CHAPITRE ÎII

ECTHYMA .

L’ectbyma, d’après son étymologie, du mot grec indique une éruption quelconque; Willan est le premier qui l’ait défini d’une manière précise : nous adoptons sa définition en appelant ainsi une maladie caractérisée par une éruption de pustules phlyzaciées, assez volumineuses, arrondies, susceptibles de se dessécher en croûtes et de laisser ensuite une tache violette persistant pendant quelques semaines. Willan plaçait l’ectliyma dans sa classe des Piistules entre la variole et l’impétigo, et semblait ainsi, par cet assemblage peu méthodique, vouloir fournir des arguments aux adversaires de sa classification. Dans son traité des dermatoses, Alibert range l’ectliyma, qu’il appelle phlyzacia, dans la classe des eczèmes, maladies inflammatoires simples. Quant à nous, considérant son développement comme étant ordinairement accidentel et en dehors des infiuences

tlAnoy,

maladies cutanées accidentelles.

iliathésiques, nous l’avons placé clans la seconde classe de notre classification dermatologique.

Nous diviserons l’ecthyma, suivant sa marche, en ecthyma aigu et en ecthyma chronique.

Nous subdiviserons l’ecthyma aigu en ecthyma simple et ecthyma gangréneux, et l’ecthyma chronique en ecthyma des enfants, et ecthyma des adultes ou ecthyma cachectique.

§ I. — Ectbj’ma aigu.

i* Ecthyma simple.

L’ecthyma simple commence par un léger soulèvement épidermique, accompagné d’une cuisson et d’une démangeaison peu vives; puis, 1e soulèvement épidermique augmentant, il survient une pustule parfaitement arrondie, entourée d’une auréole rouge, et contenant un pus bien lié semblable au pus phlegmoneux. Au bout de deux ou trois jours l’épiderme se rompt, le pus s’épanche au dehors, et mêlé à de la lymphe plastique, se concrète en donnant lieu à des croûtes d’un gris jaunâtre, quelquefois brunes ou noires par l’addition du sang. La croûte ecthymateuse est arrondie comme la pustule qui lui a donné naissance; elle adhère aux parties sous-jacentes et présente au-dessous d’elle (juand on la* détache trop tôt une ulcération assez profonde ; quand on la laisse tomber spontanément on trouve à sa place une tache violacée due à la formation d’épiderme nouveau, et qui ne tarde pas elle-mOine à s’elfaccr.

Quehjuefois les pustules d’ecthyma se forment sans douleur, mais, le plus ordinairement, un sentiment de cuisson, de chaleur, ou même de douleur lancinante, accompagne le début et la formation de la pustule. La douleur est surtout vive lorsque l’épiderme se rompt trop tôt ou lorsque l’enlè-

ECTHYMA.

vement prématuré de la croûte met rulcération en contact avec l’air ou avec des corps irritants.

Dans l’eclhyma, plusieurs pustules se développent, soit simultanément, soit successivement; ordinairement isolées les unes des autres, rarement elles se réunissent en groupe, et dans les cas où elles se touchpnt, il est facile de reconnaître l’association de plusieurs pustules distinctes, tandis que dans les éruptions psydraciées on ne trouve qu’un vaste soulèvement épidermique sans que l’on puisse distinguer les pustules primitives. Le nombre des pustules est variable : très rarement il n’y en a qu’une, et plus souvent on en voit un grand nombre qui peuvent envahir les différentes régions de la peau ; cependant elles siègent de préférence aux mains et aux pieds, on les trouve encore assez souvent sur les membres, sur le tronc et sur les fesses ; il est plus rare de les rencontrer à la figure.

Outre les phénomènes locaux que nous venons d’exposer, on observe encore quelquefois dans l’ecthyma des phénomènes généraux : un malaise général avec courbature, céphalalgie, inappétence, tous symptômes accompagnés d’un léger mouvement fébrile. Quand l’ecthyma est très étendu, et lorsque les pustules sont nombreuses, des phénomènes analogues à ceux de toute suppuration se produisent : le malaise général est plus prononcé, il y a quelquefois une tendance aux lipothymies, et l’on observe des frissons erratiques. Du reste, ces phénomènes généraux ont habituellement peu de durée, à moins toutefois que l’ectbyma ne soit aggravé par des affections concomitantes constituant des complications.

Ces complications sont de plusieurs sortes : tantôt ce sont de simples pliénouièiies d’iiinammalion ambiante, tels (]ue du gonflement et de la rougeur du tissu celiuiuiic sous-

MALADIFS rUTANKES ACCIDKMF LLF.S.

ciiliiiié avec des al)cès peu clemliis ; tanlùt les lymphatiques s’eiillammenl aiilour do la pustule, et on les voit s’irradier sous lorme de rubans rougeâtres vers les ganglions correspondants, qui sont eux-mêmes tuméfiés et endoloris. Le luroncle est une affection qui accompagne fréquemment encore les pustules d’ecthyma, et nous en dirons autant du panaris superficiel ou tourniole qui se développe autour des ongles. Il semble d’ailleurs que chez les malades atteints d’ecthyma, il y ait vers la peau et vers le tissu cellulaire sous-cutané une grande facilité de suppuration. Outre les furoncles et les tournioles dont nous parlons, toute piqûre, toute écorchure, au lieu de se guérir promptement, tend à s’étendre et à suppurer. Dans le monde on constate cette disposition particnlière en disant que ces malades ont de l'humeur.

L’ecthyma simple suit une marche aiguë.” Chaque pustule parcourt ses périodes en peu de temps : cinq jours, dix jours tout au jilus, suffisent pour la faire disparaître, et il ne reste plus alors qu’une tache violacée qui s’efface insensiblement. Mais au fur et à mesure que des pustules s’effacent il s’en produit de nouvelles, de sorte que la maladie peut durer plusieurs semaines, quelquefois môme plusieurs mois. Ainsi l’éruption est toujours aiguë, mais par suite de poussées nouvelles, la maladie peut véritablement devenir cbronique.

La guérison est la terminaison la plus ordinaire de l’ecthyma, mais quelquefois, quand la constitution est détériorée, aucune tendance salutaire ne se manifeste, les pustules se perpétuent, chacune d’elles a une durée de plus en plus longue, la chronicité s’établit, et quand les croûtes viennent à tomber, elles laissent à découvert une ulcération de mauvaise nature. La lymphangite qui complique souvent l’ecthyma est ordinairement peu grave; dans quelques cas très

lîCTHYMA. 53

.rares cette complication a pu cependant amener une terminaison funeste.

Le diagnostic de l’ecthyma est facile ; l’isolement de la pustule, sa forme arrondie et l’auréole rouge qui l’entoure, son volume, sa marche aiguë, feront éviter toute confusion. Disons quelques mots cependant des affections qui présentent quelque ressemblance avec cette maladie, et qui pourraient parfois vous induire en erreur, ce sont le furoncle, l’impétigo, l’acné, le pempliigus et les éruptions syphilitiques.

Le furoncle débute par une petite pustule moins aplatie peut-être que dans l’eclhyma, et entourée d’un cercle rouge comme dans cette dernière affection, aussi, à cette période dé début, le diagnostic est-il difficile; mais plus tard, tandis que la pustule ectbymateuse se soulève sans se rompre et sans grande participation du tissu cellulaire, dans. le furoncle la pustule initiale se rompt de bonne heure, une couleur brune et sombre colore la peau, il survient un gonflement considérable, les douleurs deviennent vives et lancinantes, puis plus tard une matière gangréneuse, le bourbillon, s’échappe au milieu d’un pus bien lié, ordinairement coloré par du sang.

L’ecthyma et l’impétigo sont deux affections pustuleuses, mais leur aspect est bien différent. Dans l’impétigo, les pustules, loin d être isolées, régulières et volumineuses, sont petites, inégales, rapprochées, et souvent même confondues les unes avec les autres, en un mot elles sont psydraciées. Au bout de quelques jours ces pustules se rompent et se recouvrent de croûtes inégales, irrégulières, ne ressemblant en rien aux croûtes de Fecthyma. L’espace qu’elles occupent, toujours étendu, s’accroît par voie de contiguïté, tandis que les pustules de l’ectbyma se développent isolément.

11 est quelquelois difficile de différencier l’acné et l’ecthy-

h!x MALADIES CUTANÉES ACCIDENTELLES,

ma; remarquons loulefois que dans l’ecUiyma tout ce qui constitue la pustule est envaliipar la suppuration, tandis que dans l’acné on trouve presque toujours une base non suppurante. Les pustules de la plupart des variétés d’acné sont I d’ailleurs petites, acuminées, elles occupent presque exclusivement le visage, les épaules et la poitrine, elles ont une marche plus chronique.

Dans quelques cas de pemphigus aigu, lorsque les bulles se terminent par suppuration il peut y avoir une certaine ressemblance avec l’ecthyma; mais, dans la première maladie, le soulèvement épidermique est moins régulièrement arrondi, il occupe souvent un espace plus étendu, et lorsque l’épiderme vient à se rompre, la croûte qui résulte de la dessiccation du pus est moins dure, moins épaisse, et si cette croûte est enlevée, l’ulcération paraît plus superficielle.

Rarement il y aura lieu de confondre un ecthyma simple avec les pustules syphilitiques-, en effet, ces dernières présentent toujours un aspect particulier. Ainsi, outre la coïncidence d’autres accidents, tels que engorgements ganglionnaires, plaques muqueuses, etc., les syphilides pustulocrustacées, sont entourées d’une auréole brune, tendent à la cbronicité, et durent souvent un mois, six semaines, et même plus ; elles laissent fréquemment, quand les croûtes se détachent, des ulcérations irrégulières, inégales, souvent taillées à pic, quelquefois serpigineuses. Enfin, il y a absence complète de réaction locale, il n’y a ni douleurs ni démangeaisons.

Pronostic. — On peut toujours porter sur l’ecthyma simple un pronostic favorable', d’une durée courte en général, il parcourt rapidement ses périodes et arrive vite à guérison. Cependant, chez les vieillards ou chez les sujets profondément débilités, il a de la tendance à passer à la chronicité, et à revêtir la forme cachectique.

ECTHYMA.

Étiologie. — Les causes de recthyma sont prédisposantes et occasionnelles. Il est certain que l’enfance, la première jeunesse, le tempérament lymphatique, l’été ou le commencement du printemps, favorisent le développement de cette affection ; mais presque toujours sa production est soumise à l’influence de causes directes. Parmi ces causes, l’irritation de la peau joue 1e rôle principal. Ainsi des frictions avec des pommades rances ou irritantes, comme la pommade stibiée par exemple, déterminent une véritable éruption ecthymuteuse. Il n’est pas rare non plus d’observer des pustules d’ectbyma sur les limites d’un vésicatoire, mais, chose plus remarquable, nous en avons rencontré après l’application d'un vésicatoire sur la poitrine dans le point correspondant et opposé ou aucun emplâtre n’avait été appliqué.

Quelle que soit l’importance des causes que nous venons d’énumérer, elles sont loin d’être aussi fréquentes que l’irritation déterminée à la peau parla présence de l’acare de la gale. En effet, ce parasite joue un tel rôle dans la production de l’ecthyma, qu’en présence de eette'dernière affection et en l’absence de cause directe bien évidente, il faut immédiatement songer à la gale et aller à la recherche des sillons caractéristiques. C’est principalement chez les individus à tempérament lymphatique que l’on rencontrera l’ecthyma ajouté cà la gale, et souvent chez ces sujets, on trouvera un très petit nombre de sillons, et par conséquent peu d’acares, alors qu’il existe un grand nombre de pustules ectbymateuses. C’est en s’appuyant sur ce fait que M. Üevergie a voulu faire jouer à l’acare un rôle secondaire dans la gale. Mais M. Devergie va certainement trop loin, l’acare existe toujours, et l’abondance des pustules prouve seulement une disposition particulière de la peau en vertu de laquelle l’ecthyma se développe et s’étend. Lorsque l’ecthyma

MALADIES CLTAiNEES ACCIDEM'ICLLES.

accompagne la gale, les piisliiies occupent presque conslamment les mains ou les pieds, quelquefois les fesses, plus rarement l’abdomen.

Traitement. — ■ Le traitement de l’ecthyma aigu est facile et consiste uniquement en applications locales ériiollientes : employez les cataplasmes de fécule ou de farine, de riz, les compresses trempées dans [un liquide émollient, des bains émollients locaux et quelquefois même généraux, conseillez des tisanes rafraîchissantes, les décoctions d’orge ou de chiendent, les limonades, etc., et vous guérirez votre malade on peu de temps. Mais, dans les cas les plus fréquents, c’est-à-dire dans l’ecthyma scabieux, il faut avant tout, pour que la guérison soit radicale, faire périr les acares 5 et, d’un autre côté, pour employer le traitement parasiticide, il faut commencer par diminuer l’inflammation ecthymaleuse. Aussi nous avons coutume de ramener d’abord la peau à son état normal par des applications émollientes locales ; cataplasmes, lotions, bains; lorsque les pustules ont disparu, il est alors possible de recourir aux frictions irritantes qui détruisent le parasite.

Cependant, môme après la guérison de la gale, il n est pas rare d’observer encore quelques poussées d ecthyma. Toutefois ces éruptions diminuent chaque jour d etendue, et ne tardent pas à disparaître.

Dans certains cas l’eclbyma est accompagné de phénomènes d’embarras gastrique ; l’emploi de quelques sels neuti es purgatifs est alors parfaitement indiqué et active la guérison.

2» — Ecthyma gangréneux.

L’ectbyma gangréneux est une affection assez rare et que nous croyons avoir observée le pi'cmier. Dans cette ciicon-

stance, la maladie s’est présentée à nous sous forme de pustules

ecthyma.

phlyzaciées, entourées d’une auréole d un rouge brun d abord, grisâtre plus tard, qui ne tardait pas a se convertir en une escbare circulaire, et qui laissait, en se détachant, une ulcération de mauvaise nature. Ces phénomènes locaux s’accompagnèrent d’un état général fort grave : faiblesse extrême, altération de la face, pouls fréquent et faible, langue sèche et pâteuse, vomissements, diarrhée, et enfin délire qui précéda la mort.

L’ecthyma gangréneux n’est pas décrit par les auteurs 5 ne serait-ce pas la même chose que ce qu’ils ont décrit sous le nom de Rupia escharotica ? Du reste, la marche de cette affection est aigüê. Chez le sujet de notre observation, la gangrène se manifesta deux jours après le début de l’affection, et la mort survint cinq ou six jours après. Cette aflection se rencontrera chez des sujets débilités, chez des vieillards dont la constitution est détériorée par l’âge fet par la misère. C’est dans ces conditions que se trouvait le vieillard qui nous a présenté cette affection et chez lequel, du reste, l’ecthyma compliquait la gale comme dans les cas simples.

Le diagnostic ne présente aucune difficulté, le pronostic est toujours grave. Le traitementest surtout général : aliments toniques et réparateurs, vin généreux, préparations de fer et de quinquina. On peut, en outre, déterger les parties malades avec des lotions excitantes : alcool camphré étendu d’eau, vin aromatique, etc.

§ II. — Ecthyma clironi(|tie.

L’ecthymachroniquc est moins commun quel’ecthymaaigu; il présente, comme nous l’avons dit, deux variétés : Vmfa7itilc qu’on observe chez les enfants, et le cachectique qui se

présente de préférence chez les vieillards ou chez les adultes dont la constitution est détériorée.

1“ Ecthyma infantile.

Cette espèce est caractérisée par des pustules arrondies, phlyzaciées, isolées les unes des autres, entourées d’une auréole d’un rouge sombre ; leur développement exclusif à l’enfant se fait sur tous les points de l’enveloppe cutanée. Les croûtes qui les remplacent sont noires et adhérentes, et quand elle se détachent trop tôt, elles laissent au-dessous d’elles des ulcérations sanieuses, grisâtres, baignées par un pus séreux, fétide, ayant tous les caractères du pus scrofuleux. La tendance qu’ont ces ulcérations à passer à l’état chronique fait qu’elles persistent ordinairement plusieurs mois. En même temps, on voit survenir des phénomènes généraux qui annoncent un trouble profond dans la nutrition : une fièvre hectique avec accès revenant le soir et accompagnés d’une transpiration abondante, puis de l’anorexie, de la diarrhée, de l’abattement, de la maigreur, tous phénomènes qui, si l’on ne parvient à les enrayer, sont le prélude d’une terminaison fatale. Quelquefois, il est vrai, on voit ces symptômes généraux, après avoir offert un caractère vraiment alarmant, diminuer d’intensité : l’appétit revient, le dévoiement cesse, les forces renaissent, en même temps le nombre des pustules diminue, les ulcérations se cicatrisent et la guérison survient. Ces cas d’heureuse terminaison sont rares, et le plus ordinairement, on voit survenir les complications habituelles de cette affection du côté des organes digestifs.

Le diagnostic^ en général facile, ne pourrait présenter d’incertitude qu’en présence d’une affection syphilitique pustuleuse. Cette dernière maladie, en effet, peut se rencontrer dans l’enfance; mais dans ce cas, les pustules ne sont jamais

ECTHYMA.

seules, toujours on trouve d’autres phénomènes concomitants, et il en est qui manquent bien rarement : telles sont les plaques muqueuses, soit aux lèvres, soit aux organes génitaux ou à l’anus.

Le pronostic est toujours grave, la mort étant la terminaison la plus fréquente.

Les causes de l’ecthyma infantile tiennent presque exclusivement aux mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles s’élèvent les enfants : aussi rencontre-t-on cette affection chez des enfants mal soignés, soumis à une mauvaise nourriture et respirant un air vicié. Les moyens hygiéniques doivent être mis au premier rang des agents thérapeutiques : la guérison s’obtiendra en ramenant l’enfant dans une atmosphère plus saine, en lui donnant une bonne nourrice ou en lui rendant un régime plus convenable, et en particulier, en insistant sur la nourriture lactée, s’il s’agit de très jeunes enfants. Les topiques émollients ont un mauvais résultat, ils font tomber les croûtes et montrent à nu des ulcérations devenant alors douloureuses ; il vaut mieux saupoudrer les parties malades avec de la poudre d’amidon ou de lycopode, et de préférence même avec du vieux bois pulvérisé, avec de la poudre de tan ou de quinquina. Les bains gélatineux ont quelquefois réussi, ils valent mieux que les bains purement émollients. L’huile de foie de morue, quelques préparations légères de fer ou de quinquina, viennent souvent seconder l’effet des moyens hygiéniques.

2* Ecthyma cachectique.

L’ecthyma cachectique {cacheticum, luridum) et le rupia, sont pour nous une seule et même affection. Le rupia n’est pas une espèce pathologique distincte méritant une dénomination spéciale, c’est seulement un ecthyma développé chez

MALADIES CUTANÉES ACCIDENTELLES, des sujets places dans de mauvaises conditions hv^giénif[ues. Je n’ai pas besoin d’invoquer une autre preuve de cette similitude, que la difficulté qu’éprouvent tous les auteurs à différencier ces deux maladies; elles ont même apparence, elles se développent sous les mômes influences, elles réclament le même traitement ; ce sont donc deux affections semblables et ne demandant qu’une môme description.

L’ecthyma cachectique se présente sous forme de pustules aplaties, entourées d’une auréole d’un rouge brun, contenant un liquide roussàtre qui ne tarde pas à s’épancher au dehors. Ainsi, ce n’est pas la pustule avec ses caractères franchement tranchés, l’épiderme n’est pas tendu, mais ridé à sa surface ; ce n’est pas non plus une bulle comme le disent ceux qui rangent le rupia dans les affections bulleuses (Willan, etc.) : c’est une lésion anatomique tenant le milieu entre la bulle et la pustule. Le liquide qu’on trouve à l’intérieur n’est ni du pus, ni de la sérosité, mais un mélange de ces deux liquides additionné de sang le plus fréquemment. Une partie de ce liquide s’épanche au dehors, une autre partie se concrète, et il en résulte une croûte épaisse, noirâtre, présentant quelquefois une forme assez proéminente pour avoir fait admettre aux auteurs une variété distincte ; le rupia jjroeminens. Quand les croûtes viennent à se détacher, on trouve au-dessous d’elles une ulcération profonde, grisâtre, sécrétant un pus sanieux ; une fois développés, ces ulcères n’ont aucune tendance à la cicatrisation, ils durent des semaines, des mois entiers. Ainsi, la marche de l’éruption est chronique comme celle de la maladie; nous avons vu, au contraire, que dans l’ecthyma simple aigu, la marche de la maladie pouvait être chronique, mais que celle de l’éruption était toujours aiguë.

L’ecthyma cachectique peut durer des mois, des années

ECTHYMA.

môme, si les phénomènes généi’aux ne sont pas trop intenses. Ces phénomènes, qui dépendent d’ailleurs des mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles se développe l’éruption, consistent dans la dyspepsie, l’affaiblissement général précédé par de la diarrhée; on constate également un mouvenient fébrile habituel, des sueurs abondantes, un amaigrissement progressif. Lorsque ces symptômes généraux sont très prononcés, la maladie se termine par la mort ; dans des cas plus heureux, au bout d’un certain temps, la suppuration se tarit, tes ulcères se sèchent, les croûtes tombent et la guérison peut arriver.

Le diagnostic de l’eclhyma est facile pour nous qui le considérons comme identique avec le rupia. En effet, nous ne le confondrons pas avec le pemphigus qui nous présente des bulles bien formées, laissant rarement des croûtes après leur rupture ; quand ces croûtes existent, elles sont minces, aplaties, les ulcérations qu’elles laissent après leur chute sont superficielles, peu profondes. Nous le distinguerons facilement de l’impétigo dans lequel les croûtes sont plus molles, mal limitées, plus étendues, sans ulcération profonde. Le diagnostic est d’une difficulté plus sérieuse en présence d’une éruption syphilitique puslido-crustacée, mais si l’on se souvient que dans l’ecthyma cachectique, les croûtes sont noires, tandis qu’elles sont d’un vert brun dans la syphilis, si l’on se rappelle surtout que cette dernière affection est* caractérisée par des phénomènes multiples, on arrivera presque toujours à un diagnostic précis.

Le pronostic est grave ; en effet, l’ecthyma cachectique survenant chez des individus placés dans de mauvaises conditions hygiéniques, affaiblis par Uàge ou la misère, la mort en est souvent la terminaison fatale.

Les causes, comme nous venons de le dire, dépendent sur- ‘

tout d’une mauvaise liygiène. C’est chez des gens âgés ou chez de jeunes sujets épuisés par la misère ou une mauvaise nourriture qu’on observe cette ai'fection.Les causes efficientes sont, du reste, les mêmes que dans l’eclhyma simple ; qu’un individu dont la nutrition s’est altérée aussi profondément vienne à se faire des frictions irritantes ou à contracter la gale, ou même qu’il ait à la peau quelques écorchures, il peut lui survenir un ecthyma qui revêtira la forme cachectique.

Ces considérations étiologiques vont nous guider dans la thérapeutique. Ainsi, il faut relever la constitution par des préparations de fer ou de quinquina, placer le malade dans de meilleures conditions hygiéniques. Outre les bains excitants comme les bains alcalins, sulfureux ou gélatineux, on pratiquera sur les ulcères des lotions avec de l’alcool camphré étendu d’eau, on pansera avec des plumasseaux enduits de styrax ou d’onguent digestif, on touchera quelquefois avec le nitrate d’argent. Ces moyens divers viendront en aide au traitement général, qui doit toujours occuper la première place.

Pour terminer l’histoire de l’ecthyma, il nous resterait à déterminer son siège dans les divers éléments de la peau. Beaucoup d’auteurs l’ont placé dans les follicules sébacés, et ont cru que la forme arrondie de ses pustules tenait à la forme arrondie des follicules. Rien ne prouve cette assertion : en effet, les follicules sébacés ont des affections particulières décrites sous le nom d’acné, et qui toutes revêtent un aspect distinct de celui de l’ecthyma; d’ailleurs s’il en était ainsi on devrait rencontrer l’ecthyma là ou existent le plus de follicules sébacés et où siège ^e plus ordinairement l’acné, sur le visage et sur le tronc, par exemple; mais, nous savons qu’en ces lieux l’ecthyma est fort rare, et qu’en revanche il affecte

ZONA .

une sorte de prédilection pour les membres et surtout poulies extrémités, les mains et les pieds. Or, les anatomistes n’ont pas rencontré de glandes sébacées sur la face palmaire de la main et sur la face plantaire du pied, preuve bien évidente que l’ecthyma^ qui est fréquent dans ces régions, n’a pas son siège anatomique dans les follicules sébacés.