KAI’OSI

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ou s’il y a longtemps habité, son affection sera probablement la lèpre, si toutefois elle en présente les symptômes ; au contraire, on acceptera à peine la possibilité de la lèpre chez des personnes qui n’ont jamais séjourné dans ces contrées (4).

L’étude de la nature et de l’étiologie d’une affection qui anéantit d’une façon si fâcheuse et si irrémédiable l’existence matérielle et intellectuelle des individus qui en sont atteints, présente un véritable intérêt. L’anatomie pathologique de la lésion peut nous fournir quelques données sur le processus essentiel de la maladie; et nous les trouvons dans les travaux de Danielssen et Boeck, de G. Simon et "Virchow, et après eux dans les recherches d’observateurs plus récents, Kôbner, Bergmann, Neumann, Hansen, Thoma, Deliio, Monastirski, Kozlowski, Saruf, etc. (2).

Avec Virchow, tous les observateurs reconnaissent dans les tubercules de la lèpre un tissu de granulation, très semblable à celui du lupus, mais avec cette différence qu’il n’est pas, comme dans le lupus, réuni en foyers séparés et que les éléments qui le constituent ont une durée beaucoup plus longue , on peut donc dire que parmi les formations granuleuses assez analogues de la syphilis, du lupus et de la lèpre, ce sont celles de la lèpre qui ont la marche la plus lente, bien qu elles aboutissent également, comme celles des deux autres affections, à la régression et à la résorption, ou bien à la désagrégation. Ici aussi le tissu nouveau se développe dans le derme luimême, tantôt plus superficiellement, tantôt plus profondément,

(1) Pour être exposé complètement, le diagnostic différentiel de la lèpre réclamerait des développements plus étendus que ceux que comporte un ouvrage élémentaire ; les difficultés en sont souvent plus grandes et surtout autres que cela ne semble résulter de la lecture du texte courant. La sclérodermie, par exemple, qui n’y est pas rappelée, est, nous l’avons déjà dit, encore aujourd’hui confondue dans quelques variétés localisées avec une lèpre supposée locale ; on la peut aussi confondre avec la lèpre dans certaines variétés déformantes et mutilantes que quelques auteurs veulent encore rattacher systématiquement à la lèpre. ( Note des Traducteurs.)

(2) . Hillairet, Ranvier, Grancher, etc., pour lès auteurs français omis

(voyez surtout Paul Lamblin, élève d’Hillairet, Étude sur la lèpre tuberculeuse . Paris, 1871). (Note des Traducteurs .)

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autour de quelques vaisseaux et de leurs parois, surtout dans le voisinage des glandes et des follicules très vasculaires, et s’étend le long des vaisseaux jusque dans le réseau muqueux et entre les pannicules adipeux, vers la superficie et dans la profon-

Coupe d’une nodosité lépreuse du bras (faible grossissement).

a épiderme fortement pigmenté. b papilles et chorion avec : régulière à laquelle des traînées en forme d’arc de tissu conjonctif 1 alvéolaire.

infiltration cellulaire b' donnent un aspect

deux ; il se fait ainsi une infiltration la peau. Cependant on voit (fig. 39) i conjonctif divisent cette infiltration f étendus (correspondant sans doute à

cellulaire diffuse de toute que des bandes de tissu en foyers plus ou moins des centres vasculaires).

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Ces traînées interstitielles de tissu connectif sont normales par places, ailleurs parsemées, comme dans 1 inflammation, de dé-

■ Fig. 40.

Coupe d'une nodosité lépreuse (fort grossissement).

a couche cornée. — b couche épidermique des cellules k noyaux. ~ d couche muqueuse proliférée. — c papille (coupée obliquement) et chorion c avec infiltration cellulaire uniforme. — g vaisseau sanguin avec prolifération des cellules de ses parois. — f vaisseau lymphatique (canal excréteur d'une glande sudoripare?) avec prolifération endothéliale.

pots cellulaires. On a décrit à plusieurs reprises la végétation et l’infiltration des parois vasculaires et la prolifération de fendothélium (fig. 40), ainsi que la végétation en forme de pro-

LÈPRE

longements et de réseau des cônes de la couche muqueuse et des cellules de revêtement des glandes. Ces dernières manifestations, ainsi que la destruction ultérieure des glandes, des follicules, les hémorrhagies accidentelles, les métamorphoses régressives des éléments de la nodosité lépreuse (dégénérescence graisseuse, tuméfaction des cellules de l’infiltrat, formation de cellules géantes), ne diffèrent en rien de ce que nous avons décrit au long pour le lupus ; nous ne ferons donc que les mentionner ici. En même temps que la pauvreté vasculaire du tubercule lépreux comparée à celle du tubercule lupeux fait comprendre la lenteur de son développement et son impuissance k arriver à un degré supérieur d’organisation, l’oblitération de ses rares vaisseaux par prolifération endothéliale en explique la métamorphose régressive et l’atrophie finales.

Une découverte très intéressante est celle qui a été faite par Virchow et après lui par d’autres auteurs, d’une lésion nerveuse dans la lèpre; il y aurait une véritable lèpre des nerfs. On trouve, en effet, un processus inflammatoire chronique qui s’étend en petits foyers microscopiques sur le tissu conjonctif de la gaine externe des nerfs, puis sur le névrilème et plus tard sur les cloisons qui séparent les divers faisceaux nerveux, et qui est en rapport avec une infiltration cellulaire correspondant à ces foyers inflammatoires. Celle-ci peut se résorber par places, ou bien, dans son cours ultérieur et après une longue durée, elle amène la dégénérescence graisseuse ou l’atrophie complète des fibres nerveuses primitives.

Ces lésions 11e sont pas spéciales à la lèpre, mais elles expliquent l’apparition de l'hyperesthésie et de l'anesthésie, et montrent que ces troubles de la sensibilité, au début du moins, sont variables et fugaces, tant que les produits inflammatoires formés dans les troncs nerveux peuvent être résorbés. Elles démontrent aussi la persistance de l’anesthésie une fois que les fibres nerveuses primitives ont subi des métamorphoses irréparables ; enfin, elles permettent d’expliquer la disposition irrégulière des plaques d’anesthésie ; les dépôts inflammatoires peuvent, en effet, détruire les fonctions de quelques

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fibres primitives seulement, alors que d autres appartenant au même territoire nerveux ont gardé leur intégrité.

Quant aux autres lésions anatomiques, surtout à celles des organes internes, du poumon, de 1 intestin, des testicules, des diverses glandes, du foie, de la rate, des reins, il semble, bien qu’on en ait douté et qu’il faille admettre des complications accidentelles, telles que la tuberculose, il semble, dis-je, d après les travaux récents de A. Hansen et Monastirski, qu il faille les rapporter à des altérations analogues (foyers d infiltration cellulaire dans la trame conjonctive, avec atrophie consécutive du tissu parenchymateux) (1).

Divers auteurs, des sociétés savantes, des commissions nommées à cet effet, ont cherché à découvrir les causes éloignées ou prochaines de la lèpre : — jusqu’ici toutes ces recherches ont été infructueuses.

Nous savons que la lèpre est une maladie endémique, et je vous ai esquissé déjà la situation géographique des lieux où elle se présente et se développe. De ce que la lèpre reste confinée dans des contrées assez restreintes, on a voulu en conclure que sa cause résidait dans des conditions climatotelluriques, dans la constitution physique des terrains, ou dans un agent résultant de ces conditions et analogue à la malaria. Mais cette idée s’accorde difficilement avec le fait expérimental

(I) Voyez S. Tschiuiew, de Saint-Pétersbourg, Lésions de la moelle épinière et de la peau dans un cas de lèpre anesthésique (Travail du laboratoire d’histologie du Collège de France), in Archives de Physiologie , 11° série, t. VI, p. 614, 1879.

Cliarcot, rappelant ce travail dans une do ses dernières leçons de la Salpêtrière, ajoute que les lésions médullaires constatées, alors même qu’elles seraient positivement établies , ne rendraient que très imparfaitement compte des phénomènes complexes que Ton observe.

L’observation du malade présenté par Charcot, intéressante à beaucoup de titres, l’est surtout au point de vue du retour passager de la sensibilité sous l’influence des agents æsthésiogènes (aimants, électricité, statique) et de certains faits d’électrologie. On la trouvera, publiée par Gilbert Ballet, interne de Charcot, dans le Progrès médical, 2o décembre 1880, p. 1049.

Comparez, en outre, sur l’anatomie pathologique de la lèpre, la description et les planches du mémoire de Paul Lamblin, loc. cit. (Note des Traducteurs.)

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que la lèpre se montre dans des contrées essentiellement diiïé rentes au point de vue climato-tellurique, par exemple, eu Islande et à Bergen, en Egypte et au Gap, dans les régions du nord où les nuits sont longues et glaciales, et sous le ciel toujours bleu et les rayons brûlants du soleil des tropiques, sur les hauteurs du Liban, loin de la mer, et dans les marais de la Crimée (1).

L’hypothèse suivant laquelle la cause de la lèpre résiderait dans de mauvaises conditions alimentaires, dans la nourriture exclusive par le poisson, les graisses, les viandes salées et conservées, n’est pas mieux fondée, car dans les contrées où la lèpre est endémique, à Rio-de-Janeiro par exemple, on la trouve chez des personnes qui vivent au milieu du luxe de la grande ville et appartiennent aux meilleures classes de la société (2).

Récemment on a, de nouveau, mis en avant la contagion

;i) Existe-t-il des cas de lèpre nostras , c’est-à-dire la lèpre peut-elle se développer spontanément, à Paris par exemple? Nous ne Je pensons pas, et l’observation de notre savant ami Émile Vidal ne nous a pas convaincus, surtout dépourvue du contrôle de l’examen histologique (voyez Lèpre nostras tuberculeuse, tachetée et anesthésique , in Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris , année 1875, 2° série, t. XII, p. 153; voyez aussi Brousse, Sur un cas de lèpre tuberculeuse sporadique, in Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Montpellier, année 1869, n° J, p. 9).

Nous ne sommes pas ébranlés davantage dans notre conviction par 1 observation si curieuse de ce malade que l’un de nous a montré cette année même dans ses cliniques à l’hôpital Saint-Louis, et qui présentait le plus incontestable cas de lèpre typique que l’on pût rencontrer.

Or, ce malade était un maçon, habitant Boulogne-sur-Seine depuis vingt ans; mais il était originaire d’Italie (des environs de Plaisance). Nous n’avons pu cependant, bien que de savants confrères italiens aient été interrogés sur ce point, arriver à aucun résultat précis sur l’origine possible de la maladie.

Nous considérons ces faits comme soustraits à 1 interprétation étiologique, par la longue durée de l’incubation de la maladie et par 1 éloignement des circonstances dans lesquelles elle a pu se produire; nous considérons surtout que, dans l’état incomplet de nos connaissances sur ce point, le jugement doit être suspendu. ( Note des Traducteurs.)

(2) Les conditions locales ou individuelles ne sont assurément pas suffisantes pour créer la lèpre, mais il ne saurait être contesté qu’elles sont plus ou moins favorables à son développement, et qu’il doit, par conséquent, en être tenu compte à titre relatif. (N. des Tr .)

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(Landré) (1), comme au temps de sou apparition, où les syphilitiques, capables eux-mêmes de transmettre leur mal, se refusaient à cohabiter avec les lépreux. Sans doute, on observe dans ce sens des cas remarquables. Ainsi nous avons vu un homme, né à Turin, et qui avait passé quelques années en Egypte, y contracter la lèpre tubéreuse; sa femme, qui n’y vint que quelques années plus tard, fut atteinte également de lèpre maculeuse et anesthésique (2).

Comme dans un grand nombre de maladies infectieuses ou regardées comme telles, on a découvert récemment dans la lèpre des bactéries et des micrococcus (Carter, Hansen, Klebs, Eklund, Neisser) ; toutefois leur relation avec la maladie qui nous occupe reste encore à démontrer (3).

L’opinion qui obtint le plus d’adhérents, est celle qui consi-

(1) Lisez Drognat-Landré ; voici, après le nom exact, l’indication bibliographique : De la contagion, seule cause de propagation de la lèpre. Paris, 1869.

(2) La contagion de la lèpre, autrefois admise comme une vérité d’évidence, puis niée systématiquement, est redevenue aujourd’hui une question à l’étude de laquelle on ne saurait se soustraire. Quel est, a dit l’un de nous, dans une étude critique sur ce sujet ( Gazette hebdomadaire, 1880), le médecin qui oserait aujourd’hui s’inoculer la lèpre? Et comment comprendre l’importation de la lèpre d’une nation dans une autre au cours des siècles, si ce n’est par contagion? Voyez sur ce point, pour les faits modernes, l'ouvrage publié à Paris, en 1879, sous le titre suivant : La lèpre est contagieuse, par un missionnaire attaché aux léproseries.

Les conditions de la transmission qui ne sont pas connues, la longue incubation de la maladie, la durée indéterminée de sa période latente, sont vraisemblablement au nombre des causes de l’obscurité qui règne sur ce point.

Aussi longtemps que cette question ne sera pas scientifiquement résolue par la négative, nous pensons que des mesures de préservation générale ou individuelle sont légitimes, et que c'est par elles seules que la lèpre peut être extirpée ou localisée. [Noie des Traducteurs.)

(3) Les recherches de Armaüer Hansen présentent le plus grand intérêt, et il est nécessaire de les poursuivre avec activité, car elles ont vraisemblablement ouvert la voie véritable.

L’un de nous a examiné, à plusieurs reprises, le sang du lépreux de Boulogne-sur-Seine, auquel il est fait allusion dans la note 1 de la page 311 ; les préparations exécutées par Balzer dans notre laboratoire, avec toutes les précautions requises pour ces recherches, ont montré constamment : 1° l'intégrité des globules rouges et des globules blancs; 2° des granulations claires, à contour net, très nombreuses, mobiles (à mouvements rapides); 3° de petits bâtonnets en haltère, très nombreux, mobiles; 4° des bâtonnets réguliers, réfringents, immobiles; 5° des granulations claires, à contour

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dérai t la lèpre comme une maladie héréditaire. Cette opinion se généralisa, surtout à la suite des recherches généalogiques publiées par Danielssen et Boeck, montrant que, dans certaines familles, la maladie se transmettait de génération en génération, et que des rejetons transportés, dès leur plus tendre enfance, dans des pays exempts de la lèpre, en étaient atteints vers l’ago de vingt à trente ans.

D’autre part, dans les contrées avoisinant Bergen, où avaient porté les recherches de Danielssen et Boeck, on a dressé des tables généalogiques qui prouvent le contraire (Bidenkap, Hjort, etc.). L’hypothèse de l’hérédité ne s’accorde pas avec ce fait que beaucoup de personnes, et j’en connais plusieurs, dont les ascendants n’avaient jamais habité de contrées à lèpre, nées elles-mêmes dans des pays exempts de cette maladie, dans le centre de 1 Europe, par exemple, sont allées résider dans des localités où l’affection est endémique, et en ont été atteintes après un séjour de deux ou plusieurs années (1

très marqué, immobiles. Tous ces éléments se retrouvaient, et en plus grand nombre, dans le produit du raclage des tubercules lépreux.

En ce moment même, Ilillairet et son élève distingué, Gaucher, poursuivent des études sur la culture de la bactérie lépreuse, et sur l’inoculation de la maladie au porc, animal qui, selon plusieurs observateurs, pourrait servir de terrain d'expérimentation, s’il est vrai qu'il peut réellement contracter la lèpre? [Note des Traducteurs.)

(1) L’hérédité de la lèpre, effectivement contestable (et que personnellement nous ne croyons pas réelle, ou au moins que nous ne trouvons pas démontrée), n’est, en aucune manière, incompatible avec son développement acquis. La maladie pourrait être héréditaire (ou mieux transmissible par les parents immédiats ), comme la syphilis, et être comme elle acquise par contage.

La rapidité des communications, due à la navigation à vapeur, ramène maintenant parmi nous, en assez grand nombre, des sujets qui ont contracté la lèpre aux pays où elle règne, et il ne se passe pas d’année qu’il n en soit vu plusieurs exemples dans notre hôpital Saint-Louis.

A notre sens, l’argument véritable qu’il faudrait produire pour la démonstration de l’hérédité serait l'observation d’un cas de lèpre développé chez un enfant né à Paris, par exemple, d’unemère lépreuse, immédiatement séparé d elle, et définitivement. Si cet enfant, restant à Paris, et à l’abri de tout contact lépreux, devient plus tard lépreux, l’hérédité de la maladie sera démontrée.

Un semblable fait a-t-il été produit? Non. Il faut donc suspendre le jugement. Que l’hérédité lépreuse soit une condition prédisposante, nous l’admettons volontiers, mais rien de plus. (Note des Traducteurs .)

QUARANTE ET UNIEME LEÇON

Rien de définitif n’est donc connu sur les causes de la lèpre, et les hypothèses sont encore permises. Pour ma part, je crois que la cause prochaine de la lèpre réside dans des conditions physiques et géographiques. On comprend ainsi que la maladie atteigne des personnes qui immigrent dans les pays ou elle est endémique, et que d’autres, issues de familles lépreuses, la voient s’éteindre, quand elles vont habiter des contrées où la lèpre est inconnue. Je crois toutefois que des parents lépreux peuvent transmettre une prédisposition héréditaire à leurs enfants et à leurs descendants, comme on l’observe pour d’autres dyscrasies, le carcinome et la tuberculose, par exemple (1).

Quant au traitement de cette terrible affection, nous sommes tout à fait impuissants.

Tout ce que l’on a dit sur les remèdes spécifiques, végétaux ou minéraux, ou sur les remèdes secrets vantés notamment dans les pays à lèpre et sous les tropiques, tels que : l’Assacu Madar, l’Hydrocotyle asiatique, la hura du Brésil, l’huile de Gurjun (duBalsamum Dipterocarpi), l’huile de Chaulmoogra (du Gynocardia odorata) et autres, est tout à fait erroné (2). Il n’y a rien de positif, si ce n’est quelques règles générales à l’usage des sujets menacés ou atteints de la lèpre ; recommander, autant que possible, la résidence dans des pays exempts de lèpre ;

(1) Ces cas ne sont pas comparables, les uns avec Jes autres, pas plus qu’ils ne le seraient avec la syphilis. Le carcinome et la tuberculose peuvent se développer spontanément (au moins nous le supposons); la lèpre, comme la syphilis, réclame certainement des conditions extérieures à l’individu. De plus, nous considérons qu’il y a quelque exagération à dire que les tuberculeux ou les cancéreux ne transmettent à leurs enfants que la prédisposition au cancer ou à la tuberculose ; ce n’est pas la prédisposition à la maladie seulement, pas plus que la prédisposition à la ressemblance physique ou morale, mais bien la maladie ou la ressemblance qui sont transmises substantiellement, selon un mode dont nous ne connaissons assurément pas la matérialité, si l’on peut ainsi dire, mais que le terme de prédisposition ne représente pas d'une manière assez positive.

Ni pour la maladie, ni pour la ressemblance, la transmission n’est fatale ; elle l’est moins pour la première que pour la seconde, mais pour celle-là môme elle l’est souvent assez pour que rien ne puisse empêcher sa réalisation à son jour et à son heure. ( Note des Traducteurs.)

(2) Voyez, comme complément, R. Larès-Baralt, du Hoang-nan, et de son emploi contre la lèpre. Thèse de Paris, 1880. (Note des Traducteurs .)

CARCINOME.

soutenir la nutrition générale; séjour dans un pays de montagnes ; nourriture fortifiante; bains, douches, cures thermales; enfin diriger le traitement des lésions locales, tubercules, ulcérations, manifestations inflammatoires, suivant les règles ordinaires do la chirurgie; combattre les hyperesthésies par les parégoriques, et les anesthésies par l’électricité (1).

Dans les cas peu avancés , surtout dans la lèpre tuberculeuse chez les jeunes sujets, le séjour dans des contrées exemptes de lèpre peut ralentir le processus pendant plusieurs années, et même produire une guérison apparente ; il peut même, dans les cas avancés de la forme anesthésique ou tuberculeuse, sinon arrêter la marche fatale de la maladie, du moins la ralen¬

tir d’une façon notable.

Quant aux formes circonscrites ou localisées de morphée, elles guérissent spontanément, ou bien elles ont une marche lente et n’infectent jamais l'organisme (2). Nous nous occuperons donc d’autant moins de leur traitement, que nous ne connaissons aucun médicament qui ait sur elles une influence

directe.

QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

Carcinome. — Notions générales; ses diverses formes. — Épithéliome, cancer fibroide, cancer mélanique. — Sarcome.

CARCINOME

Les mots carcinome, cancer, ne désignent plus de nos jours

(1) Cela n’est que trop vrai; aucun médicament curatif. L’acide phénique à haute dose, que nous avons employé en dernier lieu, n’a eu aucun résultat particulièrement favorable. Le bromure de potassium à dose suffisante nous a toujours paru le meilleur sédatif des troubles nerveux. Cependant, malgré l’absence de moyens curatifs proprement dits, le rôle du médecin n’en est pas moins considérable et bienfaisant, au cours de cette longue et lugubre scène pathologique. ( Note des Traducteurs.)

(2) Nous avons déjà dit que* la réalité de la nature lépreuse de ces altérations était à démontrer, et que la lèpre indéfiniment locale ou à guérison spontanée n’était pas pour nous delà lèpre, jusqu’à démonstration nouvelle. {Note des Traducteurs.)

utie notion pathologique aussi limitée que le mot lupus; il peut doue être utile de nous orienter d’abord. Autrefois, on désignait sous le nom de cancer, une tumeur se présentant d abord comme une nodosité dure (jcxjtôviôeç des Grecs, squirrhe des cbirurg'.), qui se transformait plus tard en une véritable nodosité cancéreuse (xap/uvcogoc, cancer latent), formant ensuite une tumeur fongueuse (OOgaov) , qui arrivait à F ulcération [cancer ouvert ) et déterminait par elle-même ou en se généralisant un état do marasme (cachexie cancéreuse) aboutissant à la mort. Avec le progrès de l’époque anatomique des études médicales, on chercha a donner à la description clinique du cancer une base anatomique positive. Quelques observateurs, comme Lebert, Hannover, crurent avoir trouvé dans la cellule cancéreuse, la caractéristique de ces tumeurs. Mais on vit bientôt que les ce cellules cancéreuses », ne pouvaient pas être différenciées de certaines productions physiologiques équivoques, comme les épithéliums en prolifération. Rokitansky fit un pas en arrière, quand, après avoir établi le schème anatomique du cancer, il pensa que la malignité, c’est-à-dire le caractère clinique, était tout aussi important et tout aussi nécessaire pour caractériser une tumeur cancéreuse. Dans cette tumeur, il montra que ce qui constituait le cancer était une infiltration formée de noyaux et de cellules proliférant et se détruisant rapidement, la masse cancéreuse, contenue dans un stroma de tissu conjonctif, qu’on désigne sous le nom de trame cancéreuse. Suivant la constitution spéciale ou la prédominance de l’une ou de l’autre do ces deux parties constituantes, il distingua les cancers en cancer fibreux, colloïde, villeux, mélanique, épithélial, etc.

Rokitansky et Schuh avaient, de bonne heure, rangé l’épithéliome parmi les cancers, sans doute en raison du caractère malin que revêt parfois cliniquement cette variété de tumeur.

D’autres, au contraire, ayant observé que, le plus souvent, Fépithéliome prend les caractères d’une affection locale, du moins pendant un certain temps, n’ont pas voulu réunir cette production aux cancers, et font appelé, pour T en distinguer, pseudocancer ou cancroïde (Lebert) ou épitbéliome (Hannover).

Dans ces derniers temps, on négligea de nouveau presque