VINGT-SIXIÈME LEÇON

DERMATOSES SUPPURATIVES. — IMPÉTIGO, ECTHYMA ET RUPIA

Somaibb. - Impétigo.

Définition. — Étiologie : conditions prédisposantes ; inoculation superficielle de microbes pyogènes; coexistence d'autres suppurations superficielles; contagion et inoculabilité. Symptôme* : Caractères et évolution des pustules ; croûtes impétigineuses ; chute des croûtes ; exulcérations et cicatrisation. Impétigo ulcéré : sa distinction avec l'impétigo rodens. Marche : impétigo scabida. — Auto-inoculations successives.' Variétés de C éruption : I. figura ta ; I. larvalis, engorgements et suppurations ganglionnaires du cou ; /. sparsa ; /. granulata, plaques d'alopécie secondaire, abcès du cuir chevelu. Diagnostic : avec l'eczéma, eczéma impétigineux ; avec les croûtes de l'herpès; avec l'ecthyma, le sycosis, le favus, la syphilide pustuleuse, la tuberculose pustulo-ulcéreuse ; avec Vimpétigo herpétiforme , caractères de cette affection.

Pronostic. — Traitement général.

Traitement local : applications émollientes ; préparations boriquées ;

autres préparations antiseptiques ; huile de cade. — Prophylaxie. Formulaire thérapeutique.

Ecthyma.

Définition de Yecthyma et du rupia.

Nature de la maladie. — Étiologie : infection d'origine interne; infection d'origine externe, ses causes. — Causes prédisposantes, âge et cachexie.

Description symptomatique : Évolution de la pustule d'ecthyma ; caractères du rupia.

Sièges et marche de l'éruption. — Phénomènes généraux.

Pronostic. — Complications : néphrite infectieuse.

Variétés : E. symptomatique s. — E. de cause externe (gale et substances irritantes). — E. cachectique. — E. infantile; rupia escharo- Hca.

Diagnostic. — Avec les autres maladies pustuleuses : avec l'acné, l'impétigo, la ment agre, les furoncles, la syphilide pustulo-crustacée.

traitement. — Traitement général.

IMPÉTIGO

Traitement local : 1* à la période pustuleuse ; 2* à la période croûteuse;

3* traitement des ulcérations. — Solutions, pommades et poudres

antiseptiques.

Formulaire thérapeutique.

Impétigo.

Définition.

Messieurs,

Je vous ai exposé, dans les dernières leçons, les diverses dermatoses papuleuses que vous aurez à observer dans votre pratique : les lichens, le prurigo et le strophulus. J'arrive à une maladie de nature bien différente, à Yimpétigo.

Avec l'impétigo, nous abordons l'étude des affections pustuleuses, qui sont des lésions suppuratives de la peau ; la pustule, comme je vous l'ai déjà dit en vous décrivant les lésions cutanées élémentaires, n'étant qu'une vésicule remplie de pus.

L'impétigo est caractérisé par des pustules dites psydraciées, c'est-à-dire superficielles, petites, dépourvues d'inflammation périphérique , auxquelles succèdent des croûtes ordinairement jaunâtres et melliformes, dont la chute ne laisse pas de cicatrices.

Les anciens dermatologistes, qui étaient d'excellents observateurs, considéraient avec raison l'impétigo comme un genre spécial, comme une maladie indépen- Distinction dante. Plus tard, certains auteurs, Hardy et Hébra entre e^ae autres, ont voulu rattacher l'impétigo à l'eczéma, sous l'ecaéma. \e nom d'eczéma pustuleux. C'était une erreur, car l'impétigo est bien distinct de l'eczéma, non seulement par son aspect morphologique et la forme de sa lésion élémentaire, qui est une pustule, et non une vésicule, mais aussi par son évolution, et surtout par ses conditions étiologiques.

11 est vrai que l'eczéma peut prendre le caractère impétigineux, que les vésicules peuvent être mêlées de pustules, mais cet eczéma impétigineux est le résultat d'une infection secondaire ; car, pour le dire immédia-

gie.

ÉTIOLOGIE 459

tement, les pustules de l'impétigo sont causées par la pénétration sous l'épiderme de parasites pyogènes.

L impétigo s'observe surtout chez les enfants, parti- Étioio cuhèrement chez les enfants lymphatiques ; c'est pour- Conditions quoi Bazin l'avait appelé scrofulide bénigne exsuda- Psantes° ttve. Il est plus fréquent chez les enfants mal nourris, malpropres et mal tenus. Il est quelquefois provoqué par le travail de la dentition.

k«teï les femmes, chez lesquelles l'impétigo est plus commun que chez les hommes, il coïncide parfois avec 'établissement des règles. Chez les hommes, il Peut être déterminé par des excès de table, des excès Wcooliques? quelquefois même par des fatigues exagérées.

Enfin, il apparaît plus fréquemment au printemps et

' l'automne,

Mais toutes ces conditions étiologiques, que je viens inoculation de vous indiquer, ne sont que des causes détermi- d"PpanwTtis Dantes et secondaires. La véritable cause, la cause py°gènesefficiente de Cimpétigo est l'inoculation cutanée superficielle de microorganismes de la suppuration.

On a trouvé, dans le pus des pustules, plusieurs variétés de staphylocoques ; et cette constatation, faite particulièrement par M. Dubreuilh (de Bordeaux), doit nous porter à considérer la pustule impétigineuse comme une suppuration intra-épidermique bénigne et localisée. En fait, l'impétigo coexiste souvent, particulièrement chez les enfants, avec d'autres suppurations cuta- coexistence nées, notamment avec des tournioles, ainsi que le suppurations D* Chaumier l'a montré un des premiers, ou avec "iieHes" des lésions vésico-ulcéreuses de la conjonctive, ou avec des ulcérations de la muqueuse buccale, qui ont été récemment décrites par MM. Sevestre et Gastou, sous le nom de stomatite impétigineuse. Toutes ces lésions cutanées et muqueuses sont produites par les mêmes staphylocoques que l'impétigo.

460 IMPETIGO

L'impétigo est donc une affection parasitaire et

microbienne, et, par sa nature même, c'est une affection

contagieuse et inoculable.

Contagion et La contagion de l'impétigo a été démontrée clinique-

inocuiabilité. menl pour ^ première fois> par Devergie, dont l'opinion

a d'abord été contestée. Il a fallu qu'un dermatologiste anglais, Tilbury Fox, décrivît Yimpetigo contagiosa, pour qu'on admit, enfin, cette vérité, venant d'une source étrangère, alors qu'on l'avait si longtemps combattue, tant qu'elle était soutenue par un Français,

L'impétigo contagiosa n'est, d'ailleurs, pas une forme spéciale, contrairement à ce que pensait T. Fox ; c'est un impétigo ordinaire. Tout impétigo est contagieux et inoculable, inoculable d'un sujet à l'autre et autoinoculable sur le même sujet. Les expériences do Tilbury Fox et celles de M. Vidal sont très démonstratives à cet égard.

L'impétigo est contagieux entre les enfants d'une même famille ou entre les enfants d'une même école : 41 est contagieux de l'enfant à l'adulte et réciproquement. Devergie a fait observer, le premier, que les enfants atteints d'impétigo contagionnent souvent leur mère, et que les femmes qui soignent les enfants impétigineux sont, elles-mêmes, fréquemment atteintes de pustules semblables, disséminées sur différentes régions du corps.

L'inoculabilité de l'impétigo rend compte du développement de pustules impétigineuses sur les surfaces eczémateuses, ou sur les régions de la peau exposées à l'action des substances irritantes, chez certains ouvriers, ou sur les parties excoriées par le grattage dans les affections parasitaires, telles que la phthiriase ou la gale.

Symptômes. Quelles que soient les conditions étiologiques dans lesquelles se développe l'impétigo, cette dermatose a ordinairement une évolution très simple.

CR0DTE3 lM^TlaWEusBS 46i

U plus souvent, rérupUon se ft d,emblée;

parfois, cependant, elle est précédée de prodromes d'embarras gastrique et de malaise général

Quel qu'ait été le mode de début, vous voyez apparaître, sur une région localisée, «ne rougeur légèrement prurigineuse, et, très rapidement ou immédiatement, sur cette rougeur l'épiderme se soulève, sous forme de pustules petites, globuleuses, arrondies, jaunâtres et distendues par une humeur opaque et purulente.

Ces pustules sont isolées ou groupées les unes à Caractères côté des autres, réunies sous forme de plaques plus ou e* P"S " " moins étendues. Leur volume varie depuis la grosseur dun grain de chènevis jusqu'à la dimension d'une lentille. Chaque pustule est, parfois, entourée d'un léger cercle rouge, érythémateux ; mais, le plus souvent, cette rougeur périphérique fait môme complètement défaut. D'ailleurs, la base de cette pustule nesi ni indurée, ni enflammée; c'est, comme je vous 1m déjà dit, le caractère particulier des pustules psydraciées.

C*8 pustules sont très fragiles ; elles se rompent faci- Évolution lement au bout de deux ou trois jours et môme quel- des Pustulesquefois plus tôt; elles se rompent spontanément ou, plus souvent, elles sont excoriées par le grattage.

Quand les papules sont ouvertes, elles donnent lieu h, I écoulement d'un liquide jaunâtre, qui se répand à la surface des parties malades et se concrète sous forme de croûtes.

Ces croûtes sont molles, friables, jaunâtres, sem- Croûtes niables à du miel, d'où le nom de melitagra flavescens, '"eusfs". ?u'4Iibert avait donné à l'impétigo. Bazin comparait ^ufr aspect à celui de la marmelade d'abricots. Quelquefoi*, au lieu d'être franchement jaunes, d'un jaune doré, *Ues sont d'un jaune verdâtre et caractérisent cette forme qu'Àlibert, qui aimait, comme vous le savez, les comparaisons imagées, avait appelé impétigo musci-

462 IMPETIGO

formis, à cause d'une vague analogie avec la coloration de certaines mousses. Dans d'autres cas, les croûtes sont noirâtres, parce que les excoriations cutanées ont amené l'épanchement d'une petite quantité de sang; ces croûtes caractérisent ce qu'on a appelé Y impétigo nigricans. Quelquefois, les croûtes, au lieu d'être arrondies sous forme de plaques, sont plus ou moins allongées à la surface de la peau, semblables à des stalactites; on leur donnait jadis le nom d'impétigo procttmbem.

Telles sont les différentes espèces de croûtes impétigineuses. Ces croûtes sont plus ou moins épaisses, plus ou moins larges, plus ou moins étendues; du reste, leur épaisseur est accrue sans cesse par la continuation de l'exsudation séreuse à leur face profonde. Cette exsudation persiste, en effet, pendant quelque temps encore, une fois que les croûtes sont formées. Chute Les croûtes tombent au bout d'un certain temps, soit

exuklrations spontanément, soit sous l'influence d'applications émoicfctf&ta. lientes el particulièrement de cataplasmes. Quand elles sont tombées, la peau qu'elles recouvraient reste rouge et exulcérée; sur certains points, le suintement continue quelque temps, amenant la production de nouvelles croûtes, qui sont de plus en plus minces et qui finissent par ne plus se reproduire.

Enfin, l'exulcération se cicatrise, et vous avez alors sous les yeux une surface rouge, luisante, recouverte d'un épiderme très mince.

Cette tache rouge, consécutive à la chute des croûtes et à la cicatrisation des pustules, persiste assez long? temps, se recouvre quelquefois de minces squames, mais disparaît enfin sans laisser aucune trace ; jamais l'impétigo ne laisse de cicatrices, contrairement aux autres pustules, aux pustules de l'ecthyma, notamment, que nous allons étudier dans un instant.

IMPETIGO ULCÉRÉ

L'impétigo ne laisse pas de cicatrice, excepté, toutefois, dans les cas très rares où les pustules ont été excoriées profondément par le grattage et où les excoriations ont dépassé la limite de Tépiderme et atteint le corps papillaire ou la partie superficielle du derme ; dans ces cas-là, le grattage a produit de véritables ulcérations, et ces ulcérations laissent des cicatrices.

Ces ulcérations secondaires au grattage doivent être bien distinguées de ce que les anciens et Devergie, notamment, appelaient l'impétigo rodens. On avait décrit sous le nom d'impétigo rodens une lésion pustuleuse, dans laquelle les croûtes recouvraient et laissaient au-dessous d'elles, après leur chute, des ulcérations cutanées quelquefois très profondes. Eh bien, Messieurs, il est prouvé aujourd'hui que cet impétigo rodens n'est pas de l'impétigo; sous ce nom on avait confondu des lésions bien différentes ; on avait confondu des cas dissemblables de syphilides méconnues, relevant de la syphilis acquise ou même de la syphilis héréditaire, de tuberculoses cutanées ulcéreuses et probablement d'autres lésions encore ; de sorte que, si je vous parle incidemment de cet impétigo rodens, qui ne présente aucune existence propre et individuelle, c'est simplement pour vous mettre en garde contre cette dénomination et pour que vous sachiez bien que l'impétigo rodens n'a rien à voir avec l'impétigo véritable.

L'évolution de l'impétigo, tel que je viens de vous le décrire, dure de quinze jours à un mois à peu près ; la maladie a donc une marche aiguë.

Quelquefois la durée se prolonge, quand les croûtes sont plus épaisses et se renouvellent un certain nombre de fois. Les croûtes, dans ces cas-là, deviennent plus dures, plus adhérentes; elles sont rugueuses; il semble que l'éruption ait une évolution torpide. Ces croûtes dures, rugueuses, épaisses de certaines formes d'impétigo, avec tendance à la callosité, étaient décrites par

Impétigo ulcéré.

Impétigo

rodens,

distinct de

l'impétigo ulcéré.

Marche.

Impétigo scabida.

Auto-inoculations successives.

Variétés

de

l'éruption.

Impétigo figùrata.

Impétigo larvalis.

464 ' IMPETIGO

les anciens auteurs sous le nom iïimpetigo scahida. La durée de la maladie peut être aussi prolongée par l'apparition incessante de nouvelles pustules, qui résultent d'auto-inoculations successives, car les enfants, en grattant et en déchirant les pustules, portent du pus sur différentes régions du corps, de sorte que toutes les pustules de la surface cutanée ne sont pas contemporaines ; il y a des pustules arrivées à la période croûteuse, des pustules même guéries, alors qu'il y en a d'autres qui ne font que naître. La maladie peut être ainsi prolongée pendant un certain temps, pendant quelquefois même très longtemps, par suite de ces inoculations successives.

Tels sont les caractères généraux de l'impétigo. L'éruption peut présenter des variétés, déterminées par la disposition des pustules et par leur siège.

Quand les pustules sont confluentes, agglomérées sur une région plus ou moins étendue, mais toujours bien limitée, elles constituent ce qu'on a appelé Yimpetigo figùrata.

Cette forme est caractérisée par des plaques croûteuses, jaunâtres, plus ou moins épaisses, plus ou moins larges, qui siègent surtout à la face, mais quelquefois peuvent envahir les membres ; on ne les observe jamais sur le tronc. A la face, l'impétigo figùrata siège surtout sur les joues; on l'observe également aux oreilles; il peut s'étendre au cuir chevelu, et nous verrons tout à l'heure qu'il est quelquefois primitif sur cette région. C'est cette variété d'impétigo qui constitue la gourme de l'enfance.

Quand l'impétigo figùrata est étendu à toute la face, il constitue une sorte de masque, qui a été décrit sous le nom ftimpetigo larvalis ; il occupe alors le front, les joues, le menton. Au milieu de cette plaque croùteuse générale qui recouvre toute la figure, le nez, les paupières sont habituellement indemnes; cependant, quelquefois.

l'éruption faciale est accompagnée de lésions conjonctivales, d'une conjonctivite rebelle, quelquefois aussi d'un écoulement nasal, qui semblent bien indiquer que l'affection impétigineuse s'est étendue à la muqueuse oculaire et à la muqueuse nasale. Les enfants, en portant avec leurs doigts du pus impétigineux sur leurs yeux et dans leurs narines, ont déterminé, dans ces régions, une inflammation impétigineuse, qui ne se manifeste pas toutefois par les pustules typiques de Timpétigo cutané.

Cette forme généralisée, répandue sur toute la face, cet impétigo larvalis est caractérisé par un masque croûteux général, assez épais, remarquable par sa persistance, (le masque occasionne habituellement des douleurs vives, particulièrement pendant les mouvements de contraction de la face, quand l'enfant pleure ou quand il crie ; il détermine également de la gêne dans les mouvements des lèvres; il est le siège d'un prurit assez intense, qui porte les enfants à s'écorcher la peau incessamment, de sorte que Timpétigo larvalis est presque toujours excorié.

Enfin, une inflammation aussi vive, une inflammation Engorgede nature suppurative, comme celle-là, n'existe pas sans et

retentir sur les ganglions lymphatiques. En effet, habi- BU|I^Son"s tuellement, vous voyez les ganglions sous-maxillaires et duTou les ganglions cervicaux engorgés ; vous les voyez même quelquefois suppurer et donner lieu à des abcès ganglionnaires, qu'on est obligé d'ouvrir avec le bistouri.

Dans d'autres cas, au lieu d'être agglomérées, les impétigo pustules sont éparses, disséminées sur une ou plusieurs régions du corps, et constituent alors Yimpetigo sparsa. Cette forme occupe les membres, la face, le cuir chevelu ; elle est beaucoup plus rare sur le tronc. Sur les membres, les croûtes sont plus épaisses et plus persistantes que partout ailleurs, particulièrement aux membres inférieurs.

cuir

466 IMPETIGO

Mais l'impétigo sparsa siège surtout sur la face et sur le cuir chevelu, comme, d'ailleurs, l'impétigo figurât* ; il présente des caractères spéciaux sur le cuir chevelu. impétigo L'impétigo du cuir chevelu occasionne des démanche velu; geaisons très vives. Chaque pustule est traversée par ffranuîau. un P°*'> et» <Iuand ces pustules se rompent, l'humeur, qui se concrète sous forme de croûtes, agglutine les cheveux; les croûtes, en même temps, se fragmentent, se désagrègent et constituent alors des grains adhérents aux cheveux, grains qui ont été comparés à de petits fragments de plâtre ou de mortier. Cet aspect spécial a fait donner à cette forme de la maladie le nom d'impétigo granulata. Cet impétigo granulé du cuir chevelu coexiste souvent avec la phthiriase, et, dans ce cas, il est habituellement secondaire à celle-ci.

Le mécanisme de cette lésion complexe doit être compris de la manière suivante : quand un enfant a des poux, les démangeaisons occasionnées par les parasites provoquent le grattage, lequel produit à son tour des excoriations cutanées, et c'est alors sur ces excoriations que viennent s'inoculer les germes pyogènes de l'impétigo ; de sorte que les pustules sont déterminées par le grattage, qui est lui-même déterminé par la présence des poux. Mais l'impétigo, une fois développé, entretient la pullulation des poux, en raison de l'accumulation des croûtes, qui sont très difficiles à enlever et que les parents, il faut le reconnaître, ont parfois bien soin de respecter, de peur défaire souffrir leurs enfants. Ces croûtes finissent par recouvrir de véritables nids de poux, et, dans ces cas, le traitement de l'impétigo devient assez compliqué, car il faut non seulement traiter l'affection cutanée, mais il faut détruire aussi les parasites.

Plaques Les cheveux, adhérents aux croûtes, tombent quelque-

•ec^onSaire. ^°'s ' ^ en r^su^te une alopécie, le plus souvent transitoire, et les cheveux repoussent au bout de quelque

temps. Ils ne repoussent cependant pas dans tous les cas ; ils ne repoussent parfois pas dans les cas où les plaques croûteuses ont été très épaisses et très persistantes ; l'inflammation cutanée sous-jacente, entretenue par le grattage et par d'autres irritations, peut amener, par places, la destruction des follicules pileux et laisser, à la surface du cuir chevelu, des plaques d'alopécie définitive.

Le cuir chevelu, atteint de cette forme d'impétigo, est quelquefois le siège d'une inflammation très vive, qui peut se propager au tissu cellulaire sous-cutané et déterminer la formation de petits abcès.

Tels sont les caractères généraux et particuliers des diverses formes d'impétigo; j'arrive maintenant au diagnostic de la maladie.

Le diagnostic de l'impétigo doit se faire, d'abord, avec \ eczéma. Vous vous rappelez que les croûtes de l'eczéma sont grisâtres, qu'elles sont beaucoup moins épaisses que celles de l'impétigo et qu'au contraire la peau est beaucoup plus altérée dans l'eczéma que dans l'impétigo; dans l'eczéma, la peau est épaissie et indurée. De plus, l'éruption eczémateuse estime affection chronique, qui dure très longtemps, tandis que l'éruption de l'impétigo est aiguë et a toujours une courte durée.

Quant à la forme mixte, désignée sous le nom d'iczéma impétigineux, je vous ai déjà dit que c'était un eczéma, au point de vue nosologique, et non un impétigo. C'est un eczéma diathésique, avec infection impétigineuse secondaire, un eczéma dans les vésicules duquel les parasites de l'impétigo se sont inoculés et ont donné lieu à un certain nombre de pustules. Dans cette éruption complexe, l'élément impétigineux surajouté guérit avec le traitement approprié, ce qui prouve bien qu'il est distinct de l'eczéma véritable; il guérit, mais les lésions eczémateuses subsistent, même quand les pustules sont guéries, et subsistent avec leur évolution longue et chronique.

Abcès sous- cutanés

du cuir chevelu.

Diagnostic

avec l'eczéma.

Eczéma impétigineux.

croùteuse.

468 IMPÉTIGO

Diagnostic V herpès, non pas l'herpès à la période vésiculeuse,

avec 1 ncrpes m •m «

à la période qui est tout à fait distinct de l'impétigo, mais 1 berpes à la période croùteuse peut être confondu avec les croûtes de l'impétigo. Les croûtes, qui succèdent aux vésicules herpétiques, peuvent être en effet tout à fait semblables à celles de l'impétigo; elles sont parfois jaunâtres, sanguinolentes, noirâtres, absolument comme ôelles de l'impétigo excorié. Mais rappelez-vous que l'éruption de l'herpès est toujours moins étendue, mieux limitée, et, de plus, qu'elle n'est pas accompagnée de suintement. Les croûtes tombent rapidement et ne se reproduisent pas; l'herpès est une éruption d'une durée beaucoup plus courte que l'impétigo. Enfin, l'herpès a un siège spécial ; il est para-muqueux, comme on dit en dermatologie ; il siège habituellement autour des muqueuses des lèvres ou autour de-l'orifice des narines.

Les autres affections que vous pouvez confondre avec l'impétigo sont les affections pustuleuses, et notamment Yecthyma.

Les pustules de l'ecthyma sont bien distinctes des pustules de l'impétigo ; ce sont des pustules phlysaciéeSy beaucoup plus profondes, comme vous le savez. Elles sont caractérisées, non pas seulement par une suppuration épidermique, mais aussi par une suppuration dermique. Ces pustules reposent sur une base dure et rouge ; elles ne sont pas superficielles comme les pustules impétigineuses. De plus, les pustules de Tecthyma sont toujours isolées et distinctes ; elles ne sont pas confluentes et groupées les unes à côté des autres, comme celles de l'impétigo. Les pustules ecthymateuses donnent lieu à des croûtes épaisses, très adhérentes, très dures, à des croûtes brunes ou brunâtres, qui n'ont jamais l'aspect jaunâtre et melliforme particulier aux croûtes impétigineuses.

Une autre affection pustuleuse doit être distinguée imp tigo, c'est celle qui est connue sous le nom

Diagnostic

l'ecthyma.

Diagnostic avec le sycosis.

de sycosis parasitaire ou de mentagre. Ce sycosis est la tricbophytie de la barbe. Il est toujours limité aux régions pilaires ; il ne s'étend pas sur les parties de la face dépourvues de poils ; les lésions sont exclusivement bornées à la barbe. Les pustules du sycosis sont plus volumineuses, plus profondes que celles de l'impétigo ; elles sont toujours mêlées à des indurations tuberculeuses, qui succèdent à l'ouverture des pustules, qui persistent après elles et qui sont disséminées sur différents points de la barbe. Ces tubercules n'existent jamais dans l'impétigo, ce qui rend le plus souvent le diagnostic assez facile entre les deux affections.

Il y a encore un diagnostic facile, c'est celui qui consiste à distinguer les croûtes du favus de celles de l'impétigo; il n'y a qu'un dermatologiste peu exercé qui pourrait commettre une telle confusion. Les croûtesfaviques ne sont pas molles, elles sont sèches et pulvérulentes et non pas humides eomme celles de l'impéigo. Ces croûtes ont une coloration jaune soufre tout à fait particulière, et elles présentent une odeur caractéristique; le favus, comme je vous l'ai dit dans la séméiologie générale de la peau, répand une odeur de souris, qu'on reconnaît toujours quand on l'a sentie seulement une fois. Enfin, le favus est accompagné de l'altération et de* la chute des poils, dans lesquels vous pouvez constater la présence des champignons pathogènes. Ce sont autant de caractères qui vous permettront de faire le diagnostic, même dans les cas les plus dénaturés et les plus douteux.

Il y a un autre diagnostic beaucoup plus difficile , c'est celui de la syphilide pustuleuse ou pustvlocrustacée . Les croûtes de la syphilide pustuleuse ressemblent parfois beaucoup à celles de l'impétigo, particulièrement quand elles siègent à la face ou au cuir chevelu ; cependant les deux éruptions présentent des caractères différents. Les pustules syphilitiques

Diagnostic

avec le favus.

Diagnostic

avec la syphilide pustuleuse.

Diagnostic avec la

tuberculose iustulocéreuse.

470 IMPÉTIGO

donnent peu de suintement, elles ne suintent pas autant que celles de l'impétigo ; ces pustules donnent lieu à des croûtes sèches, adhérentes, et non pas molles et humides comme celles de l'impétigo ; ces croûtes présentent aussi une coloration différente, elles sont ordinairement brunâtres ou, tout au moins, verdâtres, mais jamais jaunes comme celles de l'impétigo. Quand elles tombent, elles laissent au-dessous d'elles une tache cuivrée, pigmentée, légèrement cicatricielle, qui n'a rien de commun avec les taches rouges, superficielles, non cicatricielles, qui succèdent à la chute des croûtes de l'impétigo. Enfin, l'éruption syphilitique présente souvent une disposition circinée, tandis qu'au contraire les croûtes de l'impétigo et les pustules, qui donnent naissance à ces croûtes, sont toujours disséminées sans ordre sur une région plus ou moins étendue de la face.

Il y a, Messieurs, une autre affection qu'il faut distinguer de l'impétigo, c'est une forme de tuberculose cutanée superficielle et très atténuée^ que j'ai décrite, en 1889, sous le nom de tuberculose pmtulo-ulcéreuse ou ulcéro-crustacée. Cette affection est caractérisée, au début, par des pustules qui ressemblent à celles de l'impétigo, mais qui sont moins nombreuses et plus localisées, et qui en diffèrent surtout par leur profondeur et par l'ulcération que leurs croûtes recouvrent. 'Dans l'impétigo ulcéré, l'ulcération résulte toujours du grattage ; elle est superficielle et n'a pas la même persistance que dans ces lésions tuberculeuses de la peau, dont je viens de vous parler.

Dans les cas douteux, il sera facile de reconnaître, par l'expérimentation, la nature tuberculeuse de cette lésion puslulo-ulcéreuse ; on n'y trouve pas de bacilles, mais l'inoculation du liquide, provenant des pustules, détermine toujours la tuberculose pérîtonéale chez les cobayes auxquels on a injecté une petite quantité de ce liquide .dans le péritoine.

IMPRTIO0 HERPéTIFORME ...

Enfin, Hébra et Kaposi ont décrit, sous le nom n-trotie d'impétigo herpétiforme, une maladie spéciale, bien nEû* différente de l'impétigo et particulière aux femmes hc?ractè™*' enceintes. Cette affection est constituée nar Hp« mm. de celle

... . ,, *"" ues Pus" affection.

Iules très petites, unitaires, jaunâtres, disposées par groupes, reposant sur une base rouge et enflammée. Rapidement ces pustules se rompent, et elles sont remplacées par une croûte brunâtre. Il y a, d'ailleurs, plusieurs éruptions successives subintrantes, qui font que la maladie dure un certain temps. Ces pustules ont des sièges de prédilection ; vous les observez au début particulièrement aux aines, autour du nombril et sur les seins. Cet impétigo herpétiforme est une éruption très grave, bien différente par conséquent de l'impétigo véritable ; c'est une affection très grave, accompagnée d'une fièvre élevée, d'un état général des plus mauvais, et qui souvent se termine par la mort. Cette dermatose doit donc être considérée comme une maladie infectieuse spéciale.

A cause du volume et de la disposition de ses pustules, à cause des phénomènes généraux graves qui l'accompagnent, à cause des conditions spéciales de son développement, il est absolument impossible de confondre cette éruption avec l'impétigo véritable, et, si je vous ai indiqué ses caractères à propos du diagnostic de l'impétigo, c'est surtout pour vous faire connaître, en passant, une maladie rare, à la vérité, mais qui a été observée non seulement en Allemagne, mais aussi en France, et qu'il est important que vous puissiez reconnaître à l'occasion.

Je reviens à l'impétigo proprement dit. L'impétigo pronostic. est une affection qui présente toujours un pronostic bénin.

Comme c'est, ainsi que vous l'avez vu, une affection artificielle, provoquée, parasitaire, il faut toujours la traiter et dans tous les cas, à tous les Ages, sans craindre

IMPÉTIGO

Traitement, général.

Traitement local.

Applications émollientes

et antiseptiques.

Pommades boriquées.

les métastases. La disparition de l'impétigo n'a pas, en effet, les mêmes inconvénients que la disparition des éruptions diathésiques, comme l'eczéma.

Le traitement, d'ailleurs, est bien simple; vous vous rappelez que l'impétigo s'observe particulièrement chez les enfants lymphatiques; il sera donc bon de modifier le tempérament lymphatique par des médicaments appropriés, notamment par l'huile de foie de morue et les préparations ferrugineuses, par exemple le sirop d'iodure de fer.

Quant au traitement local, il varie suivant l'époque de la maladie.

Au début, il faudra prescrire des cataplasmes d'amidon ou des applications émollientes et à la fois antiseptiques, particulièrement des compresses de tarlatane, imbibées d'une solution saturée d'acide borique; puis, à cette période également, vous ferez bien de saupoudrer les parties malades avec un mélange de poudre d'amidon et de poudre de talc, auxquelles vous associerez une petite quantité d'acide borique. Le but de ces poudres est de modérer le suintement et d'activer la formation des croûtes.

Quand l'irritation locale est apaisée, quand les croûtes sont tombées, c'est alors qu'il faut appliquer à la surface de la peau des pommades curatives, antiparasitaires. Je vous conseille surtout l'application des pommades à l'acide borique, soit du glycérolé d'amidon borique, soit de la vaseline boriquée.

J'ai constaté jadis un des premiers, à l'Hôpital des Enfants, l'efficacité de l'acide borique dans le traitement de l'impétigo. On peut dire que l'on guérit presque sûrement toutes les formes d'impétigo, dans la plupart des cas, exclusivement avec cette médication boriquée très simple.

Les pommades à l'acide borique sont préparées au 1/10*; le meilleur excipient pour ces pommades est le glycé-

rolé d'amidon : 30 grammes dé glycérolé d'amidon et 3 grammes d'acide borique finement pulvérisé. Pour rendre la pommade plus épaisse, je vous conseille d'y introduire une poudre inerte, de l'oxyde de zinc, par exemple, dans la proportion de 3 à 5 grammes pour 30, ou mieux du précipité tyanc, qui a également une action antiparasitaire, comme l'acide borique. Au moyen de cette pommade, vous guérirez très facilement les affections impétigineuses.

Cependant il y a des cas plus rebelles, et c'est pour Pommades

i i i u -j i • r au précipité

ces cas, pour ceux dans lesquels 1 acide borique ne réus- jaune; sil pas assez rapidement, que Ton a conseillé l'application ^yUque^u" d'autres pommades. On a employé, notamment, la pom- 8al01* madeau précipité jaune dans la proportion de 1 gramme pour 20 grammes de vaseline. On a conseillé aussi les pommades à l'acide salicylique dans la proportion de 50 centigrammes à 1 gramme pour 50 grammes d'excipient, c'est-à-dire au 1/50° ou au 1/100*. Vous ferez bien, également, d'incorporer dans ces pommades à l'acide salicylique une petite quantité d'oxyde de zinc, par exemple 5 à 10 grammes pour 50 grammes d'excipient. Enfin, on a préconisé la pommade au salol au i/106.

Bazin employait jadis, contre l'impétigo, l'huile de Huile décade. cade pure ou mitigée, et certainement c'était un traitement qui réussissait très bien. Avant l'acide borique, le meilleur traitement de l'impétigo était incontestablement l'huile de cade, mais l'huile de cade a des inconvénients que je vous ai déjà signalés, inconvénients d'odeur et de couleur, qui font qu'aujourd'hui l'emploi de ce médicament est abandonné, quand il peut être remplacé par un autre ; or, dans l'impétigo, l'acide borique peut remplacer avantageusement l'huile de cade.

Enfin, en raison de la contagion facile de l'impétigo, Prophylaxie. il est bon de soumettre le malade à des mesures d'isolement. La prophylaxie s'impose surtout dans les

474 BGTHTMA

familles, où les enfants sont nombreux, et dans les écoles. Il faut, non pas isoler complètement les enfants atteints, mais recommander aux parents ou aux instituteurs de mettre ces enfants à l'écart, de façon à ce qu'ils n'aient pas de contact direct avec les autres enfants. De plus, il est bon de couvrir la partie malade de topiques isolants, non seulement comme moyen de traitement, mais surtout pour prévenir la contagion d'un enfant à un autre.

derimpéti1© Pour préciser vos souvenirs, permettez-moi maintenant de vous indiquer les formules des principales pommades employées dans le traitement de l'impétigo.

¥ Acide borique pulvérisé 3 à 4 grammes.

Précipité blanc 3 —

Glycérolé d'amidon ou vaseline 30 —

y Acide borique pulvérisé 3 grammes.

Oxvde de sine 5 —

Glycérolé d'amidon 30 —

¥ Précipité jaune 1 gramme.

Vaseline 20 —

^ Acide salicylique 0,30 à 0,60 centigr.

Oxyde de sine 3 grammes.

Vaseline 30 —

¥ Salol 3 grammes.

Si vous employez Phutle de cade mitigée, vous pourrez formuler ainsi la préparation :

* H*u> de caJe pure de genévrier ;.. i «.-

Huue d\aTe " J a 15 «»■■■■»•

fettj*»* Messieurs 1 aKvulation cutanée des agents de la sup-

fur*: ;^u |vul donner Heu, en dehors de l'impétigo, à uxv au:r* iesîou pustuleuse plus profonde, qui est connue sous le nom dV-;V„wn.

ÉTIOLOGIB 475

L'ecthyma est une éruption caractérisée par des pus- Définition, tules arrondies, de dimensions variables, mais généralement assez volumineuses, pustules isolées, peu nombreuses, reposant sur une base dure et enflammée, auxquelles succèdent des croûtes brunes, épaisses, et parfois des ulcérations plus ou moins profondes.

Les anciens dermatologistes donnaient le nom de Définition du rupia à une lésion analogue, mais de dimensions plus '"P1** volumineuses; au lieu d'être une vésicule purulente comme l'ecthyma, le rupia est une bulle purulente ■. Les croûtes du rupia sont plus volumineuses et plus stratifiées que celles de l'ecthyma.

Ces deux lésions peuvent être rapprochées l'une de l'autre, car elles apparaissent dans des conditions semblables et coexistent souvent chez le même sujet.

La forme la plus habituelle de ces suppurations cutanées, ecthyma ou rupia, est la pustule de l'ecthyma.

Cette pustule résulte, comme celle de l'impétigo, de Nature ^ la l'insertion de microbes pyogènes dans les couches épi- maladie, dermiques.

Il m'est absolument impossible de vous dire, d'une façon précise, pourquoi, dans certains cas, la suppuration épidermique prend la forme impétigineuse et dans d'autres cas la forme ecthymateuse.

Peut-être cette différence morphologique de la lésion tient-elle au plus ou moins de profondeur de l'inoculation épidermique ou à la nature des microbes inoculés.

Quoi qu'il en soit, on trouve dans le pus de la pustule des parasites différents ; on y trouve des cocci isolés, des staphylocoques et des streptocoques.

Le pus de ces pustules est inoculable et auto-inoculable, comme M. Vidal l'a montré le premier. Mais les inoculations ne réussissent pas toujours et, d'autre part, c'est le pus dans son intégrité qui est inoculable ; les cultures des microbes recueillis dans les pustules ne peuvent reproduire la pustule d'ecthyma typique.

476 ECTHYMA

Étiologie. L'ecthyma est donc une forme d'infection suppurainfection tive de la peau. Mais les microbes pyoeènes, qui lui

d origine in- r . . ,

teme. donnent naissance, ne viennent pas toujours de l'extérieur ; la peau peut s'infecter par la voie interne. On observe, en effet, l'ecthyma dans le décours de certaines maladies infectieuses, comme la scarlatine, la variole surtout et la fièvre typhoïde.

Au déclin de la fièvre typhoïde, ainsi que l'a montré M. Bouchard, l'éruption ecthymateuse peut être considérée comme une sorte de décharge cutanée bactérienne, provenant d'une infection secondaire à la fièvre typhoïde. C'est dans les cas de ce genre qu'on observe l'éruption simultanée d'un grand nombre de pustules.

infection Dans d'autres cas, à la vérité, à la suite de la fièvre terne; typhoïde ou d'autres fièvres graves, l'ecthyma peut

ses causes. r^suj^er tfune infection externe, de la pénétration

directe des microbes par des excoriations cutanées, l'extension de l'éruption provenant d'auto-inoculations successives.

Maladies L'inoculation directe des microbes pyogènes, producpaetSpru- S teurs de l'ecthyma, s'observe, comme épiphénomène se- "gratt âge* ; condaire, dans toutes les affections parasitaires, à la suite du grattage, principalement dans la gale et dans la phthiriase, et également dans toutes les maladies prurigineuses, telles que l'eczéma, le prurigo, etc. Substances Tous les ouvriers qui manient des substances irrimaipropres. tantes, pouvant excorier la peau, et surtout des substances malpropres, sont plus aptes que les autres à contracter l'ecthyma. Tels sont les garçons d'écurie, les peintres, les maçons, les épiciers, les mégissiers, chez lesquels vous observez très fréquemment cette forme de suppuration cutanée localisée.

Causes pré- Enfin, il y a, comme causes prédisposantes de Tîdà^cachexfe! fection ecthymateuse, des conditions de terrain. L'ecthyma est plus fréquent chez les enfants «t chez les

•ma.

vieillards, à cause de la débilité naturelle des âges extrêmes. On l'observe surtout chez les individus déprimés par la misère, par les excès alcooliques ou par une alimentation insuffisante, en un mot chez tous les cachectiques et chez tous les débilités. On l'observe particulièrement chez les diabétiques et chez les brightiques, etc.

Telles sont les causes de l'ecthyma; voyons maintenant quelle est l'évolution de l'éruption ecthymateuse.

La lésion débute par une petite tache érythémateuse Description. et prurigineuse, sur laquelle s'élève rapidement une papule rouge, conoïde et douloureuse.

Dès le second jour ou plus tôt, vous voyez appa- Évolution raître, au sommet de cette petite saillie conoïde, un d'ect^yf " e point jaunâtre, résultant du soulèvement de Tépiderme par le pus. La suppuration ne tarde pas à envahir toute l'étendue de la saillie primitive et, dès le troisième ou le quatrième jour, la pustule est constituée.

À sa période d'état, cette pustule est le type des pustules phlysaciées, dont elle présente, d'ailleurs, la constitution anatomique générale, que je vous ai déjà décrite dans les lésions élémentaires de la peau. Cette pustule est arrondie, proéminente, entourée d'une auréole érythémateuse, et repose sur une base dure, rouge et enflammée. Ses dimensions sont variables : tantôt la pustule est toute petite, pas plus grosse qu'un pois; mais elle est habituellement beaucoup plus large, elle atteint la dimension d'une pièce de 50 centimes, et même davantage.

Vers le septième jour, la pustule se déchire; le pus se concrète sous forme d'une croûte brunâtre ou jaunâtre, épaisse, irrégulière, enchâssée profondément dans le derme.

La croûte elle-même tombe au bout d'un temps variable et, à sa place, vous voyez une tache rougeâtre,

478 ECTHYMÀ

persistante, ou même, si l'inflammation est plus profonde, une cicatrice violacée.

Dans quelques cas, particulièrement chez les vieillards et chez les individus cachectiques, au-dessous de la croûte se trouve une ulcération atonique, lente à se cicatriser, donnant lieu, quand elle se cicatrise, à des cicatrices indélébiles.

Caractères du Tels sont les caractères de la pustule de l'ecthyma. rupia* La lésion du rupia est un peu différente. Le soulèvement épidermique est d'emblée plus volumineux et prend la forme huileuse. La bulle purulente du rupia est plus superficielle que celle de l'ecthyma ; mais, au contraire, sa base n'est pas indurée, et l'inflammation périphérique est moins marquée. Le contenu des bulles n'est pas franchement purulent, comme dans l'ecthyma; il est souvent sanieux ; c'est un mélange de sérosité, de pus et de sang.

Les croûtes du rupia sont plus volumineuses, plus saillantes et surtout plus larges; elles ont un aspect stratifié, conchyliforme, qu'on a comparé à celui dune écaille d'huître ou de patelle. De plus, ces croûtes ont une tendance incessante à s'accroître graduellement à la périphérie. En effet, dans le rupia, vous voyez souvent des soulèvements épidermiques bulleux, périphériques, annulaires, se produire successivement et excentriquement autour de la croûte primitive. Chacun de ces soulèvements devient croûteux lui-même, et c'est ce qui fait qu'au bout d'un certain temps, les croûtes du rupia présentent un aspect stratifié tout à fait particulier. La croûte, dans son ensemble, est en quelque sorte constituée par un certain nombre de croûtes superposées, celle qui est au centre étant à la fois la plus petite, la plus superficielle et la plus ancienne. Les croûtes du rupia sont très adhérentes, beaucoup plus persistantes encore que celles de l'ecthyma. Enfin, elles recouvrent des ulcérations plus larges et plus profondes.

RUPIA 479

Malgré ces caractères différents, la lésion du rupia est de même nature et de même origine que celle de l'ecthyma; mais c'est une forme beaucoup plus rare, si Ton sépare du rupia les syphilides crustacées volumineuses, qu'on avait jadis à tort confondues avec lui et décrites sous le nom de rupia syphilitique.

Le rupia est exclusivement observé chez les cachectiques, et on peut dire que c'est une lésion assez exceptionnelle.

Ces lésions pustulo-croûteuses d'ecthyma et de rupia Sièges

r J r de recîhyma

siègent surtout aux membres inférieurs, particulière- et du rupia. ment sur les jambes et aussi sur les fesses et sur les cuisses. L'ecthyma peut affecter également le dos et les épaules, mais il est tout à fait exceptionnel à la face. Les pustules sont toujours isolées ; habituellement, 3 March4e

v . J , \ de 1 éruption.

elles sont localisées et en petit nombre. Mais, même si Phénomènes l'éruption est généralisée, elle reste discrète, et il n'y a jamais un aussi grand nombre de pustules que dans l'impétigo.

L'ecthyma évolue par poussées successives, c'est-àdire que toutes les pustules ne sont pas contemporaines, et, en raison de la persistance du mauvais état général du sujet, il se fait plusieurs éruptions les unes après les autres.

Le retentissement douloureux est en rapport avec le nombre et le volume des pustules.

Cette inflammation cutanée suppurative s'accompagne souvent de propagation aux lymphatiques, beaucoup plus fréquemment encore que l'impétigo. Les ganglions lymphatiques sont engorgés ; ils suppurent même quelquefois, et, dans certains cas, leur inflammation donne lieu à des phlegmons profonds.

L'ecthyma est accompagné de phénomènes généraux, habituellement peu marqués, si vous ne considérez que ceux qui sont dus à l'éruption elle-même ; rarement, vous observez de la fièvre.

480 BGTHTMA

Pronostic. Toute la gravité dépend, non de l'éruption elle-même, mais de l'état du sujet sur lequel l'ecthyma se développe, et c'est, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, toujours chez des individus affaiblis et cachectiques qu'on observe cette maladie. I

CompH- Cependant, l'ecthyma peut présenter par lui-même

l'éruption ec- des complications, déterminées par la pénétration t yma use. jang i>£Conomie (jes agents de la suppuration. Un

dermatologiste de. Lyon, M. Augagneur, a décrit des néphrites infectieuses consécutives à l'ecthyma. Dans certains cas, où l'éruption ecthymateuse est très étendue, où les pustules sont nombreuses, en même temps qu'on voit se manifester un état général assez grave, si Ton examine l'urine, on y trouve de l'albumine. Le mécanisme de cette albuminurie est le même que celui de toutes les albuminuries infectieuses. La néphrite consécutive aux suppurations cutanées doit être rapprochée des néphrites infectieuses qui ont été observées dans un certain nombre de maladies, particulièrement dans la fièvre typhoïde et dans la variole. Vous voyez donc que l'ecthyma, tout en étant une éruption accidentelle, sans retentissement général le plus souvent, peut, dans un certain nombre de cas, exceptionnels à la vérité, donner lieu à des complications viscérales assez graves.

Variétés. L'ecthyma présente plusieurs variétés, en rapport

surtout avec les conditions étiologiques dans lesquelles il se développe ; nous allons examiner maintenant ces diverses variétés.

Ecthyma L'ecthyma, dit symptomatique, est celui qui se montre que. au déclin des maladies infectieuses, particulièrement dans la convalescence de la variole, ainsi que M. du Gastel, notamment, en a rapporté des exemples. On l'observe aussi dans la fièvre typhoïde, où il a été étudié, d'une manière complète, par le professeur Bouchard et par M. Hanot.

BCTHYMA CACHECTIQUE* 481

Je vous ai indiqué la pathogénie de cet ecthyma symptomatique. Il était déjà connu de Bateman, qui le rattachait à la variété qu'il avait dénommée ecthyma luridum.

L'ecthyma typhique siège particulièrement sur les fesses, sur lés cuisses et sur le dos. Il est constitué par des pustules parfois très nombreuses, bien que parfaitement isolées les unes des autres. Ces pustules, d'ailleurs, sont superficielles, de dimensions variables ; elles se rompent avec facilité par les frottements multiples, auxquels le corps des malades est exposé, et donnent lieu à des ulcérations douloureuses, qui guérissent sans laisser de cicatrices.

Cet ecthyma de la fièvre typhoïde, ou plus exactement qui s'observe dans le décours de la fièvre typhoïde, est inoculable. J'ai vu une infirmière, qui soignait des femmes atteintes de fièvre typhoïde et d'ecthyma, contracter, par inoculation directe, des pustules à la partie antérieure des avant-bras et des poignets.

V ecthyma de% cause externe est une éruption artifi- Ecthyma de cielle, causée par lès irritations cutanées. Cet ecthyma externe. peut être parasitaire, consécutif à la gale, ou professionnel, observé chez les individus qui manient des substances irritantes. Dans les deux cas, c'est une éruption bénigne et de courte durée.

Il est caractérisé par des pustules superficielles, qui guérissent le plus souvent sans laisser aucune cicatrice.

Il y a deux autres variétés d'ecthyma : l'ecthyma cachectique et l'ecthyma infantile, variétés dans lesquelles les lésions sont plus profondes, plus longues et plus durables. Dans ces variétés, les microbes pyogènes ne restent pas localisés à 1'épiderme, ils envahissent le derme, et les pustules laissent après elles des cicatrices parfois indélébiles.

L'ecthyma cachectique est observé surtout chez les cachectique

482 * BCTHYMA

vieillards ; on le rencontre aussi chez les individus de tout âge, débilités par la misère ou par les excès, particulièrement par les excès alcooliques. Il siège de préférence aux jambes, parfois aux cuisses; dans quelques cas exceptionnels, on Ta vu envahir le tronc et les membres supérieurs.

Il est caractérisé par des pustules volumineuses, auxquelles succèdent des croûtes épaisses, très adhérentes, qui recouvrent des ulcérations rebelles. Ces ulcérations, longues à se cicatriser, prennent quelquefois le caractère gangreneux et sont constituées par des pertes de substance profondes, irrégulières. Cette forme gangreneuse de l'ecthyma est d'ailleurs assez rare.

L'ecthyma cachectique est toujours une affection de longue durée, qui donne lieu à des cicatrices profondes, entourées d'une zone pigmentée qui persiste pendant un temps très long.

Ectfhyna "* L'ecthyma infantile est aussi, une manifestation cachectique, propre aux jeunes enfants. Il est remarquable par sa gravité et par sa généralisation. On l'observe chez les enfants débiles, athreptiques, auxquels on donne une nourriture insuffisante ou défectueuse.

II est constitué par des pustules de dimensions variables, disséminées sur les membres et sur le tronc, et qui peuvent même, particularité importante, envahir la face. Ces pustules recouvrent des ulcérations profondes, irrégulières, occupant parfois toute l'épaisseur de la peau, et très lentes à se cicatriser.

L'ecthyma infantile comporte un pronostic grave. Les enfants, qui en sont atteints, maigrissent rapidement et arrivent en peu de temps à la cachexie. Ils présentent une altération profonde des fonctions, digestives, avec diarrhée et vomissements ; mais il faut reconnaître que ces symptômes généraux sont plutôt en rapport avec la cause qui a produit l'ecthyma qu'avec l'ecthyma lui-même.

Rupia escharotica.

Dans quelques cas, chez les enfants atteints de cette forme d'ecthyma, les pustules sont encore plus volumineuses, ce sont véritablement des bulles. Ces bulles sont larges, irrégulières, entourées d'une auréole violacée, remplies d'un liquide noirâtre, séro-sanguinolent. Le liquide s'écoule et ne se concrète pas sous forme de croûtes. Cela est très important, car c'est la seule forme d'ectbyma dans laquelle la période pustuleuse ne soit pas remplacée par une période croûteuse. Après la rupture des pustules, on a sous les yeux des ulcérations profondes, larges, gangreneuses, baignées par un pus sanieux et fétide. On voit successivement des bulles semblables poindre à la surface des téguments, sur différentes régions du corps. Cette éruption est accompagnée de fièvre, d'un état général très grave, et elle amène souvent la mort.

Si l'affection guérit, ce qui est le cas le plus exceptionnel, les pustules laissent à leur place des cicatrices profondes et irrégulières.

Cette forme bulleuse, ulcéreuse et gangreneuse, non croûteuse, de l'ecthyma a été décrite par les anciens auteurs comme une variété de rupia, sous le nom de rupia escharotica. C'est, d'ailleurs, une forme tout à fait exceptionnelle, au moins en France.

Telles sont, Messieurs, les principales variétés de Diagnostic. l'ecthyma, auxquelles vous aurez affaire dans votre pratique. J'arrive maintenant au diagnostic général de la maladie.

Théoriquement, ce diagnostic devrait être fait avec toutes les pustules; mais il y a des affections pustuleuses qu'il est impossible de confondre avec l'ecthyma ; telles sont la variole et la vaccine, qui ont une évolution tout à fait différente.

Les pustules de Y acné sont également faciles à. distinguer de l'ecthyma. Elles ont une évolution plus lente; elles sont, en général, plus nombreuses. Les

Diagnostic avec l'acné.

BCTHYMA

Diagnostic

avec l'impétigo.

Diagnostic

avec

la mentagre.

Diagnostic

avec la furonculose.

Diagnostic

avec

la syphilide

pustulo-

crustacée.

pustules acnéiques sont dures, plus petites, plus acuminées que celles de l'ecthyma. Elles siègent particulièrement à la face, où, au contraire, l'ecthyma n'apparaît jamais.

Les pustules de Yimpétigo sont beaucoup plus confluentes : elles ne sont pas isolées, mais agglomérées et réunies les unes aux autres par groupes; elles sont, d'ailleurs, tout à fait superficielles, tandis que celles de l'ecthyma sont profondes ; elles, donnent lieu à des croûtes jaunes, molles et humides, différentes des croûtes de l'ecthyma. En somme, les caractères qui distinguent l'impétigo de l'ecthyma sont les caractères différentiels des pustules psydraciées et des pustules phlysaciées.

Les pustules de la trichophytie de la barbe, connue sous le nom de mentagre ou de sycosis parasitaire* ressemblent à celles de l'ecthyma. Mais rappelez-vous que les pustules de la mentagre sont localisées à la barbe, que chacune de ces pustules est traversée par un poil, et qu'enfin vous voyez, mêlées aux pustules, des nodosités tuberculeuses, plus ou moins dures et volumineuses, qui n'existent dans aucune forme d'ecthyma.

Les furoncles ne peuvent non plus être confondus avec les pustules de l'ecthyma. Ce sont de petites tumeurs dures, profondes, beaucoup plus consistantes que l'ecthyma, beaucoup plus inflammatoires aussi. Les furoncles se terminent par l'élimination d'un bourbillon, résultant de la mortification du tissu cellulaire et qui ne ressemble en rien au contenu liquide de la pustule ecthymateuse.

Le diagnostic est, au contraire, très difficile quelquefois avec les syphilides pustulo-crustacées; mais voici les caractères qui vous permettront de distinguer les syphilides pustuleuses de l'ecthyma. Les syphilides ont souvent une auréole cuivrée. Elles ont une marche plus lente. Les phénomènes inflammatoires, qui les

accompagnent, et le retentissement douloureux, auquel elles donnent lieu, sont beaucoup moindres que dans l'ecthyma. Les syphilides ont une tendance plus grande à l'ulcération. Elles sont très fréquentes à la face, tandis qu'au contraire l'ecthyma est absolument exceptionnel dans cette région. Les ulcérations de la syphilis • sont plus profondes que celles de l'ecthyma; elles sont taillées à pic et donnent lieu à des croûtes plus épaisses, grisâtres ou verdâtres, quelquefois stratifiées comme celles du rupia, mais dans tous les cas beaucoup plus épaisses et beaucoup plus adhérentes. Enfin, les cicatrices, qui succèdent aux pustules de la syphilis, sont plus régulières, plus superficielles, et plus lisses que les cicatrices des pustules d'ecthyma. Ces cicatrices ont un aspect pigmenté tout à fait spécial; la pigmentation, comme vous le savez, disparait du centre à la périphérie, de sorte qu'au bout d'un certain temps, la cicatrice syphilitique est blanche et lisse au centre, et pigmentée à la périphérie.

Le traitement de l'ecthyma est généralement assez Traitement, simple.

Comme traitement général, étant données les condi- Traitemen tions spéciales de débilitation dans lesquelles l'ecthyma se développe, vous devrez, en premier lieu, prescrire à vos malades une alimentation réparatrice. Puis, il sera bon d'ordonner des préparations ferrugineuses et toniques, par exemple de l'iodure de fer, des amers et des préparations de quinquina.

Pour les enfants, le meilleur tonique est le lait d'une bonne nourrice, de sorte que, quand les enfants atteints d'ecthyma sont nourris au biberon, ce qui est le cas le plus fréquent, ou quand ils ont une nourrice défectueuse, il faut leur donner une nourrice ou changer leur nourrice, si celle-ci est mauvaise, et vous verrez parfois l'affection guérir par ce moyen très simple.

ECTHYMA

Traitement local.

Traitement

de

la période

pustuleuse.

Le traitement local de l'ecthyma n'est pas non plus très compliqué, mais comporte des indications différentes selon les périodes.

1° À la période pustuleuse, avant que les pustules soient ouvertes, je vous recommande d'éviter soigneusement l'application de topiques humides, l'application de corps gras ou de pommades, qui favorisent la pullulation des microbes et la suppuration. A la période pustuleuse, il faut vous contenter de saupoudrer simplement la lésion ecthymateuse avec une poudre inerte, de la poudre de talc ou d'amidon, à laquelle vous incorporez une substance antiseptique, par exemple une certaine proportion de poudre d'acide borique.

Pour prévenir les auto-inoculations des pustules, et vous avez vu que la propagation de l'ecthyma à la surface de la peau se fait surtout par auto-inoculations successives, pour prévenir ces auto-inoculations, il faut isoler les pustules, il faut les recouvrir, par exemple, d'un morceau de sparadrap de Vigo, ou mieux d'un morceau de sparadrap à l'emplâtre rouge, dont la formule, donnée par M. Vidal, est la suivante :

Emplâtre diachylon 27 grammes.

Cinabre 1 gr. 50

Minium 2 gr. 50

Traitement

de la période

croûte use.

Vous découpez des morceaux de ce sparadrap, que vous appliquez sur chaque pustule ecthymateuse, de façon à l'isoler d'une façon complète.

2° Quand les croûtes sont formées, il faut les respecter ; il faut bien se garder de les faire tomber, car elles constituent le revêtement protecteur, qui permet la cicatrisation sous-jacente de l'ulcération ecthymateuse. Cependant, si les croûtes sont trop lentes à se détacher, il faudra favoriser leur chute au moyen de l'application de cataplasmes ou de compresses antiseptiques et émollientes, par exemple de compresses de