ET I.A VESSIE

Messieurs,

Action du chloroforme sur l'urèthre. — Je vous ai parlé, à propos des spasmes de l’urèthre, d’un fait où la sensibilité excessive du canal était due à un prépuce court et étroit qui bridait la verge pendant l’érection, et provoquait un état de spasme de l’urèthre tel que la vessie restait tou jours dilatée par 500 grammes d’urine. Sous l’influence du chloroforme, Insensibilité de l’urèthre a été complètement annihilée, j’ai pu conduire jusque dans la vessie, sans rencontrer le moindre obstacle, le brise-pierre explorateur. Au passage de l’instrument dans l’urèthre, aucune manifestation de sensibilité organique persistante ne se produisit, pas même au col; je pus déprimer le col vésical et la région profonde de l’urèthre avec mon brise-pierre sans que le sujet fît le moindre mouvement.

Il est évident que l’action du chloroforme a été complète, la sensibilité de l’urèthre était entièrement annihilée. De plus, l’exploration de la vessie avec mon brisepierre ne provoqua aucune espèce de contraction réflexe de la vessie ou de mouvements réflexes du corps. Ainsi la sensibilité organique de la vessie n’existait pas. Il est vrai qu’elle n’était excitée antérieurement par aucune lésion propre de ses parois ou de son col : elle était passive.

Dans les cas de rétrécissement de l’urèthre plus ou moins difficiles à franchir, on a eu depuis longtemps l’idée de donner du chloroforme pour favoriser le pas-

sage de la bougie. M. Sédillot a constaté que le malade étant anesthésié, il avait pu passer une sonde plus grosse que celle qui passait, le malade étant en état de veille. Nous-même, dans plusieurs cas où la sensibilité de l’urèthre était très-grande, nous avons pu franchir facilement des rétrécissements, le malade étant anesthésié, lorsque dans l’état de veille la sensibilité exagérée, et surexcitée par l’entrée de la bougie dans la partie antérieure de l’urèthre, rendait impossible tout cathétérisme. C’est ce que vous trouverez, Messieurs, dans le fait reproduit à la page 301 de mon Traité des opérations des voies urinaires. « Il s’agit d’un homme dont le rétrécissement n’avait pas été franchi depuis longtemps. A mon premier examen, je passe une bougie d’un millimètre et demi, mais les jours suivants la même bougie ne peut pas être introduite au-delà de 5 centimètres dans l’urèthre, et en prolongeant mes tentatives de cathétérisme, je finissais par provoquer un état nerveux général avec spasmes violents de l’urèthre. Sous l’influence du chloroforme, je passai facilement la bougie et le cathéter de l’uréthrotome de Maisonneuve sans rencontrer d’obstacle, et sans provovoquer chez le sujet endormi les moindres mouvements réflexes dus à la sensibilité organique du col vésical et de la vessie. »

Voici encore un fait, Messieurs, qui démontre absolument que la sensibilité de l’urèthre est annihilée par le chloroforme.

« En 1868, j’eus à soigner d’un rétrécissement de l’urèthre très-étroit un homme extrêmement nerveux; il refusait depuis longtemps l’opération, qui lui avait été nombre de fois conseillée.

» Le rétrécissement était pénienet laissait passer assez facilement la bougie n° 3. Cet instrument, si faible et si flexible, provoquait toujours un peu de douleur au moment de son passage dans le col vésical. La dilatation de l’urèthre en arrière du rétrécissement était très-grande, l’urine était constamment chargée de muco-pus abondant, et la matité de la vessie s’élevait jusqu’à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Lorsque je voulus passer le n° 4, il était serré dans le rétrécissement; la très-légcre distension produite par la sonde, juste' suffisante pour donner la sensation de résistance, a suffi pour provoquer un état spasmodique de l’urèthre accompagné d’une anxiété générale.

» Je décidai de donner du chloroforme pour pratiquer l’uréthrotomie interne.

» La résolution complète obtenue, je passai facilement la bougie n° 4; je vissai dessus le cathéter cannelé, que j’introduisis jusqu’au niveau de la région prostatique, le malade étant toujours maintenu en résolution. Au delà, à peine si mon cathéter était arrivé sur le col vésical, que le sujet, parfaitement inconscient et respirant toujours du chloroforme, fit. des mouvements brusques du tronc qui me forcèrent d’arrêter l’introduction de mon instrument, que je retirai d’un centimètre. Le calme se rétablit vite. J’essayai à nouveau de franchir le col, mais aussitôt le contact du cathéter avec celui-ci, les mêmes phénomènes d’agitation générale se produisirent. J’insistai sur le chloroforme, et dirigeant mon cathéter avec beaucoup de soin vers la paroi supérieure de l’urèthre, je parvins à entrer dans la vessie. Immédiatement, faisant tenir par quatre aides le malade qui se débattait, je fis la section

du rétrécissement, et je pus terminer l’opération en mettant la sonde en gomme à demeure, qui du reste fut bien supportée. (Le malade guérit.) ®

Ainsi, la sensibilité de l’urèthre dans sa continuité avait été bien abolie par le chloroforme ; mais celle du col vésical a persisté chez ce sujet; il a fallu augmenter de beaucoup la dose du chloroforme pour pouvoir franchir le col qui se contractait spasmodiquement au contact de l’instrument rigide. Mais ici, la sensibilité du col vésical existait avant l’opération. Nous avons vu que le passage, pendant l’état de veille, de la bougie en gomme suffisait pour y provoquer de la douleur et du spasme.

« J’ai soigné avec M. le docteur Morache un malade atteint de rétrécissement très-étroit de l’urèthre avec irritation violente du col de la vessie, chez qui, pendant l’anesthésie due au chloroforme, les mômes faits se produisirent. Je n’avais pu franchir le rétrécissement qu’avec une bougie en baleine très-fine; mais le rétrécissement étant franchi, la bougie s’arrêta contre le col. Je la fixai en place, en la retirant un peu pour qu’elle n’irritât pas le col de la vessie. Vous savez, Messieurs, que les bougies en baleine laissées à demeure dans l’urèthre y perdent de leur roideur propre, deviennent presque souples; aussi, lorsque je revins après vingt-quatre heures, je ne fus pas étonné de conduire ma bougie, qui était à demeure, jusque dans la vessie sans provoquer de spasme du col. J’obtins ainsi la dilatation suffisante pour faire l’opération de l’uréthrotomie interne avec l’instrument de M. Maisonneuve. J’introduisis la bougie, puis le cathéter, je pus franchir facilement le rétrécissement, et lorsque le cathéter arriva contre le col vésical, le malade, qui était à l’état de veille,

éprouva une douleur violente accompagnée de spasme du col qui nous décida à donner du chloroforme. La résolution étant complète, au moment où le cathéter arriva contre le col, l’agitation nerveuse indiquant bien que la sensibilité organique du col persistait, se manifesta d’une façon nette. Nous continuâmes à donner du chloroforme, et je conduisis avec soin mon cathéter vers la paroi supérieure de l’urèthre, pour éviter de heurter la face antérieure de la lèvre inférieure saillante du col. Ici, le cathéter une fois dans la vessie, les spasmes douloureux semblèrent diminuer, et je pus facilement terminer l’opération en faisant la section et en mettant la sonde à demeure. »

Ainsi, dans ce fait, la sensibilité organique du col vésical a persisté malgré le chloroforme.

Cette sensibilité organique du col vésical peut devenir une cause de difficulté opératoire que l’on doit toujours être prêt à vaincre. Jusqu’à présent, dans les faits que je viens de vous citer, aussitôt la section faite, les contractions spasmodiques du col de la vessie ont cessé, la sonde à demeure ouverte aux deux bouts a pu être facilement mise en place et bien supportée par le malade.

Je puis vous citer un fait, Messieurs, où la sensibilité du col vésical, très-développée dans l’état de veille, semblait avoir augmenté pendant l’anesthésie chloroformique, et même persista après la section du rétrécissement, assez pour rendre impossible la mise en place de la sonde à demeure ouverte aux deux bouts, que je dus remplacer par une sonde en gomme vissée sur la bougie conductrice. La petite bougie de l’uréthrotome étant dans l’urèthre, je vissai sur elle la sonde en gomme; je poussai la sonde

jusque dans la vessie, à la suite de la petite bougie; je fixai la sonde dans l’urèthre, laissant dans la vessie la petite bougie attenante à la sonde.

Chez ce malade, que j’opérai avec mes confrères les docteurs Onimus et P. Dubois, les suites de l’opération furent heureuses, puisque l’inflammation chronique de la région profonde de l’urèthre, qui entretenait une épididymite chronique avec vaginalite suppurée, disparut en même temps que la miction normale se rétablit.

Ces faits suffisent, Messieurs, pour vous démontrer que l’action complète du chloroforme sur la sensibilité de , l’urèthre, s’arrête au col vésical, quand ce dernier est le siège d’une irritation locale antérieure.

A propos des spasmes de la vessie dus aux affections de la région prostatique, et en particulier à celles des canaux éjaculaleurs (page 94), je vous ai cité le fait d’un malade dont les canaux éjaculateurs étaient oblitérés, dont la vessie ne se dilatait pas, chez qui l’anesthésie chloroformique a permis de dilater complètement la vessie à plusieurs reprises et d’espacer ainsi les envies d’uriner . Le chloroforme, ici, en annihilant la sensibilité de la région prostatique due à l’altération qui oblitérait les canaux éjaculateurs, a détruit momentanément la sensibilité initiale du réflexe, dont la contraction vésicale était l’acte terminal. Ainsi, le col de la vessie et la cavité vésicale n’étant point irrités antérieurement par une affection propre de leur surface ou de leur tissu, mais simplement contracturés d’une façon réflexe, ont pu reprendre leur calme normal, l’irritation de la région prostatique ayant disparu.

Ce fait m’a permis de diagnostiquer chez ce malade que la seule lésion cause de ces envies fréquentes d’uriner

était bien celle qui oblitérait les canaux éjaculateurs. Vous comprendrez, Messieurs, complètement la valeur de ce diagnostic quand je vous aurai parlé de l’action du chloroforme sur la vessie.

Chez la femme, l’action du chloroforme sur l’urèthre est complète. C’est ce qui m’a déterminé à pratiquer la dilatation forcée de l’urèthre de la femme, la résolution anesthésique étant complète, soit pour faire disparaître les spasmes douloureux de l’urèthre, comme dans les observations citées plus haut, page 120, ou pour extraire de la vessie des corps étrangers, comme dans l’observation relatée dans mon Traitédes opérations des voies urinaires, page 778, ou dans celle que je lus à la Société de médecine de Paris en 1876. L’anesthésie en résolution étant complète, les libres musculaires de l’urèthre homogène de la femme n’étant plus stimulées par la sensibilité propre de ce canal, se laissent distendre, glissent les unes sur les autres et permettent d’obtenir une dilatation générale de 2 centimètres et demi, sans rupture des fibres musculaires. C’est grâce à cette action du chloroforme sur la sensibilité de l’urèthre de la femme, que cette dilatation est possible sans qu’il en résulte d’incontinence d’urine consécutive.

actiout nu cnuonoEon.nE suit i v vessie.

Messieurs,

En 1872, je publiais dans la Revue photographique des hôpitaux , de M. le docteur Bourneville, une observation intitulée : Calcul vésical. Contracture de la vessie sur la pierre. Action comparée des courants électriques continus

et de l’anesthésie chloroformique sur cette contracture de la vessie. Taille médiane. Guérison. — Dans ce fait, je donnai deux fois du chloroforme jusqu’à anesthésie complète, une fois pour examiner la vessie et la pierre, et malgré l’insensibilité générale obtenue, je ne pus pas injecter dans la vessie plus de 30 grammes d’eau, c’est-àdire la quantité que la vessie pouvait supporter dans l’état de veille. Une seconde fois, je donnai du chloroforme pour faire la taille, et aussitôt l’anesthésie complète obtenue, je ne pus pas injecter plus d’eau dans la vessie que dans le premier cas, et dès que je fus arrivé par la taille dans la vessie, celle-ci se contractura énergiquement sur la pierre. Ainsi le chloroforme n’a eu aucune espèce d’action sur la sensibilité organique de la cavité vésicale.

Chez ce même malade, les courants électriques continus, le pôle positif étant dans la vessie, et le pôle négatif sur l’hypogaslre, ont permis de dilater la vessie à la première séance jusqu’à 130 grammes d’eau tiède, puis de moins en moins jusqu’à la douzième séance de courants électriques continus, où je ne pus introduire que 70 grammes d’eau. Cette action de l’électricité sur la sensibilité organique de la vessie, dont je vous parlerai plus longuement bientôt, a permis ici de pronostiquer la dilatabilité de la cavité vésicale après l’extraction du corps étranger, ce qui en effet s’est, produit, l’état de sclérose des parois de la vessie n’existant pas.

« En 1870, je publiai dans la Gazette des hôpitaux une observation d'incrustations calcaires de la paroi vésicale avec pierre volumineuse, immobile et non adhérente. Les incrustations calcaires étaient constituées par des agglomérations de cristaux de phosphates ammoniaco-

magnésiens. C’est sur ce malade que nous limes la première application de courants électriques continus contre la sensibilité de la vessie, eL par suite contre sa contracture. Sous riniluence des courants électriques, la vessie, qui ne pouvait contenir que 10 grammes d’eau tiède, en reçoit et en garde 150 grammes. Celle dilatation a décollé les plaques calcaires qui ont été évacuées spontanément; mais très-peu de temps après l’action des courants électriques continus, la contracture vésicale se reproduisait.

» Lorsque je fis la taille pour retirer lapierre, je donnai du chloroforme au malade jusqu’à résolution. Arrivé dans la vessie, je déplaçai la pierre qui était immobilisée en arrière du col en la faisant basculer comme pour l’énucléer. Lorsque après cette manœuvre je portai mes ténettes en arrière du col et en bas pour saisir la pierre, je ne la trouvai plus. Malgré son volume, puisqu’elle était grosse comme un petit œuf de poule, la paroi supérieure de la vessie s’était contracturée sur elle au moment même où je l’avais retirée de sa loge, et la tenait suspendue en haut au-dessus du col vésical. Pour l’y saisir, je fus obligé de me servir des ténettes courbes et de diriger les becs de ces ténettes en haut. »

Vous voyez, Messieurs, que là encore l’anesthésie par le chloroforme a été sans action sur la sensibilité organique de la vessie et sur sa contracture, lorsque l’action des courants électriques continus permettait de dilater la vessie jusqu’à 150 grammes d’eau.

« En 1872, au mois de novembre, j’eus à opérer de la pierre (plâtras phosphatiques disséminés) un do mes confrères âgé de soixante-dix ans. A l’état de veille, et le

rectum étant vide, la vessie, qui ne se vidait pas complètement à chaque miction, recevait facilement par l’injection 300 grammes d’eau tiède. Ce malade, qui était très-pusillanime, voulut à toute force être chloroformisé pendant les séances de lithotritie. Malgré tout ce que je pus lui dire, je fus obligé de lui donner du chloroforme.

» A la première séance, lorsqu’il fut arrivé à l’état de résolution complète, j’introduisis la sonde en gomme, je vidai la vessie de l’urine qu’elle contenait, et j’injectai de l’eau tiède aussi doucement que possible; mais je ne pus pas en faire supporter plus de 150 grammes, lorsque 200 grammes étaient fort bien tolérés pendant l’état de veille. J’introduisis mon brise-pierre à mors plats; au moment où je franchis le col, il y eut un mouvement du malade démontrant bien que la sensibilité organique du col persistait. Mais dès que je fis la première manœuvre pour la lithotritie (voir Traité des opérations des voies urinaires , page 468), le contact du talon du bec femelle avec la paroi vésicale provoqua immédiatement des efforts violents du malade, et la vessie se vida par-dessus mon instrument. Nous réveillâmes le malade, et une seconde fois je recommençai à le prier de se laisser opérer sans chloroforme.

>' A notre seconde tentative encore avec chloroforme, les faits furent exactement les mômes, sauf que je fis une prise rapidement pendant que la vessie se vidait pardessus mon instrument.

» Enfin nous fûmes assez heureux pour convaincre le malade de se laisser opérer sans être anesthésié. Nous fîmes deux séances de lithotritie dans lesquelles la vessie garda les 200 grammes d’eau pendant plus d’une minute.

Certainement si nous avions eu affaire à un malade moins pusillanime, nous aurions pu faire des séances de broiement normales de deux minutes à deux minutes et demie. En tout cas il fut débarrassé de ses graviers et guérit. »

Dans ce fait, ce qui nous importe ici, c’est que la sensibilité organique de la vessie a été manifestement plus développée pendant la résolution chloroformique que pendant l’état de veille.

« Messieurs, vous vous rappelez très-certainement le fait d’excitation violente de la vessie due à des graviers retenus dans la prostate, que je vous ai cité plus haut (page 88). Pendant l’état de veille, on pouvait introduire dans l’urèthre jusque dans la vessie les instruments métalliques. Dans ce cas, j’ai dû renoncer à introduire un cathéter métallique dans la vessie pour faire l’opération de la taille, pendant que le malade était chloroformisé. J’ai fait l’opération en me servant d’une sonde en gomme dans l’urèthre comme conducteur; puis quand j’ai voulu examiner la vessie avec l’instrument métallique ou avec le doigt, il s’est produit une anxiété générale avec mouvements de tout le corps, efforts généraux violents, le malade tout entier contracturé se tenant arqué sur les épaules et les pieds. Ici l’action des courants électriques sur la vessie, après l’opération a été nulle. »

Ce fait seul, Messieurs, prouverait la non-action du chloroforme, donné jusqu’à résolution, sur la sensibilité organique du col vésical et de la vessie. Il permettrait même d’aller jusqu’à conclure que la sensibilité organique du col vésical et de la paroi vésicale, loin d’être abolie, ou même seulement atténuée par le chloroforme, semble être surexcitée, être plus grande, lorsque le col

CONCLUSION

de la vessie el les parois vésicales sont le siège d’altérations irritantes existant avant l’action du chloroforme sur l’économie générale.

Messieurs,

Les conclusions que nous avons à tirer des faits qui précèdent, peuvent paraître singulières, parce que nous avons tous dans l’esprit le souvenir de cas où, pendant l’anesthésie par le chloroforme, on a pu faire sur le col vésical et la cavité vésicale des manœuvres chirurgicales, sans qu’aucun signe de la sensibilité organique du col et de la cavité de la vessie se manifestât. Mais en consultant mes notes et en remettant bien mes souvenirs, je n’ai jamais vu la sensibilité organique du col de la vessie et de ses parois disparaître pendant le chloroforme, lorsque le col de la vessie et ses parois étaient le siège d’une affection locale ancienne irritante (inflammation, etc.).

C’est du reste ce qui résulte des faits que nous venons de donner. Ainsi nous voyons des spasmes de l’urèthre dus à une malformation du prépuce, provoquer une excitation considérable de la sensibilité de l’urèthre, qui disparaît complètement pendant le chloroforme. Dans ce cas où le col vésical et la cavité de la vessie ne sont le siège d’aucune lésion, il n’y a eu aucune espèce de manifestation de sensibilité organique pendant le chloroforme.

Dans les faits de rétrécissement de l’urèthre, là où la portion postérieure du canal est le siège d’une inflammation chronique datant de longtemps et où les urines sont altérées, la sensibilité organique du col vésical per-

CONCLUSION

siste pendant le chloroforme, comme le prouve bien ce qui se passe en pareil cas lorsqu’on veut introduire un instrument métallique dans le col, par exemple le cathéter de l’uréthrotome.

Ce fait dans lequel l’excitation de la vessie est due à une lésion de la région prostatique avec oblitération des canaux éjaculateurs, prouve que lorsque le col de la vessie et la cavité vésicale ne sont pas directement lésés par l’affection, mais seulement contracturés sous l’influence réflexe d’une affection localisée dans la prostate, le chloroforme en agissant sur la sensibilité du point lésé, origine du réflexe, permet de dilater la cavité vésicale.

Enlin, Messieurs, lorsque le col vésical ou la paroi vésicale sont directement lésés, comme dans les faits de pierres provoquant la contracture de la cavité de la vessie ; comme dans le fait de ces graviers retenus dans la prostate, avec altération des urines datant de plusieurs années, et irritation locale violente du col et de la paroi vésicale, vous voyez que dans ces cas le chloroforme n’a aucune espèce d’action sur la sensibilité organique du col et de la paroi vésicale. Il semble même que cette sensibilité organique est plus grande que dans l’état, de veille.

11 résulte de tout cela :

1° Que lorsque le chloroforme permet de dilater la cavité vésicale, on doit rechercher la cause de l’excitation de la vessie en dehors de son col et de sa paroi.

2° Que dans les cas de pierre vésicale, provoquant les envies fréquentes d’uriner, on ne sait pas, avant de donner du chloroforme, si pendant l’anesthésie on pourra

ut

CONCLUSION

dilater la vessie plus que dans l’état de veille ou même autant.

3° En raison de cette sensibilité du col vésical, pendant le chloroforme, qui m’a empêché dans un cas de passer un cathéter métallique, chez un malade qui était facilement sondé avec les mêmes instruments pendant l’état de veille, quand on suppose la sensibilité organique du col vésical très-surexcitée, on devra prendre la précaution de placer dans l’urèthre son cathéter avant de donner du chloroforme.

4e La contre-indication du chloroforme dans la lit.liotritie résulte de la persistance de la sensibilité organique du col et du corps de la vessie pendant l’anesthésie. Ce qui expose à ne pas pouvoir faire la séance, c’est cette sensibilité organique persistante et non pas la crainte de pincer la vessie lorsque le malade ne sent pas. Le chirurgien doit toujours savoir ce qu’il saisit et ne doit pas s’en rapporter à ia sensibilité du malade.