THE N T E - S I X I È M E LEE 0 N

tutionnelles (anémie, scorbut, hydropisie), ou dues à des circonstances locales (lésions mécaniques, pression, tiraillement); enfin c’est quelquefois la grande étendue de la plaie qui entrave aussi la cicatrisation, en ce sens que la cicatrice, déjà complètement développée à la périphérie, comprime, par suite de sa rétraction, les vaisseaux afférents qui, dès lors, ne peuvent plus nourrir suffisamment les parties centrales.

D’après ce que nous avons dit, la cicatrice complète est constituée par un réseau de tissu cellulaire irrégulier, abondamment pourvu de vaisseaux et de nerfs. Elle ne contient ni follicules pileux, ni glandes sébacées et sudoripares, non plus que des papilles. Elle manque donc aussi des prolongements du réseau de Malpighi qui correspondent aux papilles, et l’épiderme,

formé de plusieurs couches de cellules polyédriques du réseau muqueux et d’une couche mince de cellules cornées, s’étend uniformément sur la surface de la masse du tissu cellulaire. Les cicatrices récentes sont pigmentées, succulentes, et contiennent une grande quantité de cellules ; elles comportent encore de nombreux vaisseaux sanguins : c’est pourquoi elles ont une coloration rouge vif, et, sous l’influence du froid et de fa stase mécanique du sang, elles saignent facilement et perdent leur épiderme, qui se détache et tombe avec une grande facilité. Avec le temps, les cicatrices se rétractent, deviennent sèches, dures et blanches. Aussi, à la coupe, présentent-elles de nombreux cordons vasculaires désorganisés, remplis de granulations pigmentaires, du tissu cellulaire sclérosé avec des corpuscules peu nombreux et petits* et des espaces intercellulaires étroits.

Puisque toute cicatrice comble le vide d’une perte de substance, comme la fonte remplit un moule, elle répond comme forme générale et comme étendue à la lésion qu’elle doit réparer; mais F ensemble de disposition qu’elle affecte est le résultat d’un certain nombre de circonstances spéciales qui résument, en quelque sorte, son histoire. C’est ainsi, par exemple, que les cicatrices qui succèdent aux ulcérations serpigineuses de la syphilis, présentent, conformément à la manière dont ces ulcérations se délimitent, au centre, le caractère des vieilles cicatrices* qui sont blanches et fermes, tandis qu’à la périphérie elles ont

CICATRICE

1 aspect des cicatrices récentes : elles sont rouges, pigmentées, et ont en même temps la forme d’arcs de cercle. Mais cela n’est vrai que d’une manière générale, et il n’est pas possible, dans ce cas spécial, de soutenir cette idée qu’il y a des cicatrices caractéîistiques. En elfet, les cicatrices qui succèdent au zona peuvent ressembler exactement à celles qui proviennent de la syphilis, et les cicatrices entrelacées qui résultent d’une brûlure ou d’un bubon gangiéneux ont exactement le même aspect que celles qui sont produites par une cautérisation avec l’acide sulfurique. C’est seulement en tenant compte de toutes les circonstances accessoires que 1 on peut se former une idée approximative, conclure à la probabilité de l’origine des cicatrices, d’autant plus que la forme particulière qu’elles présentent dans tel ou tel cas peut tenir à des circonstances autres que les causes immédiates (1). Les cicatrices sont vicieuses, par exemple, toutes les fois qu’elles sont troublées dans leur formation; elles deviennent inégales, noueuses, réticulées. La cautérisation avec l’acide sulfurique laisse en général après elle des cicatrices difformes. Chez certains individus, des cicatrices déjà complètes s’hypertrophient encore par la suite (2). Enfin le traitement suivi pendant le développement de la cicatrice exerce aussi une grande influence sur la qualité du produit final (3).

(1) feite réserve faite sur la valeur absolue des cicatrices au point de vue rétrospectif, il n’en est pas moins vrai que leur importance clinique reste Considérable dans la détermination d’un état actuel ou antérieur, non seulement du fait même de leur existence (qui circonscrit déjà considérablement le débat), mais encore de leurs caractères particuliers, de leur forme, de leurs dimensions, de leur siège topographique, de leur mobilité ou de leur adhérence, etc. (Note des Traducteurs .)

(2) La maladie constitutionnelle des sujets atteints a une importance de premier ordre, la pigmentation prédomine dans un grand nombre de cicatrices syphilitiques, la lividité et les varicosités dans les cicatrices des scroluleux; chez ces derniers, en outre, la disposition chéloïdienne est très accentuée. Le siège topographique a également son importance : sur la région ceivicale, au sternum, à la région dorsale supérieure^ les cicatrices cheloïdiennes ou hypertrophiques sont communes.

Enfin certains caustiques, le chlorure de zinc en particulier,’ nous ont semble favoiiser manifestement la disposition hypertrophique des cicatrices.

(3) Cette remarque a une grande importance pratique ; le médecin qui

TRENTE-SIXIEME LEÇON

Les cicatrices entraînent après elles des conséquences variables et nombreuses : d’abord elles déforment souvent la région qu’elles occupent, en tiraillant, par le fait de leur retrait constant, la peau des parties avoisinantes. Suivant leur siège, elles déterminent la fixité et la contracture des articulations, l’ectropion, le rétrécissement des orifices naturels, l’effacement des plis de la peau des doigts, la déviation latérale de la tête quand elles siègent sur le cou, etc... Enfin, en raison de leur peu d’élasticité, elles gênent plus ou moins les mouvements des membres au point d’en paralyser la fonction; elles sont, en outre, souvent très gênantes à cause des douleurs spontanées, du prurit et des élancements qui les accompagnent, ainsi que par leur vulnérabilité, qui persiste parfois très longtemps, et par la tendance qu’elles ont à s’enflammer.

La thérapeutique a, ici, pour but d’obtenir de belles cicatrices, c’est-à-dire des cicatrices plates, minces et mobiles ; son rôle commence avec l’apparition des granulations. Quand le processus est normal, on se contente d’appliquer l’une des méthodes de pansements usités en chirurgie. Lorsqu’il s’accomplit d’une façon anormale, il faut, suivant les circonstances, apporter tous ses soins à empêcher la production d’adhérences, à réveiller ou à restreindre la formation des bourgeons charnus et de l’épiderme (cautérisations fréquentes avec le nitrate d’argent, pommades d’acétate de cuivre, de nitrate d’argent, bandage compressif, solutions dépotasse ou de sulfate de cuivre), à l’aide des procédés que nous avons exposés en détail au chapitre des brûlures (v. t. ICÏ,p. 459 et suiv.). Dans les grandes plaies dont les parties centrales tardent à se cicatriser, il sera bon de recourir, en outre, à la méthode de greffe proposée par Reverdin, et qui depuis lors a été maintes fois éprouvée. On excise avec des ciseaux, sur un endroit sain de la peau du même individu ou d’une autre personne, de petits lambeaux superficiels, que l’on taille en petits

n’ en connaît pas la valeur et qui ne gouverne pas l’évolution des cicatrices engage fortement sa responsabilité. En tout cas, s’il s’agit du visage, du col et des régions favorables au processus chéloïdien, etc., il doit faire ses réserves sur la forme, le niveau ou les déformations intérieures des cicatrices. (Note des Traducteurs.)

CICATRICE

morceaux de 5 à 10 millimètres carrés, puis ou les dispose à peu de distance les uns de autres sur la plaie déjà granuleuse, et on les maintient en place au moyen d’un emplâtre adhésif, que l’on enlève au bout de cinq à six jours.

Un certain nombre de ces greffes sont alors trouvées réduites et caduques, mais quelques-unes tiennent solidement, leur chorion et leurs vaisseaux capillaires ayant contracté des adhérences avec les éléments des granulations (expériences d’Amabili et de Jacenko). Ces lambeaux eux-mêmes perdent en partie leur ancien épiderme, mais déjà au dixième ou douzième jour ils produisent des îlots épidermiques bleuâtres, qui contractent aussitôt des adhérences avec les îlots voisins, et facilitent ainsi le revêtement épidermique des parties centrales.

On combat le tiraillement de la peau, le rétrécissement des orifices naturels, l’immobilité des articulations, etc..., auxquels donne lieu le retrait du tissu cicatriciel, au moyen de l’excision simple ou combinée avec l’autoplastie, ou par l’extension forcée de la cicatrice. En outre on peut encore enlever les cicatrices i hypertrophiques et qui déforment une région en y pratiquant des incisions horizontales, puis on cautérise la surface saignante • avec la pierre infernale et l'on surveille soigneusement la nouvelle cicatrisation (1). On ramollit et l’on aplanit progressivement les cicatrices calleuses et rigides au moyen de fomentations prolongées, avec des eaux minérales naturelles ou artificielles chaudes, et par la compression exercée avec un emplâtre adhésif ou l’emplâtre mercuriel. Enfin on peut encore tenter d’exciter artificiellement dans le tissu de ces cicatrices une inflammation qui détermine dans leurs éléments fixes une végétation plus active et une métamorphose permettant leur résorption à travers les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui se sont nouvellement ouverts: Dans ce but on emploie les cautérisations ré-

(1) La lutte contre la tendance hypertrophique ou chéloïdienne de quelques cicatrices est très laborieuse. Maintes fois nous avons essayé, sur le conseil de E. Vidal, d’avoir recours à la scarification linéaire très soigneusement exécutée ; le plus ordinairement, quelque persévérance que nous ayons pu mettre, le résultat n’a pas répondu à nos espérances ni à la patience des malades. ( Note des Traducteurs.)

KAPOSI.