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STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES, le gland, on est étonné de voir sortir par le méat une quantité relativement considérable de ces liquides. — Le contact constant de ces liquides sur la muqueuse de ce cul-de-sac finit par en provoquer rinllammation chronique. Alors, il y a de la sensibilité à l’extrémité de la verge, de la rougeur des lèvres du. méat. — En arrière, la muqueuse, de la paroi inférieure de l’urèthre saigne au moindre contact1. Pour diagnostiquer le degré de profondeur du cul-de-sac, on introduit dans l’urèthre, jusqu’à 3 ou 4 centimètres, un stylet en argent très mousse et coudé brusquement comme la sonde de Mercier, on en porte le bec contre laparoi inférieure du canal, et suivant avec lui cette paroi d’arrière en avant, on l’attire au dehors, le stylet étant tenue dans l’axe de la verge. — En arrivant vers le méat, le bec du stylet est arrêté parla face antérieure du cul-de-sac tout près du méat. — Quelle que soit la légèreté de main avec laquelle cette petite manœuvre est faite, il y a alors du sang- et souvent de la douleur.

Après une ehaudepisse aiguë, l’inflammation de ce cul-de-sac en arrière du méat persiste souvent. La région profonde de l’urèthre est absolument guérie. Il n’v a plus que ce point du canal qui persiste à suppurer. — Et comme je vous le dirai quand je traiterai des écoulements chroniques de l’urèthre, c’est une des origines de la goutte militaire.

Messieurs,

J’ai observé des faits de stagnation d’urine dont la

1. Voir mon Traité des opérations des voies urinaires, p. 328.

RELIQUET. Ii

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

seule cause était cette position vicieuse du méat sur le gland avec inflammation du cul-de-sac qui en résulte, cette inflammation étant due à une des affections de l’urèthre, accompagnées de sécrétions irritantes. — Et constamment j’ai vu la vessie reprendre sa fonction complète après le débridement du méat, quand il n’y avait pas d’autres causes de stagnation d’urine, et cela sans qu’il fût nécessaire de faire du cathétérisme évacuateur.

— Un jeune homme de dix-huit ans, peu développé, d’aspect chétif, me consulte pour une chaudepisse; je constate un prépuce long et étroit; l’urine dilate le prépuce avant d’en sortir. — 11 faut chercher pour mettre l’orifice du prépuce devant le méat.

La vessie reste dilatée après la miction. Les envies d’uriner sont fréquentes; même avant la chaudepisse, le malade se levait plusieurs fois la nuit.

De tout temps la verge en érection a été bridée par Je prépuce étroit, à frein court. — Pendant l’érection le gland est incurvé en bas.

Je fais la circoncision en enlevant beaucoup plus du prépuce en haut qu’en bas. Ainsi, je donne une grande liberté à la verge, dont le gland n’est plus incurvé en bas par le frein, celui-ci étant devenu grâce à l’opération, très long.

La verge tout à fait droite, les érections sont libres; malgré cela, les envies d’uriner fréquentes persistent; la vessie est toujours dilatée.

La chaudepisse, du reste très peu intense, s’atténue très vite aussitôt après la circoncision ; mais il persiste un écoulement muco-purulent peu abondant dans la journée, plus marqué la nuit et le matin. La verge tout à fait

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 103

redressée, le méat relativement étroit, ne laissant passer que le n° 15 est placée très haut sur le gland. En explorant la paroi inférieure de l’urèthre, immédiatement en arrière delà commissure inférieure du méat, on y trouve un cul-de-sac profond dont les parois saignent au moindre contact.

Je fais le défaridement du méat. Et ce n’est qu’après celte opération que les mictions s’éloignent et que la vessie arrive à se vider complètement. — Deux jours après le débridement, le malade dort huit heures sans uriner. Et l’écoulement a pu être arrêté facilement.

Il n’y a pas eu de cathétérisme.

Ce jeune homme, dès que la miction a été complète, s’est développé avec une rapidité qui étonnait sa famille. C’est un fait constant chez tous les jeunes enfants ou jeunes gens qui ont de ces formes de stagnation d’urine. Ils n’ont pas d’appétit et ne se développent pas. Je vous parlerai, messieurs, de ces troubles de la digestion et, partant, de la nutrition chez ces jeunes sujets dont la miction est insuffisante.

Messieurs, voici un autre fait intéressant d’atrésie du méat, et surtout de position de cet orifice sur un point élevé de la surface du gland, provoquant la stagnation d’urine, de l’hématurie provenant de la région profonde de l’urèthre, et même l’engorgement des voies séminales.

Observation. — Méat étroit placé haut sur le gland.

Chaudepisse. Stagnation d'urine. Hématurie. Gonflement

des cordons et des épididymes. Coliques spermatiques.

Débridement du méat. Guérison.

M. X..., trente ans, d’une bonne constitution, atteint de manifestations herpétiques cutanées, prend une chaudepisse il y

STAGNATIONS D'UUINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

lût

ii dix-huit mois. L’écoulement disparaît difficilement, et il persiste une goutte de muco-pus le matin. Dès l’état aigu de la chaudepisse, il y a des difficultés pour uriner, des envies fréquentes. Après avoir employé de nombreux moyens contre l’écoulement, on. en arrive à passer des bougies en gomme; mais les cathétérismes surexcitent la sensibilité de l’urètre. Dès qu’on passe les numéros moyens de 10 à 15, — et ce dernier n’a jamais été dépassé, — il y a douleur dans tout le canal, et les mictions sont plus difficiles et plus douloureuses.

Pour combattre son herpès, le malade va à Ludion. Quelques jours après son retour à Paris, il se produit un gonllement douloureux d’un cordon et de son épididyme. Deux mois après, gonflement douloureux de l’autre cordon et de son épididyme. Entre ces deux accidents, qui ont été traités comme des orchites, pendant cinq semaines, le malade a pu vaquer à ses occupations. Pendant celte période, il y a eu un coït avec éjaculation facile sans douleur. De même il y a eu une perte séminale spontanée la nuit, qui s’est faite aussi sans impression pénible. La tache résultant de cette dernière éjaculation était jaune avec une plaque rouge de sang au centre.

Depuis la seconde orchite, le malade ne peut pas rester debout quelques instants ou marcher un peu, sans éprouver de suite de la pesanteur, et bientôt une véritable douleur dans les deux cordons et les deux testicules. 11 est obligé de s’étendre pour être soulagé.

Depuis ces orchites, il n’y a pas eu de coït. Assez souvent pendant la nuit il y a eu des excitations génésiques spontanées, mais toujours au moment du paroxysme, sans qu’il sorte du sperme par l’urèthre, il se produit une violente douleur dans l’anus se continuant dans la verge, qui réveille le malade et persiste pendant quelques minutes avec toute son acuité, pour ne cesser que lentement. En état de veille, à la moindre érection il y a douleur dans les cordons et les testicules, et le gonflement de ces organes augmente.

Les envies d’uriner sont devenues de plus en plus fréquentes jusqu’à huit et dix fois la nuit, presque chaque heure dans la journée, toujours avec douleur. Depuis huit jours il y a du sang dans les urines, et plusieurs fois le jet d’urine a été arrêté par le passage de caillots volumineux dans l’urèthre.

STAGNATIONS D'URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 165

Ce malade se présente à moi dans ces conditions, en décembre.

Je reconnais que le méat placé haut sur le gland, ne peut recevoir qu’une bougie numéro 10, sans être distendu. L’étroitesse du méat est congénitale; il n’y a pas trace de cicatrice. Dans le cul-de-sac profond de la paroi inférieure du méat, la muqueuse est enflammée, elle saigne au moindre contact du bouton mousse et lisse d’un stylet d’argent. Ce contact du stylet sur la muqueuse est douloureux.

La vessie, très distendue après la miction, remonte jusqu’à deux travers de doigt de l’ombilic. Les mictions fréquentes n’ont plus lieu qu’avec un effort très notable.

An toucher rectal, je trouve la prostate régulièrement volumineuse et demi-molle, c’est-à-dire congestionnée. Mais il n’y a pas d’induration. On perçoit les vésicules séminales qui sont douloureuses au contact du doigt, mais qui n’offrent pas de noyaux indurés distincts. Je sens très bien la vessie dilatée.

Les deux cordons et les épididymes sont volumineux, comme empâtés plutôt qu’indurés, très sensibles, surtout les épididymes; le toucher y provoque facilement une vive douleur. A droite, il y a un varicocèle; mais on ne trouve pas dans les cordons et les épididymes de noyaux durs distincts.

Le malade me dit qu’il lui est impossible dé marcher ou de rester debout pendant plus d’un quart d’heure, sans éprouver des douleurs de plus en plus vives dans les cordons et les testicules, malgré le suspensoir; et s’il persiste à ne pas vouloir s’étendre, il finit par avoir des douleurs dans l’anus et le périnée.

L’hématurie est assez abondante pour que le sang constitue une couche assez épaisse au fond du vase.

nJant donné les conditions du méat, étroitesse et position élevée sur le gland, j’en fais le débridement dont le résultat immédiat est de faire cesser le profond cul-de-sac de la paroi inférieure de l’urètre, en arrière de la commissure inférieure de cet orifice.

Le soir, le malade me dit qu’il urine beaucoup plus librement, que son ventre a diminué (en effet, la vessie est complètement revenue sur elle-même), qu’il n’y a plus de sang dans les urines; ce que je constate.

Les douleurs, en urinant, ont complètement disparu.

STAGNATIONS D’URINES YÉSICALÉS GÉNÉRALES.

La sensibilité des testicules et des cordons a peut-être diminué, mais le gonflement de ces parties n’a pas changé.

Le malade reste toute la nuit sans uriner, et dans la journée les mictions ont lieu toutes les trois ou quatre heures.

Cinq jours après l’opération, il y a un éréthisme génésique spontané la nuit; l’éjaculation s’est faite par l’urèthre et sans douleur, au grand étonnement du malade. La tache du sperme sur le drap est entièrement jaune purulente. Immédiatement je constate que les gonflement des cordons et des épididymes ont notablement diminué.

Le lendemain, six jours après le débridement, je passe des bougies. Je commence par le numéro 15 qui arrive facilement dans la vessie sans provoquer la moindre douleur. C’est la plus grosse bougie qui ait été introduite lorsqu’on a cherché à guérir l’écoulement chronique par la dilatation temporaire progressive : alors elle provoquait de vives douleurs, et une excitation persistante de la région profonde de l’urèthre avecplus grande difficulté pour uriner.

Pour m’assurer s’il n’y avait pas de rétrécissement organique, je passe de ce numéro 15 au numéro 23, ce qui se fait facilement en cinq séances, et le numéro 23 franchit l’urèthre tout aussi facilement que le numéro 15.

Dix jours après l’opération, la miction est depuis longtemps normale et la tache produite par le liquide éjaculé sans douleur est tout à fait celle que donne le sperme normal. Les engorgements des cordons n’existent plus. Ceux des épididymes diminuent même du côté droit où il y a un varicocèle développé. Les érections ne provoquent plus de gonflements douloureux dans ces organes. Le malade peut marcher ou rester debout plusieurs heures sans qu’il en résulte la moindre douleur dans les bourses. Il porte un suspensoir garni de coton qui soutient les testicules sans relever la verge.

Malheureusement le malade n’a pas voulu que j’examine son sperme au microscope.

Pendant les dix jours que j’ai vu ce malade depuis la veille du débridement du méat, tous les jours il a pris un grand lavement d’eau tiède, porté très haut dans le rectum avec ma longue canule en gomme.

STAGNATIONS RTRINES VESICALES GENERALES.

De temps en temps on a mis deux cuillerées de glycérine dans le lavement.

Je voulais, par ce moyen, combattre la congestion de la prostate; en effet, la cessation du spasme de la région profonde de l’urèthre et l’évacuation bi-quotidienne des matières fécales ont été suivies d’une diminution notable dans le volume de la prostate, qui a repris sa consistance et sa forme, et même son volume, car elle est peu développée.

Deux mois après l’opération, le malade se plaint d’uriner un peu moins facilement : mais il est constipé; il a suffi de reprendre un lavement par vingt-quatre heures pour rétablir la miction normale. Les fonctions génitales sont très régulières et très physiologiques.

Je revois ce malade trois mois après son opération. Je constate qu'il n’y a plus d’engorgement des épididymes et des cordons. La varicocèle de droite a beaucoup diminué. Le malade subit toutes les fatigues sans avoir de pesanteur dans les bourses. Ses fonctions génitales se font très bien.

En raison de ces faits, quand je constate cet état de l’extrémité de l’urèthre, je fais de suite le débridement avant d’intervenir directement contre les autres causes probables de la stagnation d’urine. En agissant ainsi j’y trouve un double avantage. Si cette affection seule détermine les troubles de mictions, aussitôt l’opération faite, tout sera fini; s’il y a dans l’urèthre une cause de stagnation d’urine, après le débridement du méat, les instruments qu’il faudra introduire dans burètlire passeront bien plus facilement dans la région profonde de ce canal et jusque dans la vessie. Vous savez que, dès qu’un instrument est à peine serré dans le méat, il est souvenl très difficile de l’introduire dans la région membraneuse alors contractée d’une façon réflexe. — Ici, où la sensibilité est beaucoup augmentée par l’inflammation de la muqueuse en arrière du méat, cette contraction réflexe est

168 STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

encore plus vive. C’est, ce qui arrive bien souvent dans le cours de la dilatation progressive d’un rétrécissement de l’urèthre.

Civiale1 faisait le débridement du méat avec un petit lilbotome. Pour le cas qui nous occupe je me sers des ciseaux de trousse et avec eux je ne suis pas exposé aux hémorrhagies, la section se faisant facilement dans le raphé fibreux d’union des deux corps spongieux.

La face inférieure de la verge tournée en haut, une des lames des ciseaux, graissée de cérat phéniqué est introduite dans l’urèthre, sa pointe jusqu’au fond du culde-sac de laparoi inférieure de l’urèthre, et son tranchant, placé contre le raphé fibreux. — Avec le pouce et l’index de la main gauche, appliqués de chaque côté du gland par une égale pression faite à droite et à gauche, on applique le raphé médian, sur le tranchant de la lame, et d’un coup de ciseau rapide on coupe. — Ainsi faite, la section est exactement dans le raphé, et les deux lèvres de la plaie ont l’aspect du tissu fibreux.

Lorsque, à la commissure de cette incision faite jusqu’à la hase du gland avec les ciseaux, il reste une saillie interne, qui fait que la paroi inférieure de l’urèthre ne se termine pas à l’incision, qu’elle se relève encore vers la cavité de l’urèthre, je coupe ce bec avec un instrument de Civiale ainsi modifié (lig. 4). — L’extrémité B de la lame tranchante est mousse. Le dos du petit lithotome appliqué contre la paroi supérieure de l’urèthre, la lame étant ouverte avec un écartement déterminé parla visC, j’attire l’instrument directement

1, Voir mon traité des Opérations, etc., p. 325.

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

au dehors. L’extrémité mousse de la lame suit la paroi inférieure du canal et ne coupe que ce qui fait saillie au-dessus d’elle, c’est-à-dire la saillie qui existe en arrière de la commissure de l’incision faite avec les ciseaux. — Du reste souvent l’incision faite avec les ciseaux suffit.

Petit lithotome du méat à lame tranchante boutonnée R. — G, vis limitant le degré d’écartement de la lame. ■ — Sur la tige A sont les chiffres indicateurs de l'écartement de la lame.

L’instrument fermé, la lame et la tige sont l’une contre l’autre et le tranchant est masqué.

Le tissu spongieux n’est pas ouvert. — Puis je mets du cérat pliéniqué sur la plaie et, entre les lèvres, je maintiens un petit triangle d’amadou. — Les premiers jours, avant d’uriner, le malade enduit la plaie de cérat (ainsi la plaie n’est pas irritée par l’urine), et après avoir uriné il remet en place le petit triangle d’amadou.

L’atrésie du méat, chez les hypospades, agit de la même façon ; lorsque l’orifice de l’urèthre devient trop étroit en raison de l’âge, la stagnation d’urine se produit. — Mais ici les dispositions de l’urèthre obligent à des précautions opératoires spéciales. — Souvent le méat est un orifice

170 STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

rond, placé au milieu d’une membrane placée de champ comme un diaphragme. — En arrière, le canal est large; il a le diamètre normal et les parois sont souples. — Dans ce cas je fais sur ce diaphragme trois incisions avec des ciseaux, une de chaque côté et une sur le lèvre inférieure. — Je détruis le diaphragme, en coupant un peu plus la peau que la muqueuse. — Jusqu’à parfaite cicatrisation, je passe tous les jours une bougie dans le méat sans aller plus loin ; ou bien le malade place dans l’orifice un cône d’amadou enduit de cérat phéniqué.

De cette façon j’obtiens un orifice ayant la forme d’une fente transversale, qui est l’état ordinaire chez les liypospades; et j’évite d’augmenter le degré du vice de conformation, ce qui est inévitable quand on fait une incision longitudinale. J’ai opéré ainsi avec mon ami, le Dr Leblond, un enfant de quatre ans. Dans trois autres cas semblables ce procédé m’a donné le même bon résul tat . — En incisan t un peu plus la peau que la muqueuse, il se fait une légère procidence de la muqueuse, laquelle constitue un bourrelet muqueux à l’orifice obtenu. C’est là, je crois une garantie contre la rétraction consécutive.

Quelquefois, en arrière du méat hypospade, l’ urèthre est étroit dans une longueur de plus d’un centimètre. Les parois ne sont pas extensibles. Dans ce cas, par l’incision longitudinale sur la lèvre inférieure on recule l’orifice de l’urèthre ; on augmente le degré de l’hypospadias sans obtenir un orifice plus large. Il faut faire une incision longitudinale interne sur la paroi de l’urèthre rétréci exactement comme dans l’uréthrotomie interne.

Quelquefois la paroi de l’urèthre en arrière du méat étroit n’est constituée que par la muqueuse, le tissu

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 171

cellulaire et la peau, le corps spongieux n’existant pas. Alors il y a une dilatation considérable de l’urèthre; c’est une véritable poche dans laquelle le malade urine, et qui se vide lentement par l’orifice cutané. — Dans mon Traité des opérations des voies urinaires, page 330, je cite un fait de ce genre, dans lequel on a fait une incision longitudinale sans adossement immédiat des lèvres de la plaie, de la muqueuse contre la peau. — 11 y a eu une infiltration d’urine consécutive. — Lorsque l’urine de la poche uréthrale doit baigner incessamment la plaie comme dans ce fait, il faut, aussitôt l’incision transversale ou longitudinale faite, adosser soigneusement la muqueuse à la peau au moyen de petites serres-fines, et mettre sur tout l’orifice et ses bords du céral phéniqué au millième pour isoler complètement la plaie de l’urine.

Dans chacun de ces cas, la vessie restait toujours plus ou moins dilatée après la miction. Après l’opération la stagnation d’urine a cessé sans qu’il fût nécessaire de faire le cathétérisme.

Valvule de la fosse naviculaire. — Messieurs, vous connaisez cette valvule en nid de pigeon, rappelant tout à fait la disposition d’une des valvules sygmoïdes de l’aorte. — Dans l’urèthre, elle est placée, son cul-de-sac dirigé en avant, sa base adhérente à la paroi supérieure de l’urèthre, le plus souvent à la limite postérieure de la fosse naviculaire, mais souvent dans la fosse naviculaire, et même assez prêt du méat pour qu’on la puisse voir facilement en écartant les lèvres de cet orifice. Quelquefois elle est très près du méat. Elle prend l’aspect d’une membrane déprimée à la com-

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES, missure supérieure du méat, unissant les deux lèvres de cet orifice et en diminuant d’autant le calibre. — C’est une des formes de l’atrésie congénitale du méat, qui provoque la stagnation d’urine.

Lorsque la valvule est plus loin, le Ilot d’urine l’applique contre la paroi supérieure de l’urèthre. Alors elle ne provoque aucun trouble physiologique, tant que le fond de son cul-de-sac n’est point, le siège d’une inflammation avec suppuration. Cette inflammation fort, irritante provoque le spasme de la région profonde de l’urèthre avec passivité de la vessie, avec stagnation d’urine.

Pour reconnaître cette valvule, lorsqu’on ne la voit pas en écartant les lèvres du méat, il suffit de conduire sur la paroi supérieure de la fosse naviculaire jusqu’à la portion tubulaire de l’urèthre, un stylet très mousse. — Le stylet s’engage dans la valvule et s’arrête dans son fond. — On le retire en suivant avec son extrémité la face antérieure de la valvule. Au bord antérieur de celle-ci, le stylet tombe brusquement dans l’urèthre. — Ainsi ou détermine le point de l’urèthre où esL la valvule, et la hauteur de sa paroi.

A la suite de la chaudepisse, le fond du cul-de-sac de cette valvule reste enflammé. C’est encore là un des lieux d’origine de la goutte militaire. Et l’irritation qui en résulte peut provoquer le spasme de l’orbiculaire de l’urèthre, avec stagnation d’urine.

Sur un jeune homme de dix-huit ans qui se plaignait d’écoulement chronique, je ne pus passer une bougie n° 15, elle était arrêtée à la portion membraneuse, son extrémité était serré. La vessie ne se vidait pas. Puis je

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 173

constate une valvule placée à plus d’un centimètre du méat, dont le cul-de-sac était enflammé. J’incisai cette valvule, et trois jours après je conduisais facilement la bougie n° 21 dans la vessie, et la vessie se vidait complètement.

Pour inciser la valvule qui fait membrane à l’orifice «lu méat, il suffit d’un coup de ciseau. Quand cette membrane est large, je l’excise. Pour cela je prends la membrane entre les mors d’une pince à artère, et je coupe autour du bec de la pince.

Quand il s’agit de la valvule intra-uréthrale, je conduis dans le canal une grosse sonde en gomme jusqu’au delà de la valvule. Entre elle et l’urèthre mais en suivant la paroi supérieure decelui-ci je glisse le bistouri de Blandin jusqu’au fond du cul-de-sac où il est arrêté. Je découvre la lame et je coupe d’arrière en avant la valvule, le tranchant de mon bistouri entrant dans la sonde.

La chaudepisse aiguë. — Lorsque le méat et le gland sont rouges et tuméfiés, avant que la région profonde de l’urèthre soit envahie, il y a souvent des troubles demielion, avec stagnation d’urine. — J’ai constaté une fois la rétention complète due à cette seule cause, chez un jeune homme de vingt-deux ans.

Le chancre du méat ou de la fosse naviculairc agit de la mèmefaçon. Il y a souvent des difficultés pour uriner, et là encore la percussion révèle que la vessie ne se vide pas. M. Bizat, dans son Manuel pratique des maladies vénériennes cite un cas de chancre du méat avec rétention d’urine. Cependant les sondes n° 14 et Bipassaient facilement dans le méat ehancreux et aucune autre cause de rétention d’urine n’existait.

174 STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

Inflammation d'une des glandes de Tyson, placées de chaque côté du frein. De chaque côté du frein, dans la dépression en angle limitée en dedans par le bord du frein, eL en dehors par la terminaison de la couronne du gland, on voit chez beaucoup de sujets un petit orifice pouvant dans quelques cas recevoir un stylet très fin. Si on cherche à explorer, le stylet s’engage dans un conduit plus ou moins long se dirigeant en haut vers l’urèthre, mais sans y pénétrer dans l’état normal. Ainsi on peut cathétériser le conduit excréteur d’une glande dont le produit de sécrétion, est semblable à celui des autres glandes de Tyson. Il s’agit là évidemment d’une de ces glandes plus développée, et placée plus profondément que les autres. Ces glandes peuvent s’enflammer, alors la cavité de la glande est plus grande, il y a une petite tumeur placée entre le frein et la couronne du gland, saillante dans le triangle déprimé dont nous parlons plus haut, et saillante aussi dans l’urèthre; ce qu’il esl facile de constater avec un stylet coudé à son extrémité. Le toucher à l’extérieur et le contact du stylet à l’intérieur sont douloureux. Ce dernier démontre l’inflammation par voisinage de la muqueuse uréthrale, elle saigne très facilement. — Si le conduit excréteur esl resté libre, la compression de la tumeur entre les doigls en fait sortir du pus plus ou moins épais. Lorsqu’il esl oblitéré, si on peut pratiquer le cathétérisme avec un stylet très fin, on arrive à faire sortir le pus comme dans le premier cas; sinon la tumeur se développe de plus en plus, le gland et le frein se tuméfient, on a tous les signes d un abcès aigu qui peut s’ouvrir dans l’urèthre; ainsi que je 1 ai observé. Consécutivement il en résulte

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 175

une fistule urinaire dans l'orifice extérieur et celui du canal excréteur de la glande.

J’ai observé de la stagnation d'urine et même une fois une véritable rétention, due uniquement à l’abcès de celte glande. Dès que l’irritation à l’extrémité de la verge, causée par cette affection, a cessé, la miction est redevenue complète.

Les indications sont ici de faire cesser la rétention des liquides dans la glande. Pour cela, on presse sur la tumeur si le canal excréteur est perméable. On cathétérise, si c’est possible. Si ce moyen ne réussit pas, sans tarder on ouvre en incisant, dans le triangle entre le frein et le gland. Cela fait on surveille la cicatrisation pour qu’elle se fasse du fond à la surface.

Lorsque le canal excréteur est insuffisant, en raison du grand développement de la cavité de la glande, on l’incise largement, de manière a voir le fond de la cavité suppurante. Et la cicatrisation est conduite comme dans le cas précédent.

J’ai eu à soigner deux fistules urinaires dues à cette cause, dans les deux cas, j’ai été obligé de débrider le méat en comprenant le trajet fistuleux dans l’incision. Chez ces deux malades, à chaque instant sous l’influence des irritants appliqués dans le trajet pour en produire l’oblitération, il se produisait une rétention de liquide due au retrait trop rapide de l’orifice externe, ce qui empêchait la guérison.

Messieurs, vous voyez que dans tous ces cas de stagnation d’urine due à l’irritation de l’extrémité antérieure de l’urèthre, les troubles fonctionnels de la miction cessent sans qu’il soit nécessaire de pratiquer le cathô-

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

térisme. Mais s’il y a rétention complète et qu’il faille cathétériser, rappelez-vous que l’obstacle, ici, est l’état de spasme de la région profonde de l’urèthre, que la difliculté consiste ici à entrer dans l’orifice du collet du bulbe plus ou moins contracturé. Vous ferez le cathétérisme avec une sonde d’un petit calibre, qui passe lacilement dans la partie antérieure de l’urèthre malade sans la distendre, sans l’irriter, car autrement vous alimenteriez immédiatement le degré de contraction de la région membraneuse et vous seriez exposé à ne pas pouvoir entrer dans le collet du bulbe.

Les sondes qui conviennent le mieux ici sont une sonde en gomme coudée, petite, ou une petite sonde d’argent à grand courbure.

Corps étrangers dans la portion pénienne de l'urèthre. — Dans sa troisième lettre sur la lilhotrilie, consacrée à la liliiotritie uréthrale, Civialc insiste sur l’état de dilatation de la vessie quand les graviers sont arrêtés au sommet de l’infundibulum du bulbe. 11 en est de même lorsque les graviers s’arrêtent dans lafosse naviculaire et y provoquent une irritation. J’ai observé ce fait sur un malade dont les nombreuses pierres vésicales se fragmentaient spontanément. Un gros morceau de pierre s’arrête derrière le méat et bientôt d’autres graviers s’accumulent en arrière de ce premier. La vessie qui contenait de nombreuses pierres, ainsi que l’a démontré la lithotri tie consécutive, était très dilatée. Le malade n’urinait que quelques gouttes de temps en temps. Je débarrassai la partie antérieure de l’urèthre des morceaux de pierre en les cassant avec mon brise-pierre-uréthral sans léser la muqueuse, et immédiatement je passai une sonden0 30 dans

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 177

la vessie, il s’écoula 700 grammes d’urines. Mais l’excitation de la vessie, sa contracture, due à l’action des pierres qu’elle contient sur son col, reparut de suite. Il m’a fallu soigner le malade, diminuer l’excitation de la vessie pour faire la lithotri lie.

Gomme je l’ai montré en étudiant les spasmes de la vessie, lorsque le corps étranger est arrêté dans la région profonde de l’urèthre et l’irrite, il y a contracture de la vessie. Celle-ci se vide à chacune des mictions fréquentes. Si l’urine ne peut pas passer facilement pardessus le gravier, une quantité très faible de liquide retenu dans la vessie suffit pour déterminer tous les symptômes de la rétention d’urine.

Coopérites. — Déjà à propos des spasmes de l’urèthre j’ai cité des faits de coopérites. Mais je tiens ici à vous parler d’un malade qui venait me consulter pour une stagnation d’urine, qui avait, de petites pierres dans la vessie et une coopérite gauche. Il s’agitd’un homme solide âgé de cinquante-quatre ans, qui se plaint d’uriner tous les heures. La première fois quejele vois, une sondecoudée en gomme n° 18 passe facilement par l’urèthre, et je retire de la vessie plus de 600 grammes d’urine. La vessie vide, je sens le frottement de la sonde sur des pierres.

Le malade apprend de suite à se sonder. Au périnée dans le triangle gauche, au lieu d’élection, je trouve une tumeur oblongue d’avant en arrière, très du re, grosse comme une petite noix, très sensible au toucher. Quand on la comprime, il sort par l’urèthre un liquide muqueux très épais, à l’aspect blanc, glaireux, épais, striée depuis. Après cette évacuation, sûrement incomplète, la tumeur -est moins sensible.

KF.MQUËT. I-

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES.

J’examine la vessie avec le brise-pierre explorateur. Trois jours après, je fais une séance de litholritie. Huil jours après j’examine et je ne trouve plus de pierres Pendant tout ce temps, malgré la présence des pierres dans la vessie, malgré les manœuvres répétées d’examen de la vessie et de la litholritie, le malade n’a pas pu rendre spontanément une seule goutte d’urine par l’urèthre. Il s’est toujours sondé pour uriner.

Après toutes ces manœuvres, la coopérite devient plus intense, les mucosités ne peuvent plus être chassées dans l’urèthre, par la compression de la tumeur du perinée. J’ouvre l’abcès glandulaire. Je fais des injections d’eau phéniquée dans la poche, j’y maintiens un tampon de charpie, afin d’en obtenir la cicatrisation du fond à la surface.

Quand l’inflammation tombe, quand la poche est en voie de cicatrisation, le malade commence à uriner spontanément par l’urèthre. La sonde est passée matin et soir pour vider la vessie. Quand la guérison de la plaie est presque complète, la vessie se vide, la sonde est absolument inutile.

Il n’est pas possible de douter ici que le spasme de la région profonde de l’urèthre avec passivité de la vessie était sous la dépendance immédiate de la cowpérite.

Chez ce malade il n’est jamais passé d’urine par la plaie. Mais l’eau phéniquée au millième, injectée dans la plaie, ressortait souvent par l’urèthre, en passant par le conduit excréteur de la glande. — Je reviendrai sur ce fait en vous parlant des fistules périnéales.

Pour compléter l’étude des causes de la stagnation due à l’activité prédominante de l’urèthre sur celle de la

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vessie, je n’ai qu’à continuer l’énumération des causes des spasmes de l’urèthre, avec passivité de la vessie. — Vous vous rappelez ce que je vous ai dit des érections prolongées (p. 181).

Du coït incomplet ( p. 112). — De la masturbation. — Ici il n’est pas rare de voir le spasme de la vessie coïncider avec celui de l’urèthre. Alors la vessie se vide avec une énergie qui provoque de la douleur.

Je vous ai parlé aussi de ces faits, ou des cristaux d’urates, de phosphates ou autres, arrêtés dans l’urèthre, l’irritent, y provoquent l’état spasmodique, avec stagnation d’urine dans la vessie.

Vous savez, - messieurs, que des affections ou des troubles fonctionnels de voisinage : tels que la const ipation, avec stagnation des matières dans le rectum; lesliémorrhoïdes plus ou moins accompagnées de contractures anales; la fissure à l'anus; les fistules anales , surtout aux moments où se forment de nouveaux foyers purulents, provoquent l’état de spasmes de la région profonde de l’urèthre, et deviennent ainsi la cause indirecte de la stagnation d’urine et même de la rétention complète.

Je vous renvoie aussi aux leçons précédentes où, en parlant des spasmes de l’urèthre avec passivité de la vessie, je vous ai parlé : de la contraction de l’urèthre chez la femme et chez les jeunes gens qui restent constamment debout (voir p. 120); — de l’action du froid (p. 127). Et enfin ions les troubles nerveux, dont une des conséquences est la contracture de l’urèthre seul (page 121 et suivantes), agissent comme toutes les causes que nous venons d’étudier en déterminant la stagnation. Ainsi, cet état singulier que j’ai appelé urèthre pudique, les sujets

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ne pouvant uriner dès qu’il y a quelqu’un près d’eux. Il y en a même qui s’arrêtent d’uriner, chez qui le jet d’urine se suspend immédiatement, lorsqu’un bruit rapproché se produit pendant qu’ils urinent. C’est évidemment là l’exagération d’un réllexe, dont le point de départ est une impression extérieure, bien éloignée de l’acte de la miction, et dont le résultat est la contracture de l’urèthre. C’est un premier degré d’irritabilité nerveuse excessive.

Chez les hystériques on rencontre souvent de la rétention d’urine, lorsque l’élat de contracture de l’urèthre domine la puissance de la vessie. Tous les auteurs qui se sont occupés de cette névrose, en citent des faits; MM. Briquet, Charcot, etc. — Ici la stagnation ou la rétention d’urine sont sous la dépendance immédiate de la névrose générale, aussi voit-on brusquement les troubles des mictions cesser ou reparaître.

Ici le rôle du chirurgien se borne à vider la vessie, s’il y a surdistension en prenant toutes les précautions pour éviter l’altération des urines. C’est en s’adressant directement à la maladie générale, l’hystérie, qu’on rétablit la fonction de la miction.

Le tabes dorsalis, s’accompagne de troubles fonctionnels des voies urinaires à toutes les époques de son évolution. Et souvent ces troubles spéciaux apparaissent dès le début de la maladie. Dans le cas qui nous occupe, l’urèthre seul est contracturé. — Je vous ai dit (p. 122) combien il est facile de prendre pour un rétrécissement, à un premier examen, cette contracture de la portion membraneuse de l’urèthre. Ici encore on voit la miction devenir normale au moment où on le prévoit le

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moins. Quelquefois la vessie reprend brusquement son action et même avec exagération, et d’une stagnation d’urine le malade passe brusquement à l’incontinence active. C’est-à-dire que les envies d’uriner deviennent très fréquentes; qu’à chaque envie la miction se l'ait facilement et complètement, souvent avec douleur vive en finissant d’uriner. — J’ai vu ce spasme de la vessie de la fin de la miction très violent, s’accompagner de douleurs très vives et de l’expulsion de sang par le méat.

Chez les ataxiques, mettez toute votre attention à faire le plus doucement, le plus habilement possible le cathétérisme. Il est indiqué quand la vessie ne se vide pas et que l’urine est altérée et surtout lorsqu’il y a rétention. Mais rappelez-vous que les urines de ces malades s’altèrent facilement, et que, chez eux, 1 intoxication urineuse prend une forme très grave; les phénomènes généraux sont d’une grande violence. Aussi ai-je pour principe d’intervenir le moins possible. Il faut qu’il y ait envies fréquentes avec douleurs, et douleurs pendant les mictions, qu’il y ait stagnation d’urine avec incontinence nocturne, ce qui n’est pas rare chez les ataxiques, ou qu’il y ait rétention complète pour que je pratique le cathétérisme, dont le seul but ici est de vider la vessie. Aussi je choisis toujours la sonde en gomme la plus souple possible, et ayant la forme qui passe le plus facilement dans le cas donné, ce qui m’est indiqué par le premier cathétérisme, par la première exploration de l’urèthre.

Rappelez-vous, messieurs, que chez ces malades vous trouvez toujours Un état de contracture de la région membraneuse et une élévation notable de la lèvre inférieure

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du col due à la même cause, que souvent, le contact de l’instrument, si souple qu’il soit, sur celle région profonde de l’urèthre, provoque ici une douleur exagérée avec contracture plus énergique. Enfin j’ai observé chez plusieurs ataxiques cette sensation de besoin d’uriner, avec chatouillement à l’extrémité de la verge, provoquant les efforts involontaires d’expulsion, dès que la vessie est vide ou presque vide, sensation qui va en augmentant rapidement et qui détermine un état douloureux de eon- Iracture de l’appareil de miction, jusqu’à ce qu’il y aitune suffisante quantité de liquide dans la vessie, soit de l’urine, soit de l’eau boriquée tiède introduite par la sonde. C’est là un fait constant ou à peu près, dans les cas de stagnation d’urine due à l’élévation du col vésical ; j’y reviendrai à propos de ces cas. — Mais il est important de ne pas laisser se produire ces excitations pour uriner. Aussi faut-il, dès qu’elles se produisent, injecter très doucement dans la vessie de l’eau boriquée tiède. A mesure que le liquide y arrive, la sensation douloureuse d’envie d’uriner diminue, pour cesser complètement. On retire alors la sonde. — Il suffit ordinairement d’injecter quelques grammes d’eau tiède pour obtenir le repos absolu.

A la page 122, vous trouverez la relation d’un fait de contracture violente de l’urèthre, avec stagnation d’urine due à une myélite. Dans ce cas il a suffi d’une bougie à demeure pour faire cesser le spasme et la stagnation d’urine.

Je dois vous dire un mot de la stagnation due aux lésions traumatiques de la moelle, vous savez qu’on s’est vivement préoccupé de la stagnation et de la rétention d’urine, dans les cas de fracture de la colonne verté-

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 183 braie. L’altération des urines qui survient dans ces cas a été la base d’une division des accidents dus à cette fracture. — On a même dit que cette altération des urines était due à la lésion de la moelle. — Dans ces faits, il y a paralysie de la vessie, avec persistance de la fonction de l’urèthre, et l’altération des urines, qui détermine des accidents généraux souvent mortels, s’explique très-bien par les cathétérismes répétés, sans lavage de la vessie avec les désinfectants.

Il est cependant possible que la lésion de la moelle modifie les phénomènes de nutrition et rende plus facile la production de la suppuration des parois de la vessie.

Messieurs, nous en avons fini avec toutes ces nombreuses causes qui déterminent la stagnation d’urine, en provoquant le spasme de la région profonde de l’urèthre, la vessie restant passive. — Vous avez vu que, dans tous ces cas, dès que le spasme de l’urèthre a cessé, lafonction complète de miction s’est rétablie, et cela, presque dans tous les cas, sans faire usage du cathétérisme, sans vider la vessie une seule fois par la sonde. — C’est là un des points pratiques importants de l’étude que nous venons de faire. — Rappelez-vous bien que, quand il n’y a pas rétention d’urine complète avec surdistension de la vessie et que la stagnation d’urine paraît due à une des nombreuses causes que nous venons d’étudier ensemble, avant de sonder, il faut faire disparaître la cause de contracture de l’urèthre.

M. Mercier, dans son étude sur la valvule musculaire du col vésical, indique, au nombre des causes de ceLle mauvaise disposition de la lèvre inférieure du col vésical,

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les faits précédents. Il est certain que longtemps prolongés et surtout se produisant à l’époque de l’adolescence, la contracture uréthrale peut avoir pour conséquence la disposition valvulaire de Mercier. — Mais, dans la grande majorité des cas, la saillie de cette lèvre inférieure du col vésical ne persiste pas après la disparition de la cause de la contracture. Aussi M. Mercier a-t-il remarqué que sa valvule se rencontre souvent chez ies sujets qui ont ce que j’ai appelé l’urèthre pudique, c’està-dire qui ne peuvent uriner qu’étant isolés. — J’ai observé plusieurs fois la valvule musculaire chez des sujets depuis longtemps ataxiques, quoique relativement jeunes. — Dans ces cas, la cause de la contracture ne peut pas être enlevée complètement par la section de la valvule, comme cela a lieu dans les cas de prépuce étroil par la circoncision. Ce sont des causes persistantes qui finissent par déterminer la permanence de la déviation de F urèthre due à la contracture de la région profonde. — Alors l’élévation du col persistant, les troubles fonctionnels de la miction persistent et nous avons les conditions de stagnation d’urines, identiques à celles dues à l’hyperthrophie de la prostate avec déplacement du col vésical en haut.

Mais, je vous le répète, sous l’influence des nombreuses causes de stagnation d’urine que nous venons d’étudier, ces conditions de troubles permanents de la miction sont tout à fait l’exception. — Aussitôt la cause détruite, les spasmes de l’urèthre cessent, la vessie se vide de plus en plus; son pouvoir contractile devenant de plus en plus complet. Comme il n’y a plus de cause agissant sur le col vésical et provoquant l’excitation réflexe

STAGNATIONS D’URINES VÉSICALES GÉNÉRALES. 185 du corps de la vessie, celle-ci se dilate très-bien et les envies d’uriner reparaissent à intervalles normaux.

Les parois vésicales, dans tous ces cas, conservent leur intégrité tant qu'il n’y a pas d’élévation du col de la vessie.