STAGNATION 1» HUI NE

Sommaire. — État des uretères et des reins dans les stagnations et rétentions d’urines. — État de la prostate et des voies séminales. — État des urines pendant cette période d'excitation de la stagnation d’urine. — Altération des urines ducs aux mucosités. — Urines ammoniacales en masse. — Variations de la quantité d’urine.

Messieurs, nous devons rechercher comment se produisent les lésions des uretères et des reins, et les troubles fonctionnels qui en résultent, chez les malades qui subissent ou ont subi cette période active de la stagnation d’urine, ou la rétention complète due à une cause quelconque.

Tant que la stagnation est latente, qu’il n’y a pas d’envies trop fréquentes d’uriner, pas de douleur, en un mot pas d’excitation due à la surdistention de la vessie, celle-ci seule se distend, ses parois se dilatent et reviennent assez sur elles-mêmes pour chasser, à chaque miction, une assez forte quantité de l’urine. De là des mictions relativement peu fréquentes, et un état qui semble normal. Si, dans ces conditions, sans provoquer de sur-

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excitation du col et du corps vésical, sans passer desonde pour évacuer complètement l’urine, vous laites cesser lentement par les moyens indirects l’élévation du col; si par là vous rétablissez le rapport physiologique des parois de la vessie et de son col, la fonction de miction peut devenir complète, la vessie se vide, sans qu’il y ait de troubles apparents, et je crois volontiers qu’il n’y en a pas, du côté des uretères et des reins. Pas d’altération des urines, pas de troubles généraux, pas de phénomènes de néphrite, de polyurie, d’anurie plus ou moins grande etc.

Tout rentre dans les conditions normales, au milieu du calme physiologique le plus complet. — Dès que la période d’excitation commence, la vessie s’irrite, à chaque instant, elle est tendue par contraction. Pendant cet état voisin de la rétention, l’urine ne sort plus facilement des uretères. Les contractions de ceux-ci sont de plus en plus fortes; leur lutte devient plus grande à mesure que la rétention devient plus complète. De là, augmentation de l’épaisseur des parois des uretères due à leur tunique musculaire.

Mais la surdistension de la vessie devient excessive. Ses parois incessamment tendues par les accès de contraction, provoqués par le besoin presque continu d’uriner, ferment les orifices des uretères en appliquant avec force leurs lèvres antérieures contre les postérieures. L’urine s’accumule dans les voies urinaires supérieures, de la vessie à la surface des reins. Les uretères se contractent avec énergie pour chasser l’urine, jusqu’à ce que le pouvoir contractile de leur tunique musculaire soit annihilé par la poussée de l’urine accumulée. Dans ces

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conditions la tension de la masse liquide contenue dans les voies urinaires supérieures arrive toujours à égaler, et même à dépasser celle de la masse d’urine contenue dans la vessie. Grâce à cela les lèvres antérieures des orifices vésicaux des uretères sont repoussées en avant. Leur ouverture dans la vessie reste béante. La communication des uretères avec la vessie est rétablie; mais celle de la cavité vésicale avec la cavité des uretères est créée. Cette libre communication des cavités vésicales et urétérales, le passage facile des liquides de la vessie dans les uretères, le fait que la masse liquide contenue dans la vessie est la même que celle contenue dans les uretères est un fait d’une importance pathologique considérable.

Cette accumulation du liquide dans les voies urinaires supérieures, qui distend par sa tension propre les uretères et les bassinets, comprime également la surface interne du rein.

Cette compression peut rendre impossible le fonctionnement du parenchyme rénal et provoquer de suite les accidents si graves de l’urémie.

Lorsque la sonde vient vider la vessie, que les orifices des uretères aient conservé ou non leur fonction physiologique d’empêcher le reflux des liquides vésicaux vers les reins , les voies urinaires supérieures se vident. Comme les soins donnés ont pour but d’empêcher les accidents aigus de la rétention de reparaître, les voies urinaires supérieures sont maintenues relativement vides, aussi leurs parois reviennent sur elles-mêmes, leur cavités agrandies, dues à l’accumulation de l’urine, diminuent. La rétraction des parois qui en résulte n’est jamais complète, les uretères et les bassinets conservent

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un calibre, tantôt régulier, tantôt irrégulier, toujours plus grand qu’à l’état normal. Souvent, en effet, la tunique musculaire ne se rétracte pas d’une façon uniforme; il semble que par place, par section, les fibres aient perdu de leur pouvoir contractile plus que dans d’autres. 11 en résulte des successions de dilatations et de rétrécissements, qui constituent de véritables loges latérales, dans lesquelles l’urine séjourne, peut s’y altérer, et provoquer dans ces loges urétérales les mêmes altérations des parois et les mêmes accidents dus à l’urine stagnante que nous observons dans les loges vésicales entre les colonnes.

La compression de la face interne des reins, lorsqu’elle dure un certain temps, diminue notablement l’épaisseur de leur parenchyme et vous avez tous vu des reins réduits presque à l’état d’une coque. Mais ce n’est pas le cas habituel. Dans les stagnations d’urine et les rétentions, les deux reins sont également comprimés, et leur réduction aussi considérable déterminerait sûrement l’urémie. Ici la compression des reins y provoque une congestion dont le résultat est une néphrite parenchymateuse plus ou moins étendue (expérience de Charcot et Gombault, Progrès médical, 1878), caractérisée par la prolifération et l’organisation plus dense du tissu conjonctif. Selon l’étendue de cette néphrite, il reste une quantité plus ou moins grande de parenchyme. rénal sain, qui satisfait plus ou moins complètement à l’élimination des matériaux normaux des urines, ou bien il peut se produire des abcès du parenchyme. Lorsque les orifices des uretères dans la vessie ont conservé leur pouvoir physiologique, les

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urines plus ou moins altérées dans la vessie, étant maintenues en dehors de la cavité des uretères, n’en altèrent pas les parois. Mais l’inflammation de la muqueuse vésicale qu’elles provoquent, ou celle due aux irritations intimes des tissus de la paroi vésicale, qui suivent le premier cathétérisme, se propage par continuité de tissu vers la muqueuse des uretères, et de là une altération analogue à celle des urines contenues dans la vessie. Cela est d’autant plus facile que les parois des uretères viennent d’être brusquement livrées à ellesmêmes, n’étant plus distendues; qu’elles sont dans un état de rétraction semblable à celui qui se forme en même temps dans les parois vésicales; qu’elles subissent une irritation intime de leurs tissus analogue à celle qui existe dans ceux de la vessie. Voilà encore une cause de l’altération des urines qui restent en stagnation locale dans les cavités latérales des uretères et de la pyélo-néphrite. Lorsque le retour des liquides vésicaux vers les reins est possible, le milieu vésical et le milieu urétéral n’en font plus qu’un. L’urine primitivement altérée dans la vessie, l’est de suite jusqu’aux reins ; son action s’étend sur toutes les muqueuses urinaires, les phénomènes de pyélo-néphritc sont presque inévitables.

Ainsi à la néphrite parenchymateuse dont nous venons de parler, se surajoute l’irritation de la surface du rein par l’inflammation et le contact d’urine altérée. Tout cela provoque, avec la plus grande facilité, des foyers suppurés dans les reins, communiquant ou non avec la cavité des bassinets. C’est là la pyélo-néphrite décrite par Rayer.

A ces causes locales de pyélo-néphrite s’ajoute celle

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due à l’intoxication mineuse spontanée, due à l’absorption de l’urine par les parois des voies urinaires dépourvues spontanément d’épithélium, ou provoquée par les manœuvres chirurgicales dont la conséquence fréquente est la congestion et les abcès parenchymateux des reins. Lorsque, pendant les premiers moments d’excitation de la stagnation d’urine, après les troubles fonctionnelsqui suivent les premiers cathétérismes, il ne s’est rien produit de grave du côté des reins, que rien n’a été apparent, il est bien probable qu’il y a eu cependant un premier degré de cette néphrite parenchymateuse plus ou moins étendue, et qu’une partie plus ou moins grande du tissu rénal a perdu sa fonction physiologique.

Ainsi chez le sujet qui a passé par la stagnation d’urine latente, quand il arrive à la période d’excitation, c’est-à-dire à ce moment où le cathétérisme est absolument nécessaire, immédiatement tout se transforme en mal dans son système urinaire. Des reins à la prostate, tous les tissus subissent des modifications dans leurs fonctions et dans leur constitution intimes. Presque tout d’un coup, tout est en jeu. Et de tout cela il en reste des traces constantes, plus ou moins développées : les colonnes vésicales et les cavités entre elles, l’état de sclérose de la vessie, l’état de sclérose des voies urinaires supérieures, les dilatationslocalesdes uretères, les dilatations des bassinets, des altérations plus ou moins profondes et étendues du parenchyme rénal.

Tout cela, Messieurs, vous fait comprendre combien il faut chercher à faire cesser la stagnation d’urine par les moyens indirects qui abaissent le col vésical et rendent.

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l’évacuation peu à peu de plus en plus complète, pour éviter autant qu’il est possible toutes ces altérations organiques dont je viens de vous parler, et vous fait penser déjà à toutes les précautions que doivent prendre les sujets qui portent ces altérations plus ou moins développées des voies urinaires, pour éviter ou éloigner les accidents terribles auxquels ils sont exposés. Ils doivent, comme vous le verrez, prendre des soins locaux spéciaux, et suivre une hygiène générale qui leur est propre pour vivre. Chez eux, la néphrite avec désorganisation gangreneuse du parenchyme rénal, dont on trouve les débris dans une urine rare, infecte, se produit avec la plus grande facilité; tant le terrain est bien préparé pour cela. C’est ainsi que meurent souvent ces malades, lorsque l’urémie, due à l’annihilation des éléments des reins par la compression ou la néphrite parenchymateuse, lorsque l’intoxication urineuse générale spontanée ne les tuent pas avant. Le froid seul suffit pour amener cette néphrite gangreneuse. Pendant les hivers rigoureux que nous venons de traverser j’ai vu plusieurs vieillards que je soignais depuis plusieurs années, depuis le commencement de leur période active de stagnation d’urine, depuis le jour où il avait fallu les sonder pour faire cesser la rétention complète ou cet étal d’excitation de la vessie si voisin de la rétention complète, je les ai vus prendre brusquement, à la suite d’un refroissement, cette néphrite gangreneuse qui est mortelle.

Lorsque les reins et les uretères sont le siège d’une irritation plus intense, il y a toujours une excitation de la vessie plus grande, se traduisant par des envies

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d’uriner plus fréquentes. Aussi, quand brusquement, sans causes du côté de la prostate et du col vésical, il y a des mictions plus fréquentes et plus douloureuses, il faut rechercher si l’un des reins ou les deux reins ne sont pas pris.

Messieurs, ces pyélo-néphrites n’onl pas leur action limitée au parenchyme rénal. Le tissu cellulaire ambiant perd son organisation si lâche, qui permet d’isoler si facilement le rein. Ce tissu ambiant devient plus dense, plusfibreux, il se sclérose; de là adhérence par son intermédiaire des lobes graisseux avec la surface même du rein. — Cette propagation de l’inflammation au tissu ambiant des reins, peut atteindre tous les degrés, soit qu’un foyer purulent du parenchyme se fasse à la surface de l’organe et y provoque une fonte purulente périphérique, soit que le phlegmon périnéphritique se produise au voisinage de l’organe malade, sans communication avec les foyers de son parenchyme. J’ai observé ainsi plusieurs phlegmons périnéphrétiques chez des sujets atteints de stagnation d’urine et depyélo-néphrite intercurrente.

Etat «le la prostate et «les voies séminales

Messieurs, nous avons étudié les modifications organiques qui se produisent dans les parois vésicales, dans celles des uretères et dans le tissu propre des reins. Plusieurs fois j’ai déjà insisté sur les congestions violentes de la prostate, au moment des difficultés pour uriner à la fin de la période latente de la stagnation d’urine, et sur cellesqui suivent les premiers cathétérismes. Jevousai dit

qu'il y avait souvent, à ce moment, des mucosités dues à l'hypersécrétion des glandes prostatiques, qui se mêlaienl à l’urine, soi! dans la vessie, soit seulemcnl dans l'urèthre lorsque ce liquide y passe. L’irritation des éléments glandulaires, cause de cette sécrétion abondante plus ou moins chargée de pus, nous explique la production facile des cavités prostatiques glandulaires, qui se vident dans l’urèthre par un orifice étroit quand on les comprime avec le doigt dans le rectum, et des abcès de la prostate laissant après eux des cavités largement ouvertes dans l’urèthre, dans la vessie, ou plus rarement dans le rectum.

('.es abcès peuvent présenter tous les différents degrés d’acuité ou d’étendue : foyer limité, fonte purulente de la prostate, avec ou sans phlegmon suppuré périphérique. M. Paul Segond, dans son travail, en donne une bonne description

Le voisinage, on plutôt l’existence dans la prostate hypertrophiée et volumineuse de sinus veineux, rend ces phlegmons de la prostate graves, en raison de la phlébite fréquente de ces cavités veineuses, qui est l’origine de l’infection purulente.

Comment se produisent ces accidents prostatiques? .l’ai vu trois fois des malades arrivés à la période d’excitation de la stagnation d’urine, chez qui, avant tout examen de l’urèthre, une légère pression du doigt sur la prostate gonflée faisait sortir par le canal une quantité assez grande d’un liquide blanc jaune, opalin, épais, contenant des grumeaux gros comme des tètes d’épingles,

1. Paul Segond, Abcès chauds de la prostate et phlegmon périphérique, Paris, 1880.

REI.JQUET. 17

et des filaments muqueux. Au microscope j’y ai vu des leucocytes, des granulations brillantes qui disparaissent par l’acide acétique, et des sympexions de la prostate; j’y ai aussi observé, chez un malade, des spermatozoïdes. Chez deux de ces malades il y avait un peu d’écoulement par le méat en dehors de la miction. Chez le troisième, l’urine était chargée de muco-pus dans le vase; mais la sonde conduite dans la vessie n’en retirait que de l’urine claire. Ce liquide se chargeait donc de mucosités en passant dans l’urèthre.

Chez ces trois malades, après la pression du doigt sur la prostate, après l’évacuation par le canal des liquides retenus dans les cavités glandulaires, il y a eu un soulagement momentané, la miction a été plus facile et moins fréquente.

Le cathétérisme s’est fait très facilement, même avec la sonde conique olivaire. De plus le liquide évacué artificiellement par la pression du doigt n’était pas mélangé d’urine, ainsi les ouvertures de ces cavités glandulaires dans l’urèthre étaient petites.

Chez un d’eux, après la sortie de ce liquide d’hypersécrétion, le doigt constatait une diminution notable dans la tension de là prostate, et pouvait reconnaître les éléments glandulaires qui s’étaient, vidés : c’étaient ceux du lobe gauche. — Chez les deux autres, la dépression observée après l’évacuation n’était pas très nette en raison de l’hypertrophie considérable existante. Quant aux quelques spermatozoïdes qui, du reste, étaient sans mouvement, quoique l’examen microscopique fût lait immédiatement, ils venaient forcément des canaux éjaculatcurs, peut-être déjà enflammés.

Un de ces malades m’a affirmé que depuis longtemps il avait remarqué qu’il urinait mieux et plus abondamment quand il avait coïté.

Ces dilatations glandulaires n’ont pas toujours ce degré considérable, mais existent fort souvent à un degré moindre dans les grosses prostates, ainsi que le démontre l’examen anatomique.

Certainement la congestion habituelle de la prostate, qui est constante dans la stagnation, est une des causes de ces lésions glandulaires. Quand le traitement la fait diminuer, l’hypersécrétion se manifeste par la sortie spontanée plus facile des mucosités. De là ces écoulements prostatiques que l’on observe chez les malades après les premiers cathétérismes et qui quelquefois se continuent longtemps.

Voilà un terrain bien préparé pour faire des abcès. Il suffit d’une cause, soit un traumatisme, comme un cathétérisme violent, soit une congestion brusque produite par des excitations génésiques intempestives ou par une poussée hémorrhoïdale, soit l’irritation locale due à un topique porté dans la région prostatique, soit une injection plus ou moins vive poussée dans cette région, pour provoquer une inflammation aiguë de ces cavités glandulaires et des tissus circonvoisins.

Lorsque l’abcès ne se produit pas, ce qui est de beaucouple plus fréquent, après la disparition de la congestion violente de la prostate, il y a une certaine diminution de capacité des cavités glandulaires ; mais il persiste une inflammation chronique localisée dans cette région du canal qui, à la première cause, peut devenir plus ou moins

violente, et qui est le point de départ des accidents si fréquents observés dans les voies géni laies proprement dites.

Toujours, chez ces malades, la région prostatique de T urèthre est dilatée, et est limitée en arrière parla saillie brusque delà lèvre inférieure du col vésical. Pour peu «pie la sonde soit mal conduite, elle vient heurter la lace antérieure de cette saillie; de là une irritation qui réveille une inflammation de la prostate, et qui est aussi la cause occasionnelle des accidents observés dans les voies séminales.

Vous voyez, Messieurs, l’origine de ces orchites si fréquentes chez les sujets qui sont obligés de se sonder. Ils portent, au niveau de l’ouverture des canaux éjaculaleurs dans l’urèthre, une inflammation chronique dont le résultat réllexe peut être l’épididymite, mais qui peut aussi se propager dans les canaux déférents jus qu’à l’épididyme.

Les causes occasionnelles de l’orchite sont ici très nombreuses; en tète se trouve les tâtonnement des cathétérismes, le bec de la sonde étant arrêté dans la région prostatique; les injections faites dans la région prostatique, par mégarde, lorsqu’on croit les yeux de la sonde dans la vessie, ou les injections poussées avec force par le méat jusque dans la région profonde de l’urèthre.

Mais il n’est pas rare de voir ces orchites se produire sans qu’il soit possible de les attribuer à un traumatisme. D’une façon générale, chez beaucoup de ces malades atteints de stagnation d’urine avec inflammation chronique de la région prostatique, lorsqu’il y a du malaise général, la sensibilité des bourses et des testicules est plus grande. Leur constipation s’accompagne souvent de

douleurs dans les canaux inguinaux; on y observe un certain gonflement du cordon, que j’ai souvent vu cesser après l’évacuation complète des intestins. Or, il est rare que l’orchite apparaisse d’emblée dans i’épididyme, sans ces manifestations envahissantes le long du cordon, qui durent pendant un ou deux jours avant d’arriver à l’épi didvme. Dans mon Traité des opérations des voies urinaires j’insiste sur cet envahissement progressif du cordon dans les orchites observées dans le cours de la lithotritie. Ici les conditions pathogéniques sont analologues.

Une fois l’épididyme envahie, le gonflement se fait ordinairement assez lentement; il va en augmentant pendant deux ou trois jours. Presque toujours les tissus du scrotum sont, le siège d’un œdème plus ou moins généralisé, plus marqué au niveau du testicule pris. — Le gonflement général du testicule varie beaucoup; il peut être limité à l’épididyme dont on peut toujours explorer le contour; d’autres fois, il est complet, et il y a du liquide accumulé dans la tunique vaginale.

La douleur est rarement très violente, et n’olfre pas ordinairement les irradiations habituelles dans l’orchite blennorrhagique, sur lesquelles M. Mauriac ajustement insisté dans son travail. Dès que la tuméfaction est arrivée à son maximum, ce qui est très variable, la douleur même locale cesse, il faut toucher le testicule, le déplacer pour la réveiller. Le plus souvent la résolution se fera même assez vite. Mais il arrive que l’inflammation se localise en un point où l’empâtement des tissus du scrotum est plus marqué. C’est un abcès qui se produit. — D’autres fois, mais rarement, la douleur continue à

ôlre très vive, la vaginale est très distendue. La ponction, en évacuant le liquide qu’elle contient, amène de suite du calme. Il n’est pas rare de voir le liquide évacué chargé de pus ; cela m’est arrivé dans la proportion d’une fois sur quatre. Mais le plus souvent c’est le liquide limpide citrin qui s’écoule.

Plusieurs fois la suppuration de la cavité vaginale était complète et l’œdème inflammatoire des bourses surtout du côté malade était intense. — En même temps la fièvre était intense, et l’état général était des plus graves. J’ai dû ouvrir la vaginale y mettre un drain du point le plus déclive au sommet. — Et par ce drain on a fait quatre fois par jour des injections avec de l’eau phéniquée à 2 ou 4 pour mille. — Puis quand l’évacuation des grumeaux purulents a été complète, quand à sa sortie le liquide des injections a été clair, on a fait des injections avec de l’eau boriquée à 4/100. En même temps on appliquait sur les bourses des compresses imbibées d’eau phéniquée, ou d’eau boriquée dès que la peau s’irritait. Ainsi j’ai toujours vu guérir ces suppurations de la vaginale dues à l’état des voies urinaires.

Les abcès périphériques ne sont pas toujours localisés au pourtour du testicule; j’en ai observé au voisinage du cordon dans les bourses.

Un autre fait qui m’a frappé, c’est la cessation brusque du gonflement de l’épididyme et du cordon, du jour au lendemain. — Dans un cas j’ai pu constater que cette marche rétrograde brusque coïncidait avec l’évacuation par l’urèthre de mucosités purulentes épaisses et abondantes.

Messieurs, j’ai pu faire l’autopsie d’un sujet qui est

ÉTAT DÉ LA PROSTATE ET DES VOIES SÉMINALES. 263 mort au commencement de Ja résolution d’une orchite gauche provoquée par de fausses manœuvres de sonde dans la région prostatique. Le canal déférent était gorgé de pus, on en trouvait jusque dans les canaux de l’épididvme.Les tissus voisins du canal déférent étaient intacts, mais ceux qui enveloppaient l’épididyme étaient enflammés;on les séparait difficilement de l’organe. C’était tout à fait un phlegmon du tissu ambiant.

Ainsi là, comme autour du rein et de la vessie, l’inflammation des tissus voisins se produit. — C’est ainsi que se forment les abcès du scrotum assez fréquents dans ces orchites.

La propagation de l’inflammation peut se limiter aux vésicules séminales. — - Je donne depuis plusieurs années des soins à un malade, qui, actuellement, a soixante ans; la première fois que je l’ai vu, il était atteint de stagnation d’urine à la période d’excitation. Depuis des années il est réveillé plusieurs fois la nuit par des érections qui, me dit-il, paraissent provoquées par l’envie d’uriner.

Quand par hasard il a une perte séminale spontanée, ne coïtant pas, ces envies d’uriner sont un peu moins fréquentes. — Sous l’influence du traitement, la fonction de la vessie se rétablit bien. — Un an après, les mêmes phénomènes de stagnation d’urine avec surexcitation pour uriner existent. Toujours les érections nocturnes fréquentes; souvent il est obligé de marcher pour les faire cesser afin d’uriner. Après ce second accident, la vessie se dilate moins bien, le maximum du liquide injecté est de 250 grammes, lorsqu’après la premièrecrise le maximum était de 400 grammes d’eau tiède.

Les éjaculations spontanées ne sont plus suivies d’une diminution dans la fréquence des mictions, et leur produit n’est plus du sperme pur, mais c’est un liquide purulent contenant des spermatozoïdes, et il y a souvent de la douleur à la tin de la miction. A partir de ce moment, j’assiste à l’aggravation des troubles de miction. Une troisième fois, souslintluence d’un froid humide, il y a rétention d’urine dont il est soigné hors de Paris. — Quand je le vois, l’excitation vésicale excessive persiste, les difficultés pour uriner deviennent de plus en plus grandes, les envies d’uriner sont incessantes et la nuit toujours accompagnées d’érection ; elles ont lieu plus souvent que toutes les heures. L’éjaculation spontanée ne donne plus de repos, le sperme est toujours purulent. — Je suis obligé de mettre la sonde à demeure, des sangsues au périnée. — À chaque fois qu’on ouvre la sonde, la vessie étant vide, il faut injecter un peu d’eau tiède pour faire cesser la sensation douloureuse d’envie d’uriner. — Toujours on continue les grands lavements d’eau tiède d’évacuation, donnés lentement avec ma longue canule en gomme, et une heure après chacun d’eux on injecte dans le rectum, matin et soir, un cataplasme liquide de graine de lin fait avec une solution de 2 grammes de bromure de potassium.

Après cinq jours la vessie reçoit facilement 200 gr. d’eau, les excitations de la vessie vide cessent. — J’enlève la sonde à demeure. — Le malade n’urine que toutes les heures et demie et sans douleur. — Pendant tout ce temps le malade boit du lait, de la tisane de graines de lin préparée à froid, mélangée par moitié avec de la décoction de queues de cerises. — En dehors de cela le

malade mange suffisamment. Trois moisaprès celte forte crise, les douleurs en urinant et les envies d’uriner fréquentes reparaissent. La nuit elles sont toujours accompagnées d’une forte érection. 11 y a deux éjaculations spontanées, toutes deux absolument sanguines. J’examine la dernière, qui est de la veille, au microscope. La tache brun rouge foncé empèse le linge exactement comme le sperme normal. Après avoir traité cette tache par dilution dans de l’eau bien lillrée, je vois au microscope des spermatozoïdes, des globules sanguins, des leucocytes et beaucoup de cristaux d’hématine. — Par quelques injections d’eau tiède et d’eau phéniquée j’arrive encore cà dilater un peu la vessie, mais elle 11e reçoit plus que 125 à 140 grammes d’eau tiède. Toujours le liquide de lavage de la vessie entraîne des petits grumeaux de muco-pus très compacts. — Je suis évidemment ici devant une inflammation chronique des vésicules séminales, survenue après les accidents aigus de la stagnation d’urine chez un sujet ne coïtant pas depuis longtemps et ayant des érections à la moindre surexcitation nocturne des voies génito-urinaires.

Devant ces excitations vésicales de plus en plus intenses, à chaque poussée inflammatoire du côté des vésicules séminales, à l’époque où l’éjaculation, à peine purulente, était encore suivie d’une amélioration dans les fonctions de miction, j’ai voulu essayer décomprimer avec le doigt les vésicules séminales pour les vider artificiellement. Au moment d’une crise, je l’ai fait; le liquide est sorti par l’urèthre, au moment de la pression, et pendantun très court instant après, le doigt n’étant plus dans l’anus. — llyaeu un légersoulagementdanslasensalionet

la fréquence des envies d’uriner. Mais le malade éprouva un sentiment de malaise général et surtout un malaise cérébral tel, qu’il s’opposa à ce que je lisse de nouveau cette compression des vésicules séminales. Jusqu’à préj sent, chez ce malade, il n’y a pas eu d’orchite.

Il est bien probable que l’état des vésicules séminales ira en s’aggravant et que la vessie en sera de plus en plus contracturée.

J’ai observé un autre fait de suppuration des éléments glandulaires delà prostate, des vésicules séminales etdes voies séminales se vidant par l’urèthre chez un malade âgé de soixante-cinq ans, atteint de stagnation d’urine pour laquelle il se sondait depuis cinq ans, quatre lois par vingt-quatre heures. — J’ai soigné ce malade pendant sept ans. Ce malade avait été opéré de la lithotritie en 1870. Le brise-pierre à cuiller s’étant engorgé, en le retirant on avait déchiré l’urèthre à la partie moyenne de la verge (c’est là le lieu d’élection de ces déchirures). Je vois le malade pour la première fois en 1873. Je dilate le rétrécissement et par la sonde de plus en plus grosse, jusqu’au 21, j’évacue de la vessie une quantité considérable de graviers rouges ronds (gros comme de la graine de choux). Le malade urina seul pendant quelque temps. Le soir, avant de se coucher il se passait une sonde pour vider la vessie. Mais les envies d’uriner devenaient de [dus en plus fréquentes dans la journée. — Aussi bientôt il fallut vider la vessie matin et soir. Je remarquai ([ue le col vésical s’élevait de plus en plus et, pour le franchir, on dut se servir d’une sonde coudée, au lieu de la sonde conique olivaire. — Bientôt, en 1875, il ne sortit pas une seule goutte d’urine sans la sonde. À partir

de ce moment le malade se la passait quatre lois par vingt-quatre heures.

Lorsqu’il y avait un peu de difficulté de garde-robes, les grands lavements avec la longue canule n’étant pas pris régulièrement, lorsque le passage de la sonde était trop retardé ou lorsqu’il y avait de la surexcitation générale en raison de l’impressionnabilité facile du malade, la sonde s’arrêtait en avant delà lèvre inférieure du col; après des tâtonnements plus ou moins longs elle passait, ou si elle ne passait pas j’étais appelé. Il en résultaitune irritation plus ou moins grande de la région prostatique qui d'abord cessait vite, puis fut suivie trois fois d’orchites à marche simple du côté gauche. Mais il restait toujours un écoulement muco-purulent qui tachait la chemise pendant quelques jours. Plusieurs fois le malade a été soulagé par l’évacuation brusque d’une quantité notable de matières muqueuses chargées de pus et gommant le linge. Ces évacuations spontanées ont eu lieu la nuit. Le malade les considérait comme étant des éjaculations. Je n’y trouvai pas de spermatozoïdes. Au commencement de 1880, la rétention d’urine étant intense, après avoir vidé la vessie, celle-ci ne se dilatant plus assez, pour que les envies d’uriner soient rares, je dus mettre la sonde à demeure, que je changeais tous les deux jours. Là encore, lorsque la vessie était vidée par la sonde, il fallait faire une injection de quelques grammes d’eau tiède pour faire cesser la fausse envie douloureuse d’uriner.

Après une purgation avec l’eau d’Hunyadi-Janos suivie de boissons abondantes, le rectum est maintenu constamment vide par les grands lavements matin et soir. Quatre sangsues sont appliquées l’une après l’autre en

avanl de l’anus. Puis, tous les soirs, un petit lavement à garder contenant 1 gramme de chloral.

Au toucher rectal la prostate symétrique est assez grosse, saillante, très sensible au contact du doigt. Mais après deux jours de sonde à demeure et l’application de sangsues, brusquement je la trouve presque petite, toujours symétrique et pas sensible. Par-dessus la sonde il était sorti une quantité notable de mucosités purulentes épaisses. Le malade éprouvait moins de douleurs, la vessie se dilatait mieux, et la sensibilité de la vessie vide avait diminué.

La sonde à demeure est retirée après huit, jours; le malade recommença à se sonder lui-même, mais toutes les quatre heures.

A partir de cette époque, par l’urèthre, il y a constamment un écoulement de mucosités purulentes épaisses, tantôt compactes, tantôt Liantes, que la contraction uréthrale chassait au dehors à des intervalles plus ou moins longs dans les vingt-quatre heures. La sonde conduite dans la vessie en retirait, une urine claire, ne contenant jamais de ces mucosités.

Après des tentatives de cathétérisme un peu longues, faites par le malade, malgré l’emploi de sondes en gomme, à grande courbure et coudées, il se développa en deux jours une orchite du côté gauche. La douleur esL violente dans le canal inguinal ou le cordon est gonflé et dans le testicule. — Œdème du scrotum du même côté. La prostate est de nouveau dans son état de gonflement déjà observé et. très sensible. Les envies d’uriner sont plus fréquentes. Bientôt le cordon et le testicule droits se prennent de la même façon.

La sensibilité de tout le scrotum, un peu œdématié surtout en bas est des plus vives.

Je remets la sonde à demeure, je couvre les parties d’un cataplasme, et, trois lois par jour, on les onctionne avec un onguent belladoné, 4 d’extrait pour 30 d’axonge.

Au septième jour, lorsque les orchites sont presque indolentes malgré le volume des parties, il n’y a plus que la partie inférieure du scrotum, à droite et à gauche, de douloureuse au toucher, et il commence à sortir pardessus la sonde des quantités de mucosités épaisses. Lorsque je change la sonde, l’urèthre étant vide, le contact du doigt sur la prostate fait sortir par le canal beaucoup de ces mucosités épaisses filantes, et on perçoit très bien la diminution de volumede l’organe. Le calme de la vessie étant rétabli, je retire la sonde. Alors, de temps en temps, la contraction del’nrètbre expulse de cesmucosilés; et du soir au matin je fus tout étonné de constater la diminution presque complète du gonflement des testicules et des cordons. Il y a eu pendant la nuit une expulsion très abondante de ces mucosités purulentes épaisses. Il ne restait que deux points indurés dans le tissu du scrotum adhérent aux épididymes et placés de chaque côté et en dehors. Il se forma à chacun de ces deux points un petit abcès, qui, ouvert, se guérit rapidement sans traces de petits trajets fistuleux.

Les expulsions spontanées de ces mucosités ont continué à se produire et à amener un certain soulagement, jusqu’au jour où il se développa un véritable phlegmon de la prostate, qui détermina l’infection purulente.

Messieurs, je me suis étendu longuement sur ce fait, parce qu’il montre bien la propagation de l’inflamma -

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lion de la région prostatique de l’urèthre jusqu’à l’épididvme et la production des abcès scrotaux périphériques. Il vous montre aussi l’évacuation spontanée des liquides morbides sécrétés dans les voies séminales.

Enfin , Messieurs, dans ces deux faits, le premier d’inflammation des vésicules séminales seules, le second d’inflammation de toutes les voies séminales depuis les éléments glandulaires de la prostate, il y a une excitation réflexe de la vessie, dont l’intensité suit exactement les conditions de l’étal pathologique de la prostate et des vésicules séminales. Et cela jusqu’au moment où l’irritation intense venant de ces organes étant constante, il se produit une véritable contracture permanente de la vessie toujours très grave en raison des accidents sérieux qu’elle finit par provoquer chez ces sujets, atteints de stagnation d’urine anciennes et des altérations de la vessie, des urétères et des reins qui en résultent.

État des urines pendant cette période d excitation «le la stagnation d urine.

Messieurs, comme je vous l’ai dit bien souvent , le contact permanent, incessant, inévitable de l’urine avec les parois des voies urinaires vient donner aux altérations des tissus qu’elle baigne un caractère particulier, et réciproquement les altérations des urines dues soit aux phénomènes qui se passent dans les tissus qu’elles baignent, soit à l'état général qui provoque l’émission par les reins d’urine plus ou moins altérée, modifie les conditions des voies urinaires, dans leurs tissus, et dans leurs fonctions physiologiques. — Vous voyez combien il est

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utile de connaître les altérations des urines dans leurs rapports avec leur appareil d’expulsion.

Pendant la période latente de la stagnation d'urine, due à l’élévation du col vésical, les urines n’offrent pas d’altération, ni sang, ni mucus, ni pus. Elles sont acides à moins qu’un état général ne provoque l’alcalinité. Si elles contiennent de l’albumine ou du sucre, il faut en attribuer la cause à une affection du rein, néphrite parenchymateuse primitive ou provoquée par un état général et au diabète. Ici la stagnation d’urine est un phénomène indépendant; l’albuminurie et surtout le diabète concomitant rendent les conditions pathologiques générales delà période d’excitation plus graves, ainsi que je vous le démontrerai bientôt. Mais, pendant cette période latente, l’urine non altérée n’agit sur l’appareil qui la contient que par son accumulation de plus en plus grande. Elle distend les parois de la vessie. Elle distend les parois des uretères et des bassinets et comprime les reins dès qu’elle s’accumule dans les voies urinaires supérieures, dès qu’elle ne passe plus facilement dans la vessie, dès que la période d’excitation de la vessie commence.

Ainsi l’urine commence à agir simplement par sa masse retenue dans les voies urinaires.

Dès que la période d’excitation de la vessie commence les urines ne sont plus absolument limpides. Au moment des mictions fréquentes, incessantes et douloureuses, on trouve mélangés à l’urine des liquides prostatiques dont les efforts violents pour uriner provoquent la sortie. Il y a souvent du sang à la fin du jet à ce moment de l’épreinte douloureuse. J’ai vu souvent ces symptômes, si fréquents dans les cas de pierre vésicale,

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provoqués uniquement par la stagnation d’urine.

Il peut arriver que par les moyens palliatifs indirects on fasse cesser l’excitation. Alors tout rentre dans les conditions antérieures de la stagnation latente. Mais ces accès aigus se reproduiront, et il faudra en arriver au traitement direct.

Lorsqu’on sonde pour la première fois, l’urine évacuée est transparente, d’une couleur foncée, jaune brun. Elle est acide, ne laisse rien déposer soit immédiatement, soit par refroidissement, s’il n’y a pas d’état général compliquant déjà la stagnation ou la rétention d’urine, comme la fièvre et un embarras bilieux plus ou moins aigu. Lorsque les parois vésicales reprennent rapidement leurs pouvoirs contractiles, dès cette première évacuation qui doit être faite très lentement, en prenant les précautions que je vous ai indiquées, presque toujours les dernières quantités de liquide sortent intimement mélangées de sang. J’ai vu les 300 derniers grammes d’urine d’une stagnationde 1200 grammes sortir étant chargés de sang. La vessie, chez ce malade, reprenait avec une très grande rapidité son pouvoir contractile.

Ce mélange intime du sang avec l’urine démontre bien que l’hémorrhagie vient de toutes les parois de la muqueuse vésicale.

Lorsque dans ces cas la vessie est vide, il peut arriver dès ce premier cathétérisme cette envie d’uriner avec effort d’expulsion et élancement jusqu’au gland, qui rend continue l’évacuation de sang. Alors il peut se former des caillots dans la vessie, qui seront évacués au cathétérisme suivant; ou bien l’hémorrhagie devenant

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plus abondante, les caillots seront volumineux, ne pourront pas sortir par la sonde ordinaire; il faudra procéder à leur évacuation.

Dans les efforts violents pour uriner, surtout lorsque la sonde n’est pas passée avant que l’excitation pour uriner ait reparu, il se fait une congestion excessive de la prostate; alors le sang peut provenir de la surface de cet organe dans l’urèthre et du col vésical; tantôt il est évacué à l’extérieur par le méat au moment même de l’effort pour uriner; souvent il remonte dans la vessie et s’y accumule en caillots.

Peut-on distinguer le lieu de l’hémorrhagie à l’examen des caillots? Le plus souvent les caillots sont en masse compacte plus ou moins informe, tantôt allongée, tantôt courte, et leur aspect ne fait venir à l’esprit aucune idée sur le lieu de leur formation.il vous arrivera cependant de trouver de ces caillots, dont la forme générale est analogue à celle de tous les autres ; mais, si vous les examinez plus complètement, vous verrez qu’ils sont formés d’une large plaque de sang coagulée, enroulée sur elle-même exactement comme une allumette en papier. J’en ai vu de larges comme la main qui se présentaient sous la forme d’un long boudin. — Cette disposition en plaque des caillots indique que le sang vient des parois de la vessie.

Les caillots peuvent être très effilés, longs et petits, présentant adhérant à leurs extrémités de véritable mucosités, semblables à celles qui viennent de la prostate. Ce point vous permet d’en conclure l’origine.

11 ne faut pas oublier que cette hématurie abondante avec caillots ne se produit pas toujours dès le début, après les premiers cathétérismes évacuateurs. Elle apparaît

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quelquefois au troisième ou quatrième jour, mais elle coïncide toujours avec une excitation plus violente de la vessie; il semble qu’elle soit toujours causée par la contractilité plus complète des parois vésicales. — Chez un malade qui urinait un peu par l’urèthre, deux cathétérismes par vingt-quatre heures ont suffi pour éviter l’excitation violente pour uriner pendant quatre jours, mais le cinquième jour, six heures après le cathétérisme, des excitations vésicales violentes se produisirent et il y eut une hématurie vésico-proslatique avec accumulation de caillots dans la vessie. — Je vide la vessie et je constate qu’elle est bien moins dilatée qu’habituellement, que ses parois se contractent plus énergiquement et plus complètement.

Lorsque les parois vésicales ne recouvrent pas leur pouvoir contractile, il n’y a pas d’hématurie. — Ainsi lorsque les parois vésicales flasques s’affaissent comme celles d’un bonnet de coton, quand on évacue l’urine, il n’y a jamais d’hématurie. — Comme depuis cet état de flaccidité complète, jusqu’à l’état de contracture des parois vésicales, la vessie étant vidée parla sonde, il y a tous les degrés intermédiaires de contraction de la tunique musculaire de la vessie, on comprend pourquoi, dans bon nombre de stagnations, après les premiers cathétérismes, on ne voit pas de sang dans l’urine. Mais la vessie peut, après quelques jours, reprendre brusquement sa contractilité perdue sous l’influence de la surdistension antérieure, alors se produit l’hématurie.

Le mélange continu du sang avec l’urine est une des causes déterminantes de la présence du dépôt j aune blanc,

' composé de muco-pus et d’épithélium dans les urines.

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Lorsqu’il y a eu du sang, toujours ces dépôts muco-purulents se présentent plus vite dans les urines. J’observais dernièrement deux stagnations d’urines prostatiques terminées par rétention, en même temps. Je sondai les deux malades, pour la première l'ois, le même jour. Chez l’un, vieillard robuste de soixante-quinze ans, la vessie revint avec une grande rapidité sur elle-même, à peine si le jet qui sortait de la sonde a faibli. L’évacuation est suspendue depuis dix minutes que déjà la tension vésicale se produit, et l’urine sort de nouveau avec force. Je suspends trois fois l’écoulement de l’urine, à la dernière reprise d’évacuation, il s’écoule environ deux cents grammes d’urine, mélangée intimement avec dusang; jusque-là l’urine avait été normale. Il a la vessie vide, cette sensation de besoin d’uriner avec chatouillement dans la verge, cesse très vite par l’injection de 75 grammes de liquide. J’avais retiré de la vessie 1500 grammes de liquide. Après, le cathétérisme a été absolument nécessaire deux fois les premières vingt-quatre heures, puis trois. Le malade savait se sonder après huit jours.

Le sang de la lin de l’évacuation a existé aux trois premiers cathétérismes, puis il a disparu. Mais le troisième jours les dernières quantités d’urine évacuées étaient jaunes, laiteuses; c’était du pus, du mucus, des débris d’épithélium; alors j’ai prescrit les injections de lavage, avec l’eau phéniquée au millième.

L’autre malade est un homme de soixante-six ans, bien portant, adonné aux travaux intellectuels. Je le sonde et je constate une forte élévation du col. Il s’écoule deux litres d’urine; après le premier jet, le liquide tombe du pavillon; je suspends l’évacuation, j’attends plus d’un

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quart d’heure, l’envie d’uriner ne se fait pas sentir. Alors je débouche la sonde et le liquide s’écoule, en marquant par les alternatives de son faible jet les mouvements de la respiration ; la vessie se vide sans qu’il y ait une goutte de sang. Je sonde pendant cinq jours, matin et soir; toujours je retire la même quantité d’urine, 1500 grammes environ, sans qu’il y ait eu, entre temps, de l’excitation vésicale, et toujours les urines sont claires, et ne déposent pas dans le vase. Le malade se sonde, et le huitième jour, il n’y a pas l’aspect louche des dernières urines. Ainsi voilà le cas d’une vessie, qui avant la rétention complète, chassait toutes les heures, ou toutes les heures et demie son trop plein, exactement comme celle du vieillard de soixante quinze ans, mais qui, étant vide, ne reprend pas sa contractilité, sa paroi musculaire reste indolente. En même temps il n’y a pas trace d’hématurie ni d’altération des urines. Gela ne m’a pas empêché démontrer au malade comment il devra se faire des injections vésicales si les urines s’altèrent, ce qui arrivera plus ou moins vite.

Mais comment le sang cesse-t-il? car voilà des malades qui sont obligés de se sonder pour uriner ; à chacune de ces évacuations, ils ne prennent pas toutes les précautions pour éviter le retrait rapide des parois vésicales. A un moment, les parois vésicales ne s’excitent plus, l’envie d’uriner se produit, le malade se sonde, l’évacuation est faite, l’équilibre des différentes tuniques des parois vésicales s’étant rétabli, la musculaire se rétracte sans emprisonner du. sang dans la muqueuse. L’excitation du col vésical ayant cessé, cette cause de la contraction vésicale n’existant plus, il n’y a plus de ténesme au mo*

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ment où la vessie est vide. En un mot, le sang cesse lorsque le repos physiologique de la vessie et de son col est complet, lorsque l’un et l’autre ne sont plus incités que parla masse d’urine accumulée dans la vessie, lorsque toutes les autres causes de la contraction des parois vésicales et de l’urèthre ont disparu.

Aussi, lorsqu’après quelques jours de calme, il survient une nouvelle surexcitation due soit à un cathétérisme trop retardé, soit à une recrudescence de congestion de la prostate due à la constipation ou à toute autre cause, immédiatement il n’est pas rare de voir reparaître le sang dans les urines.

Je ne vous ai pas dit comment on reconnaît le sangdans les urines : les caillots et la couleur spéciale donnée à l’urine par le sang suffisent dans bien des cas pour se prononcer. Mais lorsque l’urine chargée de sang a séjourné longtemps dans la vessie, elle prend une teinte noirâtre, chocolat foncé, qui est aussi caractéristique.

Quand il y a peu de sang, il se forme sur les parois du vase un dépôt brun, ressemblant assez à celui produit par des cristaux uriques plus ou moins bruns. Mais en décantant le liquide il se passe dans ce dépôt un fait qui est caractéristique. A mesure que le liquide s’abaisse dans le vase, le dépôt fourni par le sang, peu abondant, non mélangé de mucosités, est entraîné seulement par le bord de la couche liquide. Lorsqu’il s’agit de cristaux, ou bien ils restent adhérents au vase, laissant le liquide s’en aller, ou bien, au moment où on incline le vase pour verser, ils tombent au point le plus déclive, sans attendre d’être entraînés parle bord de la masse liquide.

En tout cas le microscope seul permet d’affirmer la

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présence du sang dans ces cas où il y en a très peu.

Messieurs, comme je vous le disais tout à l’heure, les dernières gouttes d’urine chargées de pusse présentent très vile quand il y a hématurie, dès le troisième jour après lepremiercathétérisme.Danslesautrescas, ce dépôt de pus dans la vessie se présente aussi, mais plus tard, le cinquième ou le dixième jour, quelquefois il ne se produit que beaucoup plus tard; c’est dans les cas où les parois vésicales restent atones; ne se contractent, pas avec énergie. Lorsque la stagnation d’urine se guérit complètetement, la vessie se dilatant suffisamment et se vidant bien, sans qu’il y ait de surexcitation douloureuse, à cela se borne l’altération des urines consécutive aux accidents aigus de rétention. Mais dans la plupart des cas il n’en est pas ainsi. Les tissus des voies urinaires, ceux des parois de la vessie et des uretères, ceux des reins subissent les modifications de texture dont je vous ai décrit la physiologie pathologique. Alors on voit progressivement, dans les urines, des mucosités offrant des caractères spéciaux. — Les urines deviennent plus blanches, elles prennent la teinte opaline trouble que donnent quelques gouttes de lait dans de l’eau, ainsi que le dit M. Jean1. Elles sont plus ou moins acides au moment de l’émission, devenant assez vite alcalines à l’extérieur. — Au moment de l’émission par la sonde, on voit dans la masse d’urine des petits amas de mucus, blanc jaune, à contour bien déterminé, souvent très compactes, ayant assez bien l’aspect d’un bourbillon muqueux ou d’un crachat muqueux non aéré; j’en ai vu qui ressemblaient tout à fait à de ces petits crachats nummulairesqui