Jean, loc., cil

ÉTAT DES URINES

viennent du larynx. Immédiatement, dès que le liquide est immobile, ces mucosités se déposent au fond du vase. Elles deviennent de suite le centre d’une altération consécutive des urines. Tantôt autour d’elles se forme un dépôt muco-glaireux qui tapisse le fond du vase, y adhère et constitue des masses filantes tombant en masses quand on décanteles urines. Tantôt ces mucosités épaisses, nummulaires, adhérentes au fond du vase, sont la base, comme la racine, de filaments muqueux qui montent dans la masse d’urine en s’épanouissant, rappelant ces faisceaux de longs chevelus de certaines plantes aquatiques.

La masse de ces mucosités nummulaires est quelquefois assez compacte et dense pour que, au sortir de l’urèthre ou de la sonde, elle tombe au fond du vase, s’y fixe de suite et ne soit pas entraînée dans le mouvement tournoyant du liquide.

Ainsi, il suffit d’une petite masse de mucosités nummulaires, pour provoquer une altération considérable des urines dans Le vase. Il ne faut donc pas, dans ces cas, conclure à une suppuration abondante de la vessie, d’après ces quantités de mucosités glaireuses trouvées dans les vases, un temps plus ou moins long après l’émission d’urine.

Si, au moment où ces mucosités nummulaires sortent de la vessie, on les examine au microscope, on les trouve formées d’un mucus plus ou moins farci de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et de globules de pus.

Mais d’où viennent ces mucosités nummulaires? Comme je vous le disais il y a un instant, on les voit sortir ayant leur forme par la sonde. Mais lorsqu’on lait dans la vessie des injections, surtout des injections

ÉTAT DES URINES

d’eau phéniquéë au millième, il y en a toujours un certain nombre d’entraînées au dehors. — La solution d’acide phonique les concrète, les détache des parois vésicales. Après leur sortie, la vessie est moins irritée, se dilate mieux. Presque toujours cette plus grande dilatation, ce déplissement plus complet de la vessie est suivi de la sortie de nouvelles mucosités de même forme et de même aspect. Ainsi, elles viennent de la paroi vésicale, et d’après leur forme, elles viennent des cavités entre les colonnes.

Du reste, on les observe toutes les fois qu’il y a des colonnes, et par conséquent des cavités entre les colonnes, quelle que soit la cause de ces dernières. — Ainsi les vessies longtemps contracturées sur des pierres, qui n’ont jamais été le siège de stagnation, même quand elles sont libres des corps étrangers, lorsqu’elles ne sont plus irritées, elles présentent des colonnes saillantes, limitant des cavités. Dans ces conditions, les mucosités nummulaires dont nous nous occupons actuellement existent, ayant les mêmes caractères de forme et de composition, et sont bien souvent, si on n’y prend garde, l’origine d’une récidive de pierres phosphatiques; de même que, après les accidents aigus de rétention de la stagnation d’urine, nous voyons se former des calculs phosphatiques dans ces cavités vésicales. Faits dont je vous ai déjà parlé.

A un degré plus avancé, dans ces masses de mucosités nummulaires on trouve des grains calcaires formés soit de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien agglomérés, soit de grains de phosphate ammoniacomagnésien terreux, accolés les uns aux autres. Il en

ÉTAT DES U H INES.

résulte toujours une irritation plus grande de la vessie, des mictions plus fréquentes, plus douloureuses, dues au contact de ces mucosités calcaires avec les points de la paroi vésicale qu’ils occupent, ou à leur contact avec le col de la vessie quand elles deviennent libres. Toujours l’évacuation de ces mucosités, chargées de phosphate, est suivie d’un calme relatif. — Enlin ce sont de véritables petits calculs arrondis d’un côté, et de l’autre présentant des sillons et des mamelons; de là un aspect comme ratatiné.

Pendant cette évolution de formation des calcaires phosphatiques dans ces mucosités, il arrive que plusieurs étant libres dans la vessie se réunissent et constituent ainsi de ces filaments plus ou moins longs portant plusieurs noyaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

Les mucosités peuvent venir des uretères. Vous n’avez pas oublié les altérations des parois de ces conduits dues à leur surdilatation pendant la rétention, les cavités latérales qui en résultent. Ces cavités sont le siège d’une stagnation locale d’urine, et dans cette urine il peut se produire exactement les mêmes altérations que celles que nous venons de vous décrire. Aussi ai-je vu plusieurs fois des manifestations douloureuses en tout semblables à celles des coliques néphrétiques, se terminer par l’évacuation de mucosités plus ou moins chargées de phosphate, arrivés aux différents degrés d’organisation calcaire. Là les masses muqueuses à contour assez net m’ont toujours paru plus grosses, et surtout plus allongées que celles qui viennent des loges vésicales.

Presque toujours, tant que les mucosités filantes abondantes ne se forment pas dans la vessie ou dans les ure-

ÉTAT DES URINES

tèrcs,la masse d’urine, au moment de l’émission, est acide, et cela même tant qu’il n’y a que des petites masses nummulaires isolées. Mais, pour que ces phosphates ammoniaco-magnésiens se soient formés dans les loges vésicales ou urétérales, il faut qu’il s’y soit constitué des petits milieux alcalins indépendants. En 1873, dans mon étude sur les incrustations calcaires des parois vésicales, j’insiste sur ces petits milieux alcalins, en des points isolés de la vessie.

Je ne veux point ici discuter la cause de cette alcalinité locale, c’est un fait clinique que je vous décris. L’action du germe sans lequel, pour M. Pasteur, la production des phosphates ammoniaco-magnésiens est impossible dans l’urine, peut-il limiter son action aux petites cavités des parois vésicales communiquant largement avec la cavité commune occupée par la masse d’urine, ou l’alcalinité locale est-elle due au mélange des chlorures provenant de l’inflammation des parois de ces cavités, avec la petite quantité d’urine qui y est en stagnation locale? Je penche vers celte dernière opinion.

Mais, Messieurs, je ne veux pas entrer dans cette discussion, qui nous éloignerait trop de notre but actuel, des données essentiellement pratiques, et vous verrez, à propos du traitement, que les moyens que je préconise satisfont l’une et, l’autre théorie.

Messieurs, ces altérations des urines dans le vase, après l’émission , peuvent être produites par des mucosités venant non de la vessie, mais de l’urèthre et en particulier de la prostate. Vous vous rappelez ce que je vous ai dit à propos de cette congestion violente de la prostate qui suit le premier cathétérisme, et de ces hypersécré-

ÉTAT DES URINES

lions muqueuses abondantes qui existent, alors souvent. Je vous disais qu’une sonde introduite dans la vessie n’en relirait que de l’urine saine sans mucosités, quand le vase dans lequel le malade avait uriné contenait des mucosités filantes très abondantes. Ces sécrétions prostatiques du début peuvent cesser assez vite, dès qu’on a mis dans le calme fonctionnel nécessaire l’appareil de la miction.

Mais il n’est pas rare de voir consécutivement des hypersécrétions prostatiques persister. J’ai vu de véritables cavités kystiques glandulaires de la prostate continuer à fournir des mucosités qui, sortant avec l’urine qui passe parle canal, vont être le centre de l’altération qui va se produire dans le vase. — Tantôt ces mucosités de la prostate remontent dans la vessie et il y a doute sur leur origine, quoiqu’elles soient plus épaisses , plus filantes, ne contenant pas de grains phosphatiques volumineux et souvent plus franchement purulentes. Tantôt, surtout chez les sujets qui ne peuvent pas uriner sans la sonde, elles ne pénètrent pas dans la vessie; elles s’évacuent par le méat sous forme d’écoulement et cela par masse à la fois. Dans les deux cas, le doigt dans le rectum, appliqué sur la prostate, fait sortir par l’urèthre ces mucosités plus ou moins purulentes. En comparant celles-ci, qui bien sûrement viennent delà prostate, avec celles retirées de la vessie par la sonde, il est possible de déterminer si ces dernières sont prostatiques ou vésicales.

La masse complète de l’urine contenue dans la vessie devient alcaline, soit par l’extension de l’alcalinité des petits foyers contenus dans les cavités entre les colonnes, soit parce que les urines arrivent alcalines par les lire-

ÉTAT DES URINES

tères. Si rien n’est fait pour arrêter cette altération en masse des urines contenues dans la vessie, il s’établit immédiatement une irritation de toute la surface de la muqueuse vésicale, avec desquamation épithéliale et production de mucosités purulentes filantes dues, à lasuppuration de la surface vésicale provoquée par l’altération des urines. Ces longues mucosités filantes dont nous avons vu la formation dans le vase d’urine, contenant les petites masses muqueuses nummulaires dont nous venons de vous parler, se forment dans la vessie, sont évacuées par la sonde, qu’elles bouchent souvent, ou par l’urèthre en y provoquant une irritation qui peut être très vive.

Dans ces conditions, l’urine ammoniacale contient toujours soit des cristaux isolés ou agglomérés de phosphate ammoniaco-magnésien, soit des grains de phosphate terreux et quelquefois les deux. Sur les parois du vase ces urines déposent des couches de phosphate qu’on détache sous forme de feuillet gris sale plus ou moins épais. L’état local de la vessie devient très grave; sa sensibilité devient excessive; la production des phosphates se fait dans toute la masse d’urine, sur toute la surface muqueuse, qui est dépouillée de son épithélium, pour être évacuée dans ces masses glaireuses. On trouve sur les parois, sur le col vésical et sur son pourtour de petites agglomérations de cristaux qui irritent incessamment. Quand cette desquamation épithéliale existe depuisuncertain temps, il devient bien difficile de la faire cesser. L’urine n’est plus isolée de l’organisme, son absorption est possible, aussi se fait-elle facilement. Delà les accidents d’intoxication urineuse spontanée. C’est dans ces conditions qu’on trouve à la surface du corps des furoncles qui

ÉTxVT DES URINES.

suppurent indéfiniment, des eczémas humides qui se perpétuent. Les troubles gastro-intestinaux s’accentuent de plus en plus. Et les accès fébriles de l’intoxication se produisent avec la plus grande facilité.

Nous venons d’étudier les altérations apparentes des urines sans avoir recours à l’analyse chimique. Celle-ci n’y montre guère que les matériaux spéciaux dus à la présence du pus, et une diminution notable dans la quantité d’acide urique, ainsi que le dit M. Jean. Mais on peut y trouver une diminution notable dans la quantité de l’urée, quand les reins deviennent plus altérés, ainsi que je l’ai noté chez plusieurs de mes malades qui présentaient du reste des troubles généraux manifestement dus à l’ urémie.

Après les premiers cathétérismes pendant cette période d’irritation de tous les tissus de l’appareil des voies urinaires, il y a augmentation notable dans la quantité d’urine des vingt-quatre heures, tout en tenant compte de la quantité des liquides ingérés qui, presque toujours, est elle-même grande : ainsi il y a jusqu’à plus de cinq litres d’urine par vingt-quatre heures. Habituellement il y a deux à trois litres, ce qui ne dépasse pas de beaucoup la quantité des liquides ingérés.

Si on sépare l’ urine rendue pendant la journée, surtout lorsque le malade est debout, de celle rendue pendant la nuit, lorsque le malade est couché, on trouve toujours que la quantité d’urine rendue pendant la nuit est beaucoup plus grande que celle rendue pendant la journée. Souvent la quantité de la nuit est double de celle du

(1) Jean, page 73 et suivantes.

ÉTAT DES UllINES.

jour. De laies mictions plus fréquentes qui troublent le repos.

J’ai vu bien des malades ennuyés par leurs envies fréquentes d’uriner de la nuit, s’abstenir de boire les heures avant de se coucher et pendant la nuit. Mais ce moyen ne leur réussit pas, ils urinent presque aussi souvent, et la quantité d’urine nocturne ne baisse pas beaucoup. Il semble que les liquides, accumulés dans l’économie par les boissons prises durant la journée, ne s’éliminent complètement que la nuit. Un malade me disait : g Je ne digère mes boissons que la nuit. »

Cette abondance d’urine se continue tant que existe la surexcitation des voies urinaires qui suit les premiers cathétérismes. Quand le calme physiologique se rétablit, elle diminue pour cesser avec la guérison, c’est-à-dire avec un des états heureux de terminaison de ces accidents aigus. Elle reparaît quand les conditions d’irritation des voies urinaires se reproduisent.

Nous croyons qu’il faut rechercher la cause générale de cette polyurie dans l’irritation de toute la surface des voies urinaires et des parenchymes rénaux, duc à la distension qui a existé et à l’état spécial des tissus de ces organes qui se produit après l’évacuation des liquides parle cathétérisme. 11 est certain qu’une irritation localisée au col vésical ou à la région prostatique peut provoquer la polyurie, comme l’admet Lallemand, dans son Traité des pertes séminales (t. Ier, p. 190), et Mercier dans son Élude sur les valvules du col (2e édition, p. 132), lorsqu’il dit (à propos de ce phénomène de polyurie) : « 11 rentre d’ailleurs dans cette loi d’observation journalière que toutes les fois qu’il existe de l’irritation à

ÉTAT DES URINES

l’extrémité d’un canal excréteur, la glande d’où part ce canal participe à l’excitation et sécrète plus abondamment. » — Mais dans le cas qui nous occupe la localisation en un point seul des voies urinaires ne peut pas être faite.

L’abondance plus grande des urines la nuit que le jour est un fait qui se rencontre dans d’autres cas que les dysuries prostatiques. — Je l’observe actuellement chez une femme dont la paroi vésicale desquamée porte des îlots de plaques calcaires essentiellement formés par du phosphate tribasique de chaux... En même temps il y a de la pyélo-néphrite à gauche. Les urines dont la quantité a plutôt une tendance à rester au-dessous de la normale, sont toujours plus abondantes la nuit que le jour. — Ainsi elle rend un tiers de la totalité des vingtquatre heures le jour et les deux tiers la nuit.

Messieurs, si on s’est occupé beaucoup de cette polyurie de la période d’excitation de la stagnation d’urine, je tiens à attirer spécialement votre attention sur les diminutions notables dans la quantité des urines de vingt-quatre heures qui se présentent pendant cette même période de la stagnation d’urine.

En pleine polyurie, s’il se produit un accès de fièvre dû à une cause quelconque, de suite il y a une diminution notable d’urine. J'ai vu aux premières manifestations fébriles, l’urine tomber brusquement de plusieurs litres, à quatre ou cinq cents grammes pour les vingt-quatre heures. — C’est là un fait d’un pronostic grave.

Toujours dans les accès aigus d’intoxication urineuse vous voyez la quantité d’urine baisser. De même, dès que les accidents aigus de l’intoxication sont jugulés, de suite la quantité d’urine se relève.

ÉTAT DES URINES

Chez les vieux urinaires, qui ont passé par l’état aigu de la stagnation d’urine, et qui depuis plus ou moins longtemps sont obligés à des soins spéciaux de ce côté, vous verrez toujours la diminution dans la quantité d’urine coïncider avec des malaises, des troubles généraux plus ou moins marqués. Toutes les fois qu’il se produit une inflammation localisée des voies génitales, comme l’orchite, de suite l’urine diminue de quantité. A une certaine période, certainement les reins ne peuvent plus éliminer suffisamment les matériaux azotés de l’urine, et on voit une alimentation azotée habituelle coïncider avec une diminution notable dans la quantité d’urine, qui disparaît dès que le malade se met au régime lacté. — Ceci arrive avec ou sans trouble urémique. Mais on peut dire que, quand il n’y a pas de manifestations symptomatiques de l’urémie, ils sont bien près de se produire.

En raison des altérations du parenchyme rénal produites par la rétention d’urine, et dont je vous ai parlé, on comprend facilement ces diminutions d’urine.

Voilà encore un état particulier de la fonction rénale qui devra être constamment surveillé chez les sujets qui, après les accidents aigus de la stagnation, n’ont pas recouvré leurs fonctions physiologiques complètes de miction.

Je ne manque jamais de leur faire observer que toutes les fois qu’ils ont de la fièvre ou des troubles gastrointestinaux plus intenses, ils urinent toujours moins abondamment dans les vingt-quatre heures. C’est par ce moyen que j’arrive à leur faire observer leur quantité d’urine.