MICTION CHEZ LA FEMME

Miction chez la femme.

Chez elle l’urèthre est absolument homogène, tin col vésical au méat; le seul point qui ne soit point entouré de libres musculaires, c’est le méat. Tout son canal contribue, en raison môme de la disposition de ses fibres musculaires, à fermer l’urèthre pendant la rétention normale d’urine; mais chez elle il n’y a point de contraction musculaire adjuvante pouvant fermer énergiquement l’urèthre et appuyant la contraction uréthrale. C’est là la différence si notable entre l’urèthre de l’homme et l’urèthre de la femme au point de vue physiologique. C’est certainement grâce à l’habitude prise très-jeune de se retenir d’uriner qu’elle arrive à pouvoir rester longtemps sans uriner, sa vessie étant très-dilatable par l’usage. Mais dès qu’une cause pathologique vient troubler ou arrêter la possibilité de dilatation de la vessie, les envies d’uriner deviennent bien plus impérieuses que chez l’homme. Du reste, chez elle tous les efforts provoquent bien plus facilement l’envie d’uriner, la vessie étant dilatée. Sous l’inlluence du rire un peu prolongé, la femme urine souvent involontairement, fait qui ne se rencontre pas chez l'homme. Chez elle, qu’elle soit debout ou accroupie, le jet d’urine commence brusquement, se continue, et finit brusquement. Toute la masse liquide tombe sur le même point du soi. -

Influence «le la volonté sur la miction.

Au début de cette leçon, je vous décrivais l’attitude que prend le sujet auquel on demande d’uriner. Il se met

INFLUENCE DE LA VOLONTE SUD LA MICTION

dans la position propre à uriner, contracte son abdomen en Taisant l’effort spécial pour uriner, et après un instant de réflexion, il vous dit : « Oui, je peux uriner » ou « non, je ne le peux pas ».

Ainsi, volontairement, il est possible de provoquer la miction; à une condition cependant, c’est que la vessie soit suffisamment dilatée par l’urine.

Dans le courant de la miction la volonté peut intervenir pour activer la force du jet au moyen d’un effort continu et volontaire; en un mot, en continuant ou en répétant pendant le jet d’urine l’effort pour uriner, avec plus ou moins de force selon la volonté. Mais il y a une autre action de la volonté qui est l’opposée de celle-là, qui consiste à se retenir d’uriner. Ici l’impression primitive, besoin d’uriner, est perçue; le sujet contracte volontairement l’urèthre et les muscles du périnée; il lutte contre la tension par contraction de la paroi vésicale qui agit sur le col, et la fait cesser. Ce moment de lutte, entre l’urèthre et la paroi vésicale, est presque toujours accompagné d’une douleur plus ou moins grande en arrière et au-dessous du pubis, qui cesse sitôt que la vessie reprend son rôle passif (de se dilater). La vessie continue à se dilater jusqu’à ce qu’un nouveau besoin d’uriner se produise; c’est-à -dire jusqu’à ce que les parois de la vessie tendues par contraction, agissent à nouveau sur le col vésical.

Il n’est pas rare de voir des rétentions d’urine complètes, dont l’unique cause est la volonté du sujet (fait d’Ambroise Paré, jeune homme voyageant à cheval avec une demoiselle en croupe). Comment se produit cette rétention d’urine? Nous en avons une idée nette sur

influence de LA VOLONTÉ SUD LA MICTION.

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nous-mêmes, lorsque, après nous être retenus d’uriner, nous allons satisfaire ce besoin. Si nous observons exactement ce que nous sommes obligés de faire, nous remarquons qu’un premier jet d’urine s’écoule facilement, et immédiatement l’envie violente d’uriner se calme. Nous avons bien l’impression de n’avoir pas fini d’uriner après ce premier jet, mais si nous restons sans agir presque volontairement sur la vessie par un effort continu, l’urine ne s’écoule plus; il faut pousser, il faut faire un effort soutenu pour chasser l’urine; dès que cet effort cesse, soit que le sujet parle ou respire, immédiatement il voil le jet d’urine s’arrêter pour recommencer quand il se contracte à nouveau.

Les contractions énergiques et volontaires de l’urèthre pour se retenir d’uriner ont suffi pour surdistendre la vessie, puisque déjà les propriétés contractiles de sa paroi musculaire sont amoindries. Les contractions de cette paroi ne se rétablissent que lentement étant appuyées par la contraction énergique et continue des parois de l’abdomen. Vous voyez de suite, Messieurs, combien se retenir d’uriner est nuisible. Maintenant que vous connaissez le mécanisme de la miction, supposez qu’un vieillard, dont le rapport de la paroi vésicale avec le col se trouve déjà modifié, grâce à l’élévation du col vésical, se retienne volontairement d’uriner, ce fait seul chez lui, comme vous le comprenez bien, peut être la cause d’une rétention complète d’urine.

« J’ai observé une stagnation considérable d’urine chez un enfant de six mois, stagnation d’urine due à ce que le petit malade se retenait volontairement d’uriner. Voici ce qui se passait. Toutes les fois que l’enfant avait besoin

INFLUENCE DE LA VOLONTÉ SUR LA MICTION

d’uriner, il pleurait; dès que, vaincu par le besoin, il urinait, il poussait des cris en se débattant ; puis le jet s’arrêtait, on voyait la contraction périnéale se produire, les cris cessaient peu à peu et le repos existait.

» Consulté par la famille, j’observai ces faits, et je reconnus que le petit malade avait un prépuce long, pas très-étroit, dont la muqueuse était enflammée d’une façon chronique, assez pour que, prenant le prépuce en masse entre le pouce et l’index, je reconnusse l’épaississement considérable de la muqueuse préputiale, et pour qu’une légère pression suffit pour produire une douleur chez le petit malade. Je fis la circoncision, et à partir de ce jour le petit malade ne souffrit plus en urinant; la vessie Lrès-d ilatée, ainsi que le démontrait la percussion, revint peu à peu sur elle-même à chaque miction et rentra dans l’ordre physiologique. »

Ce fait prouve bien que volontairement nous pouvons interrompre la miction, fait que nous connaissons tous par expérience; mais il est rare de l’observer d’une façon aussi nette chez l’enfant.

Chez l’adulte, la contraction volontaire^ énergique de l’urèthre pendant le jet d’urine pour l’arrêter, est presque toujours accompagnée d’une douleur assez vive en arrière et au-dessous du pubis. La vessie, sur laquelle la volonté n’a pas d’action, au moment de la fermeture de 1 urèthre, continue à se contracter sur la masse d’urine qu elle contient; il en résulte une tension énergique de ses parois, qui est douloureuse. Cette tension de la paroi vésicale cesse bientôt et la douleur disparaît. Mais cet ai i et bi usque de la contraction de la vessie, celle-ci n’étant pas encore vide, répété souvent, finit par faire perdre à

INFLUENCE DE LA VOLONTE SUR LA MICTION

la paroi musculeuse de cette poche la propriété de revenir complètement sur elle-même, exactement comme chez les sujets qui se retiennent d’uriner. C’est ainsi que la stagnation d’urine s’est produite chez l’enfant dont nous racontons l’histoire plus haut.

Cette action de la volonté qui nous permet de provoquer la miction quand la vessie est suffisamment dilatée, peut être annihilée par toutes les causes qui s’opposent au passage de l’urine dans l’urèthre, mais surtout par un état particulier propre à certains individus et qu’on est convenu d’appeler pudeur de l'urèthre. Le sujet qui en est atteint, quelle que soit l’envie violente d’uriner qu’il éprouve, dès qu’il a quelqu’un à côté de lui, ou qu’il sent quelqu’un à sa portée, ne peut plus uriner. L’urèthre se ferme. Quels que soient les efforts pour uriner du sujet, il ne parvient pas à faire passer de l’urine dans l’urèthre, tant que la cause bizarre de ce réflexe, c’est-à-dire le voisinage d’un témoin, n’a pas disparu. 11 est évident <pie, chez ces sujets, leur pouvoir volontaire sur la miction est considérablement diminué. Chez eux, les accidents causés par ce fait sont d’une étude importante que nous ferons dans une de nos prochaines leçons.

Nous venons de voir, Messieurs, une impression extérieure devenir la cause, par voie réflexe, de la contraction énergique de l’urèthre; il en est d’autres qui agissent en sens contraire. Vous savez tous que bon nombre de sujets, soumis à une émotion violente, urinent involontairement, ou tout au moins sont pris de fréquentes envies d’uriner. Ainsi avant l’épreuve d’un concours, sous l’influence de la peur, etc. Ici l’action de la volonté sur la contraction de l’urèthre est annihilée.

INFLUENCE DE LA VOLONTÉ SUR LA MICTION

Cette incontinence momentanée par action réflexe due à une impression extérieure, n’est la cause d’aucun trouble de miction consécutif. En effet, ici rien ne vient gêner la contraction vésicale, et dès que l’impression extérieure cesse, l’action de la volonté sur l’urèthre reparaît tout entière et l’équilibre entre la vessie et l’urèthre se rétablit complètement.

De cette étude il résulte que l’action de la volonté sur l’urèthre, dans les conditions normales, est complète : nous le contractons, nous le relâchons à volonté, et cela sans intermédiaire entre la volonté et l’effet produit. Mais la volonté n’a aucun pouvoir direct sur la vessie, qui est complètement sous la dépendance du grand sympathique: c’est un organe de la vie organique. Nous pouvons en contractant volontairement l’abdomen, la comprimer, exciter ainsi chez elle la contraction de sa tunique musculaire, lorsque cette contraction est rendue possible par la présence d’une suffisante quantité d’urine dans la vessie. Mais rien de plus.

Nous avons décrit l’habitus debout propre à l’homme quand il urine. Mais volontairement l’homme peut uriner dans une autre position. Ainsi il m’arrivera souvent de vous dire, pour satisfaire à des indications pratiques, que le sujet doit rester couché sur le dos et uriner dans cette position.

Comment l’acte de la miction se produit-il dans cet habitus? Presque toujours il y a une éducation à faire; le sujet étant couché contracte son abdomen en relâchant les muscles du périnée, en un mot il fait l’eflort pour uriner. L’urine pénètre dans l’urèthre, s’échappe par le méat comme dans la miction ordinaire, mais le jet est

INFLUENCE DE LA VOLONTÉ SFR LA MICTION

beaucoup plus faible, et le coup de piston se produit comme dans la position normale. Le fait capital de la miction dans cet habitus couché c’est que la vessie se vide moins bien que lorsque le sujet se tient debout. Le globe vésical n’est plus comprimé aussi énergiquement par la paroi abdominale; la contraction vésicale elle-même n’élant plus dirigée vers le point le plus déclive de la vessie, mais vers un point élevé au-dessus du point le plus déclive dans la position donnée, est obligée d’agir avec plus d’énergie pour chasser le liquide dans l’urèthre. Pour peu qu’il y ait obstacle au cours de l’urine, ou que le rapport entre les parois vésicales à l’état de contraction et le col de la vessie ne soit pas bien complet, la difficulté de la sortie de l’urine par l’urèthre dans cette position suffit pour reculer encore la limite de contraction de la vessie, et maintenir celle-ci plus dilatée après chaque miction. C’est ce que nous observons fréquemment chez les sujets qui, la nuit, urinent étant couchés. Dès qu’ils sont levés le matin, ils éprouvent des envies d’uriner successives et très-rapprochées jusqu’à ce que la vessie soit revenue à sa limite de contraction habituelle. En réalité, 'en urinant couchés ils ont agi en diminuant la contractilité de la paroi vésicale d’une façon tout à fait analogue à ce qui se produit lorsqu’on se retient d’uriner. De là ces principes :

1° Quand on veut que la vessie se vide aussi complètement que possible, ordonner au malade d'uriner toujours debout.

2° Quand on veut que la vessie ne se vide pas complètement, ordonner au malade de n'uriner qu'étant couché horizontalement sur le dos.

ÉTAT D’OPPOSITION DE LA VESSIE ET DE L’ URÈTHRE

Vous verrez. Messieurs, à propos de la lithoLritie, combien celle application de l’élude de la miction est utile. Disons de suite qu’uriner étant couché est un des moyens les plus favorables à la dilatation vésicale dans les cas de calculs mobiles dans la vessie.

10 ( ai t «l'opposition de la vessie et «le l'urèthre.

Messieurs, dans l’étude que nous venons de faire de la miction, un fait capital a dû vous frapper : ce sonl les conditions d’activité si différentes de la vessie et de l’urèthre. Quand la vessie est passive, se dilate dans la rétention normale d’urine, l’urèthre au contraire est fermé; et rappelez-vous-le bien, toute cause qui vient comprimer la vessie provoque immédiatement une contraction synergique de l’urèthre et de ses muscles adjuvants. Pendant tout ce temps de la rétention normale d’urine, l’urèthre est donc actif, même dans son état de repos apparent, où ia tonicité de son orbiculaire seule suffît pour fermer ce canal.

Dès que les temps actifs de la miction commencent, dès que l’urine pénètre dans l’urèthre, c’est la vessie qui est active, qui se contracte, qui chasse l’urine dans l'urèthre. Celui-ci, au contraire, ayant ses fibres musculaires propres relâchées ainsi que tous ses muscles ad juvants du périnée, est passif; il laisse passer l’urine, et cela pendant tout le temps du jet.

Le dernier temps actif de la miction, le coup de piston, estlc seul moment physiologique où la contraction de la vessie et de l’urèthre, où l’activité de ces deux parties constituantes de l’appareil de la miction coïncident ou plutôt se suivent immédiatement. Nous avons vu que la vessie se

ÉTAT D’OPPOSITION DE LA VESSIE ET DE L’URÈTHRE

contractait et qu’immédiatement, faisant suite à celte contraction, l’urèthre se contractait du col vésical à son extrémité antérieure pour chasser les dernières gouttes d’urine, dans cet acte d’expulsion terminale de la miction.

L’équilibre entre ces deux activités constamment opposées est à chaque instant rompu, toutes les fois qu’une cause quelconque vient donner une force relative plus grande à l’une qu’à l’autre.

Nous venons de voir que l’action de la volonté était complète sur l’urèthre : que nous pouvions le contracter, le fermer énergiquement soit pour nous retenir d’uriner, soit pour arrêter brusquement le jet d’urine au milieu de la miction. Mais vous avez remarqué, Messieurs, qu’en vous parlant de cette action de la volonté sur la miction, ou plutôt sur la contractilité de l’urèthre, j’ai dû vous dire ce qui en résultait pour la vessie. De suite, celle-ci cesse de se contracter complètement ; de suite, ses fibres musculaires perdent momentanément la faculté de revenir complètement sur elles-mêmes. Si la cause volontaire n’a été qu’accidentelle, les propriétés contractiles de la paroi musculaire de la vessie reparaissent vite. Mais, comme vous l’avez vu à propos du fait de cet enfant, qui arrêtait volontairement la miction, si la contraction de l'urèthre se reproduit à chaque miction, soit pour se retenir d’uriner, soit pour arrêter le jet d’urine, la stagnation d’urine devient constante, les fibres musculaires de la vessie ne pouvant plus se contracter complètement.

Cet obstacle volontaire au cours de l’urine, et son action si nette sur la contraction de la paroi vésicale n’est en somme que la reproduction expérimentale de l’état de la

RELIQUET. 4

50 ÉTAT D’OPPOSITION DE LA VESSIE ET DE L’URÈTHRE

vessie, clans tous les cas pathologiques d obstacle au cours de l’urine dans l'urèthre.

Que l’obstacle au cours de l’urine soit une altération dans le rapport entre le col de la vessie et sa cavité, comme dans les élévations du col dues aux hypertrophies prostatiques, ou un rétrécissement de l’urèthre, nous voyons la vessie perdre la propriété de revenir complètement sur elle-même; sa limite de contraction de plus en plus reculée maintient dans la cavité vésicale une quantité de plus en plus grande d’urine à l’état de stagnation.

Voyons les cas où l’activité de la vessie domine celle de l’urèthre. Rappelez-vous, Messieurs, ce que je vous ai dit à propos du besoin d’uriner : tout ce qui irrite le col ou son pourtour, provoque immédiatement la contraction de la paroi vésicale, et complète les conditions physiologiques du besoin d’uriner. Eh bien ! toutes les causes pathologiques qui agissent en irritant le col vésical provoquent une suractivité de la vessie sur l’urèthre. Ainsi les envies impérieuses d’uriner provoquées par la présence d’une pierre sur le col de la vessie, par une inflammation ou une lésion au voisinage du col : comme les affections prostatiques aiguës, les irritations des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales, etc. Il arrive même, lorsque la cause irritante du col de la vessie est continue, qu’elle provoque des efforts violents d’expulsion, extrêmement douloureux, comparables en tout point aux efforts de l’accouchement : comme dans les cas de pierres qui irritent constamment le col. Ces efforts si violents vont jusqu’à produire des chutes du rectum. Ces états aigus finissent par donner la prédomi-

ÉTAT D’OPPOSITION DE LA VESSIE ET DE L’URÈTHRE

nance complète à l’activité vésicale, et on voit des malades, chez qui la vessie à l’état de contraction permanente, chasse d’une façon continue l'urine par l’urèthre, celui-ci étant devenu absolument passif (I). C’est là une incontinence active d’urine.

Ces irritations prolongées du col vésical finissent par mettre la vessie, ou plutôt ses parois, dans un état tel, qu’elles ne peuvent plus se dilater sous l’influence de tous les moyens capables de diminuer sa sensibilité. Il semble que les fibres musculaires vésicales ne puissent plus glisser les unes sur les autres.

Dans une leçon prochaine j’étudierai avec vous ces phénomènes de contracture de la vessie, dont les différents degrés sont si utiles à déterminer pour le diagnostic •complet de l’affection et surtout pour son pronostic. Il est important de savoir si, après avoir fait disparaître la cause de la contraction de la vessie, on pourra dilater la cavité vésicale.

Chez les individus atteints de stagnation d’urine, l’état d’activité prédominante de la paroi vésicale peut encore se produire. Chez ces sujets chaque miction évacue la quantité d’urine qui est en plus de celle que leur vessie contient constamment; de là, les envies d’uriner fréquentes, quelquefois même des douleurs à la fin de la miction, analogues à celles observées chez les malades atteinls de pierres. Cette suractivité de la paroi vésicale sur le col de la vessie finit par produire des incontinences nocturnes : la vessie se dilatant agit sur le col en l’entr’ouvrant, et l’urine s’écoule d’une façon inconsciente.

(1) Voir observation, Traité des op. des voies urinaires, Reliquet; p. 758 cl suivantes.