STAGNATION VÉSICALE GÉN ÉGALE

lion vésicale arrivée à la période d'excitation douloureuse, peut se produire chez le sujet qui est encore dans la période de stagnation latente; vous découvrez chez ce malade que sa vessie ne se vide pas, immédiatement vous la videz par la sonde, et dans un nombre d’heures variable, quelquefois après avoir uriné plusieurs fois, quelquefois de suite, la rétention d’urine peut se produire. Ou bien le sujet est dans un moins bon état qu’avant ; au lieu, par exemple, d’uriner toutes les deux heures, il urinera toutes les heures et même beaucoup plus souvent. 11 y a évidemment des cas où le cathétérisme évacuateur amène une amélioration immédiate; mais, dans la stagnation latente par élévation du col dû à la prostate, ils sont les moins nombreux.

Le fait de vider complètement la vessie par la sonde est presque toujours suivi de troubles fonctionnels de miction plus graves que ceux qui existaient avant.

Lorsque ce premier cathétérisme a pour but de faire cesser la rétention complète, le malade n’est pas étonné d’ètre sondé à nouveau pour uriner, et le sang qui peut sortir de l’urèthre n’a pas autant d’action sur l’esprit du malade. Mais si on a noté la quantité d’urine retirée la première fois, on voit que cette quantité diminue au sondage suivant, que la rétention avec tous ces accès douloureux se produit, la vessie étant bien moins dilatée. El c’est l’acte d’avoir vidé la vessie qui est la cause de cette diminution dans la capacité de celte poche. Car chez un malade, type de vieille stagnation d’urine due à la prostate, dont le col vésical était assez élevé pour que je ne puisse pas l’atteindre avec une sonde quelconque, j’ai fait l’aspiration avec l’appareil de M. Potain. J’ai

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dù la répéter pendant trois jours; à chaque fois, les phénomènes de rétention se produisaient après un temps un peu moins long. Et je retirai de la vessie une quantité d’urine de moins en moins grande, exactement comme si j’avais sondé. En même temps, je vidai le gros intestin par des lavements et j’appliquai des sangsues au périnée. Après trois jours, je pus engager une sonde dans le col vésical qui s’était abaissé. — Dans les cas ou le cathétérisme a été fait chez un sujet qui urine encore, le même l'ait s’observe; la rétention existe avec une quantité d’urine moindre que celle retirée quand on a vidé la vessie la première lois.

Le fait d’avoir évacué complètement le liquide contenu et stagnant dans la vessie détermine une diminution de la dilatabilité des parois vésicales. — Ajoutons que plus on a vidé rapidement la vessie, plus cette diminution de capacité est grande.

Les efforts violents pour uriner de la rétention d’urine, se répétant ainsi plusieurs fois par vingt-quatre heures, ont aussi pour action d’augmenter la congestion de la prostate et du rectum. lien résulte un déplacement plus grand du col vésical, qui rend les causes de la rétention plus complète et une excitation plus grande du col vésical; de là sensation d’envie d’uriner plus fréquente. — C’est ce qui se passe dans la prostatite aiguë, qui, en irritant le col vésical, provoque un état de spasme de la vessie tel qu’il y a rétention d’urine avec très peu de liquide, ou même des mictions impérieuses el incessantes, la vessie se vidant.

Comment la vessie se dilate-t-elle moins après le pre-

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mier cathétérisme? Cet organe est arrivé à une dilatation très grande peu à peu; quelquefois il y a des années que la vessie a commencé à ne pas se vider. — • Les parois se sont laissées distendre, et à chaque miction elles ne revenaient qu’à leur limite de contraction, en évacuant une partie du liquide, le trop plein de la stagnation. Mais peu à peu la limite de contraction de la vessie s’est de plus en plus reculée, le trop plein étant la quantité d’urine entre cette limite de contraction et la tension de la paroi vésicale a de plus en plus diminué.— Delà les mictions plus fréquentes et moins abondantes. — Il arrive un moment où l’excitation pour uriner est incessante. — C’est l’état le plus proche de la rétention d’urine; pour nous c’est le même. La vessie se contracte incessamment, elle chasse quelques gouttes d’urine, mais après elle continue à se contracter sur la masse liquide qui. la dilate, sans en expulser une goutte; de là ces douleurs vives après la miction, rappelant tout à fait celles produites par une pierre. — Lorsque la rétention existe, les accès douloureux dus à la tension par contraction de la vessie sur la masse liquide sont les mêmes; seulement ils sont plus fréquents et plus énergiques. — Dès qu’une sonde est dans la vessie, l’urine s’écoule, le malade subitement éprouve un bien-ctre complet. Si, le premier jet violent d’urine passé, lorsque le liquide ne fait que tomber de la sonde, on bouche celle-ci et on attend, après quelques instants l’envie d’uriner se produit, on débouche la sonde, le liquide sort encore en jet. On répète celte intermittence de l’émission d’urine, et ainsi on arrive à vider la vessie. — A chaque fois que l’envie

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d’uriner se produit, la vessie a été tendue par sa propre contraction. — Sa tunique musculaire a donc repris son pouvoir contractile, son activité; ses éléments anatomiques, ses libres longtemps distenduespuis surexcitées dans leur état de distension reviennent donc rapidement sur elles-mêmes. — Mais l’iirine continue avenir des reins. La vessie, dans l’espace de quelques heures, va recevoir la même quantité d’urine dont elle était pleine au moment du premier cathétérisme. — Le col vésical n’a pas changé sensiblement de place pendant l’évacuation de l’urine parla sonde. Et pour que de l’urine puisse sortir par l’urèthre, il faudra que la vessie arrive au degré de dilatation qu’elle avait avant le premier cathétérisme. L’état des libres musculaires ne le permet plus; elles' se sont rétractées, et leur distension ne peut pas se faire dans un temps court. — Ajoutons à cela un état presque inflammatoire des pai'ois vésicales dû à ce retrait rapide de toutes ses tuniques, qui rend le degré de l’ancienne dilatation encore plus difficile ; et cependant il est nécessaire pour qu’un peu d’urine puisse entrer dans l’urèthre. — De là la rétention après le premier cathétérisme. — De là la diminution de la dilatation possible de la vessie, et la rétention complète persistante.

Cet état des parois vésicales n’est certainement pas sans action sur le col et la prostate; le col est plus excité, la prostate est plus congestionnée, comme je vous le disais tout à l’heure. Cette surexcitation de la région profonde de l’urèthre agit d’une façon réflexe sur la paroi vésicale et en surexcite la contraction. C’est là une cause de rétraction de la vessie, qui est faible immédiatement après le premier cathétérisme, mais dont l’inten-

232 STAGNATION VÉSICALE GÉNÉRALE.

site augmente dans les jours qui suivent . Il semble que les causes de rétraction de la vessie s’accumulent.

Lorsque la tunique musculaire de la vessie revient si rapidement sur elle-même pendant la et les premières évacuations de l’urine parlasonde, comment se comportent les autres tuniques de cette poche? La tunique muqueuse, en raison de la nature de ses éléments anatomiques, n’en suit pas le retrait. Ces deux tuniques, la muqueuse et la musculaire, glissent l’une sur l’autre, grâce à l’état de non-altération de la celluleuse qui les sépare. La muqueuse se fronce, fait des plis plus ou moins saillants dans la vessie vide. C’est à cet te différence si considérable des rétractions des tuniques vésicales que sont dues les hémorrhagies des parois delà vessie, si fréquentes après les premiers cathétérismes, dans les cas de stagnation ou de rétention. Civiale signale et insiste sur lafréquence de ces hémorrhagies. Depuis longtemps, j’en ai déterminé le mécanisme. — Dans mon Traité des opérations des voies urinaires (1er fascicule paru en 1869, p. 152), après avoir décrit les moyens d’évacuation de l’urine et insisté sur les précautions à prendre pour vider très lentement la vessie, je dis : « En vidant immédiatement la vessie, les parois sont d’abord à l’état de flaccidité. La couche musculaire, recouvrant sa tonicité et sa contractibilité, revient surelle-mème plus vite que la muqueuse, qui reste flasque. Parce retrait rapide, cette couche musculaire réduit à la dimension normale le calibre des vaisseaux qui la traversent, avant que la circulation de la muqueuse se soit appropriée au nouveau volume de l’organe; ainsi elle devient une barrière à la circulation de retour de la muqueuse; celle-ci

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se congestionneàmesurequ’ellese rétracte, ses vaisseaux sont gonflés. Le sang s’en échappe et il forme des foyers apoplectiques dans la trame de la muqueuse, en même temps qu’il suinte à la surface de la paroi vésicale : tel est le mécanisme de l’hémorrhagie et celui de la cause de la cystite parenchymateuse observée à la suite de la rétention d’urine, quand on a vidé trop rapidement la vessie. » En effet, messieurs, quelle que soit la cause de la stagnation ou de la rétention, vider rapidement la vessie peut provoquer l’hématurie des parois vésicales. Mais c’est surtout dans les cas qui nous occupent actuellement que ces hémorrhagies sont à craindre. — Vous voyez que le mécanisme de cette hémorrhagie tient essentiellement à la rétractilité rapide de la tunique musculaire.

Le sang peut venir aussi de la région prostatique et du col vésical. Vous savez avec quelle facilité le passage d’une sonde, même très habilement conduite, provoque du sang venant de ces points de l’urèthre très gonflé par la congestion. Certainement le sang de la prostate pouvant facilement, dans beaucoup de cas, remonter dans la vessie, peut être aussi l’origine de l’hémorrhagie après la rétention.

L’irritation intime des éléments anatomiques de la paroi vésicale, l’irritation simultanée du col et delà région prostatique, où nous voyons presque toujours une augmentation momentanée des phénomènes congestifs pendant la période des premiers cathétérismes, si surtout pendant cette période on ne combat pas énergiquement la congestion de ces organes, peuvent déterminer dès le début un état de spasme de la vessie et de l’urèthre, se

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traduisant par une sensation de douleur, d’élancements allant du col à l’extrémité de la verge, avec sensation très vive d’envie d’uriner, pouvant même provoquer l’effort involontaire d’expulsion de l’urine, et tout cela au moment où la vessie est vide. Cet état momentané d’excitation de la vessie et de l’urèthre s’accompagne souvent à ce moment d’émission de sang.

A mes débuts dans la pratique, ces symptômes, au moment ou la vessie est vide, m’ont fait conclure à la présence d’un corps étranger dans la vessie. Car si on retire la sonde, ils persistent tous pendant un certain temps; et ils ressemblent absolumentà ceux produit par la pierre, qui irrite le col vésical à la fin de la miction. — Comme ces derniers, ils cessent quand on injecte un peu d’eau dans la vessie avant de retirer la sonde, exactement comme si on avait mis de l’eau pour éloigner les parois vésicales de la pierre, ou pour permettre à celle-ci de rester éloignée du col. — Mais j’ai examiné trop souvent des malades ayant présenté après une stagnation ou une rétention d’urine ces phénomènes, leur vessie étant vide, sans trouver trace de corps étrangers dans la vessie, pour me laisser aller maintenant à conclure vite. Cette douleur et cette sensation d’envie impérieuse d’uriner ne sont évidemment dues qu’aux spasmes desparois delà vessie.

Souvent ce n’est pas dès le début que ce fait se présente; c’est après quelques jours, lorsque l’urèthre est habitué au passage de la sonde, lorsque la congestion de la prostate a diminué. Alors, quand elle persiste, je crains beaucoup une cause d’irritation siégeant dans la prostate et agissant par réflexe sur la paroi vésicale comme des calculs prostatiques, etc.

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Vous voyez, messieurs, combien le fait de vider la vessie, change brusquement l’état des voies urinaires. Combien il se produit, malgré tout, de causes d’excitation de la paroi vésicale qui en modifient le calme organique. — Souvent, même en vidant très lentement la vessie la première fois, les dernières parties d’urine qui sortent sont mêlées de sang, ce qui indique bien la facilité avec laquelle la surface vésicale le laisse s’échapper.

Du côté de la prostate, ce premier cathétérisme esl toujours suivi d’une excitation momentanée assez grande qui agit d'une façon réflexe sur la vessie, comme je vous l’ai dit. J’ai observé plusieurs fois dans ces conditions une hypersécrétion abondante de la prostate, formant des dépôts muqueux et muco-purulents, épais et filants dans burine. Voici un de ces faits caractéristique. — Un malade, âgé de cinquante-six ans, se plaint d’uriner souvent, d’avoir de la douleur en finissant d’uriner; il a tous les signes de la stagnation d’urine. — Par la sonde, je retire de la vessie plus d’un litre d’urine. Malgré ma recommandation de rester près de moi, en raison des accidents ordinaires qui suivent ce premier cathétérisme, il retourne chez lui, à quelques lieues de Paris. Trois jours après, j’arrive chez lui. Il est très effrayé par la quantité de mucosités purulentes qui sontdans son vase. Il urine à chaque instant avec douleur quelques gouttes d’un liquide louche. Je lui passe une sonde en gomme; par elle, il sort une urine claire, un peu rouge-jaune, mais limpide jusqu’à la dernière goutte. Je touche la prostate, une légère pression du doigt sur elle fait sortir par le méat des mucosités purulentes assez épaisses. Le malade se décide à venir à Paris, où je le soigne en mettant ses

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organes de miel ion dans le repos le plus absolu et en faisant cesser la congestion de la prostate par les moyens de traitement que j’ai à vous décrire. Après quinze jours il reprend la vie commune en se sondant trois fois par vingt-quatre heures.

Après le premier cathétérisme, ce malade ayant la vessie distendue, grâce à des efforts violents, expulsait à chaque instant une petite quantité d’urine qui, se mêlant aux mucosités prostatiques, arrivait trouble à l’extérieur. Ici les liquides de la région profonde de l’urèthre ne refluaient pas dans la vessie, comme cela arrive souvent. Cet état d’irritation de la prostate a certainement encore eu pour conséquence d’exciter la vessie, d’en provoquer la rétraction, et d’en diminuer la dilatabilité.

Sous l’influence de ces irritations intimes des tissus de la paroi vésicale, de ces étals d’irritation de la prostate et du col vésical, la vessie ne se dilate plus autant, et elle est incessamment incitée à se contracter de plus en plus. Il se passe dans les tissus de la paroi de la vessie un véritable travail irritant, dont le résultat est du côté de la musculaire, l’hypertrophie des faisceaux musculaires, dont l’action est décomprimer la masse liquide et d’ouvrir le col vésical. Chez le sujet atteint de stagnation d’urine due à l’élévation du col vésical arrivé à la période d’excitation, les contractions violentes des parois de la vessie se cont inuent après l’émission de la petite quantité d’urine qui peut sortir. De même chez le malade, après le premier cathétérisme, si on ne met pas de suite les organes de la miction dans le repos le plus complétées contractions vésicales vont reparaître dès qu’il y aura suffisamment d’urine, et même elles seront plus

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fortes, en raison de l’état nouveau des parois de la vessie et de l' irritation nouvelle de la prostate et du col vésical. Alors les faisceaux de la tunique musculaire deviendront plus actifs; de là l'augmentation rapide de leur saillie du côté de la vessie. Ainsi s’établissent ces colonnes vésicales qui prennent cette disposition demi-circulaire, en fera cheval, dont le centre d’action est le col vésical, très bien décrites par M. Jean. En même temps que ces faisceaux saillants de la tunique musculaire se développent, il se produit un état sclérotique plus ou moins complet des parois vésicales.

Les libres de la tunique musculaire ne glissent pas aussi bien les unes sur les autres pour permettre à la vessie, soit de se dilater autant qu’avant, soit de revenir complètement sur elle-même. Le tissu lamineux qui en sépare les faisceaux devient plus dense et évolue vers l’état fibreux. Il en est de même de la couche celluleuse de la vessie, qui est l’intermédiaire entre la musculeuse qui se dilate et se contracte, et la muqueuse qui, passive, se développe ou se fronce sur elle-même, selon que la vessie se dilate ou revient sur elle-même. — Celte couche celluleuse est envahie par le travail sub-inflammaloire, qui modifie l’étal de son tissu lamineux en le sclérosant. — De là l’adhérence de plus en plus intime de la muqueuse aux saillies de la musculaire dont nous venons de parler. — C’est en effet au niveau de ces colonnes musculaires que les adhérences de la muqueuse commencent. Il en résulte que la muqueuse ne glisse pas, en ce point, sur la musculaire, et que les espaces plus

(l) Jean, Rétention incomplète d'urine, 1879.

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ou moins profonds limités par ces colonnes se trouvent constamment tapissés par la même partie de la muqueuse, ainsi fixée ainsi adhérente à la musculaire. — De là les altérations des parois vésicales au niveau de ces loges, dues à la stagnation locale d’urine dont nous nous occuperons bientôt.

Enfin, dans ces vessies dont les parois ont subi les premières atteintes de la sclérose, après la stagnation ou la rétention d’urine dues à l’élévation du col vésical, nous voyons que la dilatation ne se produit plus par l’extension uniforme de toute les parois supérieures de la vessie, c’est-à-dire des parois antérieures, postérieures et latérales. Toutes ces parois, normalement, se distendent uniformément en même temps, le trigone seul ne participe pas à ce mouvement d’ampliation. Maintenant là où les colonnes sont développées, c’est-à-dire au segment moyen de la vessie, ces colonnes constituent une véritable cravate, étroite en avant au point fixe du col, plus ou moins large en arrière sur la face postérieure de la vessie, selon le nombre et la hauteur des colonnes, qui brident le corps de la vessie et en arrêtent la dilatation à leur niveau. Aussi existe-t-il toujours dans ces vessies, quand l’état de sclérose ne s’est pas généralisé, une ampoule supérieure ou plutôt une dilatabilité plus grande en haut, que limite en bas les colonnes en fer à cheval; et quelquefois une ampoule inférieure qui se fait aux dépens de la partie inférieure de la paroi postérieure audessous des colonnes; c’est ce qui constitue l’arrièrefond de la vessie au delà du trigone. Ces vessies n’ont plus une cavité régulièrement ovoïde ou en poire, comme dans l’état sain.

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L’état de sclérose de la vessie, qui détermine une augmentation considérable de l’épaisseur des parois surtout aux dépens de la couche musculaire, rend impossible le retrait complet de la cavité vésicale. Les libres musculaires ne reviennent plus complètement sur ellesmêmes. De là une véritable stagnation d’urine, même lorsque la vessie se dilate peu.

L’irritation des tissus de la vessie, dont la conséquence est la sclérose des parois vésicales, finit par provoquer une altération analogue du tissu cellulaire ambiant qui tapisse la surface externe de cet organe. Il n’est plus à larges mailles lâches permettant le glissement de la surface vésicale sur les organes voisins; il devient de plus en plus fibreux, serré. Si la dilatation de la vessie n’était pas arrêtée par les altérations intimes de ses tissus propres, cette gangue fibreuse suffirait pour la rendre impossible. — Quand on veut isoler la vessie des tissus qui l’entourent, on est obligé de se livrer à une véritable dissection, comme s’il s’agissait. de dénuder les faisceaux musculaires du grand fessier. — Vous savez qu’à l’état sain les lames de tissus cellulaires qui sont en contact avec la vessie s’enlèvent avec la plus grande facilité.

J’ai vu des vessies sclérosées, chez des sujets gras, où l’état du tissu cellulaire ambiant était devenu tellement organisé, fibreux, que les lobes graisseux étaient partout retenus comme adhérant à la surface vésicale.

Messieurs, je viens de vous décrire les altérations des parois vésicales consécutives à la stagnation ou à la rétention d’urine se produisant pendant cette période d’excitation qui nous occupe. Mais elles ne se développent pas

2i0 STAGNATION VÉSICALE GÉNÉRALE.

à ce degré extrême dans tous les cas. Soit que, par suite de la surdistension exagérée, la vessie ait perdu sa tonicité musculaire, ce qui la met dans un état d’atonie qu’aucune surexcitation ne réveille; soit que le rapport physiologique des parois de la vessie et du col ait été rétabli avant que l’irritation intime des parois vésicales et l’excitation du col et de la prostate aient provoqué les altérations dont le terme le plus élevé est la sclérose.

En effet, dès que la tension par contraction de la paroi vésicale, agissant sur le col, l’ouvre et peut y chasser complètement l’urine, la lutte des parois vésicales cesse, l’irritation intime des tissus de ces parois s’arrête; et la vessie, tout en conservant les colonnes déjà produites avec les cavités ou dépressions qu’elles limitent, reprend sa fonction. Le malade urine. — Les cas où la miction se rétablit complètement sont les moins nombreux, presque toujours la vessie ne se vide pas complètement. De plus il y a des colonnes et entre elles des cavités dans lesquelles l’urine stagne. Enfin les causes qui ont provoqué l’augmentation de volume par congestion de la prostate peuvent facilement se renouveler, en raison même de la reproduction des accidents similaires antérieurs. Car ces malades, qui ont vu reparaître la possibilité d’uriner, mais qui ne vident pas leur vessie, se trouvent à nouveau dans les conditions de stagnation d’urine latente. De plus, chez eux, il y a des colonnes et surtout des cavités vésicales qui peuvent être la cause de nouveaux accidents, ainsi que je vous le dirai en vous parlant des stagnations d’urines vésicales locales.

Bien souvent, après l’excitation violente due à ce degré de stagnation si rapproché de la rétention, ou

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même après celle-ci, on arrive à faire cesser les phénomènes d’irritation intime des parois vésicales, celles-ci conservent la propriété de se dilater, mais leur contraction n’a aucune espèce d’action sur le col. La miction par l’urèthre est matériellement impossible. Alors le malade se sonde plus ou moins souvent, selon le degré de dilatation possible de sa vessie. — Là encore il faudra tenir grand compte, dans les soins consécutifs, des colonnes et des cavités existantes sur les parois vésicales, exactement comme dans les cas précédents.

Messieurs, ce sont là trois états de terminaison des accidents aigus de la stagnation ou de la rétention due à la prostate, et par suite à l’élévation du col qu’elle détermine. Le premier, la guérison complète, le rétablissement absolu du rapport physiologique des parois et du col vésical, sans trace de colonne et de dépression vésicale est tout à fait l’exception.

Le second, le malade urine, sans vider sa vessie, le rapport physiologique n’est qu’incomplètement rétabli, il y a persistance des colonnes et cavités, est fréquent.

Le troisième, la vessie se dilate, mais ne peut se vider que par la sonde. Le rapport physiologique du corps el du col vésical est perdu, et il y a persistance des colonnes et des cavités.

Enfin il y a l’atonie de la vessie.

Pour moi, pratiquement, les colonnes vésicales et les cavités qu’elles limitent existent dans toutes les vessies, qui ont subi la stagnation d’urine jusqu’à l’excitation extrême avec ou sans rétention, toutes les fois que le cathétérisme a été nécessité par cet état. — L’action immédiate de ces cavités, entre les colonnes, dans lesquelles

KELIQUET.

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la même urine séjourne constamment, s’y altérant, est d’irriter la paroi vésicale, de provoquer des excitations de la vessie se traduisant par des mictions ou des sondages plus fréquents, et par des états douloureux au moment de la lin de la miction incomplète, et au moment où la vessie se vide complètement par la sonde, — exactement comme au début de la période d’excitation.

L’urine, toujours la même, qui reste dans ces cavités vésicales, et cela lorsqu’on vide la vessie avec la sonde, s’altère ; ce n’est plus qu’une masse de muco-pus, contenant des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, quelquefois agglomérés, ou des phosphates terreux en voie de formation. Cette matière finit par constituer des petites pierres qui occupent ces loges. Souvent ces’pierres phosphatiques, ainsi fixées, ont pour noyaux des grains uriques plus ou moins gros, quelquefois assez volumineux pour qu’une partie de leur surface émerge de la petite cavité entre les colonnes; alors cette partie saillante et libre, seule, n’est pas recouverte de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésiens. — Il n’est pas rare de trouver des vessies, qui ont subi la stagnation terminée par rétention d’urine, présentant sur différents points de leurs parois de petites pierres ainsi fixées dans ces cavités. — L’irritation qui en résulte se traduit par une diminution considérable dans la dilatation possible de la vessie; de laies excitations, les envies fréquentes, les douleurs vives à la fin de la miction. L’action intime de ces calcaires ainsi fixés dans ces loges a pour résultat une contraction plus complète des parois vésicales, qui arrivent jusqu’à permettre la miction complète. Mais quand toutes ces pierres logées ont été enlevées, la vessie reprend ses

STAGNATION VÉSICALE GÉNÉRALE.

conditions de contraction antérieure et ne se vide plus.

J’ai rencontré plusieurs cas de ces pierres disséminées dans ces loges, entre les colonnes, sur la paroi vésicale. En 1873, je suis appelé près d’un malade âgé de soixante-deux ans, atteint de rétention d’urine ; tous les antécédents d’une longue stagnation latente due à la prostate, à l’élévation du col vésical, existent. Je vide la vessie en prenant toutes les précautions; et par les soins que nous décrirons bientôt, je fais cesser les accidents aigus. Le malade se guérit; la vessie se dilate jusqu’à iOO grammes d’eau. 11 urine seul, mais incomplètement. Tous les soirs, en se couchant, il passe une sonde et, la vessie vide, il dort cinqheures avantque l’envie d’uriner se produise. Je lui avais prescrit de faire des injections de lavages dans la vessie avec de l’eau tiède et de l’eau phéniquée au millième, toutes les fois que l’urine contiendrait des mucosités ou qu’il y aurait des mictions plus fréquentes. Ces soins ont été souvent négligés. En 1876, je suis rappelé. La vessie contracturée ne reçoil que 60 grammes d’eau tiède et se vide à chaque miction. Celle-ci trèsfréquente est accompagnée de douleurs vives, et suivie d’élancements jusqu’à l’extrémité de la verge qui persistent pendant deux et trois minutes.

Avec le hrise-pierre explorateur, je trouve sur les parois de la vessie des frottements calcaires. Mais je ne peux rien saisir avec mon instrument ; je me mets en devoir de dilater la vessie. Quand je peux injecter 100 grammes d’eau, ma sonde sent une pierre mobile, que j’enlève de suite. Puis en dilatant davantage la vessie, une nouvelle pierre devient libre, puis une troisième, que j’enlève successivement par la litbotritie. — Lors-

244 STAGNATION VÉSICALE GÉNÉRALE.

qu’il n’y a plus de calcaire, la vessie reprend son étal antérieur ; elle ne se vide plus et de nouveau il faut employer la sonde au moins une fois par jour.

Rétention par atonie vésicale complète. — La stagnation ou la rétention par élévation du col vésical due à la prostate peut-elle, en raison de la distension exagérée de la vessie qu’elle détermine, provoquer l’état d’atonie complète des parois vésicales? — La tunique musculaire peut-elle perdre complètement son pouvoir contractile sous l’influence de cette surdistension dans ce cas? Je crois le fait possible; j’ai observé des faits qui semblent permettre de répondre par l’affirmative. — Mais je n’ai vu ces malades qu’ après les premiers accidents aigus de la rétention; j’ai constaté que leurs vessies avaientcomplètement perdu le pouvoir de se contracter, qu’elles étaient à l’état de bonnet de coton. Pour les vider, il fallait prendre les précautions que j’indique dans mon Traité des opérations des voies urinaires , page 386. Aucun excitant, direct ou indirect, n’a pu réveiller la contraction vésicale, ces vessies recevant l’urine se distendaient; la sensation vraie du besoin d’uriner ne se produisait pas. Les malades savaient qu’ils devaient se sonder parce qu’ils éprouvaient une sensation de poids et de tension au-dessus du pubis; un d’eux se sondait matin et soir, à heure fixe, sans y être incité par une sensation quelconque.

Comme nous le verrons à propos du traitement, on peut, dans certains cas déterminés, exciter la vessie pour en provoquer la contraction complète ; mais alors la vessie a toujours conservé sa tonicité; ses parois ne sont pas à l’état de membranes inertes. Elles se contractent sans revenir tout à fait sur elles-mêmes.

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Excitation consécutive de plus en plus grande de la vessie. Je vous ai dit qu’il y avait, dèsles premiers cathétérismes, une excitation du col vésical qui agissait en provoquant la contraction de la paroi vésicale, que c’était une des causes delà diminution immédiate de la dilatation possible de la vessie. Habituellement, lorsque la congestion de la prostate diminue sous l’influence du traitement, et que la sécrétion catarrhale de ses éléments glandulaires, toujours irritante, a disparu, l’excitation des parois vésicales due au col vésical cesse et la dilatation de la vessie n’en est plus troublée. Mais s’il y a des cavités glandulaires de la prostate qui continuent à suppurer, si surtout il existe des calculs prostatiques ou des cavités glandulaires enflammées, l’irritation du col persiste en s’accentuant, et la vessie, sous leur influence, s’excite de plus en plus, se dilate de moins en moins. Elle arrive à être dans un état de contraction douloureuse qui provoque les accidents les plus graves.

Lorsqu’il s’agit d’une suppuration des cavités glandulaires de la prostate, par le toucher rectal on fait sortir par le méat le muco-pus accumulé; il en résulte un soulagement de courte durée. Mais, à la première miction, ces cavités peuvent se remplir d’urine, ou bien le muco-pus se reproduit dans la cavité glandulaire et les causes d’excitation reparaissent. Si le sujet ne peut pas uriner sans la sonde, le calme dû à l’évacuation parle toucher rectal dure un peu plus. Mais dans ce cas, presque toujours, la lèvre inférieure du col vésical est très élevée, et la moindre augmentation de sa contracture rend le cathétérisme très difficile. Si, dans un moment de calme relatif, la vessie s’est distendue plus que d’habitude, ou si le malade a

STAGNATION VÉSICALE GÉNÉRALE.

trop attendu pour se sonder, alors la sonde s’arrête contre la face antérieure de cette lèvre inférieure du col. De là des tentatives répétées très irritantes qui viennent surexciter la vessie et l’état inflammatoire des éléments glandulaires de la prostate. La répétition de ces phénomènes chez ces malades finit toujours par déterminer, dans un temps court, les accidents généraux les plus graves.

Dans les cas de calculs prostatiques, presque toujours l’irritation du col est continue, et l’excitation de la vessie va croissant jusqu’aux accidents généraux les plus graves. — Voici un fait typique : Un malade d’une bonne constitution générale, âgé de soixante-cinq ans, est arrivé à la surexcitation de la stagnation d’urine. Les mictions ont lieu tous les quarts d’heure, et sont suivies d’élancements jusque dans l’extrémité de la verge. — La prostate est globuleuse, saillante dans le rectum, elle a cette consistance générale demi-molle due à la congestion. — La vessie très distendue remonte à deux travers de doigt de l’ombilic. — Par la sonde, il s’écoule plusd’un litre d’urine un peu foncée, mais non altérée. La vessie est vidée très lentement. Il n’y a pas de sang. — Le malade est sondé d’abord trois fois par vingt-quatre heures. Mais, après quatre jours les envies d’uriner devenant plus fréquentes, on met une sonde à demeure qui est changée tous les jours, elle n’y reste que quatre jours et on fait par elle des injections dans la vessie avec de l’eau tiède et de l’eau phéniquée au millième. — Chaque fois qu’on vide la vessie, il faut y injecter un peu d’eau tiède pour faire cesser l’envie douloureuse d’uriner.

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Le rectum est maintenu vide par de grands lavements d’eau tiède, de temps en temps miellée ou glycérinée. — Dès le début on applique des sangsues au périnée, tout près de l’anus, cinq, mises l’une après l’autre; quand une tombe, on met la suivante.

La prostate diminue rapidement de volume, son empâtement général disparait, et le doigt, au lieu de sentir le tissu prostatique plus ou moins dur, perçoit très nettement dans les deux lobes latéraux des calculs qui frottent les uns sur les autres.

Chez ce malade, l’excitation vésicale a toujours été en augmentant; la vessie se dilatait de moins en moins. Lorsque la sonde à demeure est retirée, l’urine s’écoule par l’urèthre ; mais à chacune de ces mictions très fréquentes, les douleurs sont vives. — La vessie ne reçoit plus que 60 grammes d’eau tiède; de là les troubles généraux qui amenèrent l’issue fatale.

Vous le voyez, Messieurs, ces calculs prostatiques sont restés inaperçus dans la prostate jusqu’au moment où il a fallu intervenir directement pour faire cesser la stagnation d’urine. — Piien ne faisait prévoir leur existence. La prostate congestionnée donnait au toucher tous les signes de cette congestion, rien de plus. — Lorsque la prostate a diminué, par les moyens qu’il convient d’employer en pareil cas, dans le but d’abaisser le col vésical pour rétablir son rapport physiologique avec les parois de la vessie, alors les calculs ont révélé leur existence comme de véritables corps étrangers irritant les tissus et le col vésical.

Je considère comme d’un pronostic très grave la découverte des calculs prostatiques dans ces cas de stag-

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nation on de rétention d’urine. — Le changement brusque dans la fonction de miction, et l’excitation des parois vésicales qui nécessitent de fréquents cathétérismes ou la sonde à demeure, et surtout l’état d’irritationdesélémenlsglandulairesdelaprostatequiscproduil toujours après les premiers cathétérismes, tout cela favorise l’action des calculs prostatiques comme corps étrangers irritant les tissus.

Il m’est arrivé plusieurs fois d’être consulté par des malades qui ne vidaient pas leur vessie, qui étaient encore dans la période de stagnation latente, chez qui, au toucher rectal, je trouvais des calculs de la prostate. Il n’y avait pas de congestion de la prostate. J’ai toujours conseillé les moyens qui conviennent pour maintenir constamment vide l’intestin, et le régime dont nous nous occuperons bientôt, insistant sur la nécessitée de ne provoquer aucune excitation de la vessie ou de son col. Dans ces cas l’abstention du cathétérisme évacuateur, dont je crois vous avoir démontré l’utilité dans la période de stagnation latente, est ici absolument indiquée, à moins qu’il y ait rétention.

J’ai aussi observé un vieillard qui se sondait pour uriner depuis longtemps sans en éprouver de gêne plus grande, qui avait des calculs prostatiques. — Unie demandait de provoquer la miction par l’urèthre. La crainte de surexciter la prostate et de provoquer l’action irritante de ces calculs, me fit refuser l’emploi des moyens que le malade réclamait. — Ce malade, depuis quatre ans, continue à se sonder, tout, en suivant le régime qui convient à son état, et il n’a éprouvé aucun accident.