DEUXIEME LEÇON
SPASMES UE LA VESSIE ET UE L’I'RÈTIIKE
Sommaire. — Spasmes de la vessie et de l'urètlire. Causes. — Affections des reins. — Excitations directes de son col ou de ses parois par des corps étrangers. — Altérations organiques au pourtour du col. — Affections voisines du corps de la vessie. — Affections de la région profonde de l’urèthre et des organes annexes : Affections des canaux éjaculateurs, Tubercules de la prostate et des vésicules séminales, Affections des vésicules séminales. — Affections du système nerveux.
Des spasmes de l’urèthre. Causes : — Atrésie du méat. — Rétrécissements péniens. — Prépuce. — Corps étrangers dans la région antérieure de l’urèthre. — Chaudepisse aiguë. — Coopcrite. — Érections prolongées.
— Coïts incomplets. — Masturbation. — • Pertes séminales, — Nature des urines. — Constipation. — Hémorrhoïdes. — Fissure à l’anus. — Station debout. — Urèthre pudique. — Affections de la moelle. — Froid.
— Conclusions.
Action du chloroforme sur l’urèthre et la vessie.
Messieurs,
Dans cette leçon, nous allons étudier les spasmes de la "vessie, les phénomènes spasmodiques généraux simultanés de la vessie et de l’ urèthre et les spasmes de l’urèthre. Vous vous rappelez combien dans ma leçon sur la miction, j’ai insisté sur l’état d’opposition entre la contraction vésicale et la contraction uréthrale. Comme je vous le disais, sauf pendant le dernier temps de la miction, c’est-à-dire le coup de piston, la vessie et
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l'urèthre sont toujours en antagonisme : quand l’une, la vessie, est active, l’autre, l’urèthre, est passif, et vice versa. Dans le coup de piston, la vessie et l’urèthre simultanément se contractent d’arrière en avant pour chasser le liquide au dehors. En raison de ces faits physiologiques, il vous sera facile de comprendre comment certaines causes pathologiques agissent plus spécialement sur l’urèthre ou sur la vessie, ou sur l’urèthre et la vessie en même temps.
Pour bien saisir cependant l’action de chacune de ces causes, je dois vous rappeler les conditions du besoin d’uriner qui sont, comme vous le savez :
1° Tension de la vessie par contraction;
2° Sensibilité du col de la vessie.
Enfin, Messieurs, rappelez-vous ceci : pendant la rétention normale d’urine, c’est-à-dire pendant le temps où l’urine s’accumule dans la vessie, les organes des voies urinaires ne sont pas absolument au repos. Le rein et l’uretère sont constamment en état d’activité, le premier en éliminant du sang les matériaux de l’urine; le second, l’uretère, en se contractant d’une façon péristaltique de haut en bas pour chasser dans la vessie le liquide qu’il contient.
Étudions donc maintenant les différentes causes des spasmes de l’urèthre et de la vessie.
Spasmes «le la vessie et «le l’urèthre «lus aux affections
«les reins.
La colique néphrétique, quelle qu’en soit la cause :
des graviers excitant le conduit excréteur du rein dans
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sa continuité, des caillots qui franchissent 1 uretère dans les cas de blessures rénales, provoque toujours une excitation violente de la vessie qui se traduit par des envies impérieuses d’uriner, accompagnées d’efforts violents d’expulsion, de douleurs concomitantes allant presque toujours de l’anus ou de derrière le pubis à l’extrémité de la verge. Pour peu que vous ayez vu des malades atteints de colique néphrétique aiguë, vous comprendrez de suite l’importance du fait pratique sur lequel je tiens à insister. En effet, le malade est tourmenté par l’envie d’uriner; à chaque instant il se lève et fait des efforts pour rendre une très-petite quantité de liquide; un exemple bien net vous fixera mieux ce fait dans l’esprit.
« Je suis appelé près d’un monsieur que je connaissais beaucoup, et avec qui j’étais en relations constantes. 11 rendait de temps en temps de petites agglomérations de cristaux d’acide urique. Tout se passait presque sans douleur; un peu de chatouillement dans le canal de l’urèthre lorsque ces agglomérations de cristaux y passaient ou lorsqu’elles y restaient entre deux mictions : rien de plus. Ce malade avait en même temps une hydrocèle du côté gauche, et il me demandait constamment d’en être opéré. Avant d’accéder à son désir, je lui fis prendre de l’eau de Contrexeville et du lait, cherchant à provoquer l’évacuation de toutes les agglomérations de cristaux existants ; en même temps je lui conseillai le régime classique contre la gravelle urique. 11 ne rendait plus de graviers depuis un certain temps. Lorsque je me décidai à opérer l’hvdrocèle, il urinait abondamment à la fois et à des intervalles éloignés. Je fis la ponction de l’hydrocèle et, le liquide évacué, j’injectai dans la tunique
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vaginale de la teinture d’iode (1 de teinture d’iode pour 2 d’eau). Au moment où la vaginale était distendue par le liquide injecté, le malade fut pris brusquement d’une douleur excessive, qu’il rapportait d’une façon vague à tout l’abdomen, et d’un besoin d’uriner impérieux. Je m’assure de suite que la tunique vaginale ne communiquait pas avec le péritoine, et après quelques instants, la douleur se localise dans le rein gauche, allant du rein à la vessie. Puis le ténesme vésical incessant provoque l’évacuation d’une petite quantité de liquide avec douleur violente dans la verge. La cuisse gauche était légèrement fléchie et toute sa face antérieure et supérieure, y compris le pli de l’aine, était douloureuse. L’anxiété était énorme. J’appliquai de larges cataplasmes en ceinture, je donnai des lavements laudanisés, je prescrivis de grands bains prolongés. Fuen ne calmait. Les grands bains n’étaient pas supportés, le malade ne pouvant pas rester immobile dans le bain. Je fis alors des injections de chlorhydrate de morphine et je commençai par H centigrammes sans rien obtenir; j’appliquai les courants électriques descendants du rein au périnée sans résultat. Je donnai le purgatif salin, si utile dans les coliques néphrétiques, comme je vous le dirai plus tard; les évacuations abondantes ne furent suivies d’aucune cessation dans les phénomènes douloureux et dans les spasmes vésicaux. Pendant tout ce temps nous faisions boire au malade du lait, nous espérions voir descendre le gravier sous l’influence habituellement si heureuse de cette boisson : rien ne cessait. Je me décidai à mettre le malade dans le bain, pour lui faire une injection de chlorhydrate de morphine; je coin-
GO
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mençai par trois centigrammes ; un quart d’heure après j’injectai deux centigrammes et je fus assez heureux pour provoquer le sommeil. Il y avait plus de 36 heures que les accidents aigus duraient. On surveilla le malade dans le bain, il y resta une heure et demie sans uriner. La première miction fut sans douleur. Nous insistâmes sur le lait, que nous fîmes boire en quantité. Et soixante douze heures après le début de cette colique néphrétique, le malade rendit une agglomération de cristaux d’acide urique, grosse comme la tète d’une forte épingle, présentant des aspérités aigües comme toutes les agglomérations de cristaux. »
J’ai tenu, Messieurs, à vous citer ce fait; il est une véritable expérience, car j’ai provoqué la colique néphrétique en opérant l’hydrocèle, et j’ai pu suivre cet état de spasme réitéré de la vessie, qui a duré tant que la cause irritante, l’agglomération de cristaux, était dans l’uretère.
Je pourrais multiplier les faits, en vous racontant l’histoire des coliques néphrétiques aigües que j’ai observées. Dans tous les cas la vessie est surexcitée, les envies d’uriner sont toujours plus fréquentes qu’à l’état normal, et l’action réflexe de l’irritation de l’uretère sur la vessie est constante.
L’irritation prolongée et continue des uretères ou de la surface des reins par des graviers, provoque également un état de spasme de la vessie, qui prend la forme chronique, avec exacerbations plus ou moins rapprochées, selon le degré de l’irritation produite par les graviers dans les voies urinaires supérieures. Ainsi, Messieurs, toutes les fois que vous serez devant un état de spasme
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do la vessie caractérisé par les envies d’uriner frêqnentes et la miction plus ou moins douloureuse, vous devrez chercher si la cause n’est pas due à l’existence de graviers dans les reins ou les uretères.
« En 1870, je fus consulté par un jeune homme de 21 ans (1) qui se plaignait d’envies fréquentes d’uriner, de douleurs en urinant, surtout à la fin de la miction. Les urines étaient catarrhales ; la vessie ne pouvait recevoir que 100 grammes d’eau, et cependant elle ne se vidait pas. Le passage des instruments dans l’urèthre provoquait une douleur vive dans la région profonde. Je parvenais à faire cesser dans une certaine mesure les phénomènes spasmodiques de la vessie, avec les courants électriques continus. Mais sous l’influence de la moindre cause, tout le cortège symptomatique reparaissait. Ces alternatives durèrent jusqu’à ce qu’une colique néphrétique franche, terminée par l’évacuation de graviers parfaitement organisés, vint nous indiquer la véritable cause des spasmes douloureux de la vessie que nous avions observés. A partir de l’évacuation de ces graviers, l’état douloureux diminua progressivement à mesure que les irritations dues à l’inflammation produite disparurent. »
Voilà un fait où l’excitation de la vessie due à des graviers retenus dans les reins et les uretères dura du mois de septembre d’une année au mois de mars de l’année suivante. Pendant tout ce temps le malade était soigné pour un catarrhe vésical, sans que personne ait cru devoir attribuer les symptômes observés à des graviers rénaux, c’est-à-dire à une colique néphrétique chronique.
Pour le point qui nous occupe il est bien évident que,
(1) L'observation est publiée dans l 'Union médicale, 1870.
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ici, c’est l’irritation de la surface du rein et de l’uretère, qui était le point de départ primitif des phénomènes spasmodiques réflexes de la vessie et de l’urèthre.
Dans ce fait, il est un détail sur lequel je dois insister, c’est que la vessie ne se vidait pas. Il y avait contracture de l’urèlhre et élévation de la lèvre inférieure du col vésical. Peut-être cette contracture était-elle due à l’excitation rénale, ou encore à l’irritation locale de l’urèthre provoquée par le passage fréquent d’urines purulentes. En tout cas, quoique la vessie ne se vidât pas, elle était le siège de spasmes douloureux.
Ces spasmes douloureux delà vessie et de l’urèthre, dûs à l’existence de graviers ou de calculs dans les reins et les uretères, s’observent fréquemment dans les cas de pyélonéphrite calculeuse. Plusieurs fois il m’a été donné de trouver chez la femme la véritable cause de ces spasmes douloureux et violents de la vessie et de l’urèthre, contre lesquels tous les moyens thérapeutiques locaux sont sans action , en découvrant l’existence de calculs dans les reins. Au point de vue pratique je ne saurais trop vous conseiller, Messieurs, de rechercher avec soin si les reins ne contiennent pas de calculs ou de graviers, toutes les fois que vous serez consultés par une femme qui se dit atteinte de catarrhe de la vessie.
Bientôt j’aurai à vous parler des spasmes de l’urèthre, qui s’accompagnent de stagnation d’urine. Je vous citerai des faits où la cessation de l’état spasmodique de l’ urèthre et le rétablissement de la miction normale, a été suivie immédiatement de coliques néphrétiques avec excitation de la vessie et évacuation de graviers. Il semble, comme je vous le dirai, que le spasme de l’urèthre, provoquant
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la stagnation d’urine dans la vessie, agisse sur l’uretère, les calices et les bassinets, y provoque un état tel que les graviers ue se déplacent pas, puisque sitôt que la miction normale est rétablie, les graviers dévoilent leur présence en provoquant une colique néphrétique.
Ces faits que vous connaîtrez en détail démontrent trèsbien l’action de l’irritation de l’uretère sur l’état de spasme de la vessie.
Il y a certaines formes de néphrite qui provoquent l’excitation spasmodique de la vessie et de l’urèthre, .le ne vous parlerai que des faits que j’ai observés.
« J’ai eu à soigner un confrère habitant un pays chaud où les accidents paludéens sont endémiques. La première fois qu’il demanda mes conseils, il avait une excitation de la vessie et de l’urèthre, urinant à chaque instant et avec douleur, et il était dans un état tel que les confrères fort distingués qu’il avait consultés avaient conclu à l’existence d’une pierre. Il me raconta qu’il était atteint de rétrécissement de l’urèthre, et qu’à différentes reprises il s’était passé des sondes pour maintenir la dilatation du canal, ce qu’il ne faisait plus depuis un certain temps en raison de la sensibilité de l'urèthre. Pour l’examiner, je fus obligé de le chloroformiser. La résolution étant complètc, je constatai le rétrécissement de l’urèthre à l’union du bulbe et de la portion membraneuse; je fis séance tenante l’uréthrotomie interne et mis une sonde à demeure, ce qui fut fait devant mes confrères les docteurs de Hanse et Fcrdut. Le malade réveillé supporta d’abord assez bien la sonde à demeure, mais le soir il avait des douleurs uréthrales et vésicales que je fis cesser au moyen des courants électriques continus appliqués localement. La sonde fut
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ensuite bien supportée et je la retirai 30 heures après l’opération. Tout se passa normalement : les phénomènes spasmodiques diminuèrent, l’état normal était complet huit jours après. Je passai des cathéters Beniqué, pour faire la dilatation temporaire progressive consécutive, sans provoquer de douleurs. Je fis même l’examen de la vessie avec le brise-pierre explorateur, sans rien trouver dans la cavité vésicale. Notre malade resta deux mois à Paris en parfait état de santé, puis retourna reprendre ses affaires dans le pays chaud et paludéen où il était établi.
Cinq mois après il revient me trouver. Les spasmes de la vessie ont reparu, et leur acuité esL excessive. Il urine tous les quarts d’heure, il y a une douleur excessivement violente qui se prolonge après la miction, il y a même du sang dans les dernières gouttes d’urine. Il fait des efforts de miction comme si le col de la vessie était irrité par un corps étranger. 11 est absolument décidé à aller à Conlrexéville.
A l’examen microscopique des urines fait par moi et séparément par le docteur Arnould, nous trouvons des tubes d’épithélium, résultat de la desquamation rénale. Ce fait me fait donner le conseil formel au malade de ne pas aller à Contrexéville. Car j’étais convaincu que nous étions devant une néphrite d’origine palustre, en raison du pays dans lequel vivait notre malade et des accidents paludéens francs auxquels il était sujet.
11 alla à Contrexéville malgré nous, et en revint huit jours après dans un état plus douloureux qu’avant son départ. Sur notre avis, il se soumit au traitement hydrothérapique, que nous voulions lui faire faire avant son voyagea Contrexéville.
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« Notre confrère le docteur Tardivel, qui dirigea ce traitement, fut assez heureux pourvoir tous les accidents disparaître rapidement, puisqu’après huit jours le malade faisait gaillardement le voyage de Bellevue à Paris pour se promener, les douleurs ayant complètement disparu et les mictions étant redevenues normales. »
11 est évident que ces spasmes douloureux de la vessie étaient dus à l’irritation du rein : c’était encore ici un réflexe dont l’irritation primitive était l’affection du rein.
Les exemples d’affections rénales provoquant les spasmes de la vessie, que nous venons de citer, sont d’un enseignement pratique considérable, et je reste convaincu que, dans beaucoup d’affections des voies urinaires caractérisées par l’envie fréquente d’uriner, l’état des reins est souvent la cause primitive des spasmes observés du côté de la vessie. C’est surtout chez les individus atteints de pierre, chez lesquels la vessie ne se dilate pas, qu’il faut examiner avec soin les reins. Les résultats de l’examen, quoique négatifs, doivent toujours laisser le chirurgien dans le doute (à savoir s’il y a affection rénale) tant que les contractions de la paroi vésicale n’auront pas été calmées, tant que la vessie ne se distendra pas. En effet, quand, par les moyens appropriés, et que vous trouverez dans mon Traité des opérations des voies urinaires , à propos des soins préparatoires à la lithotritic, on n’a pas obtenu le calme de la vessie, il faut songer à la possibilité d’une affection rénale qui, par le mécanisme dont nous venons de parler, agit incessamment en provoquant le spasme de la vessie. Comme nous le verrons plus tard, Messieurs, c’est là une des raisons pour lesquelles je tiens tant à obtenir
RELIQUET. 5
ftfi SPASMES I)E LA VESSIE ET DE L’URÈTHRE.
le calme de la vessie, chez les individus auxquels je dois pratiquer la litholritie.
« Messieurs, j’ai observé un fait curieux que je tiens à vous citer ici. Il s’agit d’un calcul arrêté à l’extrémité inférieure de l’uretère, c’est-à-direà l’entrée de ce conduit dans la vessie, qui ne produisait aucune espèce de phénomène spasmodique de la vessie. Après avoir retiré de la vessie d’une femme un calcul de 2 centimètres et demi de diamètre, en dilatant brusquement son urèthre, la malade étant anesthésiée, en explorant la paroi vésicale, je trouve un calcul qui adhérait au côté droit de la vessie. Je touche par le vagin, et je sens que ce calcul se prolonge en arrière et en haut dans la direction de l’uretère. Je diagnostique naturellement un calcul enchatonné dans la partie inférieure de l’uretère, saillant dans la vessie d’une part et dans l’uretère de l’autre. Je laissai les choses en place; la malade guérit très-bien et rapidement puisque trois jours après elle reprenait scs occupations. Pendant
six mois elle n’eut aucune espèce de douleur, urinant normalement toutes les trois ou quatre heures sans difficulté.
Alors elle fut prise d’une colique néphrétique , à la suite de laquelle elle urina spontanément le calcul représenté cijoint (fig.3). Comme vousvoyez, il présente un champignon qui était saillant dans la vessie, une masse allongée dans l’uretère, et un collet très-étroit au niveau de l’orifice de l’uretère dans la vessie. L’expulsion de ce calcul a coïn-
Fig. 3.
Calcul entier. Calcul brisé au niveau du collet.
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cidé avec celle d’un grand nombre de graviers gros comme des petit s pois, quinze au moins, et de même nature que le calcul principal (oxalates). »
Ainsi voilà un fait où un calcul occupe l’extrémité inférieure de l’uretère et son orifice vésical, et cela pendant des mois, sans provoquer aucune espèce de phénomènes spasmodiques de la vessie. Il a fallu que des petits calculs ou graviers s’accumulassent derrière celui-là pour provoquer une colique néphrétique, laquelle fut accompagnée d’envies fréquentes d’uriner et de douleurs en urinant. Bien souvent, Messieurs, j’ai observé des coliques néphrétiques, sans qu’il me fût possible de trouver, après la cessation de tous les phénomènes douloureux, le moindre corps solide dans les liquides évacués. Je sais bien qu’il suffit d’une agglomération de cristaux quelquefois très-petite pour provoquer la colique néphrétique; mais ce fait réuni à un autre dont je vais vous entretenir, doit toujours laisser craindre que les douleurs aient cessé lorsque le calcul est arrivé à l’extrémité inférieure de l’uretère, et que le calcul soit resté en ce point. Aussi ai-je l’habitude d’explorer attentivement par le rectum, pour rechercher si je ne trouve rien à l’entrée des uretèresdans la vessie.
Chez une autre femme, je constatai par le toucher vaginal, une sonde étant dans la vessie, la présence d’un gonflement dur au niveau de l’extrémité inférieure de l’uretère droit. Cette femme avait eu des coliques néphrétiques; la dernière remontait à quatre mois; elle était restée tout ce temps sans souffrir jusqu’au moment où elle m’appela. Alors elle présentait tous les signes de la colique néphrétique chronique avec excitation de la vessie. Malheureusement je n’ai pas pu suivre ce fait.
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Spasmes «le la vessie «lus aux excil allons directes de son col ou de ses parois par des corps étrangers
Vous vous rappelez, Messieurs, que tout ce qui irrite le col de la vessie, provoque le besoin d’uriner, c’est-àdire provoque la tension par contraction des parois vésicales. De même toutes les causes capables d’irriter directement les parois vésicales peuvent, en en provoquant la contraction, devenir l’origine des spasmes de cette poche. Mais la sensibilité de la paroi vésicale est bien moindre quecelledu col et de son pourtour, comme vous le verrez. Ainsi toute cause pathologique irritante, agissant directement sur l’orifice du col vésical ou sur son pourtour, ou sur la paroi même de la vessie, a pour action immédiate de provoquer la contraction de la paroi vésicale et par suite, la cause irritante étant continue, un état spasmodique. Il ne faudrait pas croire que la contracture vésicale n’existe que lorsque la vessie est complètement vide; on l’observe à chaque instant chez les sujets atteints de stagnation d’urine. En effet, chez eux, à la fin de la miction, il n’est pas rare d’observer ces phénomènes de douleur allant de l’anus à l’extrémité de la verge, chatouillement à l’extrémité de la verge, tension et douleur en arrière et au-dessous du pubis, symptômes attribués le plus souvent à l’existence d’un corps étranger irritant le col vésical ou la paroi de la vessie. On sonde ces malades, et on trouve dans la vessie une quantité quelquefois très-considérable d’urine : c’était là le corps étranger qui irritait et qui provoquait l’état spasmodique de la vessie. Du reste, Messieurs, dans la rétention d’urine complète, ces
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accès douloureux d’envie d’uriner ne sonl. pas autre chose que des accès de contraction de la vessie sur le liquide qui irrite ses parois en les distendant; ce sonl de véritables spasmes vésicaux. Ainsi vous voyez, que limiter l’état spasmodique de la vessie au fait de la vessie se contractant à l’état de vacuité, ce serait éliminer une foule de cas où la vessie se contracture et provoque de la douleur, quoique sa cavité soit distendue par du liquide. Je vais, tout à l’heure, vous citer des laits de contraction douloureuse de la vessie, dans lesquels cet organe, quoique se dilatant très-peu, ne se vidait jamais complètement, retenant toujours une certaine quantité d’urine dans sa cavité.
A propos des spasmes de la vessie provoqués par des affections rénales, je ne vous ai point dit quelle était la conséquence de ces spasmes vésicaux sur l’urèthre; évidemment ils y provoquent une excitation de la sensibilité, qui agit en déterminant un état de contracture plus ou moins durable de la portion membraneuse et du col. Mais, Messieurs, c’est surtout dans les faits qui nous occupent actuellement, spasmes de la vessie dus aux corps étrangers, que l’urèthre devient le siège d’une irritation et de spasme qui quelquefois agissent en en diminuant considérablement le calibre. N’oubliez jamais, Messieurs, que les soins préparatoires à la lithotritie, en provoquant le calme de la vessie, provoquertt consécutivement le calme de l’urèthre. Bientôt je vous démontrerai que les spasmes uréthraux peuvent exister seuls, la vessie étant passive ou plutôt restant calme.
Corps étrangers solides. — En tête se trouve le contact d’une pierre ou d’un corps étranger quelconque avec le
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col vésical ou son pourtour. Que de fois il m’est arrivé de faire cesser l’état de contracture de la vessie en éloignant de son col la pierre qui irritait celui-ci : soit en repoussant le calcul avec la sonde dans la cavité vésicale, soit en maintenant le calcul éloigné du col de la vessie, par l’habitus couché horizontalement sur le dos imposé au sujet, celui-ci urinant dans cette position. C’est là un moyen que vous aurez à employer à chaque instant dans la pratique, soit pour préparer le malade à la litliotrilie, soit dans le cours de cette opération, pour empêcher les graviers de s’engager dans le col. Dès que la vessie devient docile, qu’elle se dilate, que les envies d’uriner s’éloignent, l’urèthre devient moins sensible, et laisse plus facilement passer les instruments.
Je vous ai dit, Messieurs, que l’irritation du pourtour du col, de même que celle de son orifice par un corps étranger, peut provoquer le spasme de la vessie.
« A ma première opération de lithotritie en 1865, je suis appelé au milieu de la nuit près de mon opéré ; il était en proie aux douleurs les plus vives, il urinait presque constamment et éprouvait une douleur excessive allant de l’anus à l’extrémité de la verge; celle-ci était légèrement gonflée. C’était, un malade âgé de soixante-quinze ans, très au courant de cette opération, il avait été opéré de la pierre par la lithotritie vingt ans auparavant par Leroy d’Étiolles père. Il croyait à des graviers engagés dans l’urèthre, et en effet, le malade offrait tous les signes de l’irritation du col ou de la région profonde de l’urèthre par un calcul. Je pris une grosse sonde évacuatrice, je l’introduisis jusque dans la vessie, sans rencontrer la moindre sensation qui pût me laisser croire à
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l’existence d’une pierre dans l’urèthre. La vessie était vide; j’essayai d’injecter du liquide, mais la contracture était telle, que rien n’entra dans la vessie. Étant obligé d’éliminer la présence d’un gravier dans l’urèthre, j’explorai le pourtour du col vésical avec un petit brisepierre à mors plats, et je sentis à droite, tout près du col, un calcul qui y était immobilisé. Je le pris avec le brisepierre et le cassai. J’introduisis la sonde évacuatrice et je pus de suite dilater la vessie jusqu’à 100 grammes d’eau. Les accidents douloureux cessèrent immédiatement. »
La différence de sensibilité entre le col ou son pourtour, et la paroi de la cavité vésicale, explique pourquoi la paroi étant saine, le contact des pierres avec elle ne provoque pas sa contraction. Il est des faits où la vessie continuellement contracturée sur la pierre, finit par être irritée en tous ses points; il suffît du contact de la sonde avec la paroi vésicale, pour provoquer immédiatement la contraction énergique de cette paroi : c’est là, Messieurs, une des difficultés les plus grandes de la lithotritie. C’est dans ces cas qu’on observe ces phénomènes spasmodiques douloureux, avec effort d’expulsion, se répétant presque à chaque instant, s’accompagnant quelquefois de la chute du rectum, en un mot ces douleurs expulsives ressemblant en tous points à celles de la parturition. Ici l’indication thérapeutique formelle est de diminuer par tous les moyens possibles la sensibilité de la paroi de la vessie (1).
Les moyens préconisés sont l’action des courants électriques continus sur la paroi vésicale, les injections mo-
(1) Voir Traité des opérations des voies urinaires , page 522.
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dificatrices des parois de la vessie. Mercier a préconisé l’injection au nitrate d’argent. Jusqu’à présent j’ai obtenu souvent le calme de la vessie en injectant successivement dans sa cavité de l’eau tiède, puis de l’eau phéniquée au millième, puis de l’eau tiède. Mais il y a des cas, Messieurs, où la seule ressource est de vider immédiatement la vessie du contenu, des pierres ou des morceaux de pierres qui l’irritent violemment.
N’oublions pas qu’une affection rénale latente peut être la cause des spasmes vésicaux, et que c’est elle qui peut avoir empêché le succès de tous les moyens employés pour calmer la vessie.
La contracture violente de la paroi vésicale sur un corps étranger peut avoir pour conséquence ultime ce qu’on appelle la cystite parenchymateuse, c’est-à-dire l’inflammation même des parois de la vessie, qui provoque une contracture absolue de la vessie.
Corps étrangers mous, caillots sanguins, mucosités. — La sensibilité du col de la vessie est telle, que la présence dans son orifice de corps étrangers solides, mais mous, tels qu’un caillot de sang ou des mucosités catarrhales, suffit pour provoquer les contractions de la vessie, et même l’état spasmodique, si ces corps étrangers restent dans le col. Cet état de spasme ou de contracture spasmodique de la vessie causé par la présence de caillots, doit toujours être présent à l’esprit des chirurgiens dans les cas d’hématurie, que le sang vienne des reins sous forme de caillots longs, vermiformes, ou de la paroi vésicale sous forme de caillots en nappe, en plaques enroulées, ou sous forme de masses sanguines compactes coagulées.
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Dès qu’un caillot vient irriter le col, son action immédiate est de provoquer la contraction énergique de la vessie; si le sang vient de la paroi vésicale son écoulement est activé par cette contracture. Le caillot restant, en place dans le col et continuant à l’irriter, tout en maintenant l’état de contracture de la vessie, finit par provoquer les efforts violents d’expulsion, en tout semblables à ceux dont nous avons parlé à propos de l’action des pierres sur la paroi vésicale. La conséquence immédiate de ces efforts est d’activer encore l’écoulement de sang et la production de nouveaux caillots, que l’hémorrhagie soit rénale ou vésicale. Ainsi chaque caillot produit devient une cause nouvelle de la continuation de l’hémorrhagie, en irritant le col de la vessie.
Messieurs, retenez bien ce mécanisme de l’hématurie. Vous devez en prévoir les conséquences pratiques : elles consistent à faire cesser immédiatement la présence des caillots dans la vessie, à mettre immédiatement la vessie dans l’état de calme le plus absolu, que les caillots viennent du rein ou qu’ils viennent de la vessie. Enfin si riiémorrhagie se continuant, les caillots se reproduisent dans la vessie, ils doivent être évacués avant qu’ils puissent irriter le col. De là les manœuvres qui consistent :
1° A évacuer les caillots de la vessie par une grosse sonde;
2° A mettre une sonde à demeure par laquelle on fera des injections fréquentes pour évacuer le sang qui peut s’écouler;
3° A imposer au sujet l’immobilité absolue dans la position horizontale et lui interdire toute espèce d’efforts;
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4° A faire cesser la contracture vésicale, si le sang vient de la vessie.
Les mucosités agissent exactement comme les caillots, et à chaque instant vous verrez des malades qui, atteints de catarrhe de la vessie, sont pris d’un ténesme vésical qui cesse aussitôt que les mucosités ont été évacuées. Souvent les malades font eux-mêmes l’injection vésicale qui, en entraînant les mucosités, fait cesser immédiatement les troubles de miction.
Ces mucosités sont quelquefois chargées de matières calcaires, et alors elles deviennent extrêmement irritantes, elles provoquent des spasmes douloureux trèsénergiques de la vessie. Dans le cours de la lithotritie, les mucosités chargées de poussières calcaires, qui s’arrêtent dans le col, l’irritent plus, et par conséquent provoquent des spasmes vésicaux plus douloureux qu’un véritable gravier. C’est là, Messieurs, une des raisons pour lesquelles je tiens tant à faire des injections de lavage de la vessie tous les jours, chez les sujets auxquels je pratique la lithotritie.
Une des affections où l’on rencontre toujours ces mucosités chargées de cristaux calcaires, c’est la gravelle blanche, cristalline, consécutive à une uréthrite, chez les individus buveurs de bière. Ces mucosités s’imprègnent de ces cristaux (phosphates ammoniaco- magnésiens), ■constituent de véritables masses demi molles qui irritent à un très-haut point le col de la vessie, et provoquent par conséquent des spasmes vésicaux violents. C’est en agissant par un traitement général et local sur la production des cristaux et celle des mucosités, qu’on fait disparaître les troubles de miction. Je m’étendrai sur ce sujet
SPASMES DE LA VESSIE ET DE L’URÈTHRE
à propos des uréthrites chroniques et des gravelles.
Corps étrangers liquides. — Toutes les fois que l’urine est altérée, en devenant plus au moins ammoniacale, elle irrite le col et la vessie.
Toutes les fois que l’urine surdistend la vessie ou maintient la vessie trop distendue après la miction, elle provoque la contraction des parois vésicales en les excitant.
Ce sont là de véritables corps étrangers liquides ayant une action pathologique sur les parois de la vessie.
Dans le cas d’altération des urines, leur alcalinité provoque la desquamation épithéliale des parois vésicales, par l’action de l’ammoniaque sur l’épithélium, ce que nous avons dit dans notre Traité des opérations des voies urinaires à propos de l’intoxication urineuse chronique; ce que M. Alling a encore démontré depuis par ses expériences, lorsqu’il a étudié l’absorption par les parois vésicales, l’épithélium de celles-ci étant sain ou altéré. Ce fait entraîne une sensibilité très-grande de toute la paroi de la vessie et de son col; de là l’état de spasme de la vessie caractérisé par de la douleur en finissant d’uriner et par le peu de dilatation de la cavité vésicale.
La distension de la cavité de la vessie par le liquide urinaire normal, même lorsque les parois vésicales n’ont pas d’action sur l’orifice du col, ne peuvent pas l’entr’ouvrir , surexcite ces parois et provoque des spasmes douloureux entraînant la production d’efforts violents. C’est ce que nous observons toutes les fois que nous arrivons près d’un individu atteint, de rétention d’urine complète. A des intervalles souvent rapprochés, quelques minutes, le malade est pris d’un accès don-
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loureux caractérisé par la contraction énergique de la vessie, que la main placée sur l’abdomen constate, et par des efforts expulsifs provoqués bien manifestement par la contraction de la vessie. Du reste, la démonstration en est facile : si, sur un malade atteint de rétention d’urine, en dehors des accès douloureux vous pressez avec la main le globe vésical distendu, vous sentez immédiatement ce globe se durcir davantage sous rinfluence de la pression; le malade se plaint que vous lui donnez envie d’uriner, et l’accès douloureux de contraction expulsive avec effort se produit. Dans ces conditions de rétention d’urine, l’excitation bien faible, consistant à comprimer la vessie à travers la paroi abdominale avec le bout du doigt, suffit quelquefois pour déterminer le spasme vésical.
A la fin de la miction, chez les individus dont la vessie ne se vide pas, il y a souvent, même les urines en stagnation étant normales, une contraction douloureuse de la vessie rappelant tout à fait celle produite par la présence d’une pierre dans la cavité vésicale, la vessie se vidant complètement. Si, à ce moment, la stagnation est suffisante pour que le globe vésical puisse être palpé audessus du pubis, on perçoit très-bien que les parois vésicales continuent à se contracter après que l’émission de l’urine a cessé, jusqu’à ce qu’elles prennent leur état de repos, et c’est alors que la douleur cesse. Ce fait est loin d’exister chez tous les sujets qui sont atteints de stagnation d’urine; mais il est presque constant lorsque l’urine est altérée. C’est, dans ces cas que la stagnation d’urine avec catarrhe vésical constitue un état douloureux souvent très-considérable. Les mictions étant fréquentes,
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en raison même de la sensibilité plus grande de la paroi vésicale, et lorsque la mictiou est terminée, les urines ammoniacales continuant à irriter la paroi vésicale, provoquent un spasme de la vessie qui quelquefois dure un certain temps.
Chez les individus atteints de stagnation d’urine, lorsqu'on vide la vessie avec la sonde, il se produit souvent une contraction vésicale au moment où la vessie se vide complètement. Contraction douloureuse qui persiste jusqu’à ce que la vessie soit distendue par de l’urine, qui, par conséquent peut durer un certain temps, mais qu’il est possible de faire cesser immédiatement, en injectant dans la vessie de l’eau tiède très-doucement jusqu’à ce que la douleur ait cessé. Messieurs, ce fait est extrêmement Iréquent ; vous le verrez se produire même chez les individus qui ont une surdistension vésicale énorme. La vessie, en se vidant, étant même complètement vide, le malade a l’impression du besoin d’uriner avec douleur due à la contracture, ou quelquefois il n’a pas la sensation du besoin d’uriner mais une impression de chatouillement pénible, douloureux : dans les deux cas il y a souvent élancements de l’anus à l’extrémité de la verge. C’est là, Messieurs, un fait qui me préoccupe toujours; dans ce cas, d’après mon expérience personnelle, il faut rechercher avec soin la cause de cette douleur. Vous ne la trouverez qu’en passant en revue toutes les causes qui peuvent agir matériellement, en excitant le col de la vessie ou la paroi vésicale. Cependant j’ai observé ce phénomène chez des sujets où la seule cause de la douleur, à mon avis, ne pouvait être attribuée qu’à l’hypertrophie des parois vésicales, qui étaient douloureuses quand la
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vessie se vidait complètement. Mais pour en arriver là, il a fallu éliminer, soit la présence d’un corps étranger libre dans la vessie, ou retenu en un point, en une loge, la loge se contractant sur le corps étranger; soit toutes les causes d’irritation du col par altération pathologique locale ou de voisinage; soit les altérations organiques des parois vésicales; soit toutes les causes qui, situées en dehors de la vessie, peuvent exciter le col d’une façon permanente, comme certaines affections de la prostate, des vésicules séminales, etc., etc. Mais de beaucoup la cause la plus fréquente de ces spasmes douloureux estlaprostatite qui quelquefois est accompagnée d’une hypersécrétion de toutes les glandes de l’urèthre. Lorsque je vous parlerai, Messieurs, de chacune de ces affections en particulier, j’insisterai sur ces écoulements uréthraux abondants, véritables catarrhes de l’urèthre, qui se produisent après les rétentions d’urine ou les stagnations considérables anciennes. Si on s’en rapportait à la nature des urines examinées dans le vase, on croirait à un catarrhe de la vessie; mais lorsqu’on introduit une sonde par l’urèthre dans la vessie, on est tout étonné de voir quelques gouttes de muco-pus chassées par le premier jet d’urine, et de constater que les urines qui sortent de la cavité vésicale, sont absolument indemnes de mucosités.
Altérations organiques aupourtour du col de la vessie. — Toutes les fois qu’une altération organique telle que le cancer, reste éloignée du col vésical, envahissant même une quantité considérable des parois de la vessie, il y a un calme relatif dans les contractions de la vessie. « J’observe en ce moment un malade dont la vessie est évidemment atteinte de cancer. L’examen microscopique des ma-
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tièrcs expulsées ne laisse aucun doute à ce sujet; la vessie est tuméfiée, dure, sa paroi antérieure remonte jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic; la masse n’est pas symétrique, elle est plus considérable du côté gauche. Examinée parle rectum la prostate est intacte et la paroi postérieure de la vessie semble absolument indemne; la pression sur la partie moyenne de la prostate provoque à peine l’envie d’uriner. Le malade urine toutes les deux heures et demie à trois heures, sans éprouver de douleur plus considérable que celle due à l’altération des urines. »
« Il y a peu de mois, j’observais un homme atteint d’un cancer de la vessie qui avait manifestement débuté par le trigone vésical. Là, les éléments du diagnostic étaient complets aussi; les parois supérieures de la vessie étaient libres, car on ne percevait aucune tumeur au-dessus du pubis; mais le toucher rectal dénotait une masse envahissant la prostate et le trigone. Ici le malade ne pouvait uriner sans la sonde, et le passage de l’instrument provoquait toujours une exsudation 'sanguine, quelquefois considérable, au niveau du col qui était très-irrité. Les envies d’uriner étaient fréquentes, provoquant une douleur vive comme dans la rétention d’urine; quand on vidait la vessie par la sonde, il y avait un spasme douloureux persistant que l’on pouvait faire cesser en injectant quelques grammes d’eau tiède dans la vessie. »
Vous verrez, Messieurs, quand je vous parlerai du cancer de la vessie, combien le pronostic est différent suivant que le malade urine seul sans douleur, ou qu’il est obligé de se sonder. Dans le second cas, la marche de la maladie est toujours d’autant plus rapide, que l’irritation
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du col produite par la lésion organique est une cause d’envies fréquentes d’uriner et par cela même du passage fréquent de la sonde.
Affections voisines du corps de la vessie. — Les affections abdominales qui sont à proximité de la cavité vésicale peuvent provoquer une excitation de la vessie plus ou moins violente. C’est ainsi que les hernies non réduites brident la cavité vésicale et finissent par provoquer une irritation de ses parois, à plus forte raison lorsqu’il y a des phénomènes d’étranglement ou d’inflammation des hernies.
Chez la femme, toutes les affections périphériques de la matrice peuvent être, ou plutôt sont souvent la cause d’envies fréquentes d’uriner et même de spasmes douloureux de la vessie, comme les pelvipéritonites, les hématocèles rétro-utérines, les phlegmons des ligaments larges, etc. Enfin, chez la femme, les déplacements utérins, en portant soit le col, soit le fond du corps de l’utérus contre la vessie, provoquent souvent ces excitations de la paroi vésicale. Nous nous étendrons sur ces sujets.
Je dois, Messieurs, vous parler des spasmes douloureux violents de la vessie eL de l’urèthre, dus au phlegmon périvésical. Tout le cortège symptomatique est concentré du côté de lavessiedans ces cas, et tous les malades atteints de cette affection que j’ai observés, étaient convaincus que leur maladie était dans la vessie. C’est par le toucher rectal et le palper abdominal que vous arriverez à reconnaître la nature de T affection; il suffit pour le cas qui nous occupe de constater les spasmes douloureux et violents de la vessie que ces phlegmons périvésicaux provoquent.
SPASMES DE LA VESSIE ET DE L’URÈTIIRE
Affections de la région 'profonde de V urèthre et des organes annexes. — Toutes les causes irritantes, agissant localement sur la région profonde de l’urèthre, du collet du bulbe à la vessie, ont pour action immédiate d’exciter la sensibilité du col vésical et de provoquer par cela même des contractions plus fréquentes de la vessie. Dans toutes les affections de la région profonde de l’urèthre, dès qu’elles prennent un état plus ou moins aigu, de suite les envies d’uriner deviennent plus fréquentes, quelquefois même la vessie ne se dilate plus etles mictionssont incessantes. En même temps, cette région profonde de l’urèthre se contracture, le col delà vessie s’élève, sa lèvre inférieure devient saillante au-dessus du plancherprostatique, et laportion membraneuse peut se contracturer de façon à diminuer réellement le calibre de l’urèthre. Lorsqu’un calcul ou un corps étranger est arrêté dans la région profonde de l’urèthre, il provoque un état de contraction de la vessie : jusqu’à présent je n’ai jamais vu de gravier arrêté dans la région profonde de l’urèthre provoquer la rétention d’urine ;toujoursl’urine filtrait par-dessus le corps étranger, et la vessie se vidait plus ou moins complètement à des intervalles très-rapprochés.
Il est un fait d’expérience fréquente que chacun peut observer, c’est lorsqu’on fait des injections modificatrices de la région profonde de l’urèthre. Toutes les fois qu’on a injecté dans la région profonde de l’urèthre un liquide modificateur des parois, tel qu’une solution de nitrate d’argent ou tout autre; que l’injection ait été faite selon la méthode de Mercier, qui poumons est la bonne (une petite sonde conduite jusqu’au-delà du collet du bulbe, le liquide modificateur injecté doucement se répand sur les
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parois de l’urèthre, et pénètre dans la vessie) (1) ou que l’injection ait été faite en portant dans la région profonde de l’urèthre un nombre limité dégouttes du liquide modificateur; toujours même dans ce dernier cas où on peut supposer que l’action du liquide n’a pas eu lieu sur le col de la vessie, il se produit de fréquentes envies d’uriner avec ténesme douloureux à la fin de la miction; ce qui prouve bien que l’irritation d’un point de la région profonde de l’urèthre, excite la sensibilité du col vésical, provoque indirectement l’état spasmodique de la vessie et directement celui de l’urèthre.
Messieurs, lorsque je vous parlerai des écoulements chroniques de l’urèthre, je m’étendrai longuement sur les hypersécrétions glandulaires de la région profonde de ce canal, que j’ai beaucoup observées et étudiées. Je suis certain que les glandes de l’urèthre peuvent devenir le siège d’inflammations chroniques, ou aiguës; provoquant dans le cas chronique des écoulements abondants mucopurulents, avec des exacerbations caractérisées par des envies fréquentes d’uriner, de la douleur pendant et surtout à la fin de la miction; ce sont ces exacerbations que l’on dénomme généralement sous le nom de cvstites du col.
Dans les cas aigus, vous savez tous combien les prostatites sonL douloureuses et accompagnées de spasmes violents et incessants de la vessie.
Voyons des faits. « J’ai soigné, pendant plusieurs mois un jeune homme de 28 ans, très-fort quoique d’un tempérament lymphatique. Il élait sujet à un écoulement chronique de l’urèthre datant de plusieurs années; il
(1) Voir Traité des opérations des voies urinaires, page 190.
SPASMES 1)E LA VESSIE ET DE L’üliÈTllRE.
rendait en urinant, comme il le disait, des petits crachats blancs, parfaitement homogènes comme consistance, et présentant souvent un centre jaune. Il avait eu à différentes reprises des hématuries, tou jours précédées de douleurs plus violentes en urinant, surtout à la fin de la miction, et d’envies impérieuses fréquentes. 11 avait eu des orchites successives de chaque côté. Il me raconta qu’il avait eu plusieurs chaudepisses et qu’en somme la première qui remontait à sept ou huit ans, n’avait jamais été complètement guérie.
» A l’examen, je constatai que les testicules élaient gros, les épididymes indurés, de même que les cordons qui étaienl volumineux et empâtés jusque dans les canaux inguinaux. La surface des testicules n’était pas rugueuse et la pression y provoquait la douleur spéciale caractéristique. Au toucher rectal, je constatai que la prostate était volumineuse, d’une consistance moins dure que la normale, et présentait une masse plus saillante du côté droit. Dans le canal de l’urèthre, pas de rétrécissement, mais sensibilité exagérée au moment où la sonde passe dans la région profonde de l’urèthre et au col de la vessie.
» Le malade installé près de chez moi, je le surveillais avec la plus grande attention, et j’étais très-préoccupé de la nature de l’affection des testicules et de la prostate. Je crus d’abord à une affection primitive de la région profonde de l’urèthre entretenant d’une façon constante le gonflement des épididymes et du cordon, et je proposai des injections profondes qui furent acceptées. Je les fis par la méthode de Mercier avec une solution de nitrate d’argent au deux-centième, et comme je le cou-
SPASMES DE LA VESSIE ET DE L’URÈTHKE
seillc dans mon Traité des opérations des voies urinaires : avant de faire l’injection, j’avais le soin de remplir la vessie d’eau tiède afin que le malade pût uriner immédiatement après l’injection; c’est un moyen qui diminue considérablement les douleurs consécutives. A chaque injection faite, le malade, en urinant immédiatement après, évacuait des petites masses muqueuses parfaitement nummulaires, quelquefois tout à fait transparentes : c’est là ce que le malade comparait, avec juste raison, à des petits crachats. Constamment après l’évacuation de ces petites masses muqueuses, provoquée par l’injection, le malade allait mieux, il urinait moins souvent et les douleurs avaient diminué. Je continuai ces injections pendant plusieurs mois; le malade venait lui-même me les demander dès qu’il sentait de la douleur en urinant, et toujours il y avait évacuation de ces petites masses muqueuses et soulagement consécutif. Mais les testicules, les cordons et la prostate restaient exactement dans le même état : il y eut même devant moi une véritable orchite du côté gauche avec épanchement de sérosité dans la vaginale, que je dus évacuer pour diminuer les douleurs, et qui laissa après elle une augmentation dans le gonflement de l’épididyme et du cordon. Mais, pendant les quatre mois que je suivis ce malade, il n’y eut pas d’hématurie.
» Ces injections qui provoquaient l’expulsion de ces véritables bourbillons muqueux, causes des douleurs en urinant, soulageaient tellement le malade qu’il ne voulait plus quitter Paris avant de savoir se les faire lui-même.
» Bien souvent je l’avais interrogé au point de vue de la syphilis, et toujours il m’avait dit qu’il ne l’avait jamais
SPASMES PE LA VESSIE ET I)E L’URÈTHHE
eue. Les médecins, qui lui avaient soigné en province des petites érosions du prépuce, le lui affirmaient. Lorsqu’un jour j’observai derrière l’oreille du malade, à la racine des cheveux, une éruption papuleuse syphilitique trèscaractérisée. Séance tenante, je conduisis le malade chez M. Bazin qui fut absolument de mon avis, et d’un commun accord nous rattachâmes l’affection des testicules et de la prostate à la syphilis. Le traitement antisyphili tique et deux saisons consécutives à Ludion ont confirmé notre diagnostic en guérissant ce malade. »
Messieurs, cette observation est bien longue et a trait à des sujets bien éloignés des spasmes de la vessie et de l’urèthre; mais elle démontre si bien que la distension des éléments glandulaires adjacents à l’urèthre est une des causes des spasmes douloureux de la vessie et de l’urèthre.
En dehors des affections syphilitiques, dans les hypersécrétions glandulaires, il n’est pas rare de voir l’évacuation complète des glandes de l’urèthre due à l’injection au nitrate d’argent de la région profonde de l’urèthre, ou au coït, être suivie immédiatement d’un calme relatif de l’urèthre et de la vessie. J’insisterai, Messieurs, sur ces laits très-prochainement.
Dans les prostalites aiguës, que le lobe prostatique soit pris en masse, ou que les éléments glandulaires enflammés séparément se vident par l’urèthre (des petites masses muco-puru lentes et de forme nummulaire, étant évacuées les unes après les autres par l’urèthre), les symptômes dominanls (outre le gonflement perçu par le toucher rectal, etc.) sont surtout les envies fréquentes d’uriner et les atroces douleurs de la miction.
«G SPASMES DE LA VESSIE ET DE L’URÈTHRE
Un fait m’a frappé dans ces cas, c’est que la vessie se distend très-peu lorsque la miction est possible, et que l’état de rétention d’urine se produit., même la vessie étant peu distendue. Ces malades urinent au moins toutes les demi-heures, quelquefois môme plus souvent. Si vous passez une sonde dans la vessie, vous constatez que vous ne pouvez y injecter qu’une petite quantité d’eau tiède, et j’ai vu un malade atteint de la prostatite glandulaire disséminée (que l’on pourrait appeler prostatite folliculeuse), qui présentait tous les signes de la rétention complète d’urine, et cependant la vessie contenait à peine 200 grammes d’urine que je retirai au moyen d’une sonde en gomme très-souple.
Ainsi, môme lorsque ces affections provoquent la rétention d’urine, les contractions vésicales sont surexcitées violemment, la vessie étant peu distendue.
Ces spasmes douloureux de la vessie, si intenses, se produisent constamment lorsque les calculs prostatiques ont provoqué une inflammation de cet organe. Vous verrez, Messieurs, des sujets atteints de rétention ou de stagnation d’urine, qui pendant longtemps pourront se sonder, vider leur vessie sans éprouver de douleur, chez qui la vessie se distend assez pour que le malade ne soit obligé d’user de la sonde que toutes les cinq ou six heures et môme plus. Par le toucher rectal, vous aurez constaté •chez ces sujets de véritables calculs prostatiques. Soyez sûrs que le jour où ces calculs provoqueront dans les tissus de la prostate une irritation ou une inflammation, de suite les envies d’uriner se rapprocheront, la vessie en se vidant, même par la sonde, se contractera d’une façon énergique et douloureuse. C’est ainsi que s’établis-
SPASMES DE LA VESSIE ET DE L’UPiÈTHRE.
sent ces spasmes atroces de la vessie chez les individus atteints de calcul prostatique.
« Un des faits les plus probants est un monsieur Agé de soixante-cinq ans, atteint de stagnation d’urine, et qui voulait employer les moyens capables d’exciter la vessie pour la faire se vider. Je constatai la présence de calculs dans le tissu de la prostate; j’appris au malade à se sonder, ne voulant à aucun prix irriter la vessie par un moyen quelconque pour en provoquer la contraction, craignant d’irriter la prostate. Tout alla bien jusqu’à ce que le malade, ennuyé des moyens que je lui avais conseillés pour prévenir la constipation, cessa de les mettre en pratique. Il y eut une constipation formidable, après laquelle je constatai la sensibilité de la prostate au toucher rectal, la vessie ne pouvait plus se dilater, le malade était obligé de se sonder à chaque instant. Ce fut là le début des accidents si terribles et si douloureux qui amenèrent, la mort. C’est bien ici l’inflammation de la prostate contenant des calculs qui a été la cause de tous ces accidents si terribles et si difficiles à juguler, la prostate contenant toujours un nombre considérable de ces calculs. »
Ce que nous venons de dire de la production des spasmes violents de la vessie dans les cas de calculs prostatiques s’applique exactement aux cas d’hypertrophie de la prostate provoquant la rétention d’urine ou la stagnation d’urine. Le jour où la prostate est irritée ou enflammée sous l’influence d’une cause quelconque, soit une congestion brusque due à un purgatif drastique , aloès, etc. ; soit une constipation opiniâtre; soit des efforts violents et répétés pour uriner ou pour aller à la garde-robe : im-
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médiatement la vessie se distend moins, en raison de l’irritation du col due à la prostate enflammée. Mais ici il n'y a pas de corps étranger prostatique, des calculs entretenant incessamment l’irritation du tissu de la glande. Il est possible par les moyens appropriés défaire cesser l’inflammation de la prostate et de rétablir l’état normal des mictions du malade, pourvu que l’irritation n’ait pas duré longtemps et que la vessie puisse encore se dilater.
Messieurs, j’ai observé un fait excessivement intéressant d’irritation constante du col vésical et de la vessie due à des calculs d’origine urinaire logés dans la prostate.
« Il s’agit d’un malade âgé de trente-huit à quarante ans qui, atteint d’un écoulement chronique de la région profonde de l’urèthre, avait été soigné pendant plusieurs années par tous les moyens connus, cautérisations directes, etc., etc. Lorsque je vis le malade, il était couché, ne se levant plus depuis plusieurs mois; il urinait toutes les demi-heures, chaque miction était accompagnée de douleur au moment du passage de l’urine et d’un ténesme persistant, avec élancements de l’anus à l’extrémité de la verge. Cet état douloureux qui durait depuis longtemps avait rendu le malade très-anémique; il était comme bouffi, très-aflaibli et privé presque absolument d’appétit. La huit, pendant le sommeil, l’urine s’écoulait sans que le malade en ait conscience. Toutes les sondes franchissaient l’urèthre sans difficulté. Il y avait peu de douleur au passage même des sondes métalliques au niveau de la région profonde de l’urèthre et du col, mais dès que le hec de la sonde touchait la paroi postérieure de la vessie, il se produisait une douleur vive. La vessie ne pouvait recevoir que 40 grammes d’eau tiède injectée
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très-doucement : au delà le besoin d’uriner produit était extrêmement douloureux et chassait le liquide par-dessus la sonde. Je sondai le malade immédiatement après la miction et je constatai que la vessie ne se vidait pas : par la sonde il s’écoula environ 15 grammes d’urine. Les urines étaient fortement chargées de muco-pus. Par le toucher rectal, je constatai que la prostate n’était pas volumineuse, que sa consistance générale était normale; mais dans le lobe gauche je sentis très-distinctement deux noyaux durs légèrement éloignés l’un de l’autre, séparés du rectum par une couche de tissu peu épaisse. La sensation que j’éprouvai était tellement nette que je m’empressai de dire aux confrères qui assistaient à cette première consultation qu’il y avait des calculs dans la prostate et clans le lobe gauche, que j’en sentais deux, l’un gros comme un pois chiche, l’autre un peu moins volumineux, tous les deux séparés, ne frottant pas l’un contre l’autre, ce qui fut constaté par mes confrères, les docteurs Xavier Gouraud et Paulet.
» Le malade me raconta que, une année avant, il avait uriné un assez grand nombre de calculs gros comme de fortes têtes d’épingle, blancs, dont la masse était blanche à la section. Depuis cette époque il n’en a pas rendu. Un jour, penché en avant, il fit un effort pour fermer sa malle. Brusquement il fut pris d’une douleur excessivement violente dans le périnée, suivie d’un ténesme continu de la vessie et de l’urèthre, éprouvant toujours une douleur fixe en avant de l’anus.
» La pression avec la main au-dessus du pubis ne permet pas de sentir la vessie, mais provoque une douleur et de l’envie d’uriner. Les reins à l’exploration paraissent
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sains. J’explorai alors la région prostatique et la cavité vésicale par l’urèthre. Le bec de la petite sonde prostatique ouvert à son extrémité s’engagea manifestement dans une petite excavation de la prostate, mais je ne sentis pas le contact du métal avec le calcaire. La sonde retirée, son œil terminal était plein de muco-pus. L’examen de la vessie fait avec le petit brise-pierre explorateur, le malade étant sur mon appareil pour la lilhotritie, ne me révéla aucun élément calcaire dans la vessie, mais confirma l’existence d’une sensibilité excessive de la paroi vésicale.
» Pour extraire ces calculs, que je ne pouvais saisir par l’urèthre, je me décidai à proposer l’opération de la boutonnière, ou plutôt de la taille, car je tenais à vérifier avec le doigt si cette vessie contracturée ne contenait pas dans un coin des calculs qui excitaient sa sensibilité. Tout en proposant cette opération à la famille et au malade, je ne manquai pas de faire toutes les réserves possibles sur la dilatabilité consécutive de la vessie, les calculs logés dans la prostate étant enlevés. La sensibilité de la vessie était telle qu’il y avait certainement un état inflammatoire chronique de ses parois, et que la dilatation consécutive devait être forcément limitée en raison de cela. Mais je laissai espérer la disparition complète des douleurs en urinant et après avoir uriné.
» L'opéraLion fut faite avec mes confrères les docteurs Xavier Gouraud, Paulet, Joubert. O11 commença par donner du chloroforme : la période d’excitation fut longue et pénible. Je voulus passer le cathéter cannelé, le malade étant en résolution, mais sitôt que le bec de mon instrument arrivait au col, il se produisait un spasme
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violent avec soubresauts de tout le corps; après bien des tentatives, je fus obligé d’y renoncer. Je passai dans l’urèthre une sonde en gomme coudée assez grosse (n° 20); je la laissai un instant, puis l’ayant retirée je voulus à nouveau introduire le cathéter, mais les mêmes contractures violentes du col de la vessie se produisirent. Je pris des cathéters de courbure variée, mais le même obstacle se présenta toujours au niveau du col. Je me décidai à réintroduire la sonde coudée en gomme, et m’en servant comme d’un cathéter, je fis sur elle les premiers temps de la taille médiane, en allant ouvrir l’urèthre à sa portion membraneuse. Pour ouvrir l’urèthre, quand je fus sur la région membraneuse, ayant relevé le bulbe par le moyen que j’ai indiqué dans mon Traité des opérations des voies urinaires , je piquai mon bistouri dans la sonde en conduisant sa pointe sur mon ongle indicateur gauche. J’introduisis entre la paroi uréthrale et la sonde en gomme une grosse sonde, cannelée comme un cathéter, mais droite et n’offrant pas de cul-de-sac terminal, que je conduisis jusque dans la vessie. Au moment où cet instrument arriva dans la vessie eten toucha la paroi postérieure il y eut une contraction violente de cet organe; le sujet faisait des soubresauts et des efforts d’expulsion tels que mes confrères curent beaucoup de peine à le maintenir en place quoiqu’il fût tout à fait sous l’influence du chloroforme. Maintenant ma sonde cannelée en place, je retirai la sonde en gomme, j’introduisis le lithotome simple dans la vessie, et je fis une incision médiane d’un centimètre et demi au col vésical. Avant de retirer complètement le litbotomc, je glissai sur lui ma large sonde cannelée dans la vessie.
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J’inlroduisis mon doigl indicateur droit dans la plaie, le gauche étant dans l’anus pour comprimer les calculs vers la plaie. Je pus ainsi amener les deux petits calculs de la prostate. Puis mettant mon projet à exécution, j’introduisis mon doigt indicateur droit dans la vessie : au moment où je franchis le col, le sujet manifeste de l’anxiété, mais lorsque mon doigt touche la paroi postérieure de la vessie, le sujet tout entier se contracte, saute, en se tendant sur les épaules et sur les pieds; maintenu par les aides, il se débat exactement comme s’il était en proie à une douleur excessive. Cela dura tant que mon doigt fut en contact avec la paroi vésicale pendant toute l’exploration, qui du reste fut négative. Immédiatement après le calme se rétablit. Je fis des injections d’eau phéniquée dans la vessie, et le malade fut réveillé avec beaucoup de peine. Je mis une sonde en gomme à demeure dans l’urèthre, par laquelle consécutivement je fis des injections.
» Les suites de l’opération furent heureuses puisque le malade est guéri, mais il y eut des frissons d’intoxication urineuse qui nous inquiétèrent fortement, et que nous parvînmes à faire disparaître. La plaie se cicatrisa trèslentement, elle fut longtemps saignante, quelquefois même par elle s’écoulait une certaine quantité de sang; du reste de son orifice sortaient de véritables fongosités qui nous obligèrent à faire de fréquentes cautérisations au nitrate d’argent; trois mois après elle était tout à fait cicatrisée. Pendant ces trois mois nous avons essayé tous les moyens capables de diminuer la sensibilité de la vessie. L’action des courants électriques continus sur laquelle nous comptions le plus, qui dans plusieurs cas de
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contractures de la vessie sur des pierres, nous a donné d’excellents résultats, a été ici complètement nulle malgré la persistance dans nos applications et la variété des courants employés, faibles ou forts.
» Le résultat de l’opération a été que le malade n’a plus souffert en urinant, mais la vessie n’a jamais pu se dilater au-delà de GO grammes d’eau, et les mictions ont toujours lieu au moins toutes les heures, quoique l’opération date de trois ans. Encore maintenant le malade dort en mettant sa verge dans un urinoir et pendant le sommeil l’urine s’écoule sans qu’il en ait conscience. »
Ici, Messieurs, vous voyez à quel degré le spasme de la vessie est arrivé sous l’influence de l’irritation prostatique. La sensibilité vésicale a été tellement exagérée que certainement l’état de spasme permanent de la vessie a ici provoqué l’inflammation chronique de ses parois, la sclérose, qui n’a plus permis aux tuniques vésicales de glisser les unes sur les autres, et aux fibres musculaires de la tunique musculeuse de glisser les unes contre les autres pour permettre à la vessie de se dilater.
Je crois que l’irritation prostatique, quelle qu’en soit la cause, en provoquant le spasme vésical contribue bien souvent à provoquer l’état de sclérose des parois de la vessie, en raison des spasmes constants qu’elle y produit, et de l’inflammation des parois qui en résulte.
Si nous rapprochons ce fait de calculs logés dans la prostate, mais provenant des voies urinaires, des précédents où il s’agissait de calculs développés dans la prostate, nous voyons que dans les deux cas les excitations de la vessie sont les mêmes, mais que dans un cas l’opération est facile, tandis que dans les autres la chirur-
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gie s’arrête devant la nécessité d’enlever la masse totale de la prostate où sont disséminés les calculs.
Affections des canaux éjaculateurs, — Dans le fait d’oblitération du canal éjaculateur gauche avec rétention de liquide dans la vésicule séminale du même côté, que je lus devanl l’ Académie de médecine en 1874, un des symptômes dominants était la contracture spasmodique de la vessie caractérisée par les envies d’uriner trèsfréquentes, les douleurs excessives à la fin de chaque miction, qui rappelaient en tout point les douleurs produites par un calcul irritant le col vésical. Ces phénomènes étaient tels que tout d’abord je voulus examiner la vessie pour savoir si elle ne contenait pas de corps étrangers. Aussitôt que les sympexions qui oblitéraient le canal éjaculateur furent évacués, les envies d’uriner devinrent moins fréquentes, et le lendemain de cette évacuation, le malade, au lieu d’uriner toutes les demiheures, n’urine plus que toutes les heures, et n’éprouve plus en finissant d’uriner qu’une cuisson n’ayant plus le caractère lancinant. Huit jours après, quand les vésicules séminales ont été vidées, le malade n’urine plus que toutes les trois heures sans souffrance. Ce fait montre très-bien l’infiuence de l’irritation de la région prostatique sur la contracture de la vessie.
Depuis ce malade, j’ai eu l’occasiou d’étudier un fait analogue. « Il s’agissait d’un homme de 40 ans qui, ayant eu de nombreux écoulements chroniques, avait été soigné à différentes reprises par la cautérisation au nitrate d’argent de la région profonde de l’urèthre. 11 venait me consulter pour faire cesser des envies fréquentes d’uriner
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qui avaient lieu toutes les demi-heures. Le plus souvent la miction était sans douleur, sauf quand il avait voyagé ou fait un excès de table. A l’examen de l’urèthre, je ne trouvai aucune diminution de calibre, seulement une sensibilité notable de la région profonde au moment du passage des instruments. La vessie ne pouvait supporter que cinquante grammes d’eau tiède injectée trèsdoucement. Au toucher rectal je trouvai les deux lobes prostatiques parfaitement symétriques, de consistance normale, et de volume ordinaire. A la partie moyenne de la prostate, sur la ligne médiane, au milieu du sillon médian, il y avait une petite masse donnant au doigt la sensation d’une lentille un peu grosse, parfaitement délimitée et pas douloureuse à la pression; sa consistance était celle d’un tissu induré, elle occupait manifestement le milieu du tissu prostatique. Les vésicules séminales n’offraient rien au toucher.
» Le malade me raconta que depuis trois ans, il n’éjaculait plus en coïtant; il éprouvait une sensation bien moindre qu’autrefois mais toujours une légère douleur terminait l’acte du coït. Sur mes questions il me répondit très-nettement qu’après le coït il n’urinait jamais de matières visqueuses, ce qui éloignait l'idée de l’éjaculation vers la vessie, observée si souvent chez les sujets atteints de valvule musculaire du col de la vessie.
» Je commençai par appliquer les courants électriques continus en mettant le pôle positif dans la vessie, le pôle négatif sur l’hypogastre, et faisant en même temps une injection d’eau tiède dans la vessie; je fis une dizaine de séances sans obtenir la moindre dilatation de la cavité vésicale. Tant que la sonde était dans l’urèthre, le malade
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manifestait une douleur vive au périnée, et se livrait à des etforts involontaires qu’il ne parvenait à maîtriser qu’incomplétement. Je finis par prendre la décision de donner du chloroforme. Le malade étant en résolution j’introduisis une sonde en gomme et par elle je pus injecter dans la vessie trois cents grammes d’eau tiède qui furent parfaitement supportés. J’examinai la vessie avec le brise-pierre explorateur et je m’assurai qu’elle ne contenait pas le moindre corps étranger. A la suite de ces manœuvres le malade étant chlorofonnisé, les envies d’uriner n’eurent plus lieu que toutes les deux heures et demie à trois heures. Le malade fort heureux retourna reprendre ses occupations. Avant de le quitter je reconnus que la petite induration médiane de laprostate était toujours la même. Je m’empressai de lui dire que sa vessie perdrait plus ou moins vile le pouvoir de se dilater, et je lui conseillai de revenir me trouver dès que les envies d’uriner seraient trop fréquentes.
ü> Je le priai d’observer très-exactement si l’éjaculation se produisait, lui demandant de recueillir le liquide évacué par la première éjaculation et de me le faire parvenir.
» Six mois après il revient me voir; il est exactement dans l’état où je l’avais vu la première fois, et il me prie de lui donner du chloroforme pour dilater sa vessie : ce que je fis. Le second résultat fut exactement le même que le premier : la vessie supporta trois cents grammes d’eau tiède injectée, lorsque sans le chloroforme elle ne pouvait supporter que soixante grammes; les envies d’uriner s’éloignèrent comme la première fois.
» Sept mois après ce même malade revient me trouver ,
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nie priant de lui donner encore du chloroforme pour dilater sa vessie. Il me raconte alors qu’il éjaculait et que les sensations d’autrefois étaient revenues; seulement la première éjaculation a été accompagnée d’une douleur assez vive. Il recueillit le liquide éjaculé la première fois, qui contenait, me dit-il, de petites masses blanches. Mais au lieu de me le faire parvenir, il pria un pharmacien de l’examiner. Celui-ci dit au malade : « il n’y a que de l’albumine ». Je regrette bien vivement de n’avoir pas pu examiner au microscope ce liquide. Je touchai de suite le rectum et je ne trouvai plus la masse dure à contours si limités, occupant le point médian de la prostate. J’v perçus bien une sensation différente de celle donnée par le tissu de la prostate, mais la légère augmentation de consistance des tissus est bien faible, et on n’en perçoit plus la limite exacte. Je passe une sonde et je peux sans chloroforme injecter jusqu’à cent grammes d’eau. Le malade me dit qu’il urine tous les trois quarts d’heure et quelquefois toutes les heures. Ainsi l’état de spasme de la vessie est moins fort qu’autrefois. Je donne du chloroforme, je dilate la vessie encore jusqu’à trois cents grammes : le malade repartit le lendemain et je ne l’ai plus revu, il y a de cela un an et demi. »
11 est évident qu’ici, la cause de l’excitation vésicale était la petite masse indurée à la partie moyenne de la prostate. Selon toutes les apparences cette petite masse était placée au niveau des canaux éjaculateurs qu’elle oblitérait, puisqu’après l’éjaculation rétablie, on ne la retrouvait plus.
Ici, il y a un autre fait qui doit être signalé : c’est l’action du chloroforme permettant la dilatation de la vessie.
RELIQUET. 7
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Jamais le chloroforme n’a d’action propre sur la sensibilité vésicale, comme nous. le verrons; c’est évidemment en annihilant la sensibilité de la région profonde de l’urèthre, et en particulier de la région prostatique, que le chloroforme a permis à la vessie de se dilater. Je reviendrai sur cette question de l’action du chloroforme sur la vessie et l’ urèthre.
Tubercules de la prostate et des vésicules séminales. — La contracture douloureuse de la vessie et de l’urèthre est un des signes constants de la présence des tubercules dans la prostate et les vésicules séminales. Mais ces phénomènes de contracture varient dans leur intensité avec le degré de l’irritation produite parles tubercules. D’une façon générale, chez les sujets atteints de cette terrible affection, les envies d’uriner sont fréquentes et la douleur spasmodique de la fin de la miction existe, la [vessie se dilatant toujours moins qu’à l’état normal. Lorsque la marche des tubercules est lente, les malades souffrent à des intervalles plus ou moins rapprochés en raison des causes qui viennent surexciter les parties. J’observe actuellement, depuis plus de six mois, un sujet manifestement tuberculeux, dont la vésicule séminale droite et l’épididyme droite offrent tous les caractères de cette altération pathologique, chez lequel le premier symptôme du côté des voies urinaires a été la douleur en finissant d’uriner et la fréquence de miction, avec un peu de sang à la fin de la miction pendant la contraction douloureuse. Sous l’influence des soins appropriés, et en particulier du lait en boisson, de l’huile de foie de morue et du repos, les phénomènes douloureux ont cessé, mais le malade urine toujours souvent, la vessie
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se dilatant peu ; et à la moindre cause, une constipation ou une difficulté de garde-robe, ou un refroidissement, de suite les spasmes douloureux se reproduisent. Ce malade a du reste au sommet du poumon gauche des tubercules qui évoluent très-lentement aussi.
A côté de ce fait, Messieurs, et en opposition à la bénignité apparente de son état douloureux, je dois vous citer le fait d’un jeune chimiste fort intelligent, qui, dans le cours d’une phthisie pulmonaire à marche rapide, eut brusquement les vésicules séminales et la prostate envahies par 1’affec‘idn. Chez lui, dès le début, les spasmes douloureux de la vessie et de l’urèthre rappelaient exactement ceux dont je vous ai parlé lorsqu’une pierre irrite le col vésical. Toutes les dix minutes il évacuait quelques gouttes d’urine en faisant des efforts violents, se figurant toujours qu’il n’avait pas fini d’uriner, expulsant par l’urèthre à la fin de chaque miction du sang absolument pur. Il mourut au milieu de ces terribles douleurs que je parvenais à calmer au moyen de l’opium, avant que la fonte tuberculeuse de la prostate et des vésicules séminales se soit produite.
Vous voyez, Messieurs, que le degré des douleurs produites par le spasme de l’urèthre et de la vessie chez les individus tuberculeux, varie d’intensité avec l’évolution du tubercule, mais que toujours il a pour action d’augmenter la sensibilité du col de la vessie et par cela même de limiter la dilatation de la cavité vésicale.
Dans la transition des tubercules de l’état cru tà l’état de ramollissement, se produisent les phénomènes d’irritation du col vésical analogues à ceux déterminés par le phlegmon prostatique ou l’inflammation aiguë des vé.si-
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cules séminales. Les envies d’uriner deviennent plus fréquentes, les mictions plus douloureuses, et s’il y a rétention d’urine en raison du volume de l’abcès, le cortège douloureux propre à la rétention d’urine, c’està-dire les accès d’efforts expulsifs se produisent, la vessie étant à peine distendue par une faible quantité d’urine, et deviennent d’une acuité en tout semblable à celle observée dans les cas de rétention d’urine due au phlegmon de la prostate.
Lorsque l’abcès tuberculeux est ouvert dans l’urèlhre il persiste une excavation qui devient un foyer d’irritation constante du col vésical et provoque incessamment des envies fréquentes d’uriner.
Quelle que soit, Messieurs, la cause de l’excavation prostatique, qu’elle résulte d’une fonte tuberculeuse ou d’un phlegmon franc dû à une cause quelconque, les liquides, mélange de muco-pus et d’urine, qui stagnent d’une façon constante dans la cavité, sont une cause d’irritation de voisinage du col vésical qui enlraîne toujours la contraction de la vessie; de là des envies d’uriner fréquentes, des douleurs à la fin de la miction. C’est justement pour lutter contre ce cortège douloureux et ces troubles fonctionnels, que j’ai fait l’irrigateur de l’urètbre et de la vessie que vous trouverez décrit dans mon Traité des opérations des voies urinaires , page 104. C’est grâce au lavage facile et fréquemment répété de cette cavité, que j’ai pu diminuer les douleurs en urinant, et la fréquence des mictions, dans les cas d’excavation tuberculeuse de la prostate, et que j’ai pu obtenir la guérison dans les cas de cavités prostatiques dues à un phlegmon ordinaire suppuré.
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Affections des vésicules séminales. — Il m’a été donné d’observer, Messieurs, un cas d’inflammation aiguë de la vésicule séminale droite avec propagation de l’inflammation an canal déférent du même côté, au péritoine et au cordon en niasse jusqu’à l’épididyme. Mais le point qui nous occupe ici c’est l’excitation de la vessie et de l’urèthre produite par cette inflammation aiguë de la vésicule séminale. Dès le début de l’affection, brusquement au milieu de la nuit, le malade est pris d’envie d’uriner toutes les dix minutes et de douleurs de miction qui lui arrachaient des cris. Cette anxiété était telle que la famille était absolument atterrée de voir de pareilles souffrances. L’introduction du doigt dans le rectum était supportée jusqu’au moment où le doigt touchait la vésicule séminale qui était gonflée; le simple contact, même sans pression, provoquait chez le malade des mouvements brusques pour se débarrasser du doigt.
Celte observation, Messieurs, je vous la donnerai en détail et d’une façon complète lorsque nous étudierons les affections des vésicules séminales. Ce malade a guéri en vidant par les voies naturelles une masse assez grande de pus mélangé de mucosités, lorsque les accidents aigus, étant calmés, la vésicule s’est vidée par le canal éjaculateur.
Si nous rapprochons ce fait de celui de l’oblitération du canal éjaculateur avec distension de la vésicule séminale, nous voyons que l’excitation concomitante de la vessie et de l’urèthre, était très-grande dans les deux cas. Mais ce sont là des affections aiguës, je ne doute pas, que dans les cas d’inflammation chronique des vésicules séminales, une excitation relative de la vessie sc pro-
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duise. Vous verrez, quand je vous parlerai des écoulements chroniques de l’urèthre, et en particulier des hypersécrétions, que certains écoulements uréthraux sont supprimés pendant deux, trois, quatre jours après le coït complet; vous verrez aussi, Messieurs, des sujets dont les envies d’uriner d’une fréquence relative disparaissent immédiatement par le coït. Tout ceci prouve que l’irritation des vésicules séminales se traduit de suite par i’excitatiou du col vésical et par les envies fréquentes d’uriner. Mercier, dans son élude sur les valvules du col, insiste justement sur les améliorations de fonction de la miction après le coït.
Mais n’oublions pas que les excès vénériens provoquent la contracture de l’urèthre et des phénomènes spasmodiques de ce canal.
A ffections du système nerveux. — Dans les affections du système nerveux, l’état de paralysie de la vessie est plus fréquent que l’état spasmodique. Cependant je dois vous parler des phénomènes de contracture vésicale qui s’observent chez les individus atteints de tabes dor salis.
J’ai soigné pendant quelque temps un malade manifestement ataxique qui, brusquement au moment où il s y attendait le moins, était pris d’une envie d’uriner incessante, douloureuse, l’urine s’échappait malgré lui, et la contracture de la vessie et de l'urèthre était telle qu’elle provoquait des efforts violents : le malade expulsait du sang par l’urèthre exactement comme si un corps étranger érodait la vessie ou son col. Je l’ai vu arriver plusieurs fois chez moi dans cet état douloureux : je lui appliquais un courant électrique continu descendant sur
DES SPASMES DE L’UÜÈTRRE
la moelle, et allant de la région dorsale au périnée, qui toujours calma cette contracture douloureuse.
