PÉRIODE D’EXCITATION

Sommaire. — Deuxieme période de la stagnation prostatique. Période d’excitation. Physiologie pathologique. — Troubles organiques dus à l’acte de vider la vessie. — Mécanisme de l’hémorrhagie après les premiers cathétérismes. — Excitation vésico-uréthrale, la vessie étant vide. — Formation des colonnes. — Sclérose de la vessie. — Terminaisons de la période d’excitation. — Excitation vésico-uréthrale, consécutive, de plus en plus grande. — Rôle des calculs prostatiques.

Sous rinfluence des causes qui viennent de temps en temps troubler l’état de quiétude du sujet atteint de stagnation d’urine prostatique latente, il arrive à un moment que l’accès d’excitation d’envies fréquentes pour uriner, de difficulté plus grande de la miction avec douleur à la fin et expulsion de sang après l’urine, ne cesse pas et constitue l’état permanent. — Ou bien, et c’est peut-être la terminaison la plus fréquente dans cet état de stagnation latente d’urine, brusquement le sujet est pris de rétention complète d’urine, sous l’influence,

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des mêmes causes occasionnelles, quelquefois en appaparence des plus bénignes, comme se retenir d’uriner, ou bien une excitation génésique même peu prolongée, un léger excès de table, un voyage, etc.

Dans ces deux cas, les antécédents ne sont autres que tous les phénomènes de troubles de miction que nous venons de vous décrire dans les leçons précédentes. L’état de dilatation de la vessie que le palper, la percussion abdominale et le toucher rectal font facilement reconnaître, ainsi que l’état de gonflement congestif de la prostate, etc., montrent suffisamment qu’on est devant la fin d’une stagnation latente d’urine due à la prostate. — Le cathétérisme, en permettant de reconnaître qu’il n’y a pas de rétrécissement de l’urèthre,' que l’obstacle au cours de l’urine n’est autre que l’élévation du col vésical due à l’augmentation de volume de la prostate, vient compléter le diagnostic. — En effet, le catéthérisme devient absolument nécessaire. 11 faut faire cesser l’état d’angoisse dû à la rétention complète ou à l’état d’excitation vésicale si voisin dont nous venons de parler. — Alors commence la deuxième période de la stagnation d’urine prostatique.

Le cathétérisme doit être fait avec le plus grand soin, en se soumettant d’une façon absolueaux règles que j’ai données dans mon Traité des opérations des voies urinaires. — Le malade, dans l’habitus couché propre au cathétérisme, a le sacrum sur une surface résistante, une planche. La sonde doit être conduite d’une façon très observée pour reconnaître exactement quand son bec est dans l’orifice du collet du bulbe. Puis on explore avec soin la région profonde, pour reconnaître de suite la déviation

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de l’urèthre latérale ou la saillie brusque de la lèvre inférieure du col vésical, ou l’élongation simple de celte région profonde de l’urèthre, sans saillie dans la cavité de l’urèthre. Par le fait même de cette augmentation dans la longueur de cette partie du canal, le col se trouve plus élevé derrière le pubis.

Les sondes en gomme coudées (à béquille), les sondes bicoudées ou à grande courbure et à béquille peuvent être utiles, et peuvent arriver, bien conduites, dans la vessie. — Mais le chirurgien doit être prévenu que le bec de ces sondes, arrêté contre une saillie interne dans la région profonde du canal, provoque facilement un écoulement de sang, quelquefois abondant, même lorsqu’il n’y a pas encore fausse route et peuvent, quand elles sont conduites avec trop de force, faire des fausses routes plus ou moins profondes, selon l’état des tissus touchés parle bec, et cela d’autant plus facilement que la sonde est plus petite et plus rigide. — Ainsi prenez toujours de grosses sondes en gomme.

Vous pouvez aussi chercher à pénétrer dans la vessie par le cathétérisme à la suite de Maisonneuve, ou celui sur conducteur (Voy. page 22 , Traité des opérations des voies urinaires) . Maiscesmoyensqui vous permettent de vider la vessie ne vous donnent aucun élément de diagnostic sur la disposition intérieure de l’urèthre.

Les sondes en métal, qui sont bonnes dans ces cas, sont les sondes à grandes courbure de Gély. — La sonde à petit bec très peu long, à courbure très arrondie, à diamètre moyen, que je vous montre. Cette sonde est presque droite, son bec, par son dos très arrondi, glisse facilement sur les obstacles de la paroi inférieure

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de l’urèthre, sur le col vésical. Par sa saillie très faible son bec dilate moins le canal et pénètre plus facilement dans les déviations latérales de la région prostatique. C’est une sonde dont je me sers depuis longtemps avec succès dans les rétentions d’urine dues à la prostate. — Elle a peut-être l’inconvénient d’obliger à abaisser beaucoup la verge pour que son bec arrive au col. — Mais à moins de cas extrême d’élévation du col vésical, elle y arrive facilement. Les sensations de résistance fournies, à la main qui la conduit, par son bec, sont bien plus nettes que celles données par les autres sondes coudées ou par celles à grande courbure en métal. — Dès que la sonde à grande courbure de Gély est arrêtée, je me sers de cette petite sonde à petit bec.

La sonde à grande courbure doit être grosse, n°s 21 à 23. — Son indication est générale dans les cas donl nous nous occupons, mais une saillie brusque et assez forte de la lèvre inférieure du col, une élongation de la région profonde du canal qui porte le col très haut derrière le pubis, sont des obstacles qu’elle ne peut pas franchir; dans ce second cas, surtout, souvent la courbure de l’urèthre, en avant du col vésical est brusque. Mais elle est la sonde qui franchit le plus facilement la déviation latérale due à la saillie d’un des lobes de la prostate.

Je ne puis, messieurs, m’étendre plus longuement sur le cathétérisme dans ces cas de stagnation ou de rétention d’urine. Je viens de vous dire les particularités spéciales à ces cas, et je vous renvoie pour les manœuvres à mon Traité clés opérations des voies urinaires.

Nous avons à poursuivre notre étude de la physiologie pathologique de la stagnation d’urine prostatique.

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Voyons maintenant ce qui se passe du côté de la vessie et de l’urèthre pendant que la vessie se vide, et quand elle a été vidée par la sonde? Quels vont être les troubles de miction?

Tous les moyens plus ou moins indirects qui peuvent rétablir la miction complète, tant qu’on est devant une stagnation d’urine prostatique latente, sont ici insuffisants. — H faut faire cesser les excitations incessantes pour uriner, avec sortie d’une petite quantité d’urine, mictions toujours accompagnées et suivies de douleur violente dans toute la verge, surtout à l’extrémité. Si on met la main sur l’hypogastre, dans ces cas, on sent le globe vésical dur, c’est-à-dire contracté après l’émission de l’urine, et cela tant qu’existent les douleurs, exactement comme dans les accès de besoin d’uriner de la rétention d’urine. — Cette irritation violente de la vessie distendue a ici les mêmes inconvénients et les mêmes dangers consécutifs que dans le cas de rétention complète.

Lorsque la rétention est complète, l’indication de faire cesser la distension de la vessie est absolue.

N’oubliez pas, messieurs, que ce fait de vider la vessie est ici le début de phénomènes nombreux qui peuvent modifier absolument les conditions de l’émission de l’urine chez le sujet; que ce cathétérisme évacuateur est suivi d’une série de troubles physiques dans l’appareil d’expulsion de l’urine, capables de déterminer les accidents les plus graves, si on agit sans prendre les précautions nécessaires pour les conjurer ou les atténuer.

Vous voyez un malade atteint de stagnation d’urine pour la première fois, dans votre cabinet. Il est venu

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chez vous parce qu’il urine souvent, parce qu’il souffre en urinant. En raison de la nature de ces douleurs, il se croit atteint de la pierre. Vous reconnaissez par le palper, parla percussion de l’hypogastre et par le toucher rectal qu’il s’agit d’une stagnation d’urine due à la prostate. Ne voyant que l’indication d’évacuer l’urine, vous le sondez, vous videz la vessie, et cela, ne sachant pas ce qui va se passer, je dirai presque ce qui se passe toujours après avoir vidé une vessie dans ces conditions. Vous renvoyez le malade chez lui sans le prévenir de ce qu’il pourra éprouver. Selon le degré de dilatation de la vessie, au moment du premier cathétérisme, vous serez appelé près de votre malade de six à quinze heures après, vous le trouverez souffrant de la rétention d'urine. Presque toujours, sous l’intluence des efforts violents pour uriner, il s’écoulera un peu de sang par le méat. A ce premier cathétérisme, la sonde, en passant dans la région profonde de l’urèthre, si habilement conduite qu’elle soit, provoque souvent la sortie d’un peu de sang, qui s’arrête tant qu’il n’y a pas d’efforts, mais qui reparaît avec les accès douloureux d’envie d’uriner. Même lorsqu’il n’y a pas de sang à ce premier cathétérisme, ces efforts violents consécutifs pour uriner, peuvent en provoquer l’émission.

Ainsi après une opération que le malade a souvent reculée volontairement le plus possible, à laquelle il ne s’est soumis que contraint par la douleur, mais cependant urinant mal, il est vrai, mais urinant, immédiatement après cette sonde tant redoutée, il se voit avec des accidents plus graves. Il n’urine pas et il perd du sang.

Messieurs, ce qui se produit dans ces cas de surdilata-