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complètement le caractère clinique, pour demander à la structure seule la signification d’une tumeur. Sous l’influence des travaux de Virchow on distingua, parmi les tumeurs malignes, que l’on considérait toutes comme des carcinomes, la grande classe des sarcomes; on ne comprit plus alors sous le nom de carcinome que celles qui présentaient une structure alvéolaire et un contenu cellulaire épithélial. Le cancer épithélial, que l’on était autrefois tenté de rayer de la liste des cancers, devint, ainsi, le cancer par excellence.

Bientôt l’attention se concentra sur l’histogenèse de ces énormes productions épithéliales. Virchow et Fôrster ne voulaient considérer comme cancers que les tumeurs épithéliales dont les éléments pouvaient provenir d’une prolifération des corpuscules du tissu conjonctif, et étaient indépendants de l’épithélium préexistant du réseau muqueux et des glandes.

Thiersch, au contraire, fit dériver le cancer d’un épithélium préformé. 11 étendit à la production des tissus pathologiques la théorie du développement de Remak et de His, d’après laquelle les tissus physiologiques dérivent tous des trois feuillets blastodermiques; d’où cette conséquence que la production épithéliale pathologique 11e peut provenir que de l’épithélium.

Bien que la plupart des pathologistes et des anatomistes se fussent rangés immédiatement à cet avis, du moins dans ses points importants, toutefois, à la suite du travail de Tiersch, on en revint à étudier à nouveau le véritable caractère du cancer. Pour Thiersch, ce qui prime la morphologie et l’histogenèse du carcinome, c’est la prolifération épithéliale, c’est-à-dire, l’infiltrat cellulaire. Le second facteur, suivant Bokitansky tout aussi important, le réseau qui englobe cet infiltrât, était tout à fait négligé. Anatomiquement parlant, pour Thiersch, le cancer ne différait pas de beaucoup de productions bénignes dues à une prolifération épithéliale, molluscum verruqueux (épithé— liome molluscum, Virchow), et de beaucoup d’adénomes.

Bientôt Billroth admit que l’infiltration dans le tissu connectif, par conséquent T existence d’un stroma cancéreux, éta:t, conformément à l’avis do Bokitansky, un élément nécessaire pour caractériser le cancer. Billroth revint meme en partie aux idées

QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

des anciens chirurgiens, qui faisaient venir le cancer du squirrhe et du cancer latent, et admit un cancer du tissu connectif tout à fait indépendant de l’épithélium. Ce fut également 1 avis de O. Weber, Klebs, Rindfleisch, lequel admit même toute une série de tumeurs cancéreuses. En ce qui concerne l’histologie du cancer, on en revint donc très vite aux opinions formulées à la première époque de Rokitansky, et on admit une série de combinaisons que, dans la terminologie moderne, on désigne sous les noms de sarco-carcinome , fibro-sarco-carcinome , adéno-carcinome, etc. Par conséquent on n’admet plus le caractère purement épithélioïde de la masse cancéreuse, bien que s’il manquait complètement dans une production pathologique, on ne fût désormais plus autorisé à la considérer comme un cancer.

Sur un second point on revint aux idées de Rokitansky, en soutenant que la structure histologique seule ne saurait suffire à caractériser le cancer. Thiersch déjà, malgré son exclusivisme histologique, dut avouer que le mot cancer répondait moins à une idée anatomique qu’à une idée clinique. C’était donner, avec Rokitansky, le rôle principal à la malignité de la tumeur (1

(1) Comparez E. Lancereaux, Traité d'anatomie pathologique. Paris, 1879; Alfred Heurtaux, art. Cancer et Cancroïde du Nouveau Dictionnaire de médecine; A. Laboulbène, Nouveaux Éléments d’anatomie pathologique. Paris, 1874; Gornil et Ranvier, Manuel d’histologie pathologique, t. 1er. Paris, 1881.

Le terme de cancer ne présente plus aujourd'hui qu’une valeur assez vague; il a été complètement ruiné par les révolutions multipliées de l’anatomie pathologique et par l’impossibilité de lui donner une caractéristique anatomique fixe. Sa signification clinique ancienne est la seule qui survive et la seule qui importe encore actuellement au praticien. Dans la peau, le cancer primitif est rare, et le plus ordinairement les épithéliomes qui y végètent ne méritent jamais la dénomination de cancer. Le terme de cancer épithélial , appliqué à l’épithéliome en général, est donc absolument à rejeter.

Pour la peau, nous distinguons, avec Corail et Ranvier, trois ordres distincts de lésions, espèces distinctes du genre autrefois désigné sous le nom de cancer :

L’épithéliome, le sarcome, lo carcinome ! ie premier très commun, les deux autres absolument rares.

y os lecteurs nous saliront grand gré, maintenant, de laisser quelques instan;! la parole au professeur Iienaut, qüi a bien voulu nous donner pour ces notes les lignes qui suivent :

« Le terme général de cancer doit être Considéré cotnme n’ayant aucune

CARCINOME.

On peut donc, comme je l’ai déjà fait en 1872, définir le cancer, une néoformation qui présente, au point de vue clinique, un caractère malin, et qui consiste en une masse cellulaire épithélioïde,

signification en dehors du point de vue clinique. Une tumeur est un cancer quand , après s’être produite sur un point de V économie, elle se généralise par infection métastatique dans les organes et les tissus. Le carcinome du sein, la plupart des sarcomes, certaines formes delymphadénomes, sont des cancers. Leur évolution, leur symptomatologie et leur prognose sont à peu près identiques, bien que ces néoplasmes appartiennent à des espèces anatomiques toutes différentes.

« Les tumeurs anatomiquement nommées èpithéliomes sont extrêmement nombreuses et constituent une classe à part. Leurs éléments typiques satisfont à la définition des épithéliums, c'est-à-dire qu'ils consistent en masses dont les cellules sont soudées entre elles par un ciment et dans lesquelles ne pénètrent pas les vaisseaux (sanguins et lymphatiques). Mais le plus ordinairement, ces masses de cellules soudées et non vascularisées, au lieu d’être disposées en couches de revêtement sur des surfaces, pénètrent les tissus sous forme de bourgeons ou de nappes, ou enfin d’ilots, et les détruisent en s’y substituant.

u Parmi les épithéliomes, il en est qui ressortissent plus particulièrement à la dermatologie: ce sont ceux qui prennent leur origine dans l’épithélium de l’ectoderme. Dans les points où ce dernier présente le type malpighien, naissent les épithéliomes lobulés à globes épidermiques. Ces tumeurs peuvent se produire partout où existe un revêtement épithélial du type malpighien (peau, langue, portion vaginale du col de l’utérus par exemple); elles se peuvent propager aux ganglions voisins, mais il n'est pas ordinaire de les voir affecter la diffusion métastatique. Le terme de cancroïdes} qui leur a été appliqué, est donc justifié par l'idée clinique qui les sépare du groupe des cancers proprement dits, qui se généralisent fatalement.

« Dans les portions glandulaires de l’ectoderme, ou dans celles revêtues d’épithélium cilié ou caliciforme (fosses nasales, muqueuse interne du col utérin, etc.) naissent de préférence fépithéliome tubulé, ou encore l’épithéliome muquoïde (Malassez). Ces dernières formes paraissent avoir, dans certains cas, une tendance à la généralisation ; elles se rapprochent donc davantage que les cancroïdes du groupe clinique des cancers.

« Quant à la question de savoir exactement quelles relations existent entre le Carcinome alvéolaire, type des cancers cliniques, et les épithéliomes, cette question est épineuse et mériterait de longs développements. On peut dire actuellement, cependant, que l’origine du carcinome vrai alvéolaire doit être Cherchée vraisemblablement dans des altérations formatives particulières à certains épithéliums glandulaires (de la mamelle, du foie, etc.), de telle sorte que les épithéliomes et les carcinomes seraient, dans cet ordre d'idées, des productions de l 'ectoderme et de Yentoderme, et que les sarcomes et les lyiriphadéùonles seraient des néoplasmes particulièrement originaires du feuillet moyen ou mésodernie. » (Note des Traducteurs.)

proliférante, alvéolaire, disposée en traînées et en boyaux, déposée dans un stroma de tissu conjonctif avec infiltration inilammatoire.

Je comprends par là le cancer épithélial, bien qu’à mon avis, il y ait d’autres formes de cancer; pour celles-là, cette définition ne convient pas, mais jusqu’ici nous n’en pouvons pas donner qui les comprenne toutes.

Parmi ces variétés de cancer, il en est qui attaquent le tégument d’une façon primitive, d’autres n’y arrivent que consécutivement. Celles qui sont surtout importantes en dermatologie sont l’épithéliomc, le cancer fibroïde et le cancer mélanique.

CANCER ÉPITHÉLIAL

Le cancer épithélial, épithéliome, cancroïde , cancer cutané, cancer des ramoneurs , cancer cellulaire plat , ulcus rodens, se rencontre fréquemment dans la pratique dermatologique. D après son siège, on peut le distinguer en cancer de la peau et cancer des muqueuses ; d’après son aspect extérieur et son mode d extension, en cancer : 1° superficiel; 2° profond ou tubéreux ; 3° pa~ pillomateux.

L’ épithéliome superficiel du tégument se développe le plus souvent sur une peau primitivement saine, sous forme d’une ou de plusieurs granulations très dures , grosses comme une tète d’épingle, luisantes, rouge pâle ou brillantes comme de la cire, réunies de façon à former une tumeur linéaire ou plus souvent

irrégulière, verruqueuse. De bonne heure, elles s excorient ou se crevassent spontanément ou à la suite de grattage, et se recouvrent d une croûte formée de sang et de sérosité. Plusieurs années peuvent se passer sans qu’il se produise de changement essentiel dans ces éléments, puis, après cinq à dix ans, le foyer augmente un peu plus rapidement par suite du développement de nouvelles granulations autour des précédentes. Ces granulations sont caractéristiques de l’épithéliome à toutes ses périodes. On peut facilement les énucléer à l’aide d’un instrument mousse ; elles apparaissent sous forme de petits grains semblables a des

CANCER ÉPITHÉLIAL,

corpuscules de milium, blancs, nacrés, brillants, lisses, s’écrasant facilement sous le doigt ; à l’examen microscopique, on les voit formées de cellules épithélioïdes, disposées sans ordre ou entourant une masse centrale , de grosseur et de forme différentes (noyaux arrondis, fusiformes, avec prolongements, cellules plaies contenant un ou plusieurs noyaux et des cellules fdles). On les a désignées sous les noms de corpuscules du cancroïde, globes cancroïdaux, globes nacrés, cellules inflammatoires de Gluge, alvéoles de Rokilansky, foyers de génération cellulaire à feuillets concentriques de Virchow, globes épidermiques de Lebert, etc.

Ces granulations continuant à se développer, il arrive qu’à la fin une surface ulcérée se trouve à nu, c’est l’ulcère cancéreux plat (ulcus rodens). Il se présente sous l’aspect d’une perte de substance superficielle, arrondie, triangulaire ou polygonale, à bords taillés à pic, dout le fond brun ou rougeâtre, finement granuleux, crevassé et inégal, sécrète une humeur visqueuse qui, en se desséchant, le recouvre comme d’un vernis. Le fond et les bords sont indurés, peu mobiles; les bords sont lisses ou recouverts de granulations dures, luisantes comme de petites vésicules (granulations cancroïdales).

Souvent, au centre de cet ulcère il se fait une exfoliation complète de l’épithéliome, par suite de la formation d’une cicatrice a la base, de sorte qu’il eu résulte une cicatrice plate, et l’ulcère cancéreux se réduit à un sillon étroit entourant cette cicatrice. Fi Parfois, dans cette variété, le bord ainsi que la cicatrice centrale ( contiennent un dépôt de pigment ardoisé (cancer des ramoneurs, j Pott, Cooper), sans cependant que l’affection prenne pour cela le i caractère malin du carcinome mélanique. Enfin, l’éruption des r granulations sur les bords de l’ulcère peut cesser et le cancer I guérir spontanément au bout de quinze à vingt ans. Mais d’ori dinaire, un nouveau foyer se produit sur les points avoisinants.

Souvent 1 épithéliome superficiel débute par une excoriation i sur un point de la peau recouvert d’exfoliations sébacées, avec Jdes prolongements pénétrant dans l’intérieur des follicules,

J sur une verrue sénile (v. page 96), ou sur une verrue papillaire.

Pendant les dix à vingt ans que dure l’épithéliome plat, il ne détermine aucune altération de l’état général, aucun gonfle -

KAPOSI . — T. II.

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ment ganglionnaire; et il n’a d’autre effet que la destruction de la peau et des cartilages sous-jacents, et la rétraction cicatricielle des parties atteintes.

Souvent, cependant, il se convertit dans sa marche ultérieure en épithéliome tubéreux ou profond; celui-ci est également souvent primitif. 11 débute sous forme de nodosités très dures et un peu transparentes, dont la grosseur varie de celle d’un grain de plomb à celle d’un pois, serrées les unes contre les autres, disséminées dans toute l’épaisseur de la peau, atteignant le tissu cellulaire sous-cutané, ou même partant de là, plates, ou un peu proéminentes. Au bout de quelques mois ou de plusieurs années, ces nodosités forment une tumeur dure, de la grosseur d’une noix ou même davantage, globuleuse ou étalée. Sa surface est luisante, cireuse ou rosée, parcourue par de petits vaisseaux, inégale, proéminente, et le centre, à la suite d’une rétraction spontanée, est déprimé en forme d’ombilic; ses bords à pic, lisses ou garnis de granulations cancroïdales, ou renversés, se confondent peu à peu avec les parties saines. La tumeur se continue plus tard par des prolongements durs, comme coulés dans les couches profondes de la peau, s’étendant au loin, reconnaissables seulement au toucher, et formant çà et là, dans le voisinage de la tumeur centrale, des nodosités qui en paraissent isolées. Après une durée variable, il se produit une ulcération qui peut débuter sous la forme de l’ulcère superficiel que nous avons décrit plus haut, pour gagner peu à peu vers la profondeur, ou bien il se fait un ramollissement rapide des parties profondes, au-dessus duquel la peau prend une teinte rouge bleu, s’amincit, disparaît et laisse à nu un ulcère cancéreux proa fond. Celui-ci est cratériforme, irrégulier, entouré de bords taillés à pic, renversés, gaufrés, indurés, et laissant échapper à la pression des masses caséeuses semblables à des comédons (cônes épithéliaux du cancroïde). L’ulcère sécrète une sérosité visqueuse, de temps à autre un liquide putride, en raison de la décomposition rapide des tissus; et, par suite de la propagation de l’infiltrat cancéreux aux tissus sous-jacents, détermine, dans l’espace de plusieurs mois ou de plusieurs années, la destruction de ceux-ci, des cartilages, des muscles, des os.

CANCER ÉPITHÉLIAL.

Bien que, sur certains points, la production puisse être éliminée par suite d'une nécrose en masse, et que ses bords puissent fournir à un développement de granulations de bonne nature; bien que la cicatrisation puisse même avoir lieu, le processus gagne dans d’autres directions, prend parfois en certains points le caractère du carcinome médullaire ou du carcinome villeux (encéphaloïde), et, dans un intervalle de quelques mois jusqu’à deux ou trois ans, amène, en même temps que B engorgement des ganglions voisins, le marasme et la mort.

C’est l’épitliéliome papillomateux (papillome malin), qui aboutit le plus rapidement à cette terminaison fatale. Il se présente sous la forme d une tumeur dure, de hauteur de plusieurs centimètres, large ou adhérente par un pédicule comme un champignon. La surface est plane, légèrement ombiliquée à son centre, et limitée par des bords renversés. D’abord rouge ou ardoisée, luisante, sèche comme du parchemin, elle s’exfolie plus tard, s’excorie, se crevasse, et se désagrège peu à peu pour se transformer en un ulcère sanie ux, d’abord superficiel, puis creusant en profondeur, comme ceux dont nous avons parlé plus haut. Si le papillome malin se développe sur une région de la peau peu infiltrée (sur un épithéliome superficiel), sa marche peut encore être favorable, mais, par contre, il devient rapidement funeste, quand il se manifeste sur un cancer infiltré.

Les trois types d’épithéliome peuvent se développer et persister souvent isolément ; souvent aussi on les trouve réunis ou combinés sur le même individu.

Le siège le plus fréquent du cancer cutané sous toutes ses formes est la face, principalement les paupières et les parties avoisinantes, ainsi que la peau qui recouvre les parties osseuses ou cartilagineuses du nez, puis la lèvre supérieure et inférieure, le front, et les parties latérales des joues, etc. L’affection persiste souvent pendant des années sur le même point, on bien plusieurs sont atteints à la fois, ou encore il s’y fait des récidives, ou bien elle se propage aux parties environnantes. Ainsi les paupières, les tempes, la face dorsale du nez peuvent, pendant plusieurs années, être le siège d’un épithéliome plat, qui, tandis que son centre se cicatrise, peut en-