QUATRIÈME LEÇON

Sommaire, (a) Des palpitations. — Des différents phénomènes qui se rapportent à chaque acte du cœur dans les palpitations. — Des bruits anomaux du cœur que les palpitations font naître. — Des phénomènes qui se rapportent à Faction des artères et des veines par suite des palpitations. — Observation générale sur les symptômes secondaires des maladies du cœur. — (l>)Du déplacement de la pointe du cœur. — Des signes qui indiquent que ce déplacement est lié au déplacement de tout le cœur ou seulement à un changement dans le volume du cœur. — Des différents changements déposition de la pointe du cœur. — (c) Des changements dans la sonoréilé de la région précordiale. — Limites normales de la matité précordiale. — De l'influence de l'emphysème pulmonaire sur la matité précordiale. — Rapports de la matité précordiale avec les changements de volume de cœur. — De la matité dans les épanchementspéricardiaques.— De la matité due aux tumeurs anévrismales des grosses artères qui naissent du cœur.

§ III. Des phénomènes morbides des actes du cœur ou séméiologie générale des maladies du cœur.

(a) Des palpitations.

Le plus simple des phénomènes morbides qui se produisent dans les actes de l'appareil centrai de la circulation , ce sont les palpitations. Dans l'état physiologique , les chocs du cœur sur les parois du thorax , les mouvements qu'il accomplit dans ces différents actes ne sont pas perçus par le sensorium; ils se font sans que le sujet en ait conscience. Cependant cette condition de l'état normal , comme toutes les conditions

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physiologiques de nos organoes et de nos fonctions , subit des variations dans de larges limites, sans que pour cela l'état morbide puisse être considéré comme existant; c'est ainsi qu'à la suite d'un exercice musculaire insolite, comme après des commotions morales, la force et la rapidité des mouvements du cœur s'accroissent au point de provoquer des impressions appréciables au sensorium, pourvu qu'on apporte un certain degré d'attention à interroger les sensations que l'on éprouve.

Lorsque les battements du cœur sont accélérés et se joignent à une impulsion augmentée du choc de cet organe contre les parois thoraciques par suite d'un état morbide , le malade perçoit constamment des sensations pénibles qui correspondent à la plus fréquente répétition et à l'impulsion exagérée des battements du cœur. Si ces phénomènes sont modérés , le sensorium n'est averti de leur prése/nce que par le secours d'un certain degré d'attention ; s'ils ont quelque intensité , ils provoquent des impressions pénibles, de véritables douleurs que le malade ressent malgré lui. Dans ces conditions morbides , toutes les impulsions mécaniques du cœur contre les parois de la poitrine étant perçues, le malade apprécie leur plus grande énergie, leur accélération et l'irrégularité avec laquelle elles s'accomplissent. Chaque battement transmet au malade la sensation du choc intense du cœur contre la paroi thoracique ; une douleur fixe et gravative , continue , se fait quelquefois sentir en même temps à la région précordiale. L'activité insolite des actes du cœur dans lespalpilalionsqui surviennent par Faction

des causes stimulantes est la preuve que les phénomènes actifs du cœur correspondent à ses contractions.

La manifestation des palpitations a nécessairement pour effet de modifier la circulation. Cette modification est la cause première d'un phénomène constant, inhérent à l'irrégularité et à l'augmentation d'énergie et de fréquence des battements du cœur; nous voulons parler de la sensation d'étouffement que les malades éprouvent d'ordinaire en même temps que les palpitations. Cette sensation est l'effet de l'augmentation de la fréquence et de la vitesse de l'action du cœur qui rend la circulation plus rapide. La plus grande activité de la circulation , surtout dans les poumons dont l'appareil circulatoire fait seul équilibre à tout le grand appareil de la circulation, est nécessairement suivie d'une hématose plus rapide et aussi d'une plus grande activité dans l'action régulière et successive des muscles inspirateurs et expirateurs. C'est cet accomplissement précipité des fonctions pulmonaires , ces contractions musculaires plus souvent répétées qu'il exige, qui occasionnent le sentiment de fatigue si pénible que les malades ressentent dans toute l'étendue de la poitrine dans ces circonstances.

Les palpitations seraient toujours un signe de maladie, si tous les phénomènes de l'état physiologique ne pouvaient varier dans des limites écartées sans que ces variationsconslituent réellement un état morbide. Ainsi les palpitations peuvent survenir dans l'état de santé, mais alors elles n'ont pas de durée ; c'est un phénomène transitoire qui indique simplement que la circu-

lation est momentanément activée. Il suffit d'une commotion morale excitante , de l'influence de boissons stimulantes , d'un exercice musculaire forcé par des efforts instantanés trop intenses , par des efforts trop répétés ou trop prolongés , pour qu'il survienne des palpitations , quelquefois très-violentes , qui n'ont cependant qu'une durée très passagère et qui constituent plutôt une indisposition qu'un état de maladie.

Les phénomènes par lesquels les palpitations se caractérisent consistent dans une accélération de fréquence et de vitesse des chocs du cœur.

L'impulsion systoîique se reproduit jusqu'à cent vingt, cent trente fois par minute ; elle est toujours plus rapide et plus énergique que dans l'état normal. La main , appliquée sur les parois thoraciques, perçoit un soulèvement de ces parois plus énergique et sur une plus grande étendue du côté gauche. En appliquant immédiatement ou médiatement l'oreille sur la région précordiale, on reconnaît une modification remarquable dans le timbre et l'éclat des bruits du cœur. L'impulsion systoîique est plus sonore et plus retentissante. Le bruit de diastole a aussi augmenté d'intensité et surtout de vitesse. Chez les sujets dont les parois thoraciques sont minces, la main, appliquée sur la région précordiale , perçoit , surtout sur le milieu de la hauteur du cœur, une sensation de secousse ou de choc diastolique très-courte.

Lorsqu'il existe des palpitations, les bruits du cœur s'entendent sur une plus grande étendue des parois du thorax que dans l'état normal; ils se perçoivent le plus souvent d'une manière distincte à l'ouïe du malade lui-même ; ils sont plus éclatants, plus métalliques

et plus précipités. Les chocs du cœur sont plus brusques, et se font avec plus de vitesse que dans l'état normal. Lesintervallesdes bruits successifs du cœur sont plus courts. Ce raccourcissement est surtout marqué dans la périsystole. La durée de la péridiastole est rarement diminuée à un degré bien évident; sa longueur est, dans la plupart des cas , presque physiologique.

Dans la plupart des cas où il existe des palpitations, les intervalles des bruits du cœur quant à leur durée, les mouvements du cœur quant à la vitesse et à la force avec lesquelles ils s'accomplissent, présentent beaucoup d'irrégularités.

Les palpitations provoquent presque toujours, pour peu qu'elles aient une certaine énergie, la production d'un bruit de frottement anomal qui se joint aux systoles comme aux diastoles du cœur. Ce bruit de frottement sec, superficiel, qui se limite rigoureusement à la durée de la systole et de la diastole, qui ne s'entend pas hors des limites de la région précordiale , est un bruit de frottement périphérique ; il provient du froissement que les mouvements du cœur, devenus plus précipités et s'accomplissant avec plus de force , provoquent entre les surfaces séreuses opposées du péricarde cardiaque et du péricarde pariétal.

Les phénomènes qui annoncent la présence des palpitations ne sont pas seulement évidents à la région précordiale ; ils se retrouvent aussi à l'exploration du

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système artériel. Les diastoles artérielles sont plus courtes, plus précipitées , et , en observant leur succession, on reconnaît qu'il y a des irrégularités quant a leur force et quant à leurs intervalles. Il existe un isochronisme parfait entre ces irrégularités et les irrégularités qui se produisent dans la succession des systoles du cœur. Il ne saurait d'ailleurs en être autrement dans tous les cas où les artères, intermédiaires au cœur et au tronc artériel que l'on explore, ne sont pas malades ; toutefois, on ne doit pas entendre par isochronisme une simultanéité parfaite, car il y a toujours entre l'impulsion du cœur et la diastole artérielle an intervalle d'autant plus grand qu'on explore des artères plus éloignées du cœur.

Pendant les palpitations, et à leur plus haut degré, l'on voit les veines des parties latérales du cou présenter une distension insolite. Cet engorgement du système veineux démontre évidemment, ou que le sang éprouve une plus grande difficulté ou un ralentissement prononcé à traverser les orifices du cœur, ou bien que ce fluide se trouve ramené vers le cœur en quantité ou avec une rapidité insolites. Il est probable que ces deux effets des contractions spasmodiques précipitées du cœur se produisent simultanément.

Evidente dans les veines jugulaires externes et jusque dans les veines thyroïdiennes, et même dans les veines jugulaires internes et dans les thoraciques supérieures, dans les palpitations violentes, cette slasc sanguine est l'image de ce qui se passe dans les organes qui reçoivent une grande quantité de sang veineux,

comme le foie et le poumon ; elle est la cause de la dyspnée, ou au moins de l'accélération des mouvements respiratoires, tout comme de la céphalalgie dont s'accompagnent les palpitations intenses. C'est à elle aussi qu'il faut rapporter la douleur gravative que les malades éprouvent pendant les palpitations dans l'hypochondre droit, le volume insolite que le foie acquiert dans quelques cas, de même que la tension de l'abdomen, dont les palpitations sont presque toujours accompagnées à un certain degré.

Les palpitations surviennent comme symptômes de la plupart des maladies du cœur; vous ne devrez donc pas rapporter aux maladies organiques du cœur tous les phénomènes accessoires dont je viens déparier, car ils sont dus, jusqu'à un certain point, aux palpitations.

Cette observation sur l'influence exercée par les palpitations sur la production de quelques symptômes des maladies du cœur doit être généralisée ; elle appar^ tient à toutes les maladies du cœur. La plupart des phénomènes qui surviennent dans ces maladies deviennent la cause de phénomènes secondaires qui ne se rattachent qu'indirectement à l'état pathologique antécédent ; de ce nombre sont : la dyspnée , la douleur à îa région précordiale et vers leshypochondres, l'engorgement des veines du cou, etc., etc.

Les palpitations sont un phénomène nerveux, un véritable état spasmodique du cœur ; qu'elles se montrent comme maladie idiopathique et comme phénomène isolé et sans perturbation d'aucun autre système organique, ou comme symptôme de maladie

organique du cœur, ou comme symptôme de maladie d'autres organes que le cœur : dans tous les cas, elles ont ce caractère spécial, commun à toutes les affections nerveuses, de se produire à des intervalles plusou moins variables , quelquefois d'une longueur égale. Les symptômes de congestion sur divers organes qui accompagnent les palpitations ne persistent pas ordinairement après elles, ou au moins disparaissent en grande partie avec elles.

Les palpitations ne sont , en réalité, que l'expression de l'irritabilité du cœur, d'un trouble ou d'un excès d'action de cet organe sous l'influence du système nerveux, ou de la stimulation, que le sang exerce physiologiquement sur l'appareil circulatoire, devenue accidentellement trop vive ; telles sont les palpitations qui se montrent à la suite de l'ingestion des boissons alcooliques, celles qui se manifestent comme phénomènes de consensus dans l'hystérie , dans les affections de matrice ou d'estomac, ou celles encore qui résultent de certains états pathologiques, de certains troubles de l'innervation. Dans tous ces cas, le cœur revient promptement à son état physiologique. Les palpitations ne durent jamais fort long-temps ; rarement elles dépassent vingt-quatre heures de durée , mais elles se reproduisent fréquemment à des intervalles très-rapprochés. Lorsqu'elles sont liées à une lésion organique du cœur, elles se montrent à peu près avec les mêmes caractères, c'est-à-dire comme des phénomènes purement nerveux , indépendamment de tout état pyrétique. La manifestation des palpitations chez les sujets atteints de maladies organiques du cœur est néan-

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moins souvent liée à un état fébrile dont elles constituent un des symptômes. Ces palpitations indiquent alors que le cœur participe à la surexcitation du système vasculaire avec d'autant plus d'activité que cet organe doit à son état de maladie une activité contractile insolite et une irritabilité exagérée.

L'appréciation exacte de l'origine et des causes immédiates des palpitations est extrêmement difficile et souvent impossible. On ne peut déterminer la cause immédiate des palpitations qu'à l'aide des signes fournis par l'auscultation, qui sont les seules bases des indications pathognomoniques et qui doivent toujours entrer comme éléments principaux dans le diagnostic.

(b) Du déplacement de la pointe du cœur.

Le déplacement de la pointe du cœur est un phénomène constant dans un très-grand nombre de maladies du cœur. C'est ordinairement le symptôme de ces maladies le plus facile à constater ; il a par lui-même une grande valeur, parce qu'il est nécessairement l'effet d'un déplacement du cœur ou de changements dans la longueur et le volume de cet organe. Il importe d'autant plus de s'assurer de la présence de ce phénomène , qu'il suffit qu'il n'existe pas pour qu'on doive rejeter l'existence de maladies qui occasionnent des changements dans le volume, la forme ou la position du cœur.

Il est toujours assez facile de reconnaître le siège de

l'extrémité inférieure du cœur par le point où se perçoit le choc systolique du cœur.

Si le déplacement de la pointe du cœur dépend de l'abaissement c!u cœur dans sa totalité, on ne trouve pas seulement la pointe du cœur dans un lieu insolite, déterminé par le lieu où se perçoit le choc systolique du cœur ; on reconnaît en même temps que la base du du cœur a changé de place. Ce dernier point n'est pas, à la vérité, toujours très-facile à constater ; on parvient cependant assez souvent à le faire par la présence de phénomènes qui se rapportent aux actes du cœur appréciables sur les points du thorax qui correspondent à sa base. Parmi ces phénomènes , l'un des plus saillants, qui est aussi le plus prononcé, est celui qui résulte de la perception insolite d'une impulsion diastolique. Cette impulsion n'existe que dans certaines conditions morbides; elle est fréquemment produite par le seul abaissement de la totalité du cœur, quoiqu'elle se produise dans d'autres conditions. Toutefois, quand elle se constate dans un point du thorax situé au-dessous de la troisième côte, et que la pointe du cœur est en même temps abaissée, on ne peut guère douter qu'il n'y ait un déplacement réel de la totalité du cœur.

Le point du thorax où le bruit diastolique du cœur s'entend à son maximum, quand la base du cœur n'est pas déplacée', correspond au-dessous de l'articulation synchondro-sternale de la troisième côte, dans l'intervalle de la troisième et de la quatrième; jsi ce bruit s'entend à son maximum sous la quatrième côte , il est presque certain que le cœur est abaissé en totalité.