S Y M P T 0 M A T 0 L 0 G I E GÉNÉRALE
par transformation purulente de ce dernier, à une autre forme de refflorescence, la pustule.
Il en est de même pour refflorescence appelée bulle. Elle possède à tous égards les mêmes caractères que la vésicule, dont elle ne se distingue que par ses dimensions plus considérables, qui sont celles d’une fève, d’une noix ou d’un œuf. On voit des bulles à contenu principalement séreux, d’autres à liquide trouble et sanguinolent, les unes superficielles et à enveloppe épidermique très mince, comme dans le pemphigus, les autres très profondément situées et comprenant la couche muqueuse tout entière, comme certaines bulles, suites de brûlure (1).
La pustule est constituée par une élevure épidermique remplie de pus et, par conséquent, paraissant colorée en jaune, en jaune vert, ou, par le mélange du sang, en brun vert. On trouve à la base de la pustule le tissu de la peau rouge, car la suppuration suppose par elle-même une inflammation locale plus intense, ou bien en est la conséquence. Souvent la pustule s’est formée de telle sorte, qu’un follicule pileux en occupe le centre; dans ce cas, le pus s’accumule également dans le canal excréteur. Autrefois on distinguait plusieurs espèces de pustules : l’achor, pustule dont je viens de parler en dernier lieu, dont le centre est traversé par un poil ; les pustules psydraciées, pustules analogues, mais plus larges, et enfin les pustules phlysaciées qui sont plus volumineuses et dont le contenu présente
(1) La vésicule n’a pour paroi supérieure que la couche cornée, décollée par raccumulation du liquide au niveau de son point faible d’adhérence, la zone granuleuse. Cette paroi varie d’épaisseur, selon l’épaisseur même de la couche cornée soulevée; elle est habituellement très amincie par distension, partant fragile, et laissant facilement échapper son contenu au dehors, dans toutes les régions où la couche cornée est peu épaisse. Dans la bulle ou la - phlyctène , il n’en est plus de même : la couche cornée seule, distendue par une aussi énorme quantité de liquide, ne supporterait pas toujours sa pression ; il existe communément, à sa face profonde, une zone plus ou moins épaisse de corps muqueux, dont l’altération est beaucoup plus accentuée. Cette différence anatomique sépare les deux lésions élémentaires dont la signification clinique est, d’autre part, tout à fait différente. Nous compléterons ultérieurement, s’il y a lieu, Jes données relatives aux caractères anatomiques des bulles ou des phlyctènes dans la pathologie spéciale. (Note
QUATRIÈME LEÇON
la coloration hématique. On attache peu d’importance à ces distinctions et elles sont, du reste, peu usitées dans la terminologie pratique. Bien plus souvent, au contraire, on trouve le nom d’impétigo pour désigner des pustules plus petites et superficielles, et celui d’ecthyma pour les pustules plus volumineuses et situées plus profondément.
Par le mot pustule on entend la suppuration qui a lieu seulement à l’intérieur des couches épidermiques ; cependant, on ne peut le dire que d’une manière générale et pour la première période de son existence. Plus tard le tissu papillaire qui constitue sa base peut également suppurer. Si dans ce processus l’épiderme seul est détruit, la perte de substance est réparée par un épiderme nouveau, c’est-à-dire la pustule se guérit sans cicatrice. Mais toutes les fois qu’une partie du tissu conjonctif de la peau (les papilles) a été détruite par la suppuration, la guérison n’a lieu que par l’intermédiaire de tissu conjonctif de nouvelle formation, c’est-à-dire par une cicatrice^!).
(I) Le terme de pustule a subi les vicissitudes les plus diverses. Assez exactement appliqué par les anciens, il fut tout à fait dénaturé dans la période intermédiaire et moderne, où il devint synonyme d’éruption, de bouton, de saillie pleine ou liquide. La dénomination de pustules syphilitiques, par exemple, était aussi compréhensive que nos syphüides actuelles. Trappe, en l’an X de la République, Lagneau en 1803, et Cullerier en 1820, décrivaient des pustules ortiées, miliaires, galeuses, lenticulaires, merisées, muqueuses, squameuses, etc. P. Franck était allé plus loin, et les psydracia constituaient pour lui un genre morbide. C’était donc en vain que Plenck et Willan avaient essavé de rendre au mot sa valeur réelle, et ce fut seulement, en réalité, après les travaux de Biett et de ses élèves, que la dénomination de pustule reprit sa signification précise.
Biett reconnaît quatre variétés de pustules : Aehores (d’où achorion), pustules traversées par un poil ; Favi, nos godets actuels, que l’on considérait alors comme des productions purulentes ; Psydracia, pustules petites développées sur une surface érythémateuse, ayant une base indurée ou non : impétigo, acné miliaire, etc.; Phlyzacia, pustules plus larges, aplaties ou globuleuses, précédant soit une induration, soit une ulcération, soit une eschare: ecthyma, rupia. Ces qualifications sont aujourd’hui tombées en désuétude, mais il est nécessaire d’en avoir une idée assez exacte , de même qu’il est indispensable de se rappeler les différentes acceptions du terme de pustule aux diverses époques, pour interpréter exactement les auteurs antérieurs à l’époque de Biett et de son école. Aujourd’hui, on n’a pas encore donné de classification nouvelle des pustules qui ait été classiquement acceptée. Pro-
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
J’ai déjà indiqué à plusieurs reprises que les formes morbides primaires décrites jusqu’ici, une fois constituées, doivent, dans leur évolution normale, conduire à d’autres modifications locales d’un genre différent, mais également typique : altérations secondaires.
Telles sont : 1° les excoriations ; 2° Y ulcère cutané; 3° les rhagad.es ; 4° les squames ; 5° les croates ; 6° les croûtes lame lieuses ; 7° la cicatrice; 8° la pigmentation.
Les excoriations sont, comme l’indique leur nom, des solutions de continuité de la couche supérieure de la peau, particulièrement de la couche cornée. Malgré leur peu d’importance anatomique, elles jouent un rôle considérable en dermatologie sous le rapport du diagnostic et de la pathologie. Leur forme, leur nombre, leur localisation et les symptômes objectifs de leur fréquent retour sont caractéristiques pour le diagnostic de certains processus morbides. Si avec l’ongle comme dans le grattage, ou au moyen d une épingle, on ne déchire que la couche cornée de l’épiderme., il en résulte un sillon correspondant, limité par de fins débris épidermiques. Par l’irritation mécanique, les papilles lésées deviennent rouges, et l’excoriation apparaît sous forme d’une strie rouge. Puis la rougeur et l’excoriation disparaissent, celle-là rapidement, celle-ci progressivement, grâce à l’épiderme qui se forme
visoirement, au moins, nous reconnaissons deux espèces de pustules, que nous appelons, les premières, pustules épidermiques, les secondes, pustules dermiques.
Les pustules épidermiques sont des pustulo-vésicules ou des pustulo-bulles (■ vesicula quæ pus fert est pustulci) ; elles ne s’accompagnent pas de destruction du revêtement épithélial immédiat des papilles, c’est-à-dire de la couche génératrice de l’épiderme complet et normal ; aussi ne donnent-elles lieu à aucune cicatrice ; types : impétigo, ecthyma simplex.
Les pustules dermiques, au contraire, s’accompagnant le plus ordinairement de l’altération ou de la destruction de cette couche génératrice, sont toujours, ou le plus ordinairement, suivies de cicatrices indélébiles, souvent déprimées, etc.; types : varicelle, varioles, diverses variétés d’acnés, au premier rang desquelles l’acné arthritique de Bazin (péri-adénite sébacéopilaire ulcérante, affection dont le siège de prédilection est le front, la bordure des parties velues de la face, le sternum, etc., etc.) ( Note des Traducteurs.)
QUATRIÈME LEÇON
de nouveau. Mais, si un même point est le siège de grattages fréquents ou d’irritations répétées, les hyperhémies qui en résultent auront pour conséquence une extravasation de pigment sanguin; on verra alors persister pendant plus longtemps des stries brunâtres. Si l’éraillure atteint et met à nu la couche muqueuse plus profonde, elle apparaît humide et colorée en jaune grisâtre; il s’écoule, des couches succulentes du corps muqueux, de la sérosité bientôt desséchée et donnant une masse d’un brun jaune, laquelle, au bout de quelques jours, est soulevée par le nouvel épiderme et tombe. Si l’excoriation atteint le corps papillaire, les vaisseaux sanguins de ce dernier sont lésés en partie, et il s’extravase un peu de sang, excoriation sanguine. Toutes ces excoriations finissent par guérir sans laisser de traces permanentes, puisque le seul tissu détruit est de l’épiderme. Mais il se peut aussi que des excoriations soient accompagnées de lésions plus importantes et de la destruction du tissu papillaire : par exemple, si la violence mécanique qui les a occasionnées a été intense, comme le grattage, dans la démangeaison très vive qui accompagne le prurigo et le prurit cutané; ou lorsque l’épiderme et la couche papillaire sont devenus, par suite d’une maladie antérieure, lâches, tuméfiés, vulnérables; enfin lorsqu’il y a eu des nodosités, des vésicules, des pustules sur lesquelles il s’est produit des excoriations. D’autre part ces excoriations sont plus ou moins profondes suivant le degré d’inflammation de la partie atteinte et la nature des lésions. Sur les plaques d’urticaire, par exemple, dans lesquelles l’épiderme est infiltré de sérosité et relâché sur une grande étendue, les excoriations seront constituées par des sillons larges et profonds; sur les petites papules du prurigo, l’épiderme détruit sera remplacé par une petite croùtelle sanguine de l’étendue d’un grain de millet (1).
Les ulcères cutanés sont également des lésions secondaires.
(1) Nous reconnaissons, dans les altérations superficielles et souvent mécaniques qui n’intéressent que les couches épidermiques, atteignant légèrement les sommets papillaires, mais ne dépassant pas le fond des vallons malpighiens, trois choses, que nous distinguons soigneusement au lit du
Us ne surviennent que clans une région de la peau préalablement enflammée ou malade de toute autre façon; ce sont des
malade et que nous essayons de dénommer en termes appropriés; ce sont les excoriations, les exulcérations , les fissures.
Les excoriations comprennent toutes les lésions, toujours traumatiques, que les corps étrangers du dehors, les ongles du malade, produisent com- " munément sur la peau, au niveau des points qui sont le siège de diverses variétés de prurit ; ces excoriations sont tantôt purement cornées, et donnent lieu à des raies blanches bordées de rouge, à des lignes ortiées; tantôt elles atteignent la zone claire occupée par le liquide des vésicules ou des vésico-pustules, et donnent alors issue à ce liquide, qui se répand à la surface ou s’y concrète sous des formes diverses ; tantôt, enfin, elles atteignent les vaisseaux les plus superficiels des sommets papillaires et donnent issue à des hématies, lesquelles restent altérées et desséchées au niveau des points excoriés sous forme de lignes noirâtres ou de points si caractéristiques, sous des formes variées, selon les diverses affections à prurit.
Les exulcérations sont toutes ces lésions superficielles de la peau, traumatiques ou non, qui résultent de la suppression, sur une plus ou moins grande surface, du revêtement corné et la mise à nu du corps muqueux : surfaces suintantes de -l’eczéma ou d’un vésicatoire superficiel, etc.; attritions superficielles diverses du tégument résultant des traumatismes communs. Alors même que les houppes vasculaires des papilles ont été déchirées au point de donner à toute la surface une coloration noire, tout cela ne donnera jamais lieu à une cicatrice véritable, et laissera tout au plus des macules pigmentaires plus ou moins persistantes. C'est à tort que, dans le langage ordinaire, on donne souvent à ces altérations le nom é¥ ulcération ; cette dernière dénomination doit être réservée aux pertes de substance complètes ou aux altérations profondes de la zone papillaire du derme, lesquelles ne peuvent pas se réparer, comme les précédentes, par une régénération du tissu malpighien, mais seront simplement comblées par du tissu conjonctif recouvert d’une couche épithéliale simple, c’est-à-dire par une cicatrice.
Les fissures sont également des lésions qui se termineront toujours sans cicatrice, quelle que soit leur profondeur apparente ; ce sont de véritables fentes épidermiques, dont la profondeur apparente ou réelle dépend de l’épaisseur de la couche cornée et de la tuméfaction du corps muqueux; leur fond saignant, extrêmement douloureux, affleure les sommets papillaires et ne les dépasse pas; elles se forment par rupture de la couche cornée, au fond des plis articulaires ou orbiculaires particulièrement.. On les trouve très remarquables et avec leur forme typique dans l’eczéma et dans le psoriasis; convenablement pansées, elles s’effacent et disparaissent avec la plus surprenante rapidité; mal traitées, elles sont atrocement douloureuses et gênent les mouvements articulaires ou orbiculaires, au point d’entraver au plus haut degré le jeu des articulations ou les fonctions des sphincters. Les fissures, dans ces dernières conditions, peuvent s 'ulcérer et devenir le point de départ d’ulcérations véritables. Ce dernier cas excepté, elles ne laissent jamais de cicatrices. ( Note des Traducteurs.)
QUATRIEME LEÇON
pertes de substance intéressant le chorion, qui sécrètent un liquide différent du pus normal et, par conséquent, ne se cicatrisent qu’avec lenteur, parce que la granulation destinée à la réparation de la perte de substance est retardée ou entravée par des causes locales ou générales
Dans chaque ulcère on distingue un fond et un bord, c’està-dire le liséré périphérique interne; les bords peuvent être lisses, échancrés, rongeants, creux, soulevés; quant à la forme, on en observe de ronds, de cratéroïdes, de réniformes, de serpigineux; quant à la marche, il en est d’aigus, de chroniques; il y aurait d’autres considérations à faire valoir se rapportant à la cause, à la signification, à la localisation des ulcères et j’aurai à vous en parler dans la pathologie spéciale (1).
Les rhagades, rimæ cutis , sont des fissures de l'épiderme en forme de sillons ou de fentes. Souvent aussi elles sont plus profondes et arrivent jusqu’au derme; elles sont alors limitées par desbords taillés àpic, dont le fond est saignant ou ulcéré. Ces dernières s’observent dans les régions où l’épiderme est épaissi, calleux, les premières dans les points où l’épiderme est aminci, desséché. Elles surviennent à la suite de tiraillements, de distension des muscles sous-jacents, lorsque la peau étant malade, a perdu son élasticité, ou par le fait de la sécheresse de l’épiderme (2'
(1) Les ulcérations sont toute cette série de lésions du derme, à processus actif et individualisé, qui, succédant souvent à une lésion déterminée, aboutissent à un résultat également déterminé : ulcérations varioliques, vénériennes, ou syphilitiques, etc., etc. Elles ne peuvent être comblées que par un tissu de cicatrice. Le chancre vénérien donne toujours lieu à une ulcération. Le chancre syphilitique ne produit souvent qu’une exulcération. Le terme d’ulcère est particulièrement réservé aux ulcérations permanentes ou chroniques, succédant soit à une lésion typique, soit à un traumatisme; les ulcères variqueux, cancroïdaux ou cancéreux, lymphadéniques, scrofuleux, etc., constituent des types nettement individualisés. ( Note des Traducteurs.)
(2) Le terme de rhagade — payàç, déchirure, — n’a pas conservé dans la nomenclature française actuelle la signification très étendue qui lui avait d’abord été, à juste titre, attribuée dans la littérature médicale ancienne. On l’appliquait anciennement à toutes les lésions fissurâmes du tégument, quel qu’en fût le siège, pourvu que leur cause immédiate semblât être due aux mouvements, à la tension de la peau et particulièrement à l’extension
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE,
On désigne sons le nom de squames des lamelles épidermiques qui se détachent de la surface cutanée. A l’état physiologique, il se produit une exfoliation imperceptible, mais cependant incontestable, en même temps qu'une régénération par les cellules du corps muqueux. A l’état pathologique, cette exfoliation est très appréciable. La chute de l’épiderme s’appelle desquamation, lorsqu’elle survient à la suite d'un processus morbide local; quand elle existe comme affection indépendante, elle est connue sous le nom de pityriasis. Les squames se détachent sous forme de petites pellicules semblables à du son, ou bien elles sont plus grandes, minces, blanches et luisantes, ou d’un blanc sale, sèches ou graisseuses, ou d’écailles plus épaisses, en forme de plateau, ou enfin de grands fragments, cohérents, parcheminés, en doigt de gant, etc. C’est à ces variétés qu’on a donné le nom de desquamation furfuracée, lamelleuse, sili— queuse, etc.
Dans certaines formes morbides (psoriasis), les squames se réunissent en petites masses ou en lamelles de grandeurs diverses, qui sont peu adhérentes aux cellules plus profondes, mais qui, cependant, adhèrent assez longtemps à la peau et ne se desquament que dans leurs couches les plus superficielles.
Des squames sont fournies encore par les glandes sébacées, car elles sécrètent continuellement une énorme quantité d’épiderme qui contient de la graisse et qui se dépose sur la surface cutanée (séborrhée sèche) (1).
des plis, gerçures, fissures, etc., au niveau des parties altérées par les lésions les plus simples et les plus diverses : eczémas orbiculaires, palmaires et plantaires, eczémas intertrigineux, etc., etc. L’adoption particulière de ce mot par les syphiligraph.es et son adaptation spéciale aux lésions vénériennes et syphilitiques ou supposées telles, de la région ano vulvaire, a fortement compromis sa notoriété et l’a fait presque complètement abandonner par les dermatologistes. (Note des Traducteurs.)
(1) L’exfoliation de la couche cornée de l’épiderme, ou desquamation, constitue, en dermatologie, un phénomène d’une grande fréquence et d’une extrême importance clinique; il n’y a rien d’étrange à ce que les anciens auteurs, frappés de la valeur de ce symptôme, aient cherché à réunir sous le titre de squames toutes les affections dans lesquelles la mue épidermique occupait un rang prédominant à un titre quelconque. Plusieurs des affections squameuses sont encore aujourd’hui mal connues et non classées.
QUATRIEME LEÇON
On appelle croûtes les masses qui sont le résultat de la dessiccation sur la peau de sérum, de pus ou de sang extravasés. Les premières ont, lorsqu’elles sont récentes, la couleur de lagomme, du miel; les dernières sont brunes ou noires. A.u début, ces croûtes sont assez molles et élastiques; plus tard, elles deviennent sèches, dures, cassantes, et prennent une mauvaise coloration par leur métamorphose interne et différents mélanges. Leurs dimensions répondent, en général, à la quantité du liquide extravasé, et elles peuvent devenir très épaisses quand, durant quelque temps et progressivement, l’exsudât, le pus ou le sang sourdent à leur face inférieure et se dessèchent.
Leurs formes correspondent le plus souvent à celle de la région cutanée lésée, et qui a donné une issue au sérum, au pus et au sang. Elles affectent des dispositions particulières, lorsquele processus de suppuration, qui en est la base, progresse continuellement du centre à la périphérie. Les croûtes paraissent alors composées de cercles concentriques ou de disques, dont le
Cette dernière circonstance explique l’illusion des auteurs qui ont cru innover et progresser en tentant de créer l’ordre des « dermatites exfoliatrices ». Une semblable tentative n’a plus de raison d’être à une époque où il ne doit être permis de déclasser et de déposséder de son nom une affection cutanée qu’à la condition de s’appuyer sur une notion anatomique exacte de sa c o n s t i t u t i o n é 1 é m e n t ai r e .
Quelque importante qu’elle soit au point de vue du diagnostic, et, dans certains cas, quelque gravité directe qui lui soit attachée, la desquamation ne doit être considérée que comme un phénomène symptomatique. Ses modalités sont extrêmement nombreuses; tantôt elle se produit sous forme furfuracée, laissant échapper de très petites lamelles ou squamules analogues à la farine ou aux petites écailles du son; la desquamation est alors dite furfuracée, farineuse ou pity riasique (luxuptatng son). La constitution de ces squamules, toujours essentiellement identique, c’est-à-dire épithéliale cornée, présente cependant d’assez nombreuses variétés, selon qu’elle est simple ou sébacée, ou parasitaire. Aussi la détermination de pityriasis n’a plus aucune valeur pour dénommer, à elle seule, une affection cutanée; il. n’y a pas de pityriasis, il n’y a que des affections pityriasiques auxquelles il est toujours nécessaire d’appliquer un qualificatif distinctif. Dans les autres cas, les lamelles deviennent plus grandes depuis la dimension de quelques millimètres, jusqu’à constituer les vastes lambeaux scarlatiniformes des érythèmes desquamatifs ; leur disposition, leur forme, leur mode de déhiscence, souvent caractéristiques, seront indiqués à propos de chaque affection en particulier. (Note des Traducteurs.)
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
plus central représente le plus petit et le plus ancien. La croûte est ombiliquée au centre et concave, lorsque b exsudation a cessé sur ce point, ou bien conique et convexe quand celle-ci persiste malgré le progrès périphérique et fournit encore en dessous des matériaux pour l’épaississement de la croûte. Ces dernières formes de croûtes constituent le caractère du rupia (1).
Les croûtes lamelleuses sont un mélange de croûtes et de squames.
La cicatrice est un tissu de nouvelle formation implanté dans la peau et destiné à combler une perte de substance dans le tissu conjonctif de la peau (non de l’épiderme). Sa surface est lisse, luisante, et ne présente ni les aspérités, lignes et sillons caractéristiques de la surface cutanée normale, ni pores, poils et papilles ; les cicatrices récentes sont rouges, les plus anciennes d’un blanc brillant, parfois pigmentées en brun à la périphérie; leur consistance est plus ou moins dure. Leur surface
(1) Les croûtes conchyliformes n’appartiennent pas exclusivement au rupia: on les rencontre dans toutes les circonstances où un liquide concrescible émané d’une lésion cutanée quelconque, à développement excentrique et successif, donne lieu à des saillies ou à des dépressions centrales et à des solidifications successives régulièrement concentriques. L’ectliyma dans quelques variétés, les gommes syphilitiques ulcérées, les sypliil ides secondaires anomales, les ulcérations tuberculeuses de la peau, etc., peuvent donner lieu à des types de croûtes, dites de rupia, et qui induiraient absolument en erreur l’observateur le plus exercé qui aurait la prétention d’improviser un diagnostic assuré, du seul fait des caractères d’une croûte cutanée. Nous fournissons chaque année, dans nos leçons, de nombreuses démonstrations de ce fait; si quelqu’un en voulait voir de scs yeux la preuve la plus éclatante, il peut examiner, dans le musée de notre hôpital, la pièce ■n° 239, déposée en 1872 par M. Lailler, sous le titre de : yomme simulant une croûte de rupia, et, la comparant à un rupia syphilitique dont les exemplaires sont nombreux dans ce musée, s’assurer de la réalité de notre proposition.
Nous voulons nous borner à cette simple remarque que nous ne pouvions réserver, mais non décrire ici la série des concrétions très complexes que l’on désigne en dermato-pathologie sous le nom de croûtes. Cela sera fait à propos des cas particuliers et avec soin, car les concrétions croûteuses de la peau constituent des éléments diagnostiques très importants, soit par la considération de leurs caractères optiques, soit par leur analyse élémentaire. {'Note des Traducteurs.)
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QUATRIÈME LEÇON
est au niveau de la peau normale, ou un peu au-dessous, mais elle le dépasse encore assez souvent (cicatrice hypertrophique). L’étendue et la forme de la cicatrice ne correspondent pas entièrement à la perte de substance qu’elle remplace, parce que durant sa formation, et plus tard encore, elle se rétracte. Une belle cicatrice est mince, molle, lisse, mobile; une cicatrice difforme est, au contraire, tuméfiée, bosselée, dure, saillante, striée, réticulée.
La cicatrice consiste en un réseau irrégulier de tissu conjonctif de nouvelle formation. Dans les cicatrices récentes, celuici est plus homogène, riche en corpuscules conjonctifs, en cellules rondes et en vaisseaux. Avec l’âge, la substance intercellulaire devient plus distinctement fibreuse et pauvre en sucs, en cellules et en vaisseaux (1).
La pigmentation s’observe comme symptôme consécutif de processus antérieurs, accompagnés d’hyperhémie et, par conséquent, inflammatoires ou néoplasiques. La coloration dépend de l’étendue et de la forme, de la localisation et de la marche du processus; elle est persistante ou passagère, et dans ce dernier cas, elle est surtout prononcée sur les points malades les plus récents; elle est moins marquée et même disparaît complètement sur les régions les plus anciennement affectées.
Aux propriétés morphologiques des efflorescences que je
(1) Les cicatrices, envisagées au point de vue sémiologique général, ont une grande importance à titre rétrospectif. Le fait, pour une lésion passée, d’avoir ou de n’avoir pas laissé de cicatrice, simplifie déjà considérablement Je problème anamnestique à résoudre, puisque certaines altérations laissent toujours des cicatrices, et d’autres jamais. D’autre part, bien que le temps amène souvent, dans diverses cicatrices, des altérations profondes, on peut très fréquemment, à l’aide du siège, du nombre, de la forme, de la couleur, de la vascularisation, de l’adhérence ou de la mobilité et de maint autre caractère encore, reconstituer la lésion primitive : brûlure, traumatisme chirurgical, gommes tuberculeuses et syphilitiques, varicelle et variole, acnés ulcératives diverses, eschares typhiques ou trophiques, etc., etc. Ici encore, cependant, il faudra apporter presque toujours quelque réserve dans l’affirmation, ou la corroborer à l’aide de commémoratifs que, pour notre part, nous ne négligeons jamais de rechercher. (Note, des Traducteurs.)
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE.
viens de décrire se rattache une série de phénomènes très importants pour la symptomatologie et qui tiennent à leur distribution, à leur disposition et à leur extension ; ces caractères n’ont point d’analogues dans la pathologie des autres organes, et méritent d’attirer votre attention.
Les efflorescences se trouvent sur la peau à l’état isolé [Efflorescentiæ solitariæ), ou séparées ( E . discretæ) et dispersées (E. clispersæ) , ou irrégulièrement confluentes (E. aggregatæ , confertæ) , ou bien elles sont réunies en groupes réguliers (E. co~ rymbosæ ), ou encore elles présentent simplement une forme annulaire (E. annulares ou circinatæ ), et il semble qu’à ces différents points de vue, et indépendamment des causes locales et
générales, on ne puisse établir rien de régulier.
Les efflorescences ont cependant une stabilité très remarquable, et dans bon nombre de cas elles sont localisées et groupées avec une régularité parfaite, et c’est à leur distribution générale qu’on a donné le nom d’éruption cutanée ou d'exanthème.
Cette régularité se révèle en partie par les dispositions, en général, symétriques des efflorescences, comme on l’observe sur des points de la moitié gauche et droite du corps, sur la paume ou sur la face dorsale des mains, au niveau des articulations des genoux et des coudes (1); elle se révèle encore en
ce que les efflorescences, dans certains processus, occupent de préférence le côté de l’extension, et dans d’autres, principale-
(I) La symétrie et V asymétrie dans les lésions cutanées, incomplètement comprises en clinique et en pathogénie, sont aujourd’hui à l’étude et seront
certainement éclairées, sinon complètement élucidées dans un avenir prochain. En clinique, Bazin a utilisé, malheureusement avec un peu d’exagération, la valeur de la symétrie ou de l’asymétrie ; nous aurons maintes fois occasion de montrer, non par des affirmations ou par des théories, mais par des faits, la valeur de quelques-unes des propositions de ce maître éminent.
Au point de vue de la théorie pathogénique, le lecteur trouvera l’exposé des recherches les plus avancées sur la matière dans le très beau travail de M. le docteur M. L. Tcstut : De la Symétrie dans les affections de la peau. (Thèse inaugurale, Paris, 1877.) Si nos applaudissements et nos encouragements pouvaient être agréables à l’auteur distingué de cet ouvrage, nous les lui offrons ici de grand cœur. {Note des Traducteurs.)
KAPOSI.
QUATRIÈME LEÇON
ment le côté de la flexion des articulations et des membres, ou le pourtour des orifices des cavités naturelles. Il nous est jusqu’à ce jour impossible de déterminer les causes de cette régularité.
Les conditions anatomiques et les conditions de structure de la peau nous offrent, au contraire, une explication suffisante pour une série d’autres lois dans la distribution et le mode d’extension des efflorescences. Il est hors de doute que celles-ci, dans bien des cas, suivent absolument, dans leur apparition et leur développement, le trajet des nerfs de la peau. Il en est ainsi pour l’herpès zona, pour certaines taches verruqueuses ou pigmentaires et quelques érythèmes. Les travaux classiques de Türck, publiés par Wedl, et ceux de Yoigt, nous renseignent suffisamment sur le trajet et la distribution des nerfs de la peau, pour nous permettre de reconnaî tre la concordance de ces phénomènes. Yoigt a également démontré sur la peau l’existence d’un système régulier de lignes et de tourbillons, correspondant à la disposition des follicules pileux. Très souvent et dans certaines maladies, telles que le lichen scrophulosorum, les efflorescences isolées occupant régulièrement ces follicules eux-mêmes, il est alors facile de comprendre qu’elles reproduisent dans leur mode de groupement la configuration des follicules et sont disposées en lignes circulaires ou en groupes réguliers. Fréquemment on voit les efflorescences, comme dans le psoriasis, l’herpès tonsurant maculeux, disposées en rangées multiples, parallèles, allongées, qui peuvent suivant les régions présenter des directions diverses, mais qui se représentent, constamment sous le même type, dans les points correspondants. Sur la région latérale du thorax, ces efflorescences suivent une direction parallèle aux côtes; à la région scapulaire, à la nuque, elles forment des cercles concentriques, qui ont toujours pour centre les mêmes points. Il est encore certaines régions qui se trouvent comme des points morts entre les cercles de circonvallation. C’est une analogie très intéressante sur laquelle Ilebra a depuis longtemps appelé l’attention.
Ces conditions tiennent à diverses causes, et surtout à la direction des plis de la peau.
Il y a longtemps qu’on a trouvé que le derme, sur certaines
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE
régions, présente des sillons déterminés. Si l’on pique la peau avec une alêne, on n'obtient pas un trou rond, mais bien une
Fig. 13.
Direction des sillons de la peau d’après Langer.
fente oblongue dont ]a direction sera différente suivant la région, mais constante pour le même point.
Langer a démontré ces faits sur un grand nombre de cadavres
QUATRIÈME LEÇON
en produisant des perforations à l’aide d’un poinçon (1). Dans la figure ci-jointe, empruntée à Langer, vous voyez sous quelle forme ces fentes se produisent et quelle est leur direction.
La direction des sillons indique le trajet principal des fibres. Mais les gros troncs nerveux et vasculaires, ainsi que les follicules, suivent une même direction; et la direction principale est donnée, d’un côté, par les points d’insertion fixes aux os et aux fascias, de l’autre, par la croissance de l’individu, particulièrement des extrémités, ainsi que l’a démontré Voigt. Les faisceaux de tissu conjonctif de la peau, les vaisseaux et les nerfs, suivent le développement du sujet, de telle sorte que, partant de la colonne vertébrale, les sillons cutanés vont en divergeant de chaque côté du thorax parallèlement aux côtes, aux avantbras, où ils forment des tours de spire qui ont leur point de départ en haut et en dehors et se dirigent en bas et en dedans. La disposition et la distribution des efflorescences sont déterminées soit directement par l’une ou l’autre des conditions cidessus, soit par la résultante de ces diverses causes. O. Simon a démontré comment la direction d’ulcères, que Wertheim a étudiés à ce point de vue, change aussitôt que, par circoncision ou excision, on a détruit la tension de la peau.
Sans doute, toutes les particularités qui se rattachent à ce phénomène 11e sont pas expliquées par ces conditions anatomiques. Pour ma part, je crois que la plus grande cause se
(1) Gela a été étudié et précisé expérimentalement, au point de vue de la chirurgie, par Dupuvtren, puis par Malgaigne, qui disserte longuement sur ce sujet, après avoir répété les expériences faites par Filhol, l’un des internes de Dupuvtren. Voici à quelle occasion l’illustre chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Paris fut amené à instituer ces recherches : « Un commis négociant, décidé au suicide, s’était porté trois coups de poinçon dans la région du cœur, et, bien que le poinçon fût arrondi, les trois plaies, situées vis-à-vis de la septième côte, ressemblaient à s’y méprendre à celles qui auraient pu être faites par un canif ou tout autre instrument à deux surfaces aplaties et à bords tranchants : elles offraient une longueur de deux lignes, avec des bords rapprochés, égaux, et des angles très aigus ; elles étaient parallèles à la direction des côtes. » ( Traité cV Anatomie chirurgicale de Malgaigne, t. I, p. 75,2° édition. Paris, 1859.) (Note des Traducteurs.)
SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE. 101
trouve clans la distribution des vaisseaux les plus fins et les plus ténus, que l’on n’a pas encore suffisamment étudiée (1). Des travaux, tels que les plus récents de Langer, sur la distribution des vaisseaux capillaires dans les paupières, pourront assurément éclaircir le mode de distribution et d’extension des processus qui ont lieu dans la peau.
L’efflorescence isolée paraît être, elle aussi, entravée dans son évolution ultérieure par les plis de la peau. Quand les efflorescences, même l’ulcère profond, continuent de s’étendre, ils suivent la direction générale des plis de la région. Ainsi les taches de roséole et celles de l’herpès tonsurant prennent, sur les parois latérales du thorax, des formes ovales à axe longitudinal parallèle à celui des côtes.
Néanmoins les éruptions dans leur développement ultérieur ne présentent pas toujours une aussi grande régularité. Les formes qui se produisent alors ont, au point de vue symptomatologique, des caractères qui servent à les distinguer : telles sont les formes circinée, annulaire, lorsqu’une efflorescence offre l’aspect en anneau, par suite de son extension périphérique et la résorption qui a lieu au centre. On donne le nom d’iris aux efflorescences caractérisées par deux ou plusieurs cercles concentriques ou par des cercles renfermant à leur centre une efflorescence primaire. Par le terme gyratus on désigne une éruption constituée par des lignes serpigineuses, provenant de ce que plusieurs cercles d’efflorescences viennent à se toucher par suite de leur développement. Aux points de contact, le processus disparaît ainsi que la rougeur et l’infiltration, et il ne reste plus que des arcs périphériques. Les mêmes formes, circinée, iris, gyrata, proviennent de ce que plusieurs efflorescences se réunissent les unes aux autres en prenant des aspects correspondant à ces dénominations.
On dit que des efflorescences ou des affections cutanées ont un mode d’extension per continuum , lorsqu'elles s’étendent constamment de leur point d’origine sur les parties environnantes, et per contiguum , quand l’affection se développe avec les mêmes
(I) Voyez la note pages 42, 43. ( Note des Traducteurs .)
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caractères sur une région de la peau en contact avec la partie malade.
Un grand nombre d’autres propriétés caractéristiques ou accessoires sont désignées d’une manière plus précise encore, suivant les circonstances, comme par exemple la forme, par les termes de discoïde, scutiforme, figurée, circonscrite, marginée, confluente, diffuse; la coloration, par les épithètes de variegatus , intertînctus . Il en est de même pour une foule d’autres caractères, symptômes et conditions relatifs à l’âge, au sexe des malades, à l’intensité de la maladie, à la saison, aux données géographiques, historiques, etc., dont les désignations complètent plus ou moins la caractéristique dans chaque cas spécial, et, en général, n’indiquent pas autre chose que ce que leur nom contient comme vernalis , æstivalis , autumnalis , hiemalis, septentrionalis , trognons , senilis , infantum , aigu, chronique, fébrile, apyrétique, prurigineux; agrias , rnitis, etc., etc.
CINQUIÈME LEÇON
Étiologie générale. — Dermatonoses idiopathiques et symptomatiques. — Idée clinique des maladies de la peau. — Diagnostic général.
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE
Comme troisième élément donnant un caractère particulier aux processus pathologiques de la peau, considérés dans leurs rapports essentiels avec les maladies des autres organes, j’ai indiqué leurs causes, en partie identiques à celles des affections des autres systèmes, mais, en majeure partie cependant, spécifiques, puisque beaucoup d’entre elles ne sauraient aucunement influencer d’autres organes que la peau. En outre, les causes ont en propre cette valeur particulière et significative, qu’à leur espèce spécifique correspondent souvent des formes tout à fait spéciales de maladies delà peau, tandis que certaines
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
autres causes morbides sont capables de provoquer des espèces différentes de maladies, ou qu enfin la même forme de dermatonoses peut être déterminée par des causes diverses.
La concordance entre la forme d une maladie et sa cause n est donc nullement générale 5 cette circonstance, ajoutée ace que, pour beaucoup d’affections de la peau, on ignore les conditions étiologiques générales auxquelles il faut les rattacher, fait qu il a été impossible, jusqu’à ce jour, d’établir une classification
des dermatonoses d’après leurs causes.
En général, les maladies cutanées se divisent, d’après leurs causes, en deux catégories :
1° Celles qui, dues à une cause propre à l’organisme luimême, à l’état du sang et des humeurs, à sa constitution entière, ou à l’affection de certains organes et systèmes, ou fondées sur une prédisposition héréditaire, représentent des symptômes essentiels ou accidentels de ces conditions : dermatonoses symptomatiques ;
2° Celles qui sont provoquées par une influence nuisible agissant directement sur l’organe cutané ; dermatonoses idiopa¬
thiques.
Jadis, 011 considérait à peu près tontes les maladies de la peau comme symptomatiques, et par conséquent 011 les plaçait dans la première des deux classes que nous venons de déterminer; toutes les fois, en effet, où il survenait une affection de la peau, on admettait l'existence d’une dyscrasie générale, appelée psorique , ou une espèce d’âcreté du sang, acrimonia sanguinis, ou une constitution herpétique du sang. Dans les cas même où la présence d’un agent local était incontestable, comme 1 acare dans la gale, ou le parasite végétal dans le favus, cette manière de voir a pu se conserver jusque dans ces derniers temps chez quel¬
ques médecins, sans compter les gens du monde.
Mais depuis que, d’abord pour la gale, puis pour une série nombreuse d’autres maladies du tégument externe, on a fourni les preuves expérimentales et cliniques que ces affections sont purement locales et qu’elles peuvent, comme üebra l a démontré, par exemple, pour la gale et pour l’eczéma, être provoquées à volonté chez tous les sujets indistinctement,
CINQUIÈME LEÇON
la doctrine de la psore a perdu toute valeur positive (1).
Cependant, comme nous l’avons dit, Il eh r a et s*on école reconnaissent aussi un grand nombre d’états généraux et dyscrasiques et d’affections des organes internes qui produisent directement ou accidentellement des affections cutanées, soit celles qui sont connues parfaitement, soit telles autres que jusqu’ici il a été impossible de déterminer très exactement.
A ces formes morbides symptomatiques, c’est-à-dire occasionnées par des causes générales , appartiennent immédiatement les exanthèmes aigus provoqués par des contagiums spécifiques, tels que la variole, la rougeole et la scarlatine, les zoonoses, la syphilis, la morve et la pyémie, processus durant lesquels, à côté de la septicémie spécifique, l'affection cutanée apparaît
(I) Si quelques formes d’eczéma (non toutes) peuvent être provoquées à volonté, sur chaque individu, par des applications externes, il n’en est pas moins vrai que les divers sujets sont profondément inégaux devant les causes externes les plus absolument égales. La gale et Leczéma sont univoques, et, cependant, les galeux et les eczémateux présentent la plus excessive variété dans les phénomènes objectifs et subjectifs, l’acare ou l’agent eczématogène auxquels ils ont été soumis restant, d’ailleurs, parfaitement égaux. Ces différences, souvent extrêmes, dans les effets produits par une cause identique, constituent un fait absolument général en pathologie humaine, et elles ne reconnaissent pas seulement, dans leur condition déterminante intime, des particularités d’âge, de sexe, de race, ou ce l’on ne sait quoi que l’on désigne sous le nom d’idiosyncrasie.
Tantôt l’action de la cause est modifiée et gouvernée, on peut le dire, par une condition accidentelle cle l’individu, teile qu’une affection aiguë coïncidente ou intercurrente : fièvre typhoïde, pneumonie, choléra, état puerpéral, septicémie, etc.
Tantôt, et beaucoup plus souvent en même temps qu’au degré le plus manifeste, les différences dans les résultats d’une même cause sont attachées étroitement à un état particulier de l’individu faisant partie de sa substance, de sa constitution, à ce que nous appelons, à cause de cela, dans notre école française, un état constitutionnel. Tel est, par exemple, l’état scrofuleux, qui peut aussi sûrement modifier l’action d’une cause irritante appliquée à la peau, qu’il le pourrait faire pour un traumatisme appliqué à une articulation.
Tel est enfin l’état de ces sujets, qui non seulement présentent dans le cours de leur vie une série de manifestations tégumentaires spontanées, mais encore chez lesquels le système cutané est à ce point irritable, que l’application la plus légère, une bandelette de sparadrap ou même un cataplasme vulgaire, fait naître des altérations hors de toute proportion avec la cause extérieure. ( Note des Traducteurs .)
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
sous forme de diverses rougeurs, nodosités, vésicules, pustules, inflammations érysipélateuses et furonculeuses, comme symptôme morbide nécessaire ou essentiel.
Dans d’autres maladies générales, il survient accidentellement, mais d’une manière incontestable, des affections symptomatiques de la peau, dans le typhus, sous forme de taches, de nodosités et de vésicules (roséole, purpura, miliaire typhique, l’exanthème typhique de Dietel), dans le choléra, comme roséole et érythème (exanthème cholérique), dans l’urémie comme sécrétion cutanée morbide (uridrose), dans le scorbut, comme hémorrhagies, dans la scrofulose, la tuberculose comme inflammation et ulcération, dans la lèpre, sous forme de taches, de nodosités, d’anesthésies, d’ulcérations. La dyscrasie cancéreuse, la chlorose, l’anémie, la cholémie impliquent elles-mêmes une condition maladive de la peau, telle que coloration anormale, démangeaison, néoplasie, ou disposent, comme la chlorose par exemple, à certaines maladies cutanées (1).
(1) La série pathogénique qui vient d’être exposée ne saurait être admise dans cet ordre, ni avec cette étendue dans un système de nosologie cutanée proprement dite. Tout d’abord, et sans hésiter, nous rejetons hors du cadre de la pathologie cutanée les fièvres éruptives, les zymoses et les zoonoses, les intoxications telluriques, les septicémies, etc. La rougeole, la variole, la scarlatine ne sont absolument pas des maladies de la peau, et tout aussi bien que les manifestations cutanées des zymoses, des zoonoses, etc., elles sont du ressort de la clinique interne proprement dite, non delà clinique dermatologique. L’étude de ces pyrexies exanthématiques, ou de ces exanthèmes des pyrexies, peut être très profitable, sous le rapport de l’anatomie ou de la physiologie pathologique, à l’élucidation de divers points de pathologie cutanée, mais ce n’est pas une raison pour les soustraire à leur place réelle.
C’est encore empiéter sur la pathologie générale que de ranger parmi les conditions pathogéniques essentielles des dermatoses proprement dites les dyscrasies classées, telles que l’urémie, la cholémie, l’anémie, etc.; assurément il faut les invoquer, les discerner et les interpréter, le cas échéant, en présence d'une dermopathie, mais nous n’avons pas besoin d’insister pour démontrer à nos lecteurs que ces dermopathies secondaires, accessoires, ne doivent être érigées ni en maladies, ni en affections propres, et que ces dyscrasies, sur lesquelles il reste encore tant à apprendre, ne sont pas les causes ordinaires des dermatoses proprement dites, des « dartres » véritables si l’on veut employer une expression qui rende exactement notre pensée.
Et cela, qu’on veuille bien le remarquer, n’est pas, de notre part, affaire de sentiment ni question d’école, pas plus que sélection arbitraire, c’est l’ex-
CINQUIÈME LEÇON
En fait d’affections d’organes isolés, je mentionnerai le catarrhe chronique de l’estomac et des intestins, la tuméfaction du foie et de la rate, toutes sortes d’anomalies et d’états fonction-
pression logique de Ja nécessité dans laquelle nous sommes de ne pas laisser perdus et confondus, au milieu des conditions les plus disparates, les éléments pathogéniques essentiels qui appartiennent aux grandes dermatonoses, telles que l’eczéma, le psoriasis, le lichen, le prurigo, l’érythème multiforme, les acnés, le lupus, etc., c’est-à-dire aux dermatoses véritables, à celles qui remplissent, à titre légitime, le cadre proprement dit de la pathologie cutanée.
C’est là, en réalité, et non ailleurs, le terrain de la dermatologie; c’est à la recherche de la vérité sur les conditions pathogéniques générales de ces véritables dermatoses, et non de la foule entière des dermopathies accessoires, qu’il faut consacrer ses efforts.
Existe-t-il , ou non, des conditions générales, propres à certains sujets qu’elles constituent en état pathologique, et sous l'inlluence desquelles un grand nombre de dermatoses naissent, évoluent, se reproduisent, alternent avec d’autres affections morbides déterminées ? C’est là le nœud de la question, c'est là le point qu'il faut aborder de face, non pas en mentionnant seulement le fait comme possible, mais en se demandant si il existe oui ou non des états constitutionnels pouvant être dénommés et classés, c’est-à-dire des maladies constitutionnelles.
Lorsqu’un individu a subi l’inoculation syphilitique, et que sa substance entière est à ce point dans une condition spéciale, qu’il n’est pas un point du corps entier où il soit possible de faire germer à nouveau l’élément virulent, n’est-il pas dans un état constitutionnel particulier, tenant sous sa dépendance immédiate une série de manifestations tégumentaires dont l’ensemble constitue la syphilis cutanée ? La réponse à cette question n'a pas besoin d’être formulée, et la connaissance de cette cause générale et supérieure n’est-elle pas pour le médecin la plus précieuse à acquérir?
Lorsqu’un sujet, héréditairement ou accidentellement, présente à la peau ou dans le système lymphatique qui en émane des lésions diverses, mais qui ont toutes une uniformité clinique et une conformité anatomopathologique, le cachet « scrofuleux » et la nature tuberculeuse, voudrait-on ne pas voir là aussi quelque chose de général et de supérieur qui domine la série des affections cutanées, et viendra-t-il à l’esprit d’un médecin de nier la maladie constitutionnelle des scrofuleux et des tuberculeux, c’est-à-dire ce que nous appelons la scrofulo-tuberculose ? Nous sommes assurés que non.
Quand un sujet présentant l’hérédité rhumatismale ou goutteuse, ou soumis aux conditions efficientes de ces états pathologiques que nous réunissons avec un grand nombre de praticiens, après Bazin, sous le nom d’arthritis , est en proie, dans le cours de son existence, à une série de manifestations cutanées que l’on retrouve surtout chez ses analogues, qui alternent ou coïncident avec d’autres affections rhumatismales ou goutteuses, est-il possible de ne tenir aucun compte de ces conditions et de ne voir dans ces associations de faits que de simples coïncidences? Deman-
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE. 107
nels, même physiologiques, du système génital féminin, la maladie chronique de Bright, T albuminurie, qui peuvent être la
dez la réponse à cette question à la pratique des grands maîtres de ce pays, soit en médecine, soit en chirurgie, vous la trouverez hautement affirmative en faveur de la réalité et de l’importance considérable de l’arthritis.
Ne voit-on pas enfin certains sujets, presque toujours héréditairement prédestinés, présenter, en dehors des états morbides précédemment indiqués, diverses affections cutanées auxquelles aucune circonstance antérieure n’a pu donner lieu, qui récidivent sans cesse et déjouent toutes les ressources de la thérapeutique? Comment peut-on, dans ces circonstances, ne pas supposer que la constitution même de ces sujets a subi une altération propre, dont les manifestations cutanées ne sont qu’une dépendance? Et pourquoi se refuserait-on à dénommer par son nom devenu classique, l’herpétisme, une condition pathogénique ainsi précisée, et dont Ja conception renaît sans cesse de l’observation et de la pratique?
En vain objectera-t-on que nous ne savons pas en quoi consistent les maladies constitutionnelles — • que les affections rapportées par nous à plusieurs d’entre elles n’ont pas de caractère spécifique — que beaucoup résistent à l’emploi des médications considérées comme spéciales à la maladie dont elles dérivent, — ou enfin que nombre de ces mêmes affections cutanées, que nous rattachons aux maladies constitutionnelles, guérissent parfaitement et avec rapidité sous l’action de moyens purement externes : aucune de ces objections n’atteint, en réalité, la doctrine des maladies constitutionnelles. L’ignorance de la nature propre de ces modifications profondes de l’organisme s’étend à toutes sans exception ; on ne nie pas les phénomènes, parce qu’on n’en connaît pas la nature intime, la phthisie ou le cancer, parce que l’on ne les constate que dans leur réalisation. L’absence de caractères spécifiques n’est pas universelle; il y en a d’incontestables dans les syphilides et dans les scrofulides ; il y en a également, bien que de plus discutables, dans les affections arthritiques et herpétiques; c’est un point à débattre, un sujet à éclairer par des recherches cliniques plus précises. D’ailleurs la détermination de la nature d’une affection se peut-elle toujours tirer de la seule condition objective, et n’est-on pas souvent obligé, même en syphiligraphie, d’arriver au diagnostic par exclusion et avec le concours de la série complète des symptômes? Enfin quelle valeur a cet argument, que la plupart de nos affections constitutionnelles peuvent être guéries par des moyens externes? Pense-t-on avoir réellement guéri un eczémateux, un psoriasique ou un acnéique, parce que l’on aura effacé la manifestation cutanée à l’aide d’applications externes, alors que cette manifestation récidivera sans cesse, et presque inévitablement, démontrant ainsi, d’une manière claire, que c’est l’altération cutanée qui a été modifiée, et non la maladie constitutionnelle dont elle dépend.
Assurément l’École de Vienne a rendu un service considérable à la dermatothérapie en amenant au degré de précision où il est aujourd’hui, le traitement purement externe d’un grand nombre d’affections cutanées; il y a longtemps que nos malades bénéficient de ce progrès, et nous marchons
CINQUIÈME LEÇON
cause de l’acné rosée, du prurit cutané, de l’urticaire aiguë et chronique, des anomalies de la sécrétion cutanée et de la pigmentation, du pemphigus, de l’impetigo herpétiforme» Des lésions cardiaques occasionnent la cyanose et l’œdème de la peau ; des affections des nerfs, dans les limites de leur domaine périphérique, l’herpès zoster et toutes sortes de formes inflammatoires, ainsi que des troubles dans la nutrition et la sensibilité ; des affections du système nerveux central, et surtout de la moelle : le zoster, le prurit cutané, le pityriasis rubra (1).
avec ardeur dans la voie tracée par Hebra, le chef illustre de cette Ecole; mais cela ne nous empêche pas d'élever sans cesse nos regards au delà du fait purement contingent, et de trouver sans cesse également dans la notion des maladies constitutionnelles de précieuses ressources pour l’avenir des malades. C’est vraiment chose merveilleuse que le progrès réalisé depuis dix années dans le traitement local du psoriasis, de l’acné, du lupus, etc;; mais en voyant ces cures merveilleuses être si éphémères dans tant de cas, ne faut-il pas sans cesse chercher à éclairer d’un jour nouveau la condition pathogénique supérieure toujours persistante, et chercher toujours, soit à agir sur elle par tous les agents dont nous disposons, soit à trouver de nou-
dermatologie, ainsi que dans toutes les branches de la nosologie. Nous ne manquerons pas d’en préciser chemin faisant les applications particulières.
( Note des Traducteurs .)
(1) Nous distinguons encore ici avec soin, comme nous l’avons fait tout à l’heure (Voy. la note de la page 105), les maladies dans le cours desquelles on peut voir survenir, à titre de complication, diverses altérations du tégument externe, des conditions pathogéniques propres de quelques dermopathies, telles que les altérations, physiques ou fonctionnelles, du système digestif ou de l’appareil génital. Les altérations du premier ordre ne sont que des complications plus ou moins importantes d’états morbides, qui ne sont pas de notre domaine; les affections du dernier sont, au contraire, de véritables dermopathies classées, qui peuvent exister indépendamment de la condition pathogénique intestinale, utérine, rénale, etc., mais qui en dérivent ou sont supposées en dériver. Toutefois, la question du mécanisme pathogénique de ces dermopathies deutéropathiques n’est pas aussi simple qu’on semble parfois le supposer. Nous savons à merveille que l’acné, par exemple, dans quelques-unes de ses formes, a des connexions certaines avec divers troubles gastriques, rénaux, utérins, etc., et nous supposons bien volontiers que des affections centrales ou internes puissent, par voie réflexe, déterminer à la périphérie la production de troubles trophiques; mais derrière cette simplicité et cette clarté apparentes existe, en réalité, une assez grande obscurité. Ces troubles internes restent si souvent sans radiation à la surface, et, d’autre part, ces altérations tégumentaires se
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
On rapporte au système nerveux vasomoteur une série d’affections de la peau, que, depuis Eulenburg et Landois, on désigne habituellement sous le nom d’angionévroses, telles que l’urticaire, l'acné rosée, le zoster. Parla on doit seulement entendre que sous l’influence d une lésion des nerfs, des vaisseaux, que les plus récents travaux et entre autres ceux de Stricker nous ont appris à regarder comme vaso-dilatateurs et vaso-constricteurs, il se produit localement une dilatation ou une eonstriction des capillaires et des vaisseaux les plus ténus de la peau et, par suite, des phénomènes d’anémie ou d hyperhémie locales, et d’exsudation. En étudiant spécialement les diverses formes et les différents processus morbides, cette désignation ne paraît justifiée que dans le plus petit nombre de cas. Le plus souvent, il ne s’agit là que d’une simple manière d’exprimer des phénomènes connus (1).
L’hérédité constitue également une cause de maladies do la peau ayant son siège dans l’organisme, soit d’une manière
rencontrent tant de fois sans avoir été précédées de ce trouble intérieur, qu’un premier doute apparaît, et cela d’autant mieux que la lésion cutanée ne cesse pas nécessairement par le fait de la guérison de la lésion supposée p atho génique, avec laquelle, au contraire, elle semble parfois alterner. On confond en maintes circonstances, comme cela se fait si souvent et d’une manière si peu conforme à la réalité, la succession de deux phénomènes morbides avec leur hiérarchisation véritable. Dans notre pensée, ces deux affections morbides, que l’on subordonne si délibérément l’une à l’autre, ne sont souvent, Lune et l’autre, que les manifestations d’une même cause supérieure, la maladie constitutionnelle, dont elles ne sont qu’une même expression en des lieux divers et sous des formes différentes.
(1) La question ici soulevée, envisagée dans ses termes généraux, est beaucoup trop vaste pour être traitée accessoirement; et, d’autre part, les faits dont il s’agit ne sont pas encore assez complètement élucidés pour qu’il y ait lieu d’en faire la systématisation ou qu il soit possible d en commencer la vulgarisation dans un enseignement élémentaire et clinique. (Voy. surtout, sur ce sujet, les Bulletins de lu Société de biologie ; les Leçons du professeur Vulpian, sur Y Appareil vaso-moteur ; Paris, 1875; les Leçons sur les Maladies du système nerveux, du professeur Charcot, faites à la Salpêtrière en 1870; Paris, 1877, tome I, 3e édition; le travail du professeur Mayet (de Lyon) : des Troubles de nutrition de la peau et du tissu conjonctif liés aux lésions du système nerveux; Lyon, 1868; Marcacci : Dermatoses consécutives aux lésions nerveuses; in (Homale italiano delle malad. vener. et délia pelle; juin 1878, etc., etc.). ( Note des Traducteurs.)
MO
CINQUIÈME LEÇON
directe, comme dans la syphilis, soit bien plutôt prédisposante comme dans l’ichthyose, le psoriasis, l'eczéma, la polytrichie, l’alopécie, le cancer, le nœvus, attendu que la descendance avec tout Thabitus propre en général et notamment la couleur des cheveux, la constitution de la peau, etc , ainsi que la prédisposition à certaines affections de la peau, proviennent des parents (1).
Comme causes générales prédisposantes aux maladies de la peau, il faut encore noter les conditions en partie extérieures qui résultent de l’âge, du sexe, de l’habitation, du genre d’alimentation et de vie, des occupations habituelles, du climat et du pays. C’est ainsi qu’on voit chez les enfants à la mamelle, et dans les premières années de la vie, se produire plus fréquemment de l’eczéma, de l’urticaire, de la séborrhée, et que, par exemple, le prurigo commence toujours vers la fin de la première année, tandis que le psoriasis se manifeste plutôt dans l'âge adulte. Au contraire, c’est chez les vieillards qu’on rencontre le plus habituellement le prurit cutané, l’épithélioma, les verrues. Le lupus érythémateux est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Le lichen scrophulosorum et le prurigo s’observent plus ordinairement chez les enfants des classes pauvres et mai nourries, que chez ceux appartenant aux classes élevées de la société. Quelques affections sont plus fréquentes dans cer-
(1) Le principe de l’hérédité de certaines affections cutanées étant admis, nous n’attachons pas une grande importance à la discussion du mode de la transmission héréditaire, qui reste évidemment impénétrable dans son intimité.
Toutefois, nous croyons utile de ne pas unifier volontairement l’hérédité physiologique avec l’hérédité pathologique, la couleur des cheveux et le cancer ; elles ne sont, en aucune manière, inséparables. D’autre part, l’une est absolue, immuable; rien ne peut empêcher que Eenfant naisse avec des cheveux rouges et reste ainsi ; mais l’hérédité pathologique n’est presque jamais qu’une hérédité conditionnelle, éventuelle, que les conditions de l’existence pourront atténuer, modifier, et que l’hygiène et la thérapeutique peuvent souvent éteindre. De même qu’il appartient au moraliste de s’occuper de l’hérédité intellectuelle dans l'éducation des enfants, de même il appartient (ou il devrait appartenir) au médecin de poursuivre l’hérédité pathologique chez les descendants par tous les procédés de l’hygiène et de la thérapeutique. Il y a, dans cette direction pratique et utilitaire, une large voie à parcourir, et en ce qui concerne les affections cutanées, il y a toute une hygiène infantile préventive à créer. (Note des Traducteurs.)
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
tains pays que dans d’autres : ainsi, le prurigo se rencontre plus souvent en Autriche qu’en Angleterre; par contre, le nombre des psoriasiques y est moins considérable. Certaines affections sont propres à certaines zones, telles que la lèpre a quelques districts de la Norvège, aux côtes de la Méditerranée et à toute l’étendue des continents et des îles des mers du Sud.
Certains aliments produisent par voie réflexe des maladies de la peau, par leur action sur les voies digestives ou en irritant les nerfs du goût. L’urticaire à la suite de l’usage des fraises, des huîtres, des homards, etc., l’érythème après le baume de copahu, l’acné après les médications iodée et bromurée, sont des phénomènes bien connus. On a observé, dans quelques cas, la même chose après 1 emploi de la quinine (1).
Si nombreuses et dans un certain sens si incontestables que soient les causes générales que je vous signale, il ne nous est, cependant, pas possible de démontrer pour la plupart le lien di¬
rect existant entre elles et les affections de la peau qu’elles occasionnent.
Infiniment plus claires sont, sous ce rapport, les conditions des affections idiopathiques de la peau, qui sont provoquées par des influences nocives agissant directement sur le tégument, ou, comme on les appelle généralement, causes externes. A leur nature et à leur mode d’action correspondent immédiatement le changement et la série des phénomènes morbides qui doivent régulièrement en procéder.
D’après leur nature, ces influences nocives sont mécaniques, dynamiques (caloriques) ou chimiques, ou consistent en organismes végétaux ou animaux qui infestent directement la peau.
En ce qui concerne l’action de la première, influences mécaniques nuisibles, elle se comprend très facilement. Dans la vie pratique et professionnelle la peau se trouve exposée à des actions nuisibles qui déchirent, blessent mécaniquement l’épiderme ou le derme, jusque dans leurs couches les plus profondes,
(4) Il est bien entendu qu’il ne s’agit ici que d’un aperçu étiologique général, et non d’un exposé complet. Il y a là de nombreux points de discussion que nous réservons (faits et théories) pour les chapitres relatifs aux affections envisagées en particulier. ( Note des Traducteurs.)
CINQUIÈME LEÇON
occasionnent l'issue du sérum et du sang, l’inflammation et F ulcération. La pression continue d’instruments de travail, de bandages, de courroies servant à porter des fardeaux, de chaussures, provoque l’épaississement et la callosité de l’épiderme et une modification organique du chorion et des papilles. Les contusions ont pour conséquence la déchirure des vaisseaux sanguins et l’épanchement du sang sous l’épiderme, ou dans la peau. Le seul grattage avec les ongles est une cause fréquente de maladies de la peau. Nous étudierons plus exactement cette espèce de cause morbide.
Une température excessivement élevée, la chaleur solaire, ainsi que le rayonnement d’un foyer et des flammes, occasionnent, tout comme l’exposition à une basse température, soit une rougeur passagère et la desquamation de la peau , soit une vive inflammation ou la carbonisation des tissus.
Certains agents ont une action chimique nuisible : ce sont tous les acides concentrés, tels que les acides chlorhydrique, acétique, sulfurique et nitrique, la potasse caustique, une foule de substances chimiques et de matières colorantes, telles que l’aniline, ainsi que des plantes et des sucs de plantes contenant un principe âcre, le mézéréum, l’arnica, la farine de moutarde, les orties, la plupart des huiles éthérées, l’huile de moutarde, de croton, etc., qui se trouvent en contact avec la peau soit accidentellement soit à dessein, comme dans certaines professions ou dans un but thérapeutique, par exemple, dans la méthode
désorganisent directement l’épiderme, ou même les couches plus profondes, ou bien encore irritent la peau et provoquent de 1 hyperhémie et de l’inflammation,
On doit d’autant plus tenir compte de ces influences nocives que non seulement elles rendent la peau directement malade, mais qu’elles diminuent in toto sa force de résistance générale, en sorte qu’elle devient alors accessible à des actions qui n’auraient eu auparavant aucune prise sur elle. Par exemple, une application de compresses imbibées d’arnica sur un doigt blessé, en provoquant en ce point un eczéma, fera que la peau de la face s’affectera sous l’influence d’un faible degré de chaleur, ou que
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
la peau de la nuque deviendra eczémateuse par le frottement d’un col empesé, tandis que, autrefois, elle aurait parfaitement supporté le contact de ce dernier et la chaleur du foyer. L'influence nerveuse générale elle-même est excitée par ces irritations locales. Il peut se faire que des frictions mercurielles aux parties génitales pour détruire des poux du pubis donnent lieu à un eczéma ; dans ce cas, le système vasculo-papillaire des pavillons des oreilles et de la face est irrité d’une manière réflexe par l’inflammation locale, au point que cette partie devient le siège d'hyperhémie et d’exsudation, qu’il se produit de l’eczéma longtemps avant que l’éruption de la région pubienne ait complètement disparu.
Ces conditions sont, en général, trop peu connues, parce que autrefois les médecins n’emplovaient pas si facilement des irritants de la peau. J’aurai l'occasion de revenir plus tard sur cette question (1).
En outre, bon nombre des influences nocives dont je viens de vous parler ont encore une action relative en rendant malade tel organe de la peau plus tôt ou d'une manière plus intense, tel autre plus tard ou pas du tout, en général cependant d’autant plus vite et plus gravement que la peau était déjà irritée antérieurement ou atteinte d’une affection qui agit alors comme excitant. Le seul emploi exagéré d’eau chimiquement indifférente sous forme de lotions, d’enveloppements, de douches, de compresses mouillées, provoque des maladies de la peau. Il donne lieu à la macération de l’épiderme, à de l’érythème, de l’eczéma, des furoncles.
(1) Nous sommes disposés à ajourner l’exposé de notre manière de voir sur ce point au moment où l’auteur le reprendra, comme il l’indique; nous voulons seulement faire, dès ce moment, toutes nos réserves, non sur les faits qui sont incontestables, mais sur leur interprétation, que nous considérons comme moins simple. Nous exposerons alors que, dans notre pensée, « l’action réflexe » est souvent remplacée, en cette occurrence, par des irritations directes, par grattage, inoculation, etc., et qu’il faut lui substituer dans l’interprétation des faits, ou au moins lui associer l’état constitutionnel du sujet qui le rend exceptionnellement vulnérable aux agents du dehors, et qui porte la susceptibilité tégumentaire réflexe à ce point que l’eczéma mercuriel du pubis produise, par la voie nerveuse, un eczéma des oreilles et de la face! (Note des Traducteurs .)
K A PO SJ
CINQUIÈME LEÇON
D’autre part, l’absence de soins de propreté est cause de certaines autres affections delà peau qui se manifesteut par l'accumulation et la décomposition de F épiderme et des sécrétions ainsi que par l’action irritante de ces dernières sur le tégument, et enfin parla dilatation des glandes sébacées, etc.
Il y a à peine trente ans, on le sait, que les organismes végétaux et animaux sont considérés comme des causes de maladies de la peau. Ils végètent et vivent les uns dans la peau, spécialement dans F épiderme, — véritables parasites et épiphytes, — les autres accidentellement et seulement à la surface de la peau, — épizoaires; — ceux-ci produisent localement le relâchement de l’épiderme, Fhyperhémie et l’exsudation à la suite d’une irritation mécanique et chimique, ou bien la lésion des papilles, F épanchement sanguin et une inflammation compliquée, comme certains épizoaires ; enfin on sait que, agents irritants, ils produisent par voie réflexe plusieurs autres phénomènes morbides, comme le prurit et l’eczéma.
Jusqu’à présent, nous n’avons envisagé que d’un coup d’œil général le substratum anatomique et physiologique des maladies de la peau; nous avons, en outre, indiqué, en nous référant à la pathologie générale et à l’histologie pathologique, les modifications que peuvent subir dans l’état morbide les éléments des organes et des tissus ainsi que les fonctions de la peau. Nous avons aussi parlé des symptômes des modifications locales qui se présentent dans la peau et du schéma de leur évolution régulière. Enfin nous avons signalé les causes générales
qui peuvent produire ces modifications.
Cependant, nous n’avons pas ainsi présenté clans le sens clinique une exposition complète d’une maladie de la peau, et c’est là, cependant, l’objet spécial de nos études.
Tous les caractères réunis cités ci-dessus 11e constituent pas toutefois la notion intégrale de l’essence et du tableau cliniques d’une dermopathie. Cette notion clinique implique plutôt encore le caractère d’une allure spéciale, c’est-à-dire d’un mode particulier d’origine, de développement, de durée, d’extension, de manière d’être générale et locale, en un mot ce qu’on est convenu d’appeler l’évolution totale. Ces circonstances, réunies à
ETIOLOGIE GÉNÉRALE.
celles qui ont été indiquées plus haut, de la cause et des troubles locaux des tissus et des fonctions, donnent seules un ensemble symptomatique dans le sens clinique d’une maladie de la peau, — seule façon de comprendre et de représenter une dci matonose . I ermettez-moi d expliquer ce qui précède par un court exemple : sur le côté externe de la jambe de deux enfants se trouve une éruption de papules rouges prurigineuses et grattées, couvertes de croûtes, reposant sur une peau également durcie, un peu œdémateuse et à pigmentation foncée. La modification locale est exactement la meme chez les deux enfants, mais non pas la maladie de la peau cliniquement parlant. Celle-ci peut être chez l’un des enfants le prurigo, maladie très rebelle, désagi cable et même incurable ; chez I autre, une maladie chronique facilement curable, un eczéma. Chacun de vous connaît les plaques d urticaire. Vous voyez beaucoup d’individus atteints de celte foi me d éruption. Chez tous, les efflorescences sont pareilles, toutes présentent ces mêmes changements anatomiques; elles se développent chez tous de la meme manière. Cependant, la signification clinique peut être différente chez chaque malade. Chez 1 un la maladie sera une urticaire aiguë provenant de l’usage des iraises et disparaîtra au bout de peu de jours ; chez un autre, un enfant, elle sera le début d une maladie qui durera autant que sa vie, le prurigo; chez un troisième, ce sera le symptôme pai tiel d un processus dangereux, du pemphigus prurigineux ; chez un quatrième, elle proviendra d’une irritation locale occasionnée par des punaises ; chez une femme, ce sera le symptôme réflexe d’un déplacement de l’utérus.
La différence consiste dans 1 ensemble de phénomènes parmi lesquels ceux qui se rapportent à L évolution spéciale sont seuls caractéristiques.
\ ous comprendrez l’importance de ce que je viens de dire en lai s on des piogiès que vous ferez dans la pathologie spéciale. Vous aurez l’occasion de diagnostiquer chez différents malades des foi mes morbides analogues et, cependant, au point de vue clinique, complètement différentes, et par là d’arriver à un bon pronostic et a un traitement approprié.
Lela m amène naturellement a donner encore sur ces trois
CINQUIÈME LEÇON
points quelques indications générales, utiles pour l’étude pratique. Et, d’abord, je yeux parler du diagnostic des maladies de la peau en général.
Diagnostic.
A l’appui de ce que je disais, je vous ai présenté une série de malades. Considérant le but pratique de nos réunions, j’ai aussi indiqué le diagnostic pour chacun de ces cas, et j’ai institué le traitement correspondant. En cela j’allais au-devant du désir très légitime que vous aviez, après avoir acquis tant de notions préliminaires et préparatoires, d’entrer enfin dans le sujet spécial de la dermatologie et d’étudier sur le vivant les différentes formes morbides, ainsi que d’en poursuivre le traitement.
Mais en abordant pour la première fois les malades atteints d’affections cutanées, les étudiants sont généralement déconcertés, alors surtout qu’ils voient la rapidité et la précision avec lesquelles le professeur expérimenté applique à chacun des cas le diagnostic : eczéma, psoriasis, pemphigus, lupus, etc... 11 en est de même pour le praticien qui se trouve pour la première fois en face de ces sortes de maladies. Tout lui semble étrange, confus, incohérent; malgré la diversité de leurs symptômes, toutes les maladies cutanées dans leur ensemble lui paraissent identiques et avant tout bizarres; et il lui semble qu’il ne pourra jamais arriver à s'orienter dans cette confusion de symptômes qui se présentent à ses yeux.
Cet état d’inquiétude qui, en même temps, est un peu décourageant pour les commençants, ne sera certainement pas de longue durée, lorsque, par l’exercice, vous aurez appris à voir et à distinguer. Vous en serez également affranchis de suite lorsque vous reconnaîtrez que le diagnostic de ces affections est tout autre que ce que Ton suppose ordinairement, et que c’est au moyen d’une méthode rigoureuse que l’on arrive régulièrement à la solution du problème.
Beaucoup de personnes s’imaginent, par exemple, que, à l’aspect d’un cas de maladie cutanée, ce qu’il faut faire avant tout, et rien d’autre, c’est de poser de suite le diagnostic de ce cas, et
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
de dire : «Ceci est un eczéma, ou un psoriasis, ou unherpès » etc., C’est une erreur. Le praticienle plus exercé et le plus expérimenté, lui-même, ne peut pas toujours établir d emblee ce diagnostic. Chaque année, ce praticien expert se trouve en présence d une ou de plusieurs formes morbides qu’il n’a jamais vues, dont il n’a lu la description dans aucun ouvrage, et qui, par conséquent, sont des cas absolument ou relativement uniques. Et ce¬
pendant, ces cas eux-mêmes peuvent être diagnostiqués d’une façon exacte; je veux dire par là que l’on peut toujours arriver à apprécier exactement la signification, la nature des divers symptômes qu’ils présentent. La classification de ces cas se tait alors d’elle-même, d’après la somme totale des symptômes diagnostiqués, des altérations pathologiques, du siège de l’affection, de sa marche, etc... (1).
Le praticien instruit arrive à ce résultat en suivant dans la recherche du diagnostic une certaine méthode, en poursuivant son enquête d’une façon progressive et graduée. Il en agit de même pour les cas plus ordinaires, seulement 1 habitude et 1 expérience lui permettent de le faire, d ordinaire, très rapidement, en quelque sorte d’un seul jet. Quant au médecin moins expérimenté, il est obligé de suivre cette même voie lentement, et c’est pour lui qu’il est nécessaire de savoir quelle méthode et quelle direction lui permettront d’arriver à établir le diagnostic.
Et d’abord abstenez-vous des renseignements que peuvent fournir les commémoratifs (anamnèse), ou restez en défiance à leur égard. Dans la pratique privée, où l’on doit avoir des égards particuliers pour les désirs personnels des malades , il ne conviendrait pas d’interrompre brusquement les récits et les plaintes que le patient vous expose. Mais l’on ne s’y arrêtera sérieusement que s’il donne des renseignements réels et positifs, par exemple sur le point où le mal s est primitivement montré. Dans ce cas même, vous trouverez souvent que les faits que l’on vous raconte n ont aucun rapport avec la maladie actuelle; ainsi un individu se plaint et vient vous consulter
(I) Cela est parfaitement juste, sous la réserve nécessitée par quelques cas relatifs à des altérations non encore histologiquement déterminées, ni cliniquement classés. (Note des Traducteurs.)
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à propos d’un mal à la figure, mais il passe sous silence la maladie principale ou essentielle, parce que celle-ci se trouve sur un tout autre point du corps, où elle n’incommode pas le malade, où elle lui semble insignifiante. Mais les erreurs et les inexactitudes dans les commémoratifs sont bien autrement graves, quand elles ont trait à d’autres circonstances pathologiques importantes, telles que la durée, le mode d’invasion, la marche, les causes, etc..., de sorte que nous nous sommes fait une régie générale de laisser complètement de côté les commémoratifs. Nous écoutons ces récits avec patience et même avec intérêt, mais ils ne nous impressionnent nullement et surtout nous ne les provoquons jamais avant d’avoir procédé à l’examen pathologique (1).
Cet examen commence en réalité seulement avec l’étude des symptômes objectifs que l’on peut constater sur la peau, et c’est de cette constatation objective seule que l’on peut déduire le diagnostic. Sous ce rapport, nous nous trouvons, vis-à-vis des maladies cutanées, à peu près dans les conditions favorables que, dans l’étude des sciences naturelles exactes, on rencontre à propos des objets naturels, plantes et minéraux, dont nous
(4) Cette dernière partie des conseils de l’auteur aux commençants, en ce qui concerne les anamnestiques, est celle qui résume certainement le mieux sa pensée et celle qu'ils doivent retenir. C’est, en effet, le plus souvent pour le médecin chose fastidieuse et médiocrement utile, pour le débutant chose dangereuse, que de se laisser diriger par le patient, cpü aime d’ordinaire à prendre la voie détournée et qui tient, par-dessus toute chose, à exposer ses doléances ou ses théories. Toutefois, nous tenons pour certain que ce mal est nécessaire, inévitable aussi bien (dans notre pays, au moins) à l’hôpital que dans la pratique de la ville. Il faut savoir le supporter là comme ici, en essayant de l’atténuer, et, qui mieux est, souvent de l’utiliser. Au milieu des mille riens débités par le malade, il apparaît quelquefois un mot utile, précieux même à enregistrer. Tout cela, au demeurant, est du domaine de la pathologie générale ; le médecin instruit sait parfaitement que les anamnestiques n’ont jamais, venant du patient, qu’une valeur relative ; à lui d’en faire l’interprétation et Je jugement. C'est là une de nos préoccupations dans renseignement clinique de la dermatologie. Nous nous attachons, en laissant les malades (dans la mesure convenable, bien entendu) exposer leur petite histoire, à montrer aux élèves de quelle manière ils devront, dans leur propre pratique, savoir écouter les patients (rare, mais précieuse qualité pour un praticien !), tout en tirant de leurs élucubrations ce que de droit. ( Note des Traducteurs.)
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déterminons la nature seulement et uniquement d’après leurs caractères objectifs, physiques et chimiques. Le diagnostic des maladies de la peau doit et peut être le plus possible objectif; c’est avec les symptômes dont il se déduit que l’on peut mesurer, comparer l’exactitude des renseignements commémoratifs ; mais l’inverse n’est pas possible.
Pour obtenir un résultat aussi satisfaisant, 1 examen du malade doit être fait conformément à une certaine méthode et au but à
atteindre.
Pour ce qui est de la méthode, nous appellerons l’attention sur les points suivant :
Il faut examiner la peau à un jour naturel favorable, et dans une pièce dont la température est modérée, Une grande partie des symptômes dermopathiques étant exprimés par des différences de coloration : rougeur dans toutes les nuances possibles, pigmentation, etc., l’éclairage artificiel et la lumière solaire directe ne valent rien pour la constatation de ces symptômes. Une température trop élevée ou trop basse, sous 1 influence de laquelle des portions de peau normales peuvent prendre une coloration anormale, rouge, violette, ou pâle, ou marbrée, doit
être également évitée.
De plus l’examen doit généralement porter sur la peau dans toute son étendue, et non pas seulement sur la partie qui est supposée malade, ou qui est présentée au médecin. On doit ici apporteras plus grandes précautions ; chez les femmes, on aura soin, par exemple, de recouvrir les parties du corps à mesure qu’on les a examinées ; et pour ce qui est des parties génitales, on ne les visitera qu’autant que cela serait nécessaire. Il n’est
plus besoin des mêmes précautions pour les hommes.
Un examen de la totalité du corps ne nous renseigne pas seulement sur l’état général de la peau, et sur l’ensemble de la santé du malade, de l’état de nutrition dans lequel il se trouve et sur différentes circonstances spéciales qu’il peut présenter; mais encore il est désirable et tout à fait nécessaire pour élucider les maladies cutanées, car il permet quelquefois de découvrir des symptômes importants qui viennent compléter l’ensemble pathologique, ou qui sont essentiellement caractéristiques et qui au-
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torisent le médecin à rattacher tous ces phénomènes à une entité morbide (1).
On doit d’abord saisir tous les symptômes qui sont accessibles aux yeux; cela ne vaut rien de toucher de suite avec le doigt les places malades ; on fait ainsi disparaître la rougeur tenant à l’injection des tissus, et, par conséquent, la coloration et la forme de certaines efflorescences; on masque une partie de la zone malade, on en fait ainsi des parties isolées et l’on trouble l’aspect général.
Le toucher ne doit venir qu’en second rang comme auxiliaire du diagnostic, pour apprécier la température, la consistance de la peau, le degré de douceur ou de rugosité qu’elle peut présenter dans les différentes parties malades et sur le reste de son étendue, pour distinguer les taches produites par fhyperhémie de celles qui sont le résultat d’une hémorrhagie ou d’un dépôt pigmentaire.
Certains médecins ont prétendu distinguer au moyen de l’odorat diverses formes morbides, la rougeole, la scarlatine, la variole, etc... Nous n’avons pas, quant à nous, grande confiance dans ce sens pour le diagnostic des maladies de la peau (2).
L’emploi du microscope et les examens chimiques constituent des procédés scientifiques importants et parfois décisifs que nous appelons souvent à notre aide pour établir le diagnostic. La chimie n’a jusqu’à présent projeté qu'une bien faible lumière sur la constitution des productions pathologiques, et ne peut
(4) T^a nécessité de l’examen de la totalité du corps, surtout en clinique, et le plus souvent possible dans la pratique, est pour nous un axiome ; nous pratiquons ces examens méthodiquement depuis de nombreuses années , sans aucun préjudice pour les malades, et au grand bénéfice de l’exactitude du diagnosticetde l’enseignement de la dermatologie. (Note des Traducteurs.)
(2) Le sens de l’odorat ne peut, en effet, fournir aucune donnée pour le diagnostic des pyrexies exanthématiques. Nul médecin de notre pays ne formule de prétention à cet égard. En dermatologie, au point de vue du diagnostic, l’odorat ne donne pas non plus d’indices de grande valeur. Toutefois, il ne peut être nié que « l’odeur de souris », par exemple, propre au favus, ne puisse être et ne soit, en fait, parfois invoquée pour un diagnostic extemporané ; quelques fétidités particulières peuvent être également reconnues : l’odeur gangréneuse, la fétidité des plaques syphilitiques, etc. ( Note des Traducteurs.)
ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE.
guère aider à les distinguer les unes des autres (1); mais le microscope sert à démontrer l'existence d’organismes parasites, et à étudier d’une manière approfondie la constitution histologique de beaucoup de maladies cutanées.
Le but prochain de l’examen de la peau n’est donc pas encore le diagnostic méthodique des maladies de cet organe; mais il doit être d’abord un jugement sur l’état général de la peau, un moyen d’apprécier jusqu’à quel point celle-ci, sous le rapport de la coloration, de l'injection et delà pigmentation, des pores, des lignes et des sillons connus, sous le rapport de la tension, de la douceur, de la souplesse, de l’abondance plus ou moins grande des poils, de l’onctuosité, de l’épaisseur, de l’état de la couche adipeuse sous-jacente, graisseuse, etc., se rapproche ou s’éloigne plus ou moins, dans le cas actuel, de l’état normal. On doit examiner avec soin si ces phénomènes qui, tout en restant dans la normale, peuvent, cependant, se mouvoir entre les limites assez larges du plus ou du moins, correspondent ou, au contraire, sont étrangers à l’individu et à ses relations, à sa race, à son âge, à son sexe, à sa profession, à ses occupations et à son genre de vie. L’expérience et les études préalables sur l’état de la peau normale doivent diriger le jugement du médecin sous ces différents rapports.
Cet examen général a-t-il fait découvrir dans un sens quelconque une anomalie de l’état de la peau? Ce qu’il faut distinguer avant tout, c’est sous quelle forme elle se présente, si elle est atypique, c’est-à-dire si l’épaississement, la rougeur, la pigmentation, etc., sont diffus, irréguliers, ou si elle est typique,
(I) La chimie physiologique et pathologique, cultivée en ce moment avec ardeur dans notre pays par des médecins de talent, comblera ou commencera à combler, avant peu, la lacune qui est ici signalée. Nous pourrions déjà apporter quelques matériaux d’un grand intérêt, mais nous ne voulons pas anticiper. Nous nous bornons à signaler les recherches de notre savant collègue et ami, M. Quinquaud, non seulement sur les variations de l’hémoglobine dans les diverses affections cutanées, mais encore sur la constitution chimique variable selon les espèces pathologiques du liquide des bulles, des pustules, etc., recherches d’une grande précision et qui ne pourront être que d’un grand secours pour la détermination de cas encore difficiles ou obscurs. ( Note des Traducteurs.)
CINQUIEME LEÇON
c'est-à-dire si elle a le caractère des efflorescences dites primitives.
Il est de la plus grande importance pour le diagnostic d'examiner attentivement et de savoir nettement distinguer les efflorescences accessibles à la vue, comme les taches, nodosités, plaques ortiées, etc., des phénomènes morbides secondaires, tels que squames, croûtes, cicatrices, etc. Mais que l’on n’aille pas croire que ces caractères morphologiques constituent tous les éléments nécessaires au diagnostic de la forme pathologique, ou qu'il soit suffisant de pouvoir reconnaître correctement dans ce sens quelques efflorescences de la peau.
Ce qu’il est bien plus nécessaire d’éclaircir, c’est par exemple si l’efflorescence, c'est-à-dire l’altération pathologique, a réellement son siège dans l’épiderme ou dans le chorion et le tissu cellulaire sous-cutané ; ce qu’il importe de savoir, c’est si la maladie s’accompagne de phénomènes inflammatoires soit aigus, soit chroniques, si elle a plutôt les caractères d’un néoplasme, quelle marche elle affecte, si elle coïncide ou non avec une altération persistante, telle qu’une exfoliation, ou une destruction ul céreuse ou cicatricielle de la peau ; de quelle façon elle s’étend, suivant un type connu, par exemple débutant par un point central qui se développe vers la périphérie, ou suivant une forme atypique ; comment s’arrangent et se propagent les efflorescences par rapport les unes aux autres, ou par rapport à certaines régions de la peau, suivant le trajet des nerfs et des vaisseaux, et ainsi de suite, en procédant du particulier au général, d’après la méthode synthétique.
Je ne veux pas répéter ici, en les tirant de la symptomatologie générale, les caractères des différentes formes d’efflores cences, ni parler du siège qu’elles peuvent occuper, de la marche qu’elles suivent et de la diversité de leur constitution anatomique. Pour cela, je dois renvoyer à ce qui a déjà été dit.
Très souvent l’examen de ces symptômes essentiels est rendu difficile par le dépôt, sur les portions de peau malades, de croûtes formées par sérosité ou du sang desséché, ou de squames graisseuses ou épidermiques. Pour établir correctement le diagnostic, il est nécessaire d’enlever au préalable ces croûtes et ces squames; cependant, comme il n’est pas toujours possible
