. Hallopeau, cet aspect spécial serait dû à l'atrophie du corps papillaire, avec sclérose du derme et dilatation des conduits sudoripares.

Je passe rapidement sur ces formes particulières, que vous n'aurez pas à observer souvent, et j'arrive à l'anatomie pathologique du lichen plan.

Lichen obtusus.

Lichen atrophique

ou scléreux.

Lichen plan aigu.

Lichen plan corné.

Lichen lividus.

En premier lieu, au lieu d'être d'emblée chronique, le lichen plan peut affecter un début aigu, c'est le lichen plan aigu, bien décrit par M. Lavergne.

Cette forme est caractérisée par une évolution rapide ; elle envahit rapidement de grandes surfaces, presque tout le corps. Les papules sont très rouges, confluentes, constituant de larges plaques, qui occasionnent un prurit intense et qui sont couvertes de squames abondantes. Dans l'intervalle de ces plaques, la peau est rouge, érythé mateuse et congestionnée . Ce début aigu, qui est exceptionnel, fait place, d'ailleurs, à l'évolution chronique ordinaire, de sorte qu'à la suite de ces phénomènes aigus vous constatez les caractères habituels du lichen plan chronique, tels que je viens de vous les décrire.

Au contraire, à côté de cette forme aigûe, il y a une autre forme, qui est, celle-ci, ultra-chronique, si je puis dire : c'est le lichen plan corné, étudié en France surtout par Vidal. Ce lichen plan corné est toujours une affection localisée, qui siège particulièrement à la région antéro-externe de la jambe. Il se présente sous l'aspect de plaques épaisses, d'une grande ténacité, d'une durée indéfinie. Ces plaques ont une forme irrégulièrement arrondie ; elles présentent une couleur foncée, beaucoup plus foncée que l'éruption du lichen plan ordinaire. Cette coloration peut même devenir livide et représente ce que les anciens avaient décrit sous le nom de lichen lividus.

Les plaques de lichen corné ont des dimensions variables, depuis la grandeur d'une pièce de 5 francs d'argent jusqu'à la largeur de la paume de la main, rarement plus. Elles présentent une grande épaisseur, produite par l'infiltration profonde du derme. Dans cette forme, les papules sont confondues, non distinctes, et finissent par constituer une sorte de surface rugueuse et raboteuse, sur laquelle on voit des plis cutanés entre -croisés, et qui est recouverte de squames fines et adhérentes.

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M. l'uni a d-rr.: □« ti^r 5'?m* w I^i-fa jji, qu'il a appelé* .".rvr* "■*?*?" ->.: ~t--\-ï Itus »-:* 5.eat*.. d'ailleurs très rar». i*s j(iç-;-?s «.nu **-*« t:-.i3L> neuses, lisses. t-:a fcasfa&sf ' ILi-i^an» i* >r=uFfs est le caractère partira-»? fs -j:-L-»a :*;•— *c* it l'zaa. Les papules sont parf.lî irr:oi.-«. jarf.û ij tu-rs et déprimées à lewr rer.tr». Eli** :d tas r:C;r»u;« qui varie du ronge an bran, et c<e*ïïr: z-^?zz très pea de prurit. (Test nne érupiv* c«-i iairec-îc: I;ca":î*e. tout > fait exceptionnel ie. c-iacrt* j-e viï=* d* t-:-uî !e dire, et sur laquelle je n'ai pas à nv'éi-cir» jl^- I : -ornement.

Enfia, j'ai encore en m-jt à Tt j* dire d'une dernière /orme de lichen plan. d*<rite. par M. Kapo^i. sous le nom de lichen plan etrQf'hiyue. et. par M. Hallopean. sous celui de lichen tclêreux. Ce lichen est caractérisé par des papales, agglomérées sous forme de plaques peu colorées. Les plaques présentent une surface quadrillée et sont recouvertes de dépressions profondes, qui représentent des orifices glandulaires. Le centre de ces plaques offre une sorte d'aspect triciel. D'après M. Hallopean. cet aspect spécial dû a l'atrophie do corps papillaire, avec scléro: derme et dilatation des conduits sudoripares.

Je passe rapidement sur ce» formes particulière; vous n'aurez pas à observer soorenL. et j'arrive à tomie pathologique du lichen plan.

Anatomie Les lésions histologiques du lichen plan sont essentiel-

gique. lement constituées par la prolifération embryonnaire de

Lésions de la la couche superficielle du derme. Cette hyperplasie con-

superficieiie jonctive est surtout marquée autour des follicules pileux,

du derme. .111 1 A a j

autour des glandes sudoripares et autour des vaisseaux.

D'après M. Balzer, le point de départ des lésions serait toujours périvasculaire. Cette prolifération des cellules embryonnaires et fibro-plastiques est telle, que les glandes sont atrophiées par compression.

La compression des vaisseaux par le même tissu hyperplasie produit également des troubles de nutrition, qui amènent la dégénérescence colloïde ou granuleuse des cellules conjonctives.

Lésions Ce n'est pas seulement la couche superficielle du

des papilles. * . ■ ,, . , .. i*i»r a*

derme qui est atteinte par cette prolifération conjonctive ; les papilles sont aussi infiltrées de tissu embryonnaire. Elles sont hypertrophiées à la périphérie de la papule, et elles sont, au contraire, atrophiées et affaissées au centre, au niveau de la dépression Causes de la ombiliquée. D'après certains auteurs, cette atrophie

centrale des papillaire serait même la cause de la dépression centrale papu es. jeg papUjes ju iicijen plan.

Mais on a attribué aussi à d'autres causes Tombilication des papules. D'après M. Tôrôck (de Buda-Pesth), cette dépression centrale serait due à la présence d'un conduit glandulaire, le plus souvent un conduit sudoripare, qui empêche la peau de se laisser soulever à ce niveau par la prolifération conjonctive. D'après d'autres auteurs, la dépression centrale ne serait autre chose que la trace de l'orifice d'un follicule pileux.

En réalité, Messieurs, la dépression centrale peut reconnaître, suivant les points malades, l'une ou l'autre de ces trois causes différentes qui ne s'excluent pas : soit l'atrophie papillaire du centre de la papule, soit la présence d'un conduit sudoripare, soit la présence d'un orifice folliculaire.

Lésions

de

l'épi derme.

DIAGN08TIC 413

L'épiderme présente aussi des modifications importantes, surtout marquées dans le lichen corné, ainsi qu'il résulte des recherches de MM. Vidal et Leloir.

L'épiderme est épaissi et ses cellules sont en état de prolifération active. La couche granuleuse est surtout atteinte ; elle est formée par plusieurs rangées de cellules, chargées d'éléidine. Dans le lichen corné, la couche granuleuse est encore plus épaisse, et ses cellules sont encore plus infiltrées d'éléidine que dans le lichen plan ordinaire; d'où, l'aspect spécial du lichen plan corné.

fin dehors de cette lésion propre de la couche granuleuse, vous observez, dans la couche de Malpighi, un Ce|tain nombre de cellules qui ont subi la dégénéres- ^**ce vésiculeuse, lésion banale que je , vous ai déjà u&çrite dans toutes les inflammations cutanées et sur laquelle je nTai pas à revenir.

Je serai très bref sur X étiologie du lichen plan, car Étiologie. cette étiologie est inconnue. On sait seulement que le lichen plan n'est pas contagieux, qu'il n'est pas héréditaire ; on sait aussi qu'il s'observe souvent chez les arthritiques nerveux. Je ne puis rien vous dire de plus précis, car personne n'en sait davantage.

Mais il y a un autre point beaucoup plus important à étudier dans l'histoire du lichen plan, c'est son diagnostic.

A propos de ce diagnostic, j'ai d'abord à vous donner les caractères distinctifs du lichen ruber acuminé, ou lichen ruber de Hébra, car je vous ai dit que le lichen ruber acuminé et le lichen plan ont souvent été considérés comme deux formes de la même maladie : le lichen ruber; le lichen acuminé serait la forme grave, et le lichen plan la forme bénigne.

Diagnostic.

Quoi qu'il en soit, le lichen ruber de Hébra, ou lichen acuminé, est caractérisé par des papules rouges, dures, coniques, acuminé es, de la dimension d'un grain de

Caractères distinctifs du lichen

ruber

acuminé de

Hébra,

414 LICHEN KUBER

millet, conservant le même volume pendant toute leur durée et présentant à leur sommet une petite squame.

Dans la première période, ainsi que Ta décrit Hébra, les papules sont isolées, disséminées sur certaines régions, et n'occasionnent qu'une démangeaison modérée.

Dans une deuxième période, les papules sont plus multipliées ; elles deviennent confluentes, formant des plaques diffuses, irrégulières, rouges, dures, infiltrées, rugueuses et fendillées à, leur surface et, en même temps, couvertes de squames. Autour de ces plaques, il y a des papules isolées, miliaires, avec leurs caractères typiques.

Hébra décrit aussi une troisième période, dans laquelle l'éruption est généralisée à toute la surface du corps par la confluence des plaques primitives. Les téguments sont infiltrés, épaissis, rouges et squameux ; l'éruption donne lieu à des démangeaisons très vives.

Cet épaississement de la peau devient tel, qu'il gêne les mouvements articulaires, particulièrement au niveau des petites jointures des doigts et des orteils. Il se produit quelquefois, sur les articulations phalangiennes, des crevasses saignantes, qui rendent la maladie très douloureuse.

A la paume des mains et à la plante des pieds, ce lichen donne lieu à des callosités épidermiques épaisses. Les ongles sont altérés; tantôt ils sont minces et cassants; tantôt épaissis, rugueux et friables.

La face est sèche, fendillée et recouverte de squames. Les paupières supérieures sont abaissées ; les paupières inférieures sont renversées en ectropion. Le cuir chevelu est aussi couvert de squames; cheveux et poils altérés finissent par tomber.

Enfin, dans cette maladie, l'état général est très grave; le malade finit par succomber, au bout d'un temps plus ou moins long, dans le marasme. La maladie a une durée variable, mais toujours une terminaison fatale.

LICHEN SCBOFULOSORUM

Vous voyez, Messieurs, que le lichen ruber acuminé de Hébra présente de notables différences avec le lichen plan.

La forme de la lésion élémentaire est, d'abord, toute différente. C'est une papule polygonale, aplatie, déprimée au centre, dans le lichen plan; c'est une papule conique, acuminée, dans le lichen ruber de Hébra. Le lichen plan, reste souvent localisé ; le lichen ruber acuminé se généralise rapidement et produit des altérations cutanées profondes, qui atteignent même les ongles dans leur nutrition. Le lichen plan exerce peu d'influence sur l'organisme ; le lichen ruber acuminé est toujours accompagné de symptômes généraux graves. Enfin, le lichen plan est une maladie longue, mais curable, tandis que le lichen ruber acuminé se termine toujours par la mort.

Le souvenir de ces différents caractères vous permettra toujours de distinguer facilement le lichen ruber acuminé du lichen plan.

Diagnostic du lichen

acuminé et

du lichen

plan.

L'affection décrite par l'école de Vienne sous le nom de lichen scrofulosorum et qui correspond au lichen circumscriptus de Willan et Bateman, de Rayer, de Bazin, est une affection absolument différente du lichen plan.

C'est, d'ailleurs, une dermatose très rare en France, observée seulement chez des sujets lymphatiques ou débiles.

Ce lichen circonscrit, ou lichen scrofulosorum, est caractérisé par des papules miliaires, blanchâtres ou jaunes, quelquefois rouges, quelquefois brunes. Chacune de ces papules est située à l'orifice d'un follicule pileux et présente une petite squame à son sommet. Les papules sont groupées par plaques ; mais, malgré leur confluence, elles conservent leur indépendance et sont bien distinctes les unes des autres. C'est un caractère important sur lequel j'insiste.

Caractères du lichen scrofulosorum.

Complications du lichen scrofulosorum.

Nature

tuberculeuse

du lichen

scrofulo-

sorum.

416 LICHEN SCROFUL030RUM

Ces plaques ont une forme variable ; le plus souvent, elles sont irrégulièrement arrondies. Elles siègent sur le tronc, sur le dos, sur l'abdomen; quelquefois, cependant, elles envahissent les membres. Elles ressemblent un peu à des plaques d'eczéma nummulaire, lichénoïde, mais jamais il n'y a, à leur surface, de vésicules ni de suintement. De plus, ces plaques sont moins bien délimitées que celles du lichen simplex ou de l'eczéma lichénoïde.

Ce lichen circonscrit a une évolution très lente. Tantôt, les plaques sont indéfiniment stationnaires; tantôt, elles ont un accroissement excentrique, en même temps que les papules centrales s'affaissent et laissent une tache pigmentaire squameuse.

Le lichen des scrofuleux n'occasionne pas de démangeaisons, quelquefois, tout au plus, de légers picotements.

Dans les cas graves, observés par Hébra, cette éruption papuleuse se complique de la production de tubercules bleuâtres, lenticulaires, situés dans l'intervalle des plaques papuleuses. Ces tubercules deviennent môme pustuleux et ressemblent aux pustules de l'acné. Comme autres complications, on peut observer une éruption eczématiforme, suintante et croûteuse, siégeant sur le scrotum, et des engorgements et des suppurations ganglionnaires, des caries et des nécroses osseuses.

Cette forme grave est inconnue en France; mais les complications qu'elle présente ont mis sur la voie de la nature de la maladie. En effet, les recherches de M. Jacobi, communiquées au Congrès de Leipzick en septembre 1891, ont montré que ce lichen était une manifestation cutanée tuberculeuse, que ses papules présentaient la structure typique des tubercules miliaires, qu'on y trouvait des cellules rondes, des cellules épithélioïdes, des cellules géantes, et qu'on pouvait même y découvrir quelques bacilles de Koch, rares à la vérité, mais indiscutables.

KÉRATOSE PILAIRE

Plus tard, en 1892, dans un cas de lichen scrofulosorum, compliqué de lésions tuberculeuses non douteuses, consistant en gommes cutanées, spina-ventosa, adénopathies, MM. Hallopeau et Darier ont trouvé que la néoformation périfolliculaire, qui constituait les papules, présentait l'apparence d'un tissu tuberculeux, bien que ces auteurs n'y aient pas trouvé de bacilles caractéristiques. D'après ses caractères histologiques, on peut donner à cette affection le nom de tuberculose cutanée populeuse.

Vous voyez donc que ce lichen est une lésion spéciale. Que tous les cas de ce lichen circonscrit des lymphatiques soient de nature tuberculeuse, voilà ce qu'il est impossible de dire actuellement. Peut-être a-t-on décrit sous le même nom deux dermatoses d'aspect semblable, bien que de nature différente. Quoi qu'il en soit, les caractères objectifs du lichen scrofulosorum ne permettent pas de le confondre avec le lichen plan. Les papules de ce lichen circonscrit sont miliaires, ternes, d'un rouge pâle, non prurigineuses; j'insiste sur ce caractère important. Elles sont dépourvues d'ombilication centrale, groupées sous forme de plaques assez bien circonscrites, et ne ressemblent en rien aux papules isolées ou aux plaques papuleuses du lichen plan.

Diagnostic du lichen scrofulosorum et du, lichen plan.

kératose pilaire.

Quant à l'autre forme de lichen pilaire, que je vous Caractères

. du

ai signalée sous le nom de lichen pilaire vulgaire, ou lichen piiaris lichen piiaris vulgaire, que d'autres ont nommée kéra- " Kaire' 0Q tose pilaire, c'est une affection chronique sans gravité, qui apparaît dans l'enfance ou dans l'adolescence, et dans laquelle les lésions de prolifération conjonctive occupent la gaine du poil et le follicule pileux.

Cette kératose pilaire lichénoïde est constituée par des papules d'un volume variable, d'autant plus volumineuses que les poils sont plus espacés et que les papules, par conséquent, sont moins confluentes, d'autant

plus petites, au contraire, que ces papules sont plus rapprochées et que la région sur laquelle elles siègent est plus riche en follicules pileux.

Ces papules présentent une coloration pâle; quelquefois même, elles sont de la couleur de la peau avoisinante; d'autres fois, au contraire, elles sont rouges et, parfois, d'un rouge assez vif. Chacune d'elles est traversée par un poil.

g.. Les papules de cette kératose pilaire siègent particu-

dela Hèrement sur le côté externe des membres, surtout sur

Lératose

pilaire. le bras et dans une région bien limitée du bras, dans la région deltoïdienne. Gomme cette affection est assez fréquente chez les jeunes filles lymphatiques, vous serez souvent consultés à son sujet, car elle gêne considérablement pour le décolletage. La kératose pilaire occupe également les régions pilaires de la face, où elle présente des sièges d'élection tout à fait particuliers ; vous l'observez sur les joues et sur les sourcils, beaucoup plus rarement sur le menton. Enfin, d'une façon tout à fait exceptionnelle, cette affection peut siéger sur la région antérieure de la poitrine.

C'est, d'ailleurs, une dermatose très bénigne, qui n'est même pas prurigineuse, qui n'occasionne aucune douleur, aucune démangeaison ; c'est plutôt une difformité de la peau.

Sur les membres, les papules du lichen pilaire vulgaire sont arrondies et plus volumineuses qu'à la face ; elles atteignent la dimension d'une tête d'épingle. Leur sommet est recouvert d'une petite squame. Ces papules sont isolées, mais groupées les unes à côté des autres, et reposent sur un fond rouge ou sur un fond rose général. Leurs dimensions s'atténuent sur les bords des surfaces malades, de sorte qu'il se fait une transition insensible entre les papules et la peau saine. Sur les parties périphériques il n'y a même, pour ainsi dire, pas de papules visibles ; mais, quand vous passez la main à

la surface de la peau, vous ayez comme la sensation rugueuse de la chair de poule.

A la face, les papules sont un peu différentes de forme et d'aspect. Elles ne sont pas volumineuses, comme sur les membres ; ce sont des papules beaucoup plus petites, confluentes, qui se présentent sous l'aspect de fines granulations et qui donnent à la surface cutanée un aspect grenu. Au bout d'un certain temps, les sourcils, car c'est surtout au niveau de la région sourcilière quesiège cette affection, les sourcils finissent par tomber.

Vous voyez que les caractères de cette éruption sont tout à fait spéciaux et qu'il est impossible de confondre ces papules arrondies ou acuminées, résultant de l'hypertrophie et de l'inflammation chronique des follicules pileux, avec les papules aplaties et déprimées du lichen plan.

Il importe encore de distinguer le lichen plan d'un certain nombre d'autres maladies.

Vous ne le confondrez pas avec le lichen simpîex, dont les papules sont bien différentes par leur forme, par leur évolution, par leur mode de groupement.

Le prurigo^ avec ses papules isolées et excoriées, avec ses vives démangeaisons, ne peut être non' plus confondu avec le lichen plan.

J'en dirai autant de Y eczéma, dont l'éruption, souvent suintante et croûteuse, ne peut prêter à aucune confusion.

Dans la maladie connue sous le nom de pityriasis rubra, il y a seulement une rougeur diffuse de la peau, rougeur plus ou moins étendue, avec desquamation abondante ; mais il n'y a ni papules, ni épaississement des téguments.

Dans cette forme de pityriasis, désignée sous le nom de pityriasis pilaris ou pityriasis rubra pilaire, qui a été décrite surtout par Devergie, les cônes épidermiques, qui entourent la base des poils, ne ressemblent en rien

Diagnostic

du

lichen plan

avec le

lichen

simplex,

le prurigo, Peczéma.

Diagnostic

avec le

pityriasis

rubra

et le

pityriasis

pilaris.

Diagnostic

avec le

psoriasis*

Diagnostic

avec la

syphilide

papuleuse.

aux papules du lichen plan. De plus, le pityriasis pilaris présente d'autres symptômes : la peau n'est ni infiltrée, ni épaissie, comme dans le lichen plan ; vous observez de larges plaques rouges et squameuses, disséminées sur différentes régions du corps ; vous avez une desquamation abondante du cuir chevelu, des altérations des ongles, une exagération de la sécrétion sébacée, tous phénomènes que vous n'observez jamais dans le lichen plan et qui font que vous ne pouvez confondre les deux maladies.

Mais le diagnostic du lichen plan est surtout à faire avec le psoriasis et avec la syphilide papuleuse.

Certaines plaques anciennes de lichen plan ressemblent parfois beaucoup aux plaques de psoriasis, quand, sur celui-ci, la desquamation est plus fine que d'habitude et ne se présente pas sous la forme de ces larges squames micacées, que je vous ai précédemment décrites. Mais ce sont là des faits exceptionnels; habituellement, dans le psoriasis, les squames sont plus larges; on peut même dire qu'elles sont toujours plus larges et plus abondantes que celles du lichen plan ; elles présentent aussi un tout autre aspect. Les papules du psoriasis sont aussi plus larges; elles ne sont pas polygonales, ne sont pas déprimées comme celles dû lichen plan. Elles ont un siège particulier, un siège d'élection aux coudes et aux genoux.

Les papules syphilitiques sont également d'un diagnostic difficile ; ce diagnostic, dans quelques cas, ne peut être fait que par l'épreuve du traitement spécifique. Le diagnostic est surtout difficile si l'éruption est circinée. Dans ce cas-là, il faut que vous cherchiez une papule isolée, autour des plaques principales, pour bien déterminer les caractères distinctifs de la maladie. Les papules syphilitiques, en effet, peuvent être plaies, comme celles du lichen plan; mais elles ont toujours une surface un peu arrondie, elles n'ont pas la facette

brillante de la papule du lichen ; elles ne présentent pas d'ombilication centrale ; elles n'ont pas la forme polygonale. De plus, les papules syphilitiques ont une coloration cuivrée et non rosée ou rouge ; elles ne sont pas prurigineuses et siègent de préférence à la face, aux pieds et aux mains. Ce sont, comme vous voyez, autant de caractères distinctifs.

Mais le diagnostic est également quelquefois difficile entre la pigmentation consécutive aux syphilides et les taches pigmentaires qui succèdent à la guérison des plaques de lichen. Ces deux sortes de pigmentation se ressemblent beaucoup, et vous ne pourrez arriver à faire le diagnostic que par la recherche des antécédents, par les renseignements que vous donnera le malade sur le caractère primitif de son éruption, par l'examen des autres régions du corps, où vous pourrez observer des lésions ou des traces de syphilis.

Messieurs, comme je vous l'ai laissé entendre, le Pronostic lichen plan est une maladie longue et rebelle; mais la guérison est sa terminaison habituelle. Il est bien différent, en cela, du lichen ruber acuminé, qui, le plus souvent, se termine par la mort.

Le lichen plan est donc une maladie tenace; la forme cornée est particulièrement rebelle et résiste souvent à tous les traitements.

Quel est le traitement que vous devez appliquer au Traitement, lichen plan ?

Le traitement interne est bien simple ; il ne com- Traitement prend qu'un seul médicament, c'est l'arsenic. in erne*

L'arsenic doit être donné à doses progressivement Médication

croissantes et pendant plusieurs mois consécutifs; il arsn,caedoit être employé de préférence sous la forme de liqueur de Fowler qui est, comme je vous l'ai déjà dit, une très bonne préparation arsenicale, particulièrement dans les dermatoses. Il faut donner de 4 jusqu'à 50 gouttes progressivement, en augmentant chaque

Alcalins.

Hygiène

et régime.

Traitement externe.

Agents

irritants

et

substitutifs.

jour d'une ou deux gouttes; il faut, d'ailleurs, arrêter la médication arsenicale dès qu'il se produit des phénomènes d'intolérance gastrique, et ne pas attendre les véritables symptômes d'intoxication.

Au lieu de la liqueur de Fowler, vous pourrez employer l'arséniate de soude, que vous donnerez également à doses progressives, depuis 4 milligrammes par jour jusqu'à 2 centigrammes. On a souvent atteint cette dose de 2 centigrammes, on Ta même dépassée; mais il faut que vous sachiez bien que ces doses fortes ne peuvent être données que graduellement; vous devez tâter avec prudence la susceptibilité du malade, et vous arrêter dès que vous voyez que le médicament est mal supporté. En tout cas, il faut surveiller avec soin la médication.

En même temps que vous donnez l'arsenic, qui constitue le médicament essentiel du lichen plan, vous devez soigner l'estomac par l'administration des alcalins, qui sont d'autant plus utiles que les malades sont souvent des arthritiques. Enfin, ne négligez pas de prescrire une hygiène alimentaire appropriée ; c'est celle qui convient à toutes les dermopathies inflammatoires, c'est la même que pour l'eczéma, que pour le psoriasis, que pour le lichen simplex. Je n'ai donc pas à revenir sur tous les détails que je vous ai précédemment exposés.

Quant au traitement externe, il comprend des agents irritants et substitutifs, qui sont à peu près les mêmes que ceux qu'on emploie dans le traitement du psoriasis.

Vous prescrirez à vos malades des onctions avec la pommade à l'acide pyrogallique, à 5 ou 10 pour 100 ; avec le glycérolé tartrique de Vidal, formé d'acide tartrique incorporé à du glycérolé d'amidon dans la proportion de 1 pour 20 ou 1 pour 30.

Vous prescrirez également des lotions avec la liqueur de Van Swieten.

Parmi les autres pommades, usitées dans le traitement

du lichen plan, je vous mentionnerai surtout la pommade à l'acide salicylique au 1/50* et même au 1/30°. Il est bon d'incorporer à la vaseline, avec l'acide salicylique, une poudre inerte, comme, par exemple, du précipité blanc ou de l'oxyde de zinc, qui rendent la pommade plus épaisse et plus facilement adhérente à la peau.

Je vous ai dit que les démangeaisons du lichen plan étaient rarement très vives ; quelquefois, cependant, elles sont assez vives pour qu'il soit nécessaire de les calmer. Dans ce but, je vous conseille surtout des lotions avec une solution faible d'acide phénique, une solution aqueuse d'acide phénique au 1/100°, à laquelle vous pourrez ajouter une certaine proportion de glycérine. C'est dans le même but que vous emploierez, souvent avec efficacité, des pommades au menthol, dans la proportion de 30 à 50 centigrammes de menthol pour 30 grammes de vaseline ; vous incorporerez dans cette pommade une certaine quantité de poudre inerte, par exemple de la poudre d'oxyde de zinc, dans la proportion de 3 pour 30.

Contre l'état nerveux concomitant, qui, comme vous le savez, est prédominant chez les malades atteints de lichen plan, vous pourrez prescrire des douches tièdes. L'hydrothérapie tiède a été souvent employée, dans ces derniers temps, par M. Jaquet, dans le traitement du lichen plan. On a même relaté des observations de lichens plans guéris uniquement par des douches tièdes, indépendamment de tout autre traitement. En tout cas, si l'hydrothérapie ne guérit pas complètement la maladie, elle produit une sédation très marquée des phénomènes inflammatoires et contribue pour beaucoup à l'affaissement des papules, en même temps qu'à l'amélioration de l'état général.

Il est bien entendu que, dans la forme aiguë ou pendant la période initiale aiguë du lichen plan, vous

Lotions et pommades antiprurigineuses.

Hydrothérapie tiède.

Traitement

des phases

aiguës.

Traitement

du lichen

corné.

n'appliquerez pas toutes les pommades irritantes dont je viens de vous parler. Dans ces états aigus, vous vous contenterez défaire des lotions émoliientes, d'appliquer des pommades inertes à base d'oxyde de zinc ou de sous-nitrate de bismuth, et de prescrire des bains plus ou moins fréquents et prolongés.

La variété de lichen plan, que je vous ai décrite sous le nom de lichen corné, est particulièrement rebelle, comme je vous l'ai déjà dit.

Dans cette forme, vous commencerez par décaper la peau au moyen de frictions énergiques avec du savon noir. Le savonnage doit constituer la première partie du traitement du lichen corné ; il sera même bon de ramollir la peau, non pas seulement par des savonnages, mais par l'application d'emplâtres de savon noir. Vous ferez dissoudre une certaine quantité de savon de potasse dans de l'eau, et vous étendrez l'espèce de pâte, ainsi formée, sur un morceau de linge ou de flanelle, que vous appliquerez à la surface de la peau malade.

Quand la plaque de lichen est bien décapée, qu'elle est débarrassée des produits épidermiques qui la recouvrent, vous faites des onctions avec une pommade irritante et substitutive, particulièrement avec une des pommades à l'acide salicylique ou à l'acide pyrogallique, dont je vous ai parlé tout à l'heure. Vous pouvez aussi, plus simplement, prescrire des applications de sparadrap de Vigo.

Formulaire Voici, Messieurs, les principales formules des pomtique. mades et des lotions, dont je viens de vous indiquer l'emploi :

Pommades irritantes.

Pommades irritantes et substitutives :

Pommade faible :

¥ Acide pyrogallique 1 gramme.

Vaseline + 20 —

Pommade forte :

Tf Acide pyrogallique '2 grammes.

Vase Une 20 —

Pommades faibles :

Tf Acide salicylique 1 gramme.

Précipité blanc 5 —

Vaseline 50 —

¥ Acide salicylique 1 gramme.

Oxyde de zinc 5 à 10 gr.

Vaseline 50 —

Pommade forte :

¥ Acide salicylique 1 gramme.

Précipité blanc 3 —

Ou : Oxyde de zina 5 —

Vaseline 30 —

Glycérolé tartrique fort :

¥ Acide tartrique 5 grammes.

Glycérolé d'amidon . . 100 —

Glycérolé tartrique faible:

¥ Acide tartrique 4 grammes.

Glycérolé d'amidon 120 —

Lotion antiprurigineuse : Lotions

et pommades

¥ Phénol absolu '. 1 gramme. calmantes-

Glycérine 25 —

Eau 75 —

Pommade calmante :

f Menthol, ou Essence de menthe 0,30 à 0,50 centigr.

Oxyde de zinc 3à5 grammes.

Ou : Sous-nitrate de bismuth 3 à 5 —

Ou : Poudre d'amidon 5 —

Vaseline 30 —

PRURIGO

Les anciens dermatologistes, qui n'étaient pas uniquement des spécialistes, pour qui la pathologie générale n'était pas une chose étrangère, avaient bien compris cette question doctrinale, en décrivant un prurigo latent ', comme disait Alibert, ou un prurigo sans papules, suivant l'expression de Devergie.

C'est ce prurigo sans papules qu'Hébra appelle prurit cutané et ne veut pas reconnaître pour un prurigo. L'idée, d'ailleurs, ne lui appartient pas, car elle avait été soutenue, avant lui, par Gintrac et par Chausit.

Messieurs, je crois absolument inutile de soulever ici une querelle de mots ; appelons donc, si vous voulez, prurit cutané le prurigo sans papules, à la condition toutefois de ne pas séparer les deux affections, de les décrire l'une après l'autre, car elles présentent entre elles les plus grandes analogies symptomatique&.

Prurigo Commençons par le prurigo papuleux.

C'est cette maladie qu'on appelle communément aujourd'hui prurigo de Hébra. Messieurs, j'ai déjà protesté et je ne cesserai de protester contre cette dénomination, qui consacre une injustice. Je reconnais volontiers qu'Hébra a bien décrit le prurigo papuleux, surtout dans ses complications, mais il ne l'a pas inventé, et ce prurigo compliqué était connu de Rayer, de Cazenave, de Gibert, de Bazin, ainsi qu'en font foi leurs ouvrages. Description. Le prurigo papuleux débute ordinairement dans l'enfance, et môme dans la première enfance, quelquefois dans la jeunesse.

Il est, le plus souvent, précédé, chez les enfants, de poussées urticariennes rebelles et récidivantes et de l'apparition de papules rouges, assez volumineuses et très prurigineuses,reposant sur un fond rose et semblablesaux papules du strophulus, que je vous décrirai plus tard.

Hébra a particulièrement insisté sur la tendance urticarienne des malades, qui doivent être atteints de pru-

Éruption

urticarienne

et strophu-

liforme

du début.

8YMPTÔMB8

ri go. L'existence, au début de la maladie, de papules semblables à celles du strophulus a été surtout notée par Hardy, qui a décrit cette phase de révolution du prurigo comme une affection spéciale, sous le nom de strophulus pruriginosus .

Ainsi dans la majorité des cas, les malades, les jeunes enfants, qui vont être atteints de prurigo, sont d'abord affectés d'urticaires rebelles, ou présentent des papules rouges qui ressemblent au strophulus.

Mais, au bout d'un certain temps et peu- à peu, les véritables papules du prurigo apparaissent et remplacent les éruptions urticariennes ou strophuleuses du début.

Les papules du prurigo, quand elles sont constituées, sont plus larges que celles du lichen. Elles sont aplaties, isolées et distinctes, d'un volume variable, quelquefois si petites que l'œil les aperçoit difficilement ; mais, dans ce cas, le doigt promené à la surface de la peau a une sensation de rudesse et d'aspérité tout à fait particulière.

La coloration de ces papules est d'un rose pâle, quelquefois même blanche ; il n'est pas rare de les voir de la même couleur que le reste de la peau.

Elles occasionnent, et c'est là leur caractère essentiel, un prurit extrêmement vif. Quelquefois, cependant, ce prurit est supportable, bien que le malade se gratte beaucoup ; on a donné à cette forme, en quelque sorte atténuée, le nom de prurigo mitis, prurigo léger. Dans d'autres cas, au contraire, les démangeaisons sont d'une violence extrême et caractérisent ce que les anciens dermatologistés appelaient le prurigo formicans.

Dans ce prurigo formicant, le prurit occasionne des sensations diverses : tantôt le malade éprouve comme une multitude de piqûres à la surface de la peau, tantôt, au contraire, il a la sensation d'une chaleur brûlante.

Ce prurit, toujours très violent, est exaspéré par le

Caractères

des papules

du prurigo.

Prurit.

Prurigo mitis.

Prurigo formicans.

430 PRURIGO

séjour au lit ; il est exaspéré par la chaleur ; il est exaspéré

Grattage et même par le contact des vêtements. Il produit des

eXcrolVnes' souffrances extrêmement vives; les malades se grattent

'lêfteT" incessamment et avec furie ; ils se grattent avec leurs

ongles, avec des brosses, avec tous les objets durs et

rugueux qui leur tombent sous la main.

De ce grattage résultent des excoriations ; l'éruption ne tarde pas à se recouvrir de croûtelles sanguinolentes, qui proviennent de l'excoriation du sommet des papules par le grattage.

Donc, à la période cTétat, le prurigo est constitué

par des papules aplaties, pâles, recouvertes d'une

croûlelle sanguinolente : tels sont les caractères des

papules du prurigo.

Sièges Ces papules sont quelquefois disséminées irrégulière-

de l'éruption. ment gur tout je corpSj ou bien elles sont localisées,

et alors elles ont des sièges de prédilection. Ce sont, d'abord, les membres, du côté de l'extension, ainsi que Ta bien montré Hébra, et surtout la face antérieure des cuisses et des jambes, la face postéro-externe des avant-bras. Les mains, les pieds, les doigts sont, au contraire, respectés. De plus, le prurigo, ainsi que Ta justement dit Hébra, épargne toujours les plis articulaires. En dehors des membres, l'éruption peut siéger sur les fesses, sur les lombes, sur le dos ; elle est rare à la face et, quand elle existe, c'est toujours une éruption très modérée, qui occupe seulement le front et les joues.

Épaississe- Quand l'éruption a duré un certain temps, la peau, pigmentation sur les régions atteintes, s'indure, s'épaissit, devient

de la peau. rugueuseet desquame sous forme d'une fine exfoliation pityriasique. En même temps, l'irritation continue de la peau, provoquée par le grattage, détermine, au niveau des excoriations cutanées, la production de taches pigmentaires, qui persistent même quelquefois longtemps après l'affaissement des papules prurigineuses.

Dans certains cas et à une période plus ou moins avancée de l'affection, les lésions cutanées peuvent même devenir plus graves et plus profondes, et caractérisent le prurigo compliqué, particulièrement décrit par Hébra.

Les papules deviennent alors plus nombreuses, l'éruption tend à se généraliser, les démangeaisons acquièrent encore un plus haut degré d'acuité, et l'affection papuleuse primitive se complique de lésions secondaires, déterminées par l'irritation permanente des téguments.

La peau épaissie, dure, infiltrée, excoriée, présente de places en places des plaques rouges, irrégulières, autour desquelles vous voyez encore subsister quelques papules isolées de prurigo typique. Ces plaques rouges, prurigineuses sont plus ou moins étendues; ordinairement, elles sont symétriques; elles sont couvertes de vésicules, de pustules ou de croûtes, et ressemblent un peu aux plaques d'eczéma rubrum. Les vésicules résultent de la transformation des éléments papuleux primitifs, par l'exagération de l'exsudation vasculaire. Les pustules proviennent de l'infection secondaire des vésicules par les agents de la suppuration. Ces lésions vésicopustuleuses produisent du suintement et des croûtes jaunâtres, impétigineuses, quelquefois, au contraire, brunâtres, comme celles de l'ecthyma. Ces lésions secondaires sont surtout marquées aux membres inférieurs, où le prurigo atteint sa plus grande intensité.

L'infection de la peau peut être encore plus profonde, ne pas seulement donner lieu à des pustules, mais déterminer de véritables furoncles et même des abcès sous-cutanés, ainsi que des exemples en ont été signalés par Cazenave et par-Gibert. Cette inflammation suppurative de la peau peut se propager aux lymphatiques et provoquer alors un engorgement ganglionnaire, qui est surtout observé au niveau des plis ingui-

Prurigo compliqué.

Vésico-

pustules

et croûtes.

Furoncles et abcès.

Bubons du prurigo.

Marche.

Exacerbations.

Rémissions estivales.

Anatomie pathologique.

432 PRURIGO

naux et qui a été décrit par Hébra sous le nom de bubons du prurigo.

Quand la maladie arrive à un tel degré d'intensité, la santé générale est profondément atteinte. Les malades ont des insomnies déterminées par le prurit; ils perdent l'appétit ; la fièvre s'allume, provoquée par les suppurations secondaires ; la vie devient véritablement insupportable.

Il est rare, d'ailleurs, que le prurigo atteigne un si haut degré de gravité; le plus souvent, ces lésions secondaires ne se développent pas. Mais toujours, et dans tous les cas, le prurigo papuleux est une affection très rebelle, qui se prolonge pendant toute la durée de l'existence. On peut même dire que le prurigo est incurable, car, si on réussit à le faire disparaître pendant quelque temps, les malades sont toujours exposés à le voir reparaître.

Le prurigo a donc une durée indéfinie, mais la marche toujours chronique de l'affection présente des périodes de rémission et cCexacerbation.

Les exacerbations se manifestent à l'occasion de fatigues, à l'occasion d'excès de table, d'excès alcooliques, à l'occasion de variations de température, et surtout sous 1'inQuence de l'impression du froid. Les poussées éruptives sont, en effet, particulièrement fréquentes pendant l'hiver et au printemps ; la maladie présente le plus souvent une rémission très notable pendant l'été, à cause de l'activité plus grande des sécrétions cutanées pendant cette saison ; la sudation est plus abondante pendant l'été et, en humectant la peau, la sueur diminue les démangeaisons.

V anatomie pathologique du prurigo est encore bien obscure, car les lésions décrites ne rendent pas compte de l'intensité du prurit, qui est véritablement le caractère essentiel de la maladie. Malgré des recherches multipliées, on n'a pas trouvé d'altération des nerfs cutanés.

ÉTIOLOGIE

Les études histologiques ont seulement montré des lésions inflammatoires du corps papillaire et de la couche superficielle du derme. Ces lésions consistent en une prolifération cellulaire assez abondante, localisée à un groupe de papilles, qui sont hypertrophiées et qui, par leur ensemble, constituent la papule. Dans les cas anciens, quand la peau est infiltrée et épaissie, cette hyperplasie conjonctive se propage en surface à une étendue plus ou moins considérable du derme, autour des papules.

Quant aux lésions épidermiques qu'on rencontre dans le prurigo, elles sont vraisemblablement sous la dépendance de cette inflammation chronique du derme. D'après MM. Leloir et Tavernier, ces lésions seraient tout à fait spéciales ; elles consisteraient dans la production, au centre du corps muqueux, d'une sorte de petite cavité kystique, renfermant un liquide clair, quelques cellules épidermiques altérées et des leucocytes.

Vous voyez, comme je vous le disais tout à l'heure, que ces lésions ne rendent en aucune façon compte des démangeaisons.

Quant à la cause du prurigo, tout ce que je puis vous en dire, c'est que cette cause est très certainement diathésique. La maladie est la détermination cutanée d'une altération humorale; elle a une origine interne.

Ce qui le prouve, c'est cette alternance, que vous observez si fréquemment, entre les éruptions de prurigo et des bronchites plus ou moins tenaces. Souvent ces bronchites se manifestent pendant les rémissions cutanées ; elles disparaissent, au contraire, pendant les poussées nouvelles.

Ce qui prouve encore l'origine diathésique du prurigo, c'est Yhérédité de la maladie, qui a été constatée par un certain nombre d'auteurs, notamment par Devergie; qui a été constatée par M. Kaposi lui-même, fait très remarquable, car vous savez combien l'école

Lésions du derme et des papilles.

Lésions de l'épidémie.

Etiologie.

Origine diathésique.

Hérédité.

Arthritisme, lymphatisme et tempérament nerveux.

Causes occasionnelles.

Diagnostic

Diagnostic

avec l'eczéma.

434 PRURIGO

de Vienne, en général, et M. Kaposi, en particulier, sont réfractaires à la théorie des causes générales dans les affections cutanées. Le prurigo est donc une maladie héréditaire et qui affecte très souvent plusieurs membres d'une même famille.

Quelle est la nature de cette cause interne, productrice du prurigo ? Il faut la chercher dans le lymphatisme et dans l'arthritisme ; je ne puis rien vous dire de plus précis, parce qu'on ne sait rien de plus ; mais j'ajoute que les individus atteints de prurigo sont non seulement des lymphatiques et des arthritiques, mais aussi des individus nerveux et irritables.

Gomme causes occasionnelles, les auteurs signalent la misère, la malpropreté ; on a observé, en effet, que le prurigo était plus fréquent chez les pauvres que chez les riches.

Messieurs, le diagnostic du prurigo est généralement facile.

L'éruption du prurigo, avec ses papules pâles, aplaties, isolées, et ses démangeaisons intenses, ne peut être confondue avec Veczéina, ni avec le lichen simplex, ni avec le lichen plan. Je vous ai, d'ailleurs, déjà fait le diagnostic différentiel de ces diverses affections.

Les plaques rouges, infiltrées, suintantes, vésico-pustuleuses ou croùteuses du prurigo chronique peuvent être plus facilement confondues avec l'eczéma; mais vous avez ici, pour vous guider, les commémoratifs, qui vous apprendront que, dans l'eczéma, les croûtes ont été précédées d'une éruption vésîculeuse d'emblée et que l'évolution de la maladie s'est faite d'une façon tout à fait différente. De plus, les éléments papuleux sont disséminés dans le prurigo ; en dehors des plaques, vous trouvez des papules évidentes sur diverses régions du corps ; enfin, les démangeaisons sont beaucoup plus vives que dans l'eczéma.

Il n y a pas de confusion possible entre le prurigo et

l'urticaire ; celle-ci est caractérisée par des plaques pa- Diagnostic pumormes éphémères, qui ne ressemblent en rien aux l'urticaire, papules indurées et excoriées du prurigo. Mais rappelezvous que l'urticaire récidivante des jeunes enfants est souvent un prélude du prurigo chronique et, quand vous verrez ces poussées récidivantes se manifester, vous devrez faire toutes réserves pour l'avenir, relativement à la durée de l'affection et au développement ultérieur d'un prurigo.

Il est quelquefois facile de confondre le prurigo avec Diagnostic la gale, car vous savez que la gale est une éruption qui avec a g8 e" est presque toujours papuleuse. Mais la gale, comme je vous lai dit, présente des sièges de prédilection. Les lésions scabieuses occupent surtout les espaces interdigitaux, les organes génitaux, les seins. De plus, la gale est une éruption polymorphe ; il n'y a pas que des papules dans la gale, mais presque toujours des vésicules et des pustules. Cependant, la gale polymorphe peut être confondue avec le prurigo compliqué, qui, luimême aussi, est accompagné souvent de vésicules et de pustules. Mais les deux maladies présentent une évolution tout à fait différente : la gale est une affection accidentelle, curable; au contraire, le prurigo date de l'enfance, est non contagieux, et c'est une affection extrêmement rebelle. Enfin, vous pourrez, dans un certain nombre de cas de gale, trouver des sillons caractéristiques; vous trouverez l'acare, c'est-à-dire la cause de l'affection, ce qui vous permettra de faire le diagnostic dune façon absolument indiscutable.

Quant au strophulus, c'est une affection papuleuse Diagnostic tout à fait particulière. Quelques auteurs l'ont confondu le strophulus. avec le lichen, d'autres avec le prurigo; je crois, pour ma part, que c'est une dermatose distincte du prurigo et particulièrement du prurigo chronique, dont je viens de vous faire la description.

Le strophulus est caractérisé par des papules rouges,

Pronostic.

Traitement.

Médication interne.

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qui sont vulgairement connues sous le nom de feux de dents; c'est une éruption passagère, dans laquelle les éléments papuleux sont beaucoup plus disséminés que ceux du prurigo. Quelquefois, les papules du strophulus peuvent marquer le début d'un prurigo chronique ordinaire, mais alors l'éruption est plus persistante, plus longue que celle du strophulus vrai.

Je vous ai déjà dit combien le prurigo était une affection rebelle. Il est presque impossible de le guérir complètement. Mais, malgré son incurabilité, on peut atténuer le prurit, modérer l'éruption, la faire même disparaître pendant quelque temps.

Bien que le prurigo soit une affection constitutionnelle, les médicaments internes ont peu d'action sur lui.

Chez les sujets lymphatiques, vous donnerez de l'huile de foie dé morue ; quelquefois vous obtiendrez de l'amélioration, mais quelquefois aussi, sachez-le bien, vous n'obtiendrez aucun effet.

Les alcalins, même chez' les arthritiques, ne produisent aucun résultat.

Quant à l'arsenic, qui est un médicament si utile dans beaucoup de dermatoses, il ne jouit ici d'aucune efficacité.

M. Kaposi a conseillé l'acide phénique, en pilules, et a obtenu, par ce traitement, de légères améliorations. L'acide phénique est un médicament dangereux, qui améliore quelquefois le malade, je le reconnais, mais qui ne le guérit pas, le plus souvent, et que vous ne devez donner qu'avec beaucoup de prudence. Si vous vous décidez à employer l'acide phénique, il faudra le prescrire en pilules de 5 centigrammes, de façon à donner par jour 50 centigrammes d'acide phénique, rarement 75 centigrammes ; plus rarement encore, je vous conseille d'atteindre la dose de 1 gramme, qui cependant a été ordonnée par un certain nombre de dermatologistes,en Allemagne et en France.

En dehors de ce traitement interne, le même régime alimentaire, que je vous ai recommandé pour toutes les dermatoses chroniques, est également applicable au prurigo; je n'y reviens pas. Il sera bon, également, d'entretenir la liberté du ventre par des laxatifs fréquents.

Enfin, pour calmer les démangeaisons et procurer du sommeil aux malades, qui en sont souvent privés, il faudra que vous prescriviez des narcotiques et des antispasmodiques. Vous aurez alors recours à l'opium, au chloral, au sulfonal, au chloralose, aux préparations de valériane el au bromure de potassium, que vous ne donnerez qu'en dernier ressort, car vous savez que le bromure de potassium peut produire des éruptions artificielles, qui, en se mêlant aux éléments primitifs du prurigo, compliqueront l'affection cutanée, au lieu de la guérir.

Mais cette thérapeutique interne est tout à fait accessoire dans le traitement du prurigo ; la médication prépondérante, celle à laquelle vous devrez surtout avoir recours, c'est la médication locale.

Le traitement local du prurigo doit, en premier lieu, avoir pour but de ramollir l'épiderme et de calmer l'irritation cutanée par des applications émollientes. Vous ferez donc d'abord appliquer, sur les régions malades, des compresses imbibées d'une décoction ou d'une infusion de fleurs de sureau ou de racines de guimauve, ou des cataplasmes d'amidon. Vous pourrez, dans le même but, employer des onctions grasses avec de l'axonge. Vous prescrirez aussi des bains, soit des bains simples, soit des bains d'amidon, soit des bains de vapeur ; le plus souvent, ce sont les bains tièdes amidonnés qui réussissent le mieux, à la condition de les prescrire très prolongés. Les bains d'eaux thermales naturelles de Plombières, de Néris, de Royat et de Saint-Gervais n'agissent guère que comme des bains ordinaires, comme des bains qu'on peut prolonger pendant plus

Régime.

Narcotiques et antispasmodiques.

Traitement local.

Applications

émollientes

et bains.

Eaux thermales naturelles.

PRURIGO

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longtemps, qu'on a au moins l'habitude de prolonger pendant plus longtemps que les bains ordinaires. Cest pour cette raison que vos malades retireront un certain bénéfice des bains prolongés, tels qu'on les donne à Loèche dans le Valais, en Suisse.

Four atténuer les démangeaisons, il faudra faire des lotions calmantes à la surface de la peau. Ces lotions sont les mêmes que celles dont jejvous ai déjà donné bien des fois les formules, je ne fais que vous les rappeler brièvement.

Vous emploierez donc soit de l'eau vinaigrée au tiers, deux tiers d'eau tiède et un tiers de vinaigre ; soit un mélange de deux tiers d'eau tiède et d'un tiers d'éther sulfurique; soit une solution de chloral au 1/50*; soit une solution de sublimé au 1/1 ,000e ou la liqueur de Van Swieten, à laquelle vous pourrez ajouter, pour rendre son action antiprurigineuse plus efficace, une certaine proportion d'eau de laurier-cerise, par exemple 40 grammes d'eau de laurier-cerise pour 1,000 grammes de solution mercurielle.

Comme pommades calmantes, destinées à remplacer les lotions, je vous conseille surtout des pommades renfermant soit du menthol, soit de l'essence de menthe, dans la proportion de 1 à 2 pour 100. Vous pourrez employer également, dans le môme but, des pommades phéniquées dans la proportion del gramme d'acide phénique pour 100 grammes d'excipient.

En dehors de cette médication symptomatique, le traitement curatif local doit être un traitement irritant et substitutif.

Los applications substitutives, destinées à guérir le Huiiedccmie. prurigo, comprennent, en premier lieu, Vhuile de code. soit pure, soit mitigée avec une proportion variable d'huile d'amande douce, ou incorporée à du glycérolé d'amidon ou à de la vaseline, sous forme de pommade. L'huile de cade est un médicament qui rend de très

Pommades calmantes.

Applications substitutives.

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^*^v Recours qu'aux applications émol-

^^ses d'eau de guimauve, aux bains,

Prurits cutanés.

Prurit généralisé.

Symptômes.

Accès paroxystiques du prurit.

particulièrement aux bains d'amidon, aux pommades et aux poudres inertes.

Messieurs, après cet exposé du prurigo papuleux, j'arrive à l'étude des prurits cutanés, qui comprennent tous les prurigos sans papules des anciens dermatolo-

gistes.

Il est bien évident que nous n'avons en vue, en ce moment, que les prurits essentiels, indépendants d'une autre affection cutanée, car vous avez vu que le prurit était un symptôme banal, commun à un grand nombre de dermatoses.

Le prurit que je vous décris maintenant est, au contraire, un prurit primitif, il n'est symptomatique d'aucune éruption; c'est un prurigo dans lequel l'un des éléments fait défaut, dans lequel les papules sont absentes ou inappréciables. Dans cette maladie, la démangeaison est, pour ainsi dire, l'unique symptôme, mais elle est plus violente encore que dans le prurigo papuleux.

Ce prurigo latent, ou prurit, peut être généralisé ou localisé.

Le prurit généralisé est plus rare que le prurit partiel.

Il s'établit progressivement, le plus souvent sans cause appréciable, et devient peu à peu de plus en plus intense.

Il se manifeste par des démangeaisons de caractère variable : tantôt ce sont des picotements, tantôt c'est une véritable cuisson, parfois même brûlante.

Habituellement, ces démangeaisons apparaissent par accès paroxystiques, dans l'intervalle desquels la peau est à peine prurigineuse. Dans d'autres cas, au contraire, le prurit est permanent ; les malades ne peuvent môme supporter le contact des vêtements, sans en être vivement incommodés.

Ces accès paroxystiques sont quelquefois périodiques