T R E N T E -N E U Y I E ME LEÇON

et n’avoir aucun trouble fonctionnel ; des femmes ainsi atteintes peuvent mettre au monde des enfants sains et vigoureux.

Ceci nous mène à rechercher les causes du lupus. L’idée courante et encore généralement admise sur la genèse du lupus, est que celui-ci est lié à la scrofulose. Fuchs, par exemple, le compte parmi les scrofulides, Wilson l’appelle scrofulodermie, Plumbe, affection strumeuse, et les auteurs français le désignent sous le nom d’affection scrofuleuse, scrofulide tuberculeuse maligne. Il faut en conclure que l’on ne comprend sous le nom de « scrofulose » qu’une notion générale. Et, comme le dit Billroth, on désigne sous le nom de diathèse scrofuleuse un état dans lequel, après une légère irritation d’un point du corps, il survient une inflammation qui persiste lorsque l’irritation a cessé, qui aboutit souvent à la suppuration ou à la caséification, et ne garde que rarement la forme d’un processus hyperplasique. Si donc on considère comme l’expression de la scrofulose l’existence de ces inflammations, l’infiltration caséeuse des glandes, du tissu cellulaire sous-cutané, des articulations, et les autres manifestations qui s’y rapportent, la dégénérescence amyloïde du foie, de la rate, des reins, le gonflement de l’abdomen, l’insuffisance de la nutrition, les tumeurs blanches ; si, à ces lésions, on ajoute les diverses affections des yeux, que l’on attribue également à la scrofule (kératite, conjonctivite pustuleuse), et les maladies de la peau (lichen des scrofuleux, acné des cachect.), on n’a plus aucune raison de relier le lupus à la scrofule. Les anatomo-pathologistes sont d’accord sur ce point (Virchow, Klebs); et de fait, sur plusieurs centaines de malades atteints de lupus que nous avons observés, il en est très peu qui aient présenté ces diverses lésions, et chez des centaines de scrofuleux, nous n’avons jamais trouvé de lupus (1).

(1) Notre observation ne s’accorde pas avec celle de l'auteur sur ce point ; lorsque nous avons examiné attentivement les sujets atteints de lupus vulgaire, nous avons trouvé chez eux , dans une proportion considérable, soit les traces manifestes et indélébiles des diverses altérations auxquelles hauteur concède la qualité de scrofuleuses, soit une série d’autres qui, pour être moins absolues, n’en sont pas moins pour nous significatives; telles que : hyperhémie passive permanente avec algidité des extrémités, engelures

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Il en est de même pour la tuberculose, bien que, comme nous le verrons, on ait cherché (Friedlander) à démontrer histologiquement que le lupus est une espèce de tuberculose de la peau (1).

Il est important de faire remarquer que beaucoup d’auteurs sont disposés à rattacher le lupus à la syphilis héréditaire, ainsi Yeiel, Wilson, Hebra lui-même, dans une certaine mesure; un pareil rapport toutefois n’a jamais été démontré. Au contraire, toutes les recherches touchant l'hérédité du lupus montrent

qu il n’a aucune relation avec la syphilis des parents, ni avec la syphilis en général. Des enfants issus de parents syphilitiques peuvent présenter une affection héréditaire, mais celle-ci se présentera toujours sous forme de syphilis, jamais de lupus; l’analogie du lupus et de la syphilis ulcéreuse explique la confusion et montre que ce sont là des erreurs de diagnostic. C’est même une rareté de trouver le lupus chez plusieurs enfants d’une même famille, et aucune observation ne prouve l’hérédité ni la contagiosité du lupus. Divers auteurs, au reste, Hebra, Michaelis, ont vu, ainsi que moi, le lupus et la syphilis coexister

prolongées, bronchites catarrhales fréquentes, coryza chronique, disproportion manifeste du tronc et des membres, hypertrophie amygdalienne considérable, etc., sans parler de l’aspect des sujets et des conditions d’antécédents, d’hérédité ou de collatéralité.

Mais, ajoute l’auteur, « chez des centaines de scrofuleux nous n’avons jamais trouvé le lupus ». Nous ne le contestons pas; sans vouloir établir un antagonisme entre les manifestations de la scrofule à la peau et sur les autres systèmes, est-il nécessaire de rappeler que le scrofuloderme est la forme la plus bénigne des localisations de la maladie scrofuleuse, de même que les syphilodermes constituent les manifestations les plus bénignes de la syphilis constitutionnelle, les carcinoderm.es les déterminations les moins graves de la carcinose, et est-il quelque chose de plus simple que de concevoir pourquoi le cachet de la scrofule est moins accentué chez de tels sujets que chez d’autres?

Au demeurant, c’est là un différent que l’histologie pathologique est bien près, nous le croyons, de confirmer dans la direction de notre opinion formelle, que tout lupus est un scrofuloderme, que la lésion du lupus est le scrofulotubercule, et que, par conséquent, tout sujet atteint de lupus est un scrofuleux au même titre que tout individu portant un syphilome est un syphilitique, quelque florissante que soit sa santé ou celle de ses enfants (ce qui n’est pas chose rare). ( Note des Traducteurs.)

(1) Voyez la note 1 de la page 271. (A. d. T.)

chez le même malade. Ainsi un sujet atteint de lupus depuis de longues années fut infecté et présenta les signes d’une syphilis récente (roséole et plaques muqueuses), ce que l’on ne saurait comprendre, si le lupus était, lui-même, syphilitique. Etiologiquement, il n’y a donc aucune raison de créer une nouvelle forme de lupus, lupus syphilitique, et comme nous le verrons, cela ne pourrait se soutenir même au point de vue symptomatique (1).

Eu égard aux causes générales, on peut dire que le lupus comprend six pour cent des cas de maladies de la peau, qu’il est un peu plus fréquent chez les femmes que chez les hommes et que, vingt fois sur cent, il siège aux extrémités. Quant à l’âge, nous avons dit déjà qu’à part de rares exceptions, l’affection apparaît dès l’enfance, rarement avant la troisième année, et au plus tard à l’époque de la puberté ; très rarement à un âge plus avancé ; et on l’observe soit persistant, soit sous forme de récidive jusqu’à l’âge de soixante-dix ans.

Au reste, le lupus s’observe en même nombre, avec la même intensité et dans les mêmes formes à la ville comme à la campagne, chez les riches comme chez les pauvres (2). L’âge, la profession, le genre de nourriture, n’ont aucune influence sur les recrudescences du lupus. Toutefois la marche de l’affection se modifie plus ou moins favorablement selon que le malade peut ou non se traiter d’une façon convenable.

Le signe le plus important pour le diagnostic (3) se trouve dans

(1) Nous sommes, sur ce point, absolument d’accord avec l’auteur, sous cette réserve expresse que les parents syphilitiques, en état cachectique, sont essentiellement aptes à procréer des enfants prédisposés à la scrofule, non pas spécifiquement, mais à titre de condition dépressive profonde du système nutritif. ( Note des Traducteurs.)

(2) Nous ne partageons pas cette manière de voir, au sujet du nombre; le lupus est incontestablement plus fréquent dans la classe pauvre, malheureuse, exactement comme la scrofule, dont il est partie intégrante. Mais nous reconnaissons que l’on peut rencontrer le lupus (comme la scrofule), dans les couches sociales les plus élevées, avec la même intensité et la même forme que dans les étages malheureux de la société. (Note des Traducteurs.)

(3) Le diagnostic des formes simples et communes du lupus vulgaire est des plus faciles : affection débutant dans l’enfance ou dans la jeunesse, dont l’évolution locale, extrêmement lente, se compte par années et non par mois, indolente, caractérisée par des tubercules petits, peu saillants, peu cousis-

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le caractère même des tubercules, qui sont comme infiltrés dans la peau et ne disparaissent pas sous la pression du doigt. Chaque fois donc que l’on sera en présence d'une forme compliquée de la maladie, avec nodosités confluentes, ou ulcérations recouvertes ou non de croûtes, on devra rechercher ces efflorescences primaires, que l’on trouvera d’ordinaire dans le voisinage d’un foyer diffus. La difficulté la plus grande se trouve dans le diagnostic du lupus avec la syphilis tuberculeuse, serpigineuse et ulcéreuse.

Je recommanderai aussi de se rappeler, outre le caractère des nodosités récentes, les différences de nature que j’ai déjà montrées entre les ulcérations de la syphilis et celles du lupus, leur indolence, la mollesse de leurs bords, la formation abondante de granulations, leur peu de sensibilité, et je ferai remarquer que les tubercules du lupus ne s’étendant pas du centre vers la périphérie aussi régulièrement que les nodosités syphilitiques, ne produisent, par conséquent, jamais d’ulcérations réniformes. Si parfois le diagnostic 11e peut pas être établi immédiatement d’une façon certaine, il sera possible après quelque temps d’observation. En effet, au bout de quelques semaines, il se fera sûrement une nouvelle poussée de nodosités ; et 011 pourra toujours s’assurer, ce qui sera un point important, que le traitement antisyphilitique local ou général, et surtout l’emplâtre mercuriel, qui agit d’une façon si remarquable contre les ulcérations syphilitiques, n’ont aucune action sur le lupus.

Il ne faut pas oublier non plus que le lupus marche d’une façon beaucoup plus lente que la syphilis, et que les désordres, que le lupus met plusieurs années à produire, sont faits en peu de semaines par la syphilis ulcéreuse. Dans le lupus du

tants, d’un rouge jaunâtre, avec une certaine transparence, présentant presque toujours, en un point de sa surface, un ou plusieurs grains de milium (que l’on ne trouve guère dans les syphilides), et offrant quelque partie cicatricielle. Dans les cas où une surface considérable de la lésion est détruite ou altérée par une . cause quelconque, on retrouve à sa périphérie les éléments caractéristiques, ou en un autre point du corps; on les retrouve à peu près toujours en un point quelconque des cicatrices anciennes, à travers lesquelles émergent presque perpétuellement de petits îlots jaunâtres (foyers repullulants). ( Note des Traducteurs.)

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nez la partie malade se rétracte plutôt qu’elle ne se détruit, tandis que dans la syphilis elle semble comme détachée avec une pince du reste des parties saines; enfin, on ne trouve pas dans le lupus de destruction des os, du vomer, de la voûte palatine. De même, lorsque dans un épaississement éléphantiasique de la jambe, comme celui que j’ai décrit, on trouve de petits tubercules, il faudra songer au lupus; car le lupus seul présente, pendant de longues années, cette forme de nodosités avant d’aboutir à l’éléphantiasis, tandis qu’une syphilide tuberculeuse persiste tout au plus quelques mois ou peu d’années; du reste, les formes de syphilis qui aboutissent à l’éléphantiasis sont, d’après mes observations, de nature gommeuse, et donnent par conséquent des ulcérations qui ont un caractère spécial. Enfin, il faut se rappeler aussi que quelle qu’ait été la durée de l’affection, le lupus récidive toujours sous forme de petites nodosités enchâssées, caractéristiques.

En prenant en considération tous ces points, on arrivera à établir le diagnostic entre le lupus et la syphilis, même dans les cas difficiles, et on n'aura pas besoin dans les cas embarrassants de recourir au diagnostic de « lupus syphilitique (1) ».

(4) Le lupus est une affection propre, une affection scrofuleuse, et dans aucun de ces cas il ne peut recevoir la qualification de syphilitique; alors même qu’il existe chez un syphilitique, il conserve son individualité, sa résistance à tout traitement interne, et sa facilité de curation par les moyens externes.

Dans presque tous les cas, le jugement thérapeutique peut trancher définitivement la question; et, sauf les cas où le lupus vulgaire (ce qui est relativement très rare) débute dans l’àge adulte, il n’y a vraiment pas de difficulté réelle. Dans les faits ambigus, la présence des grains de milium, la marche lente du processus, qui évolue par années et non par mois, la facilité enfin toute spéciale avec laquelle le tubercule lupeux se laisse pénétrer et dilacérer par l’aiguille à scarification (signe sur lequel a particulièrement insisté Vidal), constituent des moyens de diagnostic vraiment suffisants.

Est-ce à dire qu'il ne se rencontre pas encore des cas frustes, complexes, obscurcis par différentes circonstances qui rendent le diagnostic extemporané, hésitant ou erroné ? Assurément non ; et le lupus ne fait pas exception sous ce rapport; aucune affection du cadre dermatologique n’échappe à cette éventualité.

Les difficultés sont plus grandes pour le lupus isolé de la cloison des fosses

LUPUS

Il y a également une forme de la lèpre tuberculeuse qui peut présenter de grandes analogies avec le lupus.

Je n’ai pas besoin de dire ici que le lupus érythémateux a un aspect tout différent de celui du lupus vulgaire.

QUARANTIÈME LEÇON

Lupus (suite). — Anatomie pathologique, traitement du lupus. Scrofulose et tuberculose cle la peau.

L’anatomie pathologique du lupus a fait, surtout pendant les vingt dernières années, le sujet d’un grand nombre de travaux histologiques d’une grande valeur. Ils reflètent tous, aussi fidèlement que les travaux contemporains sur l’inflammation, les idées de leur époque sur la néoformation et l’histogenèse des tissus pathologiques ; ils traitent presque toutes les questions qui ont trait à l’histologie du lupus, à son siège, à son point de départ, à son caractère, à sa signification, aux rapports que présentent les néoformations du lupus avec d’autres; et bien que tous ces points y aient été étudiés à fond, ils n’ont jamais pu en donner une solution complète, eu égard même à l’époque à laquelle ils ont été écrits.

Pour pouvoir porter sur les points importants et compliqués qui nous occupent un jugement exact, il faut examiner des nodosités jeunes et siégeant encore dans la profondeur du tissu. Sur

nasales ou du pharynx, bien qu’elles aient été considérablement diminuées par les travaux récents dont nous ne pouvons malheureusement pas ici poursuivre l’exposé; mais, en réalité, le lupus isolé de ces régions est rare; le diagnostic peut être posé extemporanément par élimination, au moins, et, en tous cas, le jugement thérapeutique reste souverain pour différencier les syphilides pharyngées et nasales du lupus des mêmes régions. Quant au diagnostic entre la scrofulo-tuberculose du pharynx (lupus) et la tuberculose vraie, il est également très avancé par les études récentes (voyez notamment G. Homolle, Des scrofulides graves de la muqueuse bucco-pharyngée , thèse de Paris, 1875; — et Henri Barth, De la tuberculose du pharynx. Paris, 1880). (Note des Traducteurs.)

208 QUARANTIÈME LEÇON

une coupe microscopique d’une portion de peau atteinte (fig. 35), on trouve déjà, en examinant à la loupe, des masses de tissu plus ou moins grosses, arrondies (en forme de nid), enfoncées