DU BESOIN D’UlilNER

d’uriner, c’est-à-dire la contraction de la vessie, qui provoque la sensation.

Dans les faits de rétention d’urine que j’ai observés, j’ai été frappé de la différence notable qui existe dans la fréquence et l’acuïté des accès douloureux d’envie d’uriner, selon que la rétention est due à l’hypertrophie du col vésical, à une affection prostatique qui empêche une goutte d’urine d’entrer dans l’urèthre, ou selon que la rétention est duc à un rétrécissement de l’urèthre.

Dans le premier cas, les accès douloureux sont moins violents, le sujet peut souvent rester couché, se retournant sur le côté et se pliant le corps en avant pour que la paroi abdominale comprime le moins possible le globe vésical.

Dans le second cas, les accès douloureux sont plus violents, le malade ne peut pas rester coucbé, il est debout, s’appuyant sur les meubles, le corps fortement penché en avant, piétinant, marchant, éprouvant d’excessives douleurs dans l’urèthre.

Il semble que l’action de la paroi vésicale sùr le col, qui ici est complète, comme dans le besoin d’uriner normal, soit la cause de cet état douloureux plus violent.

Le besoin d’uriner est donc un phénomène complexe dû :

1° A l'action de la contraction de la paroi vésicale sur le col de la, vessie ;

2° A une irrita tion du col vésical qui provoque la contraction réflexe de la paroi vésicale;

3° A la tension par contraction des parois de la vessie, même sans action complète sur le col, comme dans les rétentions d'urine par barrière prostatique.

nu liESOIN D’UKINEK.

Enfin, ce besoin est presque toujours rapporté à une sensation qui se produit au col de la vessie, et d’une façon réflexe, jusqu’à l'extrémité de la verge.

Les applications pathologiques de celte étude physiologique découlent d’elles-mêmes. Le praticien doit bien chercher, si la cause qui provoque les envies d’uriner, agit primitivement sur la paroi vésicale ou primitivement sur le col de la vessie.

Quelques exemples vous montreront la nécessité de cette distinction. J’ai vu bien souvent des vieillards soignés depuis plus ou moins longtemps pour des mictions fréquentes et douloureuses, chez qui l’examen de la paroi et de la cavité abdominale me faisait découvrir des hernies mal réduites, seules causes de la non-dilatation de la vessie. Il en est de même : des tumeurs abdominales, comme les tumeurs utérines de la femme qui compriment la vessie; des phlegmons au voisinage du globe vésical, comme le phlegmon péri-vésical, ou de la paroi abdominale; de tous les phénomènes de spasme de la paroi de l’abdomen ou du diaphragme; des blessures de la vessie; des excitations réflexes de la vessie, dues à des affections des reins ou des uretères, comme dans la colique néphrétique; des contractions de la vessie provoquées par les affections des centres nerveux, comme les crampes vésicales des ataxiques, etc. Toutes les causes d’irritation du col, les corps étrangers, les inflammations, les affections de voisinage : de la prostate, des vésicules séminales, du rectum; les contractions réflexes dues aux affections de la moelle, des reins et des uretères, etc.

Enfin, une des applications journalières de ces faits se présente dans la pratique des opérations des voies

2i DU DESOIN D’URINER.

urinaires, quand il s’agi l d’injecter du liquide dans la cavité de la vessie. Je me suis étendu beaucoup sur le rnodus faciendi de ces injections dans mon Traité des opérations des voies urinaires. J’ai dit que : « dans les cas où on voulait obtenir la plus grande dilatation possible de la vessie, il fallait injecter de l’eau tiède très-doucement, et que la main qui conduisait le piston de la seringue devait reconnaître l’état de tension de la cavité vésicale qui précède la contraction avant que le malade ait perçu le besoin d’uriner, lequel ne se produit réellement qu’au moment de la contraction de la vessie* »

Messieurs, j’ai soigné, plusieurs malades chez lesquels, tout en faisant l’injection très-doucement dans la vessie, tout en observant très-exactement la résistance opposée par la vessie à l’entrée du liquide, chez lesquels la sensation du besoin d’uriner se produisait avant que l’impression de tension de la vessie arrivât à la main. Chez ces malades, la vessie se dilatait encore d’une certaine quantité, entre le moment où le malade manifestait le besoin d’uriner et l’instant où je percevais la résistance vésicale. « Une dame de vingt-quatre à vingt-cinq ans, nature lymphatique, très-grasse, jeune mariée, ayant vécu assise très-longtemps avant son mariage, me fait appeler pour faire cesser des envies fréquentes d’uriner : la miction avait lieu toutes les demi-beures. Je fis des injections dans la vessie, d’abord tous les jours pendant dix jours, puis tous les quatre ou cinq jours. Voici ce qui se passa à chaque injection. Par une sonde en gomme dans la vessie j’injectai de l’eau tiède; bien avant que je perçoive la résistance vésicale, la malade disait avoir besoin d’uriner, et je continuais à injecter très-doucement une certaine

DU DESOIN D’URINER.

quantité d’eau tiède avant de percevoir la résistance due à la contraction de la vessie. Invariablement cette dilatation de la vessie provoquait l’émission d’un peu de sang. Mais toutes les fois j’augmentais d’autant la capacité vésicale, et j’arrivais à ce que la malade supportât plus de 500 grammes d’eau, quand primitivement elle n’en supportait pas 50. Scs envies d’uriner se trouvèrent ainsi éloignées, en raison de la dilatabilité plus grande de la vessie. Ici, nous avions affaire à une irritation du col vésical. En effet, lorsqu’au début du traitement, j’introduisais la sonde en gomme, au moment où elle franchissait le col, elle érodait certainement des surfaces saignantes, puisque l’urine était presque toujours précédée d’un peu de sang. Dans ce traitement, je profitais de l’instant compris entre l’irritation produite au col par la dilatation vésicale, et l’état de contraction de la vessie, pour obtenir la dilatation de celle cavité. »

Le besoin d’uriner est provoqué en réalité par le liquide contenu dans la vessie; il est intéressant de savoir si la nature de ce liquide peut avoir une influence sur la fréquence du besoin. Cette influence est réelle, et nous savons tous que quand l’urine est chargée à l’excès de ses matériaux solides normaux, l’envie d’uriner se produit, la vessie étant relativement peu dilatée. Ainsi l’été, par les grandes chaleurs, les urines étant beaucoup plus concentrées, la quantité de liquide rendue à chaque miction est moins considérable que lorsque les urines sont aqueuses.

Il est tout clair que les altérations de l’urine qui lui donnent un caractère irritant comme l’état catarrhal, etc., agissent de la même façon, en diminuant en réalité le degré de dilatabilité de la vessie, ce que l’on

20 PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

peut facilement faire cesser en ramenant les urines à

l’état normal.

Dans ce dernier cas, la quantité d’urine n’est pas diminuée, comme dans le premier que nous venons de citer; il en résulte pour le sujet des envies d’uriner plus fréquentes.

piimoni: active iie la ai i c i i o y

Cette sensation du besoind’uriner, dont nous venons d’étudier les conditions de production, est le fait initial d’un acte réflexe complexe qui constitue la miction proprement dite : l’évacuation à l’extérieur du liquide contenu dans la vessie. Ici, il y a trois temps se succédant bien sans pose intermédiaire :•

1° L’effort initial pendant lequel s’établit le jet;

2° Le jet;

3° Le coup de piston.

.Pendant ces trois temps, le sujet reste absolument dans la position primitive qu’il a prise; c’est celle qui convient le mieux à l’homme pour l’acte de la miction; c’est son habitus; de même que chaque espèce animale prend pour uriner un habitus qui lui est propre. Ajoutons que l’homme peut uriner volontairement dans des habitus autres. Nous en parlerons à propos de l’action de la volonté sur la miction.

10r temps. — Eft'ort initial.

L’homme se met debout, les jambes écartées, pour que le périnée soit en toute liberté, le torse légèrement penché en avant. Dans cette position il fait l’effort initial. Il semble alors que le sujet réfléchit, il attend la sen-

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

salion due à l’entrée de l’urine dans l’urèthre; instinctivement il fait un effort spécial dont le but est l’établissement du jet. En effet, cet effort primordial de la miction est différent de l’effort ordinaire. Pendant ce dernier, tous les muscles de l’abdomen sont contractés, aussi bien les parois latérales que la paroi supérieure, le diaphragme, et la paroi inférieure, le périnée. Là, les sphincters du rectum et de l’urèthre se contractent synergiquement avec toutes les autres parois de l’abdomen ; plus l’effort est grand, plus les sphincters du rectum et les muscles de l’urèthre sont contractés avec énergie; il s’agit d’empêcher la sortie des matières fécales et de l’urine.

Dans l’effort pour uriner, les parois latérales de l’abdomen et le diaphragme se contractent; mais le périnée reste relâché : ici le but est le passage de l’ urine par l’urèthre. Or tous les muscles du périnée sont synergiques. Le sphincter du rectum étant forcément relâché quand les muscles de l’urèthre sont relâchés, il en résulte qu’un effort violent, non calculé, dont le seul but est de vaincre la résistance qu’oppose l’urèthre à l’établissement du jet, agissant en même temps sur le rectum non fermé, produit la sortie involontaire des gaz ou des matières fécales. C’est, du reste, ce qui arrive très-fréquemment dans les mictions pathologiques. De là la réserve instinctive qu’apporte le sujet dans cet effort.

La distinction expérimentale de ces deux efforts peut être facilement faile lorsqu’on applique mon irrigatcur de l’urèthre et de la vessie. Quand la vessie est remplie du liquide qu’y apporte la petite sonde, si on dit au malade : Poussez, il fait l’effort ordinaire et il ne sort rien; si on lui dit: Poussez comme pour uriner, le

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

liquide sort par-dessus la sonde, le malade urine (1).

Pendant cette contraction des parois supérieures et latérales de l'abdomen, la masse des organes y contenus est poussée vers la vessie qu’elle soutient et qu’elle comprime. Alors celle-ci se contracte et ses parois agissant sur le col vésical l’ouvrent. L’envie d’uriner est à son comble, la sensation d’entrée de l’urine dans l’urèthre est très-nette, et volontés si on y porte attention comme certains malades qui ont peur de ne pas uriner, on dit : « Ça vient. » En effet, le jet s’établit. Dans les conditions normales, lorsque le sujet n'a aucune espèce d’altération de la miction, l’effort primordial diminue peu à peu, plus ou moins rapidement, selon la facilité de la miction, pour cesser quand le jet est établi. Alors la contraction de la vessie seule ou légèrement appuyée par la masse intestinale suffit pour expulser l’urine. Mais dès qu’il y a faiblesse de contraction de la vessie, ou un obstacle au cours de l’urine dans l’urèthre, l’effort persiste pendant toute la durée du jet.

2e Temps. — Jet.

Sous l’influence de cet effort primordial, l’urine passe par l’urèthre et sort à l’extérieur sous la forme d’un jet, dont les qualités varient avec l’âge et d’un sujet à l'autre. Chez l’adulte, dont nous nous occupons actuellement, grâce à l’effort initial le jet en s’établissant arrive plus ou moins vite a son maximum de projection ; puis, lorsqu’il cesse, il le fait graduellement, en diminuant peu à peu,

(1) Irrigation de l'urèthre et de la vessie, 1866. (Rcliquet.)

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

pour s’arrêter complètement. Cette graduation dans l’établissement du jet et dans sa cessation a une durée d’autant plus grande que le sujet est plus âgé.

Les premières gouttes du jet et ses dernières sont projetées sur le sol à une distance plus ou moins grande des pieds, très-éloignée chez les sujets jeunes, très-rapproéhée chez les sujets âgés. Entre ces deux points extrêmes il y a tous les degrés.

L’effort primordial qui constitue le premier temps de la miction se continue quelquefois pendant toute la durée du jet : c’est qu’il est indispensable à la sortie de l’urine en jet. S’il cesse, l’urine s’arrête ou tout au moins ne sort plus qu’en bavant. Certains sujets arrivent à tenir les parois supérieures (diaphragme) et les parois latérales de l’abdomen contractées pour comprimer la vessie pendant tout le temps du jet, sans paraître faire l’effort complet. Ils parlent et le jet d’urine se continue. Chez eux la contraction des parois abdominales est nécessaire au jet d’urine. Chez d’autres, l’effort est plus complet, l’attention instinctive de l’effort primordial se continue; si le sujet parle, les contractions abdominales cessent et le jet s’arrête. Quel que soit le procédé de cette contraction de l’abdomen et de sa continuité pendant le jet d’urine, le fait même de son existence aune importance pratique. Il dénote toujours une affection plus ou moins développée des voies urinaires : la vessie a perdu de son pouvoir contractile, ou il y a un obstacle au cours de l’urine dans l’urèthre. .

Dans le premier temps, nous avons dit que le sujet se penchait en avant; cette attitude est d’autant plus accentuée qu’il y a difficulté pour uriner. Presque toujours,

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

quand l’effort ou la contraction abdominale est nécessaire à la continuité du jet, en même temps le sujet se tient plus penché en avant. Dans cette position, le diaphragme et les parois latérales de l’abdomen étant contractés, la cavité abdominale est considérablement diminuée; de là une compression plus énergique et plus complète de la vessie nécessaire à la sortie de l’urine dans le cas donné. •

Le volume du jet, sa force, les formes variées qu’il prend pendant toute sa durée, ou à son début, comme à sa lin : en vrille, en arrosoir, etc., considérés seuls, n’ont qu’une importance secondaire; tout cela se rencontre dans les conditions les plus variées du canal de l’urèthre' et de la vessie. Mais le fait, que le jet d’urine ne peut pas exister sans la contraction des parois abdominales, coïncidant avec une projection faible, indique nettement des troubles fonctionnels dont la cause première est à déterminer : faiblesse ou insuffisance de contraction de la vessie; rapport anormal entre les parois vésicales contractées et le col de la vessie; obstacle au cours de l’urine soit au col vésical, soit dans l’urèthre.

11 y a des sujets chez qui l’urine ne sort jamais qu’en bavant: il n’y a pas de force de propulsion de jet. Du méat le liquide tombe directement sur le sol. Presque toujours cette émission si difficile est accompagnée d’uneffortconstanl. Cependant j’ai observé certains hommes, chez qui cet écoulement d’urine établi par l’effort se continuait sans que le malade se contractât. Dans ces cas souvent, si, pour activer la sortie du liquide, l’effort comme pour uriner se produit, l’émission s’arrête; les malades eux-mêmes disent ce mot : « Je suis obligé délaisser aller. » La contrac-

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

tion plus énergique de la vessie agit là en fermant le col vésical. J’ai observé ce fait chez deux malades hypospades atteints de saillie musculaire de la lèvre inférieure du col (valvule de Mercier), et chez d’autres offrant des hypertrophies prostatiques.

Voyons maintenant par quel mécanisme la vessie se vide. Au début de la miction, les parois supérieures et latérales de la vessie en se contractant agissent sur le col, l’ouvrent et y poussent l’urine. Pendant [tout le temps de l’évacuation, quel que soit le degré de la capacité de la vessie, cette action des parois de la vessie sur le col maintient celui-ci ouvert et maintient la continuité du cours de l’urine. Dans un schéma indiquant les différentes positions des parois vésicales par rapport au col, la flèche de ces divers degrés de contraction de la vessie se trouve naturellement et exactement représentée tombant directement dans le col vésical (fig. 1).

La direction de cette flèche représente très-bien la direction moyenne de la force propulsive due à la contraction des parois

de la vessie.

Mais le rapport entre les parois vésicales supérieures et latérales, et le col, varie d’un sujet à l’autre, surtout avec l’âge, c’est-à-dire avec le développement de la prostate. Chez le sujet jeune, le trigone vésical est sur le meme plan que lé col et cet oriiiee en est le point le plus déclive, le sujet étant debout. Le centre de contraction de la vessie est bien le col; là, la flèche tombe bien dans l’orifice à tous les degrés de contraction des parois (fig. 1).

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

Avec l’âge la prostate se développe, le col vésical s’élève par rapport au bord postérieur du trigone. Dans les cas d’hypertrophie considérable de la prostate, ce trigone devient presque vertical, et le col en est de beaucoup le point le plus élevé, le sujet étant debout. Dans ces conditions, la sonde coudée iütroduile dans la vessie, son bec peut être retourné verticalement en bas, ce qui indique bien l’élévation considérable du col au-dessus du bord postérieur du trigone, au-dessus du fond de la vessie. Ce fond, cette excavation de la vessie en arrière du col est duc à l’hypertrophie de la prostate.

Les parois contractiles de la vessie (latérales et supérieures) n’ont pas eu leur position modifiée par le travail lent qui a élevé le col vésical au-dessus du bord postérieur du trigone. Le col vésical s’est donc déplacé par rapport à elles; et la flèche de leur contraction, qui

n’a pas changé de direction, tombe forcément au-dessous et en arrière du col (fi g. 2). Celui-ci n’étant plus maintenu ouvert, l’urine n’v entre plus. C’est certainement pour obvier à ce fait que nous voyons des sujets se pencher fortement en avant tout en contractant les parois abdominales pendant la miction. Instinctivement ils agissent sur la vessie, en la comprimant vers le plancher du petit bassin, pour modifier la direction de sa contraction. Lorqu’ils sont dans la position propre à la défécation, le tronc penché en avant, la compression de la vessie est encore plus complète : aussi tous ces sujets urinent-ils plus facilement en allant à la garde-robe

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

C'est ainsi que nous rencontrons bien des sujets qui ne vident pas leur vessie et n’ont pas conscience du liquide qui y reste après chaque miction; chez eux, tant que la ilèche de contraction de la vessie tombe dans le col, l’urine s’écoule et la sensation du besoin d’uriner, la sensation de n’avoir pas fini d’uriner, persiste. Mais, dès que la contraction de la vessie n’agit plus sur le col, la sensation d’avoir encore besoin d’uriner cesse ou se modifie; en tout cas, le sujet n’a pas conscience que du liquide reste dans sa vessie.

Souvent il éprouve, au moment où l’émission cesse, une douleur au col, allant de celui-ci à l’extrémité de la verge, mais il ne sait pas pourquoi. J’ai dû opérer avec l’emporte-pièce de M. Mercier un malade atteint de rétention d’urine qui ne pouvait plus se sonder. Je lui enlevai un morceau de la lèvre inférieure du col vésical; après cette opération, les sondes pénétraient facilement, mais le malade n’a jamais pu uriner seul. Voici ce qu’il me disait : « Il me semble qu’il pénètre du liquide dans l’urèthre, au moment où je commence à essayer d’uriner, mais tout de suite l’effort que je fais porte sur l’anus et il ne sort rien par l’urèthre (i). »

Il est évident qu’ici, la Ilèche de contraction de la vessie tombait en arrière du col vésical. Du reste tous les moyens d’excilation que j’ai employés sur les parois de la vessie n’ont point amené de modification dans la rétention.

Cette étude du rapport des parois vésicales à leurs différents degrés de contraction avec le col, a une impor-

(1) Observation: Traité des op. des voies urinaires, docteur Reliquet, p. 459.

RELIQUET. 3

34 PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

tance pratique considérable, car le but si souvent cherché de rétablir la miction dans les affections prostatiques, n’est autre que de rétablir ce rapport normal des parois vésicales à leurs différents degrés de contraction avec le col ; avant de chercher à exciter les parois de la vessie, il faut chercher à diminuer l’élévation du col.

D’après mon expérience personnelle, tout ce qui agit dans ce cas en diminuant l’élévation du col tend à rétablir la miction. Évidemment ici la vessie a perdu de son pouvoir contractile; elle se contracte tant que scs parois agissent sur le col et que l’urine sort; puis le besoin d’uriner n’existant pas, elle reste indolente. A mesure que le col est abaissé par la diminution du volume de la prostate, la contraction vésicale continuant à agir sur le col est plus complète, les conditions de sensation du besoin d’uriner étant complètes elles-mêmes.

Par les moyens thérapeutiques, il est possible de surexciter les parois vésicales, de provoquer leur contraction ; mais si ces contractions plus énergiques se continuent après que les parois n’agissent plus sur le col, on provoque une douleur que le malade rapporte au col vésical ou à l’anus, qui va de l’anus ou du col vésical à l’extrémité de la verge, douleur dont nous avons parlé plus haut, qui se produit à la lin de la miction chez certains sujets qui ne vident pas leur vessie, et qui rappelle tout à fait celle produite par les pierres à la fin de la miction. De là un principe : JS e jamais surexciter les parois vésicales dans les cas de rétention d'urine causée par une hypertrophie prostatique , avant d’avoir diminué le volume de la prostate pour abaisser le col de la vessie.

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION. 35

L’ignorance du rapport entre les parois vésicales se contractant et le col de la vessie expose, chez les sujets qui ne peuvent uriner qu’avec la sonde, à diminuer la dilatation de la cavité vésicale, et par conséquent à rendre plus fréquents les cathétérismes, quand on irrite les parois vésicales pour en provoquer la contraction plus énergique.

Il n’est pas rare de rencontrer, des su jets, chez qui la stagnation d’urine ou la rétention complète est due à une congestion prostatique considérable; dans ces cas la prostate volumineuse, n’offrant aucune forme au loucher, sauf celle d’une tuméfaction régulière et demi molle, en agissant directement par tous les moyens propres à diminuer cet état de congestion, on voit la miction devenir de plus en plus complète à mesure que la tuméfaction prostatique diminue.

Voici un fait typique. « Un homme de cinquante-cinq ans, avait depuis longtemps des envies fréquentes d’uriner le matin, aussitôt son lever, pendant qu’il faisait sa toilette (vous verrez, Messieurs, quand j’étudierai devant vous l’atonie vésicale, que ce fiait d’avoir envie d’uriner coup sur coup dans les premiers instants qui suivent le lever, en est un des signes), lorsqu’à la suited’un voyage, il est pris brusquement de rétention d’urine. Le médecin appelé, quoique très-versé dans la pratique du cathétérisme, ne put pas arriver dans la vessie, et ramena immédiatement le malade à Paris. L’ayant, mis dans la position horizontale propre au cathétérisme, je ne pus entrer dans la vessie qu’avec une sonde en gomme fortement bicoudée. La vessie distendue était ramenée en avant et se dessinait en saillie sur la paroi abdominale. Au

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

toucher rectal je constatais une tuméfaction énorme de la prostate, allant d’un ischion à l’autre, très-saillante dans le rectum, bombée d’une façon uniforme, et offrant à la pression une consistance demi molle dans tous ses points, consistance propre aux tissus gorgés de sang. Je mis la sonde à demeure, je fis donner matin et soir un lavement avec une longue canule en gomme pour conduire le liquide au-delà de la saillie prostatique, et pour vider le rectum sans que le malade fasse le moindre effort. La vacuité du rectum ainsi maintenue rendit plus facile la circulation de retour; puis à trois reprises, dans l’espace de huit jours, je fis appliquer six sangsues au périnée, l’une après l’autre; dès qu’une tombait, on mettait la suivante, de façon à produire à chaque fois un écoulement de sang continu pendant six à sept heures. A mesure que le gonflement prostatique diminua sous l’influence de ce traitement, je pus introduire dans la \essie une sonde en gomme de moins en moins courbée ce qui dénotait bien un abaissement du col vésical; et par le rectum, à mesure que le gonflement de la prostate diminuait, je percevais la sensation de dureté si nette, propre au tissu prostatique.

» Quand je retirai la sonde à demeure au bout de huit jours (sonde que je changeais tous les jours), j’injectai dans la vessie de l’eau tiède jusqu’à sensation du besoin d’uriner. Je retirai la sonde et le malade urina spontanément la presque totalité du liquide injecté dans la vessie. Vous voyez, Messieurs, combien rabaissement du col de la vessie est indispensable au rétablissement de la miction normale, d

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

3° Temps. — Coup de piston.

Le j'el une lois terminé, quel que soit son état, il se produit d’une façon inconsciente pour le sujet une série de contractions, dont le but est l’évacuation des dernières gouttes d’urine, et que l’on appelle coup de piston.

Chez l’individu jeune, il y a d’abord une légère contraction de l’abdomen, qui appuie la contraction plus énergique de la vessie, et cela fait, l’urèthre se contracte du col vésical à l’extérieur, en même temps que tous les muscles du périnée se contractent d’arrière en avant, appuyant ainsi la contraction uréthrale. L’orbiculaire de l’urèthre, du col vésical au collet du bulbe, se contracte d’arrière en avant ; en même temps les muscles releveurs de l’anus, les faisceaux de Santorini, le sphincter de l’anus, en un mot, tous les muscles constricteurs du périnée se contractent pour chasser dans l’urèthre au-delà de sa portion membraneuse, les dernières quantités d’urine contenues dans la vessie, et celles contenues dans cette région de l’urèthre. Faisant suite immédiatement à cette contraction si énergique, le sphincter anal par son faisceau antérieur, et les muscles bulbo-caverneux, sur lesquels ce faisceau antérieur vient s’attacher, se contractant énergiquement appliquent d’arrière en avant la masse du bulbe contre la paroi supérieure de l’urètbre, et poussent ainsi le liquide vers le méat, où l’urine parvient grâce aux fibres élastiques de la paroi uréthrale, comme l’admettent Ch. Robin et Cadiat (1). Au moment de cette évacuation, il arrive fréquemment qu’une petite sensation de frissonnement traverse le corps de l’individu.

{!) Journal d’anatomie et de physiologie de Ch. Robin, 1871.

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

Celte contraction, dite coup de piston, se répète plusieurs fois; il est excessivement rare de rencontrer des sujets qui ne se contractent qu’une fois, si ce n’est les enfants. Ces contractions successives sont d’autant plus nombreuses qu’une affection de l’urèthre ou une disposition anonhale de ce canal y retient de l’urine en un point quelconque. Ainsi chez les sujets dont la prostate développée est dure, forme dans la continuité de l’urèthre une véritable dilatation à parois fixes; chez eux, les coups de piston se. répètent, il semble que le sujet n’a jamais cette impression si nette d’avoir bien fini d’uriner. De même chez les sujets atteints de rétrécissement de l’urèthre, la dilatation de ce canal en arrière du point rétréci retient de l’urine, qui provoque de nombreuses contractions de coups de piston, en un mot chez tous les malades qui disent être longs à finir d’uriner.

Ces faits pathologiques semblent démontrer que la sensation initiale du réflexe coup de piston est dans l’urèthre.

A mesure que l’individu avance en âge, cette contraction du coup de piston semble se limiter de plus en plus à l’urèthre. Chez le jeune homme, chaque coup de piston pousse à l’extérieur une assez grande quantité d’urine sous forme de jet; il est impossible d’admettre que toute cette quantité d’urine ait été retenue dans l’urèthre, surtout dans un urèthre jeune. La vessie en se contractant pour se vider, et en agissant toujours sur le col vésical, même à cette limite ultime de sa cavité, fait pénétrer les dernières quantités d’urine qu’elle contient dans l’urèthre, et celui-ci les chasse à l’extérieur par le coup de piston.

Chez l’homme plus âgé, lorsque la prostate est déve-

PÉRIODE ACTIVE DE LA MICTION

loppée, ces jets saccadés d’urine par coup de piston n’existent plus; il tombe seulement quelques gouttes d’urine chassées par la contraction.

En effet, chez eux, le col vésical étant plus élevé, le corps de la vessie, en se contractant après le jet, n’agit plus sur le col, et ne peut plus y faire pénétrer de l’urine : l’urèthre seul se vide.

Il arrive bien quelquefois que les sujets dans ces conditions semblent avoir des jets répétés : ce sont alors de véritables mictions successives. Le sujet se penche en avant, se contractant avec énergie pour uriner (c’est-àdire en maintenant relâché le plancher du périnée), et il produit ainsi un, deux, et quelquefois plusieurs petits jets d’urine successifs; mais ils n’ont jamais ce caractère brusque, saccadé, du véritable coup de piston. Souvent même, au lieu de sortir en jet, l’urine s’écoule goutte à goutte, interrompue de temps en temps par un véritable coup de piston qui vide complètement l’urèthre.

C’est par des efforts de miction successifs, étant penché plus ou moins fortement en avant, que le sujet comprime la vessie, ramenant le centre de contraction de celle-ci dans le col vésical, et fait pénétrer une certaine quantité d’urine dans l’urèthre, laquelle s’écoule à l’extérieur.

Il y a des cas pathologiques où le coup de piston est insuffisant à vider l’urèthre et, lorsque tout est en repos la verge pendante, l’urine s’écoule d’une façon inconsciente pour le sujet : c’est lorsqu’il y a une dilatation uréthrale en un point quelconque du canal. Ainsi, dans les cas de dilatation de l’urèthre en arrière d’un rétrécissement. J’ai vu ce fait se produire dans les cas de contracture delà portion membraneuse de l’urèthre : l’urine

40 MICTION CHEZ L’ENFANT.

contenue dans Ja région prostatique filtrait après la miction.

Celte contraction de l’urèthre, du col de la vessie à son extrémité externe, se produit à chaque instant chez l’homme toutes les fois qu’il y a effort, si léger qu’il soit, en marchant, dans la station debout. C’est ainsi que toutes les sécrétions uréthrales sont chassées entre chaque miction vers la fosse naviculaire. Toutes les fois que les sécrétions sont abondantes, par exemple quand elles proviennent des glandes, dans les hypersécrétions uréthrales, elles sont chassées à l’extérieur; soit par un véritable coup de piston, avec sensation primitive dans l’urèthre; soit sous l’influence d’un effort qui vide la glande dans l’urèthre, et du même coup chasse la sécrétion dans la fosse naviculaire et même au delà.

Miction clic?, l'enfant.

Chez l’enfant, nouveau-né, la miction urinaire a un caractère de facilité tout à fait caractéristique. Il urine spontanément dans toutes les positions possibles. Son jet commence d’une façon brusque et arrive de suite à sa projection la plus grande ; de même il cesse, les dernières gouttes étant projetées loin. Tout se passe sans effort initial apparent; son jet d’urine surprend les personnes qui le soignent au moment où il paraît le plus calme.

Chez lui, la vessie à tous ses degrés de contraction agit complètement sur le col; et son urèthre presque homogène dans sa continuité, quant à son calibre, ne nécessite aucun des moyens adjuvants que nous venons de décrire.