DU DÉPLACEMENT DE LA. POINTE DU COEUR

Dans le déplacement de la pointe du cœur en dedans , le bord du poumon gauche conserve avec le cœur ses rapports physiologiques ; quelquefois même cette partie du poumon vient jusqu'auprès du médiastin, surtout lorsqu'elle est à l'état d'emphysème. La largeur de la région précordiale, appréciée par la matité du thorax, est alors moindre que dans l'état physiologique. Il n'est cependant pas très-rare d'observer le déplacement en dedans de la pointe du cœur dans quelques cas d'hypertrophie de cet organe où le volume augmenté de l'extrémité du cœur est assez prononcé pour écarter le bord du poumon gauche, et élargir ainsi de cinq à six centimètres la mesure transversale de la surface précordiale mate à la percussion.

Les chocs systoliques du cœur varient dans leur mode d'accomplissement suivant la direction du déplacement de l'extrémité du cœur. Dans les déplacements en dehors et en bas , le choc se fait toujours sentir sur une grande surface, au moins sur une étendue de cinq à six centimètres transversalement ; il s'accomplit presque toujours d'une manière prolongée et comme progressive ; c'est que, par suite de ce déplacement, ou plutôt du mouvement de torsion que le cœur éprouve sur son axe, le côté le plus large de l'extrémité du cœur soulève la poitrine sur toute sa largeur à chaque systole du cœur. Dans les déplacements en dedans, le choc du cœur ne soulève la poitrine que sur une très-petite étendue transversale, c'est l'extrémité du bord du ventricule droit , qui se trouve seule, dans ces cas, en rapport avec la paroi de la poitrine à chaque mouvement de systole.

Les déplacements du coeur se font quelquefois de bas en haut, L'impulsion systolique se fait alors sentir plus près de la partie supérieure du thorax qu'à l'état physiologique. Dans plusieurs cas, nous avons trouvé la pointe du cœur remontée jusqu'au-dessous de la troisième côte. Le déplacement du cœur de bas en haut peut se présenter dans des anévrismes de l'aorte descendante, ou bien dans des abcès par congestion qui se font sur les corps des cinquième, sixième et septième vertèbres dorsales ; la pointe du cœur, et par suite la totalité de ce viscère, est alors refoulée de bas en haut par la tumeur médiastine.

Les lésions morbides auxquelles le déplacement du cœur de bas en haut se rapporte le plus souvent , sont les épanchements dans le péricarde. On pourrait penser à priori que les déplacements de la pointe du cœur de bas en haut devraient arriver souvent dans la péricardite, par suite de l'épanchement qu'elle pn> voque ; ce déplacement n'est cependant rien moins que constant dans cette maladie, par suite de laquelle le plus souvent l'impulsion de la pointe du cœur s'éteint au point qu'il est impossible d'apprécier si elle est ou non déplacée. Dans la plupart des cas , quand il existe un épanchement dans le péricarde, et que la région précordiale est mate à la percussion, il est très-difficile de reconnaître à quel point du thorax correspond la pointe du cœur ; car l'impulsion se perçoit dans une très-grande étendue, et d'une manière obscure, à cause des ondulations produites dans le liquide contenu dans le péricarde.

Il est des chocs impulsifs qui peuvent exister à la

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région précordiale, et qu'il ne faut pas confondre avec ceux qui proviennent des battements du cœur ; ce sont les chocs qui accompagnent les tumeurs anévrismales de l'aorte siégeant sous le sternum : dans ces cas la pointe du cœur est repoussée en dehors, et il est possible de sentir ses battements sous la cinquième ou sous la sixième côte, en même temps que ceux de la tumeur anévrismale.

Le bord antérieur du poumon gauche à l'état sain s'avance jusqu'au niveau d'une ligne qui partirait de l'articulation synchondro-sternale.de la deuxième côte et qui irait se perdre à cinq ou six centimètres du milieu de l'appendice xyphoïde à gauche sur le bord de Fhypochondre. En dedans de cette ligne, la percussion donne une matité qui n'est pas absolue, mais qui, cependant, est très-prononcée, comparativement à la sonoréité qui se trouve, par la percussion, sur les côtés du thorax. Dans l'état normal , cette matité s'étend transversalement du siège habituel dé la pointe du cœur jusqu'au sternum, et de bas en haut, en suivant le bord gauche du sternum jusqu'à l'articulation synchondro-sternale de la deuxième côte.

L'étendue de la surface mate précordiale , le degré de la matité , sont modifiés dans certains états pathologiques du cœur et de ses annexes, et ces modifications fournissent des signes de maladie d'une grande valeur.

y8 LEÇONS DE M. GENDRIN.

L'emphysème du bord antérieur du poumon gauche amène ordinairement cette partie du poumon jusqu'au contact de l'appendice xyphoïde et de l'extrémité du sternum. Alors presque toute la région précordiale devient sonore, et même acquiert quelquefois une sonoréité véritablement tympanique. Dans ce cas-là, on peut reconnaître à l'auscultation le processus du poumon gauche sur la région précordiale, les chocs du cœur ne sont plus sensibles et les bruits du cœur sont étouffés et profonds.

L'emphysème de la base et des bords du poumon droit, quand il est porté très-loin, déplace la matité précordiale en repoussant le médiastin et le cœur dans le côté gauche. La région de la moitié inférieure du sternum devient alors sonore , et cette sonoréité se continue à droite de cet os sur la région antérieure de la poitrine. La matité précordiale qui représente alors le siège immédiat duxœur est, dans ce cas, déplacée à gauche en dehors de la ligne des articulations synchondro-sternales gauches.

S'il existe sur le bord du poumon gauche quelque maladie qui en produise l'induration, comme la pneumonie, ou des tubercules qui occupent la partie du Lord antérieur de cet organe qui s'étend au-devant de l'oreillette gauche , de la base du Ventricule gauche et du ventricule droit, la matité précordiale est augmentée en étendue, et les limites de la surface mate correspondent à celles de la lésion pulmonaire.

L'augmentation d'étendue de la surface précordiaïe

DES CHANGEMENTS DANS LA SONORÉITÉ PRÉCORDIALE. 79

mate est nécessairement liée , quand elle n'est pas le résultat d'une maladie du bord du poumon gauche , au déplacement en dehors du bord de ce viscère, par suite des changements morbides qui surviennent soit dans le volume, soit dans la position du cœur, soit dans e péricarde.

L'extension en largeur de la surface mate de la région précordiale et en même temps l'augmentation du degré de matité de cette région sont des phénomènes de maladie du cœur qui ont une grande valeur ; ils se rapportent à toutes les circonstances qui rendent plus immédiats ou plus étendus en surface les rapports du cœur avec les parois de la poitrine , ou aux conditions morbides qui entraînent la production d'épanchements dans le péricarde.

Quand la surface qui correspond à la matité précordiale est augmentée d'étendue par suite d'une maladie organique du cœur, la pointe de ce viscère est toujours déplacée en bas et en dehors, et l'on reconnaît facilement à l'auscultation qu'il y a refoulement du poumon gauche en dehors.

Dans les épanchements de liquide dans le péricarde, la matité précordiale s'étend en surface transversalement, à cause de la laxité plus grande du sac péricardiâque dans ce sens. Cette matité est absolue ; elle survient progressivement, et commence toujours par la partie inférieure. On la reconnaît d'abord à la région de la pointe du cœur par une matité absolue, qui contraste avec la matité encore incomplète et physiologique de la base du cœur. La surface mate

8o LEÇONS DE M. GENDMN.

augmente ensuite en largeur, à mesure que l'épanchement dans le péricarde distendant du sac repousse le bord antérieur du poumon gauche en dehors.

Quand le péricarde est complètement rempli de liquide, la matité s'étend à toute la région du cœur jusqu'au niveau de la deuxième côte. La surface mate est alors circonscrite par un grand triangle isocèle, dont le sommet se trouve sous l'articulation synchondro-sternale delà deuxième côte.

Dans les cas d'hypertrophies considérables du cœur, la matité est toujours augmentée quant à l'étendue , sinon quant à l'intensité : il faut que l'hypertrophie soit bien considérable pour que la matité de toute la région précordiale devienne absolue.

Lorsque la sonoréité disparaît à la base du cœur et qu'elle est conservée vers la pointe, elle peut être due à une tumeur du médiastin ; si la matité s'établit à la base du cœur, principalement sous le sternum, elle peut être l'effet de la présence d'un anévrisme de l'aorte ou de l'artère pulmonaire. Dans ces cas, la véritable cause de cette matité se reconnaît en rassemblant tous les symptômes de la maladie, parmi lesquels cependant les modifications de sonoréité à la percussion ne sont pas les moins importants.

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DES MODIFICATIONS DES BRUITS NORMAUX DU COEUR. 8l