DE LA SUEUR
Bromidrose. Physiologie de la sécrétion de la sueur - constitution ni,- • , ,
sueur et sécrétion pathologique de la sueur. Altérations quantitatives^hyperf rose generalisee et localisée. Conséquences locales et générales et comoVci ions. Traitement. Anidrose. Anomalies qualitatives de la secrétion de la sueur’ Lésions anatomiques des glandes sudoripares.
Les affections cutanées qui rentrent dans la troisième classe de notre système, consistent essentiellement dans des altérations e appareil glandulaire de la peau et se manifestent principalement par des troubles de deux sortes de ce même appareil : 1» troubles fonctionnels ; 2° troubles de nutrition.
Les troubles fonctionnels des glandes de la peau impliquent les anomalies de la sécrétion cutanée ; c’est de celles-ci que nous nous occuperons en premier lieu. Mais, commela sécrétion cutanée exerce une influence essentielle sur l’état de la peau et en particulier, de l'épiderme, il est facile de comprendre que’ ses alterations doivent déterminer dans l’état de la peau elle-même
des changements qui méritent aussi d’être pris en considération.
Les produits sécrétés par la peau sont au nombre de deux : la sueur, qui est le produit des glandes sudoripares, et la matière grasse, qui est fournie par les glandes sébacées ; jusqu’ici, mal-
KArOS!. '
HUITIEME LEÇON
gré les tentatives faites par les physiologistes, on n’a pas encore
veux réellement le produit unique et absolument pur des glandes sudoripares ou seulement celui des glandes sébacées. Aussi les travaux antérieurs de Thénard, Anselmino, Schottin, Séguin, Funke et Favre, etc., sur la composition chimique et morphologique de la sueur et du produit graisseux de la peau se rapportent toujours à un mélange des deux, dans lequel tantôt l’un, tantôt l’autre est prédominant (1).
En fait, nous tenons une sécrétion de la peau pour une production des glandes sébacées, quand elle présente d’une manière dominante les caractères graisseux, et nous attribuons aux glandes sudoripares une sécrétion qui se répand sur la peau avec des caractères plutôt aqueux ; mais, dans les conditions normales, c’est, un mélange des deux produits que l’on trouve sur la peau. Ce mélange, uni à certains produits d’exhalation, gazeux et liquides, qui proviennent du système vasculaire des papilles en traversant l’épiderme, constitue la matière perspiratoire de la peau (2).
(1) Comparez Andral, Comptes rendus de VAcad. des sciences , t. XXVI, 1848, p. 649.
Favre, Rech. sur la comp. chim. de la sueur chez l’homme. [Ibid., 1852 et Arch. gén. de méd., Paris, 1853.)
Ch. Robin, Leçons sur les humeurs normales et morbides du corps de l’homme, lre édit. Paris, 1867; 2e édit. 1874. — -Des fluides éxcrémentitiels, première ■espèce, et de la sueur, pp. 730 et suiv.
P. Aubert (de Lyon), Considér. sur le rôle de la sueur et des glandes sudoripares. Lyon médical , 1874, t. I, p. 169. — Des modifications subies par la sécrétion de la sueur dans les maladies de la peau, in Annales de dermatologie, 1878.
Rabuteau, Élém . de thérap. et de pharm., Paris, 1875.
I). Trumpy et B. Luchsinger, Sur la réaction alcaline de la sueur ( Pfluger's Arch., t. XVIII, p. 474; 1878.)
J. Tourton, Essai sur la réaction de la sueur, Paris, 1879.
Fr. Franck, art. Sueur du Dict. encycl. des sciences méd., 1880.
( Note des Traducteurs.)
(2) Ainsi que nous l’avons déjà indiqué (voy. la note de la page 73), il n’existe pas de fonction cutanée perspiratoire distincte de la fonction cutanée sudorale ; si le système vasculaire des papilles élimine des principes dissous dans le sang qui les parcourt, ce n’est que par l’intermédiaire des appareils sudoripares. Le mot de perspiration n’a de sens précis que s’il s’ap-
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA PEAU
Il peut, cela est indubitable, se présenter des anomalies de la perspiration, aussi bien qualitatives que quantitatives; mais, tandis qu’il serait difficile de tracer au point de vue symptomatique les limites de F anomalie quantitative de la perspiration cutanée, F altération qualitative de cette fonction se traduit par des signes plus distincts qui s’imposent plus particulièrement au sens de FodoraL Déjà l’opinion vulgaire attribue à chaque individu une odeur particulière, qui existe certainement, et qui est facilement appréciable.
Nous savons bien que des animaux doués d’un très fin odorat, les chiens, retrouvent de cette manière la trace de leur maître ; mais c’est une chose anormale de voir un individu avoir une perspiration cutanée d’une intensité extraordinaire ou d’une odeur caractéristique, qui remplit son atmosphère immédiate, — osmidrose, bromidrose.
Il est impossible de dire exactement à quelles substances est due fondamentalement l’odeur pénétrante ou prononcée de l’exhalation cutanée ; il semble que ce soient principalement des acides gras, par conséquent, des produits des glandes sébacées ; mais nous verrons que le produit de sécrétion des glandes sudoripares y contribue également.
Les régions du corps qui possèdent des gfandes sudoripares et des glandes sébacées d’une grosseur particulière, comme le creux des aisselles, la peau des parties génitales, surtout chez la femme, sont aussi le siège dominant de l’osmidrose. D’après cela, également, on distingue celle-ci en osmidrose ou bromidrose locale, par opposition à l’osmidrose générale.
Hebra a démontré autrefois que, dans beaucoup de cas, la sueur odorante ou fétide n’appartient pas à la perspiration proprement dite, puisque celle-ci,, au moment de son apparition, n’a réellement pas une odeur plus choquante que chez la plupart des gens, mais que la mauvaise odeur se développe seulement quand les matières de la perspiration, spécialement la sueur,
plique à la transpiration sudorale insensible, et à P exhalation, par la voie sudorale également, d’acide carbonique libre ; le mot de sueur doit rester appliqué à la transpiration sensible accumulée en gouttes, ou étalée en nappes à la surface de la peau. ( Note des Traducteurs.)
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séjournant un certain temps sur la peau et s’imprégnant dans l’étoffe des vêtements, bas, souliers, linge de corps, se décomposent et donnent naissance à des acides gras de toute sorte ; cela ne serait pas une bromidrose à proprement parler (1).
Il ne faut pas davantage rattacher à cette affection l’odeur spéciale que prend l’émanation de la peau quand un individu a pris intérieurement ou inhalé certaines substances alimentaires ou médicamenteuses, ou surtout quand il a respiré pendant un temps assez long un air imprégné de substances odorantes qui, ensuite, sont reportées à l’extérieur par les glandes de la peau, comme l’ail, la térébenthine.
Dans certains états morbides de l’organisme, cachexie générale, syphilis, tuberculose, de même que pendant l’incubation de certains exanthèmes aigus et de quelques maladies fébriles, il s’échappe de la perspiration cutanée une odeur plus intense, que différents médecins (Iieim, Schonlein) ont déclaré reconnaître comme tellement caractéristique, qu’ils prétendaient pouvoir, d’après elle, diagnostiquer la maladie en présence de laquelle ils se trouvaient. Il sera plus prudent de ne pas trop se fier à la finesse de son odorat, et de distinguer la scarlatine, la rougeole, la variole par d’autres symptômes qu’en recherchant l'impression olfactive de « plumes fraîchement arrachées , d’une ménagerie, de pain fraîchement cuit, etc. (2).
(1) Les diverses odeurs que prend la peau couverte de sueur sont très nombreuses, et leur théorie scientifique serait extrêmement difficile à établir.
L'odeur aigre, la plus souvent signalée, les diverses variétés d’odeur acide, semblent être en rapport avec les réactions chimiques qui s’établissent entre la matière sébacée épidermique et le liquide sudoral, soit à la température normale, soit à des températures pathologiquement élevées : c’est une véritable fermentation acide dont l’action sur la peau se traduit souvent par des altérations deutéropatbiques, intertrigo érythémateux, eczémateux, etc.
L'odeur fétide est le résultat de la putréfaction (cadavérique au sens propre du mot) des produits desquamés de la surface de la peau, de l’intérieur des glandes sébacées et sudoripares; elle alfecte des variétés moins nombreuses que celles des fermentations acides, mais elle parvient à un degré d’émanation d’une intensité extrême, et ne le cède en rien parfois, selon une comparaison très exacte de Fr. Franck, à l’odeur de la putréfaction cadavérique. (Note des Traducteurs .)
(2) Yoy. la note 2 de la page 120.
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR
Envisageons maintenant les anomalies de la sécrétion que l’on différencie nettement d’après les sources dont elle provient, c’est-à-dire de la sécrétion de la sueur et de la sécrétion de la graisse.
Et en premier lieu les
ANOMALIES DE LA SECRETION DE LA SUEUR
En nous reportant à la physiologie de la sécrétion de la sueur, nous comprendrons mieux les anomalies que cette sécrétion peut présenter.
Ainsi que nous l’avons exposé plus haut, le système vasculaire de chaque glande sudoripare prise à part forme un petit réseau admirable ; la branche artérielle qui s’approche de cette glande se ramifie en un réseau vasculaire qui enveloppe les sinuosités du canal de la glande, et duquel sort un petit tronc artériel. Nous avons donc ici une disposition semblable à celle qui existe dans les corpuscules de Malpighi des reins; et, en effet, comme la sécrétion de ces derniers, la sécrétion des glandes sudoripares émane du sang artériel.
Cette analogie se manifeste également dans la composition chimique de la sueur, autant qu’elle a pu être fixée jusqu’à présent : la sueur est un liquide à réaction acide, qui contient des éléments solides en quantité d’autant plus faible qu’il est plus abondamment sécrété. Son principe dominant, capital (environ 99 p. 100), est l’eau, dans laquelle les sels qui se trouvent habituellement aussi dans l’économie (chlorure de sodium, phosphate de chaux, etc.), sont dissous en quantité variable, mais en somme très petite. En outre, on y a reconnu de l’acide lactique (chez les goutteux), de l’acide urique, de l’urée et le produit de la décomposition de l’urée, l’ammoniaque, un acide hydrogéné spécial et del’indikan. Ces derniers principes démontrent clairement l’analogie de la sécrétion des glandes sudoripares avec celle des reins (1).
(1) Les plus récents travaux tendent à assimiler de plus en plus étroitement la sécrétion sudorale aux sécrétions glandulaires proprement dites, et l’appareil sudoripare à l’appareil rénal. Ranvier décrit, dans les cellules
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De plus, on a aussi trouvé, dans la sueur, des acides gras qui se révèlent par leur odeur particulière, et certes la matière grasse ne provient absolument pas alors de la sécrétion des glandes sébacées qui occupent la même surface que les glandes sudoripares; mais elle vient certainement de ces dernières, puisqu’on l’a trouvée dans des endroits où elles existent exclusivement et où il n’y a pas une seule glande sébacée, comme à la paume de la main; sans parler des grosses glandes de l’aisselle et des glandes circum-anales décrites par Gav, et dont la sécrétion semble être analogue à celle des glandes cérumineuses de l’oreille. C’est à la présence de principes de ce genre que certaines sueurs et, en particulier, la sueur de quelques régions de la peau, doivent leur odeur spéciale (1).
Dans les conditions ordinaires, la sueur est excrétée en quantité insensible ; elle s’échappe au fur et à mesure de son émission ; mais si l’on empêche cette évaporation, ou si on la condense, comme par l’application d’enduits imperméables, taffetas gommé, caoutchouc, elle peut se réduire en gouttes liquides.
A la suite de réchauffement actif ou passif du corps, et d’une tension plus prononcée des vaisseaux de la peau, la sueur apparaît en gouttes transparentes et en quantité plus considérable; mais sa sécrétion 11e dépend pas seulement d’une tension artérielle plus marquée sous rinfluence de l’action du cœur ; il faut la rapporter bien plutôt à une action provenant du système nerveux. Tout le monde sait qu'une excitation psychique ou sensorielle du cerveau, le chagrin, la frayeur, une douleur violente, un malaise de l’estomac, etc., font apparaître la sueur en grosses
glandulaires du tube sécréteur des glandes sudoripares, des stries granuleuses du protoplasme semblables à celles de l’épitliélium des tubes contournés du rein; et, d’autre part, il montre que la lumière centrale du tube sécréteur envoie, entre les cellules glandulaires, des prolongements canaliculés qui se ramifient et atteignent la membrane propre, disposition, ajoute-t-il, qui fait rentrer les glandes sudoripares dans un type glandulaire connu (foie, pancréas). Voyez, sur ce sujet, Ranvier, Comptes rendus de V Académiedes sciences , n° 20, septembre 1879 ( Sur la structure des glandes sudoripares ), p. 1120. {Note des Traducteurs.)
(1) La sueur n’acquiert d’odeur appréciable que par des altérations consécutives à sa sécrétion, altérations propres, ou émanations de voisinage. ( Note des Traducteurs.)
gouttes sur le front ou sur tout le corps. La contraction des plus petites artères, sous rinfluence du froid ou du frisson, est liée à un arrêt de la sécrétion sudorale ; au contraire, la dilatation des petits vaisseaux, comme dans la chaleur à la période de détente d’un accès fébrile, est liée à une exagération de cette même sécrétion sudorale (1). Il est donc hors de doute que la sécrétion de la sueur est sollicitée ou entravée par l’influence nerveuse locale, centrale ou réflexe. Depuis les dernières années, où l’étude des nerfs du système vasculaire et des centres d'où iis émanent occupe tant d’expérimentateurs, nous savons que la voie suivie par les nerfs vaso-moteurs est également celle que parcourt l’excitation de la sécrétion sudorale ; que l’on peut, en divisant ou en excitant les fibres du grand sympathique et les nerfs sensitifs qui transmettent l’excitation, interrompre ou exciter expérimentalement la sécrétion de la sueur, absolument comme celle de la salive ou du suc pancréatique. A côté des
(1) Il y a ici deux points à préciser.
1° Action nerveuse sucloripare dans ses rapports avec la circulation cutanée. — La sécrétion de la sueur, de même que la circulation cutanée, est régie par un appareil nerveux propre et indépendant ; habituellement il y a accord fonctionnel, synergie, entre les deux systèmes d’innervation : d’une part, la sécrétion sudorale est atténuée ou suspendue en même temps que la circulation cutanée est entravée par l’action des vaso-constricteurs; de l’autre, cette sécrétion est activée en même temps que se produit une dilatation vasculaire active, mais cela a lieu par des nerfs indépendants , ainsi que l’a surtout montré le professeur Vulpian ( Comptes rendus de lé Acad, des sciences, 1878-1879). Les médecins cliniciens savent, d’ailleurs, depuis longtemps, que cet accord n’est ni nécessaire ni constant, puisque la peau peut être congestionnée et sèche, ou absolument anémiée et couverte de sueur ;
2° Action du froid ou de la chaleur sur la circulation cutanée. — SousTinlluence du froid, les artérioles de tout calibre se resserrent par voie réflexe comme dans le frisson de cause interne, le sang pénètre en moindre quantité dans les réseaux capillaires et s’accumule dès lors beaucoup moins dans les veinules. La peau est froide et pâle d’abord; puis, à un degré plus avancé, les parois vasculaires perdent leur tonicité et l’on observe ces dilatations veineuses qui déterminent le bleuissement des parties exposées. Sous rinfluence du chaud (interne ou externe), les vaisseaux se dilatent et la peau prend la teinte rouge qu’on lui connaît; les veines recevant par les capillaires dilatés une plus grande quantité de sang deviennent turgescentes. [Note des Traducteurs.)
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nombreux travaux de Yulpian, Betzold. Goltz, Samuel, Ostrumoff, etc., sur les nerfs des vaisseaux et leurs centres, ceux de Stricker sur les centres toniques des nerfs vasculaires et sur l’innervation collatérale, et ceux de Luchsinger et de Nawroçki sur l’influence qu’exerce l’excitation des nerfs sur l’activité des glandes sudoripares, sont particulièrement instructifs sous ce rapport (1).
Au point de vue pathologique, ces faits sont corroborés par les observations de sécrétion anormale de sueur, en plus ou en moins, sur la peau des parties du corps frappées de paralysie, dans le cercle d’action de différents nerfs sensitifs qui sont paralysés ou, au contraire, qui sont excités, irrités, comme dans les cas de migraine, de blessures, de tiraillement par des cicatrices (Mitchell); c’est-à-dire que ces faits s’appuient précisément sur des anoma-
vation (2) .
(1) Les expériences de Nawroçki, reprises et complétées par le professeur Yulpian, ont montré que les glandes sudoripares sont commandées par de véritables nerfs moteurs glandulaires , c’est-à-dire que leur innervation reproduit le type bien connu de la glande sous-maxillaire. La terminaison des nerfs dans les éléments de la glande a été recherchée dans la patte du chat par le professeur Coyne, de Bordeaux; mais cet histologiste distingué n'a pu voir exactement comment ces nerfs se comportaient à leurs terminaisons, ni quels étaient leurs rapports avec les éléments anatomiques sécréteurs.
Voir, comme complément, un exposé clair, lucide et précis de l’état de la question en 1879, dans une revue publiée dans le Progrès médical de cette année, pp. 322-324, par R. Blanchard. On y trouvera, en outre, un index bibliographique étendu. ( Note des Traducteurs.)
(2) Chrestien, Bullet. méd. du Nord, janv. 1873. Sueurs locales; deux observations; discussion; anal, par Audhoui, in Gazette hebd. de méd. et de Chir., n° 9, 28 fév. 1873, p. 141. — Dallyet Hénoque, ibidem , p. 135. — Ollivjer (Soc. de biologie), ibidem, p. 373. — C. W. Tackenberg, The Cincinnati Lancet, etc., juin 1879, p. 442, anal, in Lyon médical, 13 juillet 1879, p.378. — Vulpian et F. Raymond, Sur l’origine des fibres nerveuses excito-sudorales de la face ( Comptes rendus de T Acad, des sciences, 1879). — J. Straus, Contribution à la physiologie des sueurs locales ; action et antagonisme locaux des injections hypodermiques de pilocarpine et d’atropine. Ibidem. — J. Straus, Retard de la sudation provoquée de la face, comme un nouveau signe pouvant servir au diagnostic différentiel des diverses formes de paralysie faciale (Soc. méd. des hôpitaux, 1879, anal, in France médicale, 1879, p. 1003), etc., etc. (Note des Traducteurs.)
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR
L’analogie avec les hyperhémies de la peau que nous avons déjà décrites et qui sont liées à un état de spasme ou de paralysie des nerfs est tout à fait impossible à méconnaître. Et cela se comprend, puisque la sécrétion de la sueur elle-même est, tout d’abord et immédiatement, réglée par les conditions locales de circulation des réseaux vasculaires qui enveloppent les glomérules. :
Le but physiologique prochain de la sécrétion de la sueur semble être de régler la chaleur du corps, puisque, en général, quand la température du corps s’élève, la sueur arrive en quantité abondante, puis, par son évaporation, elle soustrait au corps une partie de sa chaleur. En outre, il faut encore attribuer à la sueur un but d'excrétion ; c’est ce qui paraît ressortir non pas seulement de la constitution chimique de la sueur dont nous avons déjà parlé, mais encore de ce fait bien connu que la sécrétion des reins, dans l’état physiologique, est généralement, au point de vue de la quantité, en rapport proportionnel avec la sécrétion sudorale. Plus la transpiration est abondante, plus l’urine est rare et concentrée et vice versa.
C’est certainement cette observation de chaque jour qui a donné naissance à cette hypothèse qui jouit encore actuellement d’un certain crédit, que la rétrocession de la sueur, ou la suppression de sa sécrétion surtout, alors qu’elle est pathologiquement exagérée, peut entraîner dos conséquences fâcheuses pour l’organisme, et donner lieu à des maladies de refroidissement ou à des affections plus graves.
S’il est incontestable que, sous l’influence d’une exagération de la sécrétion des reins, on voit disparaître plus rapidement des exsudats et des œdèmes anciens, il l’est également que cela se produise, quand, simultanément, il y aune exagération do l’activité transpiratoire de la peau. Mais cet état de la sécrétion est avant tout, lui-même, une conséquence do la chute de la fièvre et surtout de l’activité des vaisseaux qui survient au moment où la fièvre disparaît (1) ; et ce fait ne motive en rien cette supposition que, dans le cas où la transpiration cutanée viendrait à diminuer, un
(1) Voy. la note de la page 183.
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exsudât qui existe depuis quelque temps déjà devrait s’aggraver, ou qu’un organe interne devrait devenir malade ; car les reins à l’état normal excrètent des matériaux d’échange en quantité incomparablement plus grande que les glandes sudoripares dont le produit de sécrétion n’est, comme on le sait, à peu près composé que d’eau pure (1). Mieux vaudrait ne pas parler d’une rentrée, d’une répercussion de la sueur excrétée; physiologiquement, il ne peut pas plus en être question que d’une répercussion, d’une rentrée de l’urine dans le torrent circulatoire, quand rien ne s'oppose à l’écoulement de ce liquide au dehors ; aussi ne redoutons-nous pas du tout une telle répercussion, parce qu’elle est impossible, et ne craignons-nous pas même de combattre la sécrétion exagérée des glandes sudoripares dans des cas où elle a le caractère pathologique. Nous cherchons bien plutôt à la guérir, absolument comme la polyurie, et pas plus que notre savant maître ïlebra, nous n’avons jamais vu d’accident sérieux suivre cette guérison (2). Si nous avions à formuler à cet égard une plainte quelconque, ce serait justement le contraire, c’est que précisément il est souvent diffi-
(1) Ceci ne doit pas être pris trop à la lettre : la sueur élimine en quantité considérable du chlorure de sodium (plus de la moitié de la quantité éliminée par un volume égal d’urine, Favre, loc. cit .), de l’acide carbonique (4 à 6 grammes par litre ou par jour, Aubert, loc. cit..), de l’urée (0,42 pour 1000, Favre), etc., etc. Voy. Ch. Robin, loc. cit., pp. 732-733. (Note des Traducteurs.)
(2) Il n’y a pas lieu de combattre à nouveau la théorie populaire de la « sueur rentrée »; aucun médecin n’interprète l’anidrose spontanée ou provoquée dans ce sens, et cela nous suffit. Mais l’innocuité ou l’inanité de la résorption sudorale n’implique en aucune manière l’innocuité de Y interruption de l’excrétion sudorale, pas plus qu’elle n’implique l’impossibilité de lésions cutanées secondaires à des altérations qualitatives ou quantitatives de l’excrétion sudorale.
Assurément l’hyperidrose , comme la polyurie, peuvent et doivent être traitées, mais cela n’empêche pas l’anidrose, au même titre (toutes proportions gardées) que l’anurie ou l’oligurie, d’être un état pathologique auquel peuvent être rattachées des altérations locales, ou des troubles généraux. Il y a la sueur nécessaire qu’il faut favoriser au même titre que la sécrétion urinaire, la sueur provoquée dont le rôle, en thérapeutique, reste considérable, et les sueurs colliquatives, qu’il faut réprimer. Ce sont là pour nous des principes imprescriptibles de pathologie générale. (Note des Traducteurs.)
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR
cite, ou môme impossible, d’empêcher la sécrétion exagérée de la sueur (1).
Je craindrais presque de dire quelque chose de superflu, si je vous faisais observer que la disparition brusque de la sueur sous l’influence d’un courant d’air froid n’indique pas du tout une répercussion de la sueur, mais bien une évaporation rapide du produit de sécrétion déjà excrété.
Pour la pathologie générale, ce serait le vrai moment d’exposer ici, dans tous leurs détails, les maladies dites de refroidissement, dont on a de tout temps parlé dans la médecine, avec plus ou moins de talent , mais, en général, avec bien peu de bonheur. Mais nous devons rester sur le terrain des maladies cutanées qui, ainsi que vous l’avez remarqué, nous a entraînés de la sécrétion physiologique de la sueur à la pathologie de cette fonction.
La sécrétion de la sueur prend le caractère pathologique sous le rapport de la quantité ou de la qualité.
Au premier point de vue, on regarde comme des états morbides, la sécrétion sudorale arrivée à des proportions démesurées, — dysidrose ou hyperidrose, et l’état contraire, de diminution anormale, — anidrose.
L’hyperidrose est considérée comme un état morbide quand on voit une quantité exagérée de sueur, en gouttes, se produire sur la peau dans des circonstances où cela n’a pas lieu habituellement chez la plupart des sujets. La sueur excessive qui survient lorsque la chaleur du corps est élevée par l’ardeur du soleil ou du feu, par un effort physique, le travail, la marche, la danse, etc., n’est donc pas à proprement parler de l’hyperidrose. Nous ne rattacherons pas davantage à cette affection la sécrétion démesurée de sueur qui apparaît comme symptôme concomitant ou consécutif d’autres maladies générales, de la fièvre aiguë et chronique, de la tuberculose, de la cachexie chronique, et que l’on regarde comme « critique » dans les maladies fébriles aiguës (pneumonie, fièvre typhoïde). D’après d’anciennes relations, dans la période de 1485 à 1550, il régna cinq fois en Angleterre, en
(i) Voy. Vulpian, De V emploi du sulfate d’atropine contre les sueurs pathologiques , Acad, de méd.), et Thèse de Royet, 1877. ( Note des Traducteurs.)
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France et en Allemagne une épidémie caractérisée par une éruption excessive de sueur, et qui, dans l’histoire des maladies, porte le nom de suette anglaise ( sudor anglicus). On cite également une pareille épidémie qui éclata en Picardie en 1718, — suette de Picardie. Probablement, dans ces deux épidémies, il s’agissait de maladies fébriles (1).
L’hyperidrose qui se manifeste comme maladie essentielle de la peau, indépendante des causes que nous avons énumérées plus haut, rentre seule dans le domaine de la dermatopathologie.
Elle occupe la peau dans toute son étendue, — hyperidrose généralisée, — ou elle est seulement bornée à certaines régions du corps, — - hyperidrose localisée.
L’hyperidrose générale se rencontre le plus souvent chez des individus gras, rarement chez des individus d’un embonpoint modéré : un léger elfort corporel ou intellectuel, le séjour dans une pièce qui n’est que modérément chauffée, une excitation psychique, une contrariété, l’impatience amènent chez ces personnes une excrétion subite et abondante de sueur. En ce moment, on
(1) Le terme de suette anglaise, affection observée en Angleterre, et à Calais sur les Anglais exclusivement, dans cinq épidémies qui eurent lieu en 1485, 1507, 1518, 1529 et 1551, se rapporte à une sorte de pernicieuse diaphorétique foudroyante, dans laquelle l’éruption miliaire n’avait pas le temps de se développer à cause de la rapidité de l’évolution qui amenait souvent la mort en quelques heures. On a cru depuis en reconnaître deux manifestations : épidémies de Rottingen et de Sulzfeld, 1802, 1864 (voy. Léon Colin, Traité des maladies épidémiques. Paris, 1879, pp. 867 et suiv.).
La suette des Picards ou suette miliaire, qui, antérieurement à l’épidémie d’Abbeville (1718), avait déjà été observée en Allemagne (Leipzig, 1652), et qui a encore actuellement des foyers en divers points de la France et de l’Europe, est une fièvre tellurique pernicieuse sudorale d’une grande irrégularité selon ses foyers, et qui compte, au nombre de ses symptômes accessoires, des éruptions hyperthermiques de miliaire et de sudamina qui n’ont rien de spécifique; dans cette pyrexie comme d'ans la fièvre typhoïde, ou le rhumatisme, l’intoxication puerpérale, la septicémie chirurgicale, etc., ces éruptions sont en rapport avec la longue durée de Ehyperthermie, l’excès fonctionnel du système sudoripare et les altérations delà sueur; elles manquent dans les pyrexies intermittentes malgré la diapliorèse, à cause de l’abaissement périodique de la température et de l’intermittence des réflexes sudoripares (voy. E. Besnier, article Miliaire du Dict. encycl. des sc. méd.). { Note des Traducteurs.)
ANOMALIES DE; LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR. 189
sent que la peau est chaude et turgescente, ou bien ebe est fraîche, particulièrement quand la sueur a séjourné longtemps sur la peau; ce dernier phénomène provient de la soustraction de chaleur résultant de l’évaporation du liquide.
Chez certains individus l’hyperidrose générale revient souvent, il est vrai, mais chaque fois pour peu de temps seulement; chez d’autres, elle est habituelle et continue; littéralement ces personnes sont continuellement ruisselantes de sueur. Cette hyperidrose dure généralement pendant des années à l’état d’affection de la peau, et c’est presque exclusivement des personnes de l’âge moyen qu’elle frappe. Cependant, on l’observe aussi dans la première adolescence chez des sujets atteints d’obésité précoce (1).
L’éruption de cette sueur abondante est en général précédée d’une sensation désagréable de picotement de la peau, quelquefois aussi d’un sentiment de serrement, d’oppression. Hebra attribue ces sensations à l’accumulation du sang dans les vaisseaux des papilles, dont la turgescence excite les nerfs cutanés ; cela me paraît très plausible. Après l’apparition de la sueur, ces sensations désagréables se dissipent et les malades se sentent soulagés.
Avec cette abondante sudation, on voit parfois apparaître sur la peau un exanthème consistant en des papules du volume d’un grain de millet ou un peu plus grosses, solides, d’un rouge vif, s’accompagnant d’une démangeaison modérée; ou bien ce sont des vésicules remplies d’un liquide clair comme de l’eau. Cet exanthème représente l’affection cutanée connue sous le nom de sudcimina, prickly heat , calori, Hitz-oder Schweissblàtterchen, qui survient habituellement chez tous les individus, particulièrement chez ceux qui ont la peau délicate, surtout chez les enfants , quand une chaleur démesurée détermine chez eux une très abondante excrétion de sueur. On ne peut pas dire que les sudamina soient une conséquence de la sueur, dans
(I) L’hyperidrose et l’obésité sont, l’une et l’autre, Uune des manifestations les plus caractéristiques de l’arthritisme constitutionnel. ( Note des Traducteurs.)
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pilles, comme peuvent le faire, par exemple, les pommades irritantes, des bains chauds, des cataplasmes trop prolongés. En effet, les sudamina apparaissent presque en même temps que la sueur, ils semblent être le produit de l’exsudation aqueuse qui sort des papilles turgescentes de sang’. De même que la sueur sort à travers les glandes sudoripares, de même il sort un liquide des vaisseaux papillaires entre les couches de l’épiderme qu’il soulève en papules et en vésicules (1).
(1) Si le liquide de ces vésicules est réellement sudoral, il ne peut pas provenir directement des vaisseaux papillaires ; s’il provient des vaisseaux papillaires, il n’est plus sudoral, mais séreux et alcalin, et l'éruption qu’il détermine ne peut plus être dite sudorale. Les faits ainsi rétablis dans leur réalité, nous reconnaissons que la question des éruptions sudorales, à proprement parler, conserve encore aujourd’hui plusieurs des obscurités que Eun de nous a exposées en 1875 dans l’article Miliaire du Dict. encyclop. des sc. méd. Pour Renaut, la question est tranchée, et nous en donnons ici la formule que le savant professeur de la faculté de Lyon a bien voulu résumer lui-même pour ces Notes; nous y ajouterons l’exposé de quelques-unes des objections qui nous paraissent subsister :
<c Le sudamen est une phlycténule produite par la sécrétion brusque de la sueur qui soulève les couches cornées de l’ectoderme au niveau de la zone granuleuse; voici quelle en est l’évolution normale.
A. Période de formation. Sudamina transparents : Les couches cornées soulevées forment la voûte transparente de la phlycténule; le liquide incolore qui remplit celle-ci présente les réactions de la sueur. Les cellules migratrices, qui abordent incessamment l’ectoderme pour le nourrir, pénètrent dans cette cavité comme dans tout espace vide, s’y accumulent souvent en nombre considérable, et, comme elles sont vivantes, elles ont un indice deréfraction peu différent du liquide qui les contient et restent invisibles dans ce dernier. La transparence n’est pas troublée; la petite lésion a l’aspect d’une goutte de rosée renfermée au sein des couches épidermiques. Souvent la voûte de la phlycténule se rompt avant toute modification ultérieure, et cette rupture laisse une trace arrondie du sudamen rompu et desséché.
« B. Formation de la miliaire blanche. Dans le milieu acide où elles sont contenues, les cellules migratrices ne peuvent vivre longtemps, elles meurent. La substance dont elles sont formées subit alors une série de décompositions qui mettent en liberté des gouttelettes de graisse. Ces gouttelettes, contenues dans la masse cellulaire, rendent son indice de réfraction différent de celui du liquide ambiant, et le contenu de la phlycténule prend alors celui d’une émulsion. La lésion s’est alors transformée en miliaire blanche.
« C. Transformation purulente du sudamen. Miliaire jaune et rouge. La transformation graisseuse du protoplasma des cellules mortes se poursui-
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION I)E LA SUEUR
Cet exanthème n’est pas sans quelque rapport avec la maladie que nous apprendrons à connaître sous le nom d’eczéma, dont il peut même prendre les formes caractéristiques dans son développement ultérieur, alors que la peau finit par s’irriter à force d’être mouillée par la sueur, ou par le fait d’un traitement mal approprié. Mais si l’on emploie des moyens convenables, dans
vant, celles-ci deviennent de véritables globules de pus. Le sudamen se transforme alors en miliaire jaune et constitue un abcès intra-épidermique minuscule, au sein duquel les globules purulents, s’ils ne sont pas évacués par la rupture de la voûte de la phlyctènule, peuvent jouer le rôle de corps irritants et déterminer une petite hyperhémie locale du derme subjacent. C’est ainsi que se produit la miliaire. »
La théorie qui vient d’être exposée a besoin d’être expliquée dans certains détails. Un premier point à noter c’est que toutes les miliaires ne procèdent pas de sudamina évolués. Ce sont alors de petites lésions vésiculeuses et non phlycténulaires survenues dans des conditions particulières. Alors le liquidé de la miliaire est acalin dès le début. Inversement le liquide de la miliaire rouge peut être acide quand cette dernière est formée par une hyperhémie cutanée localisée surmontée par une phlyctène d’origine sudorale. Les sudamina transparents peuvent être remplis d’un liquide neutre ou même alcalin quand ils sont gorgés de globules blancs morts qui prennent une réaction alcaline comme le pus qu’ils représentent effectivement dans la phlyctènule, et ce, dès qu’ils sont morts, ce qui peut arriver quand la phlyctènule n’est pas encore troublée.
Pour ce qui est de la genèse des éruptions sudorales, et de leur pathogénie, nous ferons aussi remarquer que le flux sudoral intense, brusque et subit ne détermine pas régulièrement l’apparition des sudamina. Il faut d’autres conditions : 1° la prolongation du flux sudoral et sa répétition ; 2° dans d’autres conditions, comme dans la fièvre typhoïde, ils paraissent, en dehors des sueurs profuses, sous une influence particulière analogue à celle qui exagère, dans un muscle chauffé la contractilité proprement dite. Les glandes sudoripares ont des nerfs excito-sudoraux comme les muscles ont des nerfs excito-moteurs. L’hyperthermie agit en outre probablement sur le tissu glandulaire pour exagérer son action.
Ainsi que nous croyons l’avoir déjà établi depuis longtemps, le phénomène de Y hyperthermie (d’origine interne ou externe) continue, prolongée , domine la genèse des sudamina et des éruptions sudorales; c’est là le fait essentiel, primordial, générateur, auquel viennent s’ajouter diverses conditions adjuvantes, telles que l’altération des produits de sécrétion à la surface de la peau et les irritations de tissus secondaires. Le fait de la diapliorèse intense est connexe le plus ordinairement, non toujours ; c’est non son abondance ou sa rapidité, mais la condition pathologique du tissu dans les affections a hyperthermie prolongée qui préside à l’effraction sudorale, ou en permet la réalisation. (Note des Traducteurs.)
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les cas où l hyperidrose n’était que passagère, les vésicules s’affaissent aussitôt; les feuillets épidermiques qui avaient été soulevés desquament en lamelles minces, et la peau revient à l’état
normal.
Bien que nous devions parler encore du traitement de l’eczéma sudoral au chapitre de 1 eczéma, cependant je ferai obseivei, dès maintenant, que, dans le cas où il existe des sudamina, il faut, pour le motif signalé plus haut, éviter tout ce qui pourrait amener lapeau à une nouvelle production de sueur et, par conséquent, l’irriter. On évitera les bains, la chaleur, les vêtements chauds, les boissons échauffantes et les mouvements du corps. On rafraîchira la peau avec des lotions d’alcool, d’eau de Cologne, etc., et l’on absorbera la sueur en saupoudrant la peau de poudre d’amidon (1).
La conséquence particulière de l’hyperidrose générale est la macération de l’épiderme et la rougeur de la peau, — Fratt, Frattsein, intertrigo, — que l’on observe sur les parties qui favorisent d’une manière spéciale la production souvent renouvelée de la sueur ainsi que son séjour prolongé sur la peau, par conséquent dans les plis qui sont toujours en contact les uns avec
(I) L’intervention thérapeutique applicable aux éruptions hyperthermiques, ou aux éruptions sudorales, ne peut pas être formulée à titre général ; il faut, au contraire, au point de vue du traitement, distinguer deux grandes catégories de faits. Dans la première, qui nous concerne plus particulièrement, rentrent les éruptions papulo-vésiculeuses ou vésiculeuses hyperthermiques simples; la miliaire sudorale vulgaire, miliaire des pays chauds, ou éruption estivale des pays tempérés, les éruptions produites par les vêtements de laine longtemps conservés, le séjour dans les étuves sèches ou humides à température excessive, la miliaire des alcooliques, et, en geneial, celle qui est produite par les conditions variées, qui peuvent provoquer l’élévation répétée ou prolongée de la température périphérique et exagérer la sudation. Dans toutes ces circonstances, l’intervention thérapeutique directe est nécessaire, bienfaisante, inoffensive : suppression de la cause, bains tempérés, lotions fraîches, mesures d hygiène appropriées au climat, à la profession, etc. Dans le second groupe sont réunies toutes les eiuptions sudorales symptomatiques ou secondaires; ici l’intervention est subordonnée à la maladie dont elles ne sont que des éléments très accessoires, et les soins de propreté, l’usage des poudres absorbantes, peuvent-être seuls indiqués à titre général; la soustraction des pièces de couvertures, l’aération du lit Eemploi des bains et des lotions fraîches, etc., ne peuvent être recommandés qu’à titre particulier. ( Note des Traducteurs.)
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR
les autres, comme aux seins, aux parties génitales, sur le tronc, etc. Cet état peut aussi très facilement prendre les proportions de l’eczéma, — eczéma intertrigo ; — nous 1 étudierons en détail à sa place.
L’hyperidrose locale est plus fréquente et plus importante au point de vue pratique; elle représente la sécrétion delà sueur abondante et habituelle limitée à certaines régions de la peau. On la rencontre Je plus souvent au visage (front et menton), au cuir chevelu, au creux de l’aisselle et au pli de 1 aine, à la paume des mains et à la plante des pieds.
L’excrétion exagérée de la sueur dans le creux de l’aisselle s’observe avec une fréquence spéciale chez les femmes et elle est habituellement liée à une odeur pénétrante, — osmidrose. Elle est gênante à cause de cette odeur et aussi parce qu’elle décolore les parties de vêtements qu’elle imprègne; quand sa durée se prolonge, elle finit par amener un eczéma. (1)
L’hyperidrose de la paume de la main est une chose extrêmement désagréable ; aussi souvent qu’on se lave les mains et qu’on les essuie, leur face palmaire et la face interne des doigts se recouvre aussitôt de gouttelettes transparentes de sueur qui sortent à travers les orifices dilatés et visibles a i œil nu, des glandes sudoripares.
Les mains qui suent habituellement sont toujours au touclier humides, froides, gluantes ; leur contact est pénible et désagréable, sous divers rapports, surtout s’il s’agit d’une femme, à ce point que celles qui sont atteintes de cette infirmité essuient précipitamment leur main avant de la tendre ou de 1 abandonner ; les gants qu’elles portent sont rapidement tachés, leurs ouvrages (broderies, etc.) ont toujours un aspect sale et gras, car il est certain que les glandes sudoripares excrètent aussi des principes gras. Vous voyez donc que les personnes atteintes de cette hyperidrose habituelle des mains peuvent être considérablement gênées par ce fait dans l’exercice d’une profession ou d’un métier. Cet état peut persister pendant des années entières
(1) Gela, non pas seulement du fait de l’hyperidrose prolongée, mais encore en raison de la condition constitutionnelle des sujets hyperidrosiques, qui sont essentiellement des arthritiques. (Note des Traducteurs.)
KAPOSI.
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sans altérer localement la peau d’une manière spéciale ; tout au plus l’épiderme paraît-il ramolli, il se soulève çà et là sous forme de petites vésicules, il s’exfolie, il est ridé, plissé sur le bout des doigts. Il est rare qu’il se forme des vésicules et des bulles du volume d’un grain de millet ou plus grosses, ou même des pustules, circonstance qui a amené certains auteurs à en faire une forme pathologique à part : — Ilutchinson (cheiro-pompholix), Tilbury Fox (dysidrosis) , Robinson (pompholix), — et cela à tort, comme nous le verrons quand nous étudierons l’eczéma. En effet, il s’agit ici tout simplement de symptômes qui appartiennent à des poussées aiguës d’eczéma (1).
L’état que nous avons décrit se rencontre principalement chez des personnes jeunes des deux sexes, souvent lié à la chlorose et à de mauvaises digestions. Je l’ai, cependant, observé aussi chez des individus d’un âge moyen et je l’ai vu survenir sans la moindre cause appréciable chez des sujets qui avaient toujours vécu dans d’excellentes conditions, et mené une existence régulière, etc.
Habituellement aussi, l’hyperidrose disparaît sans cause que l’on puisse déterminer, après des mois ou des années. Quoi
(1) Nous ne contesterons pas que le sujet prête à discussion, mais nous ne sommes pas disposés à juger aussi sommairement les faits d’Hutchinson, de Tilbury Fox et de Robinson; il existe un dysidrosis certainement non eczémateux, très fréquent en été surtout, aux parties latérales des doigts, sous forme de vésicules profondément enchâssées, souvent isolées, quelquefois conglomérées; c'est une sorte de petite infirmité sudorale, propre surtout aux arthritiques; quelquefois un peu douloureuses, irritables, entourées d’une zone érythémateuse étroite, ces vésicules se terminent a la manière des sudamina, par résorption et desquamation de la partie soulevée ; la piqûre en fait sortir une gouttelette de liquide neutre ou acide. Jamais il n’y a d’épidermite eczémateuse ni issue de sérum ou de liquide coagulable. Il existe bien, d’autre part, une forme d’eczéma des mains et des doigts, à vésicules enchâssées, volumineuses, persistantes, que nous appelons eczéma dysidrosique , et qui est d’interprétation assez difficile , même en tenant compte des conditions anatomo-topographiques ; mais nous avons aussi observé des faits dans lesquels la vésiculation généralisée est restée absolument aqueuse, et qui se sont terminés par résolution simple et desquamation sudaminiforme. Ce sont ces faits qui plaident en faveur du cheiropompholix d’Hutchinson, que nous admettons, au moins jusqu’à plus ample informé. (Note des Traducteurs.)
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR
qu’il en soit, ce mal est des plus gênants et des plus opiniâtres.
On peut dire la même chose de la sueur habituelle des pieds ; occasionnellement tout le monde peut la présenter et être atteint des accidents locaux qu elle entraîne, par exemple, après une longue marche pendant les chaleurs de l’été. Par le fait de cette sueur, l’épiderme, particulièrement sur les plis des orteils et sur leurs surfaces de contact, aussi bien qu’à leur extrémité, et sur la plante des pieds, est ramolli, soulevé; la peau est mise à nu, crevassée, extrêmement douloureuse. Le malade ne peut ni se tenir debout, ni marcher d’un pas ferme.
Il n’en est pas autrement de la sueur habituelle des pieds. Seulement, dans cette dernière, l’état local est, comme l’hyperidrose, constant, persistant depuis la plus tendre enfance jusque dans l’âge adulte, mais toujours plus modéré pendant la saison froide et quand l'individu garde le repos, que pendant l’été et quand le malade se donne beaucoup de mouvement. Aussi les personnes qui en sont atteintes marchent-elles avec précaution et ont-elles une allure spéciale. Mais l'hyperidrosc des pieds est presque toujours accompagnée d’odeur fétide, — bromidrose, — non pas que, comme l’a démontré’ Hebra, la sueur des pieds récemment excrétée ait déjà une odeur particulièrement pénétrante, mais parce que les chaussures, les bas, les chaussettes, sont imprégnés de cette sueur qui, en s’altérant, leur donne rapidement une mauvaise odeur.
En changeant très fréquemment de bas et de souliers, on fait aussi disparaître cette odeur fétide ; mais il est évident que tout le monde ne peut pas, à chaque instant, mettre d’autres bas et d’autres chaussures. C’est pourquoi la sueur habituelle des pieds gêne celui qui en est atteint, non pas seulement à cause de la macération constante des pieds, et parce qu’elle l’empêche de marcher, mais encore directement et indirectement à cause de la bromidrose qui l’accompagne. Celle-ci le rend insupportable pour les personnes qui l’entourent ; on ne peut le souffrir nulle part et on ne le supporte pas dans un service et dans un emploi où l’on a affaire à lui personnellement ; c’est un triste sort.
On rencontre quelquefois la sueur des mains et des pieds chez
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le meme individu ; mais il est beaucoup plus fréquent de les trouver séparément.
Sur la cause éloignée de l’hyperidrose locale, nous ne savons absolumentrien. Dans beaucoup de cas, on peut la regarder comme une simple exagération de la fonction physiologique de la peau. J’ai déjà dit plus haut que la sueur des mains est quelquefois liée à la chloro-anémie et à la dyspepsie chronique (1).
Mais la cause prochaine de l’hyperidrose est toujours dans le système des vaisseaux capillaires de la peau, surtout des glandules sudoripares et des papilles. Et de fait, c’est tantôt une accumulation de sang exagérée et active, comme dans les cas d’hyperidrose du creux de l’aisselle ou des parties génitales résultant de la chaleur, tantôt c’est une injection passive produite par la dilatation (paralytique) de ces vaisseaux.
Ainsi que je bai démontré en parlant des hyperhémies, ce sont les nerfs vaso-moteurs qui règlent ces états du système vasculaire. C’est pour cela aussi que, à propos del hyperidrose généralisée ou localisée, il faut tenir compte de ces états névropathiques; mais j’en ai déjà parlé en traitant des hyperhémies, et pour ce motif je me bornerai à vous renvoyer à ce que j’ai dit en cet endroit.
Cela nous permet de comprendre parfaitement bien comment une excrétion abondante de sueur, généralisée ou localisée, peut survenir sous l’influence d’une excitation morale, frayeur, inquiétude, contrariété, ou d’une douleur locale, par le fait d’une irritation partant de l’organe central ou d’une irritation réflexe (2). Ces faits ont même été produits expérimentalement, puisque Claude Bernard, après avoir coupé le grand sympathique dans la région cervicale, a vu une sueur abondante survenir dans la région frappée de paralysie en même temps que la paralysie des
(1) La chloro-anémie, la dyspepsie, etc., ne sont pas pour nous des conditions pathogéniques propres de l’hyperidrose localisée ; elles sont, celles-là et celle-ci, sous la dépendance essentielle de la même cause supérieure, et particulièrement du lymphatisme et de la scrofulose, ainsi que de l’arthritisme. (Note des Traducteurs.)
(2) Les hyperidroses paraissent liées à l’activité indépendante des nerfs sudoripares momentanément soustraits à leur action régulatrice. (Note des Traducteurs.)
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vaisseaux qui en résultait (1). Les mêmes conditions étiologiques se rencontrent dans les cas nombreux où, à la suite d’une parotide suppurée, on a observé l’hyperidrose dans les régions où se distribuent des nerfs sensitifs et des nerfs vasculaires blessés, irrités, paralysés.
A cette catégorie se rattachent alors naturellement les formes d’hyperidrose locale qui correspondent à des régions nerveuses déterminées, par exemple, dans la migraine o Ci elle occupe la moitié correspondante du front et de la tête, ou dans les cas de paraplégie où elle s’étend sur toute une moitié du corps. Des faits de ce genre ont été observés par Hartmann, Er. Wilson, Hebra et par moi-même; j’ai vu, par exemple, une femme chez qui, pendant la durée de la migraine qui revenait de temps en temps, une moitié du front était froide et sèche, tandis que l’autre moitié, correspondante à la distribution du nerf frontal, qui était douloureuse, était légèrement rouge et couverte de gouttes de sueur. Frankel et Ebstein, dans un cas semblable d’hyperidrose occupant la moitié gauche du corps, ont examiné au microscope les ganglions cervicaux correspondants du grand sympathique ; ils y ont trouvé des lésions analogues à celles que j’ai rencontrées dans le zona, — une obstruction des vaisseaux sanguins et lymphatiques par des groupes d’hématies.
Cependant, actuellement encore, pour la plupart des cas d’hyperidrose localisée, les conditions étiologiques restent complètement inexpliquées.
Pour ce qui est du pronostic, nous avons au moins dans les formes névropathiques quelques éléments qui nous permettent de l’établir; mais, dans ces cas même, il doit être extrêmement vague. — Dans les formes ordinaires de l’hyperidrose du creux de l’aisselle, de la paume des mains et de la plante des pieds, nous ne pouvons pas établir un pronostic défavorable, puisque souvent la maladie s’arrête spontanément après une durée même de plusieurs années, et que le plus ordinairement le traitement
(1) Ces faits ne sont peut-être pas absolument de môme ordre; Fliyperidrose peut être ici liée à l’hypertliermie locale ou à la dilatation vasculaire paralytique. (Voy. pour la discussion de ces faits F. Franck, art. Sueur, du Dict. encyclop. clés sc. méd ., 1880. (Note clés Traducteurs.)
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donne quelques résultats ou même une guérison complète. Mais, malheureusement aussi, il y a des cas qui résistent à toute espèce de traitement.
Pour le traitement de l’hyperidrose du creux de l’aisselle, des parties génitales et de la paume des mains, de même que des formes peu graves de la sueur des pieds, on recommande les lavages fréquents avec une solution de tannin (1 gramme pour 250 grammes d’alcool ou d’eau), d’alun ou de soude, une décoction d’écorce de chêne (20 gr. pour 500), une solution de sublimé (1 gr. pour 400), de permanganate de potasse (5 gr. pour 400), une solution de soude et d’ammoniaque, etc., avec l’alcool et l’éther simples ou additionnés d’extrait d’aconit (1 gr. pour 200), ou de Colombo, etc.; ces différents liquides sont aussi employés en bains locaux pour les mains et les pieds. En outre, pour absorber la sueur et pour isoler les plis de la peau qui sont en contact les uns avec les autres, on fera de fréquentes applications de poudre d’amidon, de riz avec ou sans addition d’oxyde de zinc, de carbonate de plomb, de crème de tartre pulvérisée, d’acide salicylique (1 gr. pour 40 d’amidon), ou bien on appliquera de la charpie couverte de l’une de ces diverses poudres. C'est ainsi que l’on agit en particulier pour les espaces interdigitaux et les plis des orteils, pour les plis des parties génitales et pour le creux de l’aisselle. Dans les cas de sueur de l’aisselle, les doublures de caoutchouc ou de taffetas gommé qui sont souvent employées par les tailleuses sont tout à fait contraires au but que I on se propose, et ne font qu’empêcher l’évaporation de la sueur dont l’accumulation plus grande irrite encore davantage la peau.
Pour ce qui est spécialement de la sueur des pieds, on peut, dans les cas légers, obtenir de bons résultats des moyens que nous avons énumérés; il faut renouveler plusieurs fois par jour les applications de poudre absorbante au moyen de petits plumasseaux placés entre les orteils et dans leurs plis inférieurs.
Dans les cas où l’hyperidrose et la bromidrose des pieds sont plus développées, le traitement proposé depuis de nombreuses années déjà par Hebra, au moyen de l’onguent diachylon, mérite toute confiance. De l’aveu général, cette pommade constitue dans notre arsenal médicamenteux un véritable trésor;;
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aussi est- elle cl un usage très répandu* nous croyons donc nécessaire de vous en faire connaître en detail la composition. D’après la formule d Hebra, elle était originairement préparée avec l’emplâtre diachylon simple et 1 huile de lin, qui fut ensuite remplacée par l’huile d olive. Depuis plusieurs années, on la fait avec la lrtharge et 1 huile d olive suivant la formule suivante . litharge, 100, huile d’olive, 400 ; faites chauffer sur un feu doux, en ajoutant peu à peu de 1 eau de fontaine jusqu a faiie un onguent de consistance assez ferme ; puis ajoutez . huile de lavande, 10; c’est l’onguent diachylon.
Pour combattre les cas très développés d’hyperidrose et de bromidrose des pieds, on étale cette pommade, l’épaisseur du dos d’un couteau , sur un morceau de grosse toile propre et bien lavée, de la forme d’un carré long, assez grand pour envelopper le pied. On lave bien les deux pieds, on les sèche, puis on les pose chacun sur un de ces linges enduits de pommade. Ensuite on met entre les orteils et dans leurs replis inférieurs des plumasseaux de charpie enduits de pommade, et I on réunit soigneusement les extrémités du linge sur le dos du pied. Par-dessus le
tout, le. malade mettra des bas et des souliers neufs, c’est-à-dire qui n’ont pas encore été portés. Avec ce pansement, le malade peut très bien vaquer à ses affaires, mais il fera mieux de rester couché, parce que de cette manière la pommade agit plus rapidement. Au bout de vingt-quatre heures, on retire le linge, on ne lave pas les pieds, mais on les frotte pour enlever la charpie et la poudre et 1 on applique aussitôt un nouveau pansement comme celui de la veille. On continue ainsi pendant dix à quinze jours. Alors on laisse la pommade de côté et l’on se borne à poudrer le pied soigneusement et à placer de la poudre dans les plis. Dans l’espace des quelques jours qui suivent, l’épiderme se détache en lames épaisses, d’un brun jaune, ressemblant à du parchemin, la peau se recouvre d’un épiderme tendre, d’une belle couleur blanche, et l’hyperidrose est guérie. C’est seulement à ce moment qu’on lavera les pieds.
Pendant longtemps encore, et spécialement après une longue marche et pendant les grosses chaleurs, il est utile que le malade se poudre soigneusement les pieds, qu il mette de la poudre en
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tre les orteils et dans les plis de la face plantaire des orteils ; il fera bien d’en mettre même dans ses bas.
Si la guérison n’était pas complète, il faudrait recommencer immédiatement le traitement dans son entier et même le renouveler plusieurs fois; en agissant ainsi , on obtiendra certainement une guérison durable.
Si je répète ainsi avec insistance que ni Hebra, dans sa longue carrière, ni aucun autre, ni moi, n’a jamais vu la suppression de la sueur profuse des pieds obtenue à l’aide des remèdes externes exercer une influence fâcheuse sur un organe interne ou sur la santé générale de celui qui en était atteint, c’est que je veux ainsi mettre entre vos mains une arme nouvelle contre le préjugé que l’on rencontre souvent, à savoir que des maladies dangereuses de l’organisme et une mort subite même peuvent survenir quand l’hypersécrétion habituelle de sueur, spécialement aux pieds, est arrêtée par le traitement ou cesse spontanément, ou même lorsqu’elle disparaît temporairement par suite d’un refroidissement brusque. Je vous répète également ce que je vous ai dit relativement au préjugé des soi-disant conséquences de la répercussion des éruptions de la peau. En effet, ces deux idées reposent sur la même base, la fausse interprétation des faits cliniques, et elles n’ont pas plus de valeur l’une que l’autre (1).
Ce reproche auquel je fais allusion est moins souvent adressé aux médicaments internes qui sont recommandés et vantés pour combattre l’hyperidrose et, en particulier, l’hyperidrose généralisée, comme la décoction de quinquina, l’extrait d’aconit, les toniques, les fortifiants, mais surtout les diurétiques, auxquels on attribuait une action dérivative en déterminant une hypersécrétion des reins. Cela tient évidemment à ce que ces médicaments internes sont, en général , sans effet et que la sécrétion pathologique de sueur persiste malgré leur emploi (2).
(1) Nous avons déjà fait si souvent nos réserves, non sur les faits, mais sur leur interprétation trop absolue, qu’il n’est pas nécessaire de les renouveler ici. ( Note des Traducteurs.)
(2) Cela ne s’entend évidemment que de la sueur sensible; Tanidrose vraie, quelquefois assez étendue, mais toujours partielle, n’est jamais propre à toute la surface cutanée ; les animaux supposés pourvus de glandes sudoripares seulement aux pulpes digitales, ne sont pas, cependant, absolument
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L'état opposé à Fhyperidrose , Fanidrose , indique la diminution ou l’absence complète de sécrétion de la sueur; à cette affection se rattachent un état sec et rude de l’épiderme, et la sensation subjective de sécheresse, de tension, de malaise général , de chatouillement et de prurit (1).
A titre d’affection cutanée essentielle et indépendante, l’anidrose n’existe pas. A part les quelques personnes qui présentent cette particularité de ne pas suer ou de suer d’une façon presque imperceptible sous l'influence de la chaleur ou d’un effort violent, l’anidrose, comme état pathologique de la peau, est toujours un symptôme constituant de certains états de la nutrition générale ou de certaines maladies de la peau portant une empreinte encore plus caractérisée, comme le prurigo, l’eczéma chronique, le psoriasis, l'ichthyose, le xeroderma mihi. L’anidrose est tantôt généralisée, comme dans le diabète sucré ou le diabète insipide, chez les personnes atteintes de tuberculose ou de cachexie cancéreuse; dans ce cas, il peut exister parallèlement au défaut de sécrétion de la sueur une sécrétion exagérée ou altérée provenant des glandes sébacées. Tantôt l’anidrose est, comme la maladie cutanée à laquelle elle est liée, plus localisée. Dans les deux cas, elle est peut-être passagère, ou persistante. Quand l’anidrose est liée à une maladie de la peau, on reconnaît un lien réciproque régulier entre ces deux affections, car chaque fois que la maladie de peau reparaît ou disparaît, la secrétion de sueur de son côté disparaît elle-même ou se reproduit. Ainsi, par exemple, une région de la peau atteinte d’ec-
dépourvus de glomérules sur le reste de la surface cutanée, et ils en possèdent notamment en assez grand nombre dans les plis inguinaux, pour que la sueur y soit facilement sensible.
Le mot hypohydrose serait donc plus exact pour désigner ce que l’on dénomme anidrose, de même que hypohémie serait plus exact qu’anémie; mais les nécessités de la terminologie font ici sacrifier l’exactitude à l’usage ou à l’euphémisme. (Note des Traducteurs.)
(1) L’anidrose est dans ces circonstances en rapport avec la polyurie chez les diabétiques, l’entérorrhée chez les phthisiques, les hydropisies chez les cancéreux, à titre général, non absolu, car on peut rencontrer des tuberculeux liyperidrosiques et atteints de flux intestinal; mais il est rare qu’un phthisique qui n’est pas atteint d’hyperidrose ni de diarrhée ne soit pas polyurique. ( Note des Traducteurs.)
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zéma chronique est en même temps frappée d’anidrose, mais la sueur y apparaît de nouveau dès que l’eczéma diminue ou disparaît. Ce fait a été interprété dans le sens de la dermapostase, comme si l’eczéma, l’éruption, apparaissait comme une sorte de dépôt à l’extérieur, parce que la sueur et ses produits auraient été retenus dans le corps. On a oublié que les hyperhémies qui donnent naissance aux exanthèmes chroniques, eczéma, psoriasis, etc., amènent en même temps une suractivité dos glandes sudoriparcs, et que, par conséquent, il peut y avoir une plus grande secrétion de sueur, comme aussi une exsudation exagérée de sérum et une plus grande production d’épiderme. Dans ces circonstances, cependant, si les glandes sudoripares ne fonctionnent pas, ce fait doit être attribué au trouble de nutrition delà peau qui accompagne l’eczéma, le psoriasis, etc., puisque la peau recommence à transsuder d’une manière régulière, dès que l’altération de nutrition qui représente la dermatonose disparaît; mais jamais l’inverse n’a lieu.
Sous le rapport de son extension ou de sa localisation, l'anidrose suit donc aussi exactement la marche de l'affection cutanée, circonstance que l’on ne peut assez faire ressortir eu égard, à la théorie (que nous blâmons) des dermapostascs, et que nous étudierons avec toute l’attention qu’elle comporte, quand nous exposerons la symptomatologie des maladies en question.
En dehors du trouble local de la nutrition, une influence nerveuse peut aussi déterminer une anidrose locale, de telle façon que, dans des régions de la peau qui sont le siège d’une paralysie ou d’une irritation névralgique, comme sur le front dans le cas de migraine, —ou sur une moitié du corps frappée de paralysie, on peut voir tantôt une hyperidrose, tantôt une anidrose, se manifester.
Le pronostic et le traitement de l’anidrose ne sont autres que ceux de l’état morbide local ou général qui lui a donné naissance.
x\u sujet des anomalies qualitatives de la sécrétion de la sueur, nous n’avons que très peu de faits positifs à produire, ce qui s’explique d’autant mieux que nos connaissances sur la physiologiejde la sueur présentent beaucoup de lacunes. Ces anomalies se rapportent à des altérations indéterminées de l’odeur, — ~
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR
bromidrose ou osmidrose, — do la coloration, cliromidrose, ou bien à des mélanges substantiels anormaux.
Je vous ai déjà dit ce qu’il faut penser de l’osmidrose ou bromidrose. Je crois que, cliez certaines personnes, 1 évaporation générale de la peau ou la sécrétion de certaines légions, comme le creux de l’aisselle, les parties génitales, peuxent etie caractérisées par une odeur tout a fait spécifique (osmidrose), mais que la sueur fétide proprement dite (bromidrose), n est que la conséquence de la décomposition de la sueur imprégnée dans la chaussure. Je me suis également exprimé sur la valeur do la prétention manifestée par certains médecins, Ileim, Schbnlein, etc., d’après lesquels l’évaporation cutanée prendrait dans certaines maladies générales, \Tariole, scarlatine, hevie typhoïde, etc., une odeur caractéristique.
Les auteurs ont cité comme cas de cliromidrose des laits dans lesquels la sueur présentait une couleur étrange, jaune, verte, noire ou bleue. L’origine de la coloration bleue de la sueur a été attribuée, tantôt à un phosphate de protoxyde de fer (Scherer), tantôt à un composé cyanuré analogue à la pyocyanine de Fordos (Schwarzenbach), ou encore à la présence d un champignon microscopique dont les spores avaient une apparence bleue (Bergmann), ou enfin à 1 indikan et au bleu de Prusse (Apjolm, Bizio) (1).
(1) Le mot de cliromidrose et l’affection qu’il désigne ont été introduits dans la science par Leroy de Méricourt", cet auteur éminent a dû deployei les ressources de son talent et lutter contre de nombreuses oppositions avant d’entraîner la conviction. Ceux-là seuls qui ont eu a juger cette question a une époque où le rôle du système nerveux dans les fonctions glandulaiits n’était pas, comme aujourd’hui, entrevu, peuvent comprendre la raison de ces oppositions*, ajoutez à cela la légitime défiance qu avaient lait naitie des cas de simulation très adroitement exécutés, et vous aurez l’explication des difficultés qu’a eues à surmonter l’auteur.
Le premier travail de Leroy de Méricourt intitule ; Mémoire sui la coloi ation partielle en noir et en bleu de la peau, chez les femmes , a été publié en octobre 1857, dans les Archives générales de Médecine. Le second, Me mou c sur la chromhydrose, Bulletin de l’Acad. de méd ., août 1858. Le troisième, Mémoire sur la chromhydrose ou chromocrinie cutanée , etc., Ann. d oculistique , Paris, 1863.
Le lecteur trouvera dans les remarquables monographies de Hardy, Nou-
HUITIÈME LEÇON
Comme anomalies de la sueur caractérisées par son mélange avec des substances spéciales, on cite l’hématidrose, qui n’est pas, à proprement parler, une sueur de sang’, mais la sortie accidentelle et non déterminée par un traumatisme, d’une certaine quantité de sang' artériel hors des pores de la peau, comme cela a été observé par Finol, Schilling, Lenhossek, Wilson, Hebra, etc. Ce dernier rapporte qu’il a vu une fois sur le dos de la main d’un jeune sujet, au niveau de l’orifice d’une glande sudoripare, un jet de sang de forme spirale de la hauteur de 1 millimètre. C’est un témoignage de la facilité avec laquelle les capillaires se déchirent, comme chez les hémophiles. Dans un cas (Tittel) qui concernait également un individu disposé aussi à des hémorrhagies dans d’autres organes, Wagner a reconnu que l’hémorrhagie cutanée provenait réellement des glandes sudoripares, de même que Franke, dans un cas analogue, a trouvé des globules du sang dans le liquide excrété par ces glandes (1).
veau Dictionnaire de mécl. et de chir. prat. Paris, 1867; et de Parrot, 1° Note sur ta nature de certains cas de masque et de (quelques autres colorations anormales de la peau, in Gazette hebdomadaire , 1869, p. M6, et 2° Dict. encyclop. des sc. méd. Paris, 1875, non seulement un exposé magistral de la question, mais encore une bibliographie complète. Pour Parrot, la chromidrose est une névrose sudoripare, de nature hystérique; nous proposerions de dire une liydradénonévrose hystérique. ( Note des Traducteurs .)
(1) C’est sous l’influence des travaux français, que la conception de la sueur de sang a été déterminée, les auteurs étrangers l’ayant presque toujours confondue à tort avec l’hémophilie. L’hématidrose constitue, aujourd’hui, un fait pathologique bien connu, nettement déterminé dans son siège, le réseau vasculaire hydradénique, son mécanisme , la diapédèse sanguine, sa pathogénie , l’action nerveuse. Deux médecins français ont surtout contribué à en donner la conception exacte, Gendrin et Parrot. Le travail de Gendrin est extrêmement remarquable, net et précis pour l’époque à laquelle il a été publié, 1838, Traité philosophique de médecine pratique , t. I, p. 246, sect. ii, cliap. unique, des Sueurs de sang , ou des
Hématidroses. — Le mémoire de Parrot est un des meilleurs travaux de l’éminent professeur; il a vingt ans de date, 1859, et il n’y a rien autre à ajouter que la théorie du mécanisme intime de l’hémorrhagie, laquelle ne pouvait être bien comprise à cette époque où le fait de la diapédèse des hématies n’était pas démontré. C’est à Parrot que l’on doit, fait essentiel, la constitution réelle et la nosologie véritable de l’affection, qui est une hémorrhagie par action nerveuse , ainsi que l’indique le titre même du mémoire ; voy. Étude sur la sueur de sang et les hémorrhagies névropathiques ,
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION DE LA SUEUR
Il n’a plus été question de galactidrose à partir du moment où l’on a cessé de croire aux métastases du lait, au « lait répandu » chez les accouchées, et d’attribuer à ces phénomènes les accidents puerpéraux ainsi que les affections sudorales qui les accompagnent.
Au contraire, l’hypothèse d’une uridrose , c’est-à-dire d'un mélange des principes de l’urine avec la sécrétion des glandes sudoripares, est basée sur des faits positifs. Les auteurs anciens, sans connaître particulièrement le mécanisme de la sécrétion urinaire et de l’excrétion de la sueur, avaient cependant parlé de sueur urineuse, uniquement par la constatation d’une odeur urineuse de cette excrétion. Mais depuis lors Schottin, Drasche, Treitz, Hirschsprung, Kaup, Jurgensen et autres, ont constaté d’une manière positive, mais seulement dans des cas exceptionnels, il est vrai, la présence réelle de l’urée dans la sécrétion cutanée. Drasche, en particulier, a recueilli douze fois chez des cholériques pendant l’épidémie de 1855, et Schottin, dans trois cas, a trouvé sur la peau du front, du visage et d’autres parties du corps, de petites lamelles que l’examen microscopique et l’analyse chimique ont montrées être composées d’urée. Les mêmes observations faites par Kaup et Jürgensen, concernaient des individus atteints d’atrophie des reins, et d’autres qui n’avaient aucune affection ni des reins, ni de la vessie; ces lamelles étaient apparues sur la peau un ou deux jours avant la mort. Quoi qu’il en soit, le mélange de l’urée et de l’ammoniaque qui se reconnaît facilement aussi, prouve la fonction supplémentaire des reins et des glandes sudoripares. La présence, dans la sueur de certains malades, de l’albumine (Leube), de la biline, de la biliphéine et de l’urérythrine, a-t-elle été réellement prouvée, comme le prétendent certains auteurs ? Ces faits sont encore bien plus fortement contestés (1).
Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, Ire série, t. VI, 1859, pp. 633, 644, 678, 713, 743. Paris.
On retrouvera l’hématidrose dans les observations relatives aux « Stigmatisées ». ( Note des Traducteurs.)
(1) Voy. Ch. Robin et Fr. Franck, toc. cit. (N. des Trad .)
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De ce que la plupart des matières excrémentielles qui, par le fait de la digestion ou qui, en suivant la voie des vaisseaux sanguins, traversent les reins pour être rejetées au dehors, de ce que ces matières, dis-je, peuvent être également expulsées de l’économie par la sécrétion de la peau, comme la térébenthine, le goudron, les balsamiques, l’iode, l’arsenic, etc., il ne s ensuit pas pour cela que l’on doive en faire autant d espèces paiiu libères d’anomalies qualitatives de la sécrétion de la sueui .
Toutes les anomalies de la sécrétion sudorale dont nous avons parlé semblent ne dépendre d aucune alteration anatomique appréciable des glandes sudoripares. Seul, Virchow prétend avoir quelquefois trouvé, chez des phthisiques qui avaient eu des sueurs très abondantes, une augmentation de volume de ces glandes et une transformation graisseuse de leur épithélium (1 ).
(1) Les modifications de l’épithélium glandulaire dans un glomérule sudoripare en activité ont été signalées et décrites par Renaut dans les termes suivants ( Comptes rendus de la Société de Biologie , 1878) :
« Si l’on sacrifie par la section du bulbe, un cheval resté à l’écurie dans le repos absolu et dont la peau est absolument exempte de sueui, et si 1 on fixe des fragments de peau par l’alcool absolu, l'analyse histologique montre que l’épithélium des glandes sudoripares est formé de cellules claires prismatiques, striées selon la hauteur de l’élément, dans lesquelles les granulations protoplasmiques sont peu nombreuses. La lumière du cæcum glandulaire est étroite et absolument vide. Au contraire, les glandes sudoripares d’un cheval qui a servi a une longue vivisection et dont la peau est mouillée de sueur, présente un épithélium absolument granuleux et dont les cellules sont devenues toutes petites et comme aplaties. La lumière des tubes glandulaires est élargie et parfois occupée par des caillots analogues à ceux de la lymphe. Ces caillots ne sont autre chose que le liquide de la sécrétion saisi par 1 alcool et coagulé. Les éléments sécréteurs d’une glande sudoripare en action ditlèrent donc consi déiablement de ceux d’une glande au repos. En second lieu, les modifications survenues présentent une analogie frappante avec celles qui s opèient dans l’épithélium sécrétoire d’une glande salivaire épuisée pai 1 excitation longtemps soutenue de son nerf moteur glandulaire. Les anatomo-pathologistes ne devront pas oublier que les glandes sudoripares de la peau recueillies dans les autopsies ne sont presque jamais à l’état de repos, mais, au contraire, épuisées parla sécrétion sudorale longtemps prolongée qui accompagne ordinairement l’agonie. La structure de ces glandes n’est donc pas la structure normale, mais bien celle qui répond à l’état d’épuisement amené dans la glande par le fonctionnement prolongé. » (Note des Traducteurs.)
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C’est surtout dans ces dernières années que l’on est arrivé à savoir quelque chose des altérations anatomiques des glandes sudoripares ; elles sont constituées particulièrement par des lésions secondaires à des altérations histologiques delà peau, telles que le lupus, le carcinome, le lupus érythémateux, l’éléphantiasis des Grecs et des Arabes. C’est ainsi que I on trouve dans la lèpre les glomérules dilatés et augmentés de volume (Briicke, G. Simon); dans les kératoses, au contraire, ils sont atrophiés (Baerensprung); dans la dermatite chronique (Gay), leur épithélium est dégénéré; enfin, comme je l’ai indiqué, dans les cas de lupus érythémateux le tissu conjonctif périglandulaire est enflammé. Ces lésions ne se rencontrant que sur les glandes situées dans la région atteinte par une autre maladie cutanée, et non dans la généralité du système des glandes sudoripares, ce n’est pas ici le lieu d’entrer dans leur exposition détaillée. Enfin, tes glandes sudoripares sont également et naturellement comprises dans les affections inflammatoires de la peau : aussi paraît-il superflu de parler d’une hydrosadénite phlegmoneuse (Verneuil), puisque celle-ci n’existe pas comme affection isotée (1).
Mais, pour ce qui est de ce fait cité si souvent d’une tumeur des glandes sudoripares décrite par Lotzheck, je dois le considérer comme un cas de carcinome épithélial, affection dans laquelle on trouve souvent des tubes en forme de doigt de gant, contournés, ressemblant, i! est vrai, à des glandes sudoripares énormément augmentées de volume, remplis de cellules proliférantes. J’ai moi -même trouvé ces tubes dans une tumeur en forme de champignon que portait sur la joue une per-
(I) L’histologie pathologique des glandes sudoripares est délicate assurément, difficile à un haut degré, et il y a matière à discussion, non moins qu’à de nouvelles recherches, nous le concédons; mais nous n’accordons pas qu’il soit « superflu de parler » de l’hydrosadénite phlegmoneuse de Verneuil, dont le type le plus parfait est fourni par les abcès dermiques de la région axillaire, et que l’on retrouve comme lésion primaire ou accessoire dans une série d’atfections du plus grand intérêt clinique. Nous ne demandons pas mieux que d’en remettre avec l’auteur l’examen alors qu’il sera question des altérations cutanées dans lesquelles ces lésions interviennent. (Note des Traducteurs.)
NEUVIÈME LEÇON
sonne qui avait en même temps un cancer plat de la peau sur le nez. Mais il n’est pas encore démontré pour tous les cas si ces tubes sont des espaces lympathiques (Koster) ou bien des prolongements du réseau muqueux hypertrophiés (1).
NEUVIÈME LEÇON
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION SÉBACÉE
Physiologie de la sécrétion sébacée. Pathologie. Sécrétion augmentée : séborrhée localisée et généralisée. Diagnostic, pronostic, traitement. Sécrétion diminuée : xérosis. Excrétion troublée; ses conséquences comme formes de rétention. Comédon, milium, molluscum verrucosum ou contagiosum. Athérome.
Nous arrivons maintenant à parler des maladies de la peau qui consistent dans une altération pathologique de la seconde espèce de sécrétion cutanée, c’est-à-dire de la sécrétion de la matière
grasse.
Rappelez-vous que ce produit, physiologiquement destiné à huiler la peau et les poils, est fourni par les glandes sébacées d’une manière qui diffère complètement de celle dont les glomérules produisent la sueur. Celle-ci, qui est formée par avance dans le sang, est sécrétée par les capillaires des glandes sudoripares, et versée par ces dernières à l’extérieur sur la surface de la peau comme un produit complet (fer tiges) (2).
Il en est tout autrement de la formation de la matière grasse dans les glandes sébacées ; par un travail analogue à celui de
(1) Nous reprendrons cette question plus loin, au chapitre des affections épithéliales, pour ne pas entraver l’exposé de l’auteur. ( Note des Traducteurs.)
(2) Ce n’est pas ici le lieu de discuter ce point délicat de physiologie ; mais les notions récentes sur l’autonomie nerveuse de la sécrétion de la sueur ne permettent pas de voir dans les glomérules de simples appareils filtrants; ce sont au moins des appareils dialyseurs à action multiple et complexe ; leur conception physiologique et pathologique n’est pas encore complétée. (Note des Traducteurs.)
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la régénération de l'épiderme dans le réseau muqueux, il se forme constamment de nouvelles cellules dans leur profondeur, vraisemblablement par prolifération des cellules épidermiques qui recouvrent à l’intérieur la paroi des lobules de la glande. Dans cette évolution successive vers la cavité des divers lobules et de la glande elle -même, une partie de leur contenu, de leur protoplasme, se transforme en graisse, et en même temps leur paroi devient sèche et cassante. La graisse apparaît à l’intérieur des cellules d’abord en petites gouttelettes, et plus tard en gouttes plus volumineuses qui coulent en se réunissant. Ces cellules contenant de la graisse et leurs débris, poussées successivement par les cellules qui se produisent en arrière des premières, arrivent dans les canaux excréteurs propres ou dans le conduit excréteur qui est commun aux glandes sébacées et au bulbe pileux, et finalement elles sont déposées sur la surface de la peau. Il se produit donc réellement une excrétion de cellules épidermiques par les glandes sébacées, absolument comme par le réseau muqueux, duquel proviennent histologiquement les glandes sébacées. La seule différence est que ces cellules subissent dans leur trajet vers l’extérieur une transformation graisseuse; puis, comme elles s’ouvrent pendant la durée de ce trajet, la graisse qu’elles contenaient arrive également à l’extérieur à
l’état de liberté.
Dans les conditions normales, cette excrétion de cellules est aussi peu sensible que celle de l’épiderme, et la matière sébacée mise en liberté se manifeste seulement en donnant à la surface de la peau et aux poils une onctuosité physiologique. Dans les cas pathologiques cependant, la sécrétion sébacée peut se montrer sur la surface de la peau en masses plus ou moins volumineuses qui sont presque exclusivement constituées par des amas épidermiques graisseux.
Mais cet état pathologique peut se présenter de deux manières : tantôt c’est la sécrétion même qui est anormale, tantôt c’est l’excrétion.
La sécrétion anormale peut être augmentée, ou diminuée.
La première altération représente l’état pathologique que l’on désigne sous les noms de séborrhée ou stéatorrhée, écoulement
KapOST.
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graisseux, fluxus sebaceus , caractérisé par le rejet et l’ accumulation à la surface de la peau d’une quantité anormalement considérable de matière sébacée; elle apparaît sur la surface de la peau soit comme un enduit presque purement huileux, soit sous forme do couches pelliculaires superposées, très riches en matières grasses, formant tantôt des croûtes épaisses, de couleur sale, tantôt un enduit mince, ressemblant à du vernis — séborrhée huileuse ou adipeuse, acné sébacée fluente de Gazenave. Ou bien les masses déposées en couches sur la peau représentent des lamelles épidermiques graisseuses, il est vrai, mais, en même temps, plus sèches, cassantes, — séborrhée sèche, ou squameuse, ou furfuracée, acné sébacée sèche de Cazenave. Ces deux formes (1) peuvent se montrer isolément ou mélangées chez le même individu, et de plus, l’affection peut être limitée à certaines régions du corps, — séborrhée locale, ou bien elle s’étend sur tout le corps, — séborrhée généralisée. Enfin, d’après cela, et suivant que la séborrhée occupe des parties de la peau pourvues ou dépourvues de poils, les symptômes et les conséquences de la maladie présentent des différences considérables.
Le cuir chevelu est certainement le siège le plus fréquent de la maladie — seborrhœa capillitii , — chez les enfants du premier âge et chez les adultes des deux sexes. Sur la tête des enfants, le produit de cette séborrhée est ce que l’on appelle vulgairement les
(1) Il y a trois formes principales d’acné sébacée, de flux sébacé ou de séborrhée; 1° l’acné sébacée sèche, ou séborrhée pityriasiforme (pityriasis banal de beaucoup de médecins); 2° l’acné sébacée liquide ou huileuse, dans laquelle le fait principal consiste dans l’intensité et la rapidité pathologiques de l’évolution graisseuse, et dans le dépôt à la surface du tégument d’une véritable huile sébacée; 3° l’acné sébacée concrète, dans laquelle la sécrétion morbide moins rapide ou moins intense amène à la surface de la peau un produit plus concrescible ou mélangé d’une quantité plus considérable de squames sébacées et forme, au niveau des points malades, de véritables concrétions ou croûtes sébacées, dont le diagnostic réclame quelquefois une attention particulière. Chacune de ces formes comprend des variétés, simples ou mixtes, que nous ne voulons pas donner ici; c’est pour ne laisser aucune obscurité dans la conception générale des acnés sébacées fluentes que nous en avons indiqué méthodiquement les trois types.
Note des Traducteurs.)
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croûtes de lait (■ Gneis ), c’est une matière d’un jaune brun présentant diverses colorations plus ou moins foncées , cassante comme du fromage, graisseuse au toucher, parfois sèche et dure, ou feuilletée, qui tient solidement au cuir chevelu sous forme de couches minces ou d’agglomérations plus ou moins considérables, irrégulièrement bosselées. Quand on enlève les amas de matière sébacée, la peau de la tête apparaît lisse et humide. Au bout de quelques minutes, elle se couvre d’une pellicule brillante, mince comme du parchemin, qui est formée par la matière grasse fraîchement excrétée. Ou bien la peau est un peu rouge, très sensible et se déchire facilement parce que l’épiderme est mince et tendre; ou bien on voit des places sans épiderme, eczémateuses, saignant facilement ou sécrétant une matière séreuse collante. Ce dernier état provient de la macération des produits de sécrétion retenus par les croûtes graisseuses et de l’irritation qu’ils exercent, en se décomposant, sur l’épiderme et le corps papillaire. Les cheveux qui sont compris dans la masse graisseuse cèdent facilement aux tractions que l’on exerce sur eux.
Les croûtes de lait se développent à la suite et comme continuation de la séborrhée et d’une régénération trop abondante de l’épiderme que l’on observe chez le fœtus, et chez les nouveau-nés sur toute la surface du corps ( vernix caseosa , desquamatio neonatorum ) dans les premières semaines de la vie, et qui, par le fait de l’accumulation constante et de la superposition de la graisse, des poussières, des cellules mortes d’épiderme et des poils, persiste quelquefois jusque dans la seconde et la troisième année de la vie. Quand l’anomalie de sécrétion va en diminuant, les croûtes, soulevées de la peau, repoussées par les cheveux qui croissent, se brisent en morceaux et tombent.
Chez les adultes, la séborrhée du cuir chevelu se caractérise également par la production de dépôts de matières qui agglutinent les cheveux entre eux et les feutrent; quelquefois, c’est une matière formée de couches superposées, d’un blanc brillant, feuilletée comme l’ardoise, ressemblant à l’amiante. Le plus souvent, cependant, elle est sous forme de pellicules minces, d’un
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blanc sale, qui tombent constamment, et qui ressemblent à du son, — pityriasis capillitii (1). •
Chez les adultes, la séborrhée du cuir chevelu est souvent la conséquence d’un processus local d’inflammation antérieure, comme l’érysipèle, l’eczéma aigu ou chronique, la variole; la forme du pityriasis est souvent encore la conséquence et le symptôme d’une anémie aigue ou chronique, chez les accouchées, chez les personnes mal nourries des deux sexes notamment, ainsi que dans les cas de syphilis antérieure ou actuelle séborrhée syphilitique); en outre, la séborrhée est assez souvent un mal idiopathique, auquel on ne peut attribuer aucune cause certaine de ce genre (2). Elle persiste généralement pendant des mois et des années, et elle guérit spontanément ou par suite du traitement, d’une manière passagère ou durable, suivant la gravité des causes qui lui ont donné naissance. Une conséquence locale que l’on observe toujours, c’est que les cheveux perdent leur adhérence et tombent abondamment, — effluvium capillorum, — et, quand la maladie a duré quelque temps, la chevelure s’éclaircit et l’alopécie survient.
Au visage, c’est principalement au front, sur le nez, les tempes et le menton, et chez les hommes sur les parties occupées par la barbe, que l’on observe la séborrhée, — séborrhée de la face. Cette variété est parfaitement connue, parce qu’elle est très fréquente. Certaines personnes, particulièrement celles qui ont les cheveux châtains, sont atteintes de cette affection à l’époque de la puberté. Elles ont beau se laver fréquemment la figure au savon, presque aussitôt elle redevient grasse, brillante, et pour peu qu’elles restent dans une atmosphère imprégnée de pous-
(1) Ce sont les porrigines furfuracée et amiantacée d’Alibert; la comparaison avec l’amiante est absolument parfaite ; ce qu’il faut ajouter pour donner de cette affection, dans sa forme amiantacée, un aperçu précis, c’est que la gaine blanc d’argent s’étale sur les cheveux isolés ou en pinceau jusqu’à une très grande hauteur quand l’affection dure depuis assez longtemps, et que les cheveux sont longs. ( Note des Traducteurs .)
(2) Cette cause peut être trouvée souvent dans l’état constitutionnel des sujets : scrofulisme ou arthritisme, parfois dans des lésions du système nerveux de la région, d’ordre traumatique ou d’origine inconnue. (Note des s
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sière, leur figure devient sale, parce que les poussières s’attachent plus facilement à la peau grasse. Ce que l’on a décrit sous le nom de seborrhœa nigricans des paupières (Neligan, Wilson'') et de blepharomelæma (Law) n’est pas constitué par autre chose que des dépôts de matière sébacée devenus sordides et noirs de la façon que nous venons de dire. La chaleur favorise l’excrétion de la matière grasse. Souvent l’écoulement graisseux se produit d'une façon brusque sur le visage. Il n’est pas rare de voir les sourcils et la barbe tomber abondamment à la suite d’une séborrhée localisée sur ces régions.
Sur le nez, sur la partie des joues qui avoisine cet organe, ainsi que sur la racine du nez, le dessèchement et l’accumulation des produits de la séborrhée forment parfois des croûtes épaisses, sales, d'un noir jaunâtre, qui enveloppent le nez comme le ferait un cornet. Des cas de ce genre ont été souvent considérés comme des néoplasmes de mauvaise nature, cancéreux (1). Si l’on enlève les croûtes avec soin en les prenant par les bords, soit avec une sonde cannelée, soit avec les ongles, ce qui est facile, on voit alors que de la face inférieure de ces croûtes sébacées partent des prolongements en forme de stalactites qui s’implantent comme autant de racines dans les orifices élargis des ' glandes sébacées. Ces croûtes sont formées par les masses graisseuses qui, sortant des follicules sébacés, s’étalent en surfaces aplaties sur la peau. Enfin ces mêmes régions, particulièrement les sillons des ailes du nez, la région des sourcils, le pavillon des oreilles, les parties du visage qui sont occupées par la barbe, sont fréquemment aussi le siège d’une séborrhée sèche, en ce sens que la peau, qui est modérément rouge, paraît opiniâtrement couverte de pellicules minces, sèches, mais fortement adhérentes et qui se prolongent dans les follicules en forme de stalactites. La peau, débarrassée de ce dépôt, est un peu rouge, les pores sont élargis, les orifices des glandes sébacées sont béants; enfin la peau est brillante et s’incruste facilement de
(I) Nous verrons plus loin, à propos de Tépithélioma de la face et du rôle joué dans cette affection par les glandes sébacées, que la séborrhée n’est très souvent que le premier symptôme de la lésion cancroïdàle. ( Note des Traducteurs .)
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nouveau; rarement on la voit saignante et humide. Parfois la congestion sanguine est plus prononcée; Hebra a décrit ces formes d’une manière spéciale sous le nom de séborrhée congestive, et depuis lors on (1) a reconnu qu’elles peuvent être l’avant-coureur ou le prélude du lupus érythémateux, maladie dont nous aurons plus tard à nous occuper en détail.
Quelquefois, c’est un état phlegmasique antérieur dont on retrouve encore les traces, et particulièrement l’érysipèle et la variole, qui a été la cause occasionnelle de la production de ces formes de la séborrhée de la face que nous avons décrites en dernier lieu, ainsi que de la séborrhée du cuir chevelu. Certains cas se rattachent, au point de vue étiologique, au développement de la puberté, à une anémie résultant d une perte de sang, à des maladies fébriles, etc... Pour d’autres encore on ne peut en déterminer la cause, mais il faut les considérer comme l’expression d une disposition individuelle de la peau (2).
Comme complications et comme conséquences de la séborrhée delà face, nous avons à citer l’eczéma localisé, la dilatation et l’inflammation de quelques-unes des glandes sébacées, la production de comédons et de l’acné, et, dans certains cas, ce processus pathologique qui amène l’altération cicatricielle de la peau, et que l'on a justement reconnu être un lupus érythémateux (3).
(1) Cazenave. ( Note des Traducteurs.)
(2) Ceci soulève une question qui peut être comprise de différentes manières; si nous avions à nous expliquer sur ce point, nous déclarerions que nous ne plaçons pas la prédisposition dans le tégument lui-même, mais, d’une manière plus vague, dans l’état individuel du sujet. Ce n’est pas pour nous pure affaire de mots : Si la prédisposition réside dans un état de la peau, elle ne se rattache pas davantage à une condition morbide déterminée de l’économie que le phénomène local qui détermine la couleur des cheveux rouges, blonds ou bruns; nous pensons, au contraire, que la prédisposition physiologique réside dans l’organisation individuelle, prise dans son ensemble, et la prédisposition pathologique, dans l’état constitutionnel des sujets atteints. (Note des Traducteurs.)
(3) La séborrhée peut assurément coïncider avec les comédons, être compliquée d’adénites ou de périadénites sébacées, et précéder le lupus érythémateux ou être un de ses éléments, mais nous ne saurions faire de cette dernière affection, même dans ses formes les plus acnéiques, une consé-
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Toutes les formes de la séborrhée de la face, après une durée de quelques mois ou de quelques années, guérissent généralement d’une manière spontanée, ou cèdent à un traitement bien dirigé.
En fait d’autres séborrhées locales, je mentionnerai encore celle de l’ombilic, dans la cavité duquel la graisse et les cellules épidermiques s’accumulent facilement en quantité plus ou moins considérable, prennent une odeur rance et, en se décomposant, deviennent assez irritantes pour donner lieu à une inflammation locale. Puis vient la séborrhée des parties génitales. Il est très difficile de décider, dans chaque cas, s’il s’agit réellement d’une excrétion exagérée de matière grasse, ou s’il n’y a pas plutôt là une accumulation locale des produits normaux de la mue épidermique et de l'excrétion graisseuse. Cette dernière hypothèse semble plus vraisemblable, par exemple, pour le gland et pour la face interne du prépuce, car en cet endroit il n’y a que des glandes peu nombreuses (glandes de Tyson) et c’est le plus souvent chez des individus dont le prépuce est étroitement fermé ou atteint de phymosis proprement dit, que l’on rencontre l’état que nous venons d’indiquer. C’est particulièrement dans le sillon balanopréputial que s’accumulent ces matières graisseuses et qui ont une odeur rance, smegma preputii. On sait qu'elles donnent naissance à des érosions douloureuses du 'prépuce et du gland, à un suintement purulent, — balanite, balano-posthite.
De même le clitoris et son prépuce, ainsi que la vulve, deviennent, sous l’influence des mêmes causes, le siège d’inflammation avec sentiment de brûlure et sécrétion purulente qui peut être prise par erreur pour une blennorrhagie. Chez de jeunes enfants de faible constitution, ainsi que chez des sujets adultes du sexe féminin que la maladie avait longtemps retenus au lit et affaiblis d’une manière considérable, j’ai souvent observé
quence de la séborrhée. Quant au mot d’acné, nous le conservons (et nous pensons que cela doit être ainsi) pour désigner, dans son expression la plus générale, le groupe essentiellement naturel des affections sébacées considérées dans leur ensemble. (Note des Traducteurs.)
216 NEUVIÈME LEÇON
l’apparition aiguë de séborrhées, de balanites et de vulvites de ce genre.
La séborrhée générale est infiniment plus rare que la séborrhée limitée, elle constitue une forme pathologique très intéressante et importante au point de vue pratique.
Chez le nouveau-né, elle est représentée par un vernis caséeux trop abondant, qui se renouvelle encore pendant les premiers jours de la vie, et amène une tension de la peau et la formation de déchirures douloureuses. Lorsque cet état occupe tout le tégument, celui-ci, déjà quelques heures après la naissance, paraît d’une couleur rouge brun; sa surface est brillante comme du satin, elle semble enduite de vernis, ou, suivant la comparaison de Hebra, elle ressemble à du lard rôti, c’est-à-dire qu’elle a un aspect brunâtre, luisant. A la figure, à partir des angles de la bouche, sur les plis des joues, il se forme des gerçures douloureuses; la raideur du nez et delà bouche, la douleur que causent les rhagades, mettent l’enfant dans l’impossibilité de prendre le sein; en quelques jours, il succombe par inanition et par perte de sa chaleur, si l’on ne vient pas à son secours en graissant largement les croûtes afin de les ramollir et en ranimant artificiellement la chaleur de son corps. La vraie dénomination de cet état est fichtbvose sébacée ou séborrhée
squameuse des nouveau-nés ; c’est à tort que certains auteurs l’ont qualifiée d’ichthyose congéniale.
Chez les adultes, la séborrhée générale se montre quelquefois sous forme de lamelles brillantes, en état de desquamation constante, couvrant plus spécialement le tronc et le côté de l’extension des membres. Les cas de ce genre se rencontrent le plus souvent chez des individus atteints de marasme, aussi leur donne-t-on le nom de pityriasis tabescentium . Ou bien la maladie se présente sous la forme plus rare de cutis testacca ou ichthyosis sebacea , dans laquelle la plus grande partie de la surface de la peau , en particulier du tronc et des membres sur le côté de l’extension, est couverte de croûtes d’un brun verdâtre et noirâtre. Les croûtes se divisent en petits fragments qui correspondent aux sillons et aux lignes profondes de la peau, elles sont minces, aplaties; sur d’autres points, elles sont accumulées
ANOMALIES DE LA SÉCRÉTION SÉBACÉE
