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miction reviennent ce qu’elles étaient. — L’état s’aggrave si la constipation s’accentue davantage. — One de lois ne la voyons-nous pas être la cause occasionnelle de la rétention d’urine complète chez les vieillards dont la prostate est déjà volumineuse ! — Elle provoque dans certains cas, outre l’état spasmodique de l’urèthre, un déplacement en haut du col tel que le cathétérisme est impossible même avec les sondes à courbures les plus brusques, même avec la sonde presque droite à tout petit bec. — Il m’est arrivé de ne pouvoir sonder des vieillards à grosse prostate, atteints de rétention d’urine, qu’après avoir vidé le rectum; il était facile de constater que, par l’évacuation de l’intestin, le col vésical s’était, abaissé beaucoup. — La constipation agit aussi en augmentant beaucoup l’état de congestion de la prostate, et, par cela, son volume, ce qui est encore une cause de troubles plus grands de la miction et de rétention plus complète. — Toutes les causes qui, dans l’état physiologique, peuvent rendre la miction moins facile agissent ici avec plus d’intensité dans ce sens — se retenir d’uriner, uriner étant couché, les excès sexuels, etc. — De même les excès de table pendant lesquels le sujet sent moins facilement le besoin, en raison de l’animation et de l’action des boissons alcooliques qui, diminuant toujours la sensibilité organique, rendent bien plus difficile la sortie del’urine. Du reste, c’est là peut-être la cause occasionnelle la plus fréquente de la rétention complète chez ces malades, généralement vieux. Aux dilîérentes époques des fêtes de famille, nous sommes toujours appelé près de vieillards qui doivent leur rétention au dîner auquel ils étaient heureux d’assister.

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Toutes les causes occasionnelles de spasmes de l’urèthre aggravent les troubles de miction et sont souvent la cause occasionnelle de la rétention.

L'état des urines pendant cette période latente de la stagnation d’urine prostatique n’olïre rien de particulier; elles sont normales. Dans les moments de crise, de difficulté plus grande pour uriner, de mictions fréquentes plus ou moins douloureuses, elles se chargent de petites mucosités, en même temps qu’elles sont plus chargées en principes solides. — C’est dans ces moments-là qu’on voit se produire les premiers phénomènes généraux, les troubles digestifs : langue saburrale, bouche amère, renvois bilieux ou acides, inappétence, etc. — En un mot, un véritable embarras gastrique, avec sensibilité au froid, frissonnement facile, quelquefois accès de fièvre avec frissons violents au début. — Ces accidents généraux intercurrents sont le plus souvent facilement j ugulés par un purgatif salin accompagné de boisson abondante, bouillon aux herbes ou thé très léger, — ou par un vomitif, de l’ipéca, dcl à 2 grammes divisés en trois doses prises chaque vingt minutes, accompagné de boisson chaude non sucrée, — camomille, etc. — Il y a toujours évacuation d’une quantité de bile assez forte et un soulagement consécutif.

J’ai vu souvent l’état de stagnation latente reprendre son cours habituel après ces phénomènes généraux disparus.

Mais ces troubles généraux peuvent persister, et ils finissent par constituer un véritable état dyspeptique décrit depuis bien longtemps, et sur lequel on est revenu depuis quelque temps, le considérant comme nouveau. —

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C’est surtout dans les stagnations dues aux rétrécissements de l’urèthre que ces états dyspeptiques sont fréquents; cela tient à ce que chez eux les urines stagnent dans l’urèthre. Nous aurons à étudier cette question à propos des stagnations uréthrales.

Pendant ces stagnations latentes , les sujets sont très exposés à prendre une atïeclion des voies urinaires supérieures sous l’influence des causes générales, telles que le froid, l’humidité, etc.

Je vous ai dit que les urines étaient normales en dehors des accès de troubles plus intenses de la miction, et je viens de vous montrer que les accidents généraux coïncident avec ces altérations de l’urine. Aussi doit-on conserver avec soin l’état normal des urines et ne pas donner à la légère les médicaments capables d’en modifier la nature, surtout en les rendant alcalines. L’excès d’acidité serait aussi nuisible, en rendant les mictions plus fréquentes et même douloureuses. — Chez ces malades dont les vessies restent ainsi distendues, qui contiennent une masse d’urine, il faut bien se garder d’y provoquer la précipitation des matières solides, qui feraient vite des corps étrangers, — calculs.

Nous arrivons à vous parler de l’état de la vessie. Le moyen absolu pour reconnaître la stagnation d’urine est de passer une sonde immédiatement après la miction : s’il s’écoule de l’urine, il y a stagnation. — Mais, comme je vous le démontrerai bientôt, il n’est pas indifférent de sonder ou de ne pas sonder le sujet dont la vessie reste dilatée après avoir uriné. — Il est très bon de choisir le moment où le sujet est dans les conditions les plus favorables pour vider la vessie pour la première fois. N’ou-

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blicz pas, messieurs, qu’il s’agit d’un sujet qui est encore dans la période latente de la stagnation d’urine due à la prostate, qui urine selon son état devenu habituel, qui n’est pas aux prises avec la rétention ou avec des difficulté très grandes de miction. Il faut donc recourir aux autres signes physiques de la stagnation d’urine.

La percussion permet de limiter, dans la plupart des cas, le volume de la vessie lorsqu’elle dépasse le pubis. Pour être bien perçue elle doit être recherchée en percutant des parties périphériques de l’abdomen vers le pubis. Ainsi on circonscrit l’espace ovalaire à sommet placé en haut qu’occupe la vessie distendue. Il n’est pas rare de trouver une matité plus étendue d’un côté que de l’autre; en effet la vessie est inclinée d’un côté, assez souvent à droite. Quelquefois, chez les sujets dont la cambrure des reins est exagérée et qui sont maigres, on voit la vessie à l’extérieur. Elle fait une saillie entre le pubis et l’ombilic ; les parois abdominales sont comme soulevées et la percussion montre que cette saillie ovoïde est mate. Lorsqu’il y a rétention d’urine complète, cette saillie de la vessie, très nette, s’observe chez beaucoup de sujets; la main délimite facilement le globe vésical.

En général, lorsque la stagnation est assez considérable, la pression même faible au-dessus du pubis provoque la sensation du besoin d’uriner; cette pression même légère suffit pour provoquer l’accès douloureux d’envie d’uriner lorsqu’il y a rétention.

On pourrait croire que la matité hypogastrique est constante.il n’en est rien. J’ai vu des sujets dont la vessie retenait plus d’un litre de liquide après la miction, chez

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lesquels la sonorité abdominale était complète jusqu’au pubis. Comme nous l’avons vu, la stagnation d’urine s’établit et augmente lentement. Le cul-de-sac péritonéal placé entre la paroi antérieure de la vessie et les parois de l’abdomen, au lieu d’avoir ses faces appliquées l’un à l’autre reçoit les intestins dès que la vessie est flasque quoique dilatée. Tous les efforts produits tendent à pousser les intestins dans ce cul-de-sac péritonéal prévésical, el,avec le temps, les intestins qu’il contient descendent jusqu’au pubis. De là l’absence de matité audessus du pubis. 11 m’est arrivé plusieurs fois d’observer des malades chez lesquels on ne soupçonnait pas la stagnation d’urine parce que la matité sus-pubienne n’existait pas chez eux. J’ai même sondé un malade et retiré de sa vessie plus de deux litres d’urine, alors que l’on croyait ce malade atteint d’anurie sans rétention. Chez lui la sonorité de l’abdomen était complète jusqu’au pubis.

Vous devez donc, messieurs, être réservés et ne pas conclure à l’absence de stagnation, quant la matité vésicale n’existe pas; vous devez observerions les troubles de miction dont je vous ai parlé.

11 y a des sujets chez lesquels on observe, au-dessus du pubis, une matité qui ne tient pas à la vessie dilatée. Mais si vous explorez avec attention, toujours en procédant de la périphérie abdominale vers le pubis, vous reconnaîtrez que cette matité est plus vague, et à contour moins exact ; elle remonte presque à l’ombilic, en diminuant lentement. Dans ces cas la pression sus-pubienne, en raison du volume qu’aurait la vessie d’après la matité, provoquerait facilement la sensation du besoin

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d’uriner, ce qui n’existe pas. — Puis quelquefois elle n’est pas constante chez le même sujet. — Nouspouvonsrapporter ce manque de sonorité à l’absence de gaz dans rimestin et surtout à l’épiploon, et à la constipation. — L’autre mode d’exploration directe de la vessie se fait parle rectum. Le doigt introduit dans le rectum peut reconnaître la saillie de la vessie en arrière de la prostate. — Il est rare qu’à une première exploration il soit possible de constater ce fait. Très souvent la prostate est trop volumineuse pour que le doigt puisse dépasser son bord postérieur, ce qui lient à l’hypertrophie d’une nature quelconque et aussi à l’état de congestion dont elle est le siège. Presque toujours l’intestin très dilaté est plus ou moins rempli de matières fécales ordinairement dures, qui gênent l’exploration avec le doigt. Aussi faut-il vider l’intestin par de grands lavements, et cela pendant plu-, sieurs jours; alors la congestion prostatique peut avoir assez diminué pour que le doigt puisse atteindre le. fond de la vessie. Le doigt étant contre le fond de la vessie, les parois abdominales étant relâchées, chez le sujet assez maigre, en déprimant la région hypogastrique avec une main, le doigt qui est dans le rectum sent très bien la distension du bas-fond de la vessie et une espèce de fluctuation.

Du reste, l’augmentation de volume de la prostate seule, même lorsque le doigt ne peut pas dépasser son bord postérieur pour toucher la vessie, est un état qui coïncide si souvent avec la stagnation d’urine, qu’on peut le considérer comme en étant un signe physique, surtout lorsqu’il existe les troubles de miction que vous connaissez, sans altération des urines.

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État de la vessie et du col. — Dans celte période lalenle de la stagnation d’urine prostatique, si on examine avec la sonde coudée la vessie et son col, voici ce que l’on trouve1. — Les parois de la vessie distendues ne présentent pas de saillie, il n’y pas de colonne. La vessie est dilatée aux dépens de ses parois antéro-postérieures et latérales d’une façon uniforme. Le col de la vessie est élevé au-dessus du trigone, le bec de la sonde coudée ordinaire, de Mercier, retourné en bas accroche le col vésical saillant au-dessus du fond de la vessie. De même, du côté de l’urèthre, on constate un allongement de la région profonde de l’urèthre et une élévation du col, à ce quele pavillon de la sonde est plus ou moins incliné en bas entre les jambes du sujet pour atteindre la vessie. — Souvent en entrant dans la vessie il y a le soubresaut de la sonde, produit par le passage du talon de l’instrument sur la lèvre inférieur du col vésical.

Mais, messieurs, ce qu’il importe de bien retenir, c’est que, pendant cette période latente de la rétention, la surface vésicale est unie; il n’y a pas de colonnes; de plus les parois vésicales sont souples, les différentes tuniques glissent bien les unes sur les autres, il n’y a pas de sclérose. — La vessie, en tant que parois, est exactement dans les mêmes conditions anatomiques que dans la stagnation due au rétrécissement de l’urèthre. Physiologiquement, elle cesse de se contracter, la puissance contractile de ses libres étant épuisée contre l’obstacle, exactement comme s’il s’agissait d’un rétrécissement de

(1) Voir Examen du col de la vessie, in Traité des opérations des voies urinaires, p. 414 et suivantes.

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l’urèthre. Dans le cas de rétrécissement, lorsqu’une cause vient rendre plus complète la contraction de la vessie, le rapport physiologique des parois et du col n’étant pas troublé, pendant celte contraction plus complète la vessie continue à chasser le liquide dans l’urèthre, et la vessie se vide un peu plus qu’à l’ordinaire.

Dans le cas d’élévation du col vésical, les conditions ne sont plus les memes; lorsqu’une cause vient provoquer une contraction plus complète de la vessie, le col étant toujours au même niveau par rapport au corps vésical, le rapport physiologique complet du col et du corps de la vessie n’existe plus. Quand la vessie est revenue à son degré de stagnation, ses parois n’agissent plus sur lecol,ne l’ouvrent plus, et lesparoisvésicales se contractent sur une masse liquide incompressible, de là les douleurs de la fin de la miction. De là aussi une des causes de la production des colonnes vésicales.

Dans ces vessies qui ne se vident jamais sans que le sujet en ait conscience, les pierres peuvent se développer. En raison de l’élévation du col vésical elles en restentconstamment éloignées. Elles restent au-dessous de lui dans l’excavation inférieure de la vessie. — Elles passent inaperçues jusqu’au jour, où, dans un mouvement, dans un habitus du corps, elles viennent toucher le col vésical et l’irriter. Si l’excitation du col vésical n’est pas grande, tout rentre facilementdans le statu quo antérieur. Mais si l’irritation du col entraîne du sang et que l’excitation persiste, grâce au contact permanent de la pierre sur le col, en raison d’une cause quelconque; si surtout les urines se chargent de pus, de muco-pus, deviennent alcalines, alors la nature irritante des urines se surajoute à

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l’action des pierres sur le col. L’excitation directe ne se produit pas seulement sur le col vésical, mais aussi sur toute la surface interne de la vessie. — Les pierres d’origine acide (urique ou oxalique) se recouvrent d’une couche plus ou moins rugueuse de phosphate ammoniaco-magnésien, ce qui rend leur contact sur la paroi vésicale plus irritant encore. 11 en résulte un état de contracture complet de la vessie, de toules les parois vésicales par excitation immédiate de la surface muqueuse et par excitation du col vésical. — On voit alors la vessie, non seulement se vider complètement, mais il peut y avoir épreintes vésicales sur les corps étrangers, avec les efforts d’expulsion, la vessie étant vide. — Chez les sujets qui ont été atteints de stagnation d’urine, qui ont un état spasmodique violent de la vessie dû à la pierre et à l’altération des urines, on voit la stagnation d’urine reparaître, quand les causes, la pierre et l’altération des urines, ont disparu. Alors le rapport physiologique du corps et du col vésical propre à l’élévation du col chez le sujet se rétablit. Nous avons relaté un fait type de ce cas (Voy. p. 19) et nous l’avons observé sur bien des sujets. Chez eux, après avoir débarrassé des pierres leur vessie, celle-ci ne se vide plus.

Dans le traitement delà stagnation, c’est la production des colonnes et de tout l’état anatomique des parois vésicales qu’elles entraînent qu’il faut éviter.

Pendant cette période lat ente de la stagnation d’urine il est encore temps d’éviter les colonnes vésicales; elles n’existent pas encore. Je sais bien que le sujet a pu avoir, à différentes reprises, de ces accès de douleurs en urinant, et de fréquence plus grande de miction, pen-

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dant lesquels les colonnes ont pu çommencer à se produire; mais l’état sclérotique des parois n’exislepas; la vessie peut encore se dilater très suffisamment. Ici, les mêmes causes, qui provoquent la contraction [tins énergique de la vessie, en diminuentaussi le degré de dilatation ; mais toutes ces causes n’ont pas encore agi d’une façon permanente.