ERNEST BESNIER. - A. DOYON
Paris, 1er avril 1881.
LEÇONS
SUR LES
GÉNÉRALITÉS
PREMIÈRE LEÇON
Rapports do la dermatologie avec la pathologie générale. — Son importance scientifique et pratique. — Histoire de son développement depuis l’antiquité jusqu’à nos jours.
Messieurs,
L’élude des maladies de la peau, la dermatologie, ou plus exactement la dermato-pathologie, a pour but de nous initier à l’une des parties les plus importantes de la nosologie spéciale. Cette étude comprend aujourd’hui un ensemble très étendu de faits dont la réunion peut, jusqu’à un certain point, être considérée comme formant un tout complet, mais qui reste lié aux autres branches de la médecine et surtout à Ja pathologie générale par des ramifications organiques très remarquables.
Yoilà un premier point dont il faut avoir, dès l’abord, la notion bien précise pour abandonner immédiatement, si par hasard on l’avait conçue, cette idée qu’il ne s’agirait ici que de s’approprier, pour l’exercice de l’art, une certaine routine clinique et pratique. Vous serez bientôt, au contraire, en mesure de vous convaincre que l’étude des maladies de la peau devient, sous le rapport pratique, d’autant plus profitable et, sous le rapport
KAPOSI.
GÉNÉRALITÉS
scientifique, d’autant plus satisfaisante que l’on cherche et que l’on embrasse avec plus de soin les rapports et les analogies que ces affections ont avec les états physiologiques et pathologiques des autres organes, du système vasculaire et nerveux, de la crase du sang et des humeurs et avec les différents états de l’organisme entier.
De plus, les phénomènes morbides qui ont leur siège dans la peau fournissent un point de comparaison et d’investigation très instructif par rapport aux processus pathologiques analogues des organes internes, puisque les premiers sont déjà accessibles durant la vie et in flagranti facto livrés à la perception de nos sens et à notre observation, tandis qu’on ne peut déduire les seconds qu’après la mort, et à titre de processus isolés ou interrompus au milieu de leur évolution.
Ainsi donc l’importance de la dermato-pathologie se révèle sous un triple aspect : en premier lieu, elle nous apprend à connaître, à comprendre et à guérir les maladies d’un organe indispensable à la vie, la peau; en second lieu, par la démonstration des relations des dermatonoses avec les maladies des autres organes et systèmes, elle étend et complète nos connaissances sur la pathologie du corps humain en général; enfin, en nous montrant les phénomènes morbides qui sont directement accessibles à nos sens, elle contribue encore, de la manière la plus1 utile, à augmenter l’ensemble des notions de la pathologie générale et expérimentale.
Cette importance de la dermatologie est une conquête de la médecine moderne ; elle est née, à la fin du siècle précédent, de l’application à l’étude des affections cutanées de la méthode usitée dans les sciences naturelles, et elle s’est accrue davantage encore depuis dix ans sous l’influence des progrès que les recherches expérimentales et microscopiques ont réalisés dans 1 anatomie et la physiologie de la peau, et dans son histologie pathologique.
Mais, il faut le reconnaître, le sol sur lequel la dermatologie moderne a pris naissance était préparé dès longtemps; et nous serons naturellement amenés, en traçant l’historique et la symptomatologie des maladies cutanées considérées isolément, à
PREMIÈRE LEÇON
reconnaître les services rendus par les médecins des époques antérieures, en même temps que nous devrons, à l’occasion de beaucoup de dénominations anciennes que Ton conserve avec raison, exposer les idées qui y étaient autrefois attachées, et qu il est nécessaire de connaître pour les bien comprendre.
Cette antiquité des premières notions dermatologiques se comprend aisément, en présence du caractère d’extériorité des affections tégumentaires, lesquelles frappent les personnes les plus étrangères à l’art, grâce à leur coloration spéciale et à leur aspect particulier; aussi il eut été vraiment extraordinaire que de semblables phénomènes aient été méconnus par les médecins qui, comme ceux de la Grèce, se préoccupaient très activement des actes les plus intimes de l’organisme humain, et autant que l’état des sciences naturelles et surtout de l’anatomie pouvait le
permettre à cette époque.
Dans l’Ancien Testament on trouve déjà quelques indications sur diverses affections de la peau, des cheveux et des poils, contagieuses ou non, sous les noms de : nega, bahereth, schehin , misepahat , zaraath. Cependant, nous ne sommes pas à même d’interpréter exactement ces expressions dans le sens médical. Dans la traduction de la Bible des Septante et celle d’autres auteurs, nega et zaraath ont été traduits par lèpre et gale; et l’opinion que le zaraath de la Bible signifie réellement la lèpre s est maintenue jusqu’à nos jours dans la littérature médicale. C’est certainement là une erreur; zaraath , dans la Bible, ne veut pas dire autre chose qu’une maladie de la peau maligne, difficile à guérir ou même tout à fait incurable, peut-être aussi une maladie contagieuse, et il est possible que l’on ait employé encore ce terme pour désigner la lèpre et même la gale, certainement aussi des plaies gangréneuses.
Dans les livres des médecins grecs, on trouve des notions et des désignations pathologiques plus faciles à reconnaître comme s’appliquant aux lésions morbides de 1a, peau, en premier lieu chez Hippocrate, le contemporain de Socrate et de Platon (460-370? av. J.-C.). Ainsi sont les noms de EçavOrjgy.Ta (de àvOoç, fleur; s;àv 0eiv, fleurir, efflorescere , fleurs de la peau),
et éxOugy.Tz et ex.ÔuXocTa, pour fleurs de la peau, dartres cutanées, Kaposi. I*
GÉNÉRALITÉS
dermatoses en général, dans le sens générique, à peu près comme les expressions modernes les plus récentes employées encore aujourd'hui par les médecins et les gens du monde. En outre, <pu fxocToc , ©uysOAoc, Tspg.iv Oql, sttlvux.tiç, avOpaç, pour des tumeurs tubéreuses et inflammatoires de la peau ; , Aottoi,
"Xérpa, TUTupLaat-Cj uwpoc, pour des maladies sèches de la peau avec desquamation de l’épiderme, accompagnées ou non de prurit, tandis que xvY)<7g.oç et zvu^coaiç étaient employés pour désigner les démangeaisons et les brûlures de la peau; h^pôoc, pour les vésicules sudorales ; çAuxtocîvou, <pAuHaW, «puSpaxioc, cfyûpeç, x.Yipiov, TTog.cpot, pour les vésicules, les bulles, les éruptions cutanées sécrétantes et croûteuses; sott/^ s(7Ôtop.evo; et xey^ptac, pour des affections du tégument, s’étendant par la périphérie, appelées « serpigineuses» superficielles ou creusant profondément; àAcpoç, Asu/vc, g.sAaç, sovî'Xt.Jsç, pour des décolorations et des anomalies pigmentaires de la peau; g.axha iêç, [AaSapôctç et alcora/dot, pour les diverses formes morbides de chute de cheveux; à/.poyopSov, ax.poOug.Lov, (xvpg.Yix.t.at, iovOoi, pour les verrues et les boutons; epuGLTreAaç, çayeoouva, yayypYjva, £pu0^g.aTa, TusTsy lo.l, pour des processus que l’on désigne ainsi encore actuellement; xo£poc£e;, pour les ulcères scrofuleux. D’après ces textes, on ne saurait nier que déjà Hippocrate ait considéré certaines maladies de la peau comme des affections plus ou moins importantes de cet organe, ayant une existence propre , comme un mal idiopathique et d’autres comme la manifestation ou l’expression de certaines affections internes , même générales et fébriles , comme des « apostases » . Il parle des éruptions dites critiques, qui terminent des maladies fébriles, il croit que des éruptions peuvent rétrocéder spontanément, ou à la suite de traitements, sur des organes internes et les rendre malades ; ou, au contraire, que des excrétions et déplétions, comme le flux hémorrhoïdal, peuvent débarrasser de certaines affections de la peau. Enfin, nous trouvons dans l’œuvre hippocratique de nombreuses données sur les causes des maladies cutanées; pour quelques-unes d’entre elles, en effet, on admettait l’influence des humeurs cardinales; pour d’autres, on invoquait les saisons, les variations de température, des particularités relatives à la direction des vents, à l’âge ou au sexe.
PREMIÈRE LEÇON
Après Hippocrate, dont les œuvres formeront la base des études médicales pour des milliers d’années, Gelse mérite d’être signalé pour le soin avec lequel il traita des maladies de la peau. Cet écrivain, incontestablement le moins abstrait des anciens auteurs médicaux, vivait à Rome environ de 53 avant J. -G. à l’an 7 après J. -G. ; il a publié un ouvrage qui mérite d’être encore lu aujourd’hui : Medicinæ libri octo contenant, dans les IIIe Ve et VIe livres un traité passablement substantiel et méthodique des maladies de la peau, en même temps que des idées théoriques. Dans ce traité, qui a tenu le premier rang jusqu'au xvme siècle, à la fois en raison des observations qu’il réunit et de la forme sous laquelle elles sont présentées, nous trouvons les classifications et les idées contenues dans les écrits d’Hippocrate non seulement définies et rassemblées d’une manière concise, mais encore remplacées ou complétées par des noms latins nouveaux, usités encore aujourd’hui en grande partie ; et la pathologie des maladies de la peau y est enrichie par des descriptions d'une exactitude que ne désavouerait pas la science moderne. Dans le III9 livre, Celse retrace les caractères de l’éléphantiasis en des termes qui ne permettent pas de le méconnaître ; dans le Ve livre il expose le traitement des plaies et des ulcères ( vaincra , ulcéra ), et dans des chapitres spéciaux il jette les bases de la thérapeutique d’une série entière de maladies de la peau, telles que : carbunculus , carcinoma, therioma ( phagedæna ), ignis sacer, ulcéra ex frigore (ulcère par congélation), furunculus, phyma, phygethlon, abscessus, fistulæ , herion, acrochordon , thymion , myrmekia, clavus , pustulæ, scabies , impétigo , papa lie, vitiligo ; dans le Y Ie livre : de capillis fluentibus, deporrigine, de sycosi, de areis, de varis, lenticulis et ephelide; dans le VIIe, de condylomatibus, de varicibus, de g angræna. La plupart de ces dénominations sont encore en usage aujourd’hui, quoique quelques-unes d’entre elles aient reçu d’autres acceptions. C’est ainsi que Celse comprend sous le nom d q pustulæ non seulement les efflorescences purulentes, mais encore l’urticaire et les vésicules sudorales; sous le nom de scabies une maladie prurigineuse s’accompagnant de squames et de sécrétion que nous connaissons à présent sons le nom d’eczéma. D’autres
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désignations et applications, telles que celles de sy cosis pour une maladie des parties velues de la face, de porrigo pour la teigne, sont conservées encore actuellement ou Font été jusque dans ces derniers temps, sans oublier les noms ci-dessus pour les verrues, etc., etc.
A cette même époque, Pline signale une maladie contagieuse de la peau nouvellement importée à Rome, la mentagre, et le même auteur indique, presque en même temps que Scribonius Largus, l’éruption en ceinture, sous le nom de zoster ou zona , tandis que d’autres auteurs et surtout Arétée, décrivent d’une manière surprenante l’éléphantiasis (la lèpre), affection qui, à cette époque, prit en Italie une plus grande extension.
Galien, qui vivait au ne siècle après J. -G., a reproduit avec force commentaires, dans ses œuvres excessivement développées, les matériaux fournis par Hippocrate et par Celse ; et c’est dans ses écrits que les auteurs des siècles suivants ont principalement puisé. Parmi ceux-là il faut surtout citer Aetius d’Amida (543 après J. -G.) qui le premier a employé l’expression d’ey.HsgaTa ; Paul d’Égine qui s’attacha plus particulièrement à certaines maladies de la peau, Oribaze, Alexander Trallianus, Actuarius, lesquels, en décrivant les affections cutanées d’une manière précise, rendirent plus facile l’étude des anciens auteurs grecs.
Au milieu de la confusion politique et guerrière qui marque la fin de l’empire romain occidental et le commencement du moyen âge, les doctrines de la médecine grecque, et notamment celles sur les maladies de la peau, furent, en grande partie, abandonnées dans les pays où elles avaient été primitivement cultivées. C’est seulement à partir du vme siècle que nous les voyons de nouveau rendues à l'Occident indirectement par les Indiens et les Arabes et augmentées de nouvelles et importantes recherches.
Déjà dans les ouvrages médicaux des Indiens, Charaka et Sushruta , publiés entre le ve et le ixe siècle, outre les maladies delà peau mentionnées par les Grecs, nous trouvons décrites surtout les varioles, mâsurikâ , sous leurs diverses formes et complications dangereuses ; probablement aussi la rougeole, mais spécialement la lèpre tubéreuse et anesthésique, kushta et bâtarakta,
PREMIÈRE LEÇON
ainsi que l’affection introduite plus tard en médecine sous le nom d ' éléphantiasis des Arabes, la pachydermie, qui jusqu’alors était inconnue en Occident.
Les écrivains arabes Razès (1), Serapion, Ebn-Zor, Haly-Abbas ont toutefois fait progresser d’une manière remarquable et originale la connaissance des maladies de la peau par la communication de nouveaux faits, et par la transmission des doctrines grecques anciennes qu'iJs ont utilisées. Avant tout, leur description des symptômes de la lèpre, djudzam , est restée comme règle pour les époques suivantes, ainsi que leur division de la lèpre en quatre variétés, qui devaient évidemment correspondre aux quatre humeurs cardinales de Galien : la lèpre éléphantine provenant de la bile noire, la lèpre léonine de la bile rouge, la lèpre alopécique du sang, la lèpre tyria de la pituite.
En outre, Yalbarras ( alba etnigra) et la morphée, probablement identique au vitiligo, aux leuke et mêlas de Celse, paraissent encore appartenir à la lèpre.
Le dal-fil est la pachydermie, complètement inconnue des Grecs, représentant l’éléphantiasis des traducteurs arabes et ce qu'on a appelé plus tard Féléphantiasis des Arabes.
Outre la variole et la rougeole, les Arabes décrivent, avec un soin remarquable, les maladies de la tête ; Avicennes les appelle sahafati, identiques évidemment , étymologiquement , avec le sapahat des Hébreux; Haly-Abbas, au contraire, les nomme alvathim, dont le plus exact traducteur des Arabes, Stephan Antiochus, a formé le mot tinea encore en usage aujourd’hui, teigne de la tète (Kopfgrind) ; parmi les cinq variétés établies on reconnaît d’une manière distincte la teigne contagieuse, connue aujourd’hui sous le nom de favas. Enfin, Avenzoar parle de la gale vraie, avec mention de l’insecte qui lui est propre.
Les travaux assurément très estimables des Arabes ont été transmis aux médecins de F Occident, traduits en latin, par les
fondateurs et les continuateurs de l’Ecole de Salerne, Constantin
(1) L’orthographe exacte est bien Razès comme nous l’avons écrit, et non Rhazès, ainsi que l’écrivent la plupart des auteurs. ( Note des Traducteurs.)
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F Africain, Roger, Roland, etc., dans l’intervalle compris entre le xe et le xive siècle. C’est ainsi que fut renouée la chaîne de la tradition des doctrines grecques; mais, en fait de maladies de la peau, c’était presque exclusivement de la lèpre que s’occupaient les écrivains du xie jusqu’à la fin du xve siècle : les Italiens, Vitalis de Furno, Guillaume de Salicet, Lanfranc, Montagnana; les Espagnols, Theodoricus, Villanova ; les Anglais, Glanville, Gilbert, Gaddesden ; en France, Gordon, Guy de Chauliac; en Allemagne, Hans Gersdorf, etc., car la lèpre s’était développée précisément dans les xne et xme siècles comme une véritable épidémie générale , que les gouvernements et la société tout entière, ainsi que la médecine, cherchaient à combattre. Mais les médecins, dans leurs appréciations sur le caractère et le mode de traitement de la lèpre, n’allaient pas au delà des notions qu’ils tenaient des Arabes et que l’École de Salerne avait mises en lumière.
Hans le cours du xve siècle, la lèpre avait graduellement disparu des contrées de l’Europe centrale. Par contre, vers la fm de ce siècle, il se produisit une nouvelle épidémie, lues venerea, connue plus tard sous le nom de syphilis. On avait donc l'occasion d’examiner les diverses affections de la peau qui sont spéciales à cette maladie. Mais, quoique le nombre des auteurs qui s’occupèrent delà syphilis, à la fin du xve siècle et dans les premières dizaines d’années du xvie siècle, soit très considérable, et que l’on compte, parmi eux, des écrivains distingués tels que : Marcelius Gumanus, Musa Rrassavole, Gabriel Fallope, Fracastor, etc., les travaux positifs de ces derniers, relativement aux manifestations syphilitiques de la peau, n’ont qu’une valeur insignifiante.
G est seulement au xvie siècle que fut commencée une étude des dermatoses plus personnelle, et peu à peu plus indépendante des anciennes formules des Arabistes. Outre les éruptions syphilitiques que 1 on pouvait étiologiquement et théoriquement comparer à la lèpre, on apprit encore à connaître, comme une espèce particulière de maladies dyscrasiques de la peau, le scorbut, la fièvre pétéchiale et les exanthèmes aigus contagieux. On tendait de plus en plus a traiter les affections de la peau comme telles
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dans le sens pathologique pur. C'est ainsi que Jean Manardus, donne, sous le titre de lactumen , une description exacte de la teigne humide de la face, ou croûte de lait des enfants à la mamelle ; Gorræus, une synonymie lexicographique très pratique pour faciliter 1 étude de la terminologie dermatologique ; Blondus une monographie : de macidis corporis. On trouve dans Ambroise Paré des notions précises sur la variole; dans Forestus, Schenk de Grafenberg, Montagnana, sur le pemphigus, la gale contagieuse et les différentes espèces de teigne. De plus, bon nombre d auteurs soumettaient à une étude plus approfondie, sous le rapport étiologique et descriptif, les maladies de la peau déjà
connues.
Tels sont les écrivains cités dans l’Aphrodisiacus de Aloy. Luisinus qui publièrent des dissertations sur la syphilis, à la fin du xvc siècle et dans la première moitié du xvie siècle. Aussi, ne pouvons-nous être surpris, si, vers ce temps-là, il se produisit une œuvre plus importante, dans laquelle il était exclusivement question des maladies de la peau : cette œuvre est le Traité publié en 1572, d’après les leçons du Vénitien Ilieronymus Mercurialis, par son élève P. Aicardius (1), de morbis cutaneis , le premier livre de dermatologie pure, dans lequel, cependant, on trouve peu de choses originales. L auteur divise, comme Galien, les maladies de la peau : en celles de la tête, contenant les différentes formes de calvitie et de teignes, et en celles des autres parties du corps. Pour le reste, le travail de Mercuriali ne présente, en réalité, sous le rapport descriptif et théorique, qu’un résumé des ouvrages de la médecine gréco-romaine et arabe.
A partir de cette époque, on voit augmenter le nombre des auteurs qui consacraient à la description des maladies de la peau, soit des chapitres spéciaux, dans des traités de médecine générale, soit enfin des monographies complètes et des ouvrages plus considérables. Je citerai, parmi eux, à la fin du xvie siècle et dans le cours du xviT, outre Fernel, Vidus Vidius, Sennert,
(1) G est par erreur typographique que Dézeimeris ( Dict . hist.) rapporte la publication du traité de Mercuriali à Paulus Picardius: c’est bien Paulus Aicardius qui a édité le de Morbis cutaneis. ( Note des Traducteurs.)
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lequel parle d’une manière très détaillée de diverses affections de la peau et notamment des exanthèmes aigus, Doring, qui mentionne la scarlatine d’une manière évidente, Jean Dolæus, qui décrit déjà le lupus dans le sens moderne, mais surtout Hafenreffer, généralement connu, dont l’ouvrage, paru vers 1660, comprend toutes les maladies de la peau; ce dernier auteur parle aussi des insectes de la gale sous leur nom populaire ( Seuren ), ainsi que des commensaux parasites ( Mitesser ), de cridonibus.
Dans les ouvrages de médecine parus à la fin du xvne et au commencement du xvme siècle, de J. Dolæus, de Sydenham, de van Swieten (Boerhave), de Haën, etc., nous trouvons des indications très intéressantes sur l’objet de nos études.
Mais, en tant que doctrine spéciale, systématique, la dermatologie ne s’est cependant développée qu’à partir de la deuxième moitié du siècle précédent. Déjà l’Anglais Daniel Turner avait ouvert cette période par un livre très important sur les maladies de la peau; Astruc avait publié un grand ouvrage sur la syphilis et sur les dermatoses non syphilitiques; Sauvages, outre des détails pathologiques, avait donné des études historiques très remarquables, etHensler, des recherches historiques sur la lèpre et la syphilis qui peuvent encore servir de modèle aujourd’hui.
Mais c’est surtoutle grand ouvrage du Français Lorry : Tractatus de morbis cutaneis, publié à Paris en 1777, que nous devons, à présent, vous signaler d’une manière toute spéciale comme embrassant tout le domaine des maladies de la peau par l’importance de ses aperçus historiques et pathologiques, ainsi que par la forme classique des descriptions.
Dans l’ouvrage de Lorry, on trouve non seulement des commentaires complets et critiques sur les matériaux afférents à la dermatologie de ses prédécesseurs, en remontant jusqu’à l’époque hippocratique, mais encore une grande quantité de faits cliniques bien observés, bien exposés, et des descriptions de maladies rédigées d’une manière extrêmement exacte et logique, comme, par exemple, ce qui concerne les ulcères. En outre, il a étudié, d une manière remarquable, la pathologie générale des maladies de la peau, et a dépassé de beaucoup l’horizon étroit d’une
PREMIÈRE LEÇON
simple description. A ce point de vue, Lorry, outre les caractères cliniques évidents des dermatonoses, indique leurs rapports avec l’anatomie et la physiologie de la peau, ainsi qu’avec l’organisme tout entier. Il les divise en idiopathiques et apostatiques, en générales et locales; il indique celles qui affectent certains éléments du tissu cutané, distingue celles qui résultent de causes générales ou locales, mécaniques ou toxiques, et étudie complètement les dermatonoses sous le rapport pathologique et thérapeutique, selon toutes les directions qui étaient ouvertes à cette époque à la science médicale.
Malgré les matériaux considérables et le caractère classique de ce traité, l’ouvrage de Lorry n’a pourtant que peu favorisé le progrès de la dermatologie chez le grand public médical ; pour lui, le livre était trop savant, et les extraits qu’on eût pu en faire auraient donné lieu à un labeur trop pénible.
En raison de ces circonstances, le petit livre de notre compatriote Plenck, paru à Vienne en 1776, a eu incomparablement plus de popularité. On y trouve toutes les maladies de la peau, d’après la forme et l’aspect sous lesquels elles se présentent aux yeux, désignées comme des productions naturelles arrivées à leur complet développement : maculæ , pustulæ , vesiculæ, bullæ, papulæ, crustæ ; il les divise en quatorze classes, et sépare ensuite ces classes en cent vingt variétés, ce qui, en apparence, rendait le système extrêmement difficile à suivre. Mais tout ce qui concerne les classes et leurs subdivisions était défini d’une manière concise et concluante, à peu près comme dans le système de Linné, dans lequel les genres, espèces et variétés des plantes sont rangés d’une manière 'fixe, selon la nature et le nombre des étamines. G est ainsi que la Doctrina de mordis cutaneis de Plenck s’imposa, comme un cathéchisme, par des axiomes concis et commodes, comme un guide en apparence sûr, et on ne peut mieux approprié pour se familiariser avec les maladies de la peau.
Toutefois, aussitôt qu’on observa à nouveau ces affections au lit du malade, il fut facile de se convaincre qu’elles ne se présentaient pas sous des formes aussi fixes que l’indiquaient les définitions de Plenck, mais qu’elles offraient des phénomènes
GÉNÉRALITÉS
pathologiques très variables et méritaient, par conséquent, d’être rangées tantôt dans une classe, tantôt dans une autre. Ainsi, une affection qui se manifestait aujourd’hui à l’état papuleux, apparaissait peu de temps après sous forme de vésicules, plus tard encore sous l’aspect de bulles ou d’ulcères. En outre, il est fâcheux, que s’en tenant à la forme extérieure seule et non au phénomène pathologique intime, Plenck ait réuni dans une même classe des processus pathologiquement tout à fait différents, comme la gale et la variole, des exanthèmes aigus et des taches lenticulaires, la lèpre et la cutis anserina, sans compter beaucoup de monstruosités pathologiques, telles que la gale syphilitique et autres semblables.
Mais l’exposition de ces idées précises sur les formes primitives des maladies de la peau n’en était pas moins un progrès d’une réelle valeur pour l’avenir des études dermatologiques en ce qu’elle supprimait, dans un sens et dans une mesure déterminés, l’arbitraire de la terminologie, en même temps qu’elle en facilitait la discussion.
Cette influence salutaire fut confirmée par cette circonstance que Robert Willan, dans son ouvrage qui a fait époque sur les maladies de la peau, s’était approprié le système de Plenck en le réduisant, il est vrai, à neuf ordres dont les titres sont : 1° Papuies; 2° Squames ; 3° Exanthèmes ; 4° Bulles ; 5° Pustules; 6° Vésicules; 7° Tubercules; 8° Macules; 9° Excroissances.
Avec le nom justement célèbre de Willan, s’ouvre pour la dermatologie le commencement d’une ère nouvelle, créatrice et féconde Dans son ouvrage et dans son atlas commencés en 1798, et continués après sa mort prématurée par son savant élève et ami Bateman, Description and treatment of cutaneous diseases, London, 1799, et Synopsis of cutaneous diseases according to the arrangement of Dv Willan , London, 1815, Willan a non seulement fondé, et pour toujours, des descriptions très claires et très exactes, soit des maladies de la peau déjà connues, soit des dermatoses nouvellement observées par lui, mais encore il a fait progresser la pathologie et la thérapeutique des affections de la peau par ses études sur la marche de la maladie, et par l’indication d une méthode rationnelle de traitement ; enfin, par la simpli-
PREMIÈRE LEÇON
fication et la détermination de la nomenclature et de la synonymie basées sur la connaissance approfondie des anciens, il a créé une base solide et large pour l’étude ultérieure des dermatoses.
Bien que les ouvrages de Willan-Bateman aient dû exercer une influence réformatrice sur les médecins anglais contemporains, et, par de nombreuses traductions, comme celles des Haneman, Sprengel, Blasius, etc., sur les dermatologistes des autres pays, cette action ne se fit cependant sentir que peu à peu d’une manière efficace.
Presque indépendamment de cette influence, il se produisit à ce moment, en France, un épanouissement rapide et remarquable de la dermatologie, lequel, provoqué et fortifié par les travaux précédents de Lorry, Sauvages, Boussel, Poupart, fut entretenu grâce au nombre considérable des malades de l’hôpital Saint-Louis, à Paris, auquel sont attachés les noms célèbres d’Alibert, de Biett et de Bayer (1).
Alibert a régné sur la dermatologie, en France, pendant les trente premières années de ce siècle, par son enseignement oral, par ses ouvrages et par sa pratique. Sa classification, publiée dans un grand ouvrage illustré à partir de 1 806, était une classification naturelle. Les teignes et les dartres y occupaient une place importante. C’est seulement dans son dernier ouvrage paru en 1832 qu’il a fait quelques concessions évidentes à la méthode de Willan, dans l’exposé d’une nouvelle classification.
Biett, au contraire, s’est approprié le système de Willan et, tout en étant dans son enseignement moins brillant que son collègue
(I) Rayer n a jamais été médecin de l’hôpital Saint-Louis; s’il a pu, cependant, acquérir une vaste expérience personnelle en dermatologie, c’est que la spécialisation de ce grand établissement n’était pas alors aussi absolue qu’elle l’est aujourd’hui; le recrutement de l’hôpital ne se faisait pas, comme à présent, d’une manière exclusivement directe; les malades atteints d’affections cutanées affluaient en grand nombre au Bureau central d’admission, et ils pénétraient dans les hôpitaux généraux pour une part beaucoup plus considérable qu’elle ne l’est actuellement. C’est au Bureau central d’admission, à 1 hôpital Saint-Antoine et à l’hôpital de la Charité, que Rayer a pu recueillir en très peu d’années un choix de plusieurs centaines d’observations cliniques d’affections cutanées, dont un grand nombre constituent des modèles à imiter encore aujourd’hui. ( Note des Traducteurs.)
GÉNÉRALITÉS
Alibert, il a, grâce à ses leçons publiées en 1828 par ses élèves Cazenave et Schedel, exercé une influence ultérieure incomparablement plus fructueuse sur la culture de la science dermatologique.
Cela est plus vrai peut-être encore de Rayer, dont l’ouvrage témoigne d’une connaissance exacte des travaux dermatologiques antérieurs; le Traité des maladies de la peau , Paris, 1835, renferme, en outre, comme faits, beaucoup de renseignements instructifs, même pour le lecteur actuel.
Par les travaux des auteurs que nous venons de citer, l’in-
fluence au delà des frontières de France de l’Ecole française a atteint, s’il est permis de le dire, son point culminant en dermatologie.
Toutefois la France, à partir de ce moment jusqu’à ces derniers temps, n’a pas cessé de produire une remarquable série de dermatologistes, tels que Gibert, Giraudeau Saint-Gervais, Ghausit, Hardy, Cazenave, Bazin, Devergie, Duchesne-Duparc, Rochard, Caillaut, Guibout, etc., parmi lesquels Hardy, Cazenave et Bazin ont été, à certains égards, de véritables créateurs (1).
En Allemagne, ce qu’on a fait en dermatologie jusqu’à la même époque était de moindre valeur. Les auteurs anciens, sur les maladies delà peau : Peter Frank (1792) etStruwe, ainsi que ceux qui les ont suivis, Riecke, Schonlein et G. -H. Fuchs, se sont efforcés de faire prévaloir en dermatologie les théories de pathologie humorale qui dominaient les idées médicales alors régnantes. Cette tentative s’accuse d’une manière très marquée dans l’étude de Fuchs qui, au cours de son ouvrage en trois volumes sur les maladies de la peau, paru en 1840, attribua, en partie sous l’impulsion des travaux de Willan et des Français, aux dyscrasies rhumatismales, catarrhales, érysipélateuses, etc., et à divers autres états de l’organisme, une influence considérable sur l’origine et le caractère de certaines maladies de la peau. En même temps il chercha aussi,
(i) Il faut ajouter, ici, le nom de P. Baumès, le célèbre chirurgien de l’Antiquaille, et le premier professeur de dermatologie de l’École de Lyon. La Nouvelle Dermatologie publiée en 1842 est un traité important, dont l’intérêt est encore aujourd’hui considérable pour tous les médecins voués à l’étude des affections cutanées. ( Note des Traducteurs .)
PREMIERE LEÇON
comme Schonlein, à adapter à l’étude des dermatoses les méthodes dites naturelles déjà employées en botanique et en zoologie. Schonlein avait déjà signalé pour les maladies de la peau comme pour les plantes, une période de germination, de déveveloppement, de floraison, de maturité, de fructification et de dépérissement. L’exposé des familles morbides, des espèces, des sous-espèces, des genres, des variétés pour les maladies de la peau, parut à Fuchs un ordre logique. Les efforts faits pour satisfaire à toutes les directions possibles ont beaucoup compliqué le système de Fuchs, et l’ont rendu difficile à comprendre, inconvénient encore augmenté par les innovations de sa nomenclature.
Avec ce désir immodéré du naturel, la doctrine de Fuchs- Schônlein est certainement devenue la plus artificielle et la moins naturelle de toutes; aussi n’a-t-elle eu aucune influence digne d’être ici mentionnée.
Cependant, on avait réalisé dans les sciences naturelles médicales un grand progrès, qui, d’un côté, permettait de rejeter les idées ontologiques et les théories de pathologie humorale, et, de l’autre, offrait à la dermato-patbologie une nouvelle voie et une hase positive. On avait constaté que l’insecte de la gale, connu déjà depuis des siècles et dont la présence avait été récemment confirmée, que les champignons dans la muscardine, et dans le favus chez l’homme, étaient des causes de maladies tout à fait indépendantes du sang et de la nature des humeurs, causes, par conséquent, absolument inconciliables avec la doctrine des crases, puisqu’elles agissaient en rendant la peau malade d’une manière identique chez tous les individus.
Puis, certains phénomènes morbides accomplis sur le tégument se trouvèrent plus facilement compris à mesure que l’on connaissait mieux les rapports histologiques et les fonctions physiologiques de la peau. Outre les glandes sébacées connues depuis Malpighi, dont Morgagni, Boerhave et Cotunnio s’étaient servis pour expliquer la formation des efflorescences dans les maladies de la peau, on avait appris ce qui concerne la structure des glandes de la sueur par les recherches de Breschet, Boussel de Vauzème (1834) et Gurlt. Wendt et Henle avaient claire-
GÉNÉRALITÉS
ment expliqué la structure de l’épiderme; lierres et Fohmann la nature et la distribution de la lymphe et des vaisseaux sanguins; Kolliker avait démontré l’existence des fibres musculaires organiques qui entourent les glandes cutanées; Wagner et Meissner la terminaison des nerfs dans la peau; tandis que les recherches de Favre, Schottin, E.-H. Weber, etc., avaient démontré d’une manière plus nette les diverses fonctions de la peau et notamment les fonctions de sécrétion.
Un esprit nouveau, des tendances nouvelles animaient et dirigeaient les études médicales pendant ces quarante années. On rejeta les théories a priori , et, par suite, la doctrine fut débarrassée de la mission ingrate de lui subordonner les faits. L’anatomie pathologique devint la base des études médicales. Elle représentait la notion intégrale des faits copiés sur nature, tels qu’ils sont créés par les modifications de tissu amenées par le processus morbide. Leur intelligence complète réclamait logiquement l’observation du cours de la maladie non modifiée par l’action thérapeutique ainsi que l’étude physique des symptômes. La première a été instituée par Rokitansky, la dernière par Skoda, qui sont ainsi les fondateurs principaux de la nouvelle
école et spécialement de l’Ecole de Vienne.
Ce que ces deux esprits créateurs ont fait pour la pathologie en général, leur élève et notre maître, Ferdinand Hebra,, l’a fait spécialement pour la dermatologie, et il est devenu le créateur de la nouvelle école dermatologique qui porte son nom.
Sans s’arrêter aux formules anciennes, Hebra prit pour base de ses recherches dermatologiques la série des faits pathologiques bien démontrés par Rokitansky tels quel’hyperhémie, l'inflammation, les néoplasmes, l’hémorrhagie, etc. D’autre part, suivant l’exemple de Skoda, il fit cette étude, en appelant à son aide l’expérimentation , c’est-à-dire en provoquant artificiellement des maladies de la peau , qu’il soumettait à 1 observation , et dont il enregistrait les modifications que certaines influences , y compris même la thérapeutique, occasionnaient dans le cours normal de ces affections. C’est ainsi que Hebra arriva d’abord à établir l’indépen-
PREMIERE LEÇON. 17
dance de beaucoup de dermatoses, put démontrer l’inanité des prétendues dyscrasies psoriques , herpétiques , scrofuleuses , arthritiques et autres considérées autrefois comme causes de toutes les maladies de la peau, et entrer dans une voie exempte de préjugés en ce qui concerne le traitement de ces maladies (4).
Guidé par une connaissance approfondie de la littérature scientifique, il soumit à une saine critique le vaste ensemble des matériaux de la tradition dermatologique, rejetant ce qui était inutile, consolidant ce qui était bon, séparant et caracté-
(i) 11 s’échappera pas au lecteur que, dans ces dernières lignes et dans celles qui les suivent immédiatement, le professeur Kaposi fait, non pas un exposé de doctrines proprement dit, mais exclusivement un chaud panégyrique de son illustre maître et précurseur ; nous voulons nous associer sans ai l ièi e-pensée à cette admiration expansive, mais nous ne pouvons accorder que le chef de l’École de Vienne ait « démontré » Pinanité des « dyscrasies » scrofuleuses, arthritiques, ou herpétiques, dans leurs rapports avec les affections du tégument. Dans ces hautes et difficiles questions, il n’y a lien de « démontré » * et si on laisse de côté le « vice psorique )> qui n’a plus aucun rôle à jouer dans une discussion scientifique contemporaine, il n est pas un médecin véritable qui puisse nier les rapports qui unissent une nombreuse série de dermopathies avec des altérations générales, préexistantes et supérieures, de 1 organisme entier, quelque imparfaites que puissent, d’ailleurs, en être la conception et la formule dans l’état actuel de la science.
En fait, l’auteur a simplement et à juste titre, voulu dire que Hebra avait eu le grand mérite de détacher des maladies constitutionnelles, telles que les comprenait la médecine de son temps, un certain nombre de dermatoses, en réalité indépendantes* mais il n’a, en aucune manière voulu nier les rapports qui unissent un nombre déterminé, ou à déterminer, d’altérations tégumentaires, avec les grands états morbides de l’économie, ou même avec divers troubles organiques ou fonctionnels protopathiques. Bien au contraire, dès les premières paroles de sa première leçon, il a eu grand soin (Voy. pp. 1 et 2) défaire, à cet égard, une profession de foi explicite en disant que : « l’étude des maladies de la peau devient, sous le rapport pratique, d autant plus profitable, et, sous le rapport scientifique, d’autant plus satisfaisante, que l’on cherche et que l’on embrasse avec plus de soin les rapports et les analogies que ces affections ont avec les états physiologiques et pathologiques des autres organes, du système vasculaire etnerveux, de la crase du sang et des humeurs, et avec les différents états de l’organisme entier. >> Gela dit, nous devons déclarer, cependant, qu’il subsiste de ce chef, entre l’École de Vienne et l’École de Paris, au moins sur la fréquence, le degie, et la nature de ces rapports, une grave dissidence, dont nous n’omettions pas de montrer l étendue et la profondeur. ( Note des Traducteurs.)
KAPOSI.
GÉNÉRALITÉS
risant nettement et pour toujours tes groupes et tes formes de maladies, de façon à rapprocher par les points de contact naturels ce qui avait été séparé à tort, à déterminer toute une série de formes morbides jusqu’alors inconnues, à réformer, enfin, et à reconstituer la nosologie et la nosographie cutanées. Sur cette base positive fondée par lui de toutes pièces, Hebra édifia la doctrine des dermatoses d’après une méthode et avec une précision qui, sous beaucoup de rapports, rapprochent la dermatologie des sciences naturelles exactes.
D’autre part, le traitement des maladies de la peau institué sur ces données fournit des succès dont on n’avait auparavant aucune idée. La thérapeutique, qui jadis flottait entre tous les préjugés, toutes les fantaisies, à l’ombre du plus complet arbitraire, devint une médication consciencieuse et sûre du succès. Elle s’appuyait, en effet, sur la connaissance exacte des maladies, de leurs causes, ainsi que sur l’action physiologique des médicaments établie expérimentalement. Si l’on se rappelle enfin la puissante influence personnelle que Hebra a exercée dans l’application de sa doctrine comme professeur et comme écrivain, par la clarté et la logique de son enseignement oral et de ses écrits, et comme médecin, praticien et clinicien, par un don de précision qui allait presque jusqu’à l’infaillibilité, non moins que par sa promptitude dans le diagnostic et l’efficacité de ses méthodes de traitement, alors on comprendra que la doctrine nouvelle ait, en peu de temps, attiré à elle le plus grand nombre des médecins et des étudiants. Scientifiquement satisfaisante, ouverte à tous les progrès, confirmée brillamment dans la pratique, la doctrine nouvelle ne tarda pas à être acceptée comme régulatrice et à devenir manifestement prédominante dans ses principes fondamentaux.
La doctrine de Hebra fut formulée dès l’année 1844 dans sa dissertation célèbre sur la gale, renfermant non seulement des faits qui firent sensation, mais montrant déjà clairement les idées principales qu’il considérait à titre général comme capables de systématiser la pathologie cutanée. Malgré les tempêtes de colère, de doute et de contradiction que ce travail souleva dans le camp des doctrinaires héré-
PREMIÈRE LEÇON
ditaires, Hebra tint ferme le drapeau de la doctrine nouvelle, celle de I observation des faits, et se défendit courageusement contre des attaques sans nombre.
En 1845, Hebra publia sa classification des maladies de la peau, qui a pour base l’anatomie pathologique. Il divisa, d’après ce principe, les dermatoses en douze classes, qui correspondent aux alterations principales que Rokitansky avait prises pour base de la pathologie des tissus en général (1).
Ce sont :
Ire classe
Hyperhémies cutanées;
IIe —
Anémies cutanées;
IIIe —
Anomalies de sécrétion des glandes de la
IVe —
Exsudations;
Ve —
Hémorrhagies de la peau;
VI e —
Hypertrophies;
VIIe —
Atrophies;
VIIIe —
Néoplasmes;
IXe —
Pseudoplasmes;
Xe —
Ulcérations;
XIe —
Névroses;
XIIe —
Parasites (Dermatoses parasitaires);
Cette classification, incontestablement scientifique, très simple et certainement susceptible d’une simplification ultérieure, qui
(1) La classification, promulguée par Hebra en 1845, dérive directement de la classification donnée et publiée par notre Rayer, vingt ans auparavant, en 1826. Dans le système de Rayer, dont tous les systèmes ultérieurs ne seront que des dérivés, perfectionnés et appropriés aux progrès de la science, les afiections cutanées sont divisées essentiellement comme les a divisées Hebra. Voici, textuellement, le résumé de ce système, tel que l’a écrit Rayer : « La peau peut être le siège de plaies, à’ inflammations aiguës ou chroniques, à” anémies, de congestions , d’ hémorrhagies, de névroses , de décolorations et de colorations accidentelles, de vices de conformation, et (ï altérations de texture... ». Si le lecteur veut bien comparer cela avec les 12 divisions de Hebia il y trouvera tout, même la dernière classe. Rayer, en effet, ajoute après ce que nous venons de transcrire : « En outre, quelques animaux peuvent accidentellement, naître, vivre, et se reproduire à la surface et dans 1 épaisseur de la peau. » ( Note des Traducteurs >)
GÉNÉRALITÉS
marqua dès l’abord sa place déterminée à chaque modification pathologique de la peau, a permis à son auteur de coordonner et de distribuer en groupes naturels les processus morbides si variés que l’anatomo-pathologiste et le clinicien ont journellement à constater en dermatologie. De même que la notion des altérations anatomo-pathologiques s’était imposée partout comme base essentielle et positive des études cliniques, de même le système de classification de Hebra par rapport à la dermatologie a été, depuis cette époque, presque partout adopté, soit intégralement, soit avec des modifications insignifiantes, mais toujours, au moins, dans ses caractères principaux, même là où, sous d’autres rapports importants, on demeurait en dissidence avec l’Ecole de Hebra (1).
Indépendamment de la réforme théorique dont on lui est redevable, Hebra a notablement favorisé le développement matériel de la dermatologie, grâce au nombre extraordinairement considérable des malades qu’attiraient son nom et sa clinique, grâce surtout à la manière fructueuse dont il savait en tirer parti au double point de vue thérapeutique et didactique. Parmi ses nombreux travaux, nous rappellerons surtout son grand Atlas des maladies de la peau publié en collaboration avec Elfinger et Heitzmann, et qui n’a pas été dépassé pour la perfection artistique et l’exactitude des dessins, puis son Traité des maladies de la peau (dont nous avons été très heureux de pouvoir rédiger la deuxième partie) ; ces deux ouvrages constituent incontestablement, pour les médecins actuels, les moyens d’instruction les plus complets pour l’étude de la dermatologie.
>ra a exercé une influence aussi heureuse comme profes-
(i) Les classifications de Rayer et de Hebra, aussi attaquables en divers points que toutes les classifications passées ou présentes (pour ne pas parler des iutures), ainsi que nous aurons à le constater plus d’une fois, constituent, cependant, la plus simple et la meilleure base d’étude que l’on puisse actuellement adopter. Il y a mieux à faire aujourd’hui que de spéculer longuement sur les mérites ou les défauts respectifs des innombrables systèmes dont la nosologie cutanée est encombrée ; il y a à observer, à étudier à collationner les laits avec un ordre et une base d’études quelconques ; la prétention a un système naturel ne cessera d’être vaine que le jour où tous les objets a classer seront connus dans tous leurs détails. [Note des Traducteurs .
PREMIÈRE LEÇON
senr que comme écrivain. Dans ses cours auxquels se pressent aujourd’hui, comme il y trente ans, des médecins de tous les pays, des milliers d’entre eux, non seulement ont recueilli le riche trésor de sa grande expérience clinique libéralement transmise, sans réserves aucunes, mais surtout se sont initiés aux 7 % ^
méthodes classiques de l’Ecole de Vienne. Tous ont pu se rendre compte des processus morbides de la peau et apprécier la valeur du diagnostic objectif et de la thérapeutique rationnelle ; puis les uns ont appliqué ces méthodes dans la pratique pour le bien de l’humanité souffrante; les autres, en disciples convaincus et fidèles, les ont, à leur tour, transmises comme une semence féconde, à d’autres néophytes plus jeunes des pays les plus éloignés.
Enfin, il nous serait impossible de taire que Hebra, en ne considérant point son œuvre monumentale comme complètement terminée, en a favorisé l’achèvement et le perfectionnement de la manière la plus efficace, en venant incessamment en aide, soit par le conseil, soit par une assistance réelle, à chacun des nombreux disciples qui sont avec lui en communion d’idées, de travaux et d’efforts; c’est ainsi qu’il est devenu le chef respecté d’un apostolat scientifique qui ici, aussi bien que de l’autre côté de l’Océan, confondant, dans son indépendance, l’esprit de l’École de Vienne et l’amour de la vérité, tend à favoriser de plus en plus le développement scientifique et pratique de la dermatologie.
Si je me suis attardé aussi longtemps dans cette étape du développement historique de notre doctrine , et si , en même temps, j’ai porté au premier plan la personnalité de Hebra, ce n’est pas pour me placer, en quelque sorte, ici sous son égide et sous ses auspices; c’est parce que le progrès moderne des études dermatologiques est son œuvre la plus personnelle et qu’il est impossible de séparer l’œuvre de son auteur.
Mais, nous ne répondrions ni à la vérité, ni aux traditions de
notre Ecole, si nous omettions de dire que, depuis quarante ans, il s’est produit des travaux très précieux dans cet ordre nosologique, soit sous l’inspiration de Hebra, soit en dehors de notre
GÉNÉRALITÉS
Ecole. Je ne mentionnerai, parmi les Allemands, que Bârensprung et G. Simon; sans négliger la clinique, ces auteurs si riches en vues originales ont pris pour objet principal de leurs très remarquables études, l’anatomie pathologique de la peau; puis je nommerai les auteurs Scandinaves Bœck et Danielssen qui ont porté, les premiers, la lumière sur l’obscure question de la lèpre. En Angleterre, ce sont surtout les côtés cliniques et pratiques de la dermatologie qui ont trouvé des promoteurs zélés dans des écrivains tels que : Plumbe, Antony Todd, Thomson, Jonathan Green, et le Nestor, le plus fécond des dermatologistes anglais, Erasmus Wilson ; et chez beaucoup d’autres encore. Dans l’Amérique du Nord, et particulièrement durant ces dernières années, les études dermatologiques sont devenues florissantes avec une vigueur étonnante d’originalité et de fécondité, et sont actuellement cultivées par un nombre considérable de médecins, en grande partie élèves de l’École de Vienne (1).
L’importance de la dermatologie est devenue aujourd’hui évidente pour les praticiens et pour les pathologistes. En conséquence, on a créé des chaires de dermatologie dans tous les pays, surtout en Europe, et de nombreux savants ont fait progresser la dermatologie, soit par leurs travaux et publications, soit par des monographies; au nombre de ceux-ci on compte les noms les plus célèbres, dont il serait impossible ici de faire l’énumération complète; je me réserve de vous les faire connaître à l’occasion de leurs travaux spéciaux sur la pathologie de certaines maladies de la peau.
Le grand nombre et l’empressement des auditeurs de notre maître Hebra, et surtout son activité féconde et stimulante aussi bien dans le présent que dans le passé ; le zèle bien connu de ses disciples, compatriotes et étrangers, que nous nommerons
(1) Le lecteur qui a parcouru les pages précédentes, et qui sait que les dermatologistes français ont été cités avec quelque justice, ne s’étonnera pas, outre mesure, de ne pas voir ici rappelés quelques-uns des noms qui lui sont chers. Il en est un, toutefois, qu'il y aurait véritable déni de justice à omettre, c’est celui de l’illustre Bazin. Voilà l’oubli réparé, et cela suffît. (Note des Traducteurs.)
à propos de chaque maladie spéciale, prouvent que dans notre
Ecole de Vienne, lieu de naissance de la dermatologie nouvelle, le zèle pour la doctrine ne s’est pas ralenti un instant.
Par suite du développement de la pathologie générale au cours de ces cinquante dernières années, la dermatologie n’a plus été cultivée uniquement par ceux qui s'v étaient spécialement voués; les plus célèbres anatomo-pathologistes, histologistes, médecins et chirurgiens ont apporté leur contribution directe ou indirecte aux progrès de la dermatologie; j’aurai maintes fois l'occasion de vous le montrer.
Dès l’abord, la révélation de la nature parasitaire de certaines dermatoses avait éveillé l’attention des botanistes, spécialement des mycologistes et des zoologistes, dont les méthodes exactes de recherches transportées dans 1a, dermatologie ont rendu les plus grands services. Préalablement, même, les études faites pour interpréter exactement l’inflammation, la suppuration et les processus qui se produisent en même temps dans les organes de la circulation et dans les divers tissus, avaient montré à quel point la peau est un intéressant objet d’étude, ainsi que cela ressort, par exemple, de la dissertation de Ilenle, parue il y a environ quarante ans, sur la formation du mucus et du pus et leurs rapports avec V épiderme. De leur côté, les chirurgiens étudiaient dans la peau les processus qui les intéressent le plus, la guérison des plaies, la granulation, la formation des cicatrices et de l’épiderme. Puis, en même temps que l’anatomie pathologique moderne cultivait essentiellement l’histologie pathologique et cherchait dans cette voie des éclaircissements sur les changements de tissu amenés par l’inflammation, et notamment sur le caractère et l’origine des néoplasmes , elle s’adonna aussi activement à l’étude des inflammations et des néoformations cutanées. L’histologie physiologique et l’histoire du développement, l’embryologie, qui est la hase de l’histologie pathologique, ne pouvaient rester plus longtemps isolées des études générales, puisque c’est seulemen t par elles que l'on peut avoir la clef de bon nombre de néoplasmes et de tumeurs. Beaucoup de troubles fonctionnels de la peau, parmi lesquels ceux qui dépendent du système nerveux sont les plus intéressants, ont appelé l’attention sur' la
GÉNÉRALITÉS
physiologie de la peau, la distribution et les fonctions des nerfs cutanés, notamment des nerfs sensitifs et vaso-moteurs. Vous voyez donc notre champ spécial s’étendre de plus en plus, au point d’embrasser presque toute la pathologie générale dans laquelle la dermatologie envoie ses ramifications organiques, la partie et le tout prospérant par les emprunts qu’ils se font mutuellement.
Considérée à ce point de vue, la dermatologie ue vous apparaîtra plus comme une branche détachée des études professionnelles générales, moins encore sous l’aspect d’une routine à acquérir, mais dans le sens élevé où je vous l’ai présentée en commençant, comme le complément désirable et nécessaire de votre instruction médicale et l’auxiliaire indispensable de votre pratique. Aussi vous aborderez avec zèle et avec confiance l’étude des maladies de la peau, secondés dans cette intéressante recherche par les connaissances que vous avez déjà acquises en médecine.
Je commencerai dans la prochaine leçon l’étude de la pathologie générale des maladies de la peau.
DEUXIÈME LEÇON
Caractère général des processus pathologiques de la peau. — Analogie essentielle de ces processus avec ceux des autres organes et tissus. — Ils présentent toutefois des caractères spéciaux. — Leur caractère particulier se rattache à l’anatomie spéciale de la peau, aux symptômes propres et aux causes des maladies cutanées. — - Anatomie de la peau et de ses annexes.
Les processus morbides que l’on observe sur la peau de l’homme ne diffèrent en rien quant à leur nature de ceux qui affectent les autres organes du corps humain; ce sont, dans le sens le plus large, des phénomènes de nutrition et de fonctions modifiées quantitativement et qualitativement. La peau ne constitue pas un simple involucrum corporis humant y c’est bien plutôt un organe à structure très compliquée qui est en connexion par sa base avec les fascia, et qui, par les plexus vasculaires et lymphatiques, par les filets nerveux qui s’y ramifient
DEUXIÈME LEÇON
et y rayonnent, se relie organiquement avec les centres de nutrition et d’innervation de l’organisme. C’est donc un organe soumis aux conditions de vie végétative et fonctionnelle de tous les autres organes et tissus du corps humain; aussi les altérations de nutrition et de fonction de la peau, c’est-à-dire ses divers états morbides, ne se manifesteront pas d’une manière essentiellement différente de celle qui est propre aux autres organes et tissus.
En réalité la peau, comme tous les autres organes, ne peu! devenir malade que d’après le schéma connu, c’est-à-dire I hyperhémie, l'hyperplasie, l’inflammation avec ses suites habituelles, résolution, suppuration, gangrène, l’atrophie, la dégénérescence des tissus, les néoplasmes, névroses, etc. Dès lors, suffisamment initiés, ainsi que nous le sommes, à la pathologie générale et à l’anatomie pathologique, nous ne rencontrerons dans les processus morbides de la peau que des phénomènes connus.
Et cependant, avouons-le, les dermatoses font incontestablement l’effet de quelque chose de spécial, de nouveau, ce qui en rend la connaissance et l’analyse difficiles et impose l’obligation de les étudier d’une manière particulière.
Cette apparente contradiction tient tout d’abord à ce que la peau est un organe d’une structure tout à fait spéciale, notamment en raison de la présence de ses glandes et de son enveloppe épidermique, et aussi à cause de sa fonction spéciale régulatrice de la chaleur, de la respiration et de la sécrétion; en raison, enfin, de ce qu elle est le siège de l’organe du tact. Ces conditions anatomiques spéciales donnent naissance à des formes morbides que l’on ne rencontre pas dans d’autres appareils, précisément parce que ces derniers sont dépourvus de semblables éléments de tissus et d’organes. Ce qui constitue le caractère distinctif des maladies de la peau, c’est que leurs symptômes se produisant à découvert sont directement accessibles à la vue et au toucher; et, par conséquent, qu’elles se manifestent par leurs phénomènes perceptibles, tels que la coloration, la disposition, la consistance, l’aspect, le caractère extérieur et, en
<; ÉN É R ALITÉ S
par des conditions pour la plupart inconnues dans les lésions d’autres organes, et qui, par conséquent, doivent être i objet d’une étude nouvelle et tout à fait spéciale.
Enfin, la peau étant entièrement exposée à l’air, peut être atteinte par une foule d’influences extérieures telles que : une température basse ou élevée, des agents mécaniques et chimiques, des parasites animaux et végétaux, et devenir, par conséquent, malade d’une manière correspondant à ces diverses influences, auxquelles sont moins sujets les organes qui, cachés dans la profondeur du corps, sont moins accessibles au monde extérieur.
Il résulte de ces données que, pour bien comprendre les maladies de la peau, il est nécessaire de porter son attention sur les trois points suivants :
1° L’anatomie et la physiologie de la peau;
2° La symptomatologie générale;
3° L’étiologie.
En ce qui concerne le premier point, je ne vous rappelerai, de ce que vous savez déjà sur l’anatomie et la physiologie de la peau, que ce qu’il faudra pour se rendre compte d’une manière générale des phénomènes pathologiques qui touchent à la nutrition et aux fonctions. Quand cela sera nécessaire, je vous indiquerai plus spécialement certains rapports plus intimes et qui sont complètement traités dans des ouvrages d’anatomie, d’histologie et de physiologie.
Anatomie .
La peau, integumentum commune , recouvre la surface du corps à la manière d’une membrane adhérente aux diverses parties qu’elle enveloppe; au niveau des orifices naturels, elle se continue directement avec la muqueuse des cavités. Sa surface libre n’a pas partout le même aspect et ne donne pas partout au toucher les mêmes sensations ; elle donne au toucher une sensation analogue à celle de la laine ou du velours et causée par les inégalités de sa surface, sillons, petites saillies,
DEUXIEME LEÇON
pores, et poils. Les poils, longs sur les parties velues, sont ailleurs minces et fins (poils follets, duvet, lanago) ; ils manquent complètement sur certaines régions; la paume des mains, la plante des pieds, la surface dorsale de la troisième phalange des doigts et des orteils, le gland (1), la surface interne du prépuce et le rebord des lèvres.
Les sillons de la peau sont plus ou moins longs et plus ou moins profonds quand ils divisent des surfaces étendues, ou moins profonds et plus courts s’ils subdivisent des surfaces plus petites et pour la plupart oblongues. Les premiers correspondent le plus souvent aux lignes de flexion des articulations, comme à la paume de la main ou à certains points d’attache de la peau dans le sens de la profondeur. Les plus petits suivent principalement les intervalles compris entre les petites saillies de la peau et les orifices des follicules pileux; leur direction dépend, du reste, suivant les récentes recherches de O. Simon, de la tension de la peau. Sur les côtés de l’extension des membres et des articulations, et au niveau du sacrum, la disposition de ces sillons est plus marquée que sur les surfaces de flexion et à la face antérieure du tronc. Dans certaines maladies de la peau, cette différence peut disparaître ou même être intervertie (2).
En outre, on trouve sur la surface cutanée de petites dépressions peu prononcées de forme arrondie, connues sous le nom de pores , dont la plupart correspondent aux orifices des follicules
(1) Lebert (Phys, path., t. II) ayant observé un godet favique sur le gland, en conclut que la forme urcéolaire du favus n’est pas liée nécessairement à l’existence d’un poil à son centre ; Bazin, au contraire, n’admettant pas de godet sans poil central, a mis en doute le fait de Lebert jusqu’au jour où il trouva, lui-même, « un beau godet traversé à son centre, comme tous les godets faviques, par un poil que l’on apercevait très distinctement à la loupe ». — Yoy.E. Bazin , Leçons théor. et clin, sur les affect, parasit. 2e édit. Paris, d 862, p. 118. ( Note des Traducteurs.)
(2) L’effacement ou, au contraire, l’exagération de ces plis et sillons, et particulièrement des plis de tension, jouent, comme nous le verrons, un rôle considérable dans le diagnostic de diverses lésions cutanées ; leur exagération surtout, remarquable dans toutes les dermatites chroniques superficielles, constitue, pour un grand nombre d’auteurs français, l’état dit « lichénoïde » et, pour plusieurs d’entre eux, est la caractéristique essentielle du <( lichen. » ( Note des Traducteurs.)
GENERALITES
pileux et des glandes sébacées, comme au nez, ou aux orifices des glandes sudoripares, comme à la paume de la main ; en ce dernier point, les sillons correspondent à l’arrangement régulier des papilles de la peau, et ils forment des lignes courbes particulièrement élégantes à la surface interne de la première phalange des doigts.
Enfin, la peau présente des colorations très différentes qui correspondent aux capillaires sanguins plus ou moins ténus, soit sous forme de ramifications rouges marbrées diffuses, soit
Coupe perpendiculaire de la peau de l’extrémité du doigt
parallèle aux sillons.
oh épiderme. — a' couche cornée. — a stratum lucidum. — h couche muqueuse. — r papilles, — d derme. — e couche cellulaire graisseuse. — f conduit excréteur des glandes sudorifères, traversant la peau dans toute son épaisseur en serpentant dans l’épiderme. g portions enroulées des glandes de la sueur. — h coupe de vaisseaux sanguins.
sous l’aspect de teintes d’un brun plus ou moins foncé provenant du pigment déposé dans les couches épidermiques, et qui sont particulièrement accusées dans certaines régions : l’aréole du mamelon, le scrotum, les grandes lèvres, chez la plupart des sujets de race caucasique, mais qui, chez les individus de la race noire, existent, au contraire, d’une manière régulière et donnent lieu à la teinte foncée générale.
DEUXIEME LEÇON
A l’exception de la région du cuir chevelu, du menton, du sternum, de la ligne blanche et du gland, la peau peut être soulevée et plissée sur tous les points de la surface du corps; d’une manière générale ce Pü est plus facile à former sur les côtés de l’extension que sur ceux de la flexion.
Partout la peau présente la même structure typique ; on trouve, cependant, de notables différences dans sa structure anatomique, suivant sa disposition topographique ou sa destination fonctionnelle, c’est-à-dire que, sur certains points, quelques éléments de la peau sont plus ou moins développés ou manquent entièrement.
Sur une coupe fine pratiquée perpendiculairement dans la peau, comme vous pouvez le voir au microscope à un grossissement convenable ou dans la figure (fig. 1), qui représente une coupe dans l’épaisseur de la peau de l’extrémité du doigt (d’après Iienle), on distingue sans peine trois couches. La couche supérieure (a b) est l’épiderme; elle s’adapte par des prolongements et des dépressions aux prolongements et aux dépressions de la deuxième couche qui y correspondent (b c).
La couche moyenne ( c g) a un aspect uniforme ; elle représente la peau proprement dite, derme ou ehorion. A sa limite supérieure, bien nettement tranchée, on voit des saillies plus ou moins grandes, coniques et pointues, en forme de prolongements, papilles de la peau (c) qui sont recouvertes d’une membrane transparente; par ces papilles le ehorion s’adapte aux prolongements et dépressions correspondants de la couche supérieure qui les recouvrent. La couche profonde du ehorion passe peu à peu, sans démarcation appréciable, dans la couche lâche du tissu cellulaire sous- cutané que l’on désigne sous les noms de tela cellulosa ou adiposa ou subcatanea (couche g ê) (1).
(i) La peau, étudiée dans sa structure, présente des zones ou couches stratifiées que l’on divise sommairement en deux plans principaux; l’un profond, le derme , l’autre superficiel, Y épiderme; cette division, assurément très exacte, laisse cependant de côté un troisième plan qui n’en peut être en réalité séparé; nous voulons parler du fascia super fie ialis, plus ou moins chargé de graisse suivant les sujets et les légions, et que l’on désigne généralement sous le nom de tissu cellulaire sous-cutané, de pannicule graisseux, etc. (Voy. la description extrêmement précise de Sappey, Traité d’anat. deseript. T. III,
Ce tissu cellulaire sous-cutané consiste en un réseau de mailles grossières de faisceaux de tissus conjonctifs qui partent obliquement des fascia musculaires sous-jacents ou du périoste, et qui s’entre-croisent en partie en gros faisceaux et en partie en filaments plus ténus pour pénétrer ensuite par leurs prolongements dans la trame du chorion. Dans les réseaux à mailles, on trouve de distance en distance de petits lobules graisseux ; dans ces cas, on désigne le tissu cellulaire sous-cutané sous le nom de pannicule adipeux.
Les lobules graisseux (e) consistent en cellules de graisse qui
sont réunies, par une enveloppe commune de tissu cellulaire, en
une masse ou en plusieurs amas en forme de petites grappes.
Les cellules graisseuses (fig. 2 a) elles-mêmes se présentent sous
l’aspect de corps arrondis, ou diversement aplatis, semblables à
des bulles, paraissant homogènes et réfractant fortement la lumière. En les traitant par l’éther, on fait disparaître la graisse qu’ils contiennent et il reste une enveloppe cellulaire ridée et contenant souvent un noyau (fig. 2 b) (1). Le développement mo¬
p. 526, 1872). Cette couche appartient à tous égards au tégument externe; elle naît sans aucune ligne de démarcation delà face profonde du derme, et se termine dans la couche celluleuse lâche qui l’unit aux plans aponévrotiques de la superficie du corps. — C’est en ce dernier point que se trouve en réalité la jointure , c’est là que s’exécutent les mouvements physiologiques de la peau sur les parties profondes, et non entre la peau et le pannicule qui restent absolument unis; c’est là également que s’opèrent les décollements traumatiques ou pathologiques. — Enfin cette couche comprend, en différents points, comme le derme proprement dit, un grand nombre de follicules pileux et de glandes sudoripares , éléments cutanés s’il en fut, et la plupart de ses altérations sont en relation directe avec les lésions cutanées les plus caractéristiques. C’est, pour toutes ces raisons, que l’un de nous a proposé l’annexion régulière de ce troisième plan dans la constitution du tégument externe, sous la dénomination d 'hypoderme.
Nous distinguons donc, dans la peau, trois couches superposées ou zonesde premier ordre qui sont, par rang de superposition, l 'épiderme, le derme et Yhypoderme; zones élémentaires distinctes qui conserveront leur individualité pendant toute la durée de l’existence jusque dans les actes pathologiques et dans les formations néoplasiques. (Note des Traducteurs.)
(1) Iln’estpas inutile d’ajouter ici quelques détails dont la connaissance est indispensable pour comprendre exactement le processus anatomique de diverses altérations pathologiques de l’hypoderme, et notamment l’oedème et la suppuration : Ranvier a montré que les cellules adipeuses en général
DEUXIEME LEÇON
déré des cellules graisseuses donne à la peau une tension prononcée et aux formes du corps leur aspect potelé et arrondi. L’accumulation considérable de la graisse dans la région fessière et au bas-ventre chez certaines personnes tient au développement considérable des cellules graisseuses.
Chez les malades qui sont dans le marasme, chez les sujets faméliques, le contenu graisseux est consumé, c’està-dire qu’il est brûlé pour alimenter la chaleur de l’organisme, et la peau
devient lâche et ridée. Au scrotum et loPPes des cellules après la disparition
de leur contenu graisseux.
au pénis, aux petites lèvres, aux paupières et aux muscles de l’oreille, le pannicule graisseux manque.
Dans le tissu cellulaire sous-cutané on trouve encore, là où
Vésicules graisseuses.
a remplies de graisse. — b enve-
et celles du tissu conjonctif sous-cutané en particulier étaient constituées par une mince membrane d’enveloppe à double contour, tapissée intérieurement d’une couche de protoplasma également fort mince. Cette couche protoplasmique s’épaissit en un point pour loger un noyau vésiculaire, muni d’un ou de deux nucléoles. Le reste de la cavité est complètement rempli par une boule de matière grasse que tendent à subdiviser de minces expansions protoplasmiques émanées de la couche de protoplasma qui double la membrane cellulaire.
Cette structure, qui permet d’établir un parallèle entre les cellules adipeuses d’une part et les cellules à mucus, ainsi que les segments interannulaires des nerfs de l’autre, ne se voit nettement que sur des préparations obtenues par la méthode que le savant professeur du Collège de France a indiquée il y a déjà plusieurs années. Une injection interstitielle d’azotate d’argent montre parfaitement les détails de structure que nous venons de résumer et que rendent plus évidents encore les colorations successives par l’acide osmique et le picro-carminate d’ammoniaque. Sur ces préparations, la membrane d’enveloppe paraît incolore et est plissée, car l’osmium, en détruisant son élasticité, l’a empêchée de revenir sur elle-même. Le protoplasma est granuleux et coloré en brun jaunâtre, le noyau est fortement teinté en rouge et la boule graisseuse est absolument noire. Sur les préparations traitées successivement par une solution alcoolique de bleu de quinoléine et la potasse à 40 °/0, la graisse prend une coloration bleue. (Ranvier. — Traité technique cT Histologie , 1875, page 345.) ( Note des Traducteurs.)
GÉNÉRAL! TÉS
elles existent, les portions enroulées des glandes de la sueur (%•!)•
Au cuir chevelu, les follicules pileux ainsi que leur base s’enfoncent aussi dans cette couche.
On y rencontre, enfin, de gros vaisseaux sanguins et lymphatiques , et des troncs nerveux ; les vaisseaux sanguins envoient aux lobules graisseux et glandulaires des rameaux ténus disposés en réseau, et d’autres plus volumineux se dirigent vers le chorion.
Le chorion (fig. 1 c h f) est d’une structure plus compacte. Sa charpente consiste en un réseau de fibres de tissu conjonctif entre-croisées et renforcées par des faisceaux partant obliquement du tissu cellulaire sous-cutané, et par un riche réseau de libres élastiques, qui augmente surtout dans la couche supérieure. La direction principale de ces fibres et des espaces rhomboïdes qu’elles circonscrivent est, dans la plupart des régions du corps, déterminée de manière à être absolument appropriée au passage des vaisseaux sanguins, ainsi qu’à la modalité et à l’intensité de certains phénomènes morbides. Cette direction des fibres est en divers points déviée par les follicules pileux et les glandes sébacées implantés dans le chorion, par les canaux excréteurs des glandes de la sueur qui suivent une direction verticale, enfin par les vaisseaux sanguins, lymphatiques et les nerfs qui montent dans différentes directions.
Le tissu fibreux est disposé principalement en faisceaux épais qui entourent directement les follicules pileux, les canaux excréteurs des glandes de la sueur et les acini des glandes sébacées et forment en quelque sorte leur base fondamentale. Enfin, les fibres les plus superficielles sont encore déviées de leur direction principale par les papilles qu’elles entourent de leurs anses.
Outre les fibres de tissu conjonctif et les fibres élastiques, éléments qui constituent la partie essentielle du derme, on trouve disséminés dans son intérieur de nombreux corpuscules de tissu conjonctif simples et ramifiés, d’autant plus nombreux que l’individu est plus jeune, et une quantité variable de cellules lymphatiques.
Les papilles (fig. le, et fig. 3) s’élèvent du chorion sous forme
DEUXIEME LEÇON
Fig. 3.
Papilles de la peau; leur épiderme est enlevé, les vaisseaux sont injectés.
a papilles renfermant un corpuscule de Meissner; les autres sont des papilles vasculaires.
de prolongements de différentes dimensions et de différentes formes, coniques, verrucif ormes, effilés, présentant une ou plusieurs échancrures et ayant une base large. Elles ont une charpente de tissu conjonctif plus ou moins résistante, et au centre elles sont composées principalement de libres élastiques ; quelques-unes d’entre elles contiennent une anse vasculaire sanguine, artère et veine, papilles vasculaires ( fig. 3 ), d’autres renferment un corpuscule nerveux ter- a minai, corpuscule du tact, de Meissner, ou papille terminale nerveuse de Kraus, papilles nerveuses ou du tact (fig. 3 a).
On trouve les papilles du tact en plus grand nombre au-dessous des ongles, où elles sont disposées en séries arciformes régulières alternant avec les papilles vasculaires , qui sont, en réalité, beaucoup plus nombreuses; on les voit encore, et en proportion considérable, à la paume des mains, à la plante des pieds, aux lèvres et au mamelon; sur les autres régions du corps elles sont, en général, moins rapprochées et leur disposition plus irrégulière.
Nous nous occuperons plus tard des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs, des glandes sébacées, des follicules pileux et des glandes sudoripares, ainsi que des muscles de la peau qui font partie de la structure du chorion. Pour le moment nous étudierons la couche la plus superficielle de la peau, l'épiderme (fig. 1 a b).
Celui-ci, à la différence des autres couches cutanées, est tout à fait dépourvu de structure fibreuse et de système vasculaire; il est constitué exclusivement par des cellules isolées qui sont réunies ensemble par une espèce de ciment « Kittsubstanz » , lequel, d’après Jul. Arnold, serait un produit de coagulation de
GÉNÉRALITÉS
la lymphe, courant entre les cellules épidermiques qu’elle nourrit, et contenue dans des canaux qui sont en connexion avec les lymphatiques des papilles.
On distingue essentiellement dans l’épiderme deux couches : la plus profonde, la couche muqueuse ou de Malpi ghi (fig. 1 b ), tranche par son aspect granuleux et sa coloration foncée sur la couche superficielle, plus claire, transparente et lamelleuse, la couche cornée proprement dite, stratum corneum
(fig- 1 «)•
La couche de Malpighi est composée de cellules disposées par couches parallèles, contenant des noyaux distincts et riches en protoplasma, conséquemment très vivaces, se colorant fortement par le carmin, surtout le noyau (1). Elle recouvre directe-
(1) Les caractères morphologiques des cellules du corps muqueux varient selon les rangées auxquelles elles appartiennent.
1° Réseau de Malpighi proprement dit. — • Les cellules de la première rangée sont allongées dans une direction perpendiculaire à la surface du tégument; elles sont unies aux cellules voisines par des ponts protoplasmiques, et leur base envoie dans le chorion sous-jacent des prolongements plus épais qui se terminent par des digitations entrevues déjà par Henle; leurs noyaux sont de forme et de dimension très variables et présentent des traces de division qui montrent bien, contrairement à l’opinion de quelques histologistes , que la première rangée des cellules malpighiennes est le point de départ de toutes les autres. De ces cellules, les unes sont ovoïdes, les autres allongées, d’autres étranglées en bissac ; on trouve même dans les rangées plus élevées des cellules renfermant deux noyaux juxtaposés et se répondant par une surface plane, qui proviennent certainement de la division d’un noyau primitivement unique.
2° Couche granuleuse . — Les cellules de la couche granuleuse sonttrapézoïdes et munies d’un noyau très net dans les rangées les plus profondes et en voie d’atrophie dans les rangées superficielles. Elles sont séparées les unes des autres par une bordure claire à double contour.
Le noyau de ces cellules est entouré de granulations sphériques qui se colorent très fortement en rouge par le carmin ; on voit enfin sortir du stratum granulosum et s’épandre dans les couches épidermiques plus superficielles des masses arrondies assez analogues au sarcode de Dujardin qui se réunissent pour former des llaques liquides, d’aspect oléagineux, également colorées en rouge par le carmin. Ces masses paraissent creusées de vacuoles ou plus exactement renferment des gouttelettes d’un liquide incolore et peu réfringent.
Langerhans regarde la couche granuleuse de l’épiderme comme le siège d un processus de prolifération cellulaire : Ranvier repousse formellement cette hypothèse: les noyaux de cette couche, bien loin de présenter
DEUXIÈME LEÇON
ment la face supérieure amorphe du chorion, et remplit les intervalles qui existent entre les papilles par des prolongements cor-
Fig. 4.
a vaisseau. — b papille nerveuse. — c vaisseau sanguin. — d fibre nerveuse qui se dirige vers le corpuscule du tact e. — f filaments nerveux coupés transversalement. — g cellules de la couche muqueuse.
respondants, cônes du corps muqueux (fi g. 4 g). Les cellules de
les traces d’une multiplication, sont toujours solidaires et montrent une tendance évidente à l’atrophie.
Les granulations qui entourent les noyaux ne sauraient êtres considérées comme des débris de noyaux ou des noyaux de nouvelle formation : la purpurine les laisse incoloreset l’acide formique les fait disparaître. Elles n'ap¬
partiennent pas 'davantage à la série des matières grasses, car l’acide osmique est sans action élective sur elles ; Ranvier les regarde comme formées d’une substance liquide qui sert à l’élaboration de la couche cornée et à laquelle il donne le nom d’éléidine. (Voy. A'cadémie des sciences, séance du 30 juin 1879.) L’importance de son étude nous apparaîtra plus nettement encore lorsqu’il sera question des ongles et des poils.
3° Stratum lucidum. — Cette couche se compose de cellules polyédriques et aplaties, séparées les unes des autres par un double contour et dépourvues de noyaux, sauf les plus profondes qui renferment quelquefois un noyau atrophié. (Leçons inédites de Ranvier.) ( Note des Traducteurs .
GÉNÉRALITÉS
la couche la plus profonde du corps muqueux sont placées parallèlement les unes à côté des autres sur le chorion, et perpendiculairement à son plan, avec leurs noyaux allongés, entourés d’une couche mince de protoplasma; elles s’implantent dans des dépressions correspondantes du tissu papillaire par des prolongements en forme de crochets. Les seconde et troisième couches, en allant vers la surface, sont composées de cellules contenant un noyau plus oblong; dans ces cellules, on ne trouve, chez les individus de race blanche, que peu de pigment brun à noyau; chez les nègres, ce pigment est en beaucoup plus grande quantité (1). Les cellules des couches les plus élevées sont notablement les plus grosses, polyédriques, pourvues d’un noyau arrondi et d’une membrane cellulaire distincte qui présente sur les bords et sur les faces de nombreuses dentelures paraissant s’implanter dans les cellules voisines, cellules épineuses et dentelées de M. Schultze (fig. 5). On ne connaît pas encore bien la signification de ces dentelures ; Schroen les regarde comme les contours de canaux lymphatiques (2).
(1) Les cellules de la première rangée sont presque exclusivement le siège du pigment, que l’on ne rencontre qu’en très petite quantité dans les rangées supérieures, chez l’homme, du moins ; ce pigment est infiltré et diffus ou réuni en granulations très fines qui occupent de préférence les parties les plus profondes de la cellule pigmentaire, de sorte qu’après les divisions de celle-ci, presque tout le pigment reste dans la première rangée cellulaire. Cette remarque, due à Ranvier,rend parfaitement et complètement compte de la rareté du pigment dans les autres rangées. (Note des
(2) La question de la dentelure des cellules malpighiennes reste encore aujourd’hui pendante : la même année que Schroen, qui le premier les a signalées, 1865, Schultze ( Arch . de Virchow ), employant le sérum iodé, montra que les dentelures appartenaient à la cellule elle-même, et pensa qu’elles s’emboîtaient, réciproquement et exactement avec les intervalles des dentelures des cellules voisines. Bizzozero (Anal, in Centrcilblatt, 1871), étudiant la question dans l’état d’hypernutrition pathologique des cellules, papillomes, épithéliomes, admit que les cellules se juxtaposaient par leurs sommets, séparés toutefois par un espace clair. Lotte, 1873, dans les mêmes conditions, trouvâtes cellules à demi engrenées, et pensa que l’engrènement complet était 1 état normal, 1 engrènement imparfait un état pathologique, ce qui, au moins, aurait un intérêt particulier facile à comprendre, Ranvier, enfin, reprenant cette question par la base, regarde les cellules du corps muqueux comme des masses protoplasmiques réunies par
DEUXIÈME LEÇON
Vers les séries les plus supérieures les cellules deviennent de plus en plus serrées et aplaties, leur noyau paraît plus petit, elles ont une direction plus parallèle à la surface supérieure. Depuis les recherches de Langerhans, on considère aussi, en histologie transcendante, les séries les plus supérieures des cellules de Malpighi comme une couche cellulaire à petit noyau, en raison de l'aspect granulé de leur protoplasma (1).
Biesiadecki et Pagenstecher ont vu, déposés entre les cellules du corps muqueux et présentant le caractère épithélial, quelques élé- Cellules épineusf et dentf es avec
L >11 noyaux et corpuscules.
ments figurés et ramifiés de l’aspect des corpuscules, dits de migration (leucocytes), dont je dois indiquer aussi la présence (2).
La couche cornée de l’épiderme, stratum corneum ou cuticula (fig. \aa), paraît sur les coupes être formée de fibres étagées, ondulées et parallèles à la surface cutanée. A un examen plus approfondi, on reconnaît que cette couche peut être considérée comme un amas de cellules plates, placées les unes à côté des autres. Plus près de la couche de Malpighi, le caractère cellulaire est très visible. Les cellules sont seulement plus plates que
des ponts de même nature au milieu desquels existe un renflement élastique, grâce auquel ces filaments deviennent extensibles au point de décupler de longueur avant de se rompre, et permettent, par ce mécanisme, la circulation entre elles des sucs nutritifs des cellules lymphatiques ; cette élasticité de tissu rend en même temps compte de la résistance du réseau aux violences extérieures. (Ranvier.) ( Note des Traducteurs .)
(1) Voyez la note de la page 34. — Couche granuleuse.
(2) La présence, dans le réseau, des« cellules lymphatiques » le plus souvent isolées, signalées par Bizzozero, est constante, mais toujours plus accentuée quand cette couche est irritée légèrement; les « cellules lymphatiques » sont contenues dans les espaces intercellulaires du réseau qu’elles ne remplissent jamais entièrement; elles refoulent les cellules épithéliales, aplatissent leurs surfaces, distendent les ponts protoplasmiques qui les unissent, jusqu’à les rompre en un point quelconque de leur longueur, en dehors du noyau élastique. (Ranvier.) ( Note des Traducteurs.)
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celles du corps muqueux, plus sèches, et ont rarement un noyau. Plus on se rapproche de la surface, plus les cellules paraissent être composées exclusivement de petites lamelles plates, — peau cornée ou petites squames épidermiques.
Les cellules de la couche cornée ne laissent voir dans les étages profonds que peu de protoplasma granuleux — couche cornée de la hase et au-dessus de la hase d’après Unna; — elles ont, par conséquent, en somme, peu de vitalité, et dans les couches les plus supérieures, elles en ont à peine encore un peu, et ne se colorent que très faiblement par le carmin (1).
Comme on le sait, les feuillets cornés se détachent continuellement et sont remplacés par ceux des couches sous-jacentes. On peut donc supposer que les couches du corps muqueux, en s’avançant de plus en plus de la profondeur, forment la couche cornée, mais cette opinion n’a été admise qu’avec restriction par quelques auteurs, en shippuyant sur ce fait que le passage des cellules du réseau à la couche cornée, ne se présente pas comme un phénomène se produisant graduellement.
Entre la couche muqueuse et le stratum corneum, on trouve une bande étroite, claire (fig. 1 a)1 le stratum lucidum de Oehl. Quelques auteurs pensent que c’est là le siège d’une transformation chimico-hiologique que doivent traverser les cellules du corps muqueux pour constituer les couches cornées. Schrœn a sur cette question une opinion particulière. Les cellules
(1) Couche cornée. — Cette couche est composée de cellules aplaties, à bords sinueux, dépourvues de noyaux, desséchées et imprégnées de matière grasse incessamment versée à la surface de la peau par les glandes sébacées.
Langerhans ayant traité des fragments de peau par l’acide osmique vit la couche cornée limitée par deux lignes noires : une superficielle et l’autre profonde, et Unna dans ces derniers temps s’appuyant sur cette expérience soutint que la couche cornée se composait de trois zones différentes : une zone superficielle et une zone profonde colorables par l’acide osmique et une zone moyenne sans action sur ce réactif. Ranvier vient de montrer, contrairement à l’opinion d’Unna, que l’intégrité de la zone moyenne tenait tout simplement à la diffusion et à la pénétration imparfaite du réactif, et que la coloration de la couche cornée par l’acide osmique était due aux matières grasses qui l’imprègnent. Il suffit, en effet, pour l’empêcher de se produire, de traiter préalablement les préparations par l'alcool absolu. (Ranvier.) ( Note des Traducteurs.)
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aplaties du corps muqueux seraient formées par la couche claire, et les cellules de la couche cornée seraient une expansion provenant des cellules de revêtement des glandes sudoripares par-dessus la couche muqueuse. Auffhammer, Unna, etc., ont déjà démontré le peu de fondement de cette théorie (1).
L’épiderme, considéré dans son ensemble, présente sur les diverses parties du corps une résistance différente ; à la paume des mains et à la plante des pieds il a son maximum d'épaisseur et de résistance, mais partout il peut prendre un accroissement considérable dans des conditions pathologiques. Il est, au contraire, normalement très mince sur la partie rouge des lèvres, et, en général, moins épais sur le côté de la flexion que sur le côté de l’extension (2).
L'épiderme se moule exactement sur les saillies et les dépressions du chorion dont il reproduit la disposition; en certains
(1) L’épiderme, organe de protection, est la première partie qui se forme à la surface du corps de l’embryon aux dépens du feuillet blastodermique externe de Remack.
Sur un embryon humain de qua tre mois, l’épiderme présen te tous les caractères de l’épithélium antérieur de la cornée et se compose de trois couches : 1° Une couche profonde formée de cellules cylindriques ; 2° une couche moyenne formée de cellules polyédriques ; 3° une couche superficielle formée de cellules aplaties. Sur un embryon de six mois, on trouve toutes les couches qui constituent l’épiderme adulte, mais aussi une grande quantité de matière glycogène infiltrée dans le protoplasma cellulaire et qui, sous l’influence du sérum iodé, en sort sous forme de gouttelettes colorées en brun acajou.
Après la naissance, la nutrition de l’épiderme, assurée par la circulation des sucs nutritifs dans les lacunes interépithéliales dont nous avons parlé dans les notes précédentes, devenant moins active dans les couches superficielles, celles-ci se dessèchent en même temps que les cellules épithéliales sous-jacentes deviennent le siège de la sécrétion d’une substance spéciale, l’éléidine.
On peut donc regarder avec Ranvier la couche granuleuse comme une couche de cellules glandulaires sécrétant l’éléidine, qui infiltre les cellules du stratum lucidum et delà couche cornée, en meme temps que cellesci, en grande partie privées de sucs nutritifs, s’éclaircissent et perdent leur noyau, probablement par un travail d’auto-digestion. (Ranvier, loc. cit.) ( Note des Traducteurs.)
(2) Voy. sur ce sujet les très intéressantes recherches de Y. Drosdoff. — Arch. de physiologie, mars-avril 1879. — Anal, in Journal de Hayem, u° 28, oct. 1 879, p. 406,
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points, au niveau du bord des lèvres, par exemple, il les comble et forme une surface lisse.
Considéré dans son ensemble encore, l’épiderme se continue avec les cellules du corps muqueux, jusqu’à la base du follicule pileux dont il recouvre la paroi interne, ainsi que la gaine de la racine du poil. Il est aussi en connexion avec les cellules de revêtement des glandes sébacées et sudoripares, et ces rapports expliquent certains processus pathologiques dont nous parlerons plus tard d’une manière détaillée.
Végétation et fonction, ces deux propriétés de l’organisme vivant, dans l’état physiologique comme dans l’état pathologique, sont intimement liées à l’état normal ou morbide des systèmes vasculaires et nerveux; il est donc nécessaire d’examiner avec grand soin les conditions de la circulation et de l’innervation dans la peau.
Comme nous l’avons indiqué déjà, le chorion et le tissu cellulaire sous-cutané possèdent seuls des vaisseaux sanguins; ceux-ci forment une couche à deux étages, parallèle à la surface cutanée, c’est-à-dire une couche profondément située dans le tissu cellulaire sous-cutané et une autre plus superficielle qui s'étend sous les papilles. Vous pouvez constater ces rapports dans la figure (fig. 6, planche chromolithographiée) représentant la coupe transversale d’un morceau de peau injecté, et empruntée à un travail de Tomsa.
Dans le tissu cellulaire sous-cutané se trouvent, parallèlement à la surface, des troncs artériels volumineux ; ils donnent naissance à de petits vaisseaux circumréticulaires et se terminent en capillaires pour entourer les lobules graisseux et les pelotons glandulaires.
Les plus gros vaisseaux montent perpendiculairement, et accompagnent les canaux excréteurs des glandes sudoripares et croisent le chorion dans une direction plus ou moins oblique. L’est ainsi qu’on voit des branches se rendre aux papilles des follicules pileux, aux lobules des glandes sébacées, ainsi qu’aux faisceaux de tissu conjonctif et aux faisceaux de tissu musculaire. La plus grande partie de ces branches, après s’être divisées en un grand nombre de rameaux dans les couches les plus super-
6. Coupe verticale d un morceau de peau injecté de la paume de la maire f d' après Tom su ).
les artères sont injectées en rouge, et les ne mes en bleu ,
J deseau vasculaire profond correspondant ci la couche du pan nicule graisseux et des glandes de la sueur 0 Pesea.u vasculaire superficiel (sous papillaire). En a vaisseaux accompagnant le conduit excréteur des glandes s udo répares P Prises vasculaires des papilles
S. Pèse aux en tourarvt les pelotons glanda taire s
P. Panieaux ascendants
A Couche des cellules graisseuses
'Inst. art. Zitlv de E Ko ke & Henri,?
DEUXIÈME EEÇON.
fici elles du chorion, forment sous les papilles un réseau vasculaire serré parallèle à la surface cutanée, stratum vasculaire sous-papillaire .
De ce dernier, on voit partir des branches terminales qui se rendent dans les papilles où elles deviennent capillaires.
Le réseau veineux se forme de la même manière, naturellement en sens inverse du réseau artériel avec lequel il se rencontre topographiquement à peu près; il tire ses premières racines des capillaires des papilles et forme son premier grand réseau dans le stratum sous-papillaire. De là, le sang veineux se rassemble en troncs isolés plus volumineux qui, suivant parallèlement les canaux sudoripares ou la direction des faisceaux de tissu conjonctif plus considérables, passent dans la couche du tissu conjonctif sous-cutané, recevant sur leur chemin les ramuscules veineux qui prennent leur origine dans les réseaux vasculaires qui entourent les follicules pileux et les glandes sébacées. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, ils reçoivent encore les rameaux fournis parles réseaux des pelotons glandulaires et des lobules graisseux, et renforcent le stratum vasculaire déjà formé par les artères, et parallèle à la surface.
Nous avons donc, comme caractères les plus saillants du système vasculaire de la peau, un stratum vasculaire artériel et veineux, superficiel, sous-papillaire et un autre profond, propre à la trame (te la) sous-cutanée, tous deux parallèles à la surface et communiquant ensemble par leurs branches ascendantes et descendantes; en outre, des réseaux vasculaires spéciaux autour des organes glandulaires de la peau, et enfin les vaisseaux papillo-eapillaires qui se répandent sur toute la surface cutanée.
Ces derniers (fig. 3), séparés seulement de l’air extérieur par une mince couche de tissu conjonctif et par la couche épidermique, offrent l’analogie la plus complète avec le réseau capillaire des vésicules pulmonaires. Ils constituent la perspiration cutanée par l’échange gazeux avec l’air atmosphérique et avec l’exhalation d’humidité. Outre que le système vasculaire de la peau pourvoit à la nutrition de cette dernière en totalité, il fournit encore les matériaux nécessaires à la production de ses
GÉNÉRALITÉS
produits spécifiques, de la sécrétion des glandes sudoripares et sébacées. Ensuite, par ses conditions topographiques il indique la place et la direction d’après laquelle s’établissent de préférence les processus inflammatoires et néoplasiques, de sorte que, par exemple, dans le domaine des glandes qui possèdent les réseaux vasculaires les plus importants, ou dans le domaine souspapillaire, le long des troncs vasculaires horizontaux, c’est là de préférence que ces processus se localisent et s’étendent. Aussi comprendra-t-on que, dans la couche cutanée papillaire et supérieure, il puisse subsister longtemps, en quelque sorte indépendants, des processus inflammatoires et néoplasiques, puisque son système vasculaire est, jusqu’à un certain degré, indépendant de la couche vasculaire sous-jacente.
Dans le sens indiqué, la distribution vasculaire de la peau nous offre bien des points instructifs pour la pathologie de cet organe (1).
(1) Le professeur Renaut, de Lyon, a décrit la circulation sanguine de la peau avec la netteté parfaite, la hauteur de vue et le sens pratique qui constituent le cachetde son bien remarquable talent: «Si l’on néglige un moment, dit-il, les réseaux particuliers des glandes cutanées, on voit que la vascularisation de la peau comprend, de haut en bas, cinq plans de vaisseaux: 1° le plan des bouquets papillaires; 2° le réseau planiforme souspapillaire; 3° le réseau anastomotique intra-dermique à vaisseaux grêles ; 4° le plan profond formé par les vaisseaux afférents ; 5° le réseau de l’hypoderme, émané du plan profond des rameaux afférents duquel se déta chent des ramuscules qui s’avancent en suivant les cônes fibreux de la peau, et se résolvent dans l’aire de ces derniers en une série de vaisseaux à mailles innombrables qui s’insinuent entre les vésicules adipeuses, et entourent chacune d’elles comme le feraient les mailles d’un filet. »
Puis continuant son exposition, il termine par ces particularités d’un grand intérêt dont chacun fera l’application immédiate à la pathologie, notre objectif constant :
« Mais la description précédente, qui rend un compte exact de la superposition des plans vasculaires de la peau, n’indique pas le véritable mode de distribution du sang dans la nappe choriale. Si, employant une autre méthode, nous suivons les progrès d’une injection, faite avec une masse bleue par exemple, nous constaterons que le derme s'injecte par points isolés. — Nous voyons bleuir la peau de distance en distance ; la tache bleue offre une forme arrondie, de nouveaux points s’injectent dans l’intervalle des premiers et, quand l’injection est complète, ces espaces incolores disparaissent. Que nous montrent ces faits? Nous apprenons ainsi que la peau est divisée en
DEUXIÈME LEÇON
Le système lymphatique de la peau est le complément de son système vasculaire nutritif.
Ainsi que les recherches de Teichmann l’ont démontré d’abord, il prend son origine par des points initiaux mal déterminés encore, dans les papilles, et probablement en majeure partie dans des espaces lymphatiques ouverts, peut-être dans d’autres fermés (Neumann), ou pourvus de stomates, qui deviennent graduellement un système vasculaire fermé. Celui-ci forme un réseau surperficiel, mais, cependant, situé en dessous du stratum vasculaire sous-papillaire. Il se trouve un réseau de troncs plus gros dans le tissu cellulaire sous-cutané, en rapport avec le précédent par des vaisseaux anastomotiques.
En outre, les mailles du chorion et des papilles, plus ou moins élargies, et renfermant des quantités variables de liquide lymphoïde ou de liquide séreux, ont, ainsi que les vacuoles de tissu connectif qui séparent les vaisseaux sanguins,
une infinité de territoires vasculaires , jusqu’à un certain point autonomes, puisqu’ils s’injectent d’abord séparément. L’examen d’une injection incomplète mon tre que chacun de ces petits territoires est commandé par une petite artère profonde dont la distribution forme un cône vasculaire à base tournée vers la surface libre de la peau. Cette base, vue de face, paraît donc arrondie. Chaque artériole profonde préside, de la sorte, à la nutrition d’un segment cutané particulier, qui se termine à la surface par une aire arrondie. Cette disposition vous donne la clef d’une série de phénomènes. Supposez que l’artériole voie brusquement ses parois musculaires se paralyser, tout le département vasculaire qu'elle commande va s’hyperhémier, parfois même devenir le siège d’un œdème aigu. L’aire vasculaire intéressée se montrant à la surface de la peau avec un contour circulaire plus ou moins régulier, vous avez ainsi V explication de la forme arrondie d’une série de lésions élémentaires, en particulier de la papule érythémateuse, ou de la papule d’urticaire. La disposition en courbe fermée qu’offrent la plupart des tacbes congestives peut recevoir la même explication. Imaginez, en effet, que l’artériole maîtresse ait été frappée d’endartérite oblitérante, comme il arrive dans une série de cas, et notamment dans les affections ulcéreuses de la syphilis, le sang ne viendra plus nourrir les éléments anatomiques du territoire vasculaire, ou il les nourrira imparfaitement; de là le ramollissement des vaisseaux de la région, l’envahissement de cette dernière par les cellules migratrices venues des territoires voisins, et, en définitive, une ulcération qui, du côté de la peau, se terminera comme faire vasculaire intéressée, par un pourtour arrondi. » (Renaüt. Cours d’Anatomie générale fait à la Faculté de Médecine de Lyon en 1878. Extrait in Annales de Dermatologie et de Syphiliographie , t. IX et X. — Paris, 1878-1879.) (Note des Traducteurs .)
GÉNÉRALITÉS
leur valeur comme espaces lymphatiques, bien que leur connexion avec les vaisseaux lymphatiques clos ne soit pas déterminée anatomiquement (1).
Comparé au chorion, abondamment pourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques, l’épiderme qui est complètement privé de vaisseaux sanguins, et qui n’a d’autre circulation que celle des espaces intercellulaires, conserve, cependant, sous le rapport végétatif \ une grande puissance, et une véritable indépendance; ses couches les plus superficielles sont constamment exfoliées et remplacées à mesure par des cellules nouvelles. Il est incontestable que les matériaux nécessaires à la vie et à la reproduction de l’épiderme ne peuvent venir que des capillaires des papilles, et il n’est, par conséquent, pas douteux non plus que sa formation complète ne dépende de l’existence de ces papilles. L’observation clinique pendant la cicatrisation des
(1) Renaut a étudié avec soin les dispositions des lymphatiques cutanés et en donne la description suivante entièrement conforme, d’ailleurs, à la conception de son maître Ranvier sur les rapports du tissu conjonctif avec la circulation lymphatique. « Les lymphatiques du derme doivent être distingués en capillaires intra-dermiques et en troncules profonds. Les premiers ne sont, à leur origine, que des fentes étoilées comprises dans l’écartement des faisceaux conjonctifs entre-croisés du derme, bordées d’un fin réseau élastique, et tapissées d’un endothélium continu et découpé en jeu de patience sur ses bords. Ces capillaires paraissent communiquer librement avec les mailles du derme ou plutôt ne sont autre chose que des espaces stellaires de tissu conjonctif qui concourent à le modifier pour former les voies lymphatiques. Ces dernières prennent nettement une forme canaliculaire sur les limites du derme et du tissu adipeux sous-cutané. On voit alors, à ce niveau, les troncules lymphatiques sillonner obliquement, comme des rubans, ta région profonde du derme dont ils sortent pour s’enfoncer dans la graisse, soit en suivant les faisceaux conjonctifs qui limitent les lobules adipeux, soit en s’insinuant entre eux-mêmes. Leur section n’est plus alors étoilée, mais régulièrement circulaire, et le lymphatique commence à former un véritable vaisseau muni de valvules et ne différant point des autres vaisseaux blancs de petit calibre. » Renaut. Article Peau in Histol. pcithol. de Comil et Ranvier. — Voir les figures de son mémoire. Recherches anatomiques sur Vèrysipèle et les œdèmes de la peau. Archives de Physiol. 1874.
On pourra aussi consulter pour les lymphatiques de la peau chez l’embryon le travail de G. et F. Hoggan; Étude sur les lymphatiques de la peau : Journal de h Anatomie et de la Physiologie, 1879.
Voir enfin ce que nous avons dit plus haut, d’après Ranvier, sur la circulation lymphatique intra-épithéliale. ( Note des Traducteurs .)
DEUXIÈME LEÇON
plaies et È expérimentation ont démontré, en effet, que, dans les points où les papilles ont été détruites, l'épiderme ne se reconstitue qu’avec une puissance médiocre et avec les seuls caractères de la couche cornée. Il en est de même pour le pigment qui, au point de vue végétatif, dépend de la formation de l’épiderme (1).
Mais d’où vient la néoplasie substantielle et le remplacement continu des cellules épidermiques? C’est là un point qui n’est pas définitivement fixé. Dans les cas pathologiques, c’est par voie de division des anciens noyaux et cellules qu’a lieu la nouvelle formation des cellules épidermiques. Cela paraît incontesté. Mais, dans des conditions physiologiques, il n’y a pas de motif pour accepter une semblable reproduction. Par contre, les processus dans la guérison des plaies et leur cicatrisation tendent à prouver qu’ici de nouvelles cellules se forment aux dépens des cellules situées sur les bords, probablement par émission et séparation de bourgeons, ainsi que S tricher l’a démontré pour l’épithélium de la cornée. Il se pourrait donc bien qu’il en fût de même pour la régénération physiologique de l’épiderme, et que le rôle principal appartînt aux cellules en bâtonnets, basiques.
Des cellules migratrices provenant du chorion peuvent-elles devenir des cellules épidermiques nouvelles, ou cela est-il la règle? Cela parait peu probable, par la raison qu’on n’a observé ces cellules migratrices que dans des conditions pathologiques. Cette végétation indépendante de l’épiderme a une grande importance pour comprendre beaucoup de phénomènes dermatopathologiques.
Les nerfs de la peau contiennent des fibres à moelle et des fibres sans moelle. Déjà, dans le tissu cellulaire sous-cutané et à la partie inférieure du chorion, on voit se détacher, des rameaux nerveux, quelques fibres isolées qui se terminent aux corpuscules de Pacini ( corpuscules de V citer) , ou qui pourvoient les glandes et les capillaires des mêmes couches. La plus grande
(1) Nous faisons plus que des réserves sur toute la partie relative à la régénération de 1 épiderme ; mais nous nous bornons à la remarque simple, cette question litigieuse ne pouvant être traitée dans une note accessoire. (Note des traducteurs.)
GÉNÉRALITÉS
partie des fibres nerveuses cheminent à travers le chorion vers sa surface et constituent par leurs ramifications un réseau souspapillaire enveloppant le stratum vasculaire sanguin correspondant. De ce réseau s’élèvent des fibres terminales se rendant aux corpuscules de Meissner ou aux corpuscules de Kraus des papilles du tact.
Les anses capillaires des papilles vasculaires ont également leurs réseaux nerveux. D'après les dessins de Tomsa, les fibres nerveuses terminales, pourvues de noyaux disséminés, forment un réseau dans la périphérie des papilles vasculaires; de ce réseau partent des prolongements qui se dirigent vers l'intérieur des papilles et s’étendent à la paroi capillaire par une terminaison nodulaire.
Bien que la connexion organique immédiate entre la terminaison du nerf et le vaisseau capillaire ne soit pas encore démontrée, la disposition intime constatée est déjà d'une grande importance, puisqu’on voit que les vaisseaux capillaires des papilles cutanées peuvent se trouver sous l’influence immédiate des nerfs. Pour l’explication de la contraction et de la dilatation vasculaire et même de l’exsudation, au niveau de quelques papilles isolées, sous l’influence d’une irritation directe, comme on peut l’observer dans l’urticaire, ce rapport est spécialement instructif.
Depuis les recherches de Langerhans il est établi que des fibres sans moelle pénètrent du stratum papillaire dans la couche muqueuse de l’épiderme, forment des réseaux entre ses cellules et se terminent alors à diverses hauteurs par des renflements en massue ou sous quelque autre forme inconnue (Podcopaëw, Eberth, Biesiadecki, Mojsisowics) (1).
(1) Réseau nerveux épidermique . L’individualisation et la puissance germinative si accentuées de l’épiderme (couche muqueuse) s’accordent peu avec l’opinion générale qui lui refuse toute innervation; la vitalité normale et pathologique de ce tissu, son extrême irritabilité, la facilité avec laquelle il absorbe et résorbe, sa sensibilité positive, établissent hypothétiquement qu’il possède une innervation et une circulation appropriées ; il ne reste qu’à en démontrer les organes. La circulation s’opère dans les espaces intercellulaires, cela paraît peu contestable. Quant à l’innervation, elle serait effectuée par le réseau nerveux, que l’on devrait appeler réseau de Langerhans, du nom
Les organes terminaux des nerfs cutanés sont indubitablement les corpuscules déjà mentionnés de Meissner ou de Wagner et les saillies terminales en forme de massue de Kraus, qui occupent les papilles du tact et les corpuscules de Pacini ou de Yater, disséminés çà et là dans le chorion.
Les corpuscules de Meissner ou de Wagner (fi g. 4 /) représentent des corpuscules ovoïdes du diamètre de 0.02 à0.04omm, qui remplissent entièrement la papille correspondante. A leur surface externe on peut reconnaître des stries et bandes transversales tines, et des noyaux de forme ovale que divers observateurs ont considérés tantôt comme du tissu conjonctif, tantôt comme du tissu élastique, tantôt comme des fibres nerveuses. La fibre nerveuse à myéline partant du cborion se rapproche du corpuscule tantôt à son extrémité inférieure, tantôt au milieu, tantôt à sa pointe, s’enroule autour de lui et se termine dans le corpuscule, après avoir perdu sa myéline, par quatre à six fibrilles terminales (Biesiadecki), ou en se divisant en plusieurs minuscules à l'intérieur du corpuscule du tact (Brücke). D’après Thin, les corpuscules du tact seraient divisés simplement; beaucoup, cependant, sont partagés par des gaines transversales de tissu conjonctif et élastique, prolongements de la capsule périphérique, en deux ou trois rayons superposés dont chacun contiendrait un corpuscule nerveux terminal. Dans celui-ci ou près de lui arriverait une fibre nerveuse terminale, après que le nerf pourvu de moelle aurait pénétré l’enveloppe extérieure du corpuscule.
Tomsa a décrit des corpuscules du tact contenus dans une
de l’histologiste éminent qui en a, le premier, tenté la démonstration chez l’homme, en 1868. Il serait, en effet, fort satisfaisant de pouvoir admettre la conception d’un réseau de libres sans myéline, circulant à travers les canaux intercellulaires du corps muqueux, se terminant aux dernières limites de la couche nucléée par des extrémités mousses, et comprenant entre ces rameaux terminaux et les branches radiculaires qui émanent du plexus papillaire, des renflements étoilés, centres ou ganglions nerveux épidermiques. Mais nous sommes obligés de déclarer que Ranvier, à l’autorité duquel nous nous soumettons, nie l’existence de ce que nous appelons le réseau de Langerhans, et qu’il considère les prétendues cellules ganglionnaires épidermiques comme de simples cellules migratrices, ( Note des Traducteurs.)
GÉNÉRALITÉS
capsule et à structure foliacée; naguère, enfin, Krans a démontré qu’ils consistent en cellules plates, superposées par couches
et légèrement imbriquées ; il n’a pu établir de connexion proprement dite des extrémités nerveuses avec ces cellules.
Les corpuscules du tact existent en plus grand nombre et d’une façon régulière à la phalange unguéale des doigts, plus rares aux mains et aux pieds, au mamelon, aux lèvres; dans ces dernières, comme dans d’autres régions de la peau, au gland, au clitoris, on trouve plus fréquemment les terminaisons en massue de Kraus, lesquelles pourraient bien correspondre plutôt à un corpuscule uniloculaire de Meissner (d’après Thin).
Les organes nerveux terminaux, décrits d’abord d’après Langer par Vater (corpuscules de Vater), connus seulement aujourd’hui sous le nom de corpuscules de Pacini (fig. 7) , se voient surtout et en [très grand nombre dans le mésentère du chat; on en observe aussi de très remarquables, d’après les recherches de Genersich et d’autres auteurs, dans
cylindre-axe. / terminaison en forme p}exUS Sympathique abdominal.
3 renflement de ce dernier. L J 1 x
Dans la peau humaine, c’est à la paume de la main et à la plante des pieds, dans le tissu conjonctif sous-cutané, qu’ils sont les plus nombreux, c’est-à-dire très profondément, de façon qu’ils ne sont pas situés favorablement pour le tact, et, par conséquent, représentant à peine des organes du tact.
Cet appareil représente un corps ovale de 1,12 à 4, B milli-
Fig. 7.
Corpuscule de Vater ou de Pacini.
a tige du corpuscule. — b faisceau nerveux cpii y arrive. — c couche externe. — d couche interne de l’enveloppe. — e
de
DEUXIÈME LEÇON
mètres de longueur, consistant en enveloppes de tissu connectif imbriquées à la façon des pelures d’un oignon et renfermant une cavité remplie de sérum. Axel Key, G. Retzius et
Genersich le représentent de telle sorte que chaque écaille capsulaire est une membrane revêtue à l’intérieur et à l’extérieur
d’une couche- de noyaux et contenant à son centre, dans des espaces interstitiels de tissu conjonctif, du sérum. Une fibre à myéline perfore la paroi capsulaire, perd en progressant sa gaine médullaire et s’introduit librement comme cylindre-axe nu dans la cavité, à la partie supérieure de laquelle il se termine
pai un îenflement en bouton, divisé une seule ou deux ou trois fois (1).
(1) Le système nerveux tégumentaire est extrêmement complexe : il comprend : 1° des fibres motrices destinées aux muscles érecteurs des poils et compresseurs des glandes, aux conduits excréteurs des glandes et aux réseaux vasculaires (nerfs musculaires, nerfs vasomoteurs ; 2° des fibres propres aux appareils glandulaires, pénétrant dans les mêmes conditions que les nerfs de Langerhans jusque dans l'intimité des espaces cellulaires intra-glandu- 1 aire s (nerfs sécrétoires); 3° un réseau de fibres de sensibilité générale ou spéciale présentant en quelques points isolés ouagminés des appareils différencies . corpuscules du tact (corpuscules de Meissner; organes à fonctions non déterminées, corpuscules de Pacini). On trouvera dans les traités généraux et dans l’excellente thèse de Couty, sur les terminaisons des nerfs dans la peau, Paris 1877, le résumé des notions acquises sur le plupart de ces points. Nous voulqjis seulement donner ici, d'après les travaux français surtout, une description précise et simplifiée, cette partie du sujet n’étant pas assez nettement piésente à 1 esprit de tous les médecins ou de tous les élèves qui abordent l’étude de le dermatologie.
1° Corpuscules dermiques, C. du tact.— Corps de Meissner ou de Wagner (surtout d’après Renaut, Anatomie generale du système nerveux , in Dict. Encyclop. des sciences médicales , 2e série, t. XII, Paris, 1878).
Les corpuscules décrits par Meissner, en 1850, ne se trouvent que dans les [•oitions glabies des téguments spécialises pour le toucher ; ils sont surtout en grand nombre dans la pulpe des doigts, aux deux extrémités; leur siégé anatomique est dans les cônes papillaires, au sommet desquels ils atteignent la limite hyaline qui constitue la partie la plus superficielle du demie, aussi près que possible du corps épidermique par conséquent, et à un niveau plus élevé que le sommet inférieur des murs interpapillaires; ce sont, en -vérité, des organes dermo-epidermiques placés aussi près que possible des excitants du dehors.
Loin masse, de forme olivaire, est constituée par l'union de plusieurs segments de tissu fibreux superposés, s’écartant pour former des loges aplaties dans lesquelles sont inclus des noyaux entourés de protoplasme ; surcette
KAPOSI.
GÉNÉRALITÉS
D’après leur signification physiologique, les libres nerveuses qui se distribuent dans la peau sont, pour la plus faible part, motrices, pour les muscles de la peau, erectores pilorum , pour la principale partie, sensitives, comme intermédiaires de la sensation tactile. Vax outre, il y a encore, en nombre plus considé-
charpente fibreuse s’enroule, en forme de spirale, un tube nerveux à moelle, dont la gaine fibreuse se continue avec elle, et dont le cylindre-axe, après être devenu libre, se divise en rameaux, qui pénètrent dans l’intervalle de chacune des loges superposées du corpuscule, et s’y terminent sous forme de renflements olivaires ou aplatis (disques tactiles) sans affecter de rapport certain avec les cellules intraloculaires.
2° Corpuscules hypodermiques à fonction indéterminée. — Corpuscules de Langer, de Y citer, de Pcicini. — Ces éléments, appelés le plus généralement corpuscules de Pacini, du nom de l’anatomiste contemporain qui les a retrouvés et décrits à nouveau, ne se trouvent pas seulement dans la peau, mais encore dans le tissu conjonctif d’un grand nombre d’autres parties : les articulations, le long des nerfs des membres et des branches de tous les grands plexus sympathiques, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, dans le mésentère, surtout chez le chat (particulièrement privilégié sous ce rapport), etc., etc. Ce sont de petites masses ovoïdes, accolées ou appendues à des branches ou à des ramuscules nerveux, ayant chez l’homme leur plus grande fréquence à la pointe des doigts, et se trouvant en beaucoup plus petit nombre le long des nerfs des membres, au mamelon, etc., etc.; ils sont facilement visibles au milieu des pelotons adipeux jaunâtres, sous forme de petites saillies blanches, perlées, solitaires ou accouplées. A l’un de leurs pôles, ils reçoivent un petit tronc nerveux qui pénètre directement dans leur centre creusé d’une cavité pleine d’un liquide lymphoïde, dans laquelle il se termine librement par une extrémité pénicillée; l’enveloppe, l’écorce si l’on veut du corpuscule, est extrêmement épaisse, formée de lamelles concentriques, d’autant plus étroitement emboîtées et pressées qu’elles sont plus centrales, et qui ne sont autre chose qu'un renfoncement extraordinaire du périnerve.
L'usage de ces corps est, en réalité, inconnu: l’épaisseur de leur enveloppe fibreuse, leur situation profonde, la multiplicité des points où on les rencontre en dehors du tégument externe, sont autant de circonstances qui rendent très contestable leur appropriation au sens du tact ; quelques auteurs supposent (supposition peu vraisemblable) que ce sont des tubes nerveux arrêtés dans leur parcours, ou atrophiés, des espèces de moignons nerveux; d’autres enfin (supposition plus philosophique) pensent que ce sont des espèces de diverticules, ou organes spéciaux, à usage inconnu.
Tel est l’aperçu le plus simple que l’on puisse donner de la constitution générale du système nerveux de la peau ; il reste beaucoup à faire encore, mais les résultats obtenus sont déjà suffisants pour éclairer bien des points demeurés obscurs ; avant peu, la dermato-patliologie y trouvera un vaste champ d’études et de progrès, dont l’exploitation est, d’ailleurs, déjà commencée, ainsi que nous le verrons. ( Note des Traducteurs.)
DEUXIÈME LEÇON
rable, les nerfs vasomoteurs qu’on a démontrés expérimentalement, dans ces derniers temps (Stricker) être spécialement les vasoconstricteurs et les vasodilatateurs.
Ce dernier point, il est vrai, n’a été démontré que pour les vaisseaux cutanés des membres postérieurs chez le chien \ mais ce fait expérimental permet de supposer qu’il en est de même
Pour les autres régions de la peau, chez les animaux et dans l’espèce humaine.
Puisque ces nerfs règlent les conditions locales de la circulation, ils président également dans une certaine mesure à la nutrition normale et à la fonction sécrétoire de la peau et peuvent être considérés comme implicitement trophiques. Mais on compiend aussi comment certaines régions capillaires restreintes subissent, sous l’influence des nerfs vasomoteurs qui les alimentent, des phénomènes morbides d’hyperhémie et de nutrition exagérée, ou les conditions opposées, selon que l’action a été dilatatrice ou constrictive. Cette notion élémentaire peut vous donner, par avance, une idée de l’importance que prendront les vasomoteurs dans plusieurs parties de la pathologie cutanée.
Dans la structure de la peau entrent aussi des muscles.
Abstraction faite des faisceaux musculaires striés que l’on voit émaner des parties profondes pour aboutir à la peau, les muscles cutanés proprement dits sont uniquement organiques ou lisses. Indépendamment des fibres organiques, propres à la paroi des plus gios troncs vasculaires et lymphatiques ainsi qu’aux canaux excréteurs des glandes, il existe des muscles cutanés piopiement dits. Ceux-ci disposés en traînées simples et anastomotiques, parallèles à la surface de la peau, sont très inégalement distribues sur les différentes régions du corps, dans le tissu cellulaire sous-cutané et dans le chorion; on les trouve très fortement développés au scrotum, où ils sont connus sous
le nom de dartos, au prépuce et au périnée, à l’aréole du mamelon et dans la peau du mamelon, en faisceaux circulaires d’après Neumann, et, enfin, dans les couches les plus supérieures du chorion, en diverses régions de la peau avec un développement plus ou moins grand, prédominant, en général, aux côtés de l’extension.
GÉNÉRALITÉS
Les muscles redresseurs des poils ont une direction caractéristique; ils se rattachent aux papilles par un ou plusieurs faisceaux de racines, cheminent en un pinceau unique, parfois aussi, en deux ou plusieurs obliquement à la surface cutanée (fi g. 9 n) , passent en avant du fond delà glande sébacée, jusqu’au follicule pileux, pour s’attacher à sa gaine interne et, parfois, envoient un faisceau latéral au corps de la glande sébacée. La contraction du faisceau musculaire produit le redressement du follicule pileux et du poil, dont la direction normale est oblique. Des faisceaux musculaires, arrivant de deux directions opposées, et entourant le follicule pileux à la façon d’une fronde, redressent, par leur contraction respective, le fond du follicule pileux, comme dans l’état connu sous le nom de cutis anserinci. Là où se trouvent des poils roides, serrés, comme au cuir chevelu, les faisceaux musculaires des erectores pilorum entrent en rapport de voisinage, et forment alors un vaste réseau musculaire souspapillaire (1).
Incomparablement plus importants que les muscles de la peau, sont, pour la pathologie de celle-ci : les organes glandulaires qui y sont enclavés, — les glandes sudoripares et sébacées, les follicules pileux et les produits cornés, les poils et les ongles , connus sous le nom d’annexes de la peau, et à l’examen desquels nous passons immédiatement.
(1) Voici la formule la plus simple, d’après les travaux récents : Le muscle redresseur s’insère, en bas, par des tendons élastiques à la couche annulaire du follicule pileux, renllée en ce point, selon une ligne courbe en forme de tuile; de ce point il se dirige en haut et en dehors en faisant avec le follicule un angle aigu dans lequel est compris le cul-de-sac sébacé annexe ; il est aisé de comprendre que la contraction de cet appareil redresse le poil, raccourcit le follicule, comprime la glande sébacée et dégage son embouchure d’excrétion. On verra dans une autre note le rôle qu’il joue encore, d’après Ranvier, dans l’élimination des poils détachés de leur papille, et dans la transformation des poils à bulbe creux en poils à bulbe plein. (Note des Traducteurs.)
TROISIÈME LEÇON
TROISIÈME LEÇON
Anatomie de la peau [suite). — Physiologie de la peau. Ses triples fonctions comme organe protecteur et régulateur de la chaleur animale, comme organe de sécrétion spécial et comme organe de sens spécial.
Les glandes sudoripares, g landaise sudoriferæ , sont composées d’un tube (fig. I g; fi g. 8), simple, de calibre égal partout, enroulé en peloton dans le tissu cellulaire sous-cutané; leur conduit excréteur s’élève delà, traverse, en droite ligne, le chorion, et suit une ligne en tire-bouchon à travers les couches de l’épiderme, pour venir s’ouvrir à sa surface par un orifice en forme d’entonnoir (1). C’est dans cette ouverture que s’enfoncent la couche cornée et le réseau de Malpighi, comme un bouchon
(1) Quelques détails complémentaires sont nécessaires :
Le canal vecteur comprend deux parties distinctes, l’une, intradermique , a seule une existence propre, une paroi proprement dite, recouverte d’une rangée de cellules malpighiennes à sa face interne ; l’autre intraépidermique tout à fait différente. A partir de la ligne papillaire, selon la description de Renaut ( loc . cit. p. 432 et suiv.), que nous suivons dans cet exposé, et selon une opinion très anciennement formulée, le conduit vecteur n’est plus qu’un trajet lacunaire creusé à travers le stratum de Malpighi et les couches cornées, sans aucune membrane limitante et aboutissant, à la surface cutanée, à une sorte de point poreux. « Les cellules du stratum de Malpighi et des couches épidermiques superficielles s’écartent simplement les unes des autres, comme pour laisser passer le liquide sécrété. Il en résulte un trajet tortueux qui, considéré dans son entier, prend la forme d’un pas de vis ou d’un tire-bouchon. Sur des coupes minces, les sections de ce trajet se montrent formées par une rangée de cellules appartenant à la couche intéressée par la coupe, et qui sont aplaties du côté de la lumière du canal et soudées extérieurement à leurs voisines sans en être séparées par aucune membrane enveloppante. Ainsi la glande sudoripare consiste dans une portion différenciée, le glomérule, formé par un tube plusieurs fois contourné, mis en rapport avec les couches ectodermiques par un canal excréteur rectiligne, et s’ouvrant à la surface du tégument par un trajet lacuneux creusé dans l'épaisseur de l’ectoderme » (Renaut, loc. cit.). Ces notions si précises sont d’une grande utilité pour comprendre le mécanisme de diverses altérations cutanées, telles que la miliaire, les sudamina, etc., ainsi que nous l’indiquerons plus loin. (Note des Traducteurs.)
GÉNÊRALIT ÉS.
évidé,. constituant ainsi, en même temps, la paroi de Yinfundibulum (1). À partir de la limite des papilles, le revêtement de la gaine sudoripare présente une simple couche de cellules d’enchyme endothéliales, de forme conique, et contenant chacune un noyau; elles laissent libre entre elles une étroite lumière, ainsi que vous pouvez très bien le voir sur les coupes transversales représentées (fig. 8 e) (2). — À l’extérieur, à partir du revêtement de cellules d’enchyme, on trouve la paroi propre de la gaine glandulaire. Elle consiste en une membrane vitreuse, plissée, avec des fibres de tissu conjonctif plus épaisses disposées vers le côté externe; dans les glandes plus volumineuses du creux axillaire, il y a, en outre, des fibres musculaires organiques longitudinales.
(1) Il y a, autour de cet opercule perforé, un véritable renforcement, à couches concentriques, de la couche cornée, que l’on peut constater dans l’état normal, mais que l’on voit encore plus aisément dans l’état pathologique, sur les bulles de pemphigus par exemple. Nous avons pu, tout récemment, observer dans la division de l’un de nous, à l’hôpital Saint-Louis, un cas bien remarquable d’hypertrophie de cet anneau, dont le moulage a été déposé par nous dans le musée de cet établissement sous le n° 569 : chez une vieille femme atteinte de kératodermie érythémateuse symétrique des mains, les deux faces palmaires présentaient un nombre infini de petites ponctuations saillantes alignées, absolument cornées, noirâtres en raison des matières colorantes qu’elles fixaient, et qu’il était aisé, pour les plus volumineuses, d’énucléer avec la pointe d’une épingle; l'examen à la loupe permettait de suivre toutes les phases de cette hypertrophie de la zone cornée de l’ostium sudoripare. — Nous donnerons plus loin le résultat de Lexamen histologique qui a été tout à fait démonstratif. {Note clés Traducteurs.)
(2) La description donnée par Renaut de l'appareil sécréteur de la sueur remplira ici une lacune :
« L’épithélium sécréteur du glomérule sudoripare est disposé à la façon des épithéliums prismatiques. Il est formé de cellules cylindriques implantées normalement à la surface qu’elles recouvrent. Chaque cellule est dépourvue de membrane et formée d’un protoplasme et d’un noyau. Sur la peau enlevée chez l’animal vivant, et fixée immédiatement dans sa forme par l’action de l’alcool, ce protoplasma est clair, il est chargé d’un très petit nombre de granulations qui semblent disposées en séries dans le sens du grand axe de la cellule, mais il ne m’a point paru se décomposer en bâtonnets, comme celui des cellules des tubes urinifères contournés auxquels on a comparé quelquefois les glandes sudoripares. Le noyau est petit, placé à la base de la cellule, c'est-à-dire immédiatement adjacent à la paroi » [loc. cit. p. 431). {Note des Traducteurs.)
TROISIÈME LEÇON
Db
Les rameaux artériels destinés aux pelotons glandulaires proviennent des vaisseaux profonds et forment, en entourant les pelotons, avant de devenir des capillaires et de passer dans les veines, un réseau admirable (Brücke), analogie très remarquable avec les beaux réseaux des corpuscules de Malpi ghi des reins.
Le plus grand nombre des glandes sudoripares se trouvent à lapaumedes mains et à la plante des pieds (2736-2685 sur un pouce carré, d’après Kraus). Sur les régions de la peau abondamment pourvues de papilles, elles ont leur orifice dans les sillons qui séparent celles-ci; à la pulpe des doigts , elles sont placées à des intervalles réguliers (fig. 1), à la paume de la main et à la plante des pieds, elles sont disposées en rangées longitudinales. Elles manquent au voisinage du bord des lèvres, au gland et au prépuce (1).
(i) Le rôle des glandes sudoripares, considérable en pathologie cutanée, est encore incomplètement déterminé ; nous le rappellerons, chemin lahunt,
Fig. 8.
Glandes de la sueur.
e coupe perpendiculaire d’un conduit glandulaire, coupe longitudinale et perpendiculaire dans la région de la partie enroulée de la glande. — f orifice du conduit excréteur. ce vaisseaux sanguins accompagnant ce dernier. — d taisceau de tissu conjonctif. — a et b cellules d’infiltration, état pathologique.
GÉNÉRALITÉS
Les poils (pili), les follicules pileux et les follicules sébacés forment un tout anatomique, qu’il est nécessaire de considérer dans son ensemble.
La figure ci-jointe (fig. 9), empruntée au travail de Biesiadecki, et représentant la coupe longitudinale d’un poil de la barbe, offre un aperçu exact des rapports qu’affectent entre elles ces diverses parties. Vous voyez, Messieurs, à côté de deux papilles de la peau normalement situées, une dépression en forme d’entonnoir, qui se prolonge jusque dans la couche cellulo-graisseuse, et porte là à son extrémité fermée une papille; la poche en forme de sac est le follicule pileux, et la papille qui est au fond, la papille du poil sur laquelle s’implante le poil qui émerge avec sa tige à travers la poche et vers l’orifice. Sur la paroi latérale du follicule pileux, se trouve la glande sébacée dont le conduit excréteur s’ouvre dans le follicule pileux. En passant devant le
à propos de ce que l'on sait de positif et de ce que Ton avance; nous voulons seulement ici ajouter quelques souvenirs anatomiques de première nécessité en clinique :
1° Le volume des glomérules est considérable : de ^ de millimètre jusqu’à 1 et 2 millimètres de diamètre.
2° Leur situation variable est très importante à connaître : les unes, glandes de Y étage supérieur, glandes dermiques , sont réunies en groupes de quatre ou cinq agglomérées ou échelonnées dans les canaux fibreux aréolaires, où elles constituent de petits groupes cellulovasculaires, très aptes à former sous des influences très diverses, locales ou générales, des nodules phleginasiques simples ou spécifiques, lesquels, dans les régions à chorion épais, subissent un véritable étranglement, causent de vives douleurs, et amènent une rapide mortification : bourbillons de l’anthrax et du furoncle, eschares de certaines formes d’ecthyma gangréneux profond, etc.
Les autres, glandes de l’étage inférieur, glandes sudoripares de l’hypoderme, ou glandes hypodermiques (organes génitaux, aréole, creux axillaire, extrémités palmaires et plantaires, cuir chevelu), peuvent évoluer plus librement dans leur condition pathologique; aussi, en ces régions, on n’observe plus le furoncle ni l’anthrax, mais de véritables phlegmons sudoripares (abcès tubéreux de l’aisselle, du mamelon, etc., etc.). Voyez sur ce sujet le très remarquable chapitre consacré par Sappey aux glandes sudorifères. ( Traité d’ Anat. descript., t. III, Paris, 1872.)
Nous reviendrons sur ce sujet à Toccasion des opinions de Bazin et des beaux travaux de son éminent élève, le professeur Verneuil, sur les lésions simples ou spécifiques des glandes sudoripares, hydradénites ou hydrosadénites, adénomes sudoripares. etc. (Note des Traducteurs .)
TROISIÈME LEÇON
cul-de-sac de la glande sébacée, et se dirigeant vers le fond du follicule pileux, court obliquement à la surface cutanée un fais-
a conduit excréteur. — b collet. — c portion renflée du follicule pileux. — cl gaine extérieure. — e gaine intérieure du follicule.
— P papille du poil. — m cellules graisseuses.
— n muscle arrector pili. — ep épiderme. — s couche muqueuse. — o papilles. — t glande sébacée. — f portion externe et g portion interne des gaines de la racine du poil. — h substance corticale. — h substance médullaire de la tige du poil. — l portion renflée du poil.
Fig. 9.
Coupe d’un poil de barbe.
ceau musculaire, — le muscle redresseur du poil. Toutefois, ces rapports anatomiques, tant généraux que particuliers, et plus
GÉNÉRALITÉS
ou moins délicats, ne répondent exactement qu’aux poils longs et gros de la surface du corps.
L’orifice ou le conduit excréteur est en forme d’entonnoir [a); à son extrémité rétrécie s’ouvre la glande sébacée (/]. Là aussi se trouve la partie la plus étroite du follicule pileux, son col (b). A partir de là, il s’élargit un peu, mais surtout vers le fond ou voûte du follicule pileux (c), dans lequel pénètre la papille (p).
Le follicule pileux proprement dit n’existe réellement qu'à partir de l’orifice de la glande sébacée.
Anatomiquement, il se compose de trois couches. La couche extérieure, appelée aussi gaine externe (d) (tunique fibreuse externe, Kolliker), est formée de fibres du tissu conjonctif qui, à partir des zones supérieures du derme, cheminent par traînées pressées et parallèles à l’axe du follicule et en embrassent le fond. Là où les fibres sont le plus compactes, c’est à l’intérieur; à l’extérieur, elles s’unissent lâchement avec le tissu conjonctif environnant sans limite tranchée; entre elles courent des vaisseaux et des nerfs propres. La deuxième couche, ou moyenne, gaine interne du follicule pileux (tunique fibreuse interne de Kolliker) (e), est composée de fibres transversales et de noyaux allongés (cellules musculaires organiques vraisemblablement), et déposés au milieu d’une substance granuleuse. La troisième couche, la plus interne, est formée par une membrane vitreuse, membrane hyaloïde, — que vous verrez mieux sur la coupe transversale (fîg. 10 d) (1).
( 1) Les parois du follicule pileux se composent de trois couches :
La couche interne ou membrane vitrée ;
La couche moyenne ou annulaire ;
La couche externe ou couche fibreuse longitudinale.
Membrane vitrée. — - Cette membrane se compose, en réalité, de deux couches distinctes :
Une couche interne dont le bord interne présente des dentelures qui correspondent aux piquants des cellules épithéliales de la gaine externe du poil. Cette couche n’est pas colorée par le carmin. Elle représente la cuticule de la rangée la plus externe des cellules de la gaine externe du poil, et peut être, par conséquent, comparée à la membrane vitelline (Ranvier).
Une couche externe plus épaisse et dont le bord externe envoie de fins et longs prolongements parallèles et rectilignes qui s’enfoncent dans l’épaisseur de la gaine moyenne du follicule. C’est une membrane basale, ana-
TROISIÈME LEÇON. 59
La papille du poil est formée par un prolongement des gaines du follicule pileux, particulièrement de la moyenne, revêtue en grande partie aussi par la membrane vitrée. On y distingue un col, un corps et l’extrémité papillaire en forme de bouton, dans laquelle pénètrent une anse vasculaire et des fibres nerveuses dépourvues de moelle.
Les follicules pileux ne sont pas placés verticalement, mais bien obliquement par rapport à la surface cutanée et, par conséquent, il en est de même des poils. Cette direction est, pour les diverses régions du corps, également différente et a été étudiée dans son ensemble par Voigt, avec un soin minutieux.
D’après les recherches de cet auteur, la direction des poils court, dans chaque région, selon des lignes et courbes propres qui, à certains endroits, s’enroulent en tourbillons fixes. La cause et la condition de ce schéma de direction est dans la direction et la marche des mailles de tissu conjonctif du cliorion, ainsi que Tomsa l’a particulièrement bien démontré.
Le plus grand intérêt pathologique s attache a la constitution
anatomique du follicule pileux :
La gaine externe de la racine (/) est située très extérieurement dans le follicule s’adossant immédiatement à la membrane hyaloïde ; elle consiste en cellules du réseau de Malpighi, qui se continuent immédiatement de la surface papillaire dans le follicule pileux. Jusqu’à l’orifice du follicule sébacé, ce réseau
logue à la membrane basale antérieure de la cornée. Elle présente la même coloration rose sous l’intluence du carmin, et de sa face externe se dégagent des fibrilles que l’on peut comparer aux fibres de Henle des faisceaux conjonctifs.
Membrane fibreuse annulaire. — Remarquable par sa densité et sa résistance aux actions chimiques. Cette couche est formée de fibres conjonctives enroulées circulairement autour du follicule et entremêlées de fibres élas¬
tiques.
Membrane fibreuse longitudinale. — Séparée de la précédente par le plexus vasculaire du follicule, elle est également formée de fibres conjonctives et élastiques, mais sa trame est moins serrée que celle de la couche précédente.
Papille du poil. — Les fibres des couches externe et moyenne du lollicule s’infléchissent et forment, au niveau de la papille, une sorte de chiasma et s’épanouissent ensuite dans le tissu conjonctif qui la constitue. (Leçons de Ranvier.) (Note des Traducteurs.)
GÉNÉRALITÉS
existe dans toutes les couches, même dans celle des cellules à nucléoles, et à partir de là, il apparaît comme la gaine propre et externe de la racine du poil, uniquement avec les rangées de cellules les plus profondes et les cellules épineuses. Plus elles avancent en profondeur, plus aussi diminuent les rangées de cellules, jusqu’à être réduites au niveau de la papille pileuse à une seule série de cellules.
La game interne de la racine ( q ) se réunit immédiatement à l’externe; celle-ci se distingue en une couche externe, la gaine de Henle, et en une interne, la gaine de Huxley. Les deux couches de la gaine interne de la racine sont constituées par des lamelles qui se fusionnent pour former autour du poiL une enveloppe lamelleuse, hyaline et se colorant faiblement par le carmin.
Tout à l’intérieur, invaginé dans la gaine de Huxley, se trouve le poil.
On distingue tout d’abord dans le poil la tige cylindrique qui sort de l’orifice du follicule, et la racine ou le bulbe, renflement en forme de bouton par lequel le poil repose sur la papille. Histologiquement on trouve, sur la tige, en dehors, une couche (fig. 10 h), imbriquée, striée en spirale, dans laquelle on a indiqué deux lames cellulaires, une externe et une interne. En dedans on constate la substance propre du poil, ou substance corticale (fig. 9 h) ; elle est constituée par des fibres parallèles à l’axe longitudinal du poil, correspondant aux contours des lamelles cornées qui la composent, et renferme, outre de nombreux noyaux foncés, disséminés dans les cheveux bruns, des amas de pigment brun jaunâtre. Dans les cheveux gris, la substance du poil est dépourvue de pigment et d’un gris brillant.
A l’intérieur des poils de grande dimension, on trouve un espace médullaire qui, vers la pointe, s’effile et se perd; il renferme le cordon médullaire (k), composé de cellules polyédriques contenant des noyaux et de la graisse. On trouve quelquefois des bulles d’air dans le canal médullaire, ainsi que dans la substance corticale du poil.
La racine du poil est constituée par des éléments semblables aux cellules du corps muqueux, dont elles imitent aussi la direc-
TROISIÈME LEÇON
lion et la configuration. Celles qui sont placées perpendiculairement sur la membrane hyaloïde de la papille, sont cylindriques, les couches supérieures polyédriques, avec cela très succulentes, très lâches et très faciles à séparer les unes des autres. Dans la moitié supérieure, au point de transition du bulbe pileux avec la tige, les cellules du bulbe deviennent oblongues, fusiformes, plus solides, se disposent en fibres longitudinales, et passent ainsi dans la substance corticale de la tige. Mais cela ne doit s’entendre que des cellules de la couche externe du bulbe pileux : en son milieu se trouve une zone de cellules très riches en protoplasma et se colorant bien par le carmin. Les autres cellules du bulbe renferment, en elles et dans leurs intervalles, des amas de pigment granuleux de couleur brune et même tout à fait noire.
Le poil complet continue alors de croître, de telle sorte que de la papille il se forme de nouvelles cellules épidermiques, qui en progressant deviennent des cellules cornées disposées longitudinalement à la substance du poil, et poussent dans la gaine de Huxley la tige du poil qui s’élève au-dessus.
Dans la pathologie spéciale, nous aurons encore à mentionner bien des détails importants sur la formation et sur la régénération des poils.
J’ajouterai seulement ici que les rapports si remarquables qui existent entre la gaine interne et externe de la racine, et entre les poils et l’épiderme extérieur, sont encore interprétés de bien des manières différentes, et ne sont pas définitivement fixés; ceci nous intéressera surtout dans certains processus, par exemple dans le lichen pilaire (1 ).
(1) La structure des poils étant généralement mal connue, nous en donnons ici un résumé fait par M. Chambard, d’après les leçons de M. Ranvier.
L’étude de la structure des poils présente à examiner : 1° la tige; 2° la racine; 3° les gaines. — Nous étudierons successivement la tige du poil, sa racine et ses gaines.
1° Tige du poil. — Elle se compose de trois parties : l’épidermicule ou écorce, la substance corticale et la substance médullaire.
ci. Épidermicule. — L’écorce se compose d’une couche de cellules plates, minces, desséchées, se recouvrant comme les tuiles d’un toit et dirigées vers la pointe, disposition qui semble, au premier abord, s’opposer au dégagement du
GÉNÉRALITÉS
Veuillez vous rappeler les couches déjà décrites, imbriquées les unes dans les autres, du follicule pileux et de son contenu,
poil. Ces cellules, intimement soudées les unes aux autres et à la substance corticale sous-jacente, peuvent être isolées par l’acide sulfurique et colorées par l’acide picrique; elles se montrent alors comme des lamelles vitreuses recourbées comme une tuile hémicylindrique, dépourvues de noyau, mais présentant à leur centre un amas de granulations dont la nature n’a pu encore être déterminée.
b. Substance corticale. — Elle se compose de cellules également isolables par l’acide sulfurique, allongées, irrégulières, placées bout à bout et munies d’un noyau en voie d’atrophie. Ces cellules renferment du pigment dans les poils noirs.
c. Substance médullaire. — Ses cellules sont encore isolables par Eacide sulfurique ; elles sont polyédriques , et renferment un gaz , probablement de l’air, sous forme de petites bulles. La substance médullaire forme au centre du poil, chez l’homme, un cordon cylindrique dont l’épaisseur n’est pas partout la même et qui peut disparaître en certains points de sa longueur.
Lorsqu’on examine le poil à la lumière polarisée, on voit que la substance corticale dont les éléments aplatis subissent une forte pression latérale est biréfringente, et que la substance médullaire qui subit des pressions égales en tous sens et qui, par conséquent, se neutralisent, est monoréfringente.
2° Racine du poil. — Lorsqu’on examine la racine d’un poil fraîchement arraché et coloré par le picro-carmin, on constate que le bulbe est formé de cellules dont les noyaux sont fortement colorés en rouge ; la portion de la racine intermédiaire entre le bulbe et la tige (collet du bulbe) est formée de cellules dont les noyaux sont moins colorés et noyés dans un protoplasma brunâtre; la tige enfin est fortement teintée en jaune. On ne trouve dans aucune de ces cellules l’éléidine que nous avons rencontrée dans l’épiderme cutané.
Ces différences de coloration sont l’indice d’un processus de kératinisation spécial, différent de celui de l’épiderme et analogue, au contraire, à celui des ongles, qui se fait dans le poil, des régions périphériques aux régions centrales.
3° Gaine du poil. — Les gaines du poil sont au nombre de deux : la gaine interne et la gaine externe.
a. Gaine interne. — La gaine interne qui embrasse étroitement le poil prend naissance sur le bulbe et paraît se terminer brusquement au niveau de l’embouchure des glandes sébacées; elle peut être subdivisée en deux couches : couche externe, de Henle, couche interne, de Huxley.
Étudiée sur une coupe longitudinale, la gaine interne est, après coloration par le picro-carmm, rouge au niveau de la papille; plus haut, la couche de Henle se distingue de la couche de Huxley par son absence de coloration ; plus haut encore, les deux couches sont incolores.
Cette coloration rouge sous l’influence du carmin tient à la présence dans les deux couches au niveau de la papille, dans la couche de Huxley seule plus
TROISIEME LEÇON
d’abord d’après la coupe longitudinale (fig. 9), et ensuite d’après la coupe transversale que j’ajoute ici (fig. 10).
Je vous ferai seulement remarquer que la plupart des observateurs s’accordent à dire que ces couches cornées ne se continuent pas dans le follicule pileux avec les cellules du réseau de Malpighi. Les couches cornées n’arrivent que jusqu’au collet du follicule, et remplissent, par conséquent, l’orifice du follicule pileux comme un cône épidermique, et les cellules du corps muqueux se prolongent jusqu’au fond comme gaine externe de la racine. Or, beaucoup d’auteurs, comme Henle, Biesiadecki, pensent que les cellules du corps muqueux
Fig. 10.
Coupe transversale du poil en dessous du collet du follicule pileux.
a partie externe de la
jaine du
follicule pileux. — b vaisseaux sanguine externe de la racine), forme- guins en coupe. — c partie interne de
raient, vers l’intérieur, des cellules
la gaine du follicule pileux. — d enveloppe vitreuse du follicule pileux. — e portion externe. — fg portion interne des gaines de la racine. — /' couche externe de celle-ci (gaine de Henle).
cornées, et que celles-ci constitueraient la couche externe de la gaine interne de la racine, c’est-à-dire la gaine de Henle. Mais la couche interne de la gaine interne de la racine, c’est-à-dire la gaine de
— g couche interne de la même (gaine de Huxley). — h cuticule. l poil.
haut, d’une matière granuleuse analogue à la matière kératogène de l’épiderme, et ces différences de teintes sont l’indice d’un processus de kératinisation de la gaine semblable à celui de l’épiderme. Ce processus a été bien étudié par Ebner, et surtout par Unira.
La gaine interne est intimement unie au poil. On trouve à sa face interne une couche de cellules plates et desséchées se recouvrant comme les tuiles d’un toit (épidermicule de la gaine), qui sont dirigées en sens inverse des
cellules de la cuticule du poil et s’engrènent avec elle. La gaine interne est donc forcée de pousser avec le poil ; elle pousse même plus vite que lui (voir Ebner, Ranvier).
b. Game externe du poil. — L’épaisseur de la gaine externe croit progressivement du fond du follicule jusqu’au milieu du corps de celui-ci, où elle présente un renflement, puis elle décroît de ce point jusqu’au col du follicule
GÉNÉRALITÉS
Huxley, serait constituée par la couche pileuse originaire, en même temps que la cuticule et le poil, et par le cône épidermique qui se forme au-dessus de la papille. Unna, par contre, a démontré péremptoirement que chacune des couches cellulaires du corps de Malpighi, distincte comme cellules à noyaux, passe dans les lamelles cornées, ne dépasse pas le collet du follicule, en formant seulement la couche épineuse, qui, seule, constitue la gaine externe de la racine; que celle-ci ne produit pas de lames cornées et, par conséquent, pas la gaine de Henle; au contraire, la gaine de Henle et de Huxley, cuticule et poil, tout cela a une même origine, et provient simultanément du cône épidermique de la couche primitive du poil. Selon le même auteur, la gaine interne de la racine, les couches réunies de Henle et de Huxley, croissent avec le cône épidermique qui remplit l’orifice du follicule pileux, et s’arrêteraient là. Le poil, en s’élevant, poussé en spirale avec sa cuticule, déchire la gaine de Huxley et de Henle, puis le cône épidermique de l’orifice du follicule pileux, et arrive au dehors (1).
à partir duquel elle conserve la même épaisseur. Au point de vue structural, elle présente deux régions distinctes : le col et le corps du follicule.
1° Col du follicule, — Jusqu’à l'abouchement des glandes sébacées, la gaine externe n’est qu’un prolongement de l’épiderme dont elle présente les différentes couches, y compris la couche cornée. Les cellules de la couche granuleuse y sont extrêmement riches en éléidine.
2° Corps du follicule. — La structure de la gaine externe y est très différente : les cellules épithéliales sont disposées comme dans l’épithélium stratifié de certaines muqueuses; on n’y rencontre ni trace d’élêidine ni évolution épidermique.
Les cellules de la première rangée sont, selon les régions, implantées perpendiculairement ou obliquement à la paroi du follicule : dans ce dernier cas leur direction est ordonnée en sens inverse du sens de la poussée du poil. Ces cellules ont, conformément à l’opinion de Kraus et contrairement à celle de Henle, des piquants sur leur face d’implantation.
Les cellules des autres rangées sont polyédriques avec des dentelures peu marquées; les plus superficielles sont aplaties.
La gaine externe dans les deux tiers inférieurs du follicule adhère peu à la gaine interne ; l’union des deux gaines devient très intime, au contraire, dans le tiers supérieur, où la gaine interne semble disparaître, mais en réalité se continue en s’amincissant avec la couche cornée que présente la gaine externe à ce niveau. (Leçons de Ranvier.) (Note des Traducteurs.)
(1) Le professeur Ranvier a recherché s’il était vrai que les poils en poussant
TROISIEME LEÇON
Je suis disposé, pour ma part, à admettre la démonstration d’Unna, car elle fournit mieux qu’aucune autre l’explication de certains phénomènes pathologiques.
Dans un follicule pileux on ne seul poil; souvent, cependant, on en rencontre deux. Ce dernier point est en rapport avec la régénération physiologique des poils, et quand nous étudierons les maladies des poils, nous aurons l’occasion d’en parler (1).
Les glandes sébacées sont des annexes des follicules pileux, ainsi qu’on peut le voir dans la figure 9, mais seulement dans les poils longs et gros. Dans les poils follets lanugineux, c’est le contraire qui existe, ainsi que le montre la figure 11.
Les glandes sébacées sont des glandes acineuses auxquelles on distingue un corps glanduleux et un conduit excréteur : le premier se compose de lobules arrondis, — acini, — qui peuvent se réunir en grappes, d’où résultent des corps glandulaires plus volumineux, à lobules multiples ;
trouve habituellement qu’un
Fig. 11.
Glande sébacée avec un poil follet.
a épithélium glandulaire. — b réseau de Malpighi se continuant avec l’épithé* lium glandulaire. — c cellules contenant de la graisse et c graisse libre. — d acini. — e gaine de la racine avec le poil.
les cloisons intra-glandulaires
fussent animés d’un mouvement de rotation en spirale : de nombreux histologistes avaient depuis quarante ans discuté cette hypothèse, mais aucun n’avait songé à s’en assurer expérimentalement.
La méthode employée par M. Ranvier consiste tout simplement à nouer un poil ou à le couper en bec de flûte et à bien noter son orientation : les expériences ont porté sur les poils tactiles de la moustache du lapin, dont l’accroissement est rapide ; or, des poils qui, en quatre jours, avaient poussé de 5 millimètres, n’avaient subi aucun mouvement de rotation notable ; celle-ci est donc nulle, au moins chez le lapin. ( Note des Traducteurs.)
(1) Le développement et l’évolution complets du poil ont été décrits de la
Kaposi.
GENERALITES.
(Ai
sont formées par une membrane vitreuse doublée de tissu conjonctif et élastique, résistant et pourvu d'un riche réseau vasculaire propre. La paroi interne des lobules glandulaires es! tapissée de cellules enchymes ; leur couche la plus externe, adossée à la membrane vitreuse, consiste en cellules contenant des noyaux distincts, cylindriques ou cubiques, analogues à celles du corps muqueux. En allant vers le centre de la glande, les cellules deviennent plus grandes, polyédriques, plus semblables aux cellules cornées, et remplies de graisse en granulations ou en gouttes, recouvrant le noyau cellulaire. Les cavités des lobules s’ouvrent dans la cavité glandulaire commune plus grande, où existent des cellules, de 1a. graisse libre, outre des cristaux de matière grasse. Un conduit excréteur commun (parfois deux), tapissé également de cellules enchymes contenant à l’intérieur de la graisse, des cellules graisseuses et leurs débris, s’ouvre dans le follicule pileux.
Dans les poils follets lanugineux, la glande sébacée s’ouvre directement sur la peau, formant un grand pore cutané souvent visible à l’œil nu, renfermant un ou môme plusieurs poils follets, souvent aussi n’en contenant aucun.
La paume de la main et la plante des pieds, le gland et la surface dorsale des troisièmes phalanges n’ont point de glandes sébacées (1).
manière la plus approfondie par Je professeur Ranvier dans ses leçons du Collège de France; nous les exposerons s’il y a lieu au chapitre qui traitera des altérations du système pilaire. ( Note des Traducteurs.)
(1) Il est absolument nécessaire, pour comprendre exactement toute la série des affections sébacées, genre morbide naturel au premier chef dans une classification qui aurait pour base la localisation anatomique, de posséder une notion précise et complète de l’anatomie, de l’histologie et de la physiologie des follicules sébacés; cela sera fait, au fur et à mesure du besoin par Fauteur, ou par nous-mêmes ; mais il est nécessaire', dès à présent, d’ajouter le souvenir de quelques particularités importantes, même à titre général.
1° Les follicules sébacés prédominant sur certaines régions telles que le front, le nez, le pavillon de l’oreille, l’appareil génital externe de la femme, la région dorsale et la région sternale, etc., on devra toujours songer aux acnés dans les altérations limitées à ces parties.
2° Les glandes sébacées variant à l’infini de dimension, on ne s’étonnera pas de trouver la plus extrême différence dans le volume et l’intensité des
TROISIEME LEÇON
Les ongles, lingues , sont des corps de forme polygonale allongée, aplatis ou en bouclier, modérément recourbés vers la surface palmaire, convexes, élastiques à leur bord antérieur, cependant cassants, capables de résistance, transparents; iis sont insérés, sur trois de leurs côtés, dans un repli de la peau du doigt, sur la face dorsale de la dernière phalange, dont ils recouvrent la partie antérieure par leur surface inférieure et concave, et qu’ils dépassent un peu par leur bord libre.
Dans l’union de la peau avec l’ongle, il faut considérer le repli unguéal, le pli cutané qui encadre le bord postérieur et les deux bords latéraux de l’ongle, le lit de l’ongle, la partie de la peau sur laquelle repose sa face inférieure.
Al’ ongle on distingue, outre les surfaces et bords mentionnés ci-dessus, la partie recouverte par le repli postérieur, la racine et celle qui est placée en avant, le corps; de même on distingue au lit de l’ongle une partie correspondant à la racine, matrice
lésions acnéiques, depuis l’acné miliaire ayant son siège immédiatement sous l’épiderme, jusqu’aux acnés profondes, indurées, tuberculeuses, furonculeuses.
3° Les glandes sébacées étant intradermiques , il se produira, toutes les fois où il y aura une véritable phlegmasie sébacée (celhilo, ou périadénite sébacée), un étranglement analogue à celui de la périadénite sudoripare (furoncle) et une cicatrice inévitable .
4° Les glandes sébacées présentent dans leur évolution à différentes époques de la vie des modifications profondes qui deviennent, sous diverses influences générales ou locales, l’occasion de lésions particulières : érythèmes infantiles et autres lésions diverses, acnés de la jeunesse, couperose de l’âge mûr, acné épitliéliomateuse de la vieillesse, etc.
3° innervation et la circulation propres au système sébacé semblent, d’une manière bien positive, être influencées pathologiquement, soit par divers états constitutionnels de l’organisme, soit par voie réflexe secondairement à divers actes pathologiques ou physiologiques de quelques organes et de quelques fonctions.
6° Il semble enfin que certains agents toxiques ou médicamenteux sont éliminés par la voie sébacée, et produisent alors des acnés par irritation indirecte, analogues à celles que produisent les irritants directs.
Voy. sur Eanatomie, la physiologie et l’histologie des glandes sébacées : l’article remarquable de Sappey; les Cours d'histologie de Robin el de Cadiat, 1877-1878; l’excellente thèse de Charles Rémy : Rech. histol. surVanat. norm. de la peau éi ses différents âges, Paris, 1 878 ; la troisième leçon du Cours d’anat. gênèr ., de Renaut, Ann . de dermatologie , t. IX, n° 6. (Note des Traducteurs.)
68 GÉNÉRALITÉS
de l’ongle, et un segment antérieur, le lit unguéal proprement dit.
Le pli unguéal est formé, dans la portion supérieure qui recouvre l’ongle, par une saillie cutanée concave en avant (rebord, rempart unguéal) ; et dans la moitié tournée vers la face inférieure, par la partie postérieure et latérale du lit de boiîgle; il s’enfonce d’avant en arrière, et s’élargit encore de telle sorte que l’épiderme de la face dorsale du doigt s’avance, d’une certaine longueur, en avant de la racine de l’ongle.
Les conditions anatomiques intimes vous sont montrées par
Fig. 12.
Coupe perpendiculaire (de la moitié) d’un ongle à travers le lit unguéal proprement dit.
a substance de l’ongle. — b couche cornée peu adhérente située audessous de celle-ci. — c couche muqueuse. — d coupe longitudinale des papilles. — e rainure de l’ongle privée de papilles. — f la couche cornée du sillon unguéal qui s’élève au-dessus de l’ongle. — g papilles de la peau de la surface dorsale du doia't.
des coupes transversales analogues à celle que nous avons empruntée à Biesiadecki (fig. 12).
Le lit de l’ongle est formé par une couche cellulaire sous-cutanée, dépourvue de graisse, le derme, et le corps muqueux; à sa partie postérieure, correspondant à la racine, c’est-à-dire dans la région de la matrice, on trouve sur de petites saillies du derme disposées en forme de rempart, de larges papilles dirigées en avant. A une limite en forme d’arc, parallèle à la pulpe du doigt et visible à travers l’ongle au point où la matrice forme le lit de l’ongle (lunule), on voit s’élever ces petites saillies sous forme
TROISIÈME LEÇON
de lamelles, lamelles unguéales, qui, se glissant en avant, augmentent en hauteur et sous le bord libre de l’ongle deviennent des papilles allongées.
Le lit unguéal est abondamment pourvu de vaisseaux et de nerfs qui se ramifient jusque dans les papilles.
La couche de Malpigbi recouvre les papilles et les lamelles, et en remplit les interstices; à l’angle postérieur de la rainure, elle se réunit avec le corps muqueux de ce dernier en forme de coin dirigé en arrière et pénétrant dans le derme; elle y est plus résistante et passe là insensiblement à l’état de lamelles cellulaires cornées aplaties, pourvues de noyaux se colorant par le carmin, et finalement dépourvues de noyaux. Au-dessus du lit unguéal la transition de la couche muqueuse aux cellules épidermiques plates est plus rapide, ainsi que sur d’autres régions cutanées, et la limite entre celles-ci et la substance unguéale est nettement tranchée.
La face inférieure de la rainure qui recouvre la racine de l’ongle est recouverte d’épiderme qui se prolonge en partie encore au-dessus de Longle. La substance unguéale n’en provient donc pas, mais est fournie exclusivement parles papilles de la matrice, lesquelles jouent, par conséquent, à l’égard de l’ongle, le même rôle que la papille du poil à l’égard du poil. Les cellules cornées sont ensuite arrêtées par le repli latéral dans leur extension vers les côtés et dans leur progrès en avant; les cellules unguéales inférieures se recouvrent par imbrication, pendant que les superficielles paraissent glisser sur les inférieures; et enfin, le corps de l’ongle est épaissi par sa face inférieure aux dépens des lames cornées du lit de l’ongle. Les cellules unguéales cornées sont très réfractaires aux influences chimiques (1).
(I) Voici quelques détails complémentaires sur la structure et le développement des ongles, surtout d’après Ranvier :
1° Structure. — Le lit et la matrice. — L'ongle commence en arrière, par un bord mince, racine, qui augmente d’épaisseur jusqu’au bord antérieur de la matrice ; à partir de ce point, l’épaisseur de l’ongle demeure constante jusqu’à son bord libre. Au niveau de la matrice et du lit de l’ongle, on ne trouve, sur les coupes longitudinales et verticales, rien qui ressemble à la couche granuleuse de l’épiderme ; mais en avant de la matrice,
GÉNÉRALITÉS
Ici se terminent, Messieurs, les détails qu’il m’a paru utile de vous rappeler sur l’anatomie delà peau et de ses annexes; il sera indispensable de les avoir constamment présents à l’esprit, pour bien vous rendre compte des modifications histologiques et des phénomènes cliniques que provoquent les divers processus morbides.
Les conditions anatomiques et histologiques, dont je viens de
et surtout à l’extrémité antérieure du lit, on rencontre, dans les cellules du corps muqueux, une matière granuleuse, colorée en brun par l’acide picrique, aux dépens de laquelle se fait la kératinisation unguéale ; on peut nommer ce point couche kératogène de l’ongle. Les cellules du corps muqueux sous-unguéal sont moins fortement dentelées que celles de l’épiderme.
Au-dessus de cette couche se trouvent les cellules propres de l’ongle, fortement colorées en jaune par l’acide picrique ; elles sont d’autant plus aplaties, et leur noyau est d’autant plus atrophié, qu’on se rapproche de la surface.
Dans la couche cornée de l’épiderme, au contraire, les cellules sont plus atrophiées, plus aplaties, fondues les unes avec les autres, dépourvues de noyaux, et l’on remarque des lacs d’éléicline teints en rouge par le picrocarmin.
Le pli sus-unguéal a la structure de la peau ; la couche granuleuse y est relativement épaisse, et l’éléidine, colorée en rouge par le picro-carmin, s'y rassemble sous forme de gouttelettes volumineuses ; la couche cornée y est épaisse et se poursuit plus ou moins loin sur l’ongle.
L’épiderme qui recouvre le pulpe du doigt, immédiatement en avant du lit de l’ongle, est extrêmement riche en éléidine.
2° Développement et accroissement . — Au troisième mois de la vie intrautérine chez l’homme, le lit de l’ongle et le pli sus-unguéal sont entièrement recouverts par l’épiderme. (Kôlliker.)
Vers le quatrième mois, l’ongle apparaît au sein du revêtement épithélial, comme une lame de cellules plates, soudées les unes avec les autres, et les cellules épidermiques situées au-dessus deviennent vésiculeuses.
Au cinquième mois, la couche vésiculeuse a disparu ; l’ongle est formé, mais le bord libre n’existe pas encore. Le corps muqueux du lit de l’ongle se confond, sans transition, avec celui de la pulpe, et l’ongle lui-même se continue avec l’épiderme de la pulpe. Cette forme embryonnaire de l’ongle a reçu le nom d hyponychium.
C’est vers le septième mois que se forme le pli sous-unguéal et que l’ongle se détache. Au moment de la naissance, l’ongle offre encore ce caractère embryonnaire, que son épaisseur croît de son bord libre à son bord adhérent.
L’accroissement de l’ongle se fait surtout au point où l’on trouve en plus grande abondance le kératogène brun, c’est-à-dire au niveau de la matrice. Note des traducteurs.)
TROISIEME LEÇON
parler, nous donnent immédiatement une idée générale de la grande variété et de la forme particulière que les processus pathologiques connus peuvent déterminer sur la peau. Un seul et même processus, comme l’hyperhémie, ou 1 inflammation, ou l’hypertrophie, peut n'intéresser que certaines couches ou certains tissus, des éléments isolés de cet organe à structure si complexe, ou s'étendre simultanément à tous ses éléments ou à tous ses
systèmes. Dans la couche papillaire, par exemple, qui possède un réseau vasculaire spécial, une hyperhémie considérable, et même de l’exsudation, peuvent se produire comme cela arrive dans le penrphigus, tandis que les couches plus profondes de la
peau et ses éléments de tissu restent absolument intacts. Ailleurs ce sera isolément le domaine du réseau vasculaire des glandes qui sera le siège des troubles de circulation et de nutrition, tandis que tout le tissu interglandulaire reste exempt de maladie. Ailleurs encore, ce sera l’épiderme qui sera seul affecté par hyperplasie ou par dégénérescence, par exemple à l’intérieur des follicules sébacés ou à la surface cutanée, sans que le tissu qui lui donne naissance paraisse particulièrement altéré primitivement ou secondairement (1).
Ce serait chose séduisante que de poursuivre notre étude dans cette voie, et de donner ainsi une vüe d’ensemble des processus pathologiques de la peau, qui embrasserait toutes les éventualités et les modifications que ces causes peuvent provoquer dans les divers éléments des tissus de cet organe, et de parcourir avec vous dans toute leur étendue la pathologie et h h istologie générales; mais cette étude ne serait pas pour vous sans fatigue et son utilité resterait douteuse. Aussi bien ne s’agit-il ici que de faits qui vous sont connus, ex ipso , par la pathologie générale et par l’histologie pathologique, et vous ne supposerez pas que
(1) Cette vue d’ensemble pourrait être considérablement élargie. Malgré l’intimité profonde de leur intrication anatomique, les éléments différenciés du tégument cutané peuvent tous, individuellement, être le siège unique ou primitif d’altérations propres. L’évolution ultérieure du travail pathologique, le développement de lésions secondaires, rendent quelquefois difficile la démonstration de ce fait, qui n’en demeure pas moins réel. (Note des traducteurs.)
GÉNÉRALITÉS
dans la peau l’inflammation modifie le tissu connectif autrement que dans le foie. Ce qu’il y a ici de spécial, en raison des conditions anatomiques particulières, se rattache au processus morbide spécial, à sa localisation et à son mode d’extension, à sa nature à part; aussi est-ce la pathologie spéciale de la peau dont je dois plutôt vous entretenir.
Si nous voulons nous rendre un compte exact des modifications morbides que l’on observe à la surface du tégument, nous ne devons pas attacher moins d’importance à ses conditions physiologiques qu’à ses conditions anatomiques.
Considérée dans son ensemble, la peau est tout à la fois un organe de protection du corps, un organe spécial de sécrétion et enfin un organe de sens spécial. La protection qu’elle fournit au corps, comme enveloppe, est avant tout mécanique; ses trois couches concourent à cette fonction à un égal degré, bien que de façon différente. Le coussin graisseux du tissu cellulaire souscutané est particulièrement approprié pour protéger les muscles, les nerfs, les vaisseaux, en un mot tous les organes sous-jacents, contre les accidents inévitables dans le contact avec les agents du monde extérieur. Le derme fournit cette protection par sa solidité, sa grande élasticité et sa souplesse. L’épiderme, enfin, y contribue immédiatement par l’épaisseur de ses couches cornées, ainsi que par leur imperméabilité à beaucoup d’agents nuisibles et toxiques et par son insensibilité propre.
En outre, l’épiderme a des propriétés très importantes pour la calorification et l’économie des humeurs du corps. Les cellules cornées, mauvaises conductrices de la chaleur, empêchent la déperdition exagérée de la chaleur animale par les vaisseaux superficiels, déficit calorique qui, parla perte de l’épiderme, entraînerait assurément le refroidissement et la mort de l’individu ; et, en effet, y conduit, — l’expérience l’a démontré. De plus, la couche cornée exerce encore, en vertu de sa cohérence et de sa résistance, une pression sur les cellules sous-jacentes du corps muqueux et sur les capillaires des papilles, protège leurs parois et empêche ainsi la réplétion exagérée par l’impulsion du cœur, et, médiatement, la déperdition exagérée de la chaleur et des humeurs. Aussitôt que, dans une région quelconque, l’épi-
TROISIÈME LEÇON
derme fait défaut, on voit transsuder une grande quantité de sérum sanguin des cellules du corps muqueux, ou plus exactement des vaisseaux papillaires, et ce suintement dure aussi longtemps qu’il ne s’est pas formé une nouvelle couche cornée protectrice. Lorsque la dénudation se produit sur de grandes surfaces cutanées, la déperdition des liquides devient considérable, et les sujets périssent par là en peu de temps, par exemple dans le pemphigus foliacé; il faut, en outre, tenir compte, dans les mêmes circonstances, de l’irritation des papilles nerveuses exposées à l’action de l’air atmosphérique ou à d’autres influences plus graves encore. On retrouve ces phénomènes, mais à un moindre degré, lorsque la couche cornée de l’épiderme est conservée, il est vrai, mais qu’elle présente une résistance moindre sur une grande étendue.
La fonction secrétoire de la peau, plus connue, est remplie par les glandes sudoripares, les glandes sébacées, et le système vasculaire des papilles. Les premières fournissent la sueur proprement dite, les secondes la graisse sébacée pour la surface cutanée et les poils. Par les vaisseaux papillaires a lieu une exhalation insensible que l’on désigne sous le nom de perspiration.
Au point de vue dermatologique, le pouvoir absorbant de la peau mérite encore votre attention : il lui permet de recevoir de l’extérieur et de transmettre à la circulation certaines substances dissoutes ou très divisées. Toutefois, l’absorption cutanée est, en général, faible, très inférieure à ce qui a été longtemps admis, notamment pour les bains; la couche cornée de l’épiderme est peu perméable aussi bien aux liquides qu’aux solides finement divisés, ainsi que l’ont prouvé récemment les expériences de Fleischer (1) et la critique qu’il a faite des travaux étrangers. Il subsiste, cependant, certaines circonstances, dans lesquelles l’ab-
(!) L’importante question de l’absorption cutanée a été étudiée avec le plus grand soin dans tous les pays, et par tous les physiologistes, ainsi que par un très grand nombre de médecins; ce n’est pas ici le lieu delà traiter complètement; nous voulons en retenir seulement les faits qui afférent directement à notre sujet, les dermopathies et la dermatopatbologie, tels qu'ils ressortent de notre propre observation, et nous expliquer nettement, et clairement
GÉNÉRALITÉS
sorption a lieu alors que l’épiderme est intact; c’est ainsi qu'on ne peut contester la pénétration du mercure dans le traitement
nous l’espérons, sur un sujet dont la notion précise ne nous paraît pas avoir été donnée.
1° Dans l’état normal , la couche cornée de l’épiderme est absolument imperméable aux liquides sur ses deux faces, aussi longtemps que ces liquides n’altèrent pas sa constitution chimique; il n’y a ni absorption, ni transpiration ou perspiration ; il n’y a pas davantage absorption des solides, aussi finement divisés qu’on les suppose.
2° Mais l’épiderme corné est traversé dans toute son étendue par des conduits qui établissent une communication avec la couche cellulaire intra-glandulaire, laquelle appartient morphologiquement et par continuité, en réalité, au corps muqueux de Malpighi, et qui, comme lui, et à l’inverse de la couche cornée, jouit d’une faculté d’absorption et de pénétrabilité extrêmement prononcée en raison de sa vie cellulaire, de l’extrême dilatabilité des espaces intercellulaires, et de l’intimité du conflit qui s’établit entre les cellules et le réseau sanguin et lymphatique périglandulaires. C’est par ces voies que peut avoir lieu, en dehors de toute effraction cutanée, la pénétration des virus ; c’est par elles qu’a lieu l’absorption cutanée dans des limites qui restent toujours restreintes à l’état normal, et dans une mesure que nous allons indiquer tout à l’heure.
Le maximum de cette faculté d’absorption se trouvera dans tous les points où abondent les orifices pilo-sébacés et les orifices sudorifères ; aisselles, anus, pubis, vulve, cuir chevelu, etc. Toutefois, même en ces points, la pénétration des substances en dissolution aqueuse est extrêmement restreinte et bornée aux orifices sudoraux et à la substance même des poils; mais les follicules pilo-sébacés eux-mêmes sont absolument impénétrés par l’eau. Il n’en est plus de même pour les solutions éthérées ou alcooliques et surtout pour les incorporations graisseuses auxquelles la voie sébacée est, au contraire, aisément ouverte. De tout cela il résulte que les frictions alcooliques ou éthérées et les frictions graisseuses sont les seuls moyens certains d’introduction par la surface de la peau des substances médicamenteuses. Quant aux bains aqueux à la température ordinaire, sous la pression normale, ils ne donnent lieu qu’à des phénomènes d’absorption très douteux, pour ne pas dire nuis ; l’innocuité absolue des bains mercuriels et arsenicaux à doses énormes est là pour l’établir. Gela ne veut pas dire, que l’on veuille bien le remarquer, que ces bains n’ont pas d’autre mode d’action ; cela veut dire simplement qu’ils ne constituent pas des procédés actifs de pénétration du tégument par la généralité des substances médicamenteuses, et rien de plus.
3° Lorsque la peau est fortement hyperhémiée et soumise à des conditions excessives de pression ou de température, la question n’est plus tout à fait la même, et nous croyons avoir constaté, sans aucun doute, une certaine absorption, mais toujours assez restreinte, dans les bains de vapeurs médicamenteuses térébenthinées, iodurées, sulfo ou chloruro mercurielles, peut-être même arsenicales; mais, encore une fois, même dans -ces circonstances, si
TROISIÈME LEÇON
par les frictions méthodiques, du goudron, de l’iode, par l’application de ces remèdes sur la peau. Il faut admettre qu’ici l’absorption est favorisée en partie par la pression mécanique (dans les badigeonnages, les frictions), qu’elle a lieu, en partie aussi, par les glandes sudoripares, dont les parois ne sont revêtues que d’une coucbe*simple de cellules épithéliales; ou, qu’elle se produit, enfin, sur certaines parties de la peau qui, dans une petite étendue et, par conséquent, inappréciable à l’œil nu, sont dépourvues de leur épiderme corné, mais recouvertes encore de cellules des couches plus profondes, qui peuvent être plus perméables à des solutions et à des corps finement divisés ou chimiquement adéquats, que 11e le sont les couches épidermiques, complètement cornées, de la surface.
Au point de vue physiologique, la peau, comme organe du toucher, acquiert sa plus haute importance, et comme siège des impressions ou sensations tactiles dont la variété est considérable : sensation de pression, de douleurs sous toutes les formes, de brûlure, de piqûre, de chatouillement, de démangeaison, sensation de température, etc., et comme appareil de perfectionne-
la voie pulmonaire était mathématiquement fermée (ce qui n’est pas réalisable en pratique) Eabsorption de ces substances en solutions aqueuses resterait toujours extrêmement minime.
4° Dans l'état pathologique, toutes les fois que l’épiderme corné est altéré, ou fait défaut par un procédé quelconque, les conditions sont absolument renversées et l'absorption superficielle peut devenir à ce point considérable, que le médecin ne doit plus administrer les bains médicamenteux, ou appliquer des substances toxiques qu'avec une mesure, une surveillance, une graduation au moins égales à celles qu’il apporte dans l’emploi de ces substances à l’intérieur, ou en injections dans l’hypoderme. Ces règles, propres h Y état pathologique, sont même, bien qu’à titre très exceptionnel, applicables à l’état normal quand il s’agit de substances extraordinairement toxiques, à dose infinitésimale, telles que l’acide cyanhydrique et ses composés solubles; mais c’est dans l’état pathologique qu’elles trouvent leur application capitale. Les plaques du psoriasis les plus plâtreuses et les plus torpides, les placards de l’eczéma, les ulcérations de tout ordre, etc., absorbent avec une extrême facilité les substances médicamenteuses et toxiques; le médecin dermatologiste ne doit l’oublier ni pour les bains ni pour les applications locales; la dénonciation et la démonstration de ces derniers points, en ce qui concerne le psoriasis particulièrement, ont été données de la façon la plus péremptoire par Laitier, l’un des plus éminents cliniciens de l’hôpital Saint- Louis. (Note des Traducteurs.)
QUATRIEME LEÇON
ment qui permet d’apprécier la nature physique des corps extérieurs, c’est-à-dire de nous diriger dans le milieu où nous vivons.
Mais la sensation tactile doit être considérée comme une dépendance de la sensibilité générale, au moyen de laquelle nous pouvons percevoir et déterminer avec précision les conditions et les différences locales des régions de la peau qui sont irritées, — la faculté de localiser, — Ortssinn. Cette faculté spéciale du sens du toucher, liée dans ses variétés à l’inégale distribution des papilles du tact, est également très diversement développée sur les différentes régions cutanées : elle est surtout très prononcée sur les extrémités digitales et aux lèvres qui sont très riches en papilles. Nous devons les résultats les plus instructifs clans ce sens aux remarquables recherches de E. -H. Weber qui, au moyen de ce qu’il appelle le compas tactile, a mesuré le degré de perceptivité des différentes régions de la peau (1).
QUATRIÈME LEÇON
Symptomatologie générale. — Symptômes morbides,, subjectifs et objectifs, primaires et secondaires. — Division des efflorescences.
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Ainsi que cela ressort des études qui précèdent, Je tégument externe, en vertu de ses propriétés particulières, histologiques et physiologiques, peut être altéré d’un grand nombre de ma-
(I) Ce n’est pas le lieu de traiter dans tous ses détails la question des sens tégumentaires qui réclamerait des développements ici inopportuns; nous voulons dire seulement que cette partie de la physiologie normale ou pathologique est en voie d’évolution ou plutôt en pleine révolution, et que le moment de systématiser n’est pas encore arrivé. Mais nous ne laisserons passer aucune des occasions qui nous seront offertes par l’exposé de l’auteur de préciser les rapports très importants que l’on peut actuellement établir, au point de vue de l’anatomie pathologique, de la pathogénie ou du diagnostic, entre les altérations du tégument et les divers éléments du système nerveux périphérique ou central. (Note des Traducteurs.)
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
nières, suivant un mode particulier, bien que le processus pathologique et la modification de tissus qui en dérive soient essentiellement les mêmes que ceux des autres organes.
Mais il résulte aussi de ces rapports une symptomatologie spéciale; il est donc indispensable de les connaître exactement pour apprécier les faits pathologiques.
Les symptômes par lesquels se manifestent les troubles nutritifs et fonctionnels de la peau peuvent, en général, se diviser tout d’abord en subjectifs et en objectifs.
Les symptômes subjectifs qui correspondent à la sensation subjective de l’organe cutané se réduisent à l’altération de la sensation diminution, augmentation, perversion des sensations qualitatives, douleur (névralgie), prurit, chatouillement, fourmillement, picotement. Il va sans dire que la plupart de ces symptômes ne peuvent être reconnus que d’après les renseignements fournis par le malade; il en est un certain nombre cependant qui peuvent être constatés d'une manière objective, comme l'anesthésie, ou contrôlés, comme le prurit, lequel, ainsi que nous le montrerons, se trahit invariablement par le grattage, — excoriations (1).
Les symptômes objectifs des affections de la peau, de beaucoup les plus nombreux et les plus variés, sont la base nécessaire et la plus sûre pour reconnaître et interpréter les processus pathologiques; on ne saurait trop recommander de les étudier avec le plus grand soin. Pour nous servir d’une métaphore qui
(1) Hebra et ses élèves insistent, avec raison, davantage que cela n avait été fait avant eux, sur la valeur des lésions de grattage comme preuve objective d’un trouble subjectif dont l’existence ou le degré peuvent être inexactement exprimés par le malade. Ceci, bien précisé, ne doit cependant pas amener à cette conclusion qu'il existe toujours un rapport direct entre 1 intensité du prurit et l’existence ou le degré des excoriations cutanées pro¬
duites par le grattage volontaire ou purement réflexe ; à égalité de démangeaison, la violence ou l’instrument du grattage varient selon les individus ou les circonstances, et à égalité de grattage les stigmates de l’irritation cutanée varient encore selon les divers états pathologiques et selon les conditions individuelles : l’échelle en est très étendue, depuis la simple traînée érythémateuse ou ortiée jusqu’aux vastes écorchures de l’ecthyma linéaire. Nous aurons occasion de revenir à différentes reprises sur ce sujet. ( Note des
Traducteurs.)
QUATRIEME LEÇON
nous semble très juste, iis représentent les caractères que chaque processus morbide a inscrits lui-même sur la peau, répondant à son degré d’intensité, à sa localisation, à sa marche, au trajet qu’il a suivi, à sa durée. De sorte que, en réalité, nous n’avons qu’à observer avec discernement ces caractères, pour en reconnaître aussitôt la cause, la maladie, dans son essence et dans sa forme (1).
Je n’ai pas besoin de vous faire observer que les symptômes morbides objectifs appartiennent aux modifications de tissu appréciables; par conséquent, à ces dermatoses qui consistent, dans leur sens le plus général, en un trouble manifeste de nutrition. Or, comme je l’ai démontré plus haut, ce genre d’altération pathologique étant essentiellement analogue à celui des autres organes et systèmes, on devait croire qu'une pareille concordance se retrouverait dans les symptômes, et que ces phénomènes ne seraient pas, sur la peau, d’une nature particulière; il en est réellement ainsi.
L’hyperhémie se manifestera aussi sur la peau, ainsi qu’en tout autre point, par la réplétion sanguine et la rougeur, l’anémie par la pâleur, l’inflammation par les deux premiers symptômes et par de la tuméfaction, etc. Cependant les phénomènes sont ici beaucoup plus distincts, non seulement en raison de ce que la peau est plus directement accessible, mais surtout parce qu’ils se constatent sur l’organe vivant; d’autre part, les particularités anatomiques de la peau déterminent une disposition spéciale des processus pathologiques que l’on y observe; en troisième lieu enfin, les causes morbides dont l’action est propre à la peau provoquent des effets également spéciaux.
Ces conditions multiples, jointes à quelques autres non encore élucidées, il est vrai, aboutissent à un type déterminé, selon
(1) Les caractères objectifs des altérations cutanées 11e sont pas toujours, pendant toute la durée de celles-ci, véritablement pathognomoniques, altérés quàls peuvent être soit du fait de leurs propres vicissitudes, soit par quelque condition venant de l’extérieur. Le clinicien prudent n’est pas exclu siviste, et dans les circonstances très fréquentes auxquelles nous faisons allusion, il puise à toutes les sources d’informations. (Note clés Traducteurs.)
S V MPT 0MAT0LÜG1E GENERALE.
lequel une maladie cutanée doit se manifester localement, indépendamment des conditions morbides éloignées. Ainsi lorsque par une intoxication du sang, comme dans le processus varioleux, un follicule pileux s’enflamme et suppure, cette lésion locale évoluera d’après le même type et présentera les mêmes symptômes que l’inflammation et la suppuration d’un follicule cutané provoquée par le grattage ou par l’irritation sudorale (1). C’est que les formes anatomiques et la distribution des vaisseaux dans les follicules sont typiques : d’où l’identité invariable que présente leur inflammation.
Les divers types de symptômes cutanés constituent les efflorescences « fleurs de la peau ».
Cette expression est née au temps où l’on attribuait aux phénomènes extérieurs, dans les maladies cutanées, le rôle principal pour les caractériser, et où l’on ignorait ou l’on négligeait les processus essentiels qui les occasionnent; par comparaison avec ce qu’on observe sur les plantes, on voulait désigner par cette dénomination les lésions qui se produisent sur la peau avec des modifications de couleur ou de forme.
Le nom a été conservé jusqu’à nos jours, sans doute avec une signification pathologique concrète. On entend aujourd’hui par efflorescence de la peau, une modification morbide occupant sur le tégument un espace restreint et circonscrit, et présentant un type déterminé dans sa forme (morphologiquement), son mode de développement, sa marche et sa signification anatomique (2). C’est d’après ce type qu’on a donné à l’efflorescence une désignation particulière, de sorte qu’à chaque dénomination répond une idée déterminée de l’efflorescence. 11 n’en résulte pas qu i! soit permis de prendre telle ou telle qualification pour
(1) Le lecteur ne considérera en ceci, il est inutile de l’indiquer, que la lésion dans son acception propre, et non autre chose. ( Note des Traducteurs.)
(2) Le terme efflorescence correspond à ce que nous appelons lésions élémentaires, ou éléments éruptifs, dont l’ensemble constitue les éruptions ; dans la littérature dermatologique française, le mot d’efflorescence est peu usité, et il n’est guère employé qu’à titre accessoire, pour être appliqué à certaines éruptions très légères, de peu d’importance, ou dont la détermination nosographique est peu précise. ( Note des Traducteurs .)
QUATRIEME LEÇON
désigner des maladies cutanées. Il faut bien plutôt nous en tenir aux dénominations et aux notions établies, en général acceptées, et dont, après Plenck et Willan, Hebra a le plus contribué à déterminer exactement la stabilité et le sens.
Le processus pathologique qui produit l’efflorescence atteint localement son point culminant par son développement typique. De la sorte, ses symptômes sont identiques aux phénomènes morbides primaires locaux et typiques, — - efflorescences cutanées primaires. A partir de là l’efflorescence se transforme dans le sens de son développement ultérieur, de sa propagation, de sa modification, de sa régression, etc., soit en ce que le processus morbide local originaire persiste, soit aussi, après sa disparition, par la régularité avec laquelle le processus normal de nutrition compense le trouble qui a lieu dans les tissus. La série des symptômes qui se produisent par cette voie et qui résultent nécessairement des phénomènes primaires, constitue les phénomènes morbides secondaires.
Les phénomènes morbides primaires, ou efflorescences, sont représentés par les types suivants : 1° la macule; 2° la papule; 3° le tubercule; 4° le phyma; 5° le pomphyx ; 6° la vésicule ; 7° la bulle ; 8° la pustule.
Sous le nom de macule (1) ou tache, on désigne toute coloration anormale de la peau limitée à une région circonscrite. Il existe des taches rouges, brunes, jaunes, de diverses nuances, et même blanches; leur forme et leur étendue sont également très variables; elles sont changeantes et passagères, ou persistantes, congénitales ou acquises.
(1) Les mots de tache et de macule ne sont pas absolument synonymes ; le mot de macule s’applique particulièrement aux taches pigmentaires de tout ordre, de toutes formes et de toutes dimensions, qui persistent plus ou moins longtemps après la disparition de diverses éruptions, ou qui sont propres à une période avancée de leur évolution : macules hématiques succédant aux taches hémorrhagiques ou aux dermatorrhagies diffuses ; macules consécutives, à la rougeole, aux roséoles, aux bulles et aux phlyctènes, au lichen, à l’eczéma, au psoriasis, à la plupart des syphil ides, etc., etc. Les taches sont, à proprement parler, les éléments primaires et typiques (taches sanguines et taches pigmentaires) déterminés et individualisés dans leur forme, leur siège, leur évolution, etc. (Note clés Traducteurs.)
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
Les taches rouges, rouge vif, et même violet foncé, sont occasionnées par T hyperhémie des vaisseaux des papilles et de la couche la plus supérieure du chorion; elles disparaissent par la pression du doigt. S’il existe en même temps une exsudation, ces taches présentent un certain relief, et, si on les comprime, il reste un point jaune sur la peau. On leur donne le nom de roséoles lorsqu’elles ont les dimensions d’une lentille ou celles de l’ongle. La rougeur occupe-t-elle un espace plus étendu? C’est de l’érythème. Des taches hyperliémiques dans lesquelles on voit à l'œil nu des vaisseaux, s’appellent télangiectasies ; si elles sont congénitales, nævi vasculaires, taches vasculaires. Une tache hyperhémique au centre de laquelle il y a une autre efflorescence, forme, autour de celle-ci, un halo ou une aréole. Si la tache rouge est occasionnée par l’exsudation du sang dans les couches papillaires et la couche la plus supérieure du chorion, elle ne disparait pas sous la pression du doigt; c’est alors le purpura.
Des taches hémorrhagiques punctiformes s’appellent pétéchies ; si elles sont linéaires, elles portent le nom de vibices; et si elles ont une étendue plus considérable et irrégulière, celui d’ecchy¬
moses.
Des taches bleu rouge, vert jaunâtre et brun jaune, sont le résultat de la résorption des hémorrhagies.
Les taches brun jaunâtre, brun sombre et noir (nigritie, meianose) sont occasionnées par une accumulation exagérée de pigment dans les cellules de la couche la plus profonde du réseau de Malpighi et des couches les plus superficielles de la peau. A la face, elles apparaissent par plaques ou par stries, chloasma; aux mains et sur d’autres parties du corps, ces taches ont la grosseur d’une tète d’épingle et même celle d’une lentille, taches de rousseur, éphélides, taches lenticulaires, — lentigines et nævi pigmentaires, nævi spili, — taches pigmentaires.
Les taches blanches sont dues à l’absence de pigment; quand elles sont congénitales, limitées à quelques régions, elles constituent l’achromie; si elles sont générales, l’albinisme; d'autres fois, elles surviennent dans le cours de la vie, consécu-
KAPOSI.
QUATRIEME LEÇON
tivement à d’autres processus pathologiques, ou comme affection indépendante, — leucopathie, vitiligo.
Les taches jaune paille, jaune citron, que l’on observe aux paupières et dans les régions avoisinantes, sont produites par l’affection appelée xanthoma ou vitiligoïdea, altération de tissu ayant son siège dans le chorion.
A côté des anomalies de coloration déjà citées et plus typiques, il se produit encore des malcolorations , dyschromies de la peau, qui apparaissent comme l’expression d’une altération dans l’organisme, telles que la couleur cireuse des chloro-anémiques, les colorations jaune paille foncé des cancéreux, et brun bronzé des lépreux. Il existe encore des colorations occasionnées par des substances étrangères introduites dans le tissu cutané , comme la teinte jaune par la matière colorante de la bile dans l’ictère, ou la teinte rouge et bleue dans Je tatouage au moyen du cinabre, de la poudre de charbon ou de la poudre à canon (1).
On nomme papule toute petite élevure pathologique de la grosseur d’une graine de pavot jusqu’à celle d’une lentille, solide et s’élevant au-dessus du niveau de la peau. Ces élevures sont arrondies, coniques, aplaties, rouges ou pâles, très dures ou compressibles par la pression et, en général, très différentes au point de vue de leurs caractères particuliers, selon leur siège, leurs éléments constitutifs et leur processus. Tantôt ce sont des amas d’épiderme desséché qui forment l’ élevure, comme dans le psoriasis; tantôt elle est représentée par un exsudât et une infiltration cellulaire dans les couches du corps muqueux, comme dans l’eczéma papuleux, ou par hémorrhagie dans ces dernières couches et dans les papilles, comme dans le lichen hémorrhagique. D’autres fois, F élevure est constituée par Fac-
(1) Les dyschromies proprement dites, hyperchromies, achromies, dyschromies, ne doivent pas être confondues avec les colorations ou décolorations accidentelles , spontanées ou toxiques (dont il s’agit, au contraire, en fait, le plus essentiellement de les distinguer) et encore moins avec les teintures, les acupunctures tinctoriales, etc., du derme produites dans un but de simulation, par le tatouage ou par la pénétration accidentelle de grains de poudre, de silex, etc., etc. Le sont là toutes choses absolument distinctes, qui doivent être exprimées par des mots différents. ( Note des Traducteurs.)
