TROISIÈME LEÇON

STAGNATIONS O’ilîlM.S

Sommaire. — Divisions. — Stagnations vésicales générales, leur physiologie pathologique. — Causes pathologiques de la stagnation d’urines vésicales. — Phimosis. — Atrésie du méat. — Méat placé haut sur le gland. — Débridement du méat. — Atrésie du méat chez les hypospades et son débridement spécial. — Valvule de la fosse naviculairc. — Chaudepisse aiguë. — Chancre du méat. — Inflammation des glandes de Tyson — Corps étrangers dans la région pénienne de l’urèthre. — Cowpérites. — Ataxie.

Messieurs,

Dans notre première leçon consacrée à la physiologie de l’évacuation de l’urine, à la miction, vous avez vu qu’immédiatement après chaque acte d’uriner, les voies urinaires étaient vides. Les uretères ne peuvent contenir que la petite quantité d’urine que la contraction péristaltique de chacun d’eux va chasser dans la vessie. Celle-ci est complètement revenue sur elle-même. Et l’urèthre a poussé au dehors par le coup du piston, les quelques gouttes qui s’y trouvent au moment où le jet s’arrête. — Toutes les lois qu’après l’acte d’uriner, il reste dans un point quelconque des voies urinaires de l’urine, il y a stagnation.

RELIQüET.

STAGNATIONS D’URINES.

Jusqu’à présent on s’est surtout occupé de la stagnation d’urine dans la vessie, ainsi que l’a fait Civiale. — On a étudié les cas où la vessie ne se vide pas. Mais quand l’urine est retenue en permanence dans un point quelconque des voies urinaires, dans les bassinets, à la surface des reins, dans les uretères, dans un point de l’urèthre, dans la vessie restée dilatée, ou dans une loge vésicale ou simplement entre deux colonnes d’une vessie non dilatée ; dans tous ces cas il y a des accidents généraux communs. Il y a de l’intoxication urineuse, et cela dès que l’urine stagnante n’est plus normale, soit que celle-ci primitivement altérée agisse sur la paroi de la muqueuse, en la dénudant de son épithélium, soit qu’il y ait lésion primitive de la paroi en contact permanent avec l’urine.

Ces conditions de l’intoxication urineuse sont d’autant plus constantes en pareils cas, que l’urine stagnante, soit dans la vessie dilatée, soit dans un point déprimé en cavités des voies urinaires, n’est pas renouvelée à chaque miction, ainsi que je le démontrerai.

Ce sujet ainsi compris nécessite une division que vous faites déjà. — Tout naturellement nous avons à étudier : — 1° Les stagnations vésicales. — 2° Les stagnations uréthrales. — 3° Les stagnations urétérales , ou uretéro-rènales (hydronéphrose).

Les stagnations vésicales doivent être divisées en deux : 1° Les stagnations vésicales générales. — C’est lorsque la vessie reste dilatée, qu’elle contient une masse notable d’urine après chaque miction. — 2° Les stagnations vésicales locales. — C’est lorsque la vessie ne restant pas dilatée, revenant sur elle-même à chaque miction, il

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reste de l’urine en permanence dans une ou plusieurs dépressions latérales, ou cavités de ses parois, quelle que soit la cause de ces dépressions. Nous verrons que cellesci sont le plus souvent le conséquence d’une stagnation générale.

La stagnation uréthrale existe toutes les lois que l’urèthre n’est pas vidé par le coup de piston, acte terminal de la miction. Ainsi dans les cas de rétrécissement de l’urèthre, de cavités prostatiques, etc.

Les stagnations urétérales existent toutes les fois que la contraction péristaltique de l’uretère ne le vide pas, ou lorsque l’urine est retenue à la surface du rein par une cause quelconque : — calcul engagé dans l’uretère, — reins déplacés, — rétrécissement de l’uretère, — compressions de l’uretère, — dilatations multiples dans la continuité de ce canal, etc.

Stagnation* «I urine vésicales générales

Dans ma première leçon sur la physiologie de la miction (p. 48 et suivantes), j’insiste sur l’état d’opposition constant entre les fonctions de l’urèthre et celles de la vessie. — Pendant la rétention normale la vessie est passive et se dilate de plus en plus; l’urèthre, au contraire, est actif, il est fermé parla tonicité musculaire de son orbiculaire. Dès que la miction commence, les rôles sont renversés. La vessie est active, se contracte, chasse l’urine dans l’urèthre, qui, lui, est passif, tous ses muscles: son orbiculaire et ses muscles adjuvants étant tous relâchés (Voir p. 26, l’effort initial de la miction). A la lin de la miction seulement, pendant le coup de piston, la

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vessie et l’urèthre agissent simultanément, ou plutôt leurs contractions se suivent immédiatement.

Quand, toutes choses égales d’ailleurs, l’équilibre entre ces deux activités est parfait, la miction est normale, la vessie reçoit pendant la rétention normale tout le liquide que ses parois comportent et, à chaque acte d’uriner, elle se vide complètement. — Dès que l’équilibre n’existe plus, dès qu’une cause quelconque vient donner à l’une de ces activités une force relative plus grande qu’à l’autre, les troubles fonctionnels apparaissent. — Si la vessie est surexcitée, elle se laisse moins dilater, l’urèthre, malgré la contraction synergique de son orbiculaire et de tous ses muscles adjuvants même appuyés par l’effort général, ne pourra pas rester fermé. La contraction vésicale ouvrira l’urèthre et y chassera malgré tout l’urine. De là les envies fréquentes d’uriner,etc. — Si, au contraire, l’activité de l’urèthre estaugmentée, la force due à une contracture ou à toute autre cause qui ferme l’urèthre étant la plus forte, alors la vessie reste passive, se dilate, peut même aller jusqu’à la surdistension de ses parois, sans pouvoir à aucun moment ouvrir l’urèthre par sa contraction, et y chasser l’urine qu’elle contient. Cliniquement, tout cela se traduit par des difficultés de plus en plus grandes pour uriner, qui correspondent à tous les degrés de la stagnation d’urine dans la vessie, depuis les conditions physiologiques jusqu’à la rétention, jusqu’au moment où le malade ne peut plus uriner.

Lorsque je vous ai parlé des spasmes de l’urèthre, j’ai insisté sur l’état de passivité concomitant de la vessie, sur sa dilatation de plus en plus grande en raison de

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l’énergie et de la persistance de la contracture de l’urèthre. Je pourrais, messieurs, vous reporter à cette leçon, et vous dire que tout ce qui peut déterminer un spasme isolé de l’urèthre est une cause de stagnation d’urine dans la vessie. Mais l’analyse de ces faits cliniques est trop importante pour que je n’étudie pas avec vous toutes les conditions de l’urèthre et de la vessie, qui déterminent la stagnation d’urine; malgré les répétitions qui peuvent en résulter.

En vous parlant de l’inlluencede la volonté sur la miction, je vous disais (voir p. 41) que, dans l’état physiologique, par la contraction volontaire de l’urèthre, nous pouvons nous retenir d’uriner. Nous pouvons faire cesser, ou plutôt arrêter la sensation dubesoin d’uriner, qui revient après un temps plus ou moins long, avec une intensité plus forte. — A nouveau, lorsque cette sensation réapparaît, nous pouvons encore l’arrêter par la contraction volontaire de tout l’appareil constricteur de l’urèthre, composé des muscles intrinsèques, l’orbiculaire, et de tous les muscles du périnée, muscles extrinsèques. — A chaque fois que l’envie d’uriner est ainsi maîtrisée, la vessie se relâche, se dilate à nouveau, ses parois sont de plus en plus distendues, et sesfibres musculaires perdent de plus en plus leurs propriétés contractiles à chaque nouvelle surdilatation. — Aussi quand le sujet qui s’est ainsi retenu veut satisfaire son besoin, il y a des troubles notables dans l’émission : le premier jet d’urine sort facilement et avec force ; on croit que la vessie va se vider rapidement, mais presque aussitôt le jet tombe, il s’arrête; pour le reproduire immédiatement il faut que le sujet fasse des efforts plus ou moins violents, mais toujours

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I i ès notables. Le jet, et même la sortie simple en bavant de l’urine ne sont possibles que par l’effort; dèsqueceluici cesse, l’urine s’arrête; mais après un instant de repos la sensation du besoin d’uriner reparaît et la miction se fait en jet qui s’arrête comme la première fois. Selon le degré de surdistension de la vessie, ce jet d'urine se produit plus ou moins.

Si la distension de la vessie est poussée trop loin il y rétention complète d’urine. — Les parois vésicales sont surdistendues; delà les angoisses de la rétention. Alors les fibres ne se contractent plus suffisamment, ou se contractent sans agir sur le col vésical pour l’ouvrir, il y a rétention.— Ainsi un sujet dont la miction est normale, en se retenant volontairement d’uriner, peut se donner tous les degrés de la stagnation d’urine jusqu’à la rétention complète.

Chez les sujets dont la miction est déjà plus ou moins difficile, en raison d’obstacles matériels au cours de l’urine, soit dans l’urèthre, soit dus à la prostate, ou à toute autre cause, chez tous ceux dont le pouvoir contractile de la vessie n’est pas intact, le fait de se retenir d’uriner peut très vite, presque immédiatement, déterminer la rétention complète. C’est ce que nous observons chez les malades atteints de rétrécissement, d’élévation du col dû à la prostate, etc. Chez certains, il suffit que le sommeil se prolonge un peu pour que l’évacuation de l’urine soit troublée exactement comme s’ils s’étaient retenus volontairement d’uriner.

La position du sujet, son habitus, a une influence très grande sur le résultat plus ou moins complet de la miction. Vous savez que les habitus debout, assis ou

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accroupis sont ceux dans lesquels l’évacuation complète de l’urine est la plus facile. — A chaque instant, dans la pratique, le malade vous dira : « J’urine très bien et bien plus abondamment étant assis. » — Dans le décubitus dorsal les conditions changent (voir p. 46). — Et ne manquez jamais de demander aux malades qui se plaignent d’uriner plusieurs fois la nuit, s’ils urinent étant couchés. — Dans ce cas, souvent dès qu’ils se lèvent, pendant qu’ils font leur toilette, ils ont plusieurs fois, coup sur coup, à dix minutes ou un quart d’heure d’intervalle, ils ont des envies suivies de l’émission d’une quantité relativement grande d’urine. — Chez eux, en urinant couché, la vessie ne s’est pas vidée. — Aussi, vers le matin, continuant à uriner couchés, ils ont des envies de plus en plus fréquentes jusqu’au lever, ne rendant à chaque miction ainsi faite qu’une quantité de plus en plus petite de liquide. — Ainsi leur vessie s’est vidée de moins en moins pendant la nuit.

J’ai vu des malades chez qui il a suffi de se lever la nuit pour uriner, pour faire cesser les troubles fonctionnels qu’ils éprouvaient, et même l’état de congestion prostatique qui en était la conséquence.

Les enfants urinent complètement dans toutes les positions; leur col vésical est sur le même plan que le trigone; l’action des fibres musculaires des parois vésicales sur le col est complète; la ligne de contraction des parois vésicales à tous les degrés de dilatation de la vessie tombe toujours dans le col. Aussi dans un habitus quelconque, l’enfant urine sans faire le moindre effort, sans contracter les parois de l’abdomen. — Dès que la prostate se développe, il n’en esl plus ainsi; à mesure que le col

STAGNATIONS D’üRINES VÉSICALES GÉNÉRALES, vésical s’élève au-dessus du trigone, l’habitus debout ou assis, devient de plus en plus nécessaire à la miction complète.

Si le sujeturinecouché, le jet d’urine s’établit plus difficilement, il nécessite un eiforl plus énergique et plus prolongé. Pendant le jet un effort continu est nécessaire. Il semble que la vessie a besoin d’être comprimée pour agir, et malgré tout cela, sa contraction cesse avant qu’elle soit vide; c’est que la résultante de contraction des parois vésicales à ce moment de l’arrêt de l’urine, ne tombe plus dans le col, l’urine n’v entre plus, la sensation du besoin cesse, et le sujet croit avoir fini d’uriner.

— Naturellement chez ceux qui déjà vident avec difficulté la vessie, cette cause de stagnation d’urine sera bien plus effective. Ainsi plus la prostate est développée el plus la stagnation d’urine sera produite facilement par le fait d’uriner couché. Vous verrez, quand je vous parlerai des soins préparatoires à la lithotritie, qu’un des meilleurs moyens pour obtenir la dilatation de vessie et même un certain degré de stagnation d’urine si utile en pareil cas, est d’imposer au malade de rester coucher horizontalement sur le dos, et d’uriner dans cette position..

Messieurs, nous arrivons à l’étude des causes pathologiques de la stagnation d’urine. — Civiale admet deux formes de stagnation d’urine, l’une a\ec amincissement des parois de la vessie; l’autre avec épaississement des parois de la vessie. — Ces états anatomiques sont des résultats, dont les causes sont nombreuses el variées.

Aussi cette division ne permet-elle pas de suivre, de déterminer les troubles physiologiques dont les conséquences sont la stagnation d’urines et des états anatomi-

STAGNATIONS D’ÜIUNES VÉSICALES GÉNÉRALES.

ques spéciaux. — Cette division était insuffisante même à Civiale, qui, après avoir parlé des deux formes qu’il admet, fait une longue description, intitulée atonie vésicale. — Après avoir lu ce chapitre des stagnations d’urine, qui

on est frappé de la confusion due à la division admise par Civiale. Les auteurs qui ont suivi n’admettent guère que deux causes à la stagnation d’urine : celle due à un rétrécissement de l’urèthre et celle due à l’hypertrophie de la prostate, ou mieux, à l’élévation du col vésical audessus du trigone.

Ce que je viens de vous dire de l’action de se retenir d’uriner et d’uriner étant couché sur la contraction de

la vessie, vous montre déjà qu’il y a d’autres causes de stagnation d’urine.

Vous savez, messieurs, qu’en étudiant les spasmes de l’urèthre et de la vessie, je suis arrivé à démontrer que (voir page 128) « toutes les irritations ayant pour siège le prépuce, le gland, le méat, la portion spongieuse de l’urèthre, de l’orifice du méat au collet du bulbe, jusques et y compris les glandes de Cowper, toutes ces irritations sont l’origine d’un réflexe, dont le résultat est la contracture de la région profonde de l’urèthre, du collet du bulbe au col vésical, avec stagnation ou rétention d’urine. — C’est-à-dire qu’elles provoquent le spasme de l’urèthre sans provoquer la moindre excitation sur les parois vésicales. »

Phimosis. — A la page 48, vous retrouverez relaté le fait d’un enfant de six mois. — Son prépuce long et très étroit avait sa muqueuse très enflammée. La vessie restait constamment très dilatée. Après la cir-

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concision, la vessie s’est vidée à chaque miction. Pour démontrer la stagnation d’urine due au phimosis, il me suffirait de vous raconter les faits que j’ai notés aux pages 105 et suivantes. Mais j’aime mieux vous en raconter de nouveaux.

— Un enfant de quatre mois est constamment mouillé; personne n’y prend garde jusqu’au moment où on le trouve très agité. Alors on s’aperçoit qu’il n’est plus mouillé. Je reconnais que la vessie est très distendue, et je constate que le prépuce,- assez court, est très étroit ; je ne peux pas y introduire un stylet fin. — Je fais immédiatement la circoncision. Le petit malade est mis dans un milieu de vapeur d’eau, et après une demi-heure il commence à uriner. — Les mictions sont déplus en plus abondantes. Le quatrième jour la vessie se vidait complètement.

— Dernièrement avec mon ami le D' Dubois, j’ai fait la circoncision à un petit malade de deux ans. Le prépuce court et étroit, mais assez large pour permettre de voir le méat et ses lèvres, comprimait énergiquement le gland. Les mictions avaient lieu toutes les heures nuit et jour, souvent avec douleur. Il se produisait une anxiété nerveuse faisant craindre les convulsions. La vessie remontait à quatre travers de doigt, au-dessus du pubis. — La circoncision faite, les mictions ne se font plus que toutes les quatre heures et cela sans douleur. Bientôt il n’y en a plus qu’une la nuit, et la vessie se vide à chaque miction.

À la page 105, vous trouverez des faits de stagnation d’urine, chez les hommes adultes, due aux phimosis. — Chez les vieillards le phimosis, quelles qu’en soient les

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causes, a la même action sur l’urèthre et la vessie, il provoque le spasme de la région profonde de l’urèlhre, avec passivité de la vessie : avec stagnation.

En 1878, j’ai eu à soigner un vieillard de soixanlequatorze ans, chez qui une balano-postite ancienne, de nature eczémateuse, forme fréquente chez les gens Agés, avait rétréci le prépuce et produit un phimosis qui, tout en comprimant le gland, permettait cependant de le découvrir en forçant un peu. La sensibilité de l’extrémité de la verge était excessive. Pour vaquer à ses affaires ce malade portait sa verge suspendue dans une boite en fer-blanc, ainsi il évitait les douleurs provoquées par le contact des vêtements. — La vessie était très distendue et les envies d’uriner très fréquentes. Une fois la circoncision faite, dès que la peau du gland découvert a été sèche, sa sensibilité ayant disparue, les mictions, sont devenues plus rares; la vessie s’est vidée de plus en plus. Au dixième jour de l’opération, après chaque miction la sonorité est complète immédiatement au-dessus du pubis. Je n’ai pas passé de sonde.

Un marchand de chiffons, âgé de soixante ans, craignant d’avoir contracté une maladie vénérienne, s’était placé entre le prépuce et le gland un petit linge enduit de pommade. Puis il oublie dans son prépuce le petit linge. — Quelques mois après il me consulte; il a de très fréquentes envies d’uriner et éprouve de ht douleur en urinant. La vessie est très distendue. — Il m’a suffi de débrider le prépuce pour découvrir le gland et enlever le petit linge qui était incrusté de phosphate, pour faire cesser tous les accidents. Cinq jours après, la vessie se vidait et le malade n’urinait qu’une fois la nuit.

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Cette stagnation d’urine due au phimosis peut être la cause d’une incontinence nocturne d’urine chez les enfants. J’en ai observé plusieurs faits, entre autres un tout récemment. Ici l’incontinence est presque passive. La vessie constamment distendue par l’urine, dès quelle est surdistendue pendant lesommeilses parois ouvrent l’urèthre et l’urine s’écoule; mais sans que la vessie se vide, comme cela à lieu dans le cas d’incontinence nocturne ordinaire des enfants. Chez cet enfant de onze ans dont je vous parle qui, aussitôt endormi mouillait toutes les nuitssonlit, il se passa ce fait. Avant l’opération il urine et on lui donne du chloroforme; dès qu’il est anesthésié il rend spontanément une quantité très considérable d’urine; on voit la saillie de la vessie au-dessus du pubis s’affaisser peu à peu. Je fais l’opération et à partir de ce moment il n’a plus d’incontinence nocturne, il dort huit et dix heures de suite sans uriner. Et le jour les envies d’uriner sont beaucoup moins fréqnentes. L’évacuation d’urine, au moment où l’anesthésie a été complète, s’explique par l’action du chloroforme sui l’urèthre qui en a fait cesser l’état de spasme, et par la non-action du chloroforme sur la vessie, qui, n’étant plus contre-balancée dans son action par l’urèthre, s’est immédiatement vidée.

Sur la foi des auteurs, il m’est arrivé plusieurs fois de faire la circoncision pour combattre l’incontinence nocturne. En compulsant mes observations, j’ai vu que l’incontinence ne s’était pas reproduite chez les malades qui avaient un vrai phimosis avec étroitesse du prépuce provoquant la stagnation d’urine; mais que l’incontinence a persisté chez ceux qui n’avaient pas de phimosis, qui avaient le prépuce long et large.

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 157

Ainsi, messieurs, la circoncision contre l’incontinence d’urine n’est indiquée que dans les cas où le prépuce est une cause de stagnation d’urine.

Voilà des faits de stagnation d’urine dus au phimosis chez des sujets de tous les âges où, la circoncision faite, la vessie s’est vidée seule, sans qu’il fût utile de passer une sonde.

Il y a des cas où une autre cause de stagnation d’urine concomitante nécessitera un traitement spécial et exigera le cathétérisme. Mais, en raison des nombreux faits que j’ai observés, je vous conseille de faire disparaître avant tout l’irritation à l’extrémité de la verge, due au phimosis, par la circoncision qui convient à la forme du prépuce, avant de faire aucune manœuvre dans l’urèthre. Certainement il vous arrivera souvent, comme à moi, de voir les fonctions de la vessie se rétablir sans faire de cathétérisme évacuateur.

— Atrésie du méat. — Congénitale ou accidentelle cette disposition du méat détermine fréquemment de la stagnation d’urine; très prononcée elle agit à la façon d’un rétrécissement de l’urèthre. — Mais le méat peu étroit, assez large pour laisser passer facilement un numéro 10 à 15 filières Charrière, peut provoquer les spasmes de la région profonde de l’urèthre avec stagnation. — Civialc (1) dit : « J’ai eu à traiter un grand nombre de sujets affectés d’atonie opiniâtre de la vessie. — Dans un cas entre autres, après avoir employé divers moyens sans succès, je me suis trouvé conduit à rechercher s’il n’existait pas dans l'urèthre ou la vessie

1. Civiale, Traité pratique sur Les maladies des organes génitourinaires, 3° édition, t. III, v. p. 270.

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quelques lésions organiques susceptibles d’entretenir les accidents. Je reconnus que l’introduction d’une grosse bougie n° 10 ou 11 était rendue impossible par une bride du méat urinaire; je détruisis cette bride, dans l’unique but de pouvoir plus tard faire passer la bougie ou un instrument explorateur sans que le malade souffrît. — Quelle n’a pas été ma surprise, au bout de quelques jours, de voir disparaître, par cela seulement, tous les symptômes d’atonie de la vessie et de stagnation de l’urine! » Et Civiale ajoute : « En se multipliant, les faits de ce genre m’ont mis à même d’apprécier la portée d’une cause si souvent ignorée, et, depuis lors, j’ai guéri un assez grand nombre de malades par le simple débridement du méat. »

Ajoutons que bien souvent Civiale, dans ses travaux, insiste sur la nécessité de débrider le méat. Il avait justement remarqué que, dès qu’un instrument est un peu serré dans cet orifice, il est souvent impossible de lui faire franchir la région profonde de l’urèthre (voir p. 104).

On se demande toujours pourquoi l’atrésie du méat ne provoque pas des troubles dans l’expulsion de l’urine dès la naissance. Il arrive deux ordres défaits. Ou bien le méat, suffisant à la naissance, n’augmente pas de diamètre en même temps que la constitution générale évolue. Alors, à un moment donné, le plus souvent à l’époque de la puberté, il ne suffit plus, il agit comme rétrécissement, et il y a stagnation d’urine (1). Voici un fait que j’ai observé sur le fils d’un de mes