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dans le chorion : ce sont les tubercules du lupus. Ils sont disposés sans ordre et à diverses profondeurs dans le chorion luimême, tandis que ses couches supérieures, la couche papillaire et le réseau muqueux, paraissent à l’état normal.

LUPUS

Ainsi tombe l’opinion émise, par Berger, Pohl et O. Weber, que les tubercules du lupus se forment dans le réseau muqueux, et celle de quelques autres auteurs qui pensent que le siège primordial de la nodosité jeune est dans les couches superficielles du derme. Le réseau muqueux et les couches superficielles du

/et

b, chorion sain qui l’entoure, a, réticulum avec dépôts cellulaires, c, d, cellules géantes.

chorion sont intacts. Les foyers de lupus contrastent par leur coloration jaune rougeâtre et leur exacte délimitation avec le tissu dermique environnant; cela est d’autant plus apparent qu on a eu soin de colorer la coupe à l’aide du carmin, qui imprègne mieux le chorion que les tubercules.

QUARANTIEME LEÇON.

Yu à un plus fort grossissement, le foyer (fig. 36), est le plus souvent très exactement limité, le tissu connectif sain l’entoure de faisceaux épais, et on voit que le lupus présente une trame plus fine, dont Virchow et Auspitz ont démontré l’analogie avec le tissu de granulation. Elle consiste en un réticulum, qui, issu d’un gros faisceau fibreux divisé en rameaux plus fins, est parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins, et dont les larges mailles contiennent des cellules pourvues d’un noyau très réfringent et facile à colorer, tandis que les mailles plus étroites renferment avec ces mêmes cellules, d'autres plus petites et une grande quantité de noyaux à contours bien marqués. En agitant la préparation dans l’eau, on fait facilement tomber les éléments figurés , de sorte qu’il ne reste plus que le réticulum avec ses cellules polaires; sur plusieurs points d’une coupe, il se peut que le foyer tombe en entier, en laissant à sa place une cavité arrondie (fig. 37, c’).

Le lupus ne présente toutefois une constitution aussi simple que quand il est jeune. Un développement plus avancé ou la régression amènent des changements très compliqués, non seulement dans le tissu du lupus lui-même, mais encore dans la plupart des éléments de la peau. A l’époque où l’on pensait que le lupus dérivait du tissu connectif, soit des couches supérieures du chorion (Virchow, Billroth), soit de celui qui entoure les follicules pileux ou les glandes sébacées (Yeiel, Rindfleisch), on avait songé déjà qu’il devait être en rapport avec les vaisseaux sanguins.

La tendance des travaux histologiques récents est également de faire jouer aux vaisseaux le rôle principal dans la genèse des tissus pathologiques. D’après mes dernières études sur le lupus, ainsi que celles de Lang, Klebs, Stilling, Jarisch, il semble que les vaisseaux sanguins et lymphatiques forment, par suite de la prolifération de leur paroi protoplasmatique et des éléments de la gaine adventice, la trame et les vaisseaux du foyer de lupus, ainsi qu’une partie de ses cellules; à celles-ci se joignent les cellules provenant de la prolifération des corpus-

de la peau.

LUPUS

La nodosité jeune est donc formée d’un tissu riche en sucs et en vaisseaux et proliférant d’une façon très active. Après une durée variable, commence la régression, qui se manifeste d’abord par ce fait, que la vascularisation disparaît au centre de la nodosité et que les éléments figurés tombent en nécrobiose. Quelquesuns se gonflent, grossissent ; c’est ce qui les a fait confondre avec des cellules épithéliales ; mais la plupart se troublent, ne se colorent plus par le carmin, s’émiettent et forment do petits amas de granulations. Sur plusieurs points, on trouve des masses étendues, à formes irrégulières, homogènes ou finement granuleuses, analogues à des masses de protoplasma, et contenant un grand nombre, de 5 à 20, ou plus, de noyaux allongés, brillants (fig. 36, a). C'est là ce que Billroth, Virchow, avaient déjà décrit, et ce que, depuis Schüppel,on désigne sous le nom de cel- ! biles géantes. Celles-ci avaient été considérées comme exclusives au tubercule, aussi Friedlânder avait-il pensé pouvoir considérer le lupus comme une tuberculose de la peau. Depuis cette époque, on n’a pas encore pu s’entendre sur la signification bistogénique des cellules géantes : les uns les considèrent comme des cellules devenues énormes, soit spontanément, soit par suite de la fusion d’un grand nombre de cellules ; d’autres les regardent comme J formées par la coupe transversale d’un vaisseau lymphatique | rempli de plasma ou d’endothélium en voie de prolifération ; d’autres, enfin, n’y voient que le produit de la fusion d’un certain nombre de cellules dégénérées. Ce qui est certain, c’est que ces cellules géantes ne se trouvent pas seulement dans le tubercule, mais dans toute sorte de tissus, dans les gommes, les sarcomes et même dans le tissu de granulation. Leur présence dans la nodosité du lupus n’autorise donc plus à considérer celle-ci comme du tubercule, d’autant moins que, dans ces derniers temps, on a trouvé, d’une façon évidente, des tubercules de la peau (1).

(1) L’anatomie pathologique du lupus tuberculeux, qui a servi de type dans presque toutes les descriptions de cette affection cutanée, peut se réduire à quelques lignes. Le lupus est une néoplasie qui débute par le tissu connectif du derme, et dans laquelle on doit considérer deux éléments distincts : 1° le nodule lupeux ; 2° V inflammation dermique internodulaire.

A. Au sein d’une inflammation diffuse occupant les espaces interfascicu-

QUARANTIÈME LEÇON

La masse principale de la nodosité ne peut pas s organi ser ; mais par une série de métamorphoses régressives de ses éléments, elle arrive à la résorption ; parfois (quand elle est

laires du derme, et dont les éléments (cellules migratrices) se rassemblent dans les fentes, les trajets et les vaisseaux lymphatiques canalicules de la peau, par la voie desquels elle se propage au loin (Renaut), on voit apparaître des îlots en forme de nodules, isolés ou réunis en groupe ; ces îlots

sont les nodules ou granulations du lupus.

B. Ils sont de deux ordres : les uns présentent à leur centre une cellule ou figure géante de Schüppel, autour de laquelle sont rangées des cellules granuleuses, ne se colorant pas par le picro-carminate d’ammoniaque, et affectant une disposition épithélioïde (Koster). A la marge de ce nodule caséeux existe une zone occupée par de nombreuses cellules migratrices, que le carmin teint en rouge vif; ce qui montre qu’elles sont bien vivantes (Renaut). Si l’on traite la préparation par le pinceau, l’on voit que le centre caséeux s’enlève d’un bloc ou qu’il laisse paraître un réticulum granuleux et informe. La périphérie, occupée parles cellules migratrices vivantes, montre, après l’action du pinceau, une charpente de tissu réticulé vrai : avec travées disposées en mailles, cellules fixes et plates, reposant sur les nœuds des travées, vaisseaux sanguins dont la paroi donne naissance aux faisceaux délicats du réticulum. Ceci montre la large part que prend le tissu réticulé vrai à la constitution des granulations lupeuses (Colomiatti, Chandelux et Larroque). Le tissu réticulé n’est d’ailleurs ici, comme sur la plupart des points où on le rencontre, qu’une édification des cellules lymphatiques réunies en îlots embryonnaires individualisés, et dont la tendance évolutive est lente. Quand les vaisseaux de ces îlots de tissu réticulé s'oblitèrent, leur moule fibrineux donne lieu aune figure géante de Schüppel. Les cellules migratrices de la périphérie seules continuent à vivre; les centrales, placées dans le territoire commandé par un vaisseau oblitéré, meurent, et auparavant se gonflent, deviennent granuleuses, et prennent l’apparence épithélioïde du milieu de l’îlot caséifié. Certains points de la périphérie du nodule primitif peuvent voir s’oblitérer à leur tour leurs vaisseaux sanguins nourriciers, et se transformer, par suite, en îlots caséeux. Ainsi se forment les nodules composés; ainsi la lésion s’accroît par la périphérie de chaque nodule.

Sur d’autres points, la zone périnodulaire vivante, après avoii édifie du tissu réticulé, continue à évoluer, parce que ses vaisseaux demeurent indéfiniment perméables. Ainsi se forment, autour des nodules jaunes à leur centre, des colliers de tissu fibreux qui, progressivement, pénètrent le nodule dégénéré, le fragmentent et le font disparaître en s’y substituant. La granulation lupeuse dégénérée fait place alors à une granulation fibi cuse de guérison , analogue aux granulations fibreuses de Bayle du poumon tuberculeux (Renaut).

Incessamment, en outre, au sein de la dermite internodulaire (ou intercalaire) se forment de nouveaux nodules embryonnaires, qui passent par toutes les phases ci-dessus décrites et subissent, soit la caséification, soit

LUPUS

superficielle), elle peut être éliminée, et le tissu enflammé qui l’entourait se cicatrise et se rétracte. Je crois cependant (et Langest de cet avis), qu’une partie du tissu lupeux avec ses vaisseaux et ses cellules, s’organise en tissu connectif jeune, qui plus tard se rétracte ; par là, ce me semble, le lupus se distingue essentiellement des nodosités de la lèpre et de la syphilis.

Pendant que certaines nodosités suivent cette marche, d’autres s’étendent en surface et en profondeur ; la néoformation se continuant le long des vaisseaux du chorion et du corps papillaire, jusqu’à la couche de tissu adipeux, elle arrive ainsi à se réunir avec des prolongements issus de masses voisines. Pendant que le tissu connectif interstitiel s’infiltre par inflammation, la disposition primitive en foyers séparés, rappel! ant une structure alvéolaire (fig. 35), disparaît, et il en résulte une infiltration cellulaire irrégulière, diffuse, de toutes les couches delà peau. Au bout d’un certaintemps, celle-ci peut disparaître complètement, en déterminant une rétraction cicatricielle de la peau et de ses glandes. Cette infiltration inflammatoire entraînera toutefois également une hypertrophie du tissu connectif, qui, dans le cas de lupus étendu, et persistant pendant de longues années, peut, de même que toute autre dermatite chronique, surtout si elle se développe sur les extrémités, donner lieu à ce que nous avons

révolution fibreuse. Gomme on l'observe constamment dans un même foyer de tuberculose chronique, une même plaque de lupus présente de la sorte des lésions d’évolution et d’âge différents, juxtaposées au sein d’une inflammation commune qui les relie.

L’entière analogie de constitution histologique existant entre les granulations lupeuses et les nodules tuberculeux évoluant au sein du tissu fibreux, c’est-à-dire ceux de la peau, de la phthisie chronique fibreuse, de la tuberculisation prostatique, etc., dans lesquels même on trouve une zone d’accroissement périnodulaire, formée de tissu réticulé vrai (RenauL et Cbampeil), ont naturellement porté MM. Chandeluxet Larroque à admettre, avec Friedlànder, que le lupus est, au point de vue anatomique du moins, une néoplasie du groupe tubercule ; il y a du reste de hautes et nombreuses raisons cliniques pour faire rentrer cette affection dans le groupe spécial des tuberculisations locales, c’est-à-dire de celles qui ne se généralisent pas fatalement, et dont l’anatomie pathologique offre, même en dehors des organes génitaux obéissant à la loi de Louis, de nombreux et incontestables exemples. {Note clés Traducteurs.)

KAPOSI.

T. II

QUARANTIÈME LEÇON

déjà décrit sous le nom d éléphantiasis des Arabes, glabre et papillaire. Sur une peau ainsi hypertrophiée et dégénérée, et dans laquelle le lupus peut encore persister et se reproduire, il s’élève

Fig. 37.

Coupe verticale d'une portion de la peau d’une jambe atteinte de lupus papillaire et

verruqueux (faible grossissement.)

a épiderme, formant en a' des éminences cornées. - b, réseau muqueux très développé, avec papilles grossies 10 fois. - d, tissu connectif sclérosé et hypertrophié du chorion éléphantiasique, avec, c, plusieurs foyers de lupus dont un, c', est vide (tombé pendant la préparation).

par places de grandes papilles hypertrophiques, recouver tes d une couche muqueuse épaissie et d’un amas considérable de cellules cornées, — lupus verruqueux (ou corné, Lang, iig. 3i).

Quant aux autres parties constituantes de la peau, ce sont les éléments épithéliaux qui subissent les premières modifications. Lorsque l’infiltration lupeuse a débuté par la superficie, ou a atteint la couche papillaire, les cellules de la couche muqueuse prolifèrent, se troublent, se creusent de vacuoles, se détachent; la limite entre les papilles et cette couche muqueuse s’efface par l’envahissement de la prolifération lupeuse dans cette dernière, puis une fois que cette couche a été détruite par suppuration ou desquamation, la nodosité lupeuse est mise à nüü

(ulcération).

De même les cellules de revêtement des glandes sébacées-

LUPUS

et sudoripares, ainsi que des follicules pileux, s’hypertrophient , tombent en dégénérescence, se troublent, se gonflent, se kératinisent prématurément, de plus les follicules s’oblitèrent après la dégénérescence de la papille, rébranlement et la chute des poils. Les acini des glandes sébacées, après la rétraction de leur conduit excréteur, restent souvent remplis d une masse épidermique disposée comme les écailles d’un oignon, et ressemblent ainsi à des corpuscules de milium, soit simples, soit groupés en grappe sur un pédicule cicatriciel commun.

Il est important de citer encore une autre espèce d’hyperplasie épithéliale, qui a été décrite par Busch, Lang, par d’autres et par moi ; elle consiste dans le développement du réseau muqueux ; sous forme de cônes épithéliaux simples ou ramifiés qui s’avancent dans le chorion (fig. 38), et qui, rencontrant des prolongei ments analogues formés par les cellules des glandes sudori- I pares et des gaines de la racine des poils, forment une trame 1 réticulée pénétrant le chorion dans toutes les directions, et ■ exclusivement formée d’éléments épithéliaux. C’est là, comme je l’ai montré, la trame histologique sur laquelle se dévej loppe le cancer épithélial au milieu d’un lupus encore existant ou éteint. La réunion du cancroïde et du lupus qu’ont observée Devergie, Bardeleben, O. Weber, Hebra, Wenck, Thiersch, Volkmann, Lang et moi (1), a paru être rapidement fatale pour la plupart des sujets ainsi atteints; c’est seulement dans la mi- ) norité des cas que l’on a pu observer une amélioration passaj gère ou obtenir la guérison.

Passons maintenant au traitement du lupus.

En fait de médicaments internes, nous n’en connaissons aucun j qui puisse déterminer la régression d’un lupus existant, ou em= I pêcher une récidive. Ainsi l’arsenic, comme les médicaments [ antisyphilitiques, le mercure, l’iode, la décoction de Zittmann; j et les différents remèdes employés d’après l’idée de l’origine scrofuleuse du lupus, l’huile de foie de morue, le fer, l’iodure de fer, l’huile animale de Dippell, les amers, le chlorate de chaux,

(1) Bien que cette dégénérescence secondaire ne soit pas très commune, il n’est pas un dermatologiste qui ne l'ait observée et constatée. ( Note des Traducteurs .)

QUARANTIÈME LEÇON

le chlorate de baryte, l1 antimoine, etc., se sont montrés inefficaces. Mais nous nous

servons de ces derniers médicaments et d’autres analogues , pour relever la nutrition générale des malades atteints de lupus, si ils sont scrofuleux, anémiques, mal nourris.

Le lupus Jui-même ne peut être guéri que par des moyens locaux (1).

Ceux-ci sont de deux sortes : 1° les uns sont de simples adjuvants du traitement; 2° les autres sont destinés à

Coupe d’un lupus des fesses.

a, épiderme. — c, chorion présentant une infiltration lupeuse diffuse et traversée par des cônes épithéliaux b, simples ou ramifiés.

détruire directement les nodosités du lupus.

Parmi les premiers se rangent les graisses, huiles, pom-

(1) Ceci n’est exact que pour le lupus tuberculeux, l’est moins pour les variétés érythéinato-tuberculeuses peu élevées, et ne l’est plus complètement pour le lupus érythémateux (voy. plus haut la note i de la page 2dl).

L’un de nous a institué des recherches de thérapeutique interne du lupus dans toutes ses formes, à l’aide de l’iodoforme. Plusieurs des malades en cours d’expérience publique sont en ce moment dans ses salles à l’hôpital Saint-Louis. Les résultats obtenus sont très encourageants, et si nous n’avons encore guéri aucun cas de lupus érythémato-tuberculeux ni tuberculeux par Piodoforme à haute dose à l’intérieur, nous croyons pouvoir affirmer que l’usage prolongé de ce médicament constitue un appoint important à la thérapeutique du lupus dans toutes ses formes.

On ne doit pas, à notre sens, considérer comme sans appel toutes les déclarations d'impuissance faites à l’égard de la thérapeutique interne appliquée au lupus. Tout en vulgarisant avec la plus vive sollicitude les moyens de traitement externe les plus perfectionnés, nous nous gardons également denier la possibilité de la guérison par des agents internes, et nous engageons, au contraire, vivement tous ceux que ces questions intéressent à chercher sans relâche. ( Note des Traducteurs.)

LUPUS

mades, emplâtres, les enveloppements de caoutchouc, qui sont destinés à ramollir les croûtes et à recouvrir les plaies en suppuration, on même à agir directement sur les foyers lupeux. Suivant les cas, on y aura recours pendant toute la durée du traitement, tantôt sous une forme, tantôt sous une autre ; ainsi, par exemple, on appliquera avec avantage des compresses imbibées d’huile de morue sur le lupus turgescent recouvert de croûtes. Après huit à quinze jours, non seulement les croûtes sont ramollies et tombent, mais les tubercules eux-mêmes sont macérés et disposés à une désagrégation rapide.

C’est de la même façon qu’agissent les applications de savon mou de potasse, sans préjudice de leur action légèrement caustique.

Du reste, on peut obtenir encore une macération suffisante par l’onguent simple, l’huile d’olive, l'emplâtre de savon et autres moyens analogues. Certains auteurs ont avancé que l’emplâtre mercuriel peut faire disparaître très rapidement les nodosités lupeuses ; je ne puis pas confirmer cette assertion; remplâtre mercuriel n’agit que par macération, comme tous les autres emplâtres anodins.

La guérison du lupus ne s’obtient que par le traitement mécanique ou à l aide des caustiques.

Le traitement mécanique du lupus a pris, depuis les publications de Volkmann, une extension bien méritée. Le tissu lupeux est si mou et si friable, qu’il peut être facilement enlevé par le grattage à l aide de la curette, ainsi que la partie de la peau qui en est infiltrée. La curette ne pourrait que difficilement endommager les parties voisines, car le tissu sain 11e se laisse pas pénétrer par la curette, et indique ainsi la limite des points sur lesquels il faut agir.

Cette méthode est surtout applicable dans le cas de grosses nodosités confluentes, ou de tissu mou, à infiltration dilïuse, ou ulcéré. L’hémorrhagie assez intense déterminée par le raclage, est arrêtée par le tamponnement ou un bandage compressif, et cela d’autant plus sûrement que les foyers de lupus ont été enlevés d’une façon plus complète. Après deux ou trois jours, le dépôt grisâtre formé par des couches de tissu déchirées, mais

278 QUARANTIÈME LEÇON

encore adhérentes, se détache, et il s’établit une bonne granulation (1).

Au traitement mécanique appartient encore la méthode de scarifications punctiformes à l aide d un bistouri pointu ou de l’instrument de Yeiel constitué par une série de lancettes, ou, ce qui est préférable encore, 1a. lancette à scarifier de Hebra (voir p. 30, fi g. 26). A l’aide de ce procédé, non seulement le tissu du lupus est lacéré jusqu’à mortification, mais une grande partie des vaisseaux qui le nourrissent et qui fournissent à son développement sont sectionnés (2).

(1) Le raclage, ou la rugination de la plaque de lupus à l’aide de la curette de Volkmann, peut être appliqué selon les indications suivantes: ^rugination du derme muqueux des cavités nasale, buccale, pkarygienne, dans lesquelles les scarifications linéaires, dont nous allons parler dans un instant, ne sont pas toujours aisément applicables pour diverses raisons (le lupus des cavités nasales et de la cloison des cavités nasales est très aisément traité par la curette ; l'hémorrhagie est facilement arrêtée par un tamponnement à la ouate convenablement et simplement pratiqué) ; rugination du derme cutané recouvert de fongosités, de végétations, de condylomes papilloma-

teux;

2° Rugination du derme infiltré de tubercules lupeux dans des points du corps habituellement recouverts, et où il n’est pas indispensable d obtenir une cicatrisation aussi correcte qu’à la face; en ayant soin d anesthésier localement la plaque, avec l’éther, le bromure d’éthyle ou les mélanges i éli i— gérants, l’opération peut être faite sans douleur et rapidement exécutée, à l’aide de curettes bien aiguisées et appropriées en forme et en dimension au

cas particulier ;

3° Rugination du derme et curage des foyers lupeux dans les formes étendues à divers points du corps, et trop vastes pour être soumises au pio-

cédé de Balmanno Squire.

A la face, et dans toutes les parties découvertes, la rugination ne peut être pratiquée sans inconvénient que par une main exercée ; dans tous ces points, la scarification linéaire est infiniment préférable, à cause de son innocuité absolue, de ses résultats plus sûrs, plus parfaits à tous égards, par les raisons que nous exposerons tout à l’heure.

L’innocuité du raclage est absolue; nous n’avons jamais observé d accident consécutif, même dans le milieu nosocomial, où nous avons pratiqué et fait pratiquer la rugination du derme par centaines de lois. L’hémorrhagie est presque nulle quand la surface à ruginer a été convenablement réfrigérée ; l’opération est à peu près terminée quand les vaisseaux redeviennent perméables au sang, et la moindre compression à la ouate , à l’amadou ou à l’éponge, empêche toute déperdition sanguine réelle. ( Note des Traducteurs.)

(2) Le traitement du lupus par les scarifications ponctuées ou par des

La méthode des scarifications punctiformes peut être employée aussi bien dans le cas d’infiltration difluse, que contre

piqûres multiples a été tenté en même temps de divers côtés et en dittérents pays depuis une vingtaine d’années; son véritable instigateur est Volkmann, pratiquant des scarifications ponctuées simples sans cautérisation après le raclage, pour atteindre les foyers lupeux implantés au-dessous de la surface dermique ruginée.

Balmanno Squire perfectionna rapidement les curettes et modifia de la manière la plus heureuse le procédé de Volkmann, en remplaçant la scarification ponctuée par la scarification linéaire. Enfin notre collègue Émile Vidai (à l’hôpital Saint-Louis dès la fin de 1874), ayant appris directement de Balmanno Squire le procédé de scarification linéaire, le perfectionna rapidement, et montra l’inutilité, au moins dans certains cas, des associations caustiques. C’est en réalité la méthode de Balmanno Squire perfectionnée par Vidal (et, nous croyons pouvoir le dire, aussi par l’un de nous), qui constitue actuellement le traitement capital du lupus tuberculeux dans la majorité de ses formes, qui est devenue aujourd’hui usuelle à 1 hôpital Saint-

Louis.

Par la section multipliée des capillaires, la scarification linéaire anémie rapidement la plaque de lupus; d’autre part, la plilegmasie localisée qui

suit le petit traumatisme favorise la destruction du néoplasme.

Après l’opération de Balmanno Squire, la réparation des parties hachées se fait très rapidement; Émile Vidal, après Kaposi et Ed. Lang, en a précisé histologiquement le mécanisme dans les termes qui suivent : « Les cellules lupiques les plus avancées, celles qui sont en voie de segmentation, aussi bien que les cellules géantes, subissent la dégénérescence granulograisseuse, et sont détruites durant la phase d inflammation, tandis qu une partie des cellules les plus jeunes, les cellules embryonnaires, celles qui se présentent sous la forme de noyaux, entraînées dans le processus cicatriciel, se modifient et concourent à la formation du tissu conjonctif. » (1880, Lect. à ÏAcad. de médecine.)

Cette observation anatomique délicate explique d’une manière satisfaisante ce résultat remarquable sur lequel Balmanno Squire a justement appelé l’attention, à savoir : 1° qu’à partir du moment où le traitement par les scarifications linéaires est institué, les progrès de la lésion sont enrayés; 2Ü que la réparation, la restauration de l’organe malade, se font dans une étendue et dans des proportions qui ne semblaient pas réalisables d après l’état de dégradation pathologique apparent. C’est ainsi, par exemple, qu’une extrémité nasale qui semble détruite profondément par une masse fongueuse de granulations, peut être réparée par l’aiguille, presque ad integrum , aussi longtemps que le squelette cartilagineux n a pas été détruit.

Voici maintenant l’exposé sommaire du traitement du lupus par les scai ifications linéaires tel que nous le pratiquons et que nous l’enseignons.

1° Instruments. — L'instrumentation de la méthode est des plus simples : Quelques aiguilles courtes, de un à deux centimètres, les unes tranchantes au

QUARANTIEME LEÇON.

Suite de la note des Traducteurs.

sommet seulement, les autres dans toute leur étendue, solidement montées sur un manche analogue à celui des aiguilles à cataracte, voilà ce qui est nécessaire, voilà seulement ce dont il faut se servir. En raison de la délicatesse de ces instruments, dont la trempe et le tranchant doivent être de première qualité, et être maintenus en bon état, il faut en avoir toujours de récemment aiguisés, ce qui, en définitive, peut être aujourd’hui obtenu à peu de frais, et pourrait devenir plus aisé encore. Nous proscrivons absolument du traitement du lupus l’emploi du scarificateur de la conjonctive, que nous avons vu, entre des mains inexpérimentées, dépasser de beaucoup le but à atteindre.

Les aiguilles tranchantes servant à hacher, ou plutôt à hachurer, c’est-àdire à couvrir de hachures incisées le tissu pathologique, exactement comme si, avec une plume à écrire, on voulait l’ombrer régulièrement à la manière des dessinateurs, on comprend aisément qu’il faille une certaine pratique pour arriver à exécuter très convenablement, à une profondeur déterminée, et à intervalles égaux, ces petites incisions multiples sur une surface saignante. Il était donc naturellement indiqué de mettre, entre les mains peu exercées, des instruments qui permissent de satisfaire aux indications nécessaires, et qui fussent limités dans leur action en profondeur. Cela a été réalisé aussi heureusement que possible par le scarificateur à lames multiples et à ailettes de Balmanno Squire. Ces instruments trouvent encore leur application, même entre des mains expérimentées, quand il s’agit de scarifier de très grandes plaques de lupus, ou encore pour dégrossir , si l'on peut s’exprimer ainsi, des plaques de lupus saillantes, très congestionnées, qu'il y a lieu d’attaquer vivement et rapidement, après anesthésie locale préalable. Mais en dehors de ces indications précises et restreintes que nous formulons, le scarificateur à lames fixes ne réalise que très imparfaitement ce que fait, au contraire, avec une grande perfection, une main quelque peu exerceé, armée d'une aiguille tranchante, maniée avec souplesse entre les doigts, exactement comme une plume à écrire.

2° Procédé opératoire. — Le procédé d’exécution lui-même est beaucoup plus aisé à démontrer pratiquement que théoriquement; il consiste à hacher dans tous les sens, méthodiquement et régulièrement, l'ilot de peau lupeux; plus les hachures seront rapprochées et faites régulièrement, plus on aura de chances, en couvrant la partie malade de hachures losangiques à la manière de l’ombre d’un dessin à la plume, d’atteindre exactement la superficie de toute la plaque. La profondeur à laquelle doit pénétrer l’aiguille est déterminée par le degré de résistance rencontré, lequel, très faible pour le tissu pathologique, devient, au contraire, très appréciable pour les parties saines du derme qu’il faut atteindre sans les dépasser et que l’on entend très distinctement crépiter sous la pointe de l’aiguille. En cette opération comme dans toutes les autres, il faut comprendre d'abord, mais aussi voir agir, et avoir agi soi-même ; il n’est personne qui ne puisse acquérir avec rapidité, en pratiquant, le degré d’habileté indispensable; on devra s’attacher soigneusement, après avoir bien fixé et immobilisé sur un appui

LUPUS

Suite de la note des Traducteurs.

quelconque le bord externe et la paume de la main, comme on le fait pour écrire, à manier l'aiguille comme une plume, avec les doigts, et non avec les mouvements étendus du bras et de l’épaule, auxquels se complaisent les débutants.

En observant attentivement la surface scarifiée, soit immédiatement après l’opération, soit dans les jours qui suivent, on se rend aisément compte du procédé physiologique de la réparation. En eifet, l’aiguille tranchante, convenablement menée, laisse intacts, au milieu du tissu pathologique, des sommets de papilles' ou des vallons interpapillaires conservant des rudiments de la couche génératrice de l’épiderme, véritables greffes épidermiques autochtones qui, débarrassées du tissu de granulation exubérant qui les enserrait, évoluent régulièrement et produisent des restaurations véritablement extraordinaires pour celui qui n’aurait pas pénétré leur mécanisme. De là découle pour nous, dans l’application des scarifications linéaires, l’obligation de mener toujours l’aiguille perpendiculairement au tissu scarifié, et non obliquement en fauchant; la raison de ce précepte n’a pas besoin d’être plus longuement expliquée.

La scarification linéaire est une opération médiocrement douloureuse quand elle est bien exécutée, avec de bonnes aiguilles; mais il y a de grandes variétés dans la sensibilité des sujets; les hommes se font remarquer par une pusillanimité très commune, les femmes et les jeunes enfants supportent moins mal l’opération; mais il faut, parfois, au moins pour la première séance, anesthésier la région à l’aide de l'appareil de Richardson, ou des mélanges réfrigérants, ou bien faire une scarification courte et imparfaite ; une fois l’accoutumance établie, on suppléera à l’imperfection de la première intervention. Toujours assez difficile à la face, l’anesthésie localisée a pour inconvénient, en toute région, d’altérer la consistance et l’aspect des parties malades au moment où il est le plus nécessaire de les voir dans leur état réel; d’autre part, la douleur est en réalité si tolérable ordinairement, que, comme l’a très bien dit Vidai, on arrive bientôt à y renoncer d’un commun accord avec le malade. Quant à l’anesthésie généralisée, nous n’avons jamais cru nécessaire de l’exécuter, et nous ne la considérons légitime que dans des conditions exceptionnelles. Sur le tronc et sur les membres, l’anesthésie localisée reprend des droits plus étendus, et quelques-uns des inconvénients qui s’attachent à elle sur la face n’existent plus ailleurs.

La scarification linéaire donne lieu à un écoulement sanguin en nappe immédiatement àssez abondant, mais qui cesse rapidement par la compression avec l’éponge, moyen auquel nous nous sommes définitivement arrêtés.

Au moment de commencer la scarification, nous faisons mettre à notre portée un assez grand nombre de petits fragments d'éponge fine. Aussitôt une surface de quelques centimètres scarifiée, et avant qu'aucun écoulement de sang ait pu dépasser le petit morceau d’éponge que nous plaçons à côté de la plaque, l’opérateur, ou un aide, couvre la partie scarifiée avec un autre petit fragment d’éponge qu’il maintient ou que nous maintenons

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Suite de la note des Traducteurs.

avec la main gauche, et ainsi de suite. De cette sorte, nos séances de scaii fication, meme les plus étendues, se font sans que les parties voisines soient atteintes par le sang; au bout de quelques instants de compression, tout écoulement a cessé, le fragment ou les fragments d éponge peuvent être, levés, et la surface scarifiée peut être examinée aisément à l’œil nu et à la loupe. Indépendamment de la netteté satisfaisante des scarifications ainsi pratiquées, nous trouvons encore, à procéder ainsi, cet avantage très appréciable chez des malades généralement anémiques, de réduire aux plus petites proportions les déperditions sanguines. Dans aucun cas, il n’est necessaire d’avoir recours à un autre procédé d hémostase.

La scarification terminée, nous abstergeons soigneusement, avec de petites éponges humides, mais bien pressées, la surface scarifiée; nous l’asséchons même attentivement quelquefois avec du papier de soie ; puis le pansement se fait extemporanément sur toutes les surfaces planes avec de la ouate, si la surface scarifiée est étendue, ou avec de l’emplâtre Vigo. Ainsi panses, les malades vont au dehors sans aucun inconvénient, et sans précaution a prendre autrement que contre l’air froid, dans la mauvaise saison. Chez des sujets particulièrement sensibles, nous faisons un pansement simple, soit avec un linge troué imbibé de Uniment oléo-calcaire, soit avec un cataplasme de fécule.

Les soins consécutifs varient selon les cas et les sujets; au bout de huit jours en général, la cicatrisation est complète, et une nouvelle seance peut

être faite.

L’innocuité de la scarification linéaire est extrêmement remarquable (a-telle été assez remarquée?); nous ne comptons plus aujourd’hui le nombre de nos scarifications, ni le nombre des séances opératoires, qui doit dépasser un millier; or, jamais nous n’avons observé, bien que la presque totalité ait eu l’hôpital pour théâtre, la moindre complication de quelque importance ; à peine un peu de dermite érythémateuse périphérique, jamais d'érysipèle, bien que nous n’ayons jamais recours aux « antiseptiques », et qu’il y ait eu quelquefois des cas d’érysipèle dans les lits voisins.

3° Durée du traitement par les scarifications linéaires. — Combien iaut-il de séances de scarifications pour la guérison d’une plaque de lupus ? Cela dépend de l’étendue de cette plaque, de la tolérance de l’opéré et de la manière dont l’opération est exécutée.

Plus la scarification aura été soigneusement exécutée, minutieusement pratiquée, plus le tissu morbide aura été dilacéré dans tous les points, plus le résultat sera rapide, et moins seront multipliées les séances nécessaires.

En toute circonstance, ce dont le médecin doit être bien informé, et ce dont le malade doit être dûment averti, c’est que, si le lupus est ancien, ou étendu, non seulement il faudra toute une série de séances pour obtenir une belle cicatrice décolorée, lisse, souple, et égale de teinte, mais encore qu il faudra, dans les années suivantes (peut-être dans les mois suivants), des séances de perfectionnement pour reprendre avec l’aiguille la destruction des foyers scrofulo-tuberculeux qui émergent, ou qui se reproduisent sou-

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des nodosités éparses, difficiles à extraire par le raclage avec la curette (1).

On peut aussi, comme l a recommandé Auspitz, tremper avant chaque piqûre la lancette dans une solution caustique faible, par exemple, dans une solution légère d iode, d acide

vent avec une grande ténacité. Sans tenir un compte suffisant de cette ténacité dans la repullulation des foyers lupeux de la profondeur à la surface, on a reproché déjà à la scarification linéaire de ne mettre pas à l’abri des récidives*, ce reproche peut être fait également à tous les procédés cjui ne détruisent pas les parties saines en même temps que les parties altérées. Or, de ces procédés (les seuls acceptables au point de vue de la cicatrice à obtenir), la scarification linéaire est encore le meilleur, à tous égards : les opérations complémentaires sont peu importantes, et avec une surveillance exercée pendant quelques années, la guérison définitive peut être affirmée, sans que l'on ait produit aucune cicatrice vicieuse, ce qui est, en somme, en beaucoup de cas, le point essentiel à réaliser.

4° Indications du traitement par les scarifications linéaires. — Un dernier point. Quelles sont les indications précises des scarifications linéaires dans le traitement du lupus? Quelles sont les formes auxquelles elles conviennent ?

Au premier rang, avant tout, doit être attaqué sans délai par les scarifications linéaires méthodiques et sévèrement exécutées, le lupus galopant de la face, le lupus ulcéreux, le lupus vorax, congestif et hypertrophique. Ici le succès est rapide, certain, merveilleux. Nous nous faisons un devoir de dire hautement que cette indication a été posée par Émile Vidal; lorsque, sur son avis, l’un de nous a traité par les scarifications le premier cas de ce genre, sa foi était très chancelante, ce qui n’a pas empêché le résultat d’être très beau.

Il est une forme plus rare de lupus qui ronge en profondeur plus qu’en surface, dont la marche, rapide aussi, n’est pas la même que celle de la forme précédente; nous l’avons observée à la paupière, à l’aile du nez, aux commissures de la bouche, à la paroi de la cavité buccale, plusieuis de ces cas malheureux nous ont laissé de pénibles souvenirs.

La scarification linéaire aurait-elle été et serait-elle plus heureuse ? Nous ne le pensons pas. Nous reconnaissons d’ailleurs qu'une nouvelle étude des faits auxquels nous venons de faire allusion est nécessaire, et qu il reste dans notre esprit quelque doute sur la légitimité de leur annexion au lupus.

Mais le terrain commun, le pain quotidien de la scarification linéaire, c’est le lupus de Willan ; c’est lui qui fournit, en réalité, les plus fréquentes occasions d’appliquer la méthode de Balmanno Squire. (Note des Traducteurs.)

(1) L’acupuncture caustique (procédé de üubini), ou les ponctions avec applications caustiques, constituent une méthode intermédiaire et mixte qui peut trouver son application dans quelques cas particuliers, mais qui est de-

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phénique, de chlorure de zinc, et porter ainsi le caustique jusqu’au milieu des petites nodosités lupeuses (1).

A côté du traitement mécanique, les caustiques jouent un

grand rôle (2).

Le caustique le plus pratique, le plus utile, le plus éprouvé, est le crayon de nitrate d’argent. Il a assez de résistance pour pénétrer dans chaque tubercule, et joint ainsi l'action mécanique à l’effet caustique ; de plus, il a l’avantage de ne pas pouvoir nuire, ne pénétrant pas dans le tissu sain.

Avec lui, on pourra aussi bien détruire les grosses nodosités

meurée inférieure aux précédentes. Nous avons acquis sur ce point une expérience personnelle étendue, qui nous permet de nous prononcer en connaissance de cause; la douleur vive et persistante, l’infidélité des résultats, la nature de la cicatrice obtenue, tout nous fait préférer la méthode de scarifications linéaires, à l’aide de laquelle on produit des restaurations do tissu qu’aucun autre procédé ne pourrait donner aussi parfaites. Un seul point pourrait rester discutable dans cet ordre d’idées : c’est la proportion des récidives dans la série des diverses méthodes et procédés; nous pensons que l’avenir l’établira au bénéfice de la scarification linéaire bien exécutée; mais nous reconnaissons que c'est là un point que l’avenir seul peut résoudre, et non encore le présent. ( Note des Traducteurs .)

(1) Voyez l’historique détaillé de l’acupuncture et des scarifications caustiques, dans le remarquable mémoire du professeur Auspitz Sur le traitement mécanique des maladies de la peau , traduit in extenso dans les Annales de Dermatologie, lrc série, 1877, t. IX, p. 149 et suiv.

Voyez, en outre, Ed. Schiff : Zur Behandlung des Lupus , in Vierteljahresschrift fur Dermatologie und Syphilis, 1880, nos 2 et 3. Anal, in Annales de Dermat.,2e série, t. Il, n° 2, 1881. L’auteur fait la ponction avec une aiguille tubulée munie d’une pipette ; c’est une véritable injection caustique intradermique. Le liquide employé est la glycérine iodée : 1 sur 20. C’est assurément le meilleur perfectionnement apporté à cette méthode, et l'une des meilleures applications des injections caustiques à eifet local du professeur

Luton. ( Note des Traducteurs.)

(2) Le rôle des agents caustiques dans le traitement du lupus est très amoindri depuis l’introduction du traitement par les scarifications linéaires. Bien que certains caustiques attaquent surtout les tissus malades, ils attaquent aussi le tissu sain, inévitablement à un degré variable, et les résultats obtenus, à leur aide, n’ont jamais la perfection de ceux que réalise la scarification linéaire. Nous ajouterons plus : les caustiques ne trouvent d'application sûre qu’entre les mains de dermatologistes expérimentés qui peuvent les manier avec précision ; le procédé à vulgariser et à mettre dans la pratique courante est la scarification linéaire, laquelle réalise tout ce que fait le caustique, tout en étant moins douloureuse, et en donnant des cicatrices infiniment plus belles. ( Note des Traducteurs.)

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du lupus turgescent que les infiltrations superficielles, et cela aussi facilement qu’avec la curette. Non seulement on arrive ainsi à détruire mécaniquement les vaisseaux des bords et du

fond de la plaque, mais encore à les oblitérer par thrombose ; ce mode de traitement remplit donc toutes les conditions désirables pour la guérison ; d’autant plus que dans le procédé qui consiste à enlever le lupus à l’aide de la curette, il faut souvent cautériser en outre le fond mis à nu par l'opération. Le crayon reste donc le moyen par excellence pour le traitement du lupus.

Le nitrate d’argent en solution concentrée (nitrate d’argent, eau distillée, ââ 10 gr.) 11e doit pas être employé dans le cas de lupus intact, car cette solution ne traverse pas l’épiderme; elle ne peut servir que dans le lupus déjà ulcéré, en partie détruit ou désagrégé, pour des granulations molles, ou pour des nodosités jeunes récidivées. Dans le dernier cas, on peut d’abord avoir recours à une solution de potasse caustique, b gr. pour eau distillée 10 gr., avec laquelle on badigeonne a laide d’un pinceau de charpie la surface cutanée dont on a préalablement enlevé la graisse par un lavage à beau de savon. Par ce moyen, l’épiderme qui recouvre les tubercules se détache et les

laisse à nu sous forme de plaies rouges, ponctuées. On enlève alors avec une petite éponge la potasse en excès, on essuie et on y applique la solution de nitrate dàirgent, qui attaque directement les nodosités ainsi mises à découvert (1).

Le chlorure de zinc devient rapidement déliquescent a l’air, et peut être employé pur ou dissous dans l'alcool ou dans l’eau. D’après les indications de Bruns et de Kobner, on peut le fondre en crayons avec du nitrate de potasse et du chlorure de potassium, d’après la formule suivante : Chlorure de zinc 1, nitrate de potasse de 0,5 à 0,1, chlorure de potassium de 0,5 à 0,1. Les crayons doivent être entourés d’une feuille d'étain, car ils sont très hygrométriques et fondent à l’air. Ils ne sont

(i) Sous la réserve d’une argyrie locale permanente (voy. la note 2 de la page 85), ce procédé est un des meilleurs pour les cas de lupus érytliémato-tuberculeux superficiels ; mais la récidive à échéance variable est à peu près inévitable si les foyers lupeux ont quelque profondeur. ( Note des Traducteurs.)

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pas aussi résistants que les crayons de nitrate d’argent, se brisent et fondent pendant la cautérisation. De plus, avec le chlorure de zinc, le sang ne se coagule pas, mais forme une nappe rouge clair sur la surface opérée. La douleur qu il occasionne n’est guère moindre que celle produite par le nitrate d’argent, et la cicatrisation ne se fait pas d’une façon plus favorable. Aussi m’est-il impossible de lui reconnaître les avantages spéciaux qu’on lui a attribués.

Il en est de même de la méthode de Veiel, qui consiste à appliquer un crayon caustique composé d’une pâte préparée avec du chlorure de zinc et de la farine, et dont on fait des crayons caustiques par dessication.

La pâte de Canquoin s’obtient en mélangeant une partie de chlorure de zinc déliquescent avec trois parties d’amidon. Étendue sur un linge et appliquée, elle cautérise la peau saine et malade (1); on 11e doit l’employer que sur le tronc et les membres.

J’en dirai autant de la pâte modifiée de Landolfi. Celle-ci était composée originairement de v3 parties de chlorure de zinc, pour b de chlorure de brome et 1 de chlorure d’antimoine, mélangées à de la poudre de réglisse pour faire une pâte. Mais i faut la rejeter en raison des vapeurs de brome qu’elle dégage, d’autant plus que sa manipulation peut offrir pour le médecin des accidents subits de spasme laryngé, de toux convulsive, d’hémoptysie, de conjonctivite, d’épistaxis. Il est préférable d'employer la pâte sans chlorure de brome. On prescrit alors, dans des flacons séparés : chlorure de zinc 10 gr., beurre d’antimoine 10 gr., acide muriatique concentré pur b gr. ; et un peu de poudre de réglisse.

On verse le chlorure de zinc dans une capsule avec un peu d’acide chlorhydrique, jusqu’à ce que le chlorure de zinc soit complètement liquéfié, puis le beurre d’antimoine, on mélange le tout et 011 en fait une pâte en ajoutant de la poudre de

(1) L’action est surtout prononcée stir le néoplasme, mais il est exact que les parties saines ne sont pas épargnées complètement, ce qüi rend la pro position de l’auteur parfaitement justifiée. (N. d. Tn)

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réglisse. Cette pâte est ensuite étendue sur de la toile dans une épaisseur d’un ou deux millimètres. On en découpe des bandelettes de la longueur et de la largeur de la surface que l’on veut cautériser; une fois appliquées et fixées, elles sont laissées en place pendant vingt-quatre heures. Après cinq ou six heures, il survient des douleurs assez vives et d une certaine durée. Au lever du pansement, on trouve une eschare jaune brunâtre qui tombe au bout de peu de jours et laisse une plaie bourgeonnante. Comme cette pâte cautérise la peau saine et la peau altérée, on 11e peut l’employer que là où la conservation de la peau saine n’a que peu d’importance, par exemple, sur les bords d’un lupus serpigineux, au tronc, aux membres , jamais on ne doit l’appliquer à la face; en outre, agissant profondément, elle détermine des cicatrices très saillantes (1).

La pâte arsenicale, d’après la formule du frère Côme, modifiée par Ilebra, est préférable. Elle est composée de la manière suivante : arsenic blanc, 1,0; cinabre, 3,0; onguent émollient

La pâte est étendue sur de la toile, en épaisseur variable, et appliquée sur les régions atteintes; au bout de vingt-quatre heures on enlève le pansement et on renouvelle 1 application. Dès le second jour surviennent des douleurs; le troisième jour on renouvelle encore l’application, et il survient, en règle générale, pendant plusieurs jours, des douleurs persistantes et un gonflement des parties voisines. Quand 011 enlève la pâte, les douleurs cessent; 011 observe alors cet effet remarquable, que les nodosités lupeuses sont seules brunâtres, nécrosées, escha-

(1) Le chlorure de zinc est un des meilleurs agents que possède la méthode caustique, mais il réclame une habitude particulière; il est extrêmement douloureux; enfin les cicatrices qui suivent son action sont bien rarement souples, très souvent chéloïdiennes. Nous le proscrivons aujourd hui absolument du traitement du lupus de la face; il produit des destructions déplorables , là où l’aiguille de Balmanno Squire aurait rétabli presque entièrement l’état normal. Son usage se restreint à quelques indications spéciales très limitées, et, encore une fois, entre des mains qui soient habituées

à le manier»

On peut aussi l’utiliser sur les surfaces lupeuses des cavités muqueuses avec grand prolit, mais là encore il réclame de grandes précautions et une expérience particulière. ( Note des Traducteurs.)

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rifiées, tandis que les surfaces intermédiaires (peau ou cicatrices), restent complètement intactes.

C’est là un grand avantage pour le traitement du lupus de la face ; car, après la chute des eschares , il ne reste que de petites plaies, qui, en raison de leur peu d’étendue, se cicatrisent en quelques jours; de plus, on n’à détruit inutilement aucune portion de peau saine. Dans le cas de lupus ulcéré, l’effet est produit au bout de deux jours; dans celui de lupus turgescent seulement au bout de quatre jours.

Nous n’avons jamais observé de symptômes d’intoxication par absorption de l’arsenic, bien que nous ayons employé cette pâte dans plusieurs centaines de cas et parfois à diverses reprises chez un seul et même malade. Cependant on ne devra jamais cautériser en même temps une surface plus grande que la paume

de la main.

Nous avons vu un cas d’intoxication, suivie de mort, avec une pâte composée de parties égales d’arsenic, d’opium et de créosote. Cette préparation ne détermine aucune douleur, mais après ce résultat malheureux, nous n’oserions plus la conseiller (1).

La poudre de Dupuytren, formée de 0,1 d’acide arsénieux pour 8,0 de calomel, est appliquée, dans une épaisseur d’un

millimètre, sur les ulcérations du lupus; elle n’a qu’une action caustique faible

La potasse caustique fondue carbonise le lupus et le tissu sain d’une façon très énergique, et ne peut être employée que pour certaines régions, ou s’il s’agit de détruire de grandes infiltrations lupeuses.

Il en est de même de la pâte de Vienne, elle carbonise également les tissus sains. On prend de la potasse caustique pulvérisée 5 gr., et de la chaux vive en poudre 5 gr., que l’on renf erme dans des flacons séparés. Pour faire usage de ce caustique, on mé-

(I) En présence des résultats que donne la scarification linéaire, nous sommes peu disposés à accepter le caustique arsenical sous quelque forme que ce soit; à titre général, c’est un agent à proscrire en raison des phénomènes d’empoisonnement qui pourraient toujours se produire entre les mains des moins expérimentés, puisqu’ils ont pu se produire quelquefois entre les mains les plus expérimentées. ( Note des Traducteurs.)

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lange la chaux et la potasse dans une capsule, en y ajoutant un peu d'alcool pour faire une pâte épaisse; la région à cautériser est nettement délimitée par des bandelettes de diachylon ; dans l’espace ainsi circonscrit, on étend avec une spatule la pâte fraîchement préparée, et on recouvre le tout de charpie. Après quelques minutes surviennent de fortes douleurs. On laisse la pâte appliquée pendant dix minutes, cela suffit pour la cautérisation complète de la peau saine. On enlève la charpie, et la pâte sous un gros filet d’eau ; ou bien on plonge dans l’eau toute la partie. O11 trouve alors une eschare noire, qui tombe au bout de quatre à huit jours, suivant les cas; aussi est-il contreindiqué d'employer cette pâte pour la face.

L'acide phénique ne donne qu'une cautérisation très superficielle avec eschare blanche , il attaque aussi la peau saine , détermine de violentes douleurs et son action est très irrégulière (1).

L'acide pyrogallique, 5, pour onguent simple, 50 (Jarisch), étendu sur de la toile, cautérise au bout de quelques jours, mais à son action on peut reprocher la même irrégularité.

D’autres moyens recommandés, tels que le proto-iodure et le deuto-iodure de mercure en pommade, ou la pommade à l’iodure de soufre, ou bien encore l’onguent citrin, ont une action très précaire.

Par contre, la galvano-caustie que Uebra a employée autrefois contre le lupus, et le cautère de Paquelin, dont je me sers maintenant, sont très utiles, soit que l’on veuille, avec un fil de platine rougi, piquer chaque nodosité, ou avec le cautère en porcelaine, cautériser de vastes infiltrations, ou encore avec l’anse rougie, enlever de grosses tumeurs, par exemple, du lobule de l’oreille. Les douleurs que l’on détermine sont peu intenses (2).

(1) Tous ces agents : pâte de Vienne, acide phénique, acide pyrogallique, caustiques mercuriels, sont également à rejeter. ( Note des Traducteurs.

(2) Malgré l’autorité du professeur Kaposi, malgré l’opinion favorable émise par nos savants confrères de T Antiquaille de Lyon, nous déclarons encore que tous ces agents ont perdu beaucoup de leur importance en présence de la scarification linéaire, et nous en rejetons absolument l’emploi pour toutes les parties découvertes. ( Note des Traducteurs.)

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L’excision complète de la portion de peau atteinte et son

remplacement par une opération d’autoplastie, aura rarement quelque valeur, car une surface parsemee de cicatiices dcfiguie encore moins que le lambeau à 1 aide duquel on veut le îemplacer, et encore n’est-on pas sur que celui-ci adhérera, et ne seia pas également atteint de lupus. On sait que des lambeaux de peau transplantés du bras sur le nez, ont plus tard été afïectés

de lupus (1).

Des badigeonnages méthodiques à la glycérine iodée, à la teinture d’iode, l’application d’emplâtre mercuriel, seront des adjuvants du traitement sur les endroits ulcérés ou cautérisés. Us pourront ramollir des cicatrices dures, proéminentes, diminuer P hyperhémie. Il en est de même des bandages de diverses sortes, des cautérisations légères que l’on emploiera pour faciliter la guérison des plaies 5 il faut surtout mettre le plus giand soin à obtenir une cicatrice mince, plate, principalement à la

face (2).

On traitera le lupus de la conjonctive et de la cornée à 1 aide de la curette ou du crayon de nitrate d’argent (3).

O11 comprend que toutes ces méthodes, tous ces moyens de-

’l) Gela ne saurait être considéré comme la règle; nous n'avons pas observé cette infiltration lupeuse des lambeaux transplantés en pleine surface de lupus. L’anaplastie est parfois indispensable dans le lupus de la face, pour prévenir la fonte de l’œil complètement découvert par la destruction 1 de la paupière inférieure. On a pu voir, dans le service de l’un de nous à. Ehôpital Saint-Louis, durant toute cette année, la malade sur laquelle Paul' Berger a exécuté une des plus remarquables opérations d’anaplastie ; l’œil et la vision ont été complètement conservés du côté où a été pratiquée 1 anaplastie, l’autre œil était déjà perdu. ( Note des Traducteurs.)

(2) Les pulvérisations tièdes d’eau simple ou médicamenteuse, les pansements avec la poudre d’iodoforme, porphyrisée soigneusement, constituent! d’excellents adjuvants; il. y a le plus grand intérêt à régulariser jusqu’au cicatrisation complète les plaies thérapeutiques à l’aide du nitrate d’argent;; l’emplâtre de Vigo constitue le meilleur pansement pour la plupart des cas..

(3) C’est encore la scarification qui représente ici le meilleur procédé. ( Nota des Traducteurs.)

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vront être employés l’un après l’autre, dans chaque cas de lupus, surtout quand on a affaire à un lupus étendu. On ne peut pas cautériser, racler, piquer chaque jour ni partout à la fois; il faudra donc cautériser un point, pendant qu’on en ramollira un autre, combattre ici un érysipèle, là veiller au bourgeonnement, ou bien porter spécialement son attention sur l’état général. En somme, il faut traiter le lupus avec prudence et en connaissance de cause, et ne pas oublier que, pour obtenir un résultat, il faut savoir appliquer le remède avec toute l’énergie voulue, au bon moment et à la bonne place (1).

Nous n’avons aucun moyen qui puisse empêcher les récidives (2).

Il est évident qu’il faudra traiter en même temps, suivant les règles de l’art, les complications qui peuvent survenir, telles que la carie, la nécrose, l’érysipèle, la lymphangite.

Disons encore quelques mots de la scrofulose et de la tuberculose de la peau (3), lésions qui, si elles sont anatomiquement voisines du lupus, ne lui sont absolument pas identiques et qui en

(1) Cela veut dire que, pour traiter convenablement le lupus, il faut avoir appris à le faire de ceux qui le peuvent enseigner, sous peine de faire les frais de son éducation personnelle aux dépens des patients. ( Note des Traducteurs.)

(2) L’emploi d’une médication anti-scrofuleuse énergique, l’huile de morue en quantité suffisante, etc., l’iodoforme à dose élevée et prolongée d’une part, de l’autre, la grande attention apportée à la perfection du traitement mécanique local, la surveillance prolongée des malades, voila qui empêchera, sinon toutes les récidives, au moins un grand nombre d’entre elles. ( Note des Traducteurs.)

(3) L’association des mots scrofulose et tuberculose n’est pas ici justifiée ; la scrofulose de la peau proprement dite est le lupus; les autres altérations déterminées à la peau par la scrofule émanent de l’hypoderme ou des parties sous-cutanées (gommes scrofuleuses) des ganglions lymphatiques, du périoste ou des os (écrouelles, ulcères, décollements, fistules, etc.). Il n’y a donc pas lieu de juxtaposer la scrofulose de la peau à ces lésions extra-cutanées ; encore moins est-il opportun de les rapprocher de la tuberculisation propre de la peau, laquelle est une affection tout à fait distincte, à la fois des scrofuloses dermiques ou extra- dermiques, attestation incontestable de la réalité qui distingue la tuberculose de la scrofulose. ( Note des Traducteurs.)

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diffèrent complètement au point de vue clinique. Pour la scrofulose, je puis renvoyer aux ouvrages classiques de chirurgie et d’anatomie pathologique, ainsi qu’à ce que j ai dit à propos de l’étiologie du lupus ; et à ce que je dirai plus loin au chapitre des ulcères. Il s’agit là le plus souvent d’inflammation et d’hyperplasie des ganglions lymphatiques, avec péri-lymphangite, inflammation se propageant jusqu’à la peau, et dont les produits n’ont que peu de tendance à s’organiser, mais passent facilement à la dégénérescence caséeuse et déterminent la formation de ces ulcérations bien connues, superficielles, se creusant sous les parties voisines et présentant des bords lâches, décollés.

Quant à la tuberculose de la peau, non pas celle qui est le résultat de la propagation de foyers situés dans la profondeur, mais celle qui s’y développe primitivement, elle a été signalée par Wagner, O. Weber, et nous en avons des observations de Pantlen, Bizzozero, Baumgarten, Griffini, Hall et autres. Cependant la plupart de ces observations ont trait à des produits d’inflammation et d’ulcération survenus dans une peau éléphantiasique, ou dans des foyers lupeux, et regardés par ces auteurs comme de vrais tubercules, en raison des cellules géantes qu’ils y ont découvertes. Un cas de tuberculose véritable de la peau a été observé par Chiari (ulcération tuberculeuse de la

cas se rapporte à un homme, âgé de quarante-deux ans, qui est entré à la clinique dermatologique de notre ville, présentant une ulcération arciforme entourant l’oreille gauche, dont le fond était recouvert de granulations jaune rougeâtre, assez compactes et les bords déchiquetés ; puis se montrèrent sur le voile du palais de nombreuses granulations miliaires, qui se ramollirent rapidement ; le malade mourut au bout de quelques semaines. Outre la tuberculisafion des poumons, Chiari trouva à l’autopsie, sur les bords de Y ulcération cutanée ainsi que dans le tissu sous-cutané (et sous-muqueux), de petites nodosités isolées ou réunies en groupes, en général de 3 millimètres de gros-

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seul*, arrondies, commençant à leur centre à subir la dégénérescence caséeuse et dont les caractères histologiques étaient sans contredit ceux du tubercule (1).