TRENTE-SEPTIÈME LEÇON ANGIOMES

Néoformations vasculaires sanguines et lymphatiques.

Les néoformations vasculaires comprennent toutes les productions pathologiques de la peau constituées en tout, ou en majeure partie, par des vaisseaux dilatés et de nouvelle formation. Il faut les diviser en néoformations vasculaires sanguines et lymphatiques.

Les néoformations vasculaires sanguines, angiomes propre-

sage interne, avec toutes les précautions et toute la surveillance que nécessite l’emploi de la médication pliospliorée.

Chirurgicalement, l’extirpation, le raclage et l’excision peuvent être pratiqués aisément et sans danger; l’obstacle principal provient, pour le X. localisé, du siège aux paupières qui rend l’intervention plus délicate, et pour le X. généralisé de la multiplicité des éléments qui, dans les cas intenses, délie toute action chirurgicale directe. ( Note des Traducteurs.)

T K E N T i <-S E P T I E M K LEÇON.

ment dits, présentent des manifestations cliniques qui font aisément deviner leur constitution anatomique ; par leur couleur et leur configuration, on voit qu’elles sont formées de vaisseaux remplis de sang; et elles disparaissent momentanément sous la pression du doigt. Mais, outre ces caractères communs, les angiomes présentent un certain nombre de variétés, qui ont permis de les distinguer en : 1° télangiectasie, 2° naevus vasculaire, 3° angioéléphantiasis, 4° tumeur caverneuse.

Les télangiectasies (re'Xoç, ayytov, sztocgL) sont constituées par la dilatation et la néoformation des capillaires et des plus fines ramifications vasculaires de la peau, survenues pendant la vie intra-utérine. Elles apparaissent sous forme de taches, de petites tubérosités, de varicosités d’une coloration variant du rouge pâle au violet foncé, de la dimension d’un grain de pavot ou plus encore, pâlissant sous la pression du doigt ; ou sous forme d’une rougeur diffuse parsemée de ramifications vasculaires donnant un aspect marbré aux couches superficielles de la peau.

L’absence d’élévation de température, de douleur, de gonflement et la persistance de la rougeur et des ramifications vasculaires, empêchent de les confondre avec les rougeurs dues à l’hyperhémie ou à l’infïammation. Les télangiectasies sont idiopathiques : elles apparaissent rarement dans l’enfance, plus souvent pendant l’âge adulte, et se multiplient avec les années. La peau délicate des paupières, des ailes du nez, des joues, des oreilles, du cou, est leur siège de prédilection; on les observe plus rarement sur le dos des mains ou sur d’autres régions du corps où elles sont moins apparentes. Sur le bord des lèvres et la muqueuse buccale, on trouve de ces petites tumeurs, vasculaires, turgescentes, bacciformes, et dont la blessure donne lieu à de fortes hémorrhagies, j’ai vu chez un homme de cinquante ans, des marbrures télangiectasiques survenues spontanément et s’étendant à la plus grande partie du corps ; et d’autres chez une jeune fille de dix-huit, ans, localisées aux pieds seulement.

On observe des télangiectasies consécutives, dans l’intérieur et au pourtour des cicatrices, qui détruisent une partie des capillaires pendant que les autres se dilatent et s’étendent. Elles occupent souvent et d’une façon persistante,- les endroits de la

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peau qui avaient été épargnés par la maladie primaire, par exemple, dans le lupus érythémateux, le lupus, etc. Telles sont aussi les ectasies vasculaires qui se montrent sur les tumeurs par suite de pressions, de tiraillements. Les télangiectasies appartenant à Tacné rosée et qui sp développent sur le visage, sont symptomatiques ; de même que les cyanoses périphériques survenant à la suite d'obstacles à la circulation centrale (tumeurs intrathoraciques, pleurésie, lésions cardiaques) (1).

(I) Les télangiectasies cutanées ne sont pas étudiées depuis assez longtemps pour qu’on en puisse donner l’histoire méthodique. Les variétés en sont assez nombreuses. Nous les divisons en télangiectasies généralisées, disséminées ou diffuses, et télangiectasies localisées. Ces dernières sont les mieux connues, elles afférent à différentes affections à l’occasion desquelles elles sont bien étudiées, les varices profondes et superficielles, l’acné dans ses diverses variétés, les tumeurs, les cicatrices, etc.

Les télangiectasies disséminées constituent toutes un résultat manifeste de l’ asphyxie chronique (asystolie, cyanose, asthme chronique), et elles ne représentent alors qu’un état accessoire au point de vue dermatologique. Mais, dans d’autres cas, ces télangiectasies, sous diverses variétés morphologiques, s’observent chez des individus jeunes encore, n’ayant à l’état manifeste aucune des lésions centrales que nous avons énumérées tout à l’heure.

Ce sont là les formes qui intéressent vraiment le dermatologiste. Faut-il, pour ces cas, supposer qu’une cause névropathique centrale, latente, donne lieu à une dilatation paralytique des réseaux vasculaires du derme ? ou bien cette distension n’est-elle encore que le résultat de troubles d’hydraulique circulatoire d’origine obscure et spéciale, comme certaines lésions du rein, par exemple? C’est là une question qui a été soulevée, avec la discrétion convenable en face d’observations non complètes, par notre distingué confrère le Iff Vincenzo Tanturri de Naples (Voy, Un caso di dermostasi venosa generale, idiopatica , in il Morgctgni, t. XXI, p. 561, analysé par Jullien, in Annales de dermat ., etc., 1880, 2e série, t. 1, p. 338.

En 1879, Hillairet nous a montré dans sa division un cas très remarquable de télangiectasie variqueuse, généralisé, chez un homme adulte. En 1880, Vidal a montré à la Société des hôpitaux une femme de trente et un ans, névropathique, atteinte « d’urticaire » à quatorze ans, puis peu après de taches rouges, siégeant d’abord ad bras et à la poitrine, devenant violettes pendant l’émotivité, ultérieurement généralisées avec prédominance dans la partie supérieure du corps, et se mamelonnant par places, etc. (Voy.,pour complément, l’observation complète dans les Bulletins et Mémoires de la Société medicale des hôpitaux pour 1880 et dans YUnion médicale , même année); Si I hypothèse pathogénique rénale est vraisemblable (par la terminaison par néphrite aigüë scarlatineuse mortelle) dans le cas de Tanturri, l’hypothèse névropathique semble s’imposer dans l’Observation de E. Vidal. (Note des Traducteurs .)

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Les télangiectasies varient peu ; tandis que certaines ramifications vasculaires disparaissent, d’autres se développent à leur place.

Le nævus vasculaire, tache vasculaire, est constitué par une vascularisation anomale du tégument, congénitale ou développée pendant les premiers mois de la vie, et présentant des aspects variés et divers degrés d’intensité. Il apparaît sous forme de tache diffuse, comme une tache d’encre, de couleur rouge, violette ou grise, s’accompagnant ou non d’une légère turgescence de la peau, — nævus en flamme, tâche de feu, nævus simple, angiome simple (Virchow) ; ou bien, sous forme de tumeur turgescente, parfois même pulsatile, occupant une étendue grande comme un pois ou plus encore, proéminente, à surface lisse ou verruqueuse, — angiome proéminent, nævus tuberculeux, angiome caverneux (Virchow), fongus hématode de quelques auteurs, télangiectasie veineuse (Schuh), tumeur vasculaire érectile (Dupuytren), anévrysme spongieux, etc. Les nævi ont la propriété de pâlir quand on les comprime et tant que dure cette compression; en apparence, nettement limités à leur surface, ils envoient dans la profondeur des prolongements dans toute la région avoisinante. Ils siègent le plus souvent à la tête, plus rarement au tronc, aux extrémités ou aux parties génitales.

On les trouve au nombre d’un ou de plusieurs, combinés localement avec des taches pigmentaires ou verruqueuses, — angiome pigmentaire et verruqueux. Les angiomes qui siègent à la face deviennent turgescents sous l’influence de toutes les causes qui entravent le cours du sang (toux, cris), et pâlissent par l’action de causes contraires (syncope) jusqu’à n’ être plus reconnaissables (1).

(I) Les actes émotifs se traduisent par des effets manifestes (contraction ou relâchement du système vasculaire cutané) dans toute l'étendue du tégument et ti l’état normal. C’est à la face surtout que cette action est manifeste, mais elle est encore très aisée à constater sur le tronc (roséole émotive, Vulpian), etc. Tl en est de même pour tous les angiomes sans exception. (Chez la malade de E. Vidal, voy. la note ci-dessus, ce phénomène était extrêmement accentué) et non pas seulement pour l'angiome du visage. ( Note des

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L’évolution des taches vasculaires varie suivant les cas. La plupart d’entre elles s’accroissent pendant les premiers mois ou les premières années de ta vie, et quand elles ont acquis une certaine étendue, elles peuvent persister indéfiniment, ou ne se modifier qu’à un âge avancé ; elles peuvent alors rétrograder ou augmenter encore. D’autres disparaissent spontanément par oblitération lente des vaisseaux pendant les premières années de la vie ; à leur place il reste une tache blanche, luisante, cicatricielle ou pigmentée. Ceci s’applique au nævus en flamme diffus, et à l’angiome simple. Au contraire, les tumeurs vasculaires plus volumineuses et turgescentes (tumeur vasculaire spongieuse, fongus hématode, télangiectasie veineuse (Schuh), tendent rapidement ou après une période stationnaire de plusieurs années, à s’étendre en surface et en profondeur (angiome tardif, Virchow); elles embrassent alors la muqueuse avoisinante des joues, de la langue, de la conjonctive, etc., et se propagent vers les tissus sous-jacents, pannicule adipeux, muscles, gaines nerveuses, os, qu’elles usent ou déplacent. En prenant un développement aussi marqué, elles changent aussi leur caractère anatomique et clinique. Elles arrivent à former de vastes tumeurs, occupant, par exemple, toute une extrémité supérieure, la cuisse ou le dos ; tumeurs dures, granuleuses et noueuses, ou molles, compressi- I blés comme une éponge, turgescentes, se gonflant spontanément ; par suite d’une position déclive, s’affaissant dans la position inverse; d’une structure lobulaire (éponge vasculaire lobulaire, Rokitansky, Schuh), et qui, en comprimant et déplaçant les tissus, font dégénérer les muscles et les nerfs, et arrivent même à atrophier les os. Dans un certain nombre de cas, des névromes < douloureux en constituent un élément important ou même une forme spéciale (Decker, Czerny). Elles ont rarement leur point de départ dans les tissus sous-cutanés, mais le plus souvent i dans le pannicule adipeux ; elles envahissent petit à petit la i peau et représentent la forme de tumeur vasculaire, connue ) sous le nom d’angioéléphantiasis (Virchow), angiome éléphantiasique, ou lipomatode, ou nerveux.

La structure anatomique de l’angiome est, suivant la forme, très simple ou très compliquée, et elle a reçu des interprétations

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très différentes suivant les progrès de l’histologie pathologique. Je renvoie ici aux travaux si connus de Rokitansky, Schuh, \V edi, Virchow, Billroth et aux traités classiques d’anatomie pathologique, et je me bornerai à quelques considérations seulement. Les angiomes simples, qui ne présentent pas de proéminence, ont leur siège dans le corps papillaire et la couche supérieure du chorion; d’après leur coloration rouge clair ou rouge foncé, on peut dire s'ils contiennent plus de vaisseaux artériels ou plus de vaisseaux veineux. Pour les angiomes plus étendus ou plus profonds, on ne peut plus rien conclure de ces différences de coloration. Du reste, les angiomes simples, comme les plus compliqués, sont formés de vaisseaux anciens et nouveaux plus ou moins dilatés, contournés, communiquant les uns avec les autres ; mais même dans les plus simples, on remarque déjà une production de tissu conjonctif jeune autour de la tunique adventice, production qui détermine les principales différences dans la structure histologique des angiomes. C’est dans le nævus en flamme que cet accroissement et cette prolifération vasculaires sont le moins marqués. Un degré plus avancé est celui qui est formé par des ramifications primaires et secondaires, contournées, enroulées sur elles-mêmes, pelotonnées. La trame de ces angiomes se présente sous forme de petits lobules isolés, et cela d’après Billroth, parce que les divers vaisseaux destinés soit aux glandes sudoripares, aux follicules pileux, aux glandes sébacées, aux aréoles graisseuses, sont pris isolément. Tandis que dans ces formes, les pelotons vasculaires constituent l’élément essentiel, on observe dans les grandes tumeurs vasculaires, outre des vaisseaux dilatés, communiquant entre eux et donnant à la coupe un aspect criblé, une prolifération excessive de tissu conjonctif jeune, gélatineux, et exceptionnellement des névromes et des aréoles graisseuses. Selon les cas, ces tumeurs sont alors désignées sous le nom d’angiome éléphantiasique, ou éléphantiasis angiomateux, angiolipomatode nerveux.

La tumeur caverneuse vraie se distingue de toutes les tumeurs vasculaires décrites jusqu’ici par une trame de tissu conjonctif dense, la limitant de toutes parts, et envoyant dans son intérieur un certain nombre de cloisons primaires ou secon-

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daires qui la divisent en un grand nombre de loges, de cavités plus ou moins spacieuses. Toutes ces lacunes contiennent du sang’ et sont en communication, les unes avec les gros vaisseaux de la tumeur, les autres avec ceux des parties voisines. Certains auteurs (Rokitansky, Fleischl) pensent que la tumeur caverneuse provient des vaisseaux cutanés préexistants ; d’autres (Virchow) la croient au contraire complètement indépendante des vaisseaux, avec lesquels elle ne communiquerait que consécutivement; enfin, Rokitansky l’attribue à une néoformation de tissu conjonctif développée le long des vaisseaux et qui, en se rétractant, les dilate.

Quant aux causes des nævi vasculaires, nous sommes forcé,

à part quelques cas qui ont pu être attribués à certaines dispositions fœtales (Virchow) d’avouer notre complète ignorance. On i sait que, pour les nævi vasculaires comme pour les autres, on a fait jouer autrefois un grand rôle aux « envies des femmes enceintes ». On les trouve plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes (1).

Les taches vasculaires, par la difformité qu’elles occasionnel! 1 et le danger d’un accroissement illimité, constituent en général une affection sérieuse. De plus, les nævi turgescents, toujours exposés aux conséquences d’un traumatisme, les angiomes ca- 1 verneux étendus, par les douleurs lancinantes et névralgiques qui s’y manifestent, et par les complications inflammatoires et gangréneuses qui peuvent s’y produire, sont une incommodité et peuvent devenir un danger. Cependant ces dernières complications peuvent amener la suppuration, la rétraction et la disparition du nævus.

Le pronostic, touchant la signification et la terminaison du i nævus, exige une grande prudence. Il est en général plus favojrable dans le cas de nævus plat, en forme de tache, que dans celui de tumeur tubéreuse et turgescente. Toutefois aucun signe

(1) On trouve très souvent , même chez les hommes, une tache sanguine îl la partie la plus élevée de la nuque, au niveau même de la bordure posténv inférieure du cuir chevelu. Ceux qui examinent un grand nombre de sujets Bayant la tête rasée seront à même de constater l’exactitude de notre observation. ( Note des Traducteurs .)

ne permet de dire à l’avance si telle tache vasculaire restera stationnaire, on disparaîtra spontanément, ou prendra au contraire le développement excessif que nous avons décrit plus haut. Mais comme ces diverses éventualités se manifestent déjà dès les premiers mois ou les premières années de la vie, il s’en suit que l’observation de la marche du nævus pourra taire porter le pronostic et régler le traitement. Dans le cas de nsevi, qui semblent rester stationnaires, on peut attendre ; pour ceux, au contraire, qui tendent manifestement à se propager, il faut

intervenir de bonne heure.

Les moyens thérapeutiques devront être choisis d après le degré et l’étendue de l’angiome. Les télangiectasies seront détruites par les divers moyens dont nous nous sommes occupés à propos de l’acné rosée (v. page 29).

Les taches de feu planes, et même les petites tumeurs vasculaires, verruqueuses et pigmentées, pourront être extirpées à l’aide de l’instrument tranchant (1). Les autres moyens thérapeutiques dirigés contre les angiomes turgescents ont pour butta coagulation lente ou rapide du contenu des vaisseaux et la dis¬

parition consécutive de ces vaisseaux eux-mêmes ; telles sont la compression locale (2) et les applications froides, la ligature de quelques-uns des plus gros vaisseaux afférents, l’injection de perchlorure de fer, de chlorure de manganèse, de cantharidine, et d’autres substances semblables (qui, il est vrai, peuvent amener une escharification inflammatoire et une pyémie mortelle), enfin

la galvano-acupuncture .

Pour les petits nævi fongueux, l'inoculation a souvent donné les meilleurs résultats, qu’elle agisse : soit en provoquant par inflammation la rétraction des tissus, soit en les détruisant par le processus de suppuration, soit par le fait d’une espèce de

(1) La scarification linéaire intervient ici comme moyen de premier ordre. Voy. Balmanno Squire, On port-ioine-mark and its oblitération without scar, fourth edit. London, 1880. ( Note des Traducteurs .)

(2) Hillairet recommande particulièrement, pour exercer cette compression, la tarlatane appliquée humide de plâtre liquide, et qui, par sa rétraction, produit un effet analogue à celui du collodion, mais n’ayant pas les inconvénients de ce dernier, qui donne lieu parfois à des phlyctènes et à des excoriations. ( Note des Traducteurs .)