UES SPASMES UE L’IHÈTHHE

Messieurs, le siège des phénomènes spasmodiques de l’urèthre est la région profonde de ce canal, du collet du bulbe au col vésical. Tout d’abord nous devons dire que le spasme de la région profonde de l’urèthre agit sur le calibre même de ce canal de deux façons : dans le premier cas l’urèthre est dévié, son calibre n’est point diminué, et comme l’a très-bien décrit Mercier, la région membraneuse de l’urèthre étant contractée, la lèvre inférieure du collet du bulbe se trouve élevée au-dessus du cul-de-sac. Plus loin, au-delà de la prostate, le col de la vessie étant contracté, sa lèvre inférieure s’élève audessus du plancher prostatique. Un état spasmodique persistant finit par maintenir à l’urèthre cette déviation; et si le praticien n’en est pas prévenu, il va heurter le cul-de-sac du bulbe avec la sonde, y provoquer même une lésion, qui, quoique légère, est suffisante pour donner du sang, la muqueuse du bulbe étant toujours congestionnée dans ces états de spasme ou de déviation uréthrale.

Si le praticien connaît cette disposition de l’urèthre, il pratiquera la manœuvre d’introduction du bec d’une sonde volumineuse dans le collet du bulbe, et il arrivera dans la cavité vésicale avec une sonde volumineuse, éliminant ainsi le diagnostic de rétrécissement.

Dans le second cas, l’urèthre peut être dévié, grâce à l’état spasmodique habituel du canal, mais la contracture,

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localisée à la région membraneuse, détermine une véritable diminution de calibre, telle qu’une sonde ou qu’une bougie conique olivaire engagée dans l’orifice rétréci est serrée dans sa continuité : c’est en effet là le signe physique certain de la diminution du calibre de l’urèthre en un point. Cet état de contracture d’un segment de l’urèthre, au niveau de la région membraneuse, présente de grandes variétés dans sa durée. Quelquefois elle existe assez longtemps pour faire croire à un véritable rétrécissement de l’urèthre, ainsi que je vous le démontrerai. D’autres fois elle est absolument fugace, mais, comme nous le verrons, tous les degrés de durée intermédiaires existent.

Voyons donc maintenant, Messieurs, quelles sont les causes capables de provoquer le spasme de la région profonde de l’urèthre.

Tout ce qui irrite l’extrémité antérieure de la verge, le gland ou le méat, provoque un état spasmodique de la région profonde du canal.

Atrésie du méat. — Depuis qu’on fait la lithotritie, tous les chirurgiens qui se sont adonnés à cette opération, ont insisté sur la nécessité fréquente de débrider le méat urinaire.

Civiale insiste même sur la nécessité de cette opération, toutes les fois que cet orifice est suffisamment étroit pour serrer la sonde destinée à dilater le rétrécissement de l’urèthre. En effet, Messieurs, dès qu’un instrument est serré dans le méat, immédiatement il se produit une contracture de la région profonde de l’urèthre. Comme vous le verrez plus tard, je fais toujours l’examen de la vessie, au point de vue de la recherche de la pierre, avec

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un instrument litholriteur. Il m’est arrivé de vouloir introduire dans l’urèthre un instrument qui forçait un peu le méat; toujours dans ces cas, j’ai éprouvé de la difficulté à introduire le bec dans le collet du bulbe, et lorsque je l’y avais introduit, la contracture de la région profonde de l’ urèthre était assez violente pour serrer mon instrument et l’empêcher de progresser. Si retirant cet instrument, j’en prenais un plus petit passant facilement dans le méat, je ne trouvais plus à la région profonde de l’urèthre la moindre difficulté. C’est ce qui se produit lorsqu’on passe des cathéters Beniqué et qu’on arrive au numéro qui force légèrement le méat; on est tout étonné de ne pas pouvoir l’engager dans la région profonde de l’urèthre, qui est contracturée. Si on débride le méat, l’instrument franchit facilement la région profonde.

Rétrécissements pêniens. — Ce que nous venons de dire pour le méat est vrai à plus forte raison dans les cas d’atrésie traumatique de cet orifice, et s’applique exactement aux rétrécissements péniens, qui sont de beaucoup les plus sensibles. Toutes les fois qu’on force le rétrécissement pénien avec une sonde, on éprouve de la difficulté à franchir la région profonde en raison de son état de contracture. J’insisterai sur ces faits lorsque je vous parlerai des rétrécissements de l’urèthre.

Prépuce. — Les dispositions vicieuses du prépuce, atrésie de l’orifice, étroitesse ne permettant pas au gland de se découvrir, ou bridant le gland pendant l’éreclion, provoquent d’une façon réflexe un spasme de l’urèthre, capable, en raison de sa permanence, de troubler la miction. Dans ces cas, le spasme de l’urèthre est tel qu’il

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peut y avoir stagnation d’urine et même rétention. Dans ma leçon sur la miction je vous ai parlé d’un enfant à la mamelle qui se retenait volontairement d’uriner, qui même interrompait la miction : l’urine provoquant une douleur à son passage dans le prépuce. La circoncision a suffi pour guérir ce petit malade. J’ai observé un enfant de quatre mois atteint de rétention d’urine complète. Chez lui le prépuce était très-étroit et enflammé; je fis la circoncision immédiatement, et aussitôt l’enfant commença à uriner; au bout de vingt-quatre heures, la vessie était revenue à ses dimensions normales.

Chez l’adulte, à l’irritation due à l’inflammation du prépuce et à l’accumulation des matières sébacées, vient s’ajouter l’érection, comme cause irritante. Là, lorsque le prépuce est étroit et court, le gland est bridé, et les spasmes de l’urèthre se développant avec énergie, finissent par constituer un obstacle au cours de l’urine assez grand, pour que la vessie contienne beaucoup d’urine après chaque miction.

« Il y a quelques années, un jeune confrère établi depuis peu en province, vint me trouver, très-tourmenté, ’se disant atteint de rétrécissement de l’urèthre, et il ajoutait : « Je n’ai de la difficulté pour uriner que depuis trois mois, et je me marie dans quinze jours. » A l’examen je trouve de suite un prépuce court et étroit qui nécessairement bridait la verge pendant l’érection. Je passe dans l’urèthre une sonde n° 18 sans rencontrer d’obstacle, et je constate que la vessie ne se vide pas. Je console le confrère en lui disant qu’il n’avait pas de rétrécissement, cjue tout était dû à son prépuce. Je fis la circoncision, notre confrère se maria et n’eut plus de

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troubles de miction. » Il est certain qu’ici, les érections fréquentes, la verge étant bridée par le prépuce, étaient la cause des spasmes de l’urèthre qui troublaient la miction.

Je pourrais, Messieurs, vous citer bien des faits analogues, en voici encore un. « Il s’agit d’un de mes anciens camarades d’études, marié depuis plusieurs années, qui vient me consulter se disant atteint d’un rétrécissement de l’urèthre. Il avait consulté en province plusieurs confrères qui avaient tous essayé de lui passer des bougies, sans jamais pénétrer dans la vessie. A ma première visite, je pus introduire jusque dans la cavité vésicale une bougie fine et molle, mais sa présence irritait tellement, que je ne pus l’y laisser qu’un instant. Le prépuce était court et étroit, l’éjaculation se faisait difficilement, la presque totalité du sperme s’écoulait de l'urèthre, la verge étant revenue au repos. La vessie était dilatée, la matité remontait à trois doigts au-dessus du pubis, les mictions étaient très-fréquentes, chaque trois quart d’heure. L’urine s’écoulait par petits jets brusques et saccadés, quelquefois elle tombait en bavant. Après cette première visite, il me fut impossible d’introduire dans l’urèthre un instrument quelconque. Je proposai au malade de faire la circoncision pour libérer le gland, ce qu’il accepta. Cette opération faite, les besoins d’uriner étaient toujours fréquents et la vessie ne se vidait pas complètement. Le cathétérisme, même avec les bougies fines les plus molles, était toujours impossible en raison de la douleur extrême produite par le contact de l’instrument avec l’urèthre. Je donnai alors du chloroforme, et le malade à l’état de résolution, je pus introduire par l’urèthre dans la vessie

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tous les instruments possibles, même le brise-pierre explorateur, sans trouver le moindre obstacle dans r urèthre. La vessie contenait 500 grammes d’urine normale. Avec le brise-pierre explorateur dans l’urèthre, je lis la dépression de ce canal en comprimant directement sa paroi inférieure. Je laissai dans la vessie environ 500 grammes d’eau tiède. Le malade est réveillé. Une demi-heure après il urine normalement par un jet gros et fort, à son grand étonnement. La miction fut ainsi rétablie. Trois jours après cette opération, la nuit il lut pris brusquement d’une colique néphrétique violente, qui se termina par l’évacuation spontanée d’une quantité considérable de gros cristaux d’acide urique, environ deux cuillerées à bouche. »

Vous voyez, Messieurs, à quel degré d’intensité peuvent arriver les spasmes de l’urèthre provoqués par un prépuce étroit et court, et quels troubles considérables de miction ils peuvent produire, car évidemment ici la cause dominante des spasmes de l’urèthre était certainement le prépuce, et non les cristaux arrêtés dans les réins.

Je dois vous faire remarquer l’apparition de la colique néphrétique trois jours après la cessation des spasmes et de tous les troubles de miction. Ce fait, réuni à d’autres dont je vous entretiendrai, semble démontrer que les spasmes de l’urèthre avec stagnation d’urine, quelle qu’en soit la cause, constituent un état défavorable à la descente des graviers des reins.

« Messieurs, je viens d’observer un fait analogue à celui-là : il y avait étranglement du gland par un prépuce étroit, et stagnation d’urine, chez un homme de trentequatre ans. La sensibilité de l’urèthre n’était pas très-

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grande : je lis l’opération du prépuce, la vessie reprit ses fonctions. Trois semaines après, le malade fut pris de colique néphrétique, d’abord du côté gauche, puis huit huit jours après, une seconde fois du côté gauche; cette seconde attaque passée, le malade fut pris de colique néphrétique du côté gauche et du côté droit en même temps. Jamais il n’a évacué le plus petit corps étranger. Cette colique néphrétique double a été le début des accidents urémiques qui ont emporté le malade. »

Je suis convaincu que dans ce fait que je vous donnerai en entier lorsque je vous parlerai des coliques néphrétiques, l’action irritante du prépuce sur l’extrémité de la verge et l'urèthre a provoqué cet état spécial des uretères qui n’a pas permis l’évacuation de corps étrangers retenus près des reins.

Corps étrangers dans la région antérieure de V urèthre. — Les corps étrangers arrêtés dans la portion antérieure de l’urèthre, soit en arrière du méat, et surtout ceux arrêtés à la partie moyenne de la verge, au sommet de l’infundibulum du bulbe, lieu d’élection de l’arrêt des graviers si bien décrit par Civiale dans sa troisième lettre sur la lilhotritie, provoquent un spasme de l’urèthre énergique en rapport avec l’irritation produite par le calcul, et suffisant pour déterminer la rétention d’urine. Civiale insiste sur la rétention d’urine dans ces cas. Dans les faits que j’ai observés, toutes les fois que le gravier était arrêté à la partie moyenne de la verge et irritait les parois de l’urèthre, il y avait rétention d’urine.

Clmudepisses aiguës. — Les inflammations aiguës de la région antérieure du canal de l’urèthre, provoquent aussi des phénomènes spasmodiques de la région pro-

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fonde, surtout au moment où l’urine passe sur la muqueuse enflammée et détermine la douleur déchirante bien connue. Presque toujours l’urine s’écoule par petits jets entrecoupés.

Coopérites. — Tout dernièrement il m’a été donné d’observer deux cas de coopérites aiguës compliquant un écoulement chronique de l’urèthre. J’ai été frappé de la contraction spasmodique énergique de la région profonde de l’urèthre, qui, dans les deux cas, était la cause d’une rétention d’urine complète nécessitant le passage de la sonde, jusqu’à ce que l’inflammation de la glande ait complètement disparu. Dans ces deux cas, la rétention d’urine ne peut pas être attribuée à autre chose qu’au spasme de l’urèthre; car l’examen attentif de la prostate et des vésicules séminales ne faisait découvrir aucune autre altération.

Chez deux autres malades je pus observer les spasmes violents de l’urèthre avec rétention d’urine dus à l’inflammation d’une des glandes de Cooper, et cela d’une façon bien précise. « Dans le premier cas, la glande du côté gauche avait suppuré, il s’était formé une poche ouverte dans le rectum immédiatement au-dessus du sphincter anal. Lorsque le malade coïtait cette poche se vidait par l’anus. Presque toujours ce fait était, accompagné d’une douleur assez vive. Puis la poche se remplissait a nouveau et finissait par former une tumeur saillante au périnée. Quand elle était devenue assez grosse, il se produisait invariablement des altérations de miction, les envies d’uriner devenaient plus fréquentes et je pus constater que lavcssiene se vidait pas dans ces momentslà. Pour détruire cette cavité, je fis l’opération de la

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fistule à l’anus, considérant la poche comme une fistule borgne interne ; je vis très-bien au fond de la plaie la petite masse glandulaire que je détruisis par des cautérisations successives : à partir de l’opération le malade n’eut plus aucun trouble de miction.

Dans le second cas, la coopérite suppurée, qui là encore était du côté gauche, s’est ouverte au périnée. De temps en temps la fistule se ferme, l’accumulation du liquide se produit et pendant cette période les difficultés pour uriner sont telles que le malade emploie la sonde. »

Ainsi, Messieurs, jusqu’à présent, tous les faits d’irritation de la région antérieure de l’urèthre ou de l’extrémité de la verge, que je viens d’étudier devant vous, ont eu pour conséquence la contraction de la région profonde de l’urèthre et la stagnation d’urine ou même la rétention complète; la vessie est toujours restée en dehors de l’action de ces irritations, de là sa passivité dans ces cas.

Érection. — Certains troubles des fonctions génitales, volontaires ou involontaires, ont une action marquée sur la production des spasmes de l’urèthre. Quelle que soit la théorie de l’érection admise, il est certain que pendant l’érection complète, tous les muscles de l’urèthre sont contractés énergiquemmenl. Si cet état de contraction est maintenu pendant un temps long, on voit se produire brusquement la rétention d’urine complète. J’ai observé un fait où la cause de la rétention d’urine avait parfaitement été l’érection prolongée et maintenue prolongée. « Le malade, âgé d’environ 49 ans, m’envoie chercher au milieu de la nuit et me raconte de suite ses agissements de la soirée, depuis lesquels la rétention d’urine était

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complète. 11 n’avait aucune espèce d’irritation du gland due au prépuce, n’avait jamais eu de ehaudepisse, n’était pas constipé; antérieurement, aucun trouble de miction n’existait. Je ne pus le cathétériser qu avec une sonde en métal de petit calibre à courbure coui te, mais arrondie, sonde à laquelle Gaudmont a donne son nom. Les grosses sondes en gomme ou la sonde volumineuse à grande courbure de Gély étaient manifestement serrées dans la région membraneuse, qui saignait avec la plus grande facilité. La sonde de Caudmont, d’un calibre beaucoup plus faible, n° 15, très-courbée, a pu franchir l’urèthre et passer par-dessus le col de la vessie, qui était très-élevé. »

Des troubles de miction se rencontrent fréquemment chez les sujets qui ont des érections involontaires et prolongées la nuit, quelle qu’en soit la cause.

Presque toujours ces malades se plaignent d’uriner souvent, et d’avoir de temps en temps des douleurs au périnée soit pendant la marche, soit surtout en finissant d’uriner. Chez un de ces malades j’ai pu constater que la vessie ne se vidait pas complètement malgré son âge, 38 ans, et malgré l’absence d’obstacle dans l’urèthre.

Coït incomplet. — Un fait plus fréquent est celui de troubles fonctionnels volontaires dans le coït, consistant à éjaculer en dehors de la femme. Mercier, dans son Étude sur les valvules du col vésical , insiste et avec raison, sur l’amélioration momentanée habituelle, produite chez les malades par le coït. Mais, Messieurs, le coït incomplet, loin de diminuer les troubles fonctionnels chez les malades qui ont déjà des altérations de miction, les aggrave. J’ai observé une série de faits fort curieux,

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sur des su jets, tous gens de bureau et mariés. Après avoir reconnu qu’ils n’avaient pas d’hémorrhoïdes et qu’aucune cause de voisinage ne pouvait provoquer ces troubles de miction, consistant en envies fréquentes d’uriner, longueur de la miction, vessie ne se vidant pas, sur mes questions les malades me racontaient comment ils pratiquaient le coït. Je m’empressais de passer une bougie en gomme de plus en plus grosse, en commençant par le n° 15. Presque toujours la sonde était comme serrée dans la région profonde de l’urèthre. Deux fois j’ai été obligé de prendre un numéro plus laible, la bougie n° 15 étant arrêtée, serrée. Chez tous ces malades, le passage de quelques cathéters Béniqué, deux ou trois fois à quelques jours d’intervalle, a suffi pour faire cesser le spasme de l’urèthre. Chez quelques-uns il a fallu, en plus, vider deux ou trois fois la vessie pour faire cesser les phénomènes de stagnation d’urine. Chez tous, le coït complet provoquait une amélioration considérable dans leur état.

A côté de ces faits-là, Messieurs, j’en ai un qui est absolument typique. « 11 s’agit d’un homme d’une quarantaine d’années, qui m’est adressé par mon maître M. Bazin; il me raconte son histoire. Comme toujours il se croit atteint de rétrécissement de l’urèthre et me dit qu’il a des difficultés pour uriner depuis longtemps, interrogé sur ses fonctions génitales, il ajoute que depuis son mariage, qui remonte à plusieurs années, il ne coïtait pas complètement parce qu’il était syphilitique, mais qu’il n’avait jamais eu la chaudepisse. Je le sonde avec un instrument en gomme n° 15, je constate que la vessie ne se vide pas, la quantité d’urine retirée étant beaucoup plus grande que

RELTOUET. 8

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celle évacuée par le malade à chaque miction. Le malade, très-pressé de retourner chez lui, je lui passe un petit brisç-pierre explorateur et je déprime la lèvre inférieure du col vésical. Je revois le lendemain le malade, qui urine déjà beaucoup mieux. Un mois après il m’écrivait qu’il n’éprouvait plus de gêne pour uriner, toutes ses fonctions étant complètes. »

Après le coït incomplet, l’éjaculation ayant lieu en dehors de la femme, il persiste un état de demi-éréthisme des organes génitaux. Quand, au contraire, le coït est complet, tous les phénomènes de contraction des organes génitaux cessent d’une façon absolue, le repos organique est complet. C’est certainement la persistance de ce demi-éréthisme qui localement provoque les spasmes de l’urèthre dont nous venons de parler.

Masturbation. — A côté de ces troubles fonctionnels dus aux coïts incomplets, nous devons parler de la masturbation, qui joue un grand rôle dans la production de ces spasmes uréthraux. Il est tout clair que la masturbation poussée très-loin finit par maintenir les organes dans un état de demi-éréthisme qui entraîne la contracture de la région profonde de l’urèthre, et par cela même des troubles de la miction. J’en ai observé plusieurs faits chez des individus jeunes, de moins de 20 ans. Le plus souvent, comme je vous le dirai quand je vous parlerai des pertes séminales, il est bien difficile de savoir très-exactement comment est exécutée la masturbation. En réalité, le mécanisme de la production des spasmes doit être ici celui de l’érection prolongée, quand il n’y a pas irritation locale due à une véritable inflammation des voies génitales proprement dites (canaux éja-

F) RS SPASMES DE L’URÈTHRE

oulateurs, vésicules séminales ou glandes de la région profonde de l’urèthre).

C’est dans ces spasmes dus à la masturbation qu’on rencontre ce fait bizarre : un jour on passe les plus gros instruments sans rencontrer le moindre obstacle dans l’urèthre ; le lendemain toutes les bougies molles sont arrêtées en avant du collet du bulbe, -et on ne peut passer qu’avec les cathéters Béniqué, parce qu’on les introduit directement dans l’orifice du collet du bulbe. La masturbation récente peut certainement être la cause de ces nouveaux phénomènes spasmodiques; mais l’état d’excitation nerveuse avec agitation nocturne, si fréquente •chez ces sujets, suffit pour ramener les spasmes uréthraux et les troubles de miction.

Nature des urines. — La nature des urines n’est pas sans influence sur l’état de contraction de l’urèthre; quand elles sont fortement irritantes, en raison de leur état ammoniacal, l’irritation de l’urèthre qu’elles produisent au moment de leur passage provoque naturellement l’état de contraction plus énergique de ce canal. Il en résulte à la longue un spasme de l’urèthre qui agit •en en diminuant le calibre, et qui cesse lorsque les urines deviennent normales.

L’arrêt de cristaux dans l’urèthre provoque toujours un état spasmodique. J’ai observé des malades qui se croyaient atteints de rétrécissements de l’urèthre, et chez qui les troubles de miction étaient provoqués par des cristaux arrêtés dans le canal. Ils en urinaient tellement qu’à chaque miction il en tombait une grande quantité au fond du vase. J’ai vu sur deux malades des cristaux arrêtés dans l’urèthre en quantité telle, que la bougie

1 1 G CAUSES DE VOISINAGE

introduite par l’urèthre jusque dans la vessie, puis retirée, en était absolument couverte. Chez un de ces malades, qui m’a été adressé par le premier élève que j’ai eu à l’École pratique, les cristaux étaient de phosphate ammoniaco-magnésicn. Chez le second malade, et c’est là un l'ait plus fréquent, les cristaux étaient de l’acide urique en paillettes. Il va de soi que le traitement approprié à chacune de ces gravelles fera cesser tous les phénomènes spasmodiques troublant la miction, et retenant de l’urine à l’état de stagnation dans la vessie.

Causes «le voisinage.

Nous avons maintenant, Messieurs, à vous parler des causes qui, placées au voisinage de l’urèthre, agissent sur lui en en provoquant l’état spasmodique.

Constipation. — L’accumulation de matières fécales dans le rectum est, comme tout le monde a pu l’observer, une cause fréquente de rétention d’urine chez les vieillards, et généralement on attribue la rétention à la compression physique de l’urèthre par les matières fécales qui repoussent en avant la prostate. Deux faits dans lesquels les malades urinaient encore, quoique avec difficulté, m’ont démontré que le spasme de l’urèthre avec diminution de calibre au niveau de la portion membraneuse, pouvait s’ajouter aux phénomènes de compression. Pendant le siège de Paris, où le régime était absolument échauffant, j’ai été appelé, par deux confrères différents, près de deux malades chez qui le diagnostic rétrécissement de l’urèthre avait été porté. « L’un était un homme de quarante-cinq ans, il n’avait de difficulté pour

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m iner que depuis quelque temps. Mon confrère avait voulu le sonder et n’avait pu engager dans l’urèthre qu’une toute petite bougie. Moi-même je pouvais introduire le n° 8 jusque dans la vessie, mais le n° 9 était retenu serré au niveau de la portion membraneuse. J’examine par le rectum, je trouve la prostate assez grosse et le rectum complètement plein de matières fécales. En raison du peu d’ancienneté des difficultés pour uriner, je ne crus pas au rétrécissement. Nous débarrassâmes le rectum au moyen d’un purgatif salin, et, deux jours après, je pus passer dans l’urèthre les nos 22 et 23 sans difficulté. Du reste, la miction était complètement rétablie. »

« Le second malade était un concierge de soixantequatre ans environ. Comme chez le premier, une petite bougie n° 10 était serrée au niveau de la région membraneuse; la prostate était très-grosse, et le rectum plein de matières fécales. Là encore, lorsque le rectum a été vide, les fonctions de miction sont redevenues ce qu’elles étaient auparavant. »

Cet état de spasme de l’urèthre dû à la constipation s’observe aussi chez les individus jeunes. «Je l’ai vu assez développé sur un homme de trente ans, pour retenir dans la vessie plus de 500 grammes d’urine après la miction. La bougie n° 12 était serrée dans l’urèthre pendant la constipation, et dès qu’elle cessait, l’urèthre laissait passer les instruments les plus volumineux; en même temps la vessie se vidait. »

Ces trois faits prouvent bien que l’accumulation des matières fécales dans le rectum n’agit pas seulement en comprimant l’urèthre, mais aussi en provoquant un état spasmodique du canal.

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Du reste, Messieurs, vous me verrez constamment revenir, à propos de chaque affection des voies urinaires, ou à propos des soins à donner aux malades dans le cours d’une opération ou après une opération, sur l’ utilité et la nécessité de maintenir le rectum constamment vide.

Hémorrhoïdes. — À propos de l’action des hémorrhoïdes sur les phénomènes spasmodiques de l’urèthre, il y a deux cas : dans le premier, le gonflement hémorrhoïdal est considérable, l’anus est tuméfié, les bourrelets hémorrhoïdaux font saillie à l’extérieur. Si on touche le rectum, on commence par reconnaître le phénomène de contracture du sphincter anal sur les hémorrhoïdes, et on trouve toujours la prostate tuméfiée, ayant une consistance plus molle qu’à son état normal; il y a congestion prostatique, affection dont je vous parlerai longuement. Dans ce cas, on rencontre toujours du côté de l’urèthre une élévation considérable de la lèvre inférieure du col vésical, qui s’explique en raison du gonflement passager de la prostate congestionnée. Mais certainement il y a irritation de l’urèthre, car lorsqu’on arrive dans la région profonde de l’urèthre avec la grosse sonde à grande courbure ou les sondes bicoudées en gomme, on trouve toujours le col proprement dit de la vessie élevé au-dessus du plancher prostatique et très-sensible. J’ai pu observer ces faits chez plusieurs malades, auxquels on avait donné de l’aloès pour provoquer justement la congestion rectale; chez eux la sensibilité du col était excessive, ce que je constatais en les sondant pour faire cesser la rétention d’urine.

Dans le second cas, il s’agit de vieilles hémorrhoïdes qui n’ont pas été gonflées et n’ont pas flué depuis long-

CAUSES DE VOISINAGE

temps; ce sont desmarisques internes. «Chez un malade, âgé de soixante-dix ans, très-bien constitué, je constatai au premier cathétérisme une diminution de calibre au niveau de la portion membraneuse, qui ne permettait pas de dépasser la sonde n° 15. La vessie était distendue et retenait de l’urine après chaque miction. Ce malade n’avait de troubles de la miction que depuis très-peu de temps. En le touchant par le rectum, je constatai que la prostate était symétrique et peu développée pour son âge, d’une dureté uniforme et normale. Mais la muqueuse rectale, au niveau de la prostate, présentait un repli flottant ayant comme un noyau dur à son limbe, noyau par conséquent éloigné de la prostate. Le malade me raconta qu’il avait eu des hémorrhoïdes pendant de longues années à des époques fixes, et qu’elles avaient cessé de paraître depuis une dizaine d’années. Je cherchai alors la cause occasionnelle; il me raconta qu’il venait de faire un longvoyage pour accompagner un de ses parents malade, et que dans le cours de ce voyage, pendant une constipation qui dura plusieurs jours, il lut pris d’une difficulté pour uriner qui ne cessa pas. Evidemment ici, la constipation et l’excitation due au voyage ont été les causes occasionnelles qui ont provoqué un gonflement d’anciennes hémorrhoïdes. Ces troubles de miction se continuèrent jusqu’à ce que cette marisque interne ait diminué de volume et se soit complètement ramollie sous l’influence de lavements quotidiens.

» Alors l’urèthre laissa passer le n° 22 sans qu’il soit serré. Ici, cette marisque irritait ou excitait l’urèthre par son contact avec la prostate. »

Fissures à l'anus. — La connexion qui existe entre

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l’anus et l’urèthre, la synergie dans les contractions de l’anus et de l’urèthre, explique comment la contracture douloureuse de l’anus, que nous appelons fissure à l’anus, peut provoquer du côté du canal un état spasmodique et des troubles de la miction. Les faits de ce genre ne sont pas rares. Il y a bien longtemps, M. Maisonneuve conseilla de faire la dilatation forcée de l’anus chez les individus atteints d’hypertrophie prostatique; il avait remarqué que les malades urinaient mieux après. La cessation de la contraction énergique de l’anus semble rendre plus difficile la contraction de l’urèthre. Les faits de fissure à l’anus dans lesquels des troubles de miction ont été observés, démontrent l’utilité de l’intervention chirurgicale sur l’anus dans certains cas d’excitation de l’urèthre.

Station debout. — Au nombre des causes de contracture permanente de l’urèthre avec passivité de la vessie, nous devons placer la station debout prolongée et le travail constamment debout. J’ai publié en 1874, dans un mémoire de M. Longuet (1), un fait fort curieux de contracture violente et douloureuse de l’urèthre chez une jeune femme employée dans un grand magasin de nouveautés, chez laquelle il n’y avait aucune cause matérielle, locale ou de voisinage, pour expliquer celte contracture violente. La dilatation forcée de l’urèthre, avec chloroforme, a suffi pour rétablir la miction normale. Cette dame a continué ses mêmes occupations, et trois ans après, au mois de janvier 1877, elle est revenue me trouver, sa contracture de l’urèthre existait à nouveau. Je fis la même

(1) De la dilatation de l'urèthre chez, la femme. Longuet, Annales de Gynécologie, 1874.

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opération, la dilatation de l’urèthre, la malade étant anesthésiée par le chloroforme, et j’obtins le même résultat, que la première lois.

Chez les jeunes gens qui travaillent debout, qui sont constamment debout, j'ai observé deux fois des spasmes de l’urèthre qui ont cédé au passage des sondes. Dans les deux cas il s’agissait d’élèves en pharmacie. Chez l’un, il y avait bien un peu d’uréthrite chronique; mais, comme il l’avait remarqué, quand il se reposait vingt-quatre heures, il urinait beaucoup mieux. Chez l’autre, il n’y avait pas la moindre trace d’uréthrite chronique, et le repos lui donnait tou jours une amélioration dans la miction. Chez, ces deux malades, je passai des cathéters Béniqué, en commençant par le n° 30, et sous l'influence de leur présence dans l’urèthre, sans même chercher à dilater, les troubles de miction disparurent après sept ou huit cathétérismes.

Urèthre pudique. — Vous savez, Messieurs, que certains sujets ne peuvent uriner qu’étant seuls, s’ils sentent quelqu’un près d’eux, qu'ils l’entendent, même sans le voir, pourvu qu’ils aient conscience d’en être vus ou entendus, quel que soit leur besoin d’uriner, quels que soient les efforts qu’ils font pour uriner, ils n’y parviennent pas. Bien plus, s’ils ont commencé à uriner, l’arrivée près d’eux d’un individu qu’ils entendenl, même lorsqu’ils ne le voient pas, provoque immédiatement l’arrêt complet de la miction. C’est là, Messieurs, une véritable maladie. 11 se produit, ici, une contraction réllexe de l'urèthre absolument involontaire, qui constitue un obstacle réel au cours de l’urine, qui agit comme le ferait un obstacle matériel oblitérant l’urèthre; de là la contracture et l’élévation du

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col de la vessie, sur laquelle Mercier a insisté dans ces cas, de là aussi la stagnation d’urine, même chez les individus jeunes. C'est une affection qu’il est important de faire disparaître, elle met le sujet, jeune encore, dans les conditions de stagnation d’urine si favorables aux troubles permanents de miction et même à la rétention d’urine complète. Quelquefois, ainsi que je l’ai observé, le passage des sondes et surtout des cathéters Béniqué suffit pour faire cesser cette sensibilité spéciale de l’urèthre; dans un cas, j’ai obtenu la guérison au moyen des courants électriques continus descendants sur la moelle, et de la moelle au périnée.

Affections de la moelle. — Le spasme violent de l’urèthre pouvant provoquer la rétention d’urine se rencontre aussi dans les affections de la moelle. Vous savez tous que, dans l’ataxie locomok’ice, on voit successivement chez le même malade de la contracture de l’urèthre avec rétention, et d’autres fois.de la contracture vésicale avec incontinence d’urine.

« J’ai observé un cas curieux de contracture de l’urèthre au niveau de la portion membraneuse, avec diminution de calibre, chez un sujet atteint de myélite. Je suis appelé par mon confrère, le Dr Loquet, près d’un malade atteint de rétention d’urine; il s’agissait d’un voyageur de commerce ayant des habitudes alcooliques. Il avait eu de nombreuses chaudepisses antérieures. Le malade était couché et n’avait pas uriné depuis douze heures.

» Je parviens à introduire dans la vessie une petite bougie n° 2 ; pour m’assurer du siège du rétrécissement, je visse sur la bougie une sonde en gomme et je pousse le tout dans 1 urèthre. La sonde en gomme est arrêtée

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d’une laçon très-nette au niveau de la portion membraneuse. Cette manœuvre surexcite l’envie d’uriner; je retire la sonde que je dévisse de la bougie, puis je retire la petite bougie jusqu’à ce que son extrémité seule soit dans l’orifice rétréci, et il s’échappe une petite quantité d’urine. Je remets la bougie en place, je la fixe, et je prie mon confrère de répéter la manœuvre que je venais d’exécuter pour faire uriner le malade, s’il ne pouvait pas chasser l’urine par-dessus la bougie en place.

» Je quitte mon confrère en lui donnant rendez-vous au lendemain matin pour faire l’uréthrotomie interne, tant

j’étais convaincu d’avoir affaire à un rétrécissement très-

étroit de l’urèthre. Le lendemain le malade avait uriné par-dessus la bougie, et celle-ci était tellement libre dans l’urèthre, que j’en fus étonné. Je repris la sonde, je la vissai sur la bougie, je poussai le tout dans l’urèthre et j’arrivai sans rencontrer d’obstacle dans la vessie, d’où je retirai 500 grammes d’urine. J’y fis une injection d’eau tiède, je retirai la sonde, qui n’avait guère que le calibre 16 et la bougie à sa suite. Je pris alors des sondes coudées, et je pus introduire dans la vessie un n° 23, je vidai la vessie de l’eau que j’y avais injectée. Je dis au malade de venir me voir le lendemain chez moi. A son arrivée, je fus frappé de la façon dont il marchait (jusquelà je ne l’avais vu que couché); il s’appuyait fortement sur une canne et traînait les jambes comme dans la myélite. Le moindre pincement aux membres inférieurs provoquait un mouvement réflexe considérable du membre pincé; la pression sur la dernière vertèbre dorsale et la première lombaire provoquait une douleur vive. Préoccupé de la stagnation d’urine, le malade étant debout.

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je le sondai : je lus tout étonné de trouver la vessie entièrement vide; le malade me dit qu’il avait uriné immédiatement avant de monter chez moi. » Ainsi ce fait est bien une contracture de la région membraneuse de l’urèthre avec diminution de calibre, simulant le rétrécissement. Il y a encore un point sur lequel je dois attirer votre attention, c’est la facilité avec laquelle la vessie est revenue sur elle-même, la contracture de l’urèthre n’existant plus.

Vous voyez, Messieurs, qu’il faut quelquefois aller chercher au loin la véritable cause du spasme uréthral, et combien il est nécessaire d’examiner complètement un malade avant de formuler un diagnostic.

Si nous rapprochons les spasmes de l’urèthre dus à la pudeur de l’urèthre de ce fait si singulier que je viens de vous donner, on comprend facilement la production de contractures de l’urèthre dans les cas d’excitation plus ou moins intense de la moelle. J’en ai observé plusieurs faits, entre autres chez un malade qui, plus tard, a eu des accidents violents dus à une altération des centres nerveux.

Je vous ai déjà parlé, Messieurs, des contractures de la vessie et de l’urèthre simultanées que l’on observe chez les ataxiques. Cette véritable incontinence active d’urine provoquée par la contracture violente de la vessie, alterne souvent chez ces malheureux avec une véritable rétention, c’est-à-dire que la vessie, au lieu de se contracturer, semble paralysée, l’urèthre seul étant actif. Mais l’urèthre ne conserve pas toujours son état de contraction normale qui seul suffit ici pour maintenir l’urine dans la vessie; il est le siège souvent d’une véritable

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contraction active, d’un spasme qui pourrait très-bien donner le change et faire croire à un rétrécissement ou à une valvule musculaire du col vésical.

« J’ai observé un malade qui venait à Paris pour se faire couper la valvule du col vésical. A un premier examen, je reconnus en effet très-bien la saillie de la lèvre inférieure du col vésical au-dessus de la surface prostatique, d’une part, et du trigone vésical, de l’autre. A un second examen, je ne retrouvai pas la moindre saillie. Le malade avait uriné très-librement la nuit précédente, et il me raconta qu’il avait ainsi des intermittences dans la facilité avec laquelle il urinait. En l’examinant complètement, je reconnus bien vite que j’avais affaire à un ataxique. Le malade persistant à vouloir être opéré, j’appelai en consultation M. le professeur Charcot eL M. Mercier : ces Messieurs furent comme moi convaincus que l’opération était inutile. »

Ce que je vous dis là, Messieurs, à propos de la valvule de Mercier dans ces cas d’ataxie, je puis le répéter complètement pour les cas de contracture de la portion membraneuse due à l’ataxie, qui offre, à n’en pas douter, les signes physiques d’un rétrécissement. En effet, une sonde d’un calibre moyen des nos 10 à 15 peut être serrée au niveau de la portion membraneuse et même arrêtée complètement à ce niveau, chez un sujet ataxique, sans qu’il y ait de rétrécissement organisé; j’en ai observé un fait, extrêmement curieux, typique. « Ils’agitd’un malade âgé d’une quarantaine d’années, qui vint me consulter pour des envies fréquentes d’uriner et des difficultés de la miction. A mon premier examen, je constatai que la sonde n° 14 était serrée au niveau de la portion

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membraneuse : il aurait fallu forcer pour la conduire dans la vessie. Je pris une sonde conique olivaire comme la première, mais plus petite (n° 1 1) et je la conduisis facilement dans la vessi'e, d’où il s’écoula presque un litre d’urine. Le malade était manifestement ataxique : l’incoordination des mouvements des membres inférieurs et les antécédents de douleurs fulgurantes ne laissaient aucun doute. Je me gardai bien de conclure au rétrécissement de l’urèthre; en effet, après trois cathétérismes faits chaque vingt-quatre heures avec les sondes bougies pour vider la cavité vésicale, je pus brusquement passer une sonde coudée en gomme, n° 21, sans rencontrer d’obstacle dans l’urèthre. J’appris même au malade à se servir de la sonde, la vessie continuant toujours à retenir une grande quantité d’urine, ce qui est une preuve que l’état de dilatation de la vessie n’est pas dû à un rétrécissement de l’urèthre, mais à l’alfection de la moelle. Lorsque la stagnation d’urine est due à un rétrécissement organique seul, lorsque le calibre de l’urèthre a été rétabli, la vessie reprend peu à peu son pouvoir contractile et arrive à se vider.

L’hystérie est assez souvent la seule cause à laquelle on peut attribuer les phénomènes spasmodiques de l’urèthre, qui, là, déterminent une véritable rétention d’urine. Il n’est pas rare de voir des femmes hystériques qui, pendant un temps plus ou moins long, ne peuvent uriner qu’avec la sonde; puis tout d’un coup les fonctions se rétablissent. Dans’ ces cas, le mécanisme de la rétention d urine peut très-bien être une diminution momentanée dans le pouvoir contractile de la vessie, qui ayant perdu sa sensibilité se laisse dilater sans se con-

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tracter, par conséquent sans agir sur le col. Mais j’ai observé d’une façon nette pendant mon internat, aveemon collègue et ami le D' Painetvin, un fait où la contracture de l’urèthre était bien précise. 11 s’agissait d’une jeune fille hystérique qui ne pouvait uriner qu’avec la sonde, et son urèthre, au lieu d’avoir la faible courbure normale, était fortement courbé : le col étant relevé en arrière du pubis, même lorsque la vessie n’était pas trèsdistendue. Nous ne pouvions sonder la malade qu’avec une sonde d’homme à grande courbure.

Froid. — Il me reste, Messieurs, à vous parler d’un fait dans lequel la cause de la contracture de l'urèthre avait été le séjour prolongé des membres inférieurs dans de l’eau froide. « Il s’agit d’un charpentier qui, lors d’inondation, était resté plusieurs jours de suite les membres inférieurs dans l’eau pour construire des passerelles. Il se plaignait d’envies fréquentes d’uriner, d’être obligé de pousser violemment pour expulser le peu d’urine qu’il pouvait évacuer; et chaque miction était suivie d’une douleur qui se prolongeait pendant trois à quatre minutes. Il m’affirma qu’il n’avait jamais eu de chaudepisse. Je passai une bougie n° 9, je pris une sonde de même numéro et je vidai la vessie qui contenait environ 700 grammes d’urine. Je voulus passer une sonde plus grosse, mais elle était serrée à la portion membraneuse. Le lendemain le malade me raconta qu’il urinait beaucoup mieux, et en effet les sondes de la veille passaient facilement, je pus introduire sans difficulté le n° 20. Mais il y avait toujours une douleur assez vive à la fin de la miction. Je passai des cathéters Béniqué de plus en plus volumineux jusqu’au n° 45; malgré cela, la douleur

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après la miction persistait, et cependant la vessie se vidait bien. Craignant alors la présence d’un calcul, je lis l’examen avec le petit brise-pierre explorateur, je ne trouvai rien dans la vessie. Profitant de la présence de mon brise-pierre dans l’urèthre, je fis la dépression de la paroi inférieure du canal avec mon instrument. Après cette petite opération, les douleurs de la fin de la miction diminuèrent. Je fis alors des applications de courants électriques continus descendants sur la moelle, qui complétèrent la guérison. »

Messieurs,

Certainement, l’importance séméiologique de l’étude des causes des spasmes de la vessie et de l’urèthre, et des causes des spasmes de l’urèthre, ne vous échappe pas. Car, comme je vous l’ai dit, presque tous les malades, que le chirurgien spécialiste des voies urinaires est appelé à soigner, présentent plus ou moins des phénomènes spasmodiques s’ajoutant à la lésion existante pour troubler les fonctions de miction; ou bien étant les seules causes des troubles de miction lorsque ces spasmes sont déterminés par une cause siégeant en un point éloigné des voies urinaires.

Cependant il y a un certain groupement à faire dans les causes de ces spasmes. Si vous vous rappelez bien tout ce que je vous ai dit, vous verrez de suite que toutes les irritations ayant pour siège le prépuce; le gland; le méat; la portion pénicnne de l’urèthre, de l’orifice du méat au collet du bulbe (rétrécissements péniens); jusques et y compris les inflammations des glandes de Cooper : toutes ces irritations sont l’origine d’un réflexe

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dont le résultat est la contracture de la région profonde de l’urèthre, avec stagnation ou rétention d’urine, c’està-dire qu’elles provoquent le spasme de l’urèthre, sans provoquer la moindre excitation sur les parois vésicales. Delà l’indication formelle de rechercher si la vessie est distendue dans tous ces cas et quel est son degré de distension.

Vous avez dû remarquer aussi, Messieurs, ce fait (p. 107) dans lequel après l’ablation d’un prépuce qui étranglait le gland, et qui provoquait des spasmes violents et douloureux de l’urèthre avec stagnation d’urine, vous avez dû remarquer, dis-je, que les phénomènes spasmodiques de l’urèthre ayant disparu, le malade a été pris de coliques néphrétiques terminées par l’évacuation d’une grande quantité de cristaux d’acide urique. J’en ai conclu que chez ce malade, tant que l’irritation de l’urèthre a persisté avec la stagnation d’urine, les uretères étaient dans un état tel qu’ils ne permettaient pas le déplacement de cette masse énorme de cristaux d’acide urique, et que les conditions de l’urèthre et de la vessie étant brusquement changées, il en a. été de même pour les uretères qui ont permis l’évacuation des cristaux d’acide urique. Je suis donc arrivé à cette conclusion, c’est que les spasmes de l’urèthre qui provoquent la stagnation d’urine dans la vessie, déterminent une excitation des uretères qui retient les gravelles dans les bassinets. Le second fait, page 108, dans lequel, après l’ablation du prépuce, et la cessation de l’irritation de l’urèthre et de la stagnation d’urine survinrent les coliques néphrétiques successives, d’abord à gauche, puisa droite; puis enfin la terminaison terrible par les accidents de nature urémique qui ont